O CUIDADO
E A PRESCRIÇÃO
FARMACÊUTICA
Patrícia de Carvalho Mastroianni
Marcela Forgerini
(organizadoras)
O CUIDADO E A PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA
Patrícia de Carvalho Mastroianni
Marcela Forgerini (org.)
Este livro é um trabalho conjunto de professores,
pós-graduandos, estudantes de iniciação científica e de
extensão universitária da Faculdade de Ciências
Farmacêuticas da UNESP e amigos colaboradores da
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP),
Universidade de São Paulo (USP-RP), Universidade
Federal da Bahia (UFBA) e Faculdades Oswaldo Cruz
(FOC). A obra tem como objetivo apoiar atividades de
ensino, pesquisa e extensão em Cuidado Farmacêutico,
em nível de graduação, pós-graduação stricto e lato sensu
e profissionais farmacêuticos em sua prática profissional.
ISBN 978-65-5954-352-6
C
M
Y
CM
MY
CY
CMY
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O CUIDADO
E A PRESCRIÇÃO
FARMACÊUTICA
Marília/Oficina Universitária
São Paulo/Cultura Acadêmica
2023
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O CUIDADO
E A PRESCRIÇÃO
FARMACÊUTICA
Editora afiliada:
Cultura Acadêmica é selo editorial da Editora UNESP
Oficina Universitária é selo editorial da UNESP - campus de Marília
Copyright © 2023, Faculdade de Filosofia e Ciências
Ficha catalográfica
C966 O cuidado e a prescrição farmacêutica / Patrícia de Carvalho Mastroianni, Marcela Forgerini
(organizadoras). – Marília : Oficina Universitária ; São Paulo : Cultura Acadêmica, 2023.
339 p. : il.
Inclui bibliografia
ISBN 978-65-5954-353-3 (Digital)
ISBN 978-65-5954-352-6 (Impresso)
DOI: https://doi.org/10.36311/2023.978-65-5954-353-3
1. Serviços farmacêuticos. 2. Legislação farmacêutica. 3. Farmácia – Estudo e ensino. 4. Pacientes
– Medidas de segurança. 5. Alzheimer, Doença de – Pacientes – Cuidados. 6. Medicamentos –
Administração. 7. Medicamentos – Prescrição. I. Mastroianni, Patrícia de Carvalho. II. Forgerini, Marcela.
CDD 615
Telma Jaqueline Dias Silveira –Bibliotecária – CRB 8/7867
Imagem capa: https://stock.adobe.com/br - Arquivo nº 248179181 e 168305848. Acesso em 31/01/2023
Este trabalho está licenciado sob uma licença Creative Commons Attribution-NonCommercial-
NoDerivatives 4.0 International License.
UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
"JÚLIO DE MESQUITA FILHO"
Campus de Marília
Diretora
Profa. Dra. Claudia Regina Mosca Giroto
Vice-Diretora
Profa. Dra. Ana Cláudia Vieira Cardoso
Conselho Editorial
Mariângela Spotti Lopes Fujita (Presidente)
Célia Maria Giacheti
Claudia Regina Mosca Giroto
Edvaldo Soares
Marcelo Fernandes de Oliveira
Marcos Antonio Alves
Neusa Maria Dal Ri
Renato Geraldi (Assessor Técnico)
Rosane Michelli de Castro
Parecerista
Prof. Dr. Diogo Pilger
Docente Adjunto do Departamento de Produção e Controle de Medicamentos da Faculdade de
Farmácia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)
S
Lista de figuras ----------------------------------------------------------- 11
Lista de quadros ---------------------------------------------------------- 13
Lista de abreviaturas e siglas -------------------------------------------- 17
Lista de tabelas ----------------------------------------------------------- 21
Prefácio -------------------------------------------------------------------- 23
Apresentação -------------------------------------------------------------- 27
Capítulo 1.
Cuidado FarmaCêutiCo
1.1. Aspectos regulatórios dos Serviços Farmacêuticos ----------- 33
Serviços Farmacêuticos destinados ao paciente, à família e à
comunidade ------------------------------------------------------- 36
Referências --------------------------------------------------------- 40
1.2. Serviços de Cuidado Farmacêutico no Brasil ----------------- 43
Referências --------------------------------------------------------- 50
6 |
1.3. Serviços Farmacêuticos: uma tecnologia em saúde ---------- 53
Referências --------------------------------------------------------- 60
1.4. Ensino, pesquisa e extensão universitária em Cuidado
Farmacêutico ------------------------------------------------------ 63
Ensino em Cuidado Farmacêutico ----------------------------- 66
Pesquisa em Cuidado Farmacêutico --------------------------- 70
Extensão em Cuidado Farmacêutico --------------------------- 81
Considerações finais ---------------------------------------------- 85
Referências --------------------------------------------------------- 86
Capítulo 2.
Segurança do paCiente
2.1. Aspectos regulatórios e rastreio de Eventos Adversos ------- 93
Farmacovigilância ------------------------------------------------- 93
Segurança do Paciente ------------------------------------------- 102
Termômetro de Segurança -------------------------------------- 108
Rastreio de Eventos Adversos a Medicamentos--------------- 111
Referências --------------------------------------------------------- 121
2.2. Medicamentos potencialmente inapropriados para
populações específicas -------------------------------------------- 131
Medicamentos potencialmente inapropriados para idosos - 131
Medicamentos potencialmente inapropriados para crianças
e adolescentes ----------------------------------------------------- 145
Medicamentos potencialmente inapropriados para
gestantes ----------------------------------------------------------- 147
Medicamentos potencialmente inapropriados no âmbito
hospitalar ---------------------------------------------------------- 151
| 7
Avaliação da segurança de medicamentos potencialmente
inapropriados------------------------------------------------------ 156
Referências --------------------------------------------------------- 158
2.3. Interações medicamentosas envolvendo medicamentos
potencialmente inapropriados para idosos -------------------- 163
Interações medicamentosas ------------------------------------- 163
Interações medicamentosas entre medicamentos
potencialmente inapropriados para idosos -------------------- 167
Considerações finais --------------------------------------------- 179
Referências --------------------------------------------------------- 181
Capítulo 3.
Cuidado FarmaCêutiCo: um modelo de prátiCa para
paCienteS Com diagnóStiCo da doença de alzheimer
3.1. Doença de Alzheimer ------------------------------------------- 185
Etiologia e aspectos fisiopatológicos da doença de
Alzheimer --------------------------------------------------------- 185
Diagnóstico da doença de Alzheimer ------------------------- 186
Tratamento da doença de Alzheimer -------------------------- 188
Referências -------------------------------------------------------- 193
3.2. Cuidado Farmacêutico: um modelo de prática -------------- 195
Monitoramento dos parâmetros clínicos da pessoa com
diagnóstico da doença de Alzheimer --------------------------- 204
Referências --------------------------------------------------------- 207
8 |
Capítulo 4.
preSCrição FarmaCêutiCa
4.1. Prescrição e Indicação Farmacêutica --------------------------- 213
Aspectos regulatórios da Prescrição e Indicação
Farmacêutica ------------------------------------------------------ 213
Processo de Prescrição Farmacêutica --------------------------- 215
Referências --------------------------------------------------------- 218
4.2. Prescrição de Suplemento Alimentar -------------------------- 221
Lista positiva para Suplementos Alimentares ----------------- 223
Aminoácidos, Peptídeos e Proteínas --------------------------- 224
Carboidratos e Fibras alimentares ------------------------------ 227
Probióticos --------------------------------------------------------- 228
Lipídios ------------------------------------------------------------ 230
Vitaminas ---------------------------------------------------------- 233
Substâncias Bioativas --------------------------------------------- 238
Enzimas ------------------------------------------------------------ 241
Outros nutrientes ------------------------------------------------- 243
Considerações finais ---------------------------------------------- 244
Referências --------------------------------------------------------- 244
4.3. Prescrição de Suplemento Alimentar para atletas ------------ 251
Suplementos proteicos ------------------------------------------- 254
Whey protein ------------------------------------------------------- 255
Creatina ------------------------------------------------------------ 260
Cafeína ------------------------------------------------------------- 264
Considerações finais ---------------------------------------------- 268
Referências --------------------------------------------------------- 269
| 9
4.4. Prescrição de Psicobióticos -------------------------------------- 277
Probiótico ---------------------------------------------------------- 278
Evidências de eficácia e segurança no uso de Psicobióticos - 280
Prescrição de Psicobióticos -------------------------------------- 284
Referências --------------------------------------------------------- 286
4.5. Prescrição de Produtos à Base de Plantas --------------------- 289
Diversidades biológica e cultural brasileiras ------------------- 289
Etnofarmacologia ------------------------------------------------- 291
A Etnofarmacologia como ferramenta para a seleção de
plantas para o Sistema Único de Saúde (SUS) --------------- 292
A Medicina Tradicional e as plantas medicinais no contexto
do SUS ------------------------------------------------------------- 293
Dificuldades de aplicabilidade de uma política única de
plantas medicinais no território brasileiro --------------------- 296
A importância da identificação das plantas medicinais ------ 296
Qualidade e segurança das matérias primas de plantas
medicinais --------------------------------------------------------- 298
O acesso às plantas medicinais com segurança e qualidade - 300
Produtos à Base de Plantas para problemas de saúde
autolimitados ------------------------------------------------------ 304
Sugestões de preparações farmacêuticas de Produtos à Base
de Plantas --------------------------------------------------------- 324
Referências --------------------------------------------------------- 326
10 |
| 11
L
Capítulo 1.
Cuidado FarmaCêutiCo
Figura 1. Distribuição dos desfechos e medidas de processo,
segundo morbidade ----------------------------------------- 48
Figura 2. Infograma nacional da distribuição dos estudos
publicados sobre Serviços de Cuidado Farmacêutico --- 49
Figura 3. Diferentes tipos de tecnologias em saúde ---------------- 54
Figura 4. Processo de avaliação de tecnologia em saúde no Brasil 55
Figura 5. Períodos da pesquisa em Cuidado Farmacêutico ------- 73
Capítulo 2.
Segurança do paCiente
Figura 1. Marcos regulatórios e o desenvolvimento da
farmacovigilância no Brasil -------------------------------- 94
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
12 |
Figura 2. Fluxo de tomada de decisão para avaliação da segurança
medicamentosa e identificação de medicamentos
potencialmente inapropriados ----------------------------- 157
Figura 3. Classificação das possíveis interações medicamentosas e
exemplos ------------------------------------------------------ 164
Figura 4. Exemplos de interações entre morbidades; sintomas,
sinais ou achados clínicos; e causas externas de
morbidade ou mortalidade; e medicamentos
potencialmente inapropriados para idosos ---------------- 173
Capítulo 3.
Cuidado FarmaCêutiCo: um modelo de prátiCa para peSSoaS
Com diagnóStiCo de alzheimer
Figura 1. Algoritmo de tratamento da doença de Alzheimer ----- 191
Figura 2. Fluxo do acompanhamento farmacoterapêutico
para pessoas com diagnóstico da doença de Alzheimer - 200
Capítulo 4.
preSCrição FarmaCêutiCa
Figura 1. Domínios fitogeográficos brasileiros, número de
espécies vegetais e de espécies endêmicas (entre
parênteses) encontradas em cada domínio; em
vermelho, os considerados hotspots, Mata Atlântica
e Cerrado ----------------------------------------------------- 290
| 13
L
Capítulo 1.
Cuidado FarmaCêutiCo
Quadro 1. Regulamentação dos serviços, procedimentos e atos
farmacêuticos ---------------------------------------------- 39
Quadro 2. Tipos de avaliações econômicas aplicadas aos serviços
farmacêuticos ---------------------------------------------- 58
Capítulo 2.
Segurança do paCiente
Quadro 1. Principais alterações no marco regulatório da
farmacovigilância no Brasil, para os detentores de
registro de medicamentos -------------------------------- 102
Quadro 2. Soluções de segurança do paciente ---------------------- 105
Quadro 3. Justificativas técnicas para adequações posológicas de
especialidades farmacêuticas, segundo as
recomendações da literatura científica ------------------ 115
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
14 |
Quadro 4. Condições para o medicamento ser considerado
inapropriado para idosos, exemplos e instrumento --- 134
Quadro 5. Diferenças entre os instrumentos de critérios
implícitos e explícitos de medicamentos
potencialmente inapropriados para idosos ------------- 135
Quadro 6. Mapeamento dos instrumentos de critérios
implícitos e explícitos de medicamentos
potencialmente inapropriados para idosos, ano de
publicação, país de desenvolvimento e número de
medicamentos inapropriados reportados --------------- 136
Quadro 7. Medicamentos e classes farmacológicas potencialmente
inapropriadas para idosos mais reportadas por
instrumentos de critérios implícitos e explícitos ------- 139
Quadro 8. Plantas medicinais consideradas inapropriadas para
idosos, potenciais eventos adversos associados e
recomendações, segundo o instrumento ---------------- 144
Quadro 9. Instrumentos de critérios implícitos e explícitos para
avaliação da farmacoterapia pediátrica ----------------- 145
Quadro 10. Medicamentos potencialmente inapropriados para
crianças e recomendações considerando quadros
clínicos ------------------------------------------------------ 146
Quadro 11. Classificação da farmacoterapia de acordo com as
evidências científicas de risco para a gestante e o feto e
exemplos, 1979 -------------------------------------------- 149
Quadro 12. Regra de Rotulagem de Gravidez e Lactação
(Pregnancy and Lactation Labeling Rule) aprovada
pela Food and Drug Administration, 2014 -------------- 150
Quadro 13. Exemplos de medicamentos de alta vigilância no
âmbito hospitalar ------------------------------------------ 152
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 15
Quadro 14. Medicamentos inapropriados para idosos
hospitalizados e no período perioperatório,
justificativa e recomendações ----------------------------- 153
Quadro 15. Medicamentos considerados potencialmente
inapropriados para crianças no âmbito hospitalar,
justificativa e recomendações ----------------------------- 155
Quadro 16. Interações medicamentosas entre medicamentos
potencialmente inapropriados para idosos, segundo o
instrumento ------------------------------------------------- 167
Quadro 17. Interações medicamentosas entre medicamentos
potencialmente inapropriados e desordens do sistema
nervoso (CID G00 - G90) e transtornos mentais e
comportamentais (CID F00 - F99) --------------------- 170
Quadro 18. Exemplos de interações medicamentosas entre
medicamentos potencialmente inapropriados para
idosos e doenças do aparelho circulatório
(CID I00 - I99), doenças endócrinas, nutricionais e
metabólicas (CID E00 - E90) e respiratórias
(CID J00 - J99) -------------------------------------------- 175
Quadro 19. Exemplos de interações medicamentosas entre
medicamentos potencialmente inapropriados e
síncope (CID R55) e quedas e fraturas (CID W19) -- 179
Capítulo 3.
Cuidado FarmaCêutiCo: um modelo de prátiCa para peSSoaS
Com diagnóStiCo de alzheimer
Quadro 1. Critérios para diagnóstico clínico de provável, possível
e definitiva doença de Alzheimer, segundo critérios
estabelecidos ------------------------------------------------ 188
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
16 |
Quadro 2. Critérios para inclusão e alta da pessoa com
diagnóstico da doença de Alzheimer no Protocolo
Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de
Alzheimer, de acordo com a farmacoterapia e escores
de Mini Exame do Estado Mental e Clinical Dementia
Rating ------------------------------------------------------- 190
Quadro 3. Exemplos de intervenções farmacêuticas e educativas
conduzidas durante o plano de cuidado da pessoa
com diagnóstico da doença de Alzheimer -------------- 198
Quadro 4. Aspectos avaliados para a elaboração do plano de
cuidado ------------------------------------------------------ 203
Capítulo 4.
preSCrição FarmaCêutiCa
Quadro 1. Marco regulatório sobre suplementos alimentares ---- 223
Quadro 2. Vitaminas lipossolúveis, suas principais funções e
precauções --------------------------------------------------- 234
Quadro 3. Vitaminas hidrossolúveis, suas principais funções e
precauções -------------------------------------------------- 234
Quadro 4. Minerais, suas principais funções e alegações ---------- 00
Quadro 5. Algumas substâncias consideradas bioativas, seus
mecanismos de ação e advertências previstas na
IN 28/2018 ------------------------------------------------- 236
Quadro 6. Exemplos de psicobióticos, espécie, indicação,
apresentação, posologia, interações medicamentosas,
evento adverso, advertência e precaução ---------------- 283
Quadro 7. Sugestões de preparações farmacêuticas de Produtos à
Base de Plantas -------------------------------------------- 324
| 17
L
AFEP - Atenção Farmacêutica Estudantil Permanente
AIDS - Síndrome da Imunodeficiência Humana
ALA - Ácido Linolênico
ALT/TGP - Alanina Aminotransferase
ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar
Anvisa - Agência Nacional de Vigilância Sanitária
AP - Adequação Posológica
ARA - Ácido Araquidônico
AST/TGO - Aspartate Aminotransferase
ATP - Trifosfato de Adenosina
ATS - Avaliação de Tecnologias em Saúde
CCFA - Codex Committee on Food Additives
CDR - Clinical Dementia Rating
CEFACE - Centro de Farmacovigilância do Ceará
CFF - Conselho Federal de Farmácia
CNMM - Centro Nacional de Monitorização de Medicamentos
COFID - Coordenação de Medicamentos Fitoterápicos e Dinamizados
CONITEC - Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias em
Saúde no Sistema Único de Saúde
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
18 |
CP - Consulta Pública
CP - Creatina Fosfato
CRIA - Centro de Referência do Idoso de Araraquara
CRP - Proteína C Reativa
CVS - Centro de Vigilância Sanitária
DA - Doença de Alzheimer
DHA - Ácido Docosahexaenoico
DNA - Ácido Desoxirriboncleico
DP - Doença de Parkinson
DRS - Departamento Regional de Saúde
EA - Eventos Adversos
EAD - Ensino a Distância
EAM - Evento Adverso a Medicamento
EF - Especialidade Farmacêutica
EFSA - European Food Safety Authority
EMA - Agência Europeia de Medicamentos
EPA - Ácido Eicosapentaenoico
ESF - Estratégia da Saúde da Família
FOS - Frutooligossacarídeos
FOSHU - Foods for Specified Health Uses
g - Grama
GABA - Ácido Gama Aminobutírico
GFARM - Gerência Geral de Farmacovigilância
GOS - Galactooligossacarídeos
GPUIM- Grupo de Prevenção ao Uso Indevido de Medicamentos
HDL - Lipoproteína de Alta Densidade (High Density Lipoprotein)
HIV - Vírus da Imunodeficiência Humana (Human Immunodeficiency
Virus)
IADSA - International Allience of Dietary/Food Supplements Association
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 19
ICH - Conselho Internacional de Harmonização de Requisitos Técnicos
para Produtos Farmacêuticos de Uso Humano
IDR - Ingestões Diárias Recomendadas
IOM - National Institutes of Health
IRAS - Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde
IRSN - Inibidores da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina
ISRS - Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina
Kg - Quilograma
LA - Ácido Linoleico
LDL - Lipoproteína de Baixa Densidade (Low Density Lipoprotein)
LNP - Lactase Não-Persistente
LP - Lactase Persistente
MedDRA - Medical Dictionary for Regulatory Activities
MEEM - Mini Exame do Estado Mental
mg - Miligrama
MIP - Medicamento Isento de Prescrição
NHS - National Health System
NICE - National Institute for Healthcare Excellence
NINCDS-ADRDA - National Institute of Neurological and
Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer Disease and Related
Disorders Association
NMDA - N-Metil-D-aspartato
NOTIVISA - Sistema de Notificação em Vigilância Sanitária
PBL - Problem-Based Learning
PCDTDA - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de
Alzheimer
PET - Programa de Educação Tutorial
PNPIC - Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares
POPI - Prescriptions and Inappropriate prescriptions
PRF - Problemas Relacionados à Farmacoterapia
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
20 |
PSAL - Problemas de Saúde Autolimitados
PWDT - ‘Pharmacist’s Workup of Drug erapy’
R - Resolução
RCEI - Razão de custo-efetividade incremental
RDC - Resolução da Diretoria Colegiada
REMUME - Relação Municipal de Medicamentos Essenciais
RENAME - Relação Nacional de Medicamentos Essenciais
RENISUS - Relação Nacional de Plantas Medicinais de Interesse ao
Sistema único de Saúde
RNA - Ácido Ribonucleico
SBME - Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte
SBRAFH - Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar
SINEPS - Sistema de Informação de Notificação de Eventos Adversos
relacionados à Produtos de Saúde
SINFAV - Sistema Nacional de Farmacovigilância
SNVS - Sistema Nacional de Vigilância Sanitária
SOBRAVIME - Sociedade Brasileira de Vigilância de Medicamentos
SUS - Sistema Único de Saúde
TARV - Terapia Antirretroviral
TDAH - Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade
TDO - Tratamento Diretamente Observado
TEA - Transtorno do Espectro do Autismo
TGO - Transaminase Glutâmico Oxalacética
TGP - Transaminase Glutâmico Pirúvica
TSH - Hormônio Estimulante da Tireoide
UFARM - Unidade de Farmacovigilância
UFC - Unidades Formadoras de Colônia
VDRL - Sorologia Sérica para Sífilis
VIGIPOS - Sistema Nacional de Notificação e Investigação
| 21
L
Capítulo 1.
Cuidado FarmaCêutiCo
Tabela 1. Resultados do serviço de Cuidado Farmacêutico em
pacientes com diabetes mellitus tipo 2 -------------------- 59
Capítulo 3.
Cuidado FarmaCêutiCo: um modelo de prátiCa para peSSoaS
Com diagnóStiCo de alzheimer
Tabela 1. Parâmetros clínicos e seus respectivos valores de
referência, a serem monitorados na pessoa com
diagnóstico da doença de Alzheimer durante o
Cuidado Farmacêutico -------------------------------------- 201
Tabela 2. Estádio da doença de Alzheimer de acordo com os
escores de Mini Exame do Estado Mental (MEEM) e
Clinical Dementia Rating (CDR) -------------------------- 205
22 |
| 23
P
Por muitos anos o Cuidado Farmacêutico foi denominado como
Atenção Farmacêutica, uma tradução errônea do termo Pharmaceutical
Care que ora havia sido traduzido para o Espanhol como Atención
Farmacéutica. Sendo assim, o Cuidado Farmacêutico, termo mais
apropriado, vem sendo utilizado por Instituições como Conselho Federal
de Farmácia e Ministério da Saúde.
O Cuidado Farmacêutico como componente da prática profissional
farmacêutica oferece a possibilidade de o farmacêutico desenvolver vários
serviços farmacêuticos em diferentes cenários, os quais têm por objetivo
promover a proteção, promoção e recuperação da saúde do indivíduo,
família e comunidade.
Esta obra aborda aspectos importantes destes serviços e traz em sua
composição o que há de mais atual na área.
É uma honra escrever o prefácio deste livro coordenado pela
Dra. Patrícia de Carvalho Mastroianni. A Dra. Patrícia possui amplo
conhecimento na área e desenvolve pesquisa e extensão relacionadas ao
Cuidado Farmacêutico há vários anos. Nosso primeiro contato foi no
Simpósio Internacional de Atenção Farmacêutica, realizado na Universidade
Federal de Alfenas há 12 anos e de lá para cá tenho acompanhado seu
trabalho, sendo uma admiradora.
https://doi.org/10.36311/2023.978-65-5954-353-3.p23-26
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
24 |
No capítulo 1 deste livro, os autores fazem uma abordagem sobre os
marcos legais dos serviços farmacêuticos, ponto extremamente importante
para que os profissionais atuem sempre respeitando os preceitos éticos e a
legislação vigente. Em seguida, os serviços farmacêuticos são abordados e o
ensino, pesquisa e extensão em Cuidado Farmacêutico. Ao abordar o tripé
ensino-pesquisa-extensão o autor faz uma revisão de experiências exitosas
e inclusive insere experiências desenvolvidas na UNESP permitindo o
compartilhamento de saberes com os leitores.
No capítulo 2, os autores iniciam a abordagem com os marcos
regulatórios da Farmacovigilância que é essencial no processo do Cuidado
Farmacêutico, pois ao realizar os serviços farmacêuticos, principalmente
o acompanhamento farmacoterapêutico, o farmacêutico pode detectar
reações adversas ou resultados clínicos negativos relacionados à segurança
do medicamento, sendo essencial a notificação dessas reações, além é claro
de elaborar intervenções na tentativa de solucioná-las. Outro aspecto muito
importante abordado nesta obra são os medicamentos potencialmente
inapropriados para idosos, crianças e adolescentes pois ao selecionar os
medicamentos da REMUME - Relação de Medicamentos Essenciais do
Município faz-se necessário que os farmacêuticos se preocupem com a
população idosa. É fato que há um aumento populacional acima de 60
anos e muitas vezes os medicamentos que compõem a REMUME são
inapropriados, não havendo nenhuma outra opção terapêutica. O mesmo
pode-se dizer dos medicamentos inapropriados para crianças e adolescentes.
No capítulo 3, é abordado um modelo de prática, baseado na
experiência dos autores e que pode perfeitamente ser adaptado a outras
realidades e outros tipos de pacientes. Ponto importante da prática do
acompanhamento farmacoterapêutico independentemente do método, é
que o mesmo seja sistematizado e documentado.
E o capítulo 4 traz os conceitos de prescrição farmacêutica e indicação
farmacêutica, fornecendo subsídios ao profissional para que o mesmo possa
prescrever ou indicar suplementos alimentares e/ou plantas medicinais
para o manejo de problemas de saúde autolimitados, anteriormente
denominados transtornos menores.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 25
Sem dúvida alguma, não há no Brasil um livro que aborde esses
temas de forma tão didática e aplicada. Por isso, além de contemplar os
profissionais farmacêuticos, esta obra também será base para os acadêmicos
do curso de Farmácia adquirirem conhecimentos sobre a prática do
Cuidado Farmacêutico.
Boa leitura!
Profª. Dr. Luciene Alves Moreira Marques
Professora do curso de Farmácia da Universidade Federal de Alfenas (UNIFAL-MG)
Coordenadora do Núcleo de Atenção Farmacêutica da UNIFAL-MG (NAFAU)
Coordenadora do Simpósio Internacional de Atenção Farmacêutica
Autora de vários livros sobre o tema Atenção Farmacêutica
26 |
| 27
A
O livro está organizado em quatro capítulos. O primeiro capítulo
apresenta um breve histórico regulatório do código de deontologia
farmacêutica e publicações científicas relacionadas aos serviços de Farmácia
Clínica ou Cuidado Farmacêutico.
O Prof. Dr. Jean Leandro do Santos descreve a evolução nacional
do ensino, pesquisa e extensão em Cuidado Farmacêutico. Registra-se
as atividades realizadas desde 2007 por entidades estudantis, projetos
de pesquisa, extensão universitária e atividades de internacionalização
desenvolvidas pelo Núcleo de Atenção Farmacêutica (NAF) da UNESP.
No segundo capítulo, descrevemos a regulamentação sanitária de
Farmacovigilância à Segurança do Paciente, as estratégias e ferramentas que
podem ser utilizadas na prestação de serviços farmacêuticos de rastreamento
em saúde, revisão da farmacoterapia, conciliação de medicamentos ou
acompanhamento farmacoterapêutico para detectar, prevenir e resolver
problemas relacionados à farmacoterapia, incluindo grupos específicos
(idosos, crianças e gestantes).
A proposta foi a organização dos resultados e materiais dos projetos
de pesquisa e extensão universitária desenvolvidos em Farmacovigilância
e Farmácia Clínica no Hospital de Américo Brasiliense, de 2013 a 2019.
https://doi.org/10.36311/2023.978-65-5954-353-3.p27-30
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
28 |
No terceiro capítulo é descrito um modelo de prática de
acompanhamento farmacoterapêutico e suas etapas, incluindo os serviços de
conciliação de medicamentos, manejo de problemas de saúde autolimitados
(e.g., dor), e educação em saúde para compreensão do estado de saúde e
farmacoterapia, melhorando a adesão e transformando a experiência
farmacoterapêutica do paciente.
Também são abordados os procedimentos de verificação de
parâmetros clínicos, organização de medicamentos conforme os
protocolos da doença de Alzheimer e as comorbidades associadas para
a gestão da condição de saúde para pessoas com diagnóstico provável
de Alzheimer.
O capítulo sistematiza o método empregado nos projetos de
mestrado, iniciação científica e de extensão da entidade estudantil
Atenção Farmacêutica Estudantil Permanente (AFEP) da UNESP
desenvolvidas no Centro de Referência do Idoso de Araraquara (CRIA)
de 2012 a 2015. Os indicadores de resultados do serviço de cuidado
farmacêutico implantado no CRIA foram premiados pelo Conselho
Federal de Farmácia, como experiências exitosas no Sistema Único de
Saúde, em 2016.
No quarto capítulo, descrevemos os atos de prescrição farmacêutica
e indicação farmacêutica a fim de apoiar decisões nos serviços de manejo
de problemas autolimitados, ou de acompanhamento farmacoterapêutico. A
Profª. Dr. Hellen Maluly e o Prof. Dr. Max Viana descrevem a prescrição
e o manejo de suplemento alimentar e a Profª. Dr. Eliana Rodrigues,
Bárbara Migioli e colaboradores, o manejo de produtos à base de plantas
para problemas de saúde autolimitados.
O livro é um trabalho conjunto de professores, pós-graduandos e
extensão universitária da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da UNESP
e amigos colaboradores da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP),
Universidade de São Paulo (USP-RP), Universidade Federal da Bahia
(UFBA) e Faculdade Oswaldo Cruz (FOC) e tem como objetivo apoiar
atividades de ensino, pesquisa e extensão em Cuidado Farmacêutico, a nível
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
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de graduação, pós-graduação stricto e lato sensu e profissionais farmacêuticos
em sua prática profissional.
Boa Leitura!
Patrícia de Carvalho Mastroianni
Marcela Forgerini
30 |
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C 1.
C F
Patrícia de Carvalho MASTROIANNI
1
Priscila Leone NASSUR
2
Johnny Wallef Leite MARTINS
3
Jean Leandro dos SANTOS
4
1
Departamento de Fármacos e Medicamentos. Faculdade de Ciências Farmacêuticas. Universidade Estadual
Paulista "Júlio de Mesquita Filho" (UNESP). Araraquara, São Paulo, Brasil. patricia.mastroianni@unesp.br
Departamento de Fármacos e Medicamentos. Faculdade de Ciências Farmacêuticas. Universidade Estadual
Paulista "Júlio de Mesquita Filho" (UNESP). Araraquara, São Paulo, Brasil. priscila.nassur@unesp.br
Departamento de Fármacos e Medicamentos. Faculdade de Ciências Farmacêuticas. Universidade Estadual
Paulista "Júlio de Mesquita Filho" (UNESP). Araraquara, São Paulo, Brasil. johnny.martins@unesp.br
Departamento de Fármacos e Medicamentos. Faculdade de Ciências Farmacêuticas. Universidade Estadual
Paulista "Júlio de Mesquita Filho" (UNESP). Araraquara, São Paulo, Brasil. jean.santos@unesp.br
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1.1. A
S F
Patrícia de Carvalho Mastroianni
Segundo o arcabouço conceitual publicado pelo Conselho Federal
de Farmácia (CFF), em 2016, os Serviços Farmacêuticos compreendem um
conjunto de atividades organizadas em um processo de trabalho, que visa
a contribuir para prevenção de doenças, promoção, proteção e recuperação
da saúde e a melhoria da qualidade de vida das pessoas (CONSELHO
FEDERAL DE FARMÁCIA, 2016).
Os serviços farmacêuticos podem ser organizados em aqueles
destinados ao paciente, à família e à comunidade, que são a Farmácia
Clínica ou Cuidado Farmacêutico, práticas integrativas e complementares e
estética; outros serviços que correspondem aos serviços relacionados aos
produtos farmacêuticos, tais como produção, desenvolvimento e logística
e serviços de apoio diagnóstico, como as análises clínicas e toxicológicas
(CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA, 2016).
https://doi.org/10.36311/2023.978-65-5954-353-3.p33-42
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
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Ao revisar o Código de Ética Farmacêutica, se observa que os
primeiros serviços farmacêuticos regulamentados foram os relacionados
ao medicamento e os de apoio diagnóstico, ou seja, a outros serviços. Por
exemplo, a R. CFF 13/1963 que regulamentou a fabricação e comércio
de produtos farmacêuticos e as R. CFF 57/1967 e R. CFF 60/1968 que
regulamentavam o âmbito das análises clínicas.
O primeiro ato referente ao âmbito de atuação regulamentava apenas o
magistério das disciplinas privativas do curso de farmácia-bioquímica (hoje
apenas farmácia), perícia técnica de produtos farmacêuticos, fiscalização
e responsabilidade de empresas de insumos e produtos farmacêuticos,
alimentos e correlatos (produtos de saúde, cosméticos, de higiene e
domissanitários), a dispensação e manipulação em farmácias, drogarias
e farmácias hospitalares (R. CFF 24/1963). Nota-se a regulamentação
apenas de serviços relacionados ao medicamento ou produto.
A regulamentação do exercício profissional convergia com a legislação
sanitária, restringindo-se a regulamentação do comércio de produtos
(medicamento, insumos farmacêuticos, correlatos), ao serviço de aplicação
de injeção (Lei 5.991/1973) (BRASIL, 1973) e a obrigatoriedade da
presença de um responsável técnico para assunção de responsabilidade (R.
CFF 94/1972) em farmácias e drogarias. O primeiro serviço farmacêutico
destinado ao paciente regulamentado foi o serviço de aplicação de injeção
(R. CFF 239/1992).
Na medida que se amplia a regulamentação de Assistência à Saúde,
incluindo uma política de Assistência Farmacêutica universal, integral,
igualitária e descentralizada (Lei 8080/1990) (BRASIL, 1990), se observam
as primeiras resoluções do CFF definindo as atribuições do farmacêutico na
assistência farmacêutica (R. CFF 308/1997) e as boas práticas dos serviços
farmacêuticos em farmácias e drogarias (R. 357/2001).
No âmbito hospitalar, as primeiras regulamentações dos serviços
farmacêuticos já incluíam atividades de farmacovigilância e ensaios clínicos,
gestão do medicamento, farmacotécnica hospitalar (R. CFF 208/1990),
além da manipulação de nutrição parenteral (R. CFF 247/1993) e
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
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antineoplásicos (R. CFF 288/96; alterada R. CFF 565/2010) e assistência
ao paciente e sua participação na equipe multiprofissional.
A primeira regulamentação sanitária referente a infraestrutura,
processos e registros dos serviços de Atenção Farmacêutica (hoje
denominada Cuidado Farmacêutico) em farmácias e drogarias foi a
RDC 44/2009 (BRASIL, 2009). Além de regulamentar os serviços de
dispensação, dispensação remota e gestão da assistência farmacêutica
(aquisição, recebimento e armazenamento de medicamentos e produtos
afins), essa resolução também inclui o atendimento domiciliar, os
serviços de perfuração de lóbulo auricular para colocação de brincos,
aferição de parâmetros fisiológicos e bioquímicos de autoteste e
administração de medicamentos.
Ainda no âmbito da legislação sanitária, apenas em 2014 houve
o marco regulatório sanitário e a mudança de paradigma do comércio de
medicamentos (Lei 5.991/1973) para serviços de assistência farmacêutica
em farmácias e drogarias (Lei 13.021/2014).
A Lei 13.021/2014 (BRASIL, 2014), regulamenta as atividades
farmacêuticas de notificação de eventos adversos, acompanhamento
farmacoterapêutico, registros de farmacodependência e farmacovigilância,
prestação orientação farmacêutica, dispensação e administração de
medicamentos e vacinas (RDC 197/2017; R. CFF 654/2018), a fim de
garantir a eficácia e a segurança terapêutica prescrita.
Observa-se uma transição no perfil da regulamentação dos serviços
farmacêuticos ao longo dos anos. As primeiras resoluções, os serviços
eram regulamentados principalmente por produtos, estabelecimentos
ou âmbito de atuação. Na última década, nota-se que os serviços são
regulamentados, principalmente, por competências e habilidades do
farmacêutico, vide as resoluções R. CFF 585/2013 e R. CFF 586/2013,
que regulamentam as competências clínicas de serviços e procedimentos no
cuidado farmacêutico. Nota-se a mudança de um olhar prioritariamente
centrado no produto ou estabelecimento farmacêutico para um olhar
centrado no usuário ou paciente.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
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No ano de 2020, com advento da pandemia, em caráter temporário
e excepcional, as farmácias e drogaria incluíram o serviço de rastreio para
COVID-19, utilizando “testes rápidos” (ensaios imunocromatográficos)
registrados e autorizados pela Anvisa, a serem prestados pelos farmacêuticos,
garantindo registro e rastreabilidade dos resultados (RDC 377/2020).
ServiçoS FarmaCêutiCoS deStinadoS ao paCiente, à Família e à
Comunidade
Os serviços farmacêuticos regulamentados pelo CFF relacionados
às Práticas Integrativas e Complementares são a acupuntura (R. CFF
516/2009), fitoterapia (R. CFF 477/2008), floralterapia (R. CFF
611/2015), antroposofia (R. CFF 465/2007) e homeopatia (R. CFF
611/2015; 635/2016). O Serviço de Homeopatia foi o primeiro a ser
regulamentado (R. CFF 176/1986) pelo CFF.
Os Serviços de Estética são regulamentados pelas R. CFF 573/2013,
R. CFF 616/2015, R. CFF 645/2017 e R. CFF 669/2018 e atualmente
alguns procedimentos estão suspensos por ação judicial (R. CFF 573/2013
e R. CFF 669/2018).
Os serviços de Farmácia Clínica ou Cuidado Farmacêutico se dividem
em pesquisa e prática profissional. A pesquisa se refere aos estudos de avaliação
dos serviços, utilização de medicamentos, avaliação de tecnologias em saúde,
entre outros relacionados ao uso racional de medicamentos e otimização da
farmacoterapia (CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA, 2016).
A proposta deste livro é a prática profissional no Cuidado Farmacêutico,
definida como uma prática regulamentada pela profissão, no qual o
farmacêutico assume a responsabilidade em garantir que as necessidades
farmacoterapêuticas do paciente sejam atendidas nos aspectos de efetividade
e segurança a fim de promover a prevenção de doenças, promoção ou
recuperação da saúde (R. CFF 585/2013).
Os tipos de serviços do Cuidado Farmacêutico são: manejo
de problemas de saúde autolimitados, dispensação, conciliação de
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
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medicamentos, rastreamento em saúde, educação em saúde, monitorização
terapêutica de medicamentos, revisão da farmacoterapia, gestão da
condição de saúde e acompanhamento farmacoterapêutico (CONSELHO
FEDERAL DE FARMÁCIA, 2016).
Os serviços de monitorização terapêutica de medicamentos e revisão
da farmacoterapia são comumente empregados no âmbito hospitalar. A
monitorização terapêutica de medicamentos objetiva monitorar níveis
séricos de fármacos com maior risco de causar eventos adversos. Já a revisão
da farmacoterapia objetiva minimizar a ocorrência de problemas relacionados
à farmacoterapia (PRF), o cumprimento do tratamento e melhorar os
resultados terapêuticos, bem como reduzir o desperdício de recursos.
A revisão da farmacoterapia difere da conciliação medicamentosa por ser
centrada principalmente nas informações da prescrição de medicamentos,
sem a obrigatoriedade do contato direto com o paciente. Na conciliação de
medicamentos pelo contrário, há sempre uma interação direta com paciente
permitindo conhecer a sua experiência farmacoterapêutica e prevenir erros
de medicação resultantes de discrepâncias da prescrição, como duplicidades
ou omissões de medicamentos
Durante o acompanhamento farmacoterapêutico, por se tratar de
um seguimento, geralmente inclui-se outros serviços, como rastreamento
em saúde, manejo de problemas de saúde autolimitados, educação em
saúde (a fim de promover a compreensão do seu estado de saúde e a sua
farmacoterapia), conciliação de medicamentos e gestão da condição de
saúde (e.g., o acompanhamento interprofissional das diretrizes clínicas
para pessoas com diagnóstico da doença de Alzheimer – vide capítulo 3).
Segundo o arcabouço conceitual publicado pelo CFF, os elementos
mínimos que caracterizam os serviços de cuidado farmacêutico são
o registro e documentação de dados clínicos, parâmetros avaliados,
acompanhamento, resultado e benefício gerado (output), tomadas de
decisões clínicas, intervenções e avaliação dos desfechos (CONSELHO
FEDERAL DE FARMÁCIA, 2016).
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
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Já os procedimentos, diferentemente dos serviços farmacêuticos que
exigem o desenvolvimento do raciocínio clínico, envolve principalmente
habilidades motoras e são ações que podem ser realizadas independente
da prestação de um serviço farmacêutico, tais como administração de
medicamentos e vacinas, organização de medicamentos, verificação de
parâmetros fisiológicos e bioquímicos, curativos de pequeno porte, e
atualmente, teste rápido de COVID-19 (QUADRO 1).
Os serviços e procedimentos farmacêuticos podem ser cobrados e
o profissional remunerado, segundo tabela do Sistema Único de Saúde
(SUS) (BRASIL, 2007). Já a prescrição farmacêutica não pode ser cobrada,
pois não é um procedimento ou serviço, mas um ato de um serviço de
Cuidado Farmacêutico (vide capítulo 4).
No capítulo 2 apresentamos instrumentos e proposta para os
serviços de rastreamento em saúde, revisão da farmacoterapia e conciliação de
medicamentos para detectar, prevenir e resolver problemas PRF, incluindo
grupos específicos.
Um modelo de prática de acompanhamento farmacoterapêutico e suas
etapas estão descritos no capítulo 3, incluindo os serviços de conciliação
de medicamentos; manejo de problemas de saúde autolimitados (e.g., dor) e
educação em saúde, além dos procedimentos de verificação de parâmetros
clínicos, organização de medicamentos conforme os protocolos da doença
de base e as comorbidades associadas para a gestão da condição de saúde.
No capítulo 4 descrevemos o ato de prescrição farmacêutica (R. CFF
585/2013) e indicação farmacêutica (R. CFF 546/2011) de suplementos
alimentar e plantas medicinais a fim de apoiar decisões nos serviços de
manejo de problemas de saúde autolimitados.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
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Quadro 1. Regulamentação dos serviços, procedimentos e atos
farmacêuticos.
Serviços, Procedimentos e Atos Farmacêuticos Regulamentação
SERVIÇOS DESTINADOS AO PACIENTE, À FAMÍLIA E À COMUNIDADE
FARMÁCIA CLÍNICA OU CUIDADO FARMACÊUTICO
Acompanhamento farmacoterapêutico
R. CFF 357/2001; R. CFF 568/2012; R. CFF
585/2013; R. CFF 661/2018; R. CFF 672/2019; R.
CFF 673/2019; R. CFF 675/2019; R. CFF 680/2020;
R. CFF 685/2020; R. CFF 695/2020, R. 713/2021;
RDC 44/2009
Conciliação de medicamentos
R. CFF 585/2013; R. CFF 672/2019; R. CFF
673/2019; CFF R. 675/2019; RDC 44/2009
Dispensação de medicamentos
R. CFF 357/2001; R. CFF 467/2007; R. CFF
542/2011; R. CFF 545/2011; R. CFF 680/2020;
RDC 44/2009
Educação em saúde
R. CFF 357/2001; R. CFF 499/2008; R. CFF
568/2012; CFF 585/2013; CFF 661/2018; R. CFF.
672/2019; R. CFF. 673/2019; R. CFF 680/2020;
RDC 44/2009
Gestão da condição de saúde
R. CFF 568/2012; R. CFF 585/2013; R. CFF
672/2019
Manejo de problemas de saúde autolimitado
R. CFF 357/2001; R. CFF 661/2018; R. CFF
672/2019; R. CFF 680/2020; RDC 44/2009
Monitorização farmacoterapêutica
R. CFF 568/2012; CFF 585/2013; R R. CFF
672/2019; R. CFF 673/2019; R. CFF 675/2019; R.
CFF 680/2020
Rastreamento em saúde
R. CFF 499/2008; R. 672/2019 R. CFF 672/2019; R.
CFF 673/2019; R. CFF 675/2019; R. CFF 680/2020;
RDC 44/2009
Revisão da farmacoterapia R. CFF 568/2012; CFF 585/2013; R. CFF 672/2019
PRÁTICAS INTEGRATIVAS E COMPLEMENTARES
Acupuntura R. CFF 516/2009
Antroposofia R. CFF 465/2007
Fitoterapia R. CFF 477/2008
Floralterapia R. CFF 611/2015
Homeopatia
R. CFF 440/2005; R. CFF 576/2013; R. CFF
601/2014; R. CFF 635/2016
ESTÉTICA
R. CFF 616/2015, R. CFF 645/2017; R. CFF 573/2013 e R. CFF 669/2018 (suspensas)
PROCEDIMENTOS FARMACÊUTICOS
Administração de medicamentos R. CFF 239/1992; R. CFF 357/2001 RDC 44/2009
Administração de vacinas R CFF 654/2018; CFF 704/2021 RDC 197/2017
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
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Curativos de pequeno porte R. CFF 357/2001
Organização dos medicamentos
R. CFF 585/2013; R. CFF 672/2019; R. CFF
673/2019 R. CFF 675/2019
Procedimentos em acupuntura R. CFF 516/2009
Procedimentos em estética R. CFF 616/2015, R. CFF 645/2017
Perfuração de lóbulo auricular R. CFF 357/2001; R. CFF 499/2008; RDC 44/2009
Teste rápido para COVID-19 CFF 704/202 RDC 377/2020
Verificação de parâmetros clínicos, exames
fisiológicos e bioquímicos de autoteste
R. CFF 357/2001; R. CFF 499/08; R. CFF 505/09;
CFF 585/2013; R. CFF 602/2014; RDC 44/2009
ATOS FARMACÊUTICOS
Prescrição Farmacêutica
CFF 467/2007; R. CFF 585/2013; R. CFF 586/2013;
R. CFF 661/2018; R. CFF 672/2019; R. CFF
673/2019; RDC 44/2009
Indicação Farmacêutica R. CFF 546/2011; RDC 44/2009
Atendimento a pessoas com deficiência R. CFF 662/2018
Consultório Farmacêutico R. CFF 720/2022
Fonte: CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA (2021).
reFerênCiaS
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. RDC Anvisa N. 197, 26 de dezembro
de 2017. Dispõe sobre os requisitos mínimos para o funcionamento dos serviços de
vacinação humana.
BRASIL. Lei n. 5.991, de 17 de dezembro de 1973. Dispõe sobre o exercício e a
fiscalização das atividades farmacêuticas. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 19 dez.
1973. Seção 1, p. 13049.
BRASIL. Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para
a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos
serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF,
20 set. 1990. Seção 1, p. 18055.
BRASIL. Lei n. 13.021, de 08 de agosto de 2014. Dispõe sobre o controle sanitário do
comércio de drogas, medicamentos, insumos farmacêuticos e correlatos. Diário Oficial
da União, Brasília, DF, 11 ago. 2014. Seção 1, p. 1.
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução n.
44, de 17 de agosto de 2009 (RDC 44/2009). Dispõe sobre Boas Práticas Farmacêuticas
para o controle sanitário do funcionamento, da dispensação e da comercialização de
produtos e da prestação de serviços farmacêuticos em farmácias e drogarias e dá outras
providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 18 ago. 2009. Seção 1, p. 78-81.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
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BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução
n. 377, de 28 de abril de 2020 (RDC 377/2020). Autoriza, em caráter temporário
e excepcional, a utilização de “testes rápidos” (ensaios imunocromatográficos) para
a COVID-19 em farmácias, suspende os efeitos do § 2º do art. 69 e do art. 70 da
Resolução de Diretoria Colegiada - RDC nº 44, de 17 de agosto de 2009. Diário Oficial
da União, Brasília, DF, 29 abr. 2020. Edição, 81. Seção 1, p. 56.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria N° 2.848, de 06 de novembro de 2007. Publica
a Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais -
OPM do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 7 nov. 2007.
Seção I, p. 54-5.
CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA. Resoluções do Conselho Federal de
Farmácia. 2021. Disponível em: https://www.cff.org.br/pagina.php?id=144. Acesso
em: 12 jan. 2022.
CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA. Serviços farmacêuticos diretamente destinados
ao paciente, à família e à comunidade: contextualização e arcabouço conceitual. Brasília:
PROFAR, 2016. Disponível em: https://www.cff.org.br/userfiles/Profar_Arcabouco_
TELA_FINAL.pdf. Acesso em: 16 jan. 2021.
42 |
| 43
1.2. S C
F B
Patrícia de Carvalho Mastroianni
Priscila Leone Nassur
Atualmente, os serviços farmacêuticos destinados ao paciente se
tornaram indispensáveis, sendo recomendados por órgãos internacionais
tanto para melhoria de resultados clínicos dos pacientes, quanto para
economia de recursos e qualidade de vida (CONSELHO FEDERAL
DE FARMÁCIA, 2016; INTERNATIONAL PHARMACEUTICAL
FEDERATION, 2008; UNITED KINGDOM, 2005).
O Cuidado Farmacêutico, no Brasil, tem demonstrado benefícios
clínicos (AMBIEL; MASTROIANNI, 2013; NASSUR et al., 2020),
humanísticos (SQUILANTI; OLIVEIRA; MASTROIANNI, 2016)
e econômicos (TIGUMAN; JUNIOR, 2020), melhorando a adesão e
https://doi.org/10.36311/2023.978-65-5954-353-3.p43-52
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
44 |
cumprimento da farmacoterapia (AMBIEL; MASTROIANNI, 2014;
MASTROIANNI; FORGERINI, 2019), controlando parâmetros
bioquímicos (e.g., hemoglobina glicada, colesterol, glicemia de jejum) e
fisiológicos (e.g., pressão arterial), além de promover qualidade de vida.
Os serviços tornam-se mais efetivos quando prestados no âmbito da
interprofissionalidade (TAN et al., 2014).
As intervenções farmacêuticas têm sido eficazes na diminuição
de readmissões hospitalares e emergenciais decorrentes da condução da
conciliação de medicamentos na alta dos pacientes, o que indica uma
redução potencial na incidência de eventos adversos a medicamento e até
melhora da adesão (BONETTI et al., 2018, 2020).
Os desfechos clínicos, comumente avaliados no Brasil, são:
pressão arterial, sistólica e diastólica; glicemia capilar e de jejum;
hemoglobina glicada; colesterol total, lipoproteína de baixa densidade
(Low Density Lipoprotein - LDL) e lipoproteína de alta densidade
(High Density Lipoprotein - HDL); triglicérides; risco cardiovascular
e circunferência abdominal, o que evidencia o enfoque das avaliações
atuais em pacientes portadores de doenças cardiometabólicas ou
mesmo sem morbidade alvo para avaliação. A avaliação de desfechos
em vírus da imunodeficiência humana (Human Immunodeficiency Virus
- HIV) se apresenta de forma mais homogênea, pela contagem viral e
de linfócitos TCD4+ (FIGURA 1) (MARTÍNEZMARDONES et al.,
2019; NASSUR et al., 2020).
Os serviços de Cuidado Farmacêutico têm gerado economia por
melhoria da condução de saúde do paciente (TIGUMAN; JUNIOR,
2020; TONIN et al., 2021) e redução de custos para o sistema de saúde
(GAMMIE; VOGLER; BABAR, 2017).
No âmbito de avaliações econômicas, tem-se calculado o custo-
efetividade das intervenções farmacêuticas (GONÇALVES et al., 2019),
bem como o custo-efetividade da contratação dos farmacêuticos para
condução do serviço, gerando economia de gastos e valor econômico
positivo (MI et al., 2020) com potencial economia de € 5,09 por paciente
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
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por ano a cada um euro investido no serviço de revisão de farmacoterapia
em pacientes hospitalizados (JOURDAN et al., 2018).
Intervenções educativas ou educação em saúde no contexto do
acompanhamento da terapia antirretroviral (TARV) têm demonstrado
melhor compreensão sobre o problema de saúde (i.e., fisiopatologia),
farmacoterapia (i.e., farmacocinética e farmacodinâmica dos medicamentos)
e necessidade do cumprimento do tratamento medicamentoso por
parte dos pacientes. O empoderamento e a autonomia do paciente pela
melhor compreensão do seu estado de saúde e os seus medicamentos, têm
evidenciado melhora na qualidade de vida (AMBIEL; MASTROIANNI,
2014; SQUILANTI; OLIVEIRA; MASTROIANNI, 2016).
A conciliação de medicamentos propondo o manejo ou resolução
de eventos adversos a medicamentos durante o acompanhamento
farmacoterapêutico tem melhorado o cumprimento e adesão (FORGERINI
et al., 2022).
O acompanhamento farmacoterapêutico de pessoas com diagnóstico
provável de Alzheimer, no Centro de Referência para Idoso em Araraquara
(CRIA), promoveu a manutenção cognitiva de 51 pacientes e a exclusão
de outros quatro do protocolo clínico para tratamento da doença de
Alzheimer por melhora da cognição e a resolução de problemas relacionados
à efetividade da farmacoterapia para comorbidades relacionadas, como
depressão e distúrbios da tireoide (FORGERINI et al., 2022).
As primeiras publicações sobre serviços de Cuidado Farmacêutico
foram em 2004, logo após o Consenso Brasileiro de Atenção Farmacêutica
(ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE, 2002). A partir de
2012, observa-se um aumento na produção científica relacionada aos serviços
farmacêuticos destinados ao paciente (AMBIEL; MASTROIANNI, 2013;
NASSUR et al., 2020).
Segundo uma revisão de escopo que identificou 70 estudos referentes
ao Cenário dos Serviços brasileiros sobre o Cuidado Farmacêutico, a
maioria dos serviços ofertados foi acompanhamento farmacoterapêutico
(62 estudos), educação em saúde (16 estudos), monitorização terapêutica
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
46 |
(13 estudos) ou associação de seguimento da farmacoterapia e educação
em saúde (34 estudos) em pacientes adultos e idosos (47 estudos)
(NASSUR, 2020).
Apesar do serviço mais prestado ter sido o acompanhamento
farmacoterapêutico, se observa uma alta heterogeneidade na prestação do
serviço, quanto ao tipo de profissional, instrumentos utilizados na execução
da intervenção (e.g., metodologia adotada para a intervenção, parâmetros
clínicos avaliados e fontes de mensuração e material educativo) (NASSUR
et al., 2020).
A maioria dos serviços foram conduzidos por universidades,
possivelmente porque o Cuidado Farmacêutico ainda não ultrapassou “os
muros das universidades” e não está tão bem difundido nos estabelecimentos
de saúde que não possuem vínculos com as instituições de ensino e/ou seus
programas de pós-graduação; ou, ainda, porque os serviços conduzidos
sem vínculos com a universidade não possuem interesse em publicar
seus dados. Apenas quatro estudos foram conduzidos em hospitais e sem
vínculo com as universidades (NASSUR et al., 2020).
Os serviços são conduzidos principalmente no nível ambulatorial
de saúde (45 estudos) e nos estados de São Paulo, Paraná e Minas
Gerais (FIGURA 2).
Em Minas Gerais, entre os anos de 2017 e 2019, muitos
projetos de serviços de Cuidado Farmacêutico foram conduzidos por
incentivo do Conselho Regional de Farmácia local: entre 2017 e 2019
aproximadamente 111 pacientes foram acompanhados em mais de 600
consultas farmacêuticas em quatro diferentes cidades: São João Del Rei,
Belo Horizonte, Pouso Alegre e Governador Valadares (SECRETARIA
DE SAÚDE DO ESTADO DE MINAS GERAIS, 2019).
Mesmo com duas décadas de Consenso Brasileiro de Atenção
Farmacêutica, se observa que foi necessário a metade do período para a
regulamentação dos serviços do Cuidado Farmacêutico, seja pelas resoluções
do CFF (CFF 585/2013; CFF 586/2013) ou pela regulamentação sanitária
dos serviços em farmácias e drogarias (RDC 44/09).
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 47
Ademais, a formação generalista (CNE 02/02) com conteúdo,
geralmente, teórico do Cuidado Farmacêutico em detrimento de conteúdos
teórico-práticos e escassas ofertas de estágio curricular supervisionado em
seguimento da farmacoterapia ou outros serviços destinados ao paciente,
compromete o desenvolvimento de competências, habilidades e prática do
farmacêutico (VARALLO et al., 2012).
Quanto aos cursos de especialização (lato sensu) em farmácia clínica
e afins, geralmente, são ofertados com conteúdo teóricos e trabalhos de
conclusão dissociados da prática. Muitos cursos apresentam o modelo
de ensino a distância (EAD), reforçando a falta de desenvolvimento de
habilidades e práticas nos serviços farmacêuticos ao paciente.
Recentemente, em 2017, as novas diretrizes curriculares para os
cursos de farmácia (CNE 06/2017), nota-se mudanças na formação do
farmacêutico, substituindo os eixos de: a) ciências exatas, b) ciências
biológicas e da saúde, c) ciências humanas e sociais, e d) ciências
farmacêuticas, pelos os eixos: I) cuidado em saúde, II) tecnologia e
Inovação em Saúde, e III) gestão em Saúde com ênfase no paciente, e
não mais no medicamento.
Os aspectos de formação acadêmica em nível de graduação e pós-
graduação do farmacêutico, falta de serviços de referência que permitam o
desenvolvimento de competências relacionados ao cuidado são obstáculos
para oferta e manutenção dos serviços de Cuidado Farmacêutico no Brasil.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
48 |
Figura 1. Distribuição dos desfechos e medidas de processo, segundo
morbidade.
Morbidades e condições apresentadas na figura: doença de Alzheimer; paciente transplantado; tuberculose;
doença de Parkinson; paciente no período pós-operatório; paciente em cuidado paliativo; síndrome
metabólica; multimorbidade (presença de quatro ou mais problemas de saúde crônicos); doença infecciosa;
síndrome da imunodeficiência humana (AIDS); doença hematológica; depressão; diabetes mellitus; leucemia
mieloide crônica; doença cardiovascular; transtorno afetivo bipolar; câncer de mama; asma; hipertensão
arterial e fibrilação atrial.
Fonte: NASSUR, 2020.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 49
Figura 2. Infograma nacional da distribuição dos estudos publicados
sobre Serviços de Cuidado Farmacêutico.
.
Fonte: NASSUR, 2020.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
50 |
reFerênCiaS
AMBIEL, I. S. S.; MASTROIANNI, P. C. Outcomes of pharmaceutical care in Brazil:
a literature review. Revista de Ciências Farmacêuticas Básica e Aplicada, Araraquara, v. 34,
n. 4, p. 475–480, 2013.
AMBIEL, I. S. S.; MASTROIANNI, P. C. Seguimiento farmacoterapéutico y
intervenciones educativas en pacientes con VHI/SIDA incumplidores de la terapia
antirretroviral. Boletim Informativo Geum, Teresina, v. 5, n. 3, p. 7–11, 2014.
BONETTI, A. F. et al. Impact of discharge medication counseling in the cardiology
unit of a tertiary hospital in Brazil: A randomized controlled trial. Clinics, São Paulo, v.
73, 2018.
BONETTI, A. F. et al. Mapping the characteristics of meta-analyses of pharmacy
services: a systematic review. International Journal of Clinical Pharmacy, Dordrecht, v.
42, n. 5, p. 1252–1260, 2020.
BRASIL. Conselho Nacional de Educação. Câmara de Educação Superior. Resolução
CNE/CES 2, de 19 de fevereiro de 2002. Disponível em: http://portal.mec.gov.br/cne/
arquivos/pdf/CES022002.pdf. Acesso em: 13 mar. 2021.
BRASIL. Ministério da Educação. Conselho Nacional de Educação. Câmara de
Educação Superior. Resolução n. 6, de 19 de outubro de 2017 (CNE 06/2017).
Disponível em: http://portal.mec.gov.br/docman/outubro-2017-pdf/74371-rces006-17-
pdf/file. Acesso em: 13 mar. 2021.
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução Nº
44, de 17 de agosto de 2009 (RDC 44/2009). Dispõe sobre Boas Práticas Farmacêuticas
para o controle sanitário do funcionamento, da dispensação e da comercialização de
produtos e da prestação de serviços farmacêuticos em farmácias e drogarias e dá outras
providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 18 ago. 2009. Seção 1, p. 78-81.
CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA. Resolução n. 585 de 29 de agosto de 2013.
Disponível em: https://www.cff.org.br/userfiles/file/resolucoes/585.pdf. Acesso em: 13
mar. 2021.
CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA. Resolução n. 586 de 29 de
agosto de 2013. Disponível em: https://www.cff.org.br/userfiles/file/noticias/
Resolu%C3%A7%C3%A3o%20586_13%20-%20texto%20final(1).pdf. Acesso em:
13 mar. 2021.
CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA. Serviços farmacêuticos diretamente destinados
ao paciente, à família e à comunidade: contextualização e arcabouço conceitual. 2016.
Disponível em: https://www.cff.org.br/userfiles/Profar_Arcabouco_TELA_FINAL.pdf.
Acesso em: 13 mar. 2021.
FORGERINI, M. et al. Impact of pharmacist intervention in patients with Alzheimer’s
disease. Brazilian Journal of Pharmaceutical Sciences, São Paulo, v. 58, 2022.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 51
GAMMIE, T.; VOGLER, S.; BABAR, Z.-U.-D. Economic Evaluation of Hospital and
Community Pharmacy Services. Annals of Pharmacotherapy, ousand Oaks, v. 51, n. 1,
p. 54–65, 2017.
GONÇALVES, A. C. O. et al. Cost-effectiveness analysis of a pharmacotherapeutic
empowerment strategy for patients with type 2 diabetes mellitus. BMJ Open Diabetes
Research & Care, London, v. 7, n. 1, p. e000647, 2019.
INTERNATIONAL PHARMACEUTICAL FEDERATION. Evidence of primary care
pharmacists impact on health, 2008.
JOURDAN, J. P. et al. Impact of pharmacist interventions on clinical outcome and cost
avoidance in a university teaching hospital. International Journal of Clinical Pharmacy,
Dordrecht, v. 40, n. 6, p. 1474–1481, 2018.
MARTÍNEZMARDONES, F. et al. Systematic Review and MetaAnalysis of
Medication Reviews Conducted by Pharmacists on Cardiovascular Diseases Risk Factors
in Ambulatory Care. Journal of the American Heart Association, Dallas, v. 8, n. 22,
e013627, 2019.
MASTROIANNI, P. C.; FORGERINI, M. Compliance and drug-related problems in
probable Alzheimer’s disease elderly. International Psychogeriatrics, Cambridge, v. 31, n.
11, p. 1677–1678, 2019.
MI, X. et al. Economic evaluations of clinical pharmacy services in China: a systematic
review. BMJ Open, London, v. 10, n. 1, p. e034862, 2020.
NASSUR, P. L. et al. Clinical pharmacy services in Brazil, particularly cardiometabolic
diseases: a systematic scoping review and meta-analyses. Pharmacy Practice, Redondela,
v. 18, n. 4, p. 2131, 2020.
ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE. Consenso brasileiro de
atenção farmacêutica. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
PropostaConsensoAtenfar.pdf. Acesso em: 16 jan. 2021.
SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DE MINAS GERAIS. Cuidado
Farmacêutico. Coordenação de farmácia terapêutica e cuidado farmacêutico, 2019.
Disponível em: https://saude.mg.gov.br/parceiro/cuidado-farmaceutico. Acesso em: 16
jan. 2021.
SQUILANTI, A. C.; OLIVEIRA, F. M.; MASTROIANNI, P. C. Pharmacist-led
patient education on antiretroviral therapy: is it enough to improve adherence? Revista
Vitae, Medellin, v. 23, n. 2, p. 106–108, 2016.
TAN, E. C. K. et al. Pharmacist services provided in general practice clinics: A
systematic review and meta-analysis. Research in Social and Administrative Pharmacy,
Philadelphia, v. 10, n. 4, p. 608–622, 2014.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
52 |
TIGUMAN, G. B.; JUNIOR, R. M. Economic impact of pharmaceutical interventions
on healthcare services from Brazil: a systematic review. Revista Brasileira de Farmácia
Hospitalar e Serviços de Saúde, São Paulo, v. 11, n. 4, p. 512-522, 2020.
TONIN, F. S. et al. Principles of pharmacoeconomic analysis: the case of pharmacist-
led interventions. Pharmacy Practice, Redondela, v. 19, n. 1, p. 2302, 2021.
UNITED KINGDOM. Department of Health. National Health System. Choosing
health through pharmacy: A programme for pharmaceutical public health. Disponível
em: www.rcn.org.uk/downloads/professional_development/mental_health_virtual_
ward/treatments_and_ therapies/choosing-health-through-pharmaciespdf.pdf. Acesso
em: 16 jan. 2021.
VARALLO, F. R. et al. Assessment of pharmacotherapeutic safety of medical
prescriptions for elderly residents in a long-term care facility. Brazilian Journal of
Pharmaceutical Sciences, São Paulo, v. 48, n. 3, 2012.
| 53
1.3. S F:
Johnny Wallef Leite Martins
Quando pensamos em tecnologias em saúde, a primeira coisa que vem
à nossa mente são medicamentos e produtos para a saúde; mas a definição
é muito mais ampla. Segundo a Comissão Nacional de Incorporação de
Tecnologias em Saúde (CONITEC) no SUS, uma tecnologia em saúde
é “quando há a aplicação do conhecimento com o objetivo de promoção a
saúde”. O conceito inclui, procedimentos, sistemas organizacionais,
sistemas educacionais, sistemas de informação e de suporte e os programas
e protocolos assistenciais, além de medicamentos e produtos para a saúde
(BRASIL, 2016) (FIGURA 3). Desta forma, os serviços farmacêuticos
podem ser considerados um tipo de tecnologia em saúde por se tratar de
procedimentos em saúde, onde há a aplicação do conhecimento para a
promoção, prevenção e a recuperação de saúde de pacientes.
https://doi.org/10.36311/2023.978-65-5954-353-3.p53-62
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
54 |
Figura 3. Diferentes tipos de tecnologias em saúde.
Fonte: adaptado de BRASIL, 2016.
Para a incorporação de tecnologias no sistema de saúde, há um
processo complexo e multidisciplinar. A avaliação de tecnologias em
saúde (ATS) é um processo onde são considerados diversos fatores que
estão relacionados com o sistema de saúde como um todo. É necessário
identificar o benefício clínico da nova tecnologia, a inovação, o impacto
socioeconômico e a eficiência da adoção da nova tecnologia. Devem
também ser considerados aspectos de ética e equidade da adoção desta
nova tecnologia no SUS (NOVAES; SOÁRES, 2020).
Segundo a CONITEC, para que uma tecnologia em saúde seja
incorporada no SUS, devem ser levados em consideração os aspectos
clínicos: a tecnologia funciona em estudos clínicos? É segura? A tecnologia
funciona no mundo real? Os aspectos econômicos: a tecnologia é custo-
efetiva? A tecnologia pode poupar recursos? Qual será o impacto financeiro
da adoção da nova tecnologia? Os aspectos organizacionais: o SUS possui o
necessário para a adoção da tecnologia? Será necessário fazer a adaptação
do sistema de saúde para a adoção? e os aspectos relacionados ao paciente:
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 55
qual o impacto social da incorporação da tecnologia em saúde? Existem
questões éticas para a adoção da tecnologia?
(BRASIL, 2016).
Ao levar em conta os aspectos clínicos, econômicos, organizacionais
e relacionados ao paciente no processo de ATS, é gerado uma recomendação
técnico-científica sobre a incorporação ou não da tecnologia avaliada
(vide o fluxo geral para a incorporação de tecnologias em saúde no Brasil
na Figura 4).
Figura 4. Processo de avaliação de tecnologia em saúde no Brasil.
Fonte: elaborado pelo autor (2022).
Até o momento, não há qualquer registro de avaliação ou
incorporação de serviços farmacêuticos pela CONITEC ou pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mas há o registro de avaliação
de procedimentos farmacêuticos por outras agências. Como um exemplo
de adoção dos serviços farmacêuticos, o National Institute for Healthcare
Excellence (NICE), instituto responsável pelo processo de ATS para o
National Health System (NHS - sistema de saúde público do Reino Unido),
realizou uma recomendação sobre a incorporação do serviço farmacêutico
em farmácias comunitárias (NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH
AND CARE EXCELLENCE, 2018).
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
56 |
O NHS é um sistema de saúde pública que atende toda a população
do Reino Unido. Neste sistema, as farmácias comunitárias são responsáveis
por cerca de 92% da dispensação dos medicamentos que são incorporados
pelo NHS. Só em 2014, o custo dos medicamentos dispensados nas
farmácias comunitárias foi de cerca de £ 8,9 bilhões.
Assim, o NHS realizou em 2018, a recomendação da incorporação
e regulamentação das farmácias comunitárias, onde o serviço de
Cuidado Farmacêutico é integrado para a melhoria do cuidado ao
paciente
(
NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE
EXCELLENCE
, 2018). A recomendação incorporada considerou os
aspectos de eficácia da intervenção, os sociais para a comunidade e
econômicos relacionados com a adoção da intervenção.
O exemplo que estimulou a incorporação dos serviços farmacêuticos
foi a intervenção na cessação do hábito de fumar. Foram identificados
estudos onde a intervenção de aconselhamento para os pacientes com
desejo de parar de fumar demonstraram resultados importantes na
redução de eventos relacionados ao hábito de fumar, por exemplo, acidente
vascular cerebral, câncer de pulmão, entre outros. Apesar de ser uma
intervenção mais custosa do que o tratamento padrão (sem intervenção de
aconselhamento farmacêutico), há uma redução nos custos do manejo dos
eventos futuros (NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE
EXCELLENCE, 2017).
Além disso, há um incremento na qualidade de vida dos pacientes que
receberam os serviços farmacêuticos, ou seja, a intervenção farmacêutica
de aconselhamento dos pacientes foi considerada dominante porque
apresentou uma redução nos custos totais e aumentou a qualidade de vida
dos pacientes (NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE
EXCELLENCE, 2017).
Esta recomendação de incorporação estimula que as farmácias
comunitárias ajam como agentes de saúde ofertando serviços de Cuidados
Farmacêuticos aos pacientes a fim de melhorar os desfechos clínicos de
pacientes com condições crônicas (e.g., diabetes mellitus e hipertensão
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 57
arterial), além do tabagismo (NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH
AND CARE EXCELLENCE, 2018).
Apesar de não haver um processo de ATS centralizado (i.e., realizado
pelo Ministério da Saúde) para a incorporação dos serviços de cuidado
farmacêutico no SUS, este tipo de serviço pode ser adotado de forma
descentralizada, sendo avaliado localmente a depender das condições do
local onde o serviço será implementado (BRASIL, 2009; INSTITUTO
DA SAÚDE, 2021).
Como demonstrado nos subcapítulos anteriores (1.1 e 1.2), o
serviço de Cuidado Farmacêutico é uma tecnologia eficaz para a melhora
dos desfechos clínicos dos pacientes. Uma revisão sistemática da literatura
evidenciou que existem diversos estudos onde a adoção do Cuidado
Farmacêutico em pacientes oncológicos demonstrou a melhora de PRF
e adesão ao tratamento (OLIVEIRA et al., 2021). Observa-se que os
resultados do estudo corroboram para a incorporação de serviço uma
vez que atendem os itens clínicos (i.e., eficácia e aumento de adesão ao
tratamento) e os itens relacionados aos pacientes (i.e., melhora na qualidade
de vida) que são avaliados para incorporação.
A próxima etapa é a avaliação econômica do serviço farmacêutico.
Utilizam-se métodos farmacoeconômicos do tipo parcial ou completo.
As análises completas são estudos que compreendem todos os custos e
desfechos de uma nova tecnologia em comparação a tecnologia padrão.
Na avaliação completa utiliza-se mais de um método econômico diferente:
custo-minimização, custo-efetividade, custo-utilidade e custo-benefício
(DECIMONI, 2016) (QUADRO 2).
A análise de custo-minimização considera que as intervenções
possuem o mesmo perfil de eficácia e segurança, assim, considerando apenas
as diferenças de custos que são decorrentes do uso de uma nova tecnologia.
As demais análises consideram que os desfechos diferem entre
as tecnologias e assim, existe um benefício clínico na adoção da nova
tecnologia. A análise de custo-efetividade considera desfechos relacionados
com o paciente e com o tratamento, por exemplo, redução na porcentagem
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
58 |
de hemoglobina glicada, redução no tempo de hospitalização, melhora da
adesão ao tratamento e outros desfechos clínicos.
A análise de custo-utilidade considera desfechos relacionados com a
qualidade de vida dos pacientes, como por exemplo, a utilidade e os anos
de vida ajustados pela qualidade. Já a análise de custo-benefício converte
os benefícios clínicos em benefícios financeiros e faz uma avaliação de
benefício monetário obtido. O tipo de avaliação a ser adotada para a
análise da incorporação de um serviço farmacêutico depende do objetivo e
da evidência científica disponível.
Quadro 2. Tipos de avaliações econômicas aplicadas aos serviços
farmacêuticos.
Tipo de avaliação
Tipo de desfecho
avaliado
Tipo de resultado
encontrado
Racional do cálculo
Custo-minimização Não avalia desfechos
Redução ou aumento
de custos totais com
a implementação da
nova tecnologia
Custo total da nova
tecnologia - Custo
total da tecnologia
comparada
Custo-efetividade
Desfechos de
efetividade (e.g., cura,
redução de tempo de
hospitalização)
Valor despendido para
alcançar determinado
desfecho, representado
pela RCEI
RCEI = custo
incremental/desfecho
incremental
Custo-utilidade
Desfechos de qualidade
de vida (e.g., anos de
vida ajustados pela
qualidade, utilidade)
Valor despendido para
alcançar determinado
desfecho, representado
pela RCEI
RCEI = custo
incremental/desfecho
incremental
Custo-benefício
Desfechos convertidos
para valores monetários
Benefício financeiro
pela adoção da
tecnologia.
Razão de custo-
benefício = Benefício/
Custo
RCEI: Razão de custo-efetividade incremental.
Fonte: adaptado de DECIMONI, 2016.
No intuito de avaliar o impacto econômico da adoção de serviços de
cuidado farmacêutico no SUS, Tiguman; Junior (TIGUMAN; JUNIOR,
2020) identificaram estudos conduzidos principalmente na região sudeste
do país que atendiam pacientes com diversas morbidades, mas a maioria dos
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 59
estudos foram considerados de baixa qualidade e heterogêneos. Esta baixa
qualidade pode ser explicada pela grande variabilidade no delineamento
dos estudos, na definição dos comparadores, na falta de padronização da
mensuração dos desfechos no processo de quantificação de uso de recursos
e na mensuração dos custos.
Apesar das limitações de baixa qualidade e heterogeneidade, os
serviços de Cuidado Farmacêutico demonstram ser uma alternativa
poupadora de recursos para o SUS e o Sistema de Saúde Suplementar.
Para ilustrar, podemos citar o estudo conduzido por Malfará et al. (2018)
que avaliaram a intervenção de uma equipe de farmacêuticos clínicos em
uma unidade de terapia intensiva pediátrica. Os resultados evidenciaram a
redução de 12,4% PRF e houve uma economia de R$ 15.118,73 em 197
intervenções realizadas.
Um outro exemplo é a avaliação econômica do tipo custo-efetividade
do serviço de Cuidado Farmacêutico em pacientes com diabetes mellitus
tipo 2, na qual se observou que o grupo que recebeu os serviços de Cuidado
foi considerado dominante, ou seja, obtiveram os melhores desfechos ao
menor custo (GONÇALVES et al., 2019) - vide a TABELA 1.
Tabela 1. Resultados do serviço de Cuidado Farmacêutico em pacientes
com diabetes mellitus tipo 2.
Intervenção
Custo
(em um ano)
Eficácia (redução de
hemoglobina glicada)
Razão de custo-
efetividade e RCEI
Empoderamento
farmacoterapêutico
US$ 254,34 0,359 US$ 708,47/desfecho
Controle US$ 327,61 0,170
US$ 1.927,12/
desfecho
Incremental -US$ 73,27 0,189
- US$ 387,67/desfecho
DOMINANTE
RCEI: Razão de custo-efetividade incremental.
Fonte: Adaptado de GONÇALVES et al., 2019.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
60 |
Outra revisão sistemática da literatura avaliou a implementação dos
serviços de Cuidado Farmacêutico em pacientes com hipertensão arterial
sistêmica incluíram 12 estudos (oito estudos experimentais e quatro
estudos observacionais) conduzidos em vários países (MELO et al., 2021).
Os serviços de Cuidado Farmacêutico demonstraram uma melhora
na qualidade de vida dos pacientes e em alguns desfechos clínicos e no
número de hospitalizações; redução nos custos médicos diretos para
os pacientes e para os sistemas de saúde e apresentaram uma razão de
custo-efetividade incremental favorável, incentivando para que haja a
incorporação destes serviços (MELO et al., 2021).
O processo de ATS é uma etapa fundamental para a incorporação
de novas tecnologias em saúde. No Brasil, as principais agências que
fazem recomendações baseadas em ATS são a CONITEC e a ANS.
Nestas agências, as principais tecnologias avaliadas até o momento foram
medicamentos e produtos para saúde.
Considerando as evidências científicas que discutimos neste tópico
é possível observar que os serviços de Cuidado Farmacêutico aumentam a
qualidade de vida e outros desfechos obtidos pelos pacientes que recebem
os serviços. Há evidências econômicas favoráveis para a incorporação dos
serviços, tomando a perspectiva dos pacientes ou do SUS.
Portanto, os serviços de Cuidado Farmacêutico são uma importante
tecnologia em saúde para a melhora de todos os aspectos relacionados
com a ATS: aspectos clínicos, econômicos, relacionados ao paciente e a
organizações.
reFerênCiaS
BRASIL. Ministério da Saúde. Avaliação de Tecnologia em Saúde: ferramentas para gestão
do SUS. Brasília: Ministério da Saúde, 2009. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.
br/bvs/publicacoes/avaliacao_tecnologias_saude_ferramentas_gestao.pdf. Acesso em: 14
jul. 2021.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 61
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência-Tecnologia e Insumos Estratégicos.
Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias e Inovação em Saúde.
Entendendo a incorporação de tecnologias em saúde no SUS: como se envolver? Brasília:
Ministério da Saúde, 2016. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
entendendo_incorporacao_tecnologias_sus_envolver.pdf. Acesso em: 4 jul. 2021.
DECIMONI, T. C. Revisão sistemática dos estudos de avaliação econômica em saúde
desenvolvidos no Brasil de 1980-2013. Dissertação (Mestrado em Medicina) – Faculdade
de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2016.
GONÇALVES, A. C. O. et al. Cost-effectiveness analysis of a pharmacotherapeutic
empowerment strategy for patients with type 2 diabetes mellitus. BMJ Open Diabetes
Research & Care, London, v. 7, n. 1, p. e000647, 2019.
INSTITUTO DA SAÚDE. Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS. São Paulo:
Secretaria de Estado da Saúde, 2021. Disponível em: http://www.saude.sp.gov.br/
instituto-de-saude/homepage/acesso-rapido/avaliacao-de-tecnologias-em-saude-ats/
avaliacao-de-tecnologias-em-saude-ats. Acesso em: 14 jul. 2021.
MALFARÁ, M. et al. Impact of the clinical pharmacist interventions on prevention of
pharmacotherapy related problems in the paediatric intensive care unit. International
Journal of Clinical Pharmacy, Dordrecht, v. 40, n. 3, p. 513-519, 2018.
MELO, J. Í. V. et al. O impacto econômico dos serviços farmacêuticos na assistência à
saúde de pacientes portadores de hipertensão: uma revisão sistemática. Jornal Brasileiro
de Economia da Saúde, São Paulo, v. 13, n. 1, p. 66-77, 2021.
NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE. Community
pharmacies: promoting health and wellbeing - NICE guideline [NG102]. 2018.
Disponível em: https://www.nice.org.uk/guidance/ng102. Acesso em: 4 jul. 2021.
NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE. Community
Pharmacy: Promoting Health and Wellbeing - economic report - NICE guideline
[NG102]. 2017. Disponível em: https://www.nice.org.uk/guidance/ng102. Acesso em:
14 jul. 2021.
NOVAES, H. M. D.; SOÁREZ, P. C. De. A Avaliação das Tecnologias em Saúde:
origem, desenvolvimento e desafios atuais. Panorama internacional e Brasil. Cadernos de
Saúde Pública, Rio De Janeiro, v. 36, n. 9, 2020.
OLIVEIRA, C. S. et al. Impact of clinical pharmacy in oncology and hematology
centers: A systematic review. Journal of Oncology Pharmacy Practice, London, v. 27, n. 3,
p. 679-692, 2021.
TIGUMAN, G. B.; JUNIOR, R. M. Economic impact of pharmaceutical interventions
on healthcare services from Brazil: a systematic review. Revista Brasileira de Farmácia
Hospitalar e Serviços de Saúde, São Paulo, v. 11, n. 4, p. 512-521, 2020.
62 |
| 63
1.4. E,
C
F
Jean Leandro dos Santos
A profissão farmacêutica apresentou ao longo do século XX
profundas transformações que redefiniram a prática profissional. A
descoberta de novos fármacos associada ao advento de tecnologias
para produção em alta escala de produtos farmacêuticos reorientou a
prática centrada na preparação individualizada, realizada pelo boticário,
para um sistema de dispensação de produtos acabados. O anseio por
um modelo de prática profissional que permitisse maior aproximação
ao usuário de forma integrada a outros profissionais da saúde trouxe
reflexões e inquietações das atribuições do farmacêutico. Após 1960,
os resultados dessas discussões permitiram o surgimento da Farmácia
https://doi.org/10.36311/2023.978-65-5954-353-3.p63-90
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
64 |
Clínica, em que o eixo de atuação deixou de ser exclusivamente a
produção de medicamentos, passando a incorporar o cuidado ao paciente.
Inicialmente estabelecida no ambiente hospitalar, permitia fortuitamente
a integração com outros profissionais, mas ainda permanecia centrada no
medicamento (GUBBINS et al., 2014).
O amadurecimento das discussões sobre a prática centrada no
paciente associada à necessidade de estender as ações a outros níveis
de atenção à saúde levou ao surgimento da Atenção Farmacêutica. Nos
Estados Unidos, o termo aparece descrito em trabalhos de 1975, mas
se torna popular após 1990 com a publicação do trabalho intitulado
‘Opportunities and responsibilities in Pharmaceutical Care’ (MIKEAL et
al., 1975; HEPLER; STRAND, 1990). Segundo os autores, naquele
trabalho a Atenção Farmacêutica foi definida como: “A provisão
responsável da farmacoterapia com propósito de alcançar resultados
definidos que melhorem a qualidade de vida do paciente” (HEPLER;
STRAND, 1990, p. 535).
Essa nova definição projetou o farmacêutico como partícipe no
processo do cuidado à saúde, atribuindo novas funções que permitiam
evidenciar os desfechos e resultados clínicos da farmacoterapia por ele
dispensada. A prática profissional estaria, dessa forma, muito distante da
atuação passiva atrelada à mera dispensação dos medicamentos.
Comparado aos Estados Unidos, no Brasil as discussões sobre as
novas orientações de prática profissional surgiram com atraso de mais
de 20 anos. Parte desse atraso se deve a própria estruturação do sistema
de saúde do país. A Constituição Federal de 1988 atribuiu ao Estado a
responsabilidade por prover aos cidadãos o direito à saúde (BRASIL, 1998).
A criação do SUS em 1990, por meio da Lei Nº 8.080, e o estabelecimento
da Política Nacional de Medicamentos possibilitaram o estabelecimento
das ações no âmbito da Assistência Farmacêutica (BRASIL, 1998, 2004).
Nesse contexto, o termo Atenção Farmacêutica emergiu somente em 2002
com o Consenso Brasileiro, que a definiu como:
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 65
Um modelo de prática farmacêutica, desenvolvida no contexto da
Assistência Farmacêutica. Compreende atitudes, valores éticos,
comportamentos, habilidades, compromissos e co-responsabilidades
na prevenção de doenças, promoção e recuperação da saúde,
de forma integrada à equipe de saúde. É a interação direta do
farmacêutico com o usuário, visando uma farmacoterapia racional
e a obtenção de resultados definidos e mensuráveis, voltados para a
melhoria da qualidade de vida. Esta interação também deve envolver
as concepções dos seus sujeitos, respeitadas as suas especificidades
bio-psico-sociais, sob a óptica da integralidade das ações de saúde.
(BRASIL, 2004).
A definição trazida pelo Consenso Brasileiro destaca as novas
atribuições e responsabilidades profissionais pautadas em atitudes,
desenvolvimento de habilidades e comprometimento ético com o usuário
a fim de garantir por meio da otimização da farmacoterapia resultados
clínicos alcançáveis e sob a óptica das especificidades dos sujeitos. Apesar
dessa ampla caracterização conceitual, discussões posteriores sobre o uso
da terminologia “Atenção Farmacêutica” advindos do real significado da
palavra ‘atenção’ na língua portuguesa, tem motivado a substituição pelo
termo ‘cuidado’. Assim, nos últimos anos tem sido observado o uso da
terminologia ‘Cuidado Farmacêutico’.
Apesar das discussões semânticas sobre os termos, é evidente os
movimentos de reorientação quanto à nova prática profissional. Neste
contexto, é importante salutar a indissociabilidade dessa reorientação
profissional às transformações sociais, econômicas e tecnológicas alcançadas
no período. Ainda, as modificações nas estruturas curriculares dos cursos de
Farmácia e a integração do ensino com o serviço explorando novos recursos
tecnológicos proporcionaram avanços significativos no estabelecimento e
consolidação do Cuidado Farmacêutico no país. Neste subcapítulo, serão
analisados os avanços no ensino, pesquisa e extensão relacionados ao
Cuidado Farmacêutico. Será apresentado um breve panorama do assunto,
algumas análises e reflexões sem fins de esgotar o extenso conteúdo, mas
visando situar o cenário atual.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
66 |
enSino em Cuidado FarmaCêutiCo
No Brasil, após 1960, a formação do farmacêutico contemplava
três grandes áreas principais: indústria farmacêutica, alimentos e análises
clínicas. O currículo centrado na formação tecnicista não apresenta
disciplinas que preparem o profissional para o Cuidado Farmacêutico,
ainda que muitos atuassem na farmácia comunitária ou hospitalar. Essa
condição perdurou até a elaboração do Consenso Brasileiro de Atenção
Farmacêutica. A partir daí a nova reorientação da prática profissional,
impôs a necessidade de mudanças que foram introduzidas nos projetos
políticos pedagógicos dos cursos de Farmácia.
O Conselho Nacional de Educação por meio da Resolução N° 2, de
19 de fevereiro de 2002, estabeleceu o novo projeto político-pedagógico
do curso de Farmácia, e ressaltou que o perfil profissional deveria estar
pautado na formação generalista, humanista, crítica e reflexiva, permitindo
a atuação nos diversos níveis de atenção à saúde. A nova diretriz curricular
apresentava as habilidades e competências do profissional, destacando
a prestação da Assistência e Atenção Farmacêutica. Ainda, apontava
os conteúdos essenciais para o curso de graduação que deveriam estar
relacionados com todo o processo saúde-doença com foco no indivíduo e
sua comunidade considerando as particularidades locais. Neste contexto,
foi recomendado que fossem ministrados conteúdos teóricos e práticos
que fundamentassem a Atenção Farmacêutica. A partir dessa realidade
surgiram nas universidades do país as disciplinas de Atenção Farmacêutica
para atender as exigências da referida resolução (BRASIL, 2002).
Em um primeiro momento essa mudança contemplava a inserção
de um caráter mais humanista aquela formação técnica e trouxe
imensos desafios às universidades do país para sua implementação.
Naquelas localizadas na região sudeste, por exemplo, local em que se
concentram grande parte das indústrias farmacêuticas e de alimentos,
a preocupação era ampliar a formação do farmacêutico sem perder
a tradicional qualidade da formação técnica que pudesse atender as
demandas tradicionais do mercado.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 67
A publicação do Plano Nacional de Educação, por meio da Lei Nº
13.005, de 25 de junho de 2014, estabelece vinte metas a serem alcançadas
em todos os níveis de educação no país. Entre essas se destacam a garantia
do direito à educação com qualidade a fim de promover redução das
desigualdades e valorização profissional. Ficaram estabelecidas ainda as
metas referentes ao ensino superior, de responsabilidade dos governos
estaduais e federal. Para o nível superior, foi proposto aumentar a taxa
bruta de matrícula para 50% e a taxa líquida para 33% da população de
18 a 24 anos (BRASIL, 2014).
Na área da Farmácia, o Plano Nacional de Educação encontrou
ambiência favorável à sua implantação face à vigência, desde 2002, da
Diretriz Nacional Curricular que estabeleceu uma articulação entre
educação e saúde pautados nos princípios do SUS. Além disso, experiências
exitosas nos cursos de Farmácia permitiram a inclusão de metodologias
ativas de ensino, vivências em cenários de prática e melhor articulação
entre conteúdo teórico e prático. Nesse cenário, as disciplinas relacionadas
ao Cuidado Farmacêutico merecem destaque por inovarem nos métodos
de ensino utilizando métodos ativos, envolvendo problematização e/
ou pacientes simulados, associados ou não à Extensão Universitária. As
Farmácias Universitárias, anteriormente denominadas Farmácia-Escola,
também desempenharam um papel importante nas disciplinas relacionadas
ao Cuidado Farmacêutico por permitir a ambiência e integração teórico-
prático por meio da prestação de serviços à comunidade, aproximando
a universidade do meio social a qual está inserida (ROSSIGNOLI;
CORRER; FERNÁNDEZ-LLIMÓS, 2003).
No ano de 2017, por meio da Resolução N° 6, de 19 de outubro
de 2017, foram estabelecidas as novas diretrizes curriculares do curso de
Farmácia. Além da formação generalista, as novas diretrizes orientam a
organização do curso em três eixos: cuidado em saúde; tecnologia e
inovação em saúde e gestão em saúde. Preconizou ainda uma carga horária
referencial de 4000 horas em que cada um destes eixos deveria representar
respectivamente 50%, 40% e 10% da carga horária total, excetuando-se os
estágios curriculares e as atividades complementares. A diretriz destacou
ainda como conhecimentos na área de Ciências Farmacêuticas o Cuidado
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
68 |
Farmacêutico, bem como os serviços farmacêuticos e Farmácia Clínica
(BRASIL, 2017).
Desde a publicação do Consenso Brasileiro de Atenção Farmacêutica,
a demanda pela reorientação profissional voltada ao cuidado em saúde
foi sendo amadurecida, mas apenas se concretizou com a modificação da
estrutura curricular, o que permitiu a formação do profissional com foco
no cuidado em saúde.
Diversos trabalhos mostram o benefício da aplicação de métodos ativos
de ensino no aprendizado da disciplina de Cuidado Farmacêutico. Nesta
abordagem o aluno é partícipe na construção do conhecimento. Assistidos
pelo professor, que facilita o aprendizado utilizando informações baseadas
em evidências, é proposto por meio de problematizações desenvolver no
aluno habilidades e competências face à capacidade resolutiva dos casos/
problemas apresentados (BATISTA et al., 2005).
O método ativo de ensino em Cuidado Farmacêutico deve levar
em consideração a semestralidade do aluno do curso de Farmácia. Alguns
estudos têm sugerido que para os semestres iniciais a utilização de ferramentas
de simulação, dramatização, mapas mentais e conceituais discussões em
classe são adequadas. Já para os alunos em períodos intermediários e finais
métodos como aprendizagem baseada em projetos e problematização
apresentam resultados promissores (OLIVEIRA, 2010). Limberger (2013)
descreve uma experiência exitosa na disciplina de Assistência e Atenção
Farmacêutica ministrada no sétimo semestre do curso de Farmácia: usando
metodologia ativa, foi criado um blog para divulgação de casos semanais
e inclusão de referências necessárias para solução. A resolução dos casos
pelos alunos era compartilhada, permitindo aos demais colegas a avaliação
crítica das respostas. Na condução das respostas, o professor selecionava
entre os alunos um relator responsável pela compilação dos dados entre os
grupos e um secretário para elaborar a resposta consensual alcançada pelos
alunos e que posteriormente seria divulgada no blog. As informações não
observadas e os conteúdos adicionais eram complementados pelo docente
(LIMBERGER, 2013).
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 69
Outro trabalho explorando metodologias ativas na disciplina de
Atenção Farmacêutica oferecida aos alunos do quinto ano do curso de
Farmácia avaliou o conhecimento e a autopercepção dos estudantes quanto
às competências adquiridas na disciplina. Foram utilizados métodos
de avaliação por meio de exames discursivos escritos, avaliação clínica
estruturada objetiva e métodos usando pacientes virtuais aplicados a 33
discentes do curso de Farmácia. A média das notas nas diferentes avaliações
mostrou aproveitamento de 79,7%, e indicou aumento da autopercepção
quanto às competências. Dos métodos de ensino utilizados é possível
destacar a avaliação clínica estruturada objetiva em que a competência e a
habilidade dos discentes em avaliar os parâmetros clínicos, oferecer serviços
farmacêuticos e aconselhar sobre o uso de medicamentos foram avaliadas
pelo docente. Ademais, é relatado a utilização de um software explorando
a técnica de paciente virtual. Neste caso, o objetivo da estratégia de ensino
consistiu na busca ativa em bancos de dados contendo informações sobre
os medicamentos, a identificação dos PRF e o estabelecimento de objetivos
e planos terapêuticos mensuráveis, possibilitando o treinamento do
aluno quanto ao processo de documentação e elaboração da intervenção
farmacêutica (MESQUITA et al., 2015).
Um artigo de revisão estruturada sobre o ensino de Atenção
Farmacêutica/Cuidado Farmacêutico na América Latina avaliou 36
publicações, das quais foram encontrados como sendo os métodos
mais usados a simulação de pacientes, problematização e a utilização
de tecnologias de informação e comunicação (AMARILES; SORIO-
BEDOYA; CARDONA, 2019). Em outro trabalho que analisou
especialmente a situação brasileira foram descritos métodos de ensino
farmacêutico na perspectiva da formação clínica. Dentre os métodos
foi destacado as metodologias de problematização e PBL (do inglês:
Problem-Based Learning) foram aquelas mais utilizadas. Embora
guardem entre si determinadas similaridades, o que as difere é o fato
de que na metodologia PBL os problemas apresentados são elaborados
por uma equipe multidisciplinar, já na problematização as situações são
extraídas da realidade vivenciada pelos alunos (ALMEIDA; MENDES;
DALPIZZOL, 2014).
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
70 |
O conteúdo programático ministrado nos cursos de Cuidado
Farmacêutico na graduação apresenta imensa aplicação prática, e podem
nos projetos políticos e pedagógicos dos cursos serem integradas às ações da
Farmácia-Universitária, quando houver; ou ainda, inseridas nas farmácias
hospitalares ou vinculadas às unidades básicas de saúde. Essa abordagem
integrativa permite explorar no serviço metodologias ativas de ensino
voltadas ao Cuidado Farmacêutico.
No âmbito do ensino para a pós-graduação, as disciplinas
relacionadas ao Cuidado Farmacêutico estão normalmente vinculadas aos
programas de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas e apresentam
aprofundamento em temas específicos diversos, sem a construção de um
eixo comum estabelecido por políticas nacionais, como ocorreu com o
ensino em nível de graduação. Na maioria das vezes, as atividades de
ensino no nível de pós-graduação permitem a integração da pesquisa por
meio do desenvolvimento de projetos e/ou extensão ofertando serviços à
comunidade oriundos da integração entre ensino e pesquisa.
peSquiSa em Cuidado FarmaCêutiCo
Um dos trabalhos pioneiros que trata da sistematização da forma
de trabalho no Cuidado Farmacêutico foi desenvolvido pelo grupo da
professora Linda Strand e colaboradores na elaboração do ‘Pharmacist’s
Workup of Drug erapy’ (PWDT), que culminou com o projeto
Minnesota de Cuidado Farmacêutico. Neste trabalho realizado entre 1993
e 1999 foi conduzido o projeto Minnesota de Cuidado Farmacêutico,
focado na farmácia comunitária e realizado com cerca de 14.357 pacientes.
Os resultados desse interessante experimento demonstraram redução no
número de PRF, permitindo que cerca de 82% dos pacientes alcançassem
os resultados clínicos positivos, gerando uma economia de U$ 144.000,00
ao sistema de saúde (STRAND et al., 2004; CIPOLLE; STRAND;
MORLEY, 2000).
Em outros países, a sistematização dos métodos de pesquisa
também foi realizada, inclusive com pesquisas apoiadas por agências de
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 71
fomento. Na Europa, por exemplo, desde 1994 a ‘Pharmaceutical Care
Network Europe’ fomenta o desenvolvimento de instrumentos aplicáveis
à rotina de trabalho, pesquisa e ensino (VAN MIL et al., 2004). Devido
a diversidade de cenários da pesquisa em Cuidado Farmacêutico, cujo
espectro varia desde aquelas de caráter acadêmico, experimental-tecnicista
até as pesquisas diretamente aplicadas ao serviço com desfechos clínicos
e biopsicossociais definidos, é dificultoso o estabelecimento de critérios
comuns que atendam a amplitude da área. Nesse sentido, as preocupações
da pesquisa devem estar centradas no desenvolvimento de metodologias
consistentes e reprodutíveis associadas a determinação de parâmetros quali
e/ou quantitativos bem estabelecidos, melhorias na robustez dos trabalhos
permitindo alcance de divulgação dos resultados em periódicos nacionais
e internacionais indexados.
Após o ano 2000, o crescimento da pesquisa em Cuidado
Farmacêutico é observado de forma exponencial. Em uma simples pesquisa
na base de dados Pubmed (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/) usando
a terminologia ‘Pharmaceutical care’ é possível encontrar cerca de 539
trabalhos em 1975, exclusivamente realizados no exterior. Muitos destes
trabalhos não contemplavam o que hoje entendemos como Cuidado
Farmacêutico e as ações desenvolvidas pelo farmacêutico estavam ainda
centradas no medicamento. Obviamente, esse resultado era esperado
visto que as discussões daquilo que viria a ser as ações estabelecidas para o
Cuidado Farmacêutico estão mais amadurecidas na década de 1990.
No ano 2000, são encontrados cerca de 1800 trabalhos e alcança
no ano de 2020 aproximadamente 7.737 artigos usando como descritor
o termo ‘Pharmaceutical care’. No Brasil, um estudo descritivo baseado
em revisão de literatura, considerando artigos publicados em revistas
científicas, dissertações, teses e resumos em congressos entre os anos de
1999 a 2003 encontrou cerca de 127 trabalhos, principalmente resumos
em anais de congresso representando 68,5%. Os artigos publicados em
periódicos representaram cerca de 27,6% (35) da produção no período
(OSHIRO; CASTRO, 2006). Os números encontrados sobre a pesquisa
em Cuidado Farmacêutico entre 1999-2003 foram modestos comparados
aos dados de outros países no mesmo período.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
72 |
Neste período, um estudo que visou avaliar a evolução da Atenção
Farmacêutica e a perspectiva do Brasil nesse contexto identificou que até o
ano de 2007, o número de trabalhos publicados em periódicos indexados
usando o termo “Pharmaceutical Care” era de 46, enquanto para países
como os Estados Unidos esse número alcançava 7.975 artigos (PEREIRA;
FREITAS, 2008). Os autores levantaram a hipótese que essa diferença
no período poderia estar relacionada a dois aspectos: a) temática de baixo
interesse no país e/ou; b) publicações em revistas não indexadas, devido
ao caráter local do dado obtido ou ainda a problemas metodológicos.
Naquele momento, os autores descreveram como perspectiva para a sua
implementação uma mudança de paradigma na forma de atuação, a
pouca habilidade dos recém-profissionais devido à ausência no currículo
de formação que os capacitasse profissionalmente e por último a criação/
validação de modelos tecnológicos de Atenção Farmacêutica (PEREIRA;
FREITAS, 2008).
Outro artigo de revisão de literatura sobre Cuidado Farmacêutico
avaliou as publicações no período de 1997 até 2011. Foram identificados
306 artigos usando alguns descritores como por exemplo, “Pharmaceutical
care”, e posteriormente foram aplicados os critérios de exclusão do estudo.
Entre os temas mais encontrados nos artigos é possível destacar o cuidado
em pacientes vivendo com HIV, asma, hipertensão arterial, diabetes
mellitus e tuberculose, sendo hipertensão arterial e o diabetes mellitus os
mais frequentes. Em todos os trabalhos o seguimento farmacoterapêutico
demonstrou efeitos positivos nos parâmetros clínicos avaliados e na
resolução dos PRF (AMBIEL; MASTROIANNI, 2013).
Em estudo de revisão conduzido para avaliar os serviços
farmacêuticos realizados no Brasil em pessoas com doenças cardiovasculares
e metabólicas identificou 71 trabalhos, dos quais 62 realizaram serviços
sobre o gerenciamento da farmacoterapia principalmente de pacientes
idosos. Neste trabalho os indicadores frequentemente encontrados foram
resolução de PRF, alterações nos valores de indicadores clínicos quali e
quantitativos, humanísticos e econômicos. Apesar da aparente melhora
nos parâmetros clínicos, a falta de homogeneidade dos estudos não
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 73
permitiu uma avaliação adequada dos serviços farmacêuticos oferecidos
no país (NASSUR et al., 2020).
A pesquisa em Cuidado Farmacêutico no país pode ser dividida em
três períodos (FIGURA 5). O primeiro, anterior ao Consenso de Atenção
Farmacêutica, estabelece os passos iniciais da pesquisa no país. Neste
período as pesquisas visam mostrar o papel da Atenção Farmacêutica como
instrumento para reduzir custos e otimizar a farmacoterapia. Os estudos
conduzidos podem ser considerados desdobramentos de estudos realizados
em outros países, cujo Cuidado Farmacêutico estava em estágios mais
avançados. Estes trabalhos visavam mostrar a exequibilidade e a aplicação
do trabalho na realidade do sistema de saúde do país. Muitos dos trabalhos
desse período apresentavam menor rigor metodológico, o que dificultava a
reprodutibilidade e validação dos dados encontrados.
Figura 5. Períodos da pesquisa em Cuidado Farmacêutico.
Fonte: elaborado pelo autor (2022).
No segundo período, o Cuidado Farmacêutico já estava consolidado
como importante ferramenta tanto na otimização da terapia farmacológica
quanto na redução dos custos ao sistema de saúde público e privado.
Neste período as pesquisas estiveram centradas no desenvolvimento de
metodologias aplicáveis às diversas doenças, principalmente as crônicas,
e mostravam a importância do profissional farmacêutico no manejo e
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
74 |
controle dessas condições integrados ou não às equipes multiprofissionais.
Essa fase é caracterizada por um maior amadurecimento metodológico,
com estabelecimento de desfechos mais apropriados e na elaboração e
validação de ferramentas úteis como indicadores para avaliar o progresso
na farmacoterapia dos usuários.
No terceiro período, as pesquisas na área de Cuidado Farmacêutico
possibilitaram a incorporação e uso de novas tecnologias, bem como
inovações no processo de uso dos medicamentos. Comumente associamos
inovação à ideia de criação e desenvolvimento de novos produtos,
entretanto, novos processos na área da saúde devem ser considerados
também como inovações (PEREIRA; FREITAS, 2008). Um exemplo que
ilustra a inovação de processo é a utilização da estratégia de Tratamento
Diretamente Observado (TDO) (do inglês: Directed Observed Treatment
- DOT). A estratégia de TDO representou um novo paradigma no
tratamento da tuberculose (WORLD HEALTH ORGANIZATION,
2004). Tal estratégia foi elaborada pelo médico Karel Styblo (1921-1998) e
usada no controle da tuberculose de alguns países africanos como Tanzânia,
Malawi e Moçambique, durante a década de 70.
O princípio inicial do processo é centrado na supervisão direta do
profissional da saúde quanto à ingestão do medicamento pelo paciente.
Posteriormente ampliada, a TDO abrangeu outros componentes, como:
a) detecção de casos por baciloscopia entre aqueles pacientes sintomáticos
suspeitos de apresentar tuberculose pulmonar; b) documentação e registro
das informações referentes ao tratamento do paciente contendo dados
de evolução clínica; c) fornecimento dos medicamentos usados para
tratamento da tuberculose; e d) pactuação com o governo a fim de inserir
políticas de controle da doença entre as prioridades no âmbito da saúde
(ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD, 1997). Como
inovação no processo de uso dos medicamentos, essa estratégia transformou
o tratamento da tuberculose naqueles países africanos, elevando as taxas de
cura dos pacientes de 40% para 80% (GRZYBOWSKI, 1991).
Nesta terceira fase, o uso de tecnologias em saúde permite vislumbrar
um cenário em que o seguimento farmacoterapêutico será também
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
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facilitado pelo desenvolvimento de novos produtos. Um exemplo que
ilustra a importância da inovação do produto no Cuidado Farmacêutico
é o Abilify mycite
®
(https://www.abilifymycite.com). O medicamento
contendo o fármaco aripiprazol é um antipsicótico atípico usado para
tratamento de esquizofrenia e transtorno bipolar. É sabido que a falta de
adesão à terapia é uma das barreiras para o tratamento de esquizofrenia.
Dessa forma, visando solucionar esse problema, comumente encontrado na
prática clínica, foi desenvolvido uma nova tecnologia, inserindo sensores
ao medicamento. Após a ingestão e em contato com o fluido estomacal,
estes sensores emitem sinais elétricos a dispositivos conectados na pele do
paciente, os quais replicam os sinais recebidos do sensor a um telefone
celular contendo um aplicativo. Por sua vez, este aplicativo, conectado ao
computador do profissional de saúde, permite acompanhar a adesão deste
paciente ao tratamento com a medicação (MULLARD, 2015).
A utilização de tecnologias no Cuidado Farmacêutico é há tempos
uma realidade. Entre essas podemos citar o uso de tablets para registro
de dados, prescrição eletrônica e dispensação utilização de dispositivos
eletrônicos de comunicação e vídeo usando telas sensíveis ao toque em
ambientes de terapia intensiva; utilização de biometrias para acesso aos
medicamentos de uso controlado e obtenção de informações dos pacientes;
sistemas de comunicação por videoconferência para oferecer suporte às
equipes multiprofissionais e facilitar a comunicação entre o farmacêutico
e o prescritor no momento da dispensação da medicação; monitoramento
em tempo real do uso de medicações e dos sinais vitais e/ou indicadores
de monitoramento (SCHMEIL, 2013). Os avanços tecnológicos obtidos
na área da comunicação estão sendo cada vez mais integrados à prática de
cuidado farmacêutico permitindo novas formas e realidades de trabalho.
Um importante estímulo ao uso de tecnologias de comunicação para
o seguimento farmacêutico foi imposto no ano de 2020 pela pandemia
causada pelo vírus SARS-Cov-2. Em diversos países a regulamentação
do trabalho de telefarmácia permitiu a continuidade do seguimento
farmacoterapêutico de pacientes com fatores de risco associado ao
agravamento da infecção COVID-19 (MARGUSINO-FRAMIÑÁN et al.,
2020). Estudo conduzido em farmácias comunitárias na Holanda durante
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
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a pandemia observou que cerca de 76,7% dos farmacêuticos expressavam
preocupações com a vulnerabilidade dos pacientes, e que novas práticas
usando tecnologias de comunicação, a exemplo da telefarmácia, passaram
a ser exploradas nas etapas de aconselhamento e educação em saúde
(KOSTER, PHILBERT, BOUVY, 2021). De fato, a incorporação de
novas ferramentas de comunicação e de serviços possibilitará num futuro
próximo a incorporação nas pesquisas em Cuidado Farmacêutico de um
maior número de tecnologias em saúde.
Apesar dessa perspectiva, a realidade dos países em desenvolvimento
mostra que o acesso às ferramentas tecnológicas e aos recursos da
telecomunicação ainda são limitados. Face aos custos elevados de
muitos dos dispositivos usados é criada uma barreira ao uso dessas novas
tecnologias. Ademais, em muitos países a falta de acesso ao sistema de
saúde e a indisponibilidade de medicamentos ainda são problemas
prioritários comparado ao uso de novos recursos. Encontrar um ponto de
equilíbrio entre ferramentas disponíveis e inovação em pesquisas na área
de Cuidado Farmacêutico é um imenso desafio, principalmente nos países
em desenvolvimento.
Em uma experiência de remodelamento dos serviços farmacêuticos
clínicos no âmbito especializado da Assistência Farmacêutica da
Secretaria do Estado de Saúde do Paraná (SES/PR) foram descritas várias
possibilidades de serviços utilizando a seleção de pacientes guiadas por
dados (ROSSIGNOLI et al., 2019). Este tipo de experiência mostra
que a pesquisa focada na gestão de dados já presentes no sistema de
saúde permite identificar melhores abordagens e esquemas úteis ao
Cuidado Farmacêutico.
De fato, a gestão das informações em bancos de dados (big data)
permitirá a identificação de indicadores mais adequados no seguimento
farmacoterapêutico, e possibilitará o planejamento de políticas públicas
a médio e longo prazo. Além disso, fomentar pesquisas em Cuidado
Farmacêutico com desfechos mensuráveis usando maior amostragem,
permitindo maior robustez na qualidade da informação publicada,
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
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alcançando assim, maior impacto na divulgação dos resultados em periódicos
internacionais (PASTORINO et al., 2019; KOLASA et al., 2020).
O big data se refere ao uso de imensos e complexos bancos de dados
capazes de agregar informações de diferentes tipos e escalas, de forma
prospectiva e retrospectiva de diferentes fontes, gerando uma enorme
quantidade de dados que requerem processamento na análise a fim de
extrair as informações de maior relevância por meio de intensas análises
estatísticas de múltiplas hipóteses. Apresentam assim características como
amostra de elevado tamanho, ampla heterogeneidade e dimensionalidade
(múltiplas variáveis associadas a uma unidade de observação). Alguns
artigos têm proposto que o big data na área da saúde tenha como
resultado da combinação do tamanho da amostra e número de variáveis
valores superiores a log 7 (BARO et al., 2015; FAN; HAN; LIU, 2014;
HERNANDEZ; ZHANG, 2017).
Na pesquisa em Cuidado Farmacêutico o banco de dados pode
ser obtido por meio dos prontuários e/ou registros dos usuários, estudos
clínicos, coleta direta do paciente por meio de aplicativos usados em
smartphones, dispositivos integrados ao paciente, mídias sociais, serviços
genômicos individualizados, dentre outros (BATES et al., 2014).
Utilizando o big data foi conduzido um estudo visando avaliar os
fatores de risco para eventos cardiovasculares de fármacos usados para
tratar demência em pacientes com doença de Alzheimer. No estudo foi
caracterizado a incidência de eventos cardiovasculares (i.e., taquicardia
ventricular, prolongamento do intervalo QT, infarto agudo do miocárdio,
bradicardia, bloqueio atrioventricular e síncope) e desenvolvido um
algoritmo com precisão de 83,9% e sensibilidade de 93,3% para identificar
fatores preditores para estes desfechos clínicos deletérios. Este tipo de
ferramenta pode auxiliar o médico no momento da prescrição contribuindo
com a segurança do paciente (HERNANDEZ, 2016).
Indubitavelmente, a análise de grandes bancos de dados permitirá
ainda estabelecer correlações entre fatores genéticos e ambientais no
aparecimento e progressão das doenças. Um interessante estudo genômico
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
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envolvendo 265.218 pacientes e 784.643 voluntários caracterizou o
compartilhamento genético de 25 desordens do sistema nervoso central,
determinando variantes relacionadas ao risco do surgimento das doenças.
Tais tipos de estudo baseados na big data permitem desenvolver políticas
públicas mais adequadas na área da saúde (ANTTILA et al., 2018).
Outra perspectiva na área do Cuidado Farmacêutico neste período
é o uso da inteligência artificial. Esta pode ser compreendida como a
aplicação de algoritmos analíticos capazes de aprender interativamente
com os dados de saúde, estando baseada em um conjunto de operações
computacionais como os métodos de aprendizado de máquina (machine
learning), métodos de aprendizado de reforço ou aprendizados profundos
e/ou cognitivos dentre outros. A inteligência artificial permite a
identificação de dados não diretamente observáveis pelo pesquisador, pois
estes podem advir de interconexões de dados. Dessa forma, ela possibilita o
estabelecimento de algoritmos automatizados melhorando a segurança do
paciente no momento da prescrição, estabelece as orientações adequadas
no atendimento clínico e permite melhorar o diagnóstico médico,
principalmente naquelas doenças crônicas multifatoriais e de etiologias
complexas (SHAMMER et al., 2018).
Na inteligência artificial a qualidade dos dados provê modelos
preditivos mais robustos. Dessa forma, os fatores relacionados aos
dados (i.e., heterogeneidade, amplitude, qualidade, evidência) e aqueles
relacionados aos métodos (i.e., algoritmos usados, escolha do método de
aprendizado) precisam ser adequadamente estabelecidos no momento da
pesquisa em Cuidado Farmacêutico. Um trabalho explorando o método
de machine learning visou estratificar pacientes com diagnóstico de
diabetes usando novos biomarcadores cardíacos e genômica integrativa.
Ainda que os níveis de hemoglobina glicosilada (HbA1c) seja o marcador
mais usado no seguimento de pacientes diabéticos, a capacidade de ser
utilizado para avaliações de correlações com outros problemas de saúde a
longo prazo demanda pela busca por outros biomarcadores. No estudo,
os pesquisadores identificaram que a metilação de Cp24 pode também
ser usado como biomarcador associado ao diabetes mellitus tipo 2. Dessa
forma, a inteligência artificial pode contribuir com a descoberta de
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 79
novos indicadores quantitativos, contribuindo com o trabalho clínico no
seguimento farmacoterapêutico (HATHAWAY et al., 2019). A área de
farmacovigilância pode se beneficiar enormemente com o desenvolvimento
de algoritmos por meio da inteligência artificial, permitindo ações mais
rápidas frente a identificação de reações adversas e eventos adversos a
medicamentos (BENINGER, 2018).
Não somente o uso de dispositivos e análise de base de dados constituirão
ferramentas para o Cuidado Farmacêutico, mas também as informações
genéticas dos pacientes poderão auxiliar na seleção de medicamentos
mais seguros e eficazes. A farmacogenética e a farmacogenômica estudam
a relação entre a variação genética e a variabilidade interindividual na
resposta aos medicamentos, e pode ser usada para ajustar o tratamento
medicamentoso ao perfil genético do paciente, permitindo assim,
redução nos custos. Tanto a farmacogenética quanto a farmacogenômica
constituem componentes da Medicina de Precisão. A diferença entre as
duas está no fato de que a farmacogenética normalmente associa a resposta
ao medicamento a um único gene, enquanto a farmacogenômica avalia
como variações genéticas podem afetar a resposta ao tratamento. Diversos
exemplos sobre o potencial dessa abordagem têm sido descritos, como por
exemplo, a associação do gene HLA-B*5701 com a hipersensibilidade ao
abacavir (inibidor de transcriptase reversa do HIV) e gene HLA-B*1502
com a grave reação adversa conhecida como síndrome de Stevens-Johnson
durante o tratamento com carbamazepina (VERBELEN; WEALE;
LEWIS, 2017).
Ainda que não se limite, na prática farmacêutica atual um dos campos
que mais se beneficiam dessa ferramenta é a oncologia. Consórcios entre
diversos países têm sido estabelecidos para identificar a relação entre os
genes e a resposta clínica aos medicamentos. Em 2019, havia nos Estados
Unidos 45 produtos da área oncológica que apresentavam informações
farmacogenéticas nos rótulos (SAADEH; BRIGHT; RUSTEM, 2019).
Ademais, a criação de bases de dados que provêm informações baseadas
em evidências sobre mutações somáticas individuais auxilia na decisão
clínica para otimização do tratamento. Uma dessas bases é a OncoKB
(www.oncokb.org) que oferece aos oncologistas informações detalhadas e
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
80 |
baseadas em evidências sobre mutações somáticas individuais e alterações
estruturais presentes em tumores dos pacientes visando oferecer o suporte
mais preciso para a individualização do tratamento (CHAKRAVARTY et
al., 2017).
Um exemplo que ilustra a importância do conhecimento da
farmacogenética/farmacogenômica pode ser encontrado no tratamento
de diversos tipos de tumores sólidos com 5-fluoruracila (5-FU) e a
capacitabina. Diversas variantes do gene DPYD que codifica para a
enzima diidropirimidina deidrogenase já foram identificadas, algumas
destas capazes de afetar a atividade enzimática. A enzima diidropirimidina
deidrogenase está envolvida no catabolismo das fluoropirimidinas como
5-FU e capacitabina. Dessa forma, variantes genéticas do DPYD predispõe
o paciente a apresentar eventos adversos de toxicidade (i.e., náuseas,
vômitos, neutropenia, diarreia, estomatite e mucosite), e a identificação
destas antes do tratamento ajuda a identificar aqueles pacientes mais
sujeitos a apresentar problemas de segurança com esses fármacos. Estima-se
que cerca de 7% dos europeus carregam no mínimo uma variante DPYD
que predispõem aos efeitos tóxicos, enquanto em africanos essa frequência
varia de 3-5% (SAADEH; BRIGHT; RUSTEM, 2019). Estes poucos
exemplos ilustram o potencial da farmacogenética/farmacogenômica
na individualização do tratamento melhorando aspectos relacionados à
segurança do paciente.
Em resumo, as pesquisas na área de Cuidado Farmacêutico têm
avançado nos últimos anos em termos da qualidade e fundamentação
metodológica. Foi possível desde a primeira fase mostrar que a pesquisa
em Cuidado Farmacêutico provê benefícios aos pacientes e reduz custos
do tratamento. O amadurecimento e a construção do conhecimento na
área desde o Consenso Brasileiro de Atenção Farmacêutica, tem permitido
agregar tecnologias e novas ferramentas que melhoram a qualidade das
pesquisas e beneficiam a sociedade. Algumas barreiras ainda permanecem
como o insipiente financiamento à pesquisa, a resistência de alguns comitês
editoriais de revistas para divulgação dos dados relacionados à pesquisa em
Cuidado Farmacêutico e as poucas revistas, principalmente nacionais, que
possibilitem o fortalecimento da área. Apesar desses desafios, a perspectiva
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 81
da pesquisa na área é promissora e trará imensos benefícios aos pacientes,
garantindo a efetividade e segurança dos tratamentos.
extenSão em Cuidado FarmaCêutiCo
A extensão universitária pode ser compreendida como a comunicação
entre a universidade e a sociedade visando estabelecer troca de saberes e
promovendo a integração entre ensino e pesquisa, cujo desfecho permite
agregar mudanças positivas para a sociedade e estabelecer processos ativos
de formação (ALBUQUERQUE et al., 2008).
A Resolução N° 07 de 18 de dezembro de 2018 estabelece as
diretrizes para extensão na Educação Superior do país. Segundo definido
em seu artigo 3:
Art. 3º A Extensão na Educação Superior Brasileira é a atividade
que se integra à matriz curricular e à organização da pesquisa,
constituindo-se em processo interdisciplinar, político educacional,
cultural, científico, tecnológico, que promove a interação
transformadora entre as instituições de ensino superior e os
outros setores da sociedade, por meio da produção e da aplicação
do conhecimento, em articulação permanente com o ensino e a
pesquisa. (BRASIL, 2018).
A Resolução N° 07 estabelece limite mínimo de 10% da carga horária
curricular dos cursos de graduação destinadas às atividades de extensão
universitária. Sendo que essas atividades podem estar contempladas por
programas, projetos, cursos/oficinas, eventos e prestação de serviços e
devem constar no projeto político pedagógico dos cursos (BRASIL, 2018).
O caráter prático das disciplinas relacionadas ao Cuidado
Farmacêutico propicia o ambiente fértil para as atividades de extensão. No
âmbito do ensino permite a ambiência necessária trazendo à realidade o
aprendizado teórico que comumente necessita ser adaptado para atender
demandas específicas da comunidade local (MEROLA; EL-KHATIB;
GRANJEIRO, 2013). Ademais no projeto político pedagógico dos
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
82 |
cursos de Farmácia estabelecido pela Resolução N° 6, de 19 de outubro
de 2017 é recomendado que estejam contemplados no eixo saúde 50%
da carga horária do curso. Essa resolução ainda destaca o conhecimento
relacionado ao Cuidado Farmacêutico, e a importância da integração
com o SUS (BRASIL, 2017). A proposta dessa diretriz curricular do
curso de Farmácia cria o ambiente favorável para a extensão universitária,
e possibilita aplicar no contexto da extensão, atividades de disciplinas
relacionadas ao Cuidado Farmacêutico.
A educação de nível superior visa desenvolver o pensamento científico
e reflexivo de futuros profissionais, permitindo o desenvolvimento
científico, tecnológico e cultural da sociedade. Dessa forma, o ensino
e a pesquisa são indissociáveis, e por meio da extensão essas atividades
permitem aproximação do meio acadêmico à sociedade, permitindo
ao discente durante sua formação autorreflexão crítica e emancipação
prática e teórica. Diversas experiências positivas relacionadas à extensão
em Cuidado Farmacêutico têm sido relatadas na literatura, mostrando a
integração entre esses pilares universitários.
Em um trabalho que analisou o impacto de um evento de Extensão
Universitária relacionado à área do Cuidado Farmacêutico no período de
2010-2016 na Faculdade de Ciências Farmacêuticas (UNESP-Araraquara)
foram encontrados indicadores quantitativos diretamente associados
ao evento, dentre os quais foi possível destacar aumento no número de
projetos de extensão (5), publicação de livros (3), artigos científicos (6),
captação de recursos em agências de fomento (3) e premiações (4). O
evento de extensão denominado International Meeting on Pharmaceutical
Care permitiu desdobramentos de ações que contribuíram com: a)
Assistência e Cuidado Farmacêutico na Estratégia da Saúde da Família
(ESF) do Jardim das Hortênsias e Centro de Referência do Idoso; b)
fortalecimento da entidade estudantil “Atenção Farmacêutica Permanente”
criada por acadêmicos do curso de Farmácia; c) criação do PET-Saúde
com participação ativa no Departamento de Assistência Farmacêutica
dos Componentes Especializados do DRS-III na cidade de Araraquara-
SP; d) adequação do conteúdo programático da disciplina de “Atenção
Farmacêutica”; e) inserção do eixo de pesquisa Assistência Farmacêutica
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 83
na linha Pesquisa e Desenvolvimento de Medicamentos do Programa de
Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas e criação de diversas disciplinas
relacionadas ao Cuidado Farmacêutico; f) aprovação de projetos de
pesquisa em Cuidado Farmacêutico, dentre outras (MASTROIANNI;
MATHEUS; SANTOS, 2017).
Em um artigo que descreve o trabalho de extensão desenvolvido
pelo Núcleo de Atenção Farmacêutica da Universidade Federal de Alfenas
(UNIFAL) foi possível visualizar a integração entre os pilares universitários
de ensino e pesquisa voltados para a comunidade. Dentre as várias
atividades desenvolvidas, o trabalho visou promover atividades de ensino
curricular e extracurricular voltados para orientação sobre o uso correto
de medicamentos. Para execução do projeto foram realizadas reuniões
semanais com discussões de casos clínicos, preparação de campanhas
e palestras educativas de saúde para comunidade, acompanhamento
farmacoterapêutico de pacientes com doenças crônicas e a realização do
simpósio Simpósio Internacional de Atenção Farmacêutica com foco na
graduação e pós-graduação (TRINDADE et al., 2019).
Outro trabalho de extensão analisou os prós e contras da oferta de
serviços de gerenciamento da farmacoterapia na Atenção Primária à Saúde
por meio do acompanhamento de 20 usuários do sistema. No trabalho
foram identificados os PRF e estabelecidas as intervenções necessárias
previamente pactuadas entre a equipe de saúde e os usuários. Neste
trabalho houve envolvimento de acadêmicos, docentes, profissionais de
saúde e gestores, permitindo a integração ensino-serviço e estabelecendo
um modelo de ensino de Cuidado Farmacêutico com ambiência inserida
no SUS (SILVA et al., 2016).
Estes poucos exemplos ilustram apenas um limitado cenário
sobre a exequibilidade da Extensão Universitária no âmbito do Cuidado
Farmacêutico. Em termos de políticas para sua implementação é preciso
pensar em estratégias que possam vincular o ensino e a pesquisa com
os serviços de saúde das localidades. Face às distintas características das
Faculdades de Farmácia no país são necessárias as construções da ambiência
mais adequada às ações do Cuidado Farmacêutico no âmbito da extensão.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
84 |
Os eixos norteadores definidos pelos projetos políticos pedagógicos
apontam que a construção de convênios com o SUS pode ser um modelo
viável, em que os discentes vinculados às unidades básicas de saúde possam
construir o aprendizado no contexto prático do serviço.
Além dessa possibilidade, as Farmácias Universitárias podem ser
exploradas como laboratório didático-especializado que possibilita o
cenário de prática profissional melhorando a qualidade na formação
da educação farmacêutica durante os estágios curriculares. A Farmácia
Universitária é um estabelecimento de saúde que provê serviços e
procedimentos farmacêuticos aos indivíduos e respectiva comunidade
visando contribuir com a promoção, proteção e recuperação da saúde. A
resolução do Conselho Federal de Farmácia N° 480 de 25 de junho de
2008 dispõe sobre os serviços farmacêuticos nas farmácias universitárias,
públicas ou privadas. Dentre as atribuições a integração do ensino e pesquisa
garantindo conhecimento teórico-prático é premissa para existência destas
(CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA, 2008).
No artigo relatando a experiência da Farmácia Universitária da
Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF) foram apresentados os
moldes de funcionamento e a experiência da mesma nas atividades de
extensão. O modelo de gestão celebrado com a prefeitura do município
por meio de convênios permitiu a integração da Farmácia Universitária
à rede de atenção básica à saúde. Nesse convênio há disponibilização da
infraestrutura e recursos humanos da farmácia, enquanto a prefeitura
municipal disponibiliza os medicamentos da Relação Municipal de
Medicamentos (REMUNE) e o software de gestão para a dispensação aos
usuários do SUS (SILVÉRIO; CORRÊA, 2018).
Na Faculdade de Ciências Farmacêuticas (UNESP, Araraquara) a
Farmácia Universitária dispensa e manipula medicamentos a preços mais
acessíveis à população. São oferecidos ainda serviços de acompanhamento
farmacoterapêutico de pacientes com doenças crônicas, manipulação de
Florais, dispensação de medicamentos, educação em saúde, dentre outros.
São oferecidos serviços de educação em saúde por meio de campanhas
mensais realizadas com a comunidade. Além disso, é local oferecido
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 85
aos discentes do curso de Farmácia para realização do estágio curricular
supervisionado I e II. A Farmácia Universitária recebe ainda entidades
estudantis com trabalhos focados no Cuidado Farmacêutico, e representa
um modelo de extensão universitária conseguindo integrar ensino e
pesquisa centrados na prestação de serviços de saúde à comunidade.
As Farmácias Universitárias representam, portanto, uma plataforma
para execução da extensão universitária em Cuidado Farmacêutico, e
pode ser uma importante estrutura nas Faculdade de Farmácia para
aprimoramento do aprendizado do Cuidado Farmacêutico e de diversas
outras disciplinas das Ciências Farmacêuticas.
ConSideraçõeS FinaiS
No Brasil a pesquisa, ensino e extensão em Cuidado Farmacêutico
podem ser considerados recentes comparada a outras áreas das Ciências
Farmacêuticas. A formação de caráter tecnicista centrada na preparação
do medicamento foi sendo reorientada ao Cuidado em Saúde, mudando o
perfil de prática profissional. Essa mudança passou pela construção de um
novo projeto político pedagógico nos cursos de Farmácia que permitiu a
formação humanista, crítica e reflexiva no contexto do SUS.
Nesse contexto, a disciplina de Cuidado Farmacêutico merece
destaque por permitir a integração de conhecimentos por meio de
métodos ativos de aprendizado. Diversas experiências de ensino têm
sido apresentadas, em comum, as metodologias colocam o aluno como
protagonista no processo de aprendizado e construção do conhecimento.
Na pesquisa em Cuidado Farmacêutico avançamos daquela situação
em que foi preciso mostrar a importância do tema, para outra em que
as pesquisas são mais diretamente aplicadas para garantir a segurança do
paciente. Na fase atual o uso de tecnologias de informação, comunicação e
genética estão transformando a pesquisa, integrando novos conhecimentos
na promoção do uso racional dos medicamentos. No âmbito da extensão
universitária o reflexo das mudanças no ensino e pesquisa podem ser
observados. O Cuidado Farmacêutico encontra na extensão universitária
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
86 |
a ambiência necessária para trocar com a comunidade os conhecimentos.
O estabelecimento de um cenário de prática no ambiente de extensão, a
exemplo das Farmácias Universitárias, melhora a qualidade do ensino e
pesquisa e é devolvido à comunidade na forma de prestação de serviços.
As reflexões apresentadas neste capítulo não objetivam esgotar a amplitude
do ensino, pesquisa e extensão, mas visam trazer um rápido panorama da
evolução do Cuidado Farmacêutico no país.
reFerênCiaS
ALBUQUERQUE, V. S. et al. A integração ensino-serviço no contexto dos processos de
mudança na formação superior dos profissionais de saúde. Revista Brasileira de Educação
Médica, Brasília, DF, v. 32, n. 3, p. 356-362, 2008.
ALMEIDA, R. B.; MENDES, D. H. C.; DALPIZZOL, P. A. Ensino farmacêutico no
Brasil na perspectiva de uma formação clínica. Revista Ciências Farmacêuticas Básica e
Aplicada, Araraquara, v. 35, n. 3, p. 347-354, 2014.
AMARILES, P.; SORIO-BEDOYA, E. J.; CARDONA, D. Teaching of pharmaceutical
care in Latin America: a structured review. Farmacia Hospitalaria, Madrid, v. 43, n. 2, p.
66-73, 2019.
AMBIEL, I. S. S.; MASTROIANNI, P. C. Outcomes of pharmaceutical care in Brazil:
a literature review. Revista de Ciências Farmacêuticas Básica e Aplicada, Araraquara, v. 34,
n. 4, p. 475-480, 2013.
ANTTILA, V. et al. Analysis of shared heritability in common disorders of the brain.
Science, Washington, v. 360, n. 6395, p. 8757, 2018.
BARO, E. et al. Toward a literature-driven definition of big data in healthcare. BioMed
Research International, London, v. 2015, p. 639021, 2015.
BATES, D. W. et al. Big data in health care: using analytics to identify and manage
high-risk and high-cost patients. Health Affairs (Millwood), Washington, v. 33, n. 7, p.
1123-1131, 2014.
BATISTA, N. et al. O enfoque problematizador na formação de profissionais de saúde.
Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 39, n. 2, p. 231-237, 2005.
BENINGER, P. Pharmacovigilance: an overview. Clinical erapeutics, New York, v. 40,
n. 12, p. 1991-2004, 2018.
BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília,
DF: Senado Federal: Centro Gráfico, 1988.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 87
BRASIL. Lei nº 13.005, de 25 de junho de 2014. Aprova o Plano Nacional de
Educação (PNE) e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 26 jun.
2014. Seção 1, p. 1.
BRASIL. Ministério da Educação. Conselho Nacional da Educação. Câmara de Ensino
Superior. CNE/CES - Resolução Nº 2, 19 de fevereiro de 2002. Institui Diretrizes
Curriculares Nacionais dos Cursos de Graduação em Farmácia. Diário Oficial da União,
Brasília, DF, 4 mar. 2002. Seção 1, p. 9.
BRASIL. Ministério da Educação. Conselho Nacional da Educação. Câmara de Ensino
Superior. CNE/CES - Resolução Nº 6, 19 de outubro de 2017. Diretrizes Curriculares
Nacionais dos Cursos de Graduação em Farmácia e dá outras providências. Diário
Oficial da União, Brasília, DF, 20 out. 2017. Seção 1, p. 30.
BRASIL. Ministério da Educação. Conselho Nacional da Educação. Câmara de
Ensino Superior. CNE/CES - Resolução Nº 7, 18 de dezembro de 2018. Estabelece as
Diretrizes para a Extensão na Educação Superior Brasileira e regimenta o disposto na
Meta 12.7 da Lei nº 13.005/2014, que aprova o Plano Nacional de Educação - PNE
2014-2024 e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 19 dez.
2018. Seção 1, p. 49-50.
BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resolução Nº 338, de 06
de maio de 2004. Aprova a Política Nacional de Assistência Farmacêutica. Diário Oficial
da União, Brasília, DF, 20 maio 2004. Seção 1, p. 52-53.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria Nº 3.916, de 30 de outubro de 1998. Aprova
a Política Nacional de Medicamentos. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 10 nov.
1998. Seção 1, p. 18-22.
CHAKRAVARTY, D. et al. OncoKB: A Precision Oncology Knowledge Base. JCO
Precision Oncology, Alexandria, v. 1, n. 1, p. 1-16, 2017.
CIPOLLE, R. J.; STRAND, L. M.; MORLEY, P. C. e outcomes of pharmaceutical
care. Pharmaceutical Care-Espanha, v. 2, p. 94-106, 2000.
CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA. Resolução N° 480, 25 de junho de 2008.
Dispõe sobre os serviços farmacêuticos na farmácia-escola, pública ou privada, e dá
outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 2 jul. 2008. Seção 1, p. 83.
FAN, J.; HAN, F.; LIU, H. Challenges of big data analysis. National Science Review,
Oxford, v. 1, n. 2, p. 293-314, 2014.
GRZYBOWSKI, S. Natural history of tuberculosis. Epidemiology. Bulletin International
Union Against Tuberculosis and Lung Disease, Oxford, v. 66, n. 4, p.193-194, 1991.
GUBBINS, P. O. et al. Innovation in clinical pharmacy practice and opportunities for
academic--practice partnership. Pharmacotherapy, Hoboken, v. 34, n. 5, p. 45-54, 2014.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
88 |
HATHAWAY, Q. A. et al. Machine-learning to stratify diabetic patients using novel
cardiac biomarkers and integrative genomics. Cardiovascular Diabetology, London, v. 18,
n. 1, p. 78, 2019.
HEPLER, C. D.; STRAND, L. M. Opportunities and responsibilities in
pharmaceutical care. American Journal of Hospital Pharmacy, Oxford, v. 47, n. 3, p. 533-
543, 1990.
HERNANDEZ, I. Risk factors for cardiovascular events of antidementia drugs in
Alzheimer’s disease patients. Journal of Clinical Gerontology and Geriatrics, Taiwan, v. 7,
n. 3, p. 77-82, 2016.
HERNANDEZ, I.; ZHANG, Y. Using predictive analytics and big data to optimize
pharmaceutical outcomes. American Journal Health-System Pharmacy, Oxford, v. 74, n.
18, p. 1494-1500, 2017.
SILVA, D. F. et al. A extensão universitária como caminho para a construção de
serviço de gerenciamento da terapia medicamentosa na atenção primária à saúde.
Revista Brasileira de Farmácia Hospitalar e Serviços de Saúde, São Paulo, v. 7, n. 2,
p. 15-21, 2016.
KOLASA, K. et al. ‘Without data, you’re just another person with an opinion’.
Expert Review of Pharmacoeconomics & Outcomes Research, Abingdon, v. 20, n. 2,
p. 147-154, 2020.
KOSTER, E. S.; PHILBERT, D.; BOUVY, M. L. Impact of the COVID-19 epidemic
on the provision of pharmaceutical care in community pharmacies. Research in Social
Administrative Pharmacy, Philadelphia, v. 17, n. 1, p. 2002-2004, 2021.
LIMBERGER, J. B. Metodologias ativas de ensino-aprendizagem para educação
farmacêutica: um relato de experiência. Interface, Botucatu, v. 17, n. 47, p. 969-
975, 2013.
MARGUSINO-FRAMIÑÁN, L. et al. Pharmaceutical care to hospital outpatients
during the COVID-19 pandemic. Telepharmacy. Farmacia Hospitalaria, Madrid, v. 44,
n. 7, p. 61-65, 2020.
MASTROIANNI, P. C.; MATHEUS, C. B.; SANTOS, J. L. Integrando ensino,
pesquisa e extensão universitária em assistência farmacêutica. Revista Ciência em
Extensão, São Paulo, v. 13, n. 4, p. 116-127, 2017.
MEROLA, Y. L.; EL-KHATIB, S.; GRANJEIRO, P. A. Atenção Farmacêutica como
instrumento de ensino. Infarma, Brasília, DF, v. 17, n. 7/9, p. 70-72, 2013.
MESQUITA, A. R. et al. e Effect of Active Learning Methodologies on the Teaching
of Pharmaceutical Care in a Brazilian Pharmacy Faculty. PLoS ONE, San Francisco, v.
10, n. 5, p. e0123141, 2015.
MIKEAL, R. L. et al. Quality of pharmaceutical care in hospitals. American Journal of
Hospital Pharmacy, Oxford, v. 32, n. 6, p.567-574, 1975.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 89
MULLARD, A. Do you want chips with that? Nature Reviews Drug Discovery, London,
v. 14, n. 11, p. 735-737, 2015.
NASSUR, P. L. et al. Clinical pharmacy services in Brazil, particularly cardiometabolic
diseases: a systematic scoping review and meta-analyses. Pharmacy Practice, Toronto, v.
18, n. 4, p. 2131, 2020.
OLIVEIRA, G. A. Uso de metodologias ativas em educação superior. In: CECY,
C.; OLIVEIRA, G. A.; COSTA, E. M. M. B. (org). Metodologias ativas: aplicações
e vivências em educação farmacêutica. Brasília: Associação Brasileira de Ensino
Farmacêutico e Bioquímico, 2010. p.11-33.
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD (OPAS). Organización
Mundial de la Salud (OMS). Reunión regional de directores nacionales de programas de
control de la tuberculosis: informe final. Ecuador: OMS, 1997.
OSHIRO, M. L.; CASTRO, L. L. C. Evolução da pesquisa em atenção farmacêutica
no Brasil: um estudo descritivo do período 1999 - 2003. Espaço para a Saúde, Londrina,
v.7, n. 2, p. 24-31, 2006.
PASTORINO, R. et al. Benefits and challenges of Big Data in healthcare: an overview
of the European initiatives. European Journal of Public Health, Oxford, v. 29, v. 3, p.
23-27, 2019.
PEREIRA, L. R. L.; FREITAS, O. A evolução da Atenção Farmacêutica e a perspectiva
para o Brasil. Brazilian Journal of Pharmaceutical Sciences, São Paulo, v. 44, n. 4, p. 601-
612, 2008.
ROSSIGNOLI, P. et al. Inovação em serviços farmacêuticos clínicos no componente
especializado da Assistência Farmacêutica no Estado do Paraná. Revista de Saúde Pública
do Paraná, Curitiba, v. 2, n. 1, p. 125-139, 2019.
ROSSIGNOLI, P.; CORRER, C. J.; FERNÁNDEZ-LLIMÓS, F. Interesse dos
acadêmicos nas atividades de estágio em farmácia escola em Curitiba-Brasil. Revista
Seguimento Farmacoterapéutico, Granada, v. 1, n. 2, p. 62-68, 2003.
SAADEH, C.; BRIGHT, D.; RUSTEM, D. Precision Medicine in Oncology Pharmacy
Practice. Acta Medica Academica, Sarajevo, v. 48, n.1, p. 90-104, 2019.
SCHMEIL, M. A. Saúde e tecnologia da informação e comunicação. Fisioterapia em
movimento, Curitiba, v. 26, n. 3, p. 477-478, 2013.
SHAMEER, K.; et al. Machine learning in cardiovascular medicine: are we there yet?
Heart, London, v. 104, n. 14, p. 1156-1164, 2018.
SILVÉRIO, M. S.; CORRÊA, J. O. A. A farmácia universitária no contexto das
diretrizes curriculares do curso: um relato de experiência exitosa. Revista Brasileira
Farmácia Hospitalar e Serviços de Saúde, São Paulo, v. 9, n. 2, p.e092.008, 2018.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
90 |
STRAND, L. M. et al. e impact of pharmaceutical care practice on the practitioner
and the patient in the ambulatory practice setting: twenty-five years of experience.
Current Pharmaceutical Design, Sharjah, v. 10, n. 31, p. 3987-4001, 2004.
TRINDADE, D. A. M. et al. Núcleo de atenção farmacêutica: vivências e práticas junto
à comunidade. Revista Extensio, Florianópolis, v. 16, n. 33, p. 133-144, 2019.
VAN MIL, J. W. F. et al. Drug-Related Problem Classification Systems. Annals of
Pharmacotherapy, ousand Oaks, v. 38, n. 5, p. 859-867, 2004.
VERBELEN, M.; WEALE, M. E.; LEWIS, C. M. Cost-effectiveness of
pharmacogenetic-guided treatment: are we there yet? e Pharmacogenomics Journal,
London, v. 17, n. 5, p. 395-402, 2017.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global tuberculosis control: surveillance,
planning, financing. Geneva: World Health Organization, 2004.
| 91
C 2.
S
Fabiana Rossi VARALLO
1
Patrícia de Carvalho MASTROIANNI
2
Marcela FORGERINI
3
Geovana SCHIAVO
4
Departamento de Ciências Farmacêuticas. Faculdade de Ciências Farmacêuticas. Universidade de São
Paulo (USP). Ribeirão Preto, São Paulo. Brasil. frvarallo@fcfrp.usp.br
Departamento de Fármacos e Medicamentos. Faculdade de Ciências Farmacêuticas. Universidade Estadual
Paulista "Júlio de Mesquita Filho" (UNESP). Araraquara, São Paulo, Brasil. patricia.mastroianni@unesp.br
Departamento de Fármacos e Medicamentos. Faculdade de Ciências Farmacêuticas. Universidade Estadual
Paulista "Júlio de Mesquita Filho" (UNESP). Araraquara, São Paulo, Brasil. marcela.forgerini@unesp.br
Departamento de Fármacos e Medicamentos. Faculdade de Ciências Farmacêuticas. Universidade Estadual
Paulista "Júlio de Mesquita Filho" (UNESP). Araraquara, São Paulo, Brasil. geovana.schiavo@unesp.br
| 93
2.1. A
Fabiana Rossi Varallo
Patricia de Carvalho Mastroianni
FarmaCovigilânCia
No Brasil as primeiras iniciativas na regulamentação da
farmacovigilância datam da década de 1970, as quais foram consideradas
infrutíferas, de acordo com a Organização Pan-Americana de Saúde
(OPAS) (2002). Os fatores que impulsionaram o desenvolvimento
das atividades de farmacovigilância no país podem ser, didaticamente,
divididos em nacionais e internacionais (VARALLO; MASTROIANNI,
2013). No âmbito nacional, citam-se a criação da Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (Anvisa) (BRASIL, 1999), do Centro Nacional de
Monitorização de Medicamentos (CNMM) (BRASIL, 2001), do projeto
https://doi.org/10.36311/2023.978-65-5954-353-3.p93-130
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
94 |
Rede Sentinela; as publicações da Política Nacional de Medicamentos
(BRASIL, 1998) e da RDC N° 4 de 10 de fevereiro de 2009 (BRASIL,
2009a) e Portaria CVS N° 5 de 5 de fevereiro de 2010 (CENTRO DE
VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2010). Do ponto de vista internacional, as
estratégias estruturadas para possibilitar a análise da efetividade, segurança
e qualidade dos medicamentos disponíveis no mercado foram a inserção
do Brasil como membro do Programa Internacional de Monitorização
de Medicamento da Organização Mundial da Saúde (OMS) em 2001
(FIGURA 1).
Figura 1. Marcos regulatórios da implantação do Sistema Nacional de
Farmacovigilância no Brasil.
Figura 1. Marcos Regulatórios e o desenvolvimento da farmacovigilância
no Brasil.
Fonte: elaborado pelas autoras (2022).
A fundação da Anvisa, em 1999
(BRASIL, 1999) possibilitou
a ampliação e estruturação da rede farmacovigilância brasileira, por
meio da consolidação de uma estrutura organizacional, a Unidade de
Farmacovigilância (UFARM). A UFARM implantou e coordena o
Sistema Nacional de Farmacovigilância (SINFAV). Tal fato colaborou na
implementação das diretrizes descritas na Política Nacional de Medicamentos
no Brasil
(MASTROIANNI; VARALLO, 2013) (FIGURA 1).
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 95
Em 2001, com a publicação da Portaria do Ministério da Saúde
N° 696 (BRASIL, 2001), que instituiu o CNMM, deu-se o marco legal
para a coleta de informações relativas à farmacovigilância. Iniciou-se,
portanto, as atividades do SINFAV, lotado na UFARM (FIGURA 1).
Fundamentalmente, a estratégia utilizada pela UFARM para sistematizar
as informações sobre segurança e efetividade foi a notificação voluntária de
suspeita de reação adversa a medicamento (RAM) e desvio de qualidade. A
princípio o relato era direcionado ao profissional da saúde, o qual preenchia
um formulário próprio (Bdfarm), disponibilizado no sítio eletrônico da
Anvisa (MOTA; VIGO; KUCHENBECKER, 2018).
A criação do CNMM viabilizou a inserção do Brasil como membro
do Programa Internacional de Monitoração de Medicamentos. Assim, foi
facilitada a comunicação de riscos para a OMS, uma vez que se criou um
canal para o repasse das notificações de eventos adversos a medicamentos
(EAM). Com o compartilhamento das informações sobre o risco vs
benefício das tecnologias em saúde, notadamente o medicamento, foi
possível desenvolver com maior qualidade a emissão de alertas e geração de
sinais (VARALLO; MASTROIANNI, 2013).
Paralelamente, houve evoluções estatais que contribuíram para a
regulamentação das atividades (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA
DE SAÚDE, 2002). A criação da Sociedade Brasileira de Vigilância
de Medicamentos (SOBRAVIME), em São Paulo, na década de 1990
é um exemplo, bem como o Grupo de Prevenção ao Uso Indevido de
Medicamentos (GPUIM) e Centro de Farmacovigilância do Ceará
(CEFACE). Estas instituições oportunizaram e incentivaram estudos e
investigações científicas sobre os medicamentos, bem como a notificação
de RAM (COELHO; ARRAIS; GOMES, 1999). Cabe destacar que desde
1986 o estado de São Paulo já possuía Centro de Vigilância Sanitária (CVS
- SP), cujo objetivo é “planejar, coordenar, supervisionar, realizar estudos
e propor normas e programas” tanto em produtos, prestação de serviço,
saneamento e ambiente de trabalho, todos voltados direta ou indiretamente
a saúde (CENTRO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, [2014]).
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
96 |
Em 2001, a Anvisa desenvolveu o projeto Rede Sentinela
(FIGURA 1), pois havia necessidade de informação qualificada acerca do
desempenho dos produtos no período pós-comercialização. Deste modo,
propiciou-se o desenvolvimento de ações de vigilância sanitária dentro de
hospitais, os quais funcionam como observatório no âmbito dos serviços
para o gerenciamento de riscos à saúde, em atuação conjunta e efetiva
com o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS). Os critérios
de seleção das instituições hospitalares privilegiaram a escolha daquelas
de grande porte, que realizassem procedimentos com a participação de
tecnologias médicas variadas e complexas e que desenvolvessem programas
de residência médica.
O projeto foi lançado como piloto (Anvisa/PNUD/097/042)
durante o período de 2002 a 2004. O sistema de informação era composto
por quatro subsistemas: tecnovigilância, hemovigilância, farmacovigilância
e queixas técnicas de medicamentos. Neste período, a notificação de casos
era feita online, por meio do formulário eletrônico disponibilizado no
Sistema de Informação de Notificação de Eventos Adversos relacionados à
Produtos de Saúde (SINEPS).
Por considerar que os resultados foram alcançados, investiu-se na
elaboração de um novo projeto, com a duração de cinco anos (2005 a
2009), Anvisa/PNUD 04/010, para ampliação de ações que visassem a
busca de melhoria da qualidade dos produtos para saúde e o atendimento
qualificado aos pacientes.
Atualmente, os serviços prestados na Rede notificam e eventos
adversos (EA) e queixas técnicas de produtos sob vigilância sanitária e
em uso no Brasil (medicamentos, vacinas e imunoglobulinas; pesquisas
clínicas; cosméticos, produtos de higiene pessoal ou perfume; artigos e
equipamentos médico-hospitalares; kit reagente para diagnóstico in vitro;
uso de sangue ou componentes; saneantes e agrotóxicos).
Porém, a principal limitação da rede sentinela refere-se à
subnotificação de EA relacionados ao uso de medicamentos isentos de
prescrição (MIP) e fitoterápicos, uma vez que são pouco utilizados no nível
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 97
terciário de atenção à saúde (DIAS, 2008). Com o intuito de minimizar este
problema, em 2005 foi lançado o projeto Piloto Farmácias Notificadoras,
em parceria com a Anvisa, o CVS-SP e o Conselho Regional de Farmácia
de cada estado brasileiro (FIGURA 1). Esta estratégia visou ampliar as
notificações de queixas técnicas aos medicamentos a fim de combater
falsificações e estimular as farmácias e drogarias a exercerem atividades
relacionadas à promoção da saúde (DIAS, 2008). Posteriormente, o
programa foi instituído em âmbito nacional e passou por reestruturação.
Em 2008, houve o lançamento do formulário eletrônico da
Anvisa (NOTIVISA-Medicamento) e a publicação do documento
“Diretrizes para o Gerenciamento do Risco em Farmacovigilância”, que
caracteriza o SINAF como parte do Sistema Nacional de Notificação e
Investigação (VIGIPOS), compreendido como um subsistema SNVS.
Desde a implementação do Sistema de Notificação em Vigilância Sanitária
(NOTIVISA) houve problemas frequentes em seu funcionamento que
exigiam diversas correções e melhorias (VOGLER et al., 2020).
No ano seguinte, por meio da Portaria Nº 1.660, de 22 de julho de
2009 (BRASIL, 2009b), editada pelo Ministério da Saúde, foi instituído o
VIGIPÓS no âmbito do SNVS como parte integrante do Sistema Único
de Saúde (SUS), para o monitoramento, análise e investigação dos EA e
queixas técnicas relacionados aos serviços e produtos sob vigilância sanitária
na fase de pós-comercialização/pós-uso.
Para os Detentores de Registro de Medicamentos não havia,
ainda, nenhuma norma específica. Porém, em 2009, com a publicação
da Resolução RDC Nº 04 (FIGURA 1) (BRASIL, 2009a) seguida
da Instrução Normativa N° 14 (BRASIL, 2009c), as indústrias de
medicamentos passaram a ter obrigações legais no território nacional,
devendo cumprir, compulsoriamente, os prazos relativos à notificação de
eventos graves, estabelecer planos de minimização de riscos e apresentar
relatórios periódicos.
Em 2013, foram publicadas a Portaria 529
(BRASIL, 2013a) e a
RDC N° 36 (BRASIL, 2013b) (FIGURA 1) as quais obrigam todos os
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
98 |
estabelecimentos de saúde a instaurarem núcleos de segurança do paciente.
Dentre os protocolos de segurança do paciente estabelecidos na Portaria
destaco o Protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de
medicamentos, coordenado pelo Ministério da Saúde e Anvisa em parceria
com FIOCRUZ e FHEMIG, o qual institui práticas de farmacovigilância
e ações para a segurança do paciente em uso de medicamentos.
Com o intuito de estabelecer os requisitos e condições necessárias
para composição e interface entre o funcionamento da Rede Sentinela e o
Sistema Nacional de Vigilância Sanitária foi publicada a RDC Nº 51, de 29
de setembro de 2014 (BRASIL, 2013b). No âmbito do gerenciamento de
risco, dentre outras atribuições, o serviço da Rede Sentinela deve implantar
o Núcleo de Segurança do Paciente, nos termos da Resolução de Diretoria
Colegiada da Anvisa - RDC Nº 36, de 25 de julho de 2013 (BRASIL,
2013b). Além disso, deve elaborar e implantar a política de gestão de risco
no âmbito do VIGIPÓS e promover atividades de formação, produção e
intercâmbio de conhecimento, dentre outros.
É importante mencionar, ainda, que a Sociedade Brasileira de
Farmácia Hospitalar (SBRAFH), estabelece os padrões mínimos para as
atividades de farmacovigilância no nível terciário de atenção à saúde. A
execução deve ser estruturada de acordo com recursos físicos, materiais
e humanos disponíveis (SOCIEDADE BRASILEIRA DE FARMÁCIA
HOSPITALAR E SERVIÇOS DE SAÚDE, 2017).
Os recursos físicos necessários são sala climatizada de, no
mínimo, 6 m
2
para uso exclusivo (se compartilhada, esse espaço deve ser
respeitado para essa equipe), a qual pode estar lotada nas dependências
da farmácia ou fora dela (SOCIEDADE BRASILEIRA DE FARMÁCIA
HOSPITALAR E SERVIÇOS DE SAÚDE, 2017). Os recursos materiais
incluem material de escritório, computadores com acesso à internet,
telefone com linha interurbana, fontes de informação idôneas como
livros e periódicos nacionais e internacionais, armários para arquivos das
notificações de outros documentos, bem como para guarda temporária de
amostras (SOCIEDADE BRASILEIRA DE FARMÁCIA HOSPITALAR
E SERVIÇOS DE SAÚDE, 2017). Por fim, é necessário pelo menos
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 99
um farmacêutico em tempo integral para a realização da atividade
de farmacovigilância. O dimensionamento da equipe dependerá da
complexidade do serviço de avaliação da segurança dos medicamentos,
do sistema de vigilância utilizado e da legislação vigente (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE FARMÁCIA HOSPITALAR E SERVIÇOS DE
SAÚDE, 2017).
Conclui-se que, com a evolução da legislação, o sistema de
farmacovigilância brasileiro atende aos requisitos estabelecidos pela
OMS. Há estratégia clara de comunicação de risco, Sistema Nacional
de Notificação Espontânea (NOTIVISA) com banco de dados próprio
e comitê consultivo responsável pelo suporte técnico à Gerência de
Farmacovigilância (GFARM). O sistema abrange órgãos governamentais
estaduais de saúde responsáveis pelas atividades relacionadas à
farmacovigilância em nível regional e nacional, que podem atuar sobre
medicamentos que fazem parte de programas de saúde pública, como
vacinas, medicamentos contra síndrome da imunodeficiência adquirida
(AIDS) e medicamentos antimaláricos (VOGLER, 2020).
Entretanto, apesar dos investimentos e avanços brasileiros nos
processos de farmacovigilância, que geraram melhorias significativas na
saúde do paciente por meio de uma série de mecanismos (transparência,
responsabilidade, política, legislação e regulamentos), várias preocupações
permaneciam, principalmente aquelas relacionadas à comunicação de
riscos em função da complexidade e instabilidade do formulário eletrônico
da Anvisa para notificação de EAM e dificuldades em compartilhar as
informações com órgãos internacionais.
Nos últimos anos, para cumprimento dos compromissos assumidos
pela Anvisa, a GFARM precisou reavaliar todo o SINFAV. Isto foi necessário
devido a inserção do Brasil como membro do Conselho Internacional de
Harmonização de Requisitos Técnicos para Produtos Farmacêuticos de
Uso Humano (ICH), em 2016 (VARALLO; FORGERINI; HERDEIRO;
MASTROIANNI, 2019). Neste contexto, houve a necessidade de
incorporar as diretrizes E2B (requerimentos e padronizações de elementos
de dados para as transmissões eletrônicas dos relatos de casos individuais de
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
100 |
segurança), E2D (procedimentos padrões para o gerenciamento de dados
de segurança de medicamentos na fase de pós-comercialização) e M1 [guia
para adoção do Dicionário Médico de Atividades Regulatórias, MedDRA
(Medical Dictionary for Regulatory Activities), terminologia médica adotada
internacionalmente em diversos sistemas de farmacovigilância] do ICH
(relacionadas à farmacovigilância) (DIAS, 2008).
Consequentemente, houve o processo de substituição do NOTIVISA
para adoção do sistema de notificação eletrônico internacional denominado
VigiFlow, uma vez que as notificações devem, obrigatoriamente, ser
encaminhadas para o Upsalla Monitoring Centre; bem como a revisão do
marco regulatório de farmacovigilância no Brasil (VOGLER et al., 2020).
Assim sendo, em 2018, o VigiFlow foi lançado no Brasil com o
nome de VigiMed, cujas principais características são facilidade de acesso
e simplicidade do formulário para notificação online (VOGLER et al.,
2020).
Trata-se de um sistema de gestão de relatos de casos individuais
em países com banco de dados eletrônico para coleta, processamento e
compartilhamento das informações. Foi originalmente desenvolvida
pela agência sanitária da Suíça e hoje é oferecida para centros nacionais
localizados em países de baixa e média renda como alternativa para reduzir
os custos do gerenciamento dos dados de farmacovigilância (VOGLER et
al., 2020).
É uma ferramenta compatível com o ICH E2B, usa a terminologia do
dicionário MedDRA, suporta a configuração de um sistema descentralizado
de coleta de dados, permite integração com um formulário eletrônico para
o público em geral e profissionais de saúde para relatar EAM ou vacinas
(eReporting) e oferece o envio direto de relatos de casos individuais para
VigiBase (VOGLER et al., 2020).
Com o intuito de harmonizar a legislação nacional de
farmacovigilância aos guias internacionais do ICH, em 2018 foram
propostas atualizações da RDC Nº 4 de 10/02/2009 e da Instrução
Normativa - IN Nº 14 de 27/10/2009, por meio da Consulta Pública
(CP) Nº 551, que dispõe sobre as boas práticas de farmacovigilância para
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 101
Detentores de Registro de Medicamentos de uso humano; e da CP Nº 552,
que dispõe sobre o Relatório Periódico de Avaliação de Benefício-Risco a
ser submetido à Anvisa pelos Detentores de Registro de Medicamentos.
Houve a participação do setor produtivo de medicamentos, reuniões com
especialistas em farmacovigilância das empresas e representantes do SNVS,
para que fosse obtido consenso nas propostas entre os setores regulados e
reguladores.
Após as análises e deliberações das propostas de atualização, em
2020, foram publicadas a RDC Nº 406 de 22 de julho de 2020
(BRASIL,
2020a) e a Instrução Normativa Nº 63, de 22 de julho de 2020 (BRASIL,
2020b). A primeira trata das Boas Práticas de Farmacovigilância e
estabelece os requisitos, as responsabilidades e os padrões de trabalho a
serem observados por todos aqueles que detêm registros de medicamentos
de uso humano distribuídos ou comercializados no país. Já a segunda
dispõe sobre o Relatório Periódico de Avaliação Benefício-Risco (RPBR) a
ser submetido à Anvisa pelos detentores de registros.
A RDC Nº 406/2020
(BRASIL, 2020a) traz modificações
importantes em sua disposição ao considerar o termo Boas Práticas
em Farmacovigilância, o qual compreende todo o sistema, inspeções,
responsabilidades dos detentores de registro de medicamentos e do
responsável pela farmacovigilância. Portanto, não se trata, apenas, de
normas, como considerado na RDC N° 4/2009 (BRASIL, 2009a).
O plano de gerenciamento de riscos também foi alterado, o qual
precisa incluir as ações de rotina do plano de farmacovigilância e medidas
adicionais, quando necessário, do plano de minimização de risco. O
procedimento para envio do Relatório Periódico de Avaliação Benefício-
Risco (RPBR) e análise pelo setor da Agência também foram atualizados,
bem como a periodicidade de apresentação, que deixa de ser associada
à data de registro do produto no Brasil e passa a ser vinculada à data do
registro internacional de um fármaco ou combinação de fármacos.
As listas dos ativos serão publicadas no Portal da Anvisa e terão como
base as listas propostas pela Agência Europeia de Medicamentos (EMA). A
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
102 |
apresentação deste novo modelo de relatório (por fármaco ou combinação
ao invés de produto) possibilita maior produtividade e efetividade nas
análises, uma vez que reduzirá o número total de relatórios e aumentará o
volume de dados compartilhados entre os países.
O intervalo entre a data de fechamento do banco de dados e a
submissão dos RPBR será de: 70 dias para RPBR com periodicidade de até
12 meses; 90 dias para RPBR com periodicidade superior a 12 meses; e 90
dias para RPBRs excepcionais, a menos que outro prazo seja determinado
pela Anvisa. O quadro a seguir (QUADRO 1), destaca as principais
diferenças entre a RDC N° 4 de 2009
(BRASIL, 2009a) e a RDC Nº
406/2020 (BRASIL, 2020a).
Quadro 1. Principais alterações no marco regulatório da
farmacovigilância no Brasil, para os detentores de registro de
medicamentos.
Parâmetro RDC n° 4/2009 RDC nº 406/2020
Terceirização Não deixa clara a possibilidade
de terceirização das atividades
em farmacovigilância.
Formaliza a possibilidade da terceirização das
atividades, por meio de requerimentos, limitações
e responsabilidades.
Prazo para
Notificações
Sete dias para eventos adversos
graves e 15 dias para os demais
eventos.
15 dias para quaisquer eventos,
independentemente da gravidade.
Auto inspeção Mínimo de uma vez por ano. Preferencialmente anual, não podendo exceder o
prazo de dois anos.
Sistema Não especifica requisitos
mínimos estruturais.
Deve possuir estrutura e performance para
garantir a coleta e o processamento de todas
as informações sobre das informações, o
cumprimento dos requisitos regulatórios,
aperfeiçoamento; pronta disponibilização das
avaliações de risco/benefício para autoridades
sanitárias e confidencialidade dos dados.
Relatórios
Periódicos
Não estabelece, com clareza, a
estrutura do relatório.
Positiva o formato, conteúdo e demais estruturas
e características do relatório de avaliação do risco/
benefício.
Fonte: BRASIL, 2009a,
2020a.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 103
Segurança do paCiente
A qualidade na assistência à saúde é um direito do usuário, a qual
deve ser efetiva, eficiente, segura e que gere satisfação do paciente em
todo o processo do cuidado (BRASIL, 2017). O conceito de qualidade é
multidimensional. Tradicionalmente, o foco central da definição incluía,
essencialmente, os atributos de eficiência e efetividade (SOUSA; MENDES,
2019). No entanto, conforme os problemas associados à prestação de
serviços em saúde foram sendo detectados, outras preocupações foram
agregadas, como a segurança, a centralidade do cuidado no paciente e o
respeito ao seu direito (SOUSA; MENDES, 2019).
Cabe ressaltar que os problemas ocorrem, geralmente, em função
do uso excessivo, insuficiente ou inadequado de serviços, procedimentos
e tecnologia em saúde (GROL, 2001; KOHN; CORRIGAN;
DONALDSON, 2000; WENNBERG, 2010).
O documento publicado pelo Institute of Medicine, intitulado “Errar
é humano: construindo um sistema de saúde mais seguro” (KOHN;
CORRIGAN; DONALDSON, 2000), foi o responsável por conscientizar
sobre o impacto negativo das práticas inseguras, as quais aumentam os
riscos de ocorrência de EA. Em outras palavras, é possível concluir que o
documento alertou para uma necessidade em saúde não atendida, que é a
segurança do paciente. Foi, também, a primeira vez que se considerou a
segurança como uma das dimensões da qualidade em saúde, cujo objetivo
é evitar lesões e danos nos pacientes decorrentes do cuidado que tem como
objetivo ajudá-los (KOHN; CORRIGAN; DONALDSON, 2000).
A priori, adotou-se o termo erro médico para descrever o fenômeno.
Posteriormente, outras terminologias e nomenclaturas foram sendo utilizadas
para descrever as falhas na segurança na assistência à saúde, tais como
incidentes, EA, incidentes graves não intencionais, never event e quase
erros (near miss) (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2020). Em
2009, a Organização Mundial de Saúde (OMS) desenvolveu a Classificação
Internacional de Segurança do Paciente (International Classification for
Patient Safety - ICPS) (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009),
para padronização e harmonização de nomenclaturas e conceitos.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
104 |
Em maio de 2002, a 55ª Assembleia Mundial da Saúde adotou a
resolução WHA 55.18, “Qualidade da atenção: segurança do paciente”, a
qual solicitava urgência aos Estados membros em dispor maior atenção ao
problema da segurança do paciente (BRASIL, 2017). Subsequentemente,
em 2004, a OMS lançou o desafio da campanha para a segurança do
paciente “Patient Safety” com o objetivo de coordenar, disseminar e
promover a melhoria na segurança do paciente no âmbito mundial;
estabelecer a segurança do paciente como uma prioridade de saúde pública
e integrar a perspectiva do paciente e família aos seus cuidados (SOUSA;
MENDES, 2019).
Ainda em 2004, a 57ª Assembleia Mundial da Saúde apoiou a
criação da Aliança Mundial para a Segurança do Paciente, atualmente
denominada Programa de Segurança do Paciente, com o intuito de
facilitar o desenvolvimento de políticas e práticas em todos os Estados
Membros, para atuarem como força importante no impulsionamento de
melhorias globais (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2020). São
previstos, nesta estrutura, os chamados Desafios Globais para a Segurança
do Paciente, que orientam a identificação de ações que ajudem a evitar
riscos para os pacientes e, ao mesmo tempo, norteiam os países que tenham
interesse em implantá-los (BRASIL, 2017).
É possível observar correlação entre os escopos da Aliança Mundial
para a Segurança do Paciente e a Farmacovigilância. Se destaca, aqui,
o objetivo que faz interface com a vigilância pós-comercialização do
medicamento (EDWARDS, 2005):
• Promover a qualidade da assistência em saúde, aprender com
os erros e melhorar os sistemas para promoção da segurança do
paciente e do medicamento.
• Abordagem relacionada à segurança do medicamento:
• Promoção da segurança na prescrição e dispensação.
• Prevenção de erros de medicação.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 105
Em 2005, a OMS, em parceria com a Joint Commission International
(JCI), lançou as “Soluções de Segurança do Paciente” (Patient Safety
Solutions), com o objetivo de auxiliar na sistematização de medidas preventivas
e na implementação de políticas em áreas consideradas problemáticas na
segurança do paciente (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007).
Dentre as nove soluções descritas, quatro estão diretamente relacionadas
ao uso de medicamentos (QUADRO 2).
Quadro 2. Soluções de segurança do paciente.
Gestão de medicamentos de aspecto e nome semelhantes (medicamentos LASA- Look Alike, Sounds Alike)
Identificação do paciente
Comunicação durante a transição de cuidados
Realização do procedimento correto no local correto
Controle das soluções concentradas de eletrólitos
Conciliação medicamentosa
Evitar erros nas conexões de cateteres e tubos
Uso único de dispositivos injetáveis
Melhorar a higiene das mãos para prevenir infecções associadas aos cuidados de saúde
Fonte: WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007.
O primeiro Desafio Global foi lançado em 2005, com o tema
“Uma Assistência Limpa é uma Assistência Mais Segura” e teve como escopo
promover a higiene das mãos como método efetivo para a prevenção de
Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS). Em 2007, o Brasil,
via Ministério da Saúde, tornou-se membro da Aliança Mundial para
a Segurança do Paciente. Desde então, é signatário da Declaração de
compromisso na luta contra as IRAS. As ações brasileiras são desenvolvidas
com o apoio da OPAS/OMS e da Anvisa.
Em 2008 foi lançado o segundo Desafio Global, o qual levou em
consideração a morbimortalidade relacionada às intervenções cirúrgicas.
O tema abordado foi “Cirurgias Seguras Salvam Vidas” e vem sendo
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
106 |
desenvolvido no Brasil em colaboração com a Anvisa e Ministério da
Saúde (BRASIL, 2017).
Em 2017 foi publicado o Terceiro Desafio Global para a Segurança do
Paciente: Medicação sem Dano (WORLD HEALTH ORGANIZATION,
2017). A iniciativa visa reduzir 50% os danos graves e evitáveis relacionados
ao uso de medicamentos, especificamente aqueles cujas causas foram as
práticas inseguras devido a deficiências nos sistemas de saúde e aos erros de
medicação (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2017).
A justificativa para esta meta baseia-se no princípio de que as
inseguranças no processo de uso de medicamentos são falhas humanas
que não são correlacionadas com imperícia, negligência ou imprudência.
Lacunas nos sistemas de saúde, políticas de segurança, protocolos, dentre
outros, são os principais agentes causais dos erros de medicação. Portanto,
reforçar as barreiras de segurança pode mitigar e prevenir de modo efetivo
estes riscos.
Os dados epidemiológicos sobre a morbimortalidade relacionada ao
uso de medicamentos demonstram a relevância deste desafio. Os EAM são
considerados um problema de saúde pública, uma vez que sua ocorrência e
gravidade contribuem com ônus ao país, por promover gastos aos serviços
de saúde que poderiam ser destinados a outros serviços e procedimentos,
bem como danos à saúde do usuário que geram o seu afastamento
temporário e/ou permanente em pleno período produtivo.
Assim sendo, são estabelecidas três áreas prioritárias de atuação para
que haja forte compromisso, ação precoce e gestão eficaz para proteger
os pacientes de danos induzidos por medicamentos, quando possível, a
saber: polifarmácia, transição de cuidado e situações de alto risco. Em
2019, a OMS lançou três relatórios técnicos [Segurança dos medicamentos
em polifarmácia (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2019b);
Segurança dos medicamentos em transições de cuidados (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 2019c); Segurança dos medicamentos em
situações de alto risco (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2019a)]
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 107
com o intuito de contribuir para o planejamento de ações em cada uma
dessas áreas-chave.
Quando se fala em prevenção, é preciso reforçar que nenhum
sistema de saúde será isento de erros. Não há estratégia ou barreira de
segurança definitiva que acarretará infalibilidade humana. Voltaire já dizia:
“Tolerância é a consequência necessária da percepção de que somos pessoas
falíveis: errar é humano e estamos o tempo todo cometendo erros.”
James Reason (2000) defende que o gerenciamento do erro humano
deve evitar a punição dos profissionais envolvidos nos erros. Deste modo,
incentivar-se-ia a detecção destes incidentes por meio da notificação
espontânea, havendo oportunidades de aprender, corrigir e/ou incrementar
as barreiras de segurança da cadeia medicamentosa (REASON, 2000).
Segundo o Ministério da Saúde, gestão de riscos é a aplicação
sistêmica e contínua de iniciativas, procedimentos, condutas e recursos na
avaliação e controle de riscos e EA que afetem a segurança, a saúde humana,
a integridade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional
(BRASIL, 2013a). Cada etapa do processo de cuidado à saúde possui
algum tipo de risco, cuja gestão está diretamente relacionada à segurança
do paciente, reconhecida como uma prioridade global em saúde pela OMS
desde 2019, por meio da publicação da Resolução WHA72.6.
Tendo como base a premissa de que os EA podem ser gerados por
falhas em práticas, produtos, procedimentos ou sistemas (EDWARDS,
2005), a mitigação da morbimortalidade associada com o uso de
medicamentos deve ocorrer por meio de estratégias que visem à melhoria
contínua, com foco em desenvolvimento e aprimoramento dos sistemas
de saúde.
Não obstante, o gerenciamento sob este prisma não exclui a
necessidade de considerar o funcionário na análise. Fatores biopsicossociais
podem contribuir para a ocorrência de erros, bem como violações
intencionais de regras, protocolos e políticas. Portanto, punições, sanções
e até mesmo considerações éticas e deontológicas sobre o exercício
profissional poderão ser conjecturadas para que a cultura de segurança
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
108 |
na instituição seja justa. Entretanto, cabe ressaltar que as tratativas sob
esta ótica devem ser conduzidas em instituições com sistemas de saúde
já desenvolvidos e com cultura de segurança consolidada, a fim de evitar
penalizações desnecessárias.
É importante destacar que o monitoramento de medicamentos,
vacinas, intoxicações e erros de medicação ocorre há décadas (EDWARDS;
BENCHEIKH, 2016). A farmacovigilância moderna teve início na década
de 1960, após a tragédia da talidomida. Desde então, é notória a evolução
e o desenvolvimento de políticas relativas à segurança do medicamento.
Primariamente, o principal foco da farmacovigilância era a
identificação e manejo das RAM. Atualmente, inclui quaisquer problemas
relacionados à farmacoterapia (WORLD HEALTH ORGANIZATION,
2002). As ações eram e são desenvolvidas, sobretudo, para a comunicação
dos riscos associados ao uso de medicamentos para a regulamentação do
mercado farmacêutico.
Não obstante, o mundo evolui, novas tecnologias são disponibilizadas
à população e, com isso, novas áreas emergem, que também passam a ser
de interesse da farmacovigilância, para além dos aspectos regulatórios. Há
interesse em melhorar o atendimento ao paciente, na esfera individual, ao
invés, apenas, da visão mais tradicional e focada na saúde pública (EDWARDS;
BENCHEIKH, 2016). Ademais, vem crescendo a importância em detectar
eventos iatrogênicos associados ao uso de tecnologias em saúde, além de
investigar a segurança do medicamento durante todo o seu ciclo de vida
(EDWARDS; BENCHEIKH, 2016). Atualmente, com a disponibilização
de vacinas consideradas novas, com tecnologia de produção de vetores virais
e RNA mensageiro, reforça-se a necessidade de monitoramento e notificação
dos EA, sobretudo a longo prazo.
Para que estes objetivos sejam atingidos, é fundamental que as
legislações nacionais viabilizem a coleta de dados destas informações, além
de fiscalizar, regular e promover ações educativas para contribuir para a
segurança dos medicamentos e dos pacientes.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 109
termômetro de Segurança
O NHS Safety ermometer é uma ferramenta desenvolvida em
2010, na Inglaterra, com parte do Programa Nacional de Segurança do
Paciente. Foi elaborada para ser utilizada na rotina dos estabelecimentos
de saúde, com o intuito de promover a continuidade do cuidado e coletar
dados mensalmente, em um dia pré-determinado, sobre danos comuns em
pacientes geriátricos. Assim, torna-se possível monitorar as melhorias ao
longo do tempo.
Os EA de interesse são lesão por pressão, quedas, tromboembolismo
venoso e infecções urinárias em pacientes com cateteres. A triagem pode ser
realizada pelos profissionais da saúde por meio de revisão do prontuário ou
por perguntas direcionadas ao paciente e/ou cuidador durante a execução
de atividade da rotina clínica, como rondas, transferências, dentre outras.
Entretanto, a ferramenta também permite acompanhar os pacientes que
não foram acometidos por qualquer um dos EA mencionados. Por isso, a
ideia do cuidado livre de dano é contemplada na estratégia.
Para atingir os objetivos, ou seja, melhorar a comunicação dos
eventos relacionados à segurança do paciente, o NHS Safety ermometer
foi desenvolvido para conter os seguintes princípios:
a) Validade clínica: inclui definições claras dos quatro danos
medidos;
b) Eficiência: a coleta de dados não deve demorar mais do que dez
minutos por paciente;
c) Equidade: a coleta de dados deve ser possível em qualquer
ambiente de cuidado;
d) Oportunidade: oferece resultados em tempo real que podem ser
utilizados nas atividades de melhoria das equipes;
e) Foco no paciente: é capaz de medir a ausência dos quatro eventos
em um paciente, assim como a ocorrência de um dano específico;
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
110 |
f) Foco no dano, independentemente de sua evitabilidade ou outra
característica;
g) Fácil de agregar: mostra resultados na enfermaria, organização,
região ou nível nacional.
Inicialmente, a ferramenta previa a detecção e o monitoramento dos
quatro EA apenas para pacientes idosos, exceto aqueles com diagnósticos
relacionados à saúde mental. No entanto, ao longo do tempo, foram
desenvolvidos outros termômetros de segurança, conhecidos como Next
Generation Safety ermometers, os quais incluem os pacientes excluídos na
primeira geração, ou seja, pediátricos, adultos, gestantes, com condições
associadas à saúde mental e aqueles em uso de medicamentos (Medication
ermomether).
O principal objetivo do Medication ermomether é monitorar, de
modo prospectivo, a segurança dos medicamentos em uso por pacientes
assistidos no National Health System (NHS), sistema de saúde inglês,
notadamente os potencialmente perigosos. A versão atual da ferramenta
tem foco na assistência à saúde de urgência e na comunidade e inclui o
seguinte gerenciamento:
a) Documentação sobre histórico de alergias.
b) Conciliação de medicamentos.
c) Omissão de doses ou de medicamentos potencialmente perigosos
(anticoagulantes, opioides, insulina ou anti-infecciosos).
Os critérios de inclusão contemplam: pacientes em uso de
anticoagulantes (trigger selecionados: sangramento e administração de
vitamina K, protrombina); opioides, (trigger naloxona); sedativos (trigger
flumazenil) e insulina (triggers glicemia capilar < 4 mmoL/L ou sintomas
de hipoglicemia, administração de glicose endovenosa ou glucagon ou
cetoacidose diabética ou estado hiperosmolar).
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 111
Todavia, foi observado que os resultados obtidos por estas ferramentas
são incompletos e, por isso, não suportam mais ações de melhorias
contínuas no Programa Nacional de Segurança do Paciente inglês. Por isso,
novas fontes de dados estão sendo exploradas para viabilizar a coleta de
dados de EA e estimar o verdadeiro impacto que promovem nos sistemas
de saúde.
raStreio de eventoS adverSoS a mediCamentoS
No contexto do Cuidado, o farmacêutico identifica os problemas
relacionados à farmacoterapia (PRF) resultados negativos da farmacoterapia,
analisando suas causas e fazendo intervenções documentadas, visando
a resolvê-las ou preveni-las. Devido a esta característica longitudinal do
acompanhamento farmacoterapêutico, é possível que serviços como
educação em saúde, rastreamento em saúde, conciliação de medicamentos
e revisão da farmacoterapia possam ser realizados durante o processo de
acompanhamento do paciente. No entanto, todos os serviços podem ser
conduzidos pontualmente, numa única intervenção, independente do
acompanhamento farmacoterapêutico.
A Conciliação de medicamentos objetiva prevenir erros de
medicação resultantes de discrepâncias da prescrição, como duplicidades
ou omissões de medicamentos, principalmente quando o paciente
transita pelos diferentes níveis de atenção ou por distintos serviços
de saúde, dessa forma evitando danos desnecessários. Já a Revisão
da Farmacoterapia objetiva minimizar a ocorrência de problemas
relacionados à farmacoterapia, melhorar a adesão ao tratamento e os
resultados terapêuticos, bem como reduzir o desperdício de recursos.
Pode ser centrada apenas nas informações da prescrição de medicamentos,
sem necessariamente haver contato direto com o paciente, o que, no
contexto hospitalar, é denominado análise farmacêutica da prescrição
(CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA, 2016).
Os EA detectados devem ser notificados. Um dos métodos mais
utilizados para aumentar a segurança do paciente são as notificações
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
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espontâneas de incidentes que são baseadas no relato voluntário de
profissionais, pacientes e familiares, acerca dos problemas causados pelo
uso dos medicamentos. Por meio das notificações é possível detectar
erros, analisar eventos e prever circunstâncias de risco, sendo um sinal
de alerta para os profissionais (MELGAREJO; MASTROIANNI;
VARALLO, 2019).
Este método apresenta as suas vantagens como baixo custo e facilidade
de notificação, mas tem também desvantagens como altos índices de
subnotificação e relatos incompletos (MELGAREJO; MASTROIANNI;
VARALLO, 2019). Portanto, vários estudos buscam outras ferramentas
para complementar a notificação espontânea como os triggers, os quais
apresentam indícios de aumentar a detecção de RAM em 10 vezes
(CLASSEN et al., 2011; VARALLO et al., 2017).
As ferramentas de rastreios de EA ou os triggers (i.e., gatilhos), os
quais ajudam na detecção e prevenção de EAM, são definidos como um
método rápido de sinalização para detectar potenciais EAM nos pacientes
por meio dos prontuários eletrônicos. Varallo et al. (2017) demonstraram
que a escolha e uso de um trigger conforme o perfil epidemiológico do
serviço em saúde é uma estratégia eficiente para aumentar a detecção de EA
e, consequentemente, contribuir para a segurança do paciente (VARALLO
et al., 2017).
Alguns triggers são mais eficientes do que outros na detecção de
EAM, dependendo das variáveis de confusão do método, instituição/nível
de saúde em que esse trigger será utilizado e os parâmetros estabelecidos,
que devem considerar a prevalência de doenças tratadas no hospital e a
população atendida. Portanto, é imprescindível avaliar e monitorar os
triggers a serem utilizados, já que cada instituição de saúde apresenta triggers
mais adequados para detectar danos relacionados ao uso do medicamento
(VARALLO et al., 2017).
Um trigger importante para detectar problemas de segurança
medicamentosa são as adequações posológicas (AP), comumente praticada
por pacientes e pela equipe de enfermagem nos serviços em saúde.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 113
Segundo a RDC Nº 67/2007, AP é definida como preparação para
uso extemporâneo de até 48 horas, realizada sob indicação médica e com
formulação individualizada. São classificadas em subdivisão da forma
farmacêutica (clivagem) e derivação/transformação, situação em que há
manipulação de uma especialidade farmacêutica (EF) para obter uma
forma farmacêutica a partir de outra (BRASIL, 2007).
A legislação também prevê que as AP apenas podem ser realizadas
para atender as necessidades terapêuticas dos pacientes, como os exemplos
citados acima, em caráter excepcional ou quando há indisponibilidade
de matéria-prima no mercado e ausência da EF na dose, concentração e/
ou forma farmacêutica compatíveis com a necessidade do paciente. No
entanto, a AP somente pode ser realizada se justificada tecnicamente ou
com base na literatura (BRASIL, 2007), vide o Quadro 3, porque se trata
de um uso não indicado (uso off-label).
O uso não indicado (uso off-label) compreende a prescrição e uso em
situações diferentes do que é descrito na bula do medicamento registrado
na Anvisa, incluindo divergências na indicação, faixa etária ou peso, dose,
frequência, apresentação ou via de administração (BRASIL, 2009c). Desta
forma, a AP é considerada um uso off-label, porque ocorre a manipulação
ou alteração do produto aprovado pela autoridade regulatória. Por exemplo,
em algumas bulas de medicamentos, há proibição de mastigar, triturar e
clivar o comprimido ou, no caso das cápsulas, abri-las.
Estima-se que de cada quatro pacientes hospitalizados em um
serviço de alta complexidade, três precisam que pelo menos de seus
medicamentos prescritos recebam AP (BENZI; MASTROIANNI,
2016). Esse procedimento é realizado para possibilitar a administração de
medicamentos para pacientes pediátricos, geriátricos, com disfagia, com
dispositivos invasivos (e.g., sondas nasogástricas), se recuperando de um
acidente vascular cerebral e com doença neurodegenerativa (e.g., doença
de Alzheimer ou doença de Parkinson)
(BENZI; MASTROIANNI, 2016;
MASTROIANNI; FORGERINI, 2018); ou realizar ajuste de dose, a qual
a necessidade do paciente se encontra numa dosagem não padronizada no
serviço ou não comercializada.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
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Apesar das AP serem prevalentes em serviços de saúde e também
praticada pelos os usuários de medicamentos para atender condições
específicas do seu estado fisiopatológico, há poucas publicações que
justifiquem as técnicas empregadas.
Neste contexto, pouco se sabe sobre a segurança das AP, já que antes
do produto ser comercializado são realizados estudos de longa e curta
duração de estabilidade, estudos de equivalência farmacêutica e estudos de
bioequivalência, avaliando a segurança, eficácia e qualidade do medicamento
utilizado conforme a bula (MASTROIANNI; LUCCHETTA, 2011).
Então, a partir do momento em que se realiza uma AP, essas propriedades
do medicamento não são mais asseguradas pela indústria farmacêutica e
o prescritor, farmacêutico e/ou enfermeiro tornam-se responsáveis por
qualquer evento adverso que o paciente vier a apresentar (LOGRIPPO et
al., 2017).
O processo de AP pode afetar as características farmacêuticas
do medicamento e seu resultado terapêutico (SESTILI et al., 2014),
aumentando a possibilidade de EA, sendo particularmente importante para
princípios ativos com janela terapêutica estreita, para fármacos irritantes
ao trato gastrointestinal (TGI), para fármacos formulados em formas
farmacêuticas sólidas de liberação modificada e para qualquer produto
que seja hormonal ou a base de esteroides, citotóxico e teratogênico
(CORNISH, 2005).
Ademais, a AP pode alterar a estrutura cristalina de alguns fármacos,
já que a presença de diferentes polimorfos depende dos componentes de
uma formulação e do processo de manipulação adotado. O polimorfismo
é uma propriedade de alguns fármacos, em que estes apresentam, no
mínimo, duas formas cristalinas que podem comprometer algumas das
suas propriedades físico-químicas como a solubilidade (FOOD AND
DRUG ADMINISTRATION, 2004; SANTOS et al., 2014). Alguns
estudos indicam que os polimorfos podem ser menos ativos ou estáveis,
assim podendo alterar a biodisponibilidade e bioequivalência do fármaco,
além de poder contribuir com a ocorrência de EA como inefetividade
terapêutica (CAPUCHO; MASTROIANNI; CUFFINI, 2008).
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
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O farmacêutico no processo de cuidado deve considerar o modo
de preparo do medicamento, seja pela equipe de saúde ou pelo próprio
usuário ou cuidador a fim de avaliar possíveis problemas de segurança ou
inefetividade terapêutica.
Nas condições em que dose ou forma farmacêutica prescritas não
estão disponíveis no mercado ou não são comercializadas, o farmacêutico
deve orientar, baseado em evidências, o modo de preparo, uso extemporâneo
a fim de garantir que as necessidades farmacoterapêuticas estejam sendo
atendidas (MASTROIANNI; FORGERINI, 2018).
A fim de colaborar com evidências científicas que respaldam as
adequações posológicas, quando estas são a única alternativa para atender
as necessidades farmacoterapêuticas do paciente, segue abaixo justificativas
técnicas para adequações posológicas e especialidades farmacêuticas
(QUADRO 3).
Quadro 3. Justificativas técnicas para adequações posológicas de
especialidades farmacêuticas, segundo as recomendações da literatura
científica.
Especialidades
farmacêuticas
Justificativa técnica para adequações posológicas
Ácido acetilsalicílico 100
mg com
Maceração, suspensão com água e administração imediata (JAMAL;
DUMKE, 2012)
Ácido fólico 50 mg com Comprimido pode ser macerado e disperso/suspenso em água (WHITE;
BRADNAM, 2015)
Ácido valpróico 250 mg/5
mL xpe
Não foi encontrado na referência de elaboração do guia e na literatura
científica
Albendazol 400 mg com Comprimido macerado, solubilizado em água e administração imediata
(EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES -
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO, 2017)
Amiodarona 200 mg com Comprimido triturado e suspensão com xarope simples contendo
metilcelulose 1% adicionado sob agitação (NAHATA, 1997).
Medicamento pode ser administrado com ou sem alimento (DRUGS
AND MEDICATIONS, 2020)
Amitriptilina 25 mg com Comprimido triturado e suspendido com água deionizada ou EDTA
(ácido etilenodiamino tetra-acético) (BUCKLES; WALTERS, 1976)
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
116 |
Amoxicilina e clavulanato de
potássio 500 mg com
Pó para suspensão disperso em água purificada por osmose reversa (pH =
6,0) (MCINTYRE; LIPMAN, 2007)
Anlodipino 5 mg com Comprimido triturado e 69 mg do pó formado suspenso com solução
de metilparabeno (15% m/v- 287 mg), xarope de glicose (32 g) e água
purificada (75,137 g) (VAN DER VOSSEN et al., 2017)
Atenolol 25 mg com Comprimido triturado e suspenso com xarope simples e glicerina em pH
= 4,6 (Morri et al., 2018)
Atorvastatina 40 mg com Comprimido pode ser macerado e disperso/suspenso em água (WHITE;
BRADNAM, 2015)
Baclofeno 10 mg com Baclofeno (5 mg/mL) pode ser preparado com a trituração de 30 comprimidos
de 10 mg, adição de glicerol até a formação de uma pasta e xarope simples qsp
para 60 mL. Estável por 35 dias em refrigeração, armazenado em vidro âmbar
e a proteção de luz (JOHNSON; HART, 1993)
Biperideno 2 mg com Não foi encontrado na referência de elaboração do guia e na literatura
científica
Bisacodil 5 mg com ver A trituração da drágea pode fazer o fármaco se tornar inativo por perder
o revestimento entérico (EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS
HOSPITALARES - MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO, 2017)
Captopril 25 mg com A solução oral de captopril (1 mg/mL) pode ser preparada adicionando
100 mg de pó de captopril triturado, 10 mg de EDTA sódico e água
purificada qsp 100 mL. Estabilidade por 30 dias a temperatura ambiente
(MULLA et al., 2011; CASAS; ÁLVAREZ; LUCERO, 2013)
Carbamazepina 200 mg com Comprimido triturado e suspenso com Ora Plus ® e Ora Sweet ® (JOVER
BOTELLA et al., 2011)
Carvedilol 3,125 mg com Solução preparada solubilizando PVP em propilenoglicol e depois
adicionando o comprimido de carvedilol triturado. Posteriormente,
adicionou-se sorbitol, sacarina sódica, ácido cítrico e água destilada
(BUONTEMPO et al., 2010)
Ciprofloxacino 500 mg com Solução de ciprofloxacino 50 mg/mL obtida a partir da trituração
de seis comprimidos de 500 mg, adição de água purificada e agentes
suspensores. É estável por até 56 dias em frasco âmbar (JOHNSON et
al., 1988)
Claritromicina 500 mg com Comprimido pode ser macerado e disperso/suspenso em água (WHITE;
BRADNAM, 2015)
Clindamicina 300 mg cap Cápsula aberta e pó solubilizado em água. Atentar-se com irritações
ou danos no trato gastrointestinal (EMPRESA BRASILEIRA DE
SERVIÇOS HOSPITALARES - MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO,
2017)
Clobazam 10 mg com Suspensão oral de clobazam 1 mg/mL triturando comprimidos de 10
mg e partes iguais de Ora Sweet ® e Ora Plus ®. Estável por 24 semanas
nas temperaturas entre 4 e 25ºC (BUONTEMPO et al., 2010; LWIN
et al., 2016)
Clonazepam 2 mg com Comprimido triturado e suspenso em Ora Sweet ® e Ora Plus ® (ALLEN;
ERICKSON, 1996)
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 117
Clonidina 150 mcg com Solução oral de clonidina 20 μg/mL com comprimido triturado e adição
de água purificada, xarope simples, sorbato de potássio e ácido cítrico
para ajustar o pH = 4 - 5. Estabilidade por 90 dias sob refrigeração
(MERINO-BOHÓRQUEZ et al., 2019)
Clopidogrel 75 mg com Solução oral de clopidogrel 5 mg/mL adicionando Ora Sweet ® e
Ora Plus ®. Solução estável por dois meses a temperatura ambiente
ou refrigerada, armazenado em frasco âmbar (TYNES et al., 2014).
Medicamento pode ser administrado com ou sem alimento (CERNER
MULTUM, c2020)
Cloreto do potássio 6%
frasco de 100 mL ou 150
mL sol or
Não foi encontrado na referência de elaboração do guia e na literatura
científica
Complexo B 300 mg com Comprimido não deve ser triturado pelo seu revestimento obstruir a
sonda (BECKWITH et al., 2004)
Dexametasona 4 mg com Comprimido pode ser macerado e disperso/suspenso em água (WHITE;
BRADNAM, 2015)
Diazepam 5 mg com Solução de diazepam 1 mg/mL obtida pela trituração de 10
comprimidos de 10 mg e adição de solução de álcool 95% (3,6%),
propilenoglicol em xarope base com 1% de CMC (carboximetilcelulose
sódica) e 2% de silicato de alumínio e magnésio com ajuste de pH
(NEWTON; SCHULMAN; BECKER, 1976; STROM; KALU, 1986)
Digoxina 0,25 mg com Comprimido pode ser macerado e disperso/suspenso em água (WHITE;
BRADNAM, 2015)
Dipirona 500 mg com Comprimido pode ser macerado e disperso/suspenso em água (WHITE;
BRADNAM, 2015)
Dipirona 500 mg/mL gts Não foi encontrado na referência de elaboração do guia e na literatura
científica
Domperidona 10 mg com Comprimido pode ser macerado e disperso/suspenso em água (WHITE;
BRADNAM, 2015)
Doxazosina 2 mg com Comprimido não deve ser triturado (EMPRESA BRASILEIRA DE
SERVIÇOS HOSPITALARES - MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO,
2017)
Enalapril 10 mg com Solução oral de enalapril 1 mg/mL utilizando 100 mg de comprimidos
triturados e adição de ácido cítrico (592 mg), ácido clorídrico
0,1M (40,9 mL), hidróxido de sodio 1M (5,7 mL), 28,4 mL de
água purificada e xarope simples qsp 100 mL (CASAS; ÁLVAREZ;
LUCERO, 2013)
Escopolamina 10 mg com
rev
Não foi encontrado na referência de elaboração do guia e na literatura
científica
Espironolactona 25 mg com Solução de espironolactona 5 mg/mL preparada com comprimidos
triturados e adição de propilenoglicol, carboximetilcelulose sódica,
sacarina, metilparabeno, propilparabeno, álcool etílico e água para
injetáveis. Estável por sete dias em temperatura ambiente e a 5ºC
(MENDES et al., 2013). Medicamento pode ser administrado com ou
sem alimento (DRUGS AND MEDICATIONS, 2020)
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
118 |
Fenitoína 100 mg com Solução oral de fenitoína 15 mg/mL foi preparada utilizando SyrSpend ®
SF PH4 (líquido). Estável por 90 dias (FERREIRA et al., 2016)
Fenobarbital 100 mg com Solução de fenobarbital preparada com xarope simples, propilenoglicol e
glicerina (JELVEGHARI; NOKHODCHI, 2008)
Finasterida 5 mg com Comprimido pode ser macerado e disperso/suspenso em água (WHITE;
BRADNAM, 2015)
Fluoxetina 20 mg cap Cápsula aberta e conteúdo dissolvido em água antes da administração
(EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES -
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO, 2017)
Furosemida 40 mg com Solução de furosemida utilizando 200 mg de comprimido triturado e
adição de água, sorbitol, glicerina, saborizante, sacarina sódica, goma
xantana, ácido cítrico, sorbato de potássio, metilparabeno, citrato sódico,
propilparabeno e corante. Estável por 60 dias nas temperaturas de 6ºC e
25ºC (PROVENZA et al., 2014)
Gabapentina 400 mg cap Suspensão de gabapentina com 5 g do pó das cápsulas e 100 mL de
SyrSpend ® SF (SORENSON; VOUDRIE; GEHRIG, 2012)
Glibenclamida 5 mg com Comprimido triturado e suspenso em água (EMPRESA BRASILEIRA
DE SERVIÇOS HOSPITALARES - MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO,
2017)
Haloperidol 5 mg com Comprimido triturado até obtenção de pó fino e adição de Syrspend ® SF
PH 4 até formar uma pasta (POLONINI et al., 2016)
Hidralazina 50 mg com Drágea triturada e suspensão em água com conservantes e umectantes
(OKEKE et al., 2003)
Hidroclorotiazida 25 mg
com
Suspensão de hidroclorotiazida 2,5 mg/mL obtida pela trituração de 10
comprimidos de 25 mg, incorporação ao pó: glicerol 20%, metilcelulose,
ácido cítrico para manter o pH entre 3-3,5 e água destilada com
parabenos qsp 100 mL (SANTOVEÑA; HERNÁNDEZ-PAIZ;
FARIÑA, 2012)
Isossorbida 20 mg com Não foi encontrado na referência de elaboração do guia e na literatura
científica
Ivermectina 6 mg com Comprimido não pode ser macerado (EMPRESA BRASILEIRA DE
SERVIÇOS HOSPITALARES - MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO,
2017)
Lactulose 667 mg/mL xpe Diluição de líquidos viscosos com água (WHITE; BRADNAM, 2015)
Levodopa 200 mg e
benserazida 50 mg com
Comprimido triturado e adição de Ora Sweet ® e Ora Plus ® na proporção
1:1 (NAHATA; MOROSCO; LEGUIRE, 2000)
Levofloxacino 500 mg com Suspensão de levofloxacino 50 mg/mL obtida pela trituração de seis
comprimidos de 500 mg e adição de xarope de morango e Ora Plus ® na
mesma proporção. Estabilidade para até 57 dias em armazenamento de
23-25ºC ou 3-5ºC (VANDENBUSSCHE et al., 1999)
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
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Levotiroxina 25 mcg com Comprimido pode ser macerado e disperso/suspenso em água (WHITE;
BRADNAM, 2015)
Loperamida 2 mg com Comprimido triturado e suspenso em água (EMPRESA BRASILEIRA
DE SERVIÇOS HOSPITALARES - MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO,
2017)
Loratadina 10 mg com Comprimido pode ser macerado e disperso/suspenso em água (WHITE;
BRADNAM, 2015)
Lorazepam 1 mg com Solução de lorazepam 1 mg/mL obtida pela trituração do comprimido e
adição de 0,87% glicerol, 0,1% de PEG 400 (polietilenoglicol) e 0,03%
de propilenoglicol. Agitação longa para dispersar o fármaco (VAN DER
VOSSEN et al., 2017)
Losartana 50 mg com Suspensão oral de losartana 2,5 mg/mL obtida a partir de 250 mg do
pó dos comprimidos triturados e adição de 5 mL de água purificada,
50 mL de Ora Plus ® e qsp 100 mL de Ora Sweet ® SF. (ALLEN, 2012).
Medicamento pode ser administrado com ou sem alimento (DRUGS
AND MEDICATIONS, 2020)
Metadona 5 mg com Comprimido triturado e suspenso em xarope simples (PROVENZA et
al., 2015)
Metformina 500 mg com Comprimido triturado e suspensão com o veículo composto por água
potável e sucralose na proporção de 10 g de sucralose para 100 mL de
água (10% v/v) (ALEMÓN-MEDINA et al., 2015)
Metoclopramida 10 mg com Comprimido triturado e dispersado em 20 mL de água (EMPRESA
BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES - MINISTÉRIO DA
EDUCAÇÃO, 2017)
Metoprolol 25 mg com Comprimido de tartarato de metoprolol triturado e suspenso em mistura
de Ora Plus ® e Ora Sweet ® na proporção 1:1 (ALLEN; ERICKSON,
1996)
Metronidazol 400 mg com Comprimido triturado e suspenso em xarope simples (ALLEN;
ERICKSON, 1996)
Morfina 10 mg com Comprimido triturado e adição de água e xarope simples (MORALES
et al., 2006)
N-acetilcisteína 200 mg Não foi encontrado na referência de elaboração do guia e na literatura
científica
Omeprazol 20 mg cap Comprimido revestido ou cápsula com microesferas revestidas não
podem ser triturados (EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS
HOSPITALARES - MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO, 2017)
Oseltamivir 75 mg cap Cápsulas abertas e dispersadas em xarope de cereja com benzoato de
sódio 0,1% (WINIARSKI et al., 2007)
Paracetamol 500 mg e
codeína 30 mg com
O paracetamol efervescente disperso em água pode ser administrado em
sonda (PODILSKY et al., 2009)
Picossulfato de sódio 7,5
mg/mL frasco 20mL gts
Não foi encontrado na referência de elaboração do guia e na literatura
científica
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
120 |
Prednisona 20 mg com Suspensão de prednisona 0,5 mg/mL obtida a partir da trituração de
2,5 comprimidos de 20 mg e adição de solução de álcool 10% e xarope
simples qsp 100 mL (GUPTA; GIBBS; GHANEKAR, 1978)
Prometazina 25 mg com Comprimido não pode ser triturado (EMPRESA BRASILEIRA DE
SERVIÇOS HOSPITALARES - MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO,
2017)
Propatilnitrato 10 mg com Não foi encontrado na referência de elaboração do guia e na literatura
científica
Propranolol 40 mg com Soluções de propranolol 2 mg/mL e 5 mg/mL podem ser preparadas
triturando comprimidos de 40 mg e adição de Ora Blend ® SF
(SORENSON; VOUDRIE; GEHRIG, 2012)
Quetiapina 25 mg com Não foi encontrado na referência de elaboração do guia e na literatura
científica
Ranitidina 150 mg/ 10 mL
xpe
Diluição de líquidos viscosos com água (WHITE; BRADNAM, 2015)
Rifampicina 150 mg,
isoniazida 75 mg,
pirazinamida 400 mg e
etambutol 275 mg com
Comprimido triturado e suspenso em água (KOEGELENBERG et al.,
2013)
Risperidona 1 mg com Comprimido pode ser macerado e disperso/suspenso em água (WHITE;
BRADNAM, 2015)
Risperidona 2 mg com Não foi encontrado na referência de elaboração do guia e na literatura
científica
Saccharomyces envelope 1 g Não foi encontrado na referência de elaboração do guia e na literatura
científica.
Sertralina 50 mg com Comprimido pode ser macerado e disperso/suspenso em água (WHITE;
BRADNAM, 2015)
Simeticona 75 mg/mL frasco
10 mL gts
Não foi encontrado na referência de elaboração do guia e na literatura
científica.
Sinvastatina 20 mg com Comprimido impróprio para ser triturado e disperso em água (JAMAL;
DUMKE, 2012)
Sucralfato 1 g com Comprimido triturado e adição de surfactante não iônico ou agente
emulsionante e 15 mL de água (PATTERN, 1985)
Topiramato 25 mg com Suspensão oral de topiramato 20 mg/mL obtida pela adição de 2 g do
comprimido triturado, 50 mL de Ora Plus ® e qsp 100 mL de Ora Sweet
® (ALLEN, 2017)
Tramadol 50 mg cap Suspensão líquida de tramadol obtida a partir de comprimidos triturados
e adição de Ora Plus ® e xarope de morango na proporção 1:1 com
posterior mistura (WAGNER et al., 2003)
Varfarina 2,5 mcg com Comprimido triturado e disperso em água. Atentar-se ao
monitoramento da coagulação (EMPRESA BRASILEIRA DE
SERVIÇOS HOSPITALARES - MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO,
2017)
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 121
Vitamina B1 300 mg com Não foi encontrado na referência de elaboração do guia e na literatura
científica
Vitamina B6 40 mg com Comprimido triturado e misturado a Ora Sweet ® e Ora Plus ® na
proporção 1:1. É instável na presença de água e difícil de macerar, sendo
necessário administrar logo após a preparação (JOHNSON et al., 2011;
MOHAMED-AHMED et al., 2017)
AP: adequação posológica; cap: cápsula; com: comprimido; com rev: comprimido revestido; EF: especialidade
farmacêutica; EM: erro de medicação; gts: gotas; sol or: solução oral; xpe: xarope.
Fonte: TOMA, 2020.
reFerênCiaS
ALEMÓN-MEDINA, R. et al. Extemporaneous formulations of metformin for
pediatric endocrinology: physicochemical integrity, cytotoxicity of sweeteners, and
quantitation of plasma levels. Clinical erapeutics, New York, v. 37, n. 8, p. 1689-
1702, 2015.
ALLEN, L. V. Topiramate 20 mg/mL oral suspension. U.S. Pharmacist, New York, v.
42, n. 5, p. 46-47, 2017.
ALLEN, L. V.; ERICKSON, M. A. Stability of labetalol hydrochloride, metoprolol
tartrate, verapamil hydrochloride, and spironolactone with hydrochlorothiazide
in extemporaneously compounded oral liquids. American Journal of Health-System
Pharmacy, Oxford, v. 53, n. 19, p. 2304-2309, 1996.
BRASIL. Anvisa. Assistência segura: uma reflexão teórica aplicada à prática. Brasília:
ANVISA, 2017.
ARRAIS, P. S. D. Farmacovigilância: até que enfim no Brasil. Saúde em debate, Rio de
Janeiro, n. 49/50, p. 80-82, 1996.
BECKWITH, M. C. et al. A Guide to Drug erapy in Patients with Enteral Feeding
Tubes: Dosage Form Selection and Administration Methods. Hospital Pharmacy,
ousand Oaks, v. 39, n. 3, p. 225-237, Mar. 2004.
BENZI, J. R. DE L.; MASTROIANNI, P. C. Analysis of extemporaneous oral liquid
from commercially available drugs in hospital. Brazilian Journal of Pharmaceutical
Sciences, São Paulo, SP, v. 52, n. 3, p. 517-525, 2016.
BRASIL. Lei n° 9.782, de 26 de janeiro de 1999. Define o Sistema Nacional de
Vigilância Sanitária, cria a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, e dá outras
providências. Diário Oficial da União: Brasília, DF, 27 jan. 1999.
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Instrução
Normativa n° 14, de 27 de outubro de 2009. Aprova os guias de farmacovigilância para a
execução da RDC nº4, de 10.02.2009. Diário Oficial da União: Brasília, DF, 28 out. 2009c.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
122 |
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Instrução
Normativa n° 63, de 22 de julho de 2020. Dispõe sobre o Relatório Periódico de
Avaliação Benefício-Risco (RPBR) a ser submetido à Anvisa por Detentores de Registro
de Medicamento de uso humano. Diário Oficial da União: Brasília, DF, edição 144, 29
jul. 2020b, seção 1, p. 69.
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução -
RDC n° 36, de 25 de julho de 2013. Institui ações para a segurança do paciente em
serviços de saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União: Brasília, DF, edição
143, 26 jul. 2013b, seção 1, p. 32.
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução -
RDC n° 4, de 10 de fevereiro de 2009. Dispõe sobre as normas de farmacovigilância
para os detentores de registro de medicamentos de uso humano. Diário Oficial da
União: Brasília, DF, fev. 2009a.
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução -
RDC n° 51, de 29 de setembro de 2014. Dispõe sobre a Rede Sentinela para o Sistema
Nacional de Vigilância Sanitária. Diário Oficial da União: Brasília, DF, edição 189, 1
out. 2014, seção 1, p. 50-51.
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução
da Diretoria Colegiada nº 67, de 8 de outubro de 2007. Dispõe sobre boas práticas
de manipulação de preparações magistrais e oficinais para uso humano em farmácias.
Diário Oficial da União: Brasília, DF, 8 out. 2007, p. 23-24.
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução-
RDC n° 406, de 22 de julho de 2020. Dispõe sobre as normas de farmacovigilância para
os detentores de registro de medicamentos de uso humano. Diário Oficial da União:
Brasília, DF, edição 144, 29 jul. 2020a, seção 1, p. 64.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria MS/GM n. 529, de 1° de abril de 2013. Institui
o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Diário Oficial da União: Brasília, DF,
edição 62, 2 abr. 2013a, seção 1, p. 43.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria MS/GM n° 1.660, de 22 de julho de 2009.
Institui o Sistema de Notificação e Investigação em Vigilância Sanitária - VIGIPOS, no
âmbito do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, como parte integrante do Sistema
Único de Saúde - SUS. Diário Oficial da União: Brasília, DF, edição 140, 24 jul. 2009b,
seção 1, p. 45-46.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n° 3.916, de 30 de outubro de 1998. Política
Nacional de Medicamentos. Diário Oficial da União: Brasília, DF, edição 215, 10 nov.
1998, seção 1, p. 18-22.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n° 696, de 7 de maio de 2001. Institui o Centro
Nacional de Monitorização de Medicamentos (CNMM) sediado na Unidade de
Farmacovigilância (UFARM) da ANVISA. Diário Oficial da União: Brasília, DF, 1 maio 2001.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 123
BUCKLES, J.; WALTERS, V. e stability of amitriptyline hydrochloride in aqueous
solution. Journal of Clinical Pharmacy and erapeutics, Oxford, v. 1, n. 2, p. 107-112,
June 1976.
BUONTEMPO, F. et al. Carvedilol stability in paediatric oral liquid formulations.
Farmacia Hospitalaria, Madrid, v. 34, n. 6, p. 293-297, 2010.
CAPUCHO, H. C.; MASTROIANNI, P. C.; CUFFINI, S. Farmacovigilância
no Brasil: a relação entre polimorfismo de fármaco, efetividade e segurança dos
medicamentos. Revista de Ciências Farmacêuticas Básica e Aplicada, Araraquara, v. 29, n.
3, p. 277-283, 2008.
CASAS, M.; ÁLVAREZ, J.; LUCERO, M. J. Physicochemical stability of captopril
and enalapril extemporaneous formulations for pediatric patients. Pharmaceutical
Development and Technology, Abingdon, v. 20, n. 3, p. 271-278, 26 Nov. 2013.
CENTRO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA DE SÃO PAULO (CVS). Secretaria
de Estado da Saúde de São Paulo. Portaria CVS n° 5, de cinco de fevereiro de 2010.
Atualiza o fluxo de notificações em farmacovigilância para os Detentores de Registro de
Medicamentos no Estado de São Paulo e dá providências correlatas. Diário Oficial do
Estado: São Paulo, 6 fev. 2010, p. 15.
CENTRO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA DE SÃO PAULO (CVS). Secretaria de
Estado da Saúde de São Paulo. Quem somos. CVS, [2014]. Disponível em: https://cvs.
saude.sp.gov.br/quemsomos.asp. Acesso em: 24 set. 2014.
CLASSEN, D. C. et al. ‘Global trigger tool’ shows that adverse events in hospitals may
be ten times greater than previously measured. Health Affairs, Millwood, v. 30, n. 4, p.
581-589, 2011.
COELHO, H. L.; ARRAIS, P. S. D.; GOMES, A. P. Sistema de farmacovigilância do
Ceará: um ano de experiência. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 15, n. 3, p.
631-640, 1999.
CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA. Serviços farmacêuticos diretamente
destinados ao paciente, à família e à comunidade: contextualização e arcabouço
conceitual. Brasília: Conselho Federal de Farmácia, 2016. Disponível em: https://www.
cff.org.br/userfiles/Profar_Arcabouco_TELA_FINAL.pdf. Acesso em: 16 jan. de 2021.
CORNISH, P. “Avoid the crush”: hazards of medication administration in patients with
dysphagia or a feeding lube. Canadian Medical Association Journal, Ottawa, v. 172, n. 7,
p. 871-872, 29 Mar. 2005.
DIAS, M. F. Introdução à Farmacovigilância. In: STORPIRTIS, S.; MORI, A. L. P. M.;
YOCHIY, A.; RIBEIRO, E.; PORTA, V. Farmácia clínica e atenção farmacêutica. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. p. 46-63.
DRUGS AND MEDICATIONS. 2020. Disponível em: https://www.drugs.com/.
Acesso em: 23 jan. 2020.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
124 |
EDWARDS, I. R.; BENCHEIKH, R. S. Pharmacovigilance is…vigilance. Drug Safety,
Auckland, v. 39, n. 4, p. 281-285, 2016.
EDWARDS, R. e WHO world alliance for patient safety: a new challenge or an old
one neglected?. Drug Safety, Auckland, v. 28, n. 5, p. 379-386, 2005.
EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES. Ministério da Educação.
Recomendações para administração de medicamentos via sonda. Dourados: UFGD,
2017.
ENSOM, M. H. H. et al. Stability of propranolol in extemporaneously compounded
suspensions. e Canadian Journal of Hospital Pharmacy, Ottawa, v. 66, n. 2, p. 118-
124, 2013.
FERREIRA, A. O. et al. Feasibility of amlodipine besylate, chloroquine phosphate,
dapsone, phenytoin, pyridoxine hydrochloride, sulfadiazine, sulfasalazine, tetracycline
hydrochloride, trimethoprim and zonisamide in SyrSpend® SF PH4 oral suspensions.
Journal of Pharmaceutical and Biomedical Analysis, Amsterdam, v. 118, p. 105-112,
2016.
FODIL, M. et al. Assessment of clinical practices for crushing medication in geriatric
units. Journal of Nutrition, Health and Aging, Heidelberg, v. 21, n. 8, p. 904-908, 2017.
FOOD AND DRUG ADMINISTRATION. Guidance for Industry. ANDAs:
Pharmaceutical Solid Polymorphism Chemistry, Manufacturing, and Controls
Information. Dez 2004. Disponível em: https://www.fda.gov/regulatory-information/
search-fda-guidance-documents/andaspharmaceutical-solid-polymorphism-chemistry-
manufacturing-and-controls-information. Acesso em: 21 junho 2021.
GROL, R. Improving the quality of medical care: building bridges among professional
pride, payer profit, and patient satisfaction. JAMA, Chicago, v. 286, n. 20, p. 2578-
2585, Nov. 2001.
GUPTA, V. D.; GIBBS, C. W.; GHANEKAR, A. G. Stability of pediatric liquid dosage
forms of ethacrynic acid, indomethacin, methyldopate hydrochloride, prednisone and
spironolactone. American Journal of Hospital Pharmacy, Oxford, v. 35, n. 11, p. 1382-
1385, 1978.
JAMAL, Y.; DUMKE, E. H. Padronização de medicamentos sólidos orais via sonda
nasoenteral em um hospital de Cascavel, Paraná. êma et Scientia, Cascavel, v. 2, n. 2,
p. 91-106, jul./dez. 2012.
JELVEGHARI, M.; NOKHODCHI, A. Development and chemical stability studies
of alcohol-free phenobarbital solution for use in pediatrics: a technical note. AAPS
PharmSciTech, New York, v. 9, n. 3, p. 939-943, Sept. 2008.
JOHNSON, C. E. et al. Stability of an extemporaneous alcohol-free melatonin
suspension. American Journal of Health-System Pharmacy, Bethesda, v. 68, n. 5, p. 420-
423, 1 Mar. 2011.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 125
JOHNSON, C. E. et al. Stability of ciprofloxacin in an extemporaneous oral liquid
dosage form. International Journal of Pharmaceutical Compounding, Edmond, v. 2, n. 4,
p. 314-317, 1988.
JOHNSON, C. E.; HART S. M. Stability of an extemporaneously compounded
baclofen oral liquid. American Journal of Hospital Pharmacy, Oxford, v. 50. p. 2353-
2355, 1993.
JOVER BOTELLA, A. et al. Análisis de la estabilidad de dos suspensiones orales de
carbamazepina. Farmacia Hospitalaria, Madrid, v. 35, n. 1, p. 28-31, 2011.
KOEGELENBERG, C. F. N. et al. e pharmacokinetics of enteral antituberculosis
drugs in patients requiring intensive care. South African Medical Journal, Cape Town, v.
103, n. 6, p. 394-398, 2013.
KOHN, L. T.; CORRIGAN, J. M.; DONALDSON, M. S. To err is human: building a
safer health system. Washington: National Academy Press, 2000.
LOGRIPPO, S. et al. Oral drug therapy in elderly with dysphagia: between a rock and a
hard place!. Clinical Interventions in Aging, Macclesfield, v. 12, p. 241-251, 2017.
LWIN, E. M. P. et al. Stability studies of extemporaneously compounded clobazam oral
suspension. Annals of Pharmacotherapy, ousand Oaks, v. 50, n. 2, p. 155-156, 2016.
MASTROIANNI, P. C.; LUCCHETTA, R. C. Regulamentação sanitária de
medicamentos. Revista de Ciências Farmacêuticas Básica e Aplicada, Araraquara, v. 32, n.
1, p. 127-132, 2011.
MASTROIANNI, P. C.; VARALLO, F. R. Farmacovigilância para uso racional de
medicamentos. Porto Alegre: Artmed, 2013.
MASTROIANNI, P. C; FORGERINI, M. Drug administration adjustments for elderly
patients with dysphagia: a case report. Dementia & Neuropsychologia, São Paulo, SP, v.
12, n. 1, p. 97-100, 2018.
MCINTYRE, A. R.; LIPMAN, N. S. Amoxicillin-clavulanic acid and trimethoprim-
sulfamethoxazole in rodent feed and water: effects of compounding on antibiotic
stability. Journal of the American Association for Laboratory Animal Science, Memphis, v.
46, n. 5, p. 26-32, 2007.
MELGAREJO, C. R. V; MASTROIANNI, P. C.; VARALLO, F. R. Promoção da cultura
de notificação de incidentes em saúde. São Paulo: Editora UNESP, 2019.
MENDES, C. et al. Physicochemical and microbiological stability studies of
extemporaneous antihypertensive pediatric suspensions for hospital use. Pharmaceutical
Development and Technology, Abingdon, v. 18, n. 4, p. 813-820, 2013.
MERINO-BOHÓRQUEZ, V. et al. Physicochemical and microbiological stability of
two news oral liquid formulations of clonidine hydrochloride for pediatric patients.
Pharmaceutical Development and Technology, Abingdon, v. 24, n. 4, p. 465-478, 2019.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
126 |
MOHAMED-AHMED, A. H. A. et al. Quality and stability of extemporaneous
pyridoxal phosphate preparations used in the treatment of paediatric epilepsy. Journal of
Pharmacy and Pharmacology, London, v. 69, n. 4, p. 480-488, 2017.
MORALES, M. E. et al. Estabilidad de una formulación oral líquida de morfina para
pediatría. Farmacia Hospitalaria, Madrid, v. 30, n. 1, p. 29-32, 2006.
MORRI, M. et al. First development, optimization, and stability control of a pediatric
oral atenolol formulation. AAPS PharmSciTech, New York, v.19, n. 4, p. 1781-1788,
2018.
MOTA, D. M.; VIGO, A.; KUCHENBECKER, R. S. Evolução e elementos-chave
do sistema de farmacovigilância do Brasil: uma revisão de escopo a partir da criação da
Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.
34, n. 10, p. e00000218, dez. 2018.
MULLA, H. et al. Assessment of liquid captopril formulations used in children. Archives
of Disease in Childhood, London, v. 96, n. 3, p. 293-296, 1 Mar. 2011.
NAHATA, M. C. Stability of amiodarone in an oral suspension stored under
refrigeration and at room temperature. Annals of Pharmacotherapy, ousand Oaks, v.
31, n. 7-8, p. 851-852, 1997.
NAHATA, M. C.; MOROSCO, R. S.; LEGUIRE, L. E. Development of two stable
oral suspensions of levodopa-carbidopa for children with amblyopia. Journal of Pediatric
Ophthalmology and Strabismus, West Deptford, v. 37, n. 6, p. 333-337, 2000.
NEWTON, D. W.; SCHULMAN, S. G.; BECKER, C. H. Limitations of
compounding diazepam suspensions from tablets. American Journal of Hospital
Pharmacy, Oxford, v. 33, n. 5, p. 450-452, 1976.
OKEKE, C. C. et al. Stability of hydralazine hydrochloride in both flavored and
nonflavored extemporaneous preparations. e International Journal of Pharmaceutical
Compounding, Edmond, v. 7, n. 4, p. 313-319, 2003.
ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE (OPAS). Consenso Brasileiro de
Atenção Farmacêutica: Proposta. Brasília: Organização Panamericana de Saúde, 2002.
PATTERN, R. F. Alternate methods of preparing a sucralfate suspension.
Gastrointestinal Endoscopy, Philadelphia, v. 31, n. 1, p. 50, 1985.
PODILSKY, G. et al. e bioavailability of bromazepam, omeprazole and paracetamol
given by nasogastric feeding tube. European Journal of Clinical Pharmacology,
Heidelberg, v. 65, n. 5, p. 435-442, 2009.
POLONINI, H. C. et al. Compatibility of cholecalciferol, haloperidol, imipramine
hydrochloride, levodopa/carbidopa, lorazepam, minocycline hydrochloride, tacrolimus
monohydrate, terbinafine, tramadol hydrochloride and valsartan in SyrSpend SF PH4
oral suspensions. Die Pharmazie, Eschborn, v. 71, n. 4, p. 185-191, 2016.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 127
POWER, M.; STEWART, K.; BROTHERTON, A. What is the NHS Safety
ermometer?. Clinical Risk, London, v. 18, n. 5, p. 163-169, 2012.
PROVENZA, N. et al. Design of pediatric oral formulations with a low proportion
of methadone or phenobarbital for the treatment of neonatal abstinence syndrome.
Pharmaceutical Development and Technology, Abingdon, v. 21, n. 6 p. 755-762, 2015.
PROVENZA, N. et al. Permeation studies through porcine small intestine of
furosemide solutions for personalised paediatric administration. International Journal of
Pharmaceutics, Amsterdam, v. 475, n. 1-2, p. 208-213, 2014.
REASON, J. Human error: models and management. British Medical Journal, London,
v. 320, n.7237, p. 768-770, 2000.
ROSTAMI, P. et al. Learning from the design, development and implementation of the
Medication Safety ermometer. International Journal of Quality in Health Care, Cary,
v. 29, n. 2, p. 301-309, 2017.
SANTOS, O. M. M. et al. Polymorphism: an evaluation of the potential risk to the
quality of drug products from the Farmácia Popular Rede Própria. Brazilian Journal of
Pharmaceutical Sciences, São Paulo, v. 50, n. 1, p. 1-24, Mar. 2014.
SANTOVEÑA, A., HERNÁNDEZ-PAIZ, Z., FARIÑA, J.B. Design of a pediatric
oral formulation with a low proportion of hydrochlorothiazide. International Journal of
Pharmaceutics, Amsterdam, v. 423, n. 2, p.360-364, 2012.
SÃO PAULO (Estado). Portaria CVS n° 5, de cinco de fevereiro de 2010. Atualiza
o fluxo de notificações em farmacovigilância para os Detentores de Registro de
Medicamentos no Estado de São Paulo e dá providências correlatas. Diário Oficial do
Estado: São Paulo, SP, 6 fev. 2010, p. 15.
SESTILI, M. et al. Detection of medication errors in hospital discharge
communications of patients on Enteral nutrition. Nutritional erapy and Metabolism,
Milan, v. 32, n. 3, p. 152-154, 2014.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE FARMÁCIA HOSPITALAR E SERVIÇOS DE
SAÚDE (SBRAFH). Padrões mínimos para farmácia hospitalar e serviços de saúde. 3. ed.
São Paulo: SBRAFH, 2017.
SORENSON, B.; VOUDRIE, M.A.; GEHRIG, D. Peer reviewed stability of
gabapentin in SyrSpend SF. e International Journal of Pharmaceutical Compounding,
Edmond, v. 16, n. 4, p. 347-349, 2012.
SOUSA, P.; MENDES, W. Segurança do paciente: conhecendo os riscos nas organizações
de saúde. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2019.
STROM, J. G.; KALU, A. U. Formulation and stability of diazepam suspension
compounded from tablets. American Journal of Hospital Pharmacy, Oxford, v. 43, n. 6,
p. 1489-1491, 1986.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
128 |
TOMA, M. M. A farmacotécnica hospitalar das adequações posológicas e a ocorrência
de evento adverso ao medicamento. 2020. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação
em Farmácia) - Faculdade de Ciências e Letras, Universidade Estadual Paulista Júlio de
Mesquita Filho, Araraquara, São Paulo, 2020.
TYNES, C. R. et al. Chiral stability of an extemporaneously prepared clopidogrel
bisulfate oral suspension. e Journal of Pediatric Pharmacology and erapeutics,
Memphis, v. 19, n. 1, p. 25-29, 2014.
VAN DER VOSSEN, A. C. et al. Formulating a poorly water soluble drug into an oral
solution suitable for paediatric patients; lorazepam as a model drug. European Journal of
Pharmaceutical Sciences, Amsterdam, v. 100, p. 205-210, 2017.
VANDENBUSSCHE, H. L. et al. Stability of levofloxacin in an extemporaneously
compounded oral liquid. American Journal of Health-System Pharmacy, Oxford, v. 56, n.
22, p. 2316-2318, 1999.
VARALLO, F. R. et al. Confounding variables and the performance of triggers in
detecting unreported adverse drug reactions. Clinical erapeutics, New York, v. 39, n.
4, p. 686-696, 2017.
VARALLO, F. R.; FORGERINI, M.; HERDEIRO, M. T.; MASTROIANNI, P. C.
Harmonization of pharmacovigilance regulation in Brazil: opportunities to improve risk
communication. Clinical erapeutics, New York, Princeton, v. 41, n. 3, p. 598-603,
mar. 2019.
VARALLO, F. R.; MASTROIANNI, P. C. Farmacovigilância: da teoria à prática. São
Paulo: Editora UNESP, 2013.
VOGLER, M. Pharmacovigilance in Brazil: a system on the move. Uppsala Reports,
2019. Disponível em: https://www.uppsalareports.org/articles/pharmacovigilance-in-
brazil/. Acesso em: 11 fev. 2020.
VOGLER, M. et al. Electronic Reporting Systems in Pharmacovigilance: e
Implementation of VigiFlow in Brazil. Pharmaceutical Medicine, Cham, v. 34, n. 5, p.
327-334, 15 Sep. 2020.
WAGNER, D. S. et al. Stability of oral liquid preparations of tramadol in strawberry
syrup and a sugar-free vehicle. American Journal of Health-System Pharmacy, Oxford, v.
60, n. 12, p. 1268-1270, 2003.
WENNBERG, J. E. Tracking medicine a researcher’s quest to understand health care. New
York: Oxford University Press, 2010.
WHITE, R.; BRADNAM, V. Handbook of drug administration via enteral feeding
tubes. 3. ed. London: Pharmaceutical Press, 2015.
WINIARSKI, A. P. et al. Preparation and stability of extemporaneous oral liquid
formulations of oseltamivir using commercially available capsules. Journal of the
American Pharmacists Association,Washington, v. 47, n. 6, p. 747-755, 2007.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 129
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Conceptual framework for the
international classification for patient safety. [Geneva, Switzerland]: WHO, 2009. 154 p.
Version 1.1.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Global patient safety action plan
2021-2030: towards eliminating avoidable harm in health care. Second Draft. Geneva,
Switzerland: WHO, 2020.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Medication safety in high-risk situations.
Geneva: WHO, 2019a.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Medication safety in polypharmacy. Geneva:
WHO, 2019b.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Medication safety in transitions of care.
Geneva: WHO, 2019c.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Medication without harm: global Patient
safety challenge on medication safety. l. Genebra: WHO; 2017.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Patient safety solutions preamble. WHO
Collaborating Centre for Patient Safety Solutions. Geneva: WHO, 2007.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. e importance of pharmacovigilance- Safety
Monitoring of Medical Products. Geneva: WHO, 2002.
130 |
| 131
2.2. M
Marcela Forgerini
Geovana Schiavo
mediCamentoS potenCialmente inapropriadoS para idoSoS
Nas últimas décadas pode-se observar o aumento da expectativa
de vida e o envelhecimento populacional, além de uma transição
epidemiológica das principais causas de mortalidade de doenças agudas
e infecciosas para doenças crônicas e não transmissíveis (e.g., diabetes
mellitus, doenças cardiovasculares, demência e doenças neurodegenerativas)
(HAFIZ, 2018).
https://doi.org/10.36311/2023.978-65-5954-353-3.p131-162
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
132 |
O envelhecimento populacional, por sua vez, está associado a um
aumento de demandas e custos em saúde, como aumento da necessidade
de aquisição de medicamentos e de hospitalizações e visitas ambulatoriais
(HAFIZ, 2018), e é necessário que os serviços de saúde garantam os
cuidados necessários à população idosa, por meio do fornecimento de
serviços desde a prevenção ao cuidado paliativo (OLIVEIRA; RIBEIRO;
EMMERICK; LUIZA, 2020).
Quando pensamos na pessoa idosa, é importante ter em
mente que as modificações fisiológicas associadas ao processo de
envelhecimento, como alterações na farmacocinética (i.e., processo
de absorção, distribuição, metabolismo e excreção do medicamento)
e na farmacodinâmica do medicamento (i.e., ação farmacológica do
medicamento no organismo) (O’MAHONY; GALLAGHER; LAVAN,
2016); além do comprometimento cognitivo que pode ser natural do
processo de envelhecimento ou patológico quando associado à doenças
neurodegenerativas. Ademais, muitas vezes o idoso também possui
multimorbidades (presença de duas ou mais doenças crônicas) e é
polimedicado.
Em relação à farmacoterapia em uso, há um fator importante a ser
considerado no contexto do cuidado da pessoa idosa: o uso de medicamentos
potencialmente inapropriados para idosos, que são aqueles medicamentos
em que os riscos de segurança (e.g., ocorrência de EAM) podem superar
os benefícios (e.g., efetividade), especialmente quando há alternativas e
equivalentes farmacoterapêuticos mais seguros (GALLAGHER; BARRY;
O’MAHONY, 2007; O’MAHONY, GALLAGHER, 2008). E, apesar
dos potenciais desfechos negativos serem bem documentados (e.g., EAM,
aumento de visitas ao serviço de saúde e custos) (PAGÈS et al., 2020;
VARALLO; CAPUCHO; PLANETA; MASTROIANNI, 2014), a
prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados é frequente na
prática clínica e estima-se que um a cada cinco medicamentos prescritos
para idosos é inapropriado (OPONDO et al., 2012).
Nesse contexto, sabe-se que as admissões hospitalares em decorrência
do uso de medicamentos e EAM são até sete vezes mais frequentes em
idosos (SALVI et al., 2012), e a junção das alterações fisiológicas naturais
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 133
do processo de envelhecimento e outros fatores (e.g., multimorbidade,
polimedicação, medicamentos potencialmente inapropriados) podem
estar associados à problemas de segurança relevantes para a pessoa idosa.
Ademais, foi identificado que a maioria das admissões hospitalares de
idosos em decorrência de EAM poderiam ser evitadas se houvesse o
acompanhamento farmacoterapêutico da pessoa idosa (MASTROIANNI
et al., 2009).
Portanto, considerando os fatores de risco medicamentoso que
podem comprometer a segurança do idoso e o impacto positivo do Cuidado
Farmacêutico na resolução de problemas relacionados à farmacoterapia
e na otimização da terapia medicamentosa, conforme amplamente
comentado no capítulo anterior, aqui serão abordados os medicamentos
potencialmente inapropriados para idosos, assim como os instrumentos
que podem auxiliar na detecção e rastreio de potenciais EAM durante o
processo do Cuidado Farmacêutico; fomentando as tomadas de decisão
em saúde e promovendo o uso racional de medicamentos e segurança da
pessoa idosa.
Primeiramente, para avaliar se um medicamento é considerado
potencialmente inapropriado para o idoso, alguns fatores como dose,
tempo de uso do medicamento e condição clínica da pessoa idosa devem
ser considerados. Ademais, alguns medicamentos são considerados
inapropriados independente de qualquer outro fator, por terem riscos de
segurança bem documentados.
No Quadro 4 apresentamos uma breve sumarização de quando um
medicamento será considerado inapropriado e exemplos práticos para
ilustrar (QUADRO 4).
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
134 |
Quadro 4. Condições para o medicamento ser considerado inapropriado
para idosos, exemplos e instrumento.
Condição Exemplo Instrumento
Independente da
condição clínica do idoso
O uso de clorfeniramina pode causar confusão mental e
sedação em idosos e, portanto, é considerado inapropriado.
PRISCUS
A depender da condição
clínica e morbidades que
o idoso possui
O uso de antimuscarínicos por idosos com
comprometimento cognitivo pode causar aumento da
confusão mental e agitação.
STOPP/START
A depender da dose do
medicamento
O uso de ácido acetilsalicílico acima de 0,125 mg ao dia é
considerado inapropriado devido ao risco de sangramento.
STOPP/START
A depender do tempo de
uso do medicamento
O uso de inibidores da bomba de prótons por mais de oito
semanas é considerado inapropriado devido ao risco de
infecção por Clostridium difficile, perda óssea e fraturas.
Beers criteria
Devido à uma interação
medicamentosa
Os betabloqueadores são considerados inapropriados
quando usados concomitantemente com verapamil ou
diltiazem devido aos riscos de bloqueio cardíaco.
STOPP/START
Instrumentos: Beers Criteria 2019 (FICK et al., 2019), STOPP/START v2 (O’MAHONY et al., 2014) e
PRISCUS (HOLT; SCHMIEDL; THÜRMANN, 2010).
Fonte: elaborado pelas autoras (2022).
Uma maneira de identificar o uso de medicamentos potencialmente
inapropriados é por meio da aplicação de instrumentos de critérios
implícitos e/ou explícitos durante a revisão da farmacoterapia e rastreamento
em saúde. O uso destes instrumentos na prática do cuidado vem sendo
associado com a redução em até duas vezes do uso de medicamentos
potencialmente inapropriados e na redução da futilidade terapêutica
(DALLEUR et al., 2014), e podem ser aplicados nos diferentes níveis de
atenção (e.g., hospitais e instituições de longa permanência) e profissionais
da saúde (e.g., médicos, farmacêuticos e enfermeiros).
O primeiro instrumento desenvolvido para identificar medicamentos
potencialmente inapropriados para idosos foi o Critério de Beers, em
1991, sendo este um critério explícito. Desde então, novos instrumentos
de critérios explícitos e implícitos foram delineados a fim de contemplar as
necessidades de cada país, assim como as diferenças entre os medicamentos
comercializados, a cultura de prescrição e as necessidades do idoso
(SCHIAVO; FORGERINI; LUCCHETTA; MASTROIANNI, 2022).
Os critérios implícitos e explícitos apresentam os medicamentos
considerados inapropriados, justificativas, interações medicamentosas,
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 135
assim como possíveis EAM e recomendações de manejo farmacoterapêutico
e clínico. No entanto, há diferenças importantes entre esses critérios
(QUADRO 5).
Quadro 5. Diferenças entre os instrumentos de critérios implícitos e
explícitos de medicamentos potencialmente inapropriados para idosos.
Critério implícito Critério explícito
Apresentação Relação de perguntas abertas sobre a
farmacoterapia em uso
Lista direta de medicamentos
potencialmente inapropriados
Foco Idoso. Objetiva-se identificar a escolha e
necessidades da pessoa idosa
Medicamento potencialmente
inapropriado
Objetivo Avaliar a qualidade da prescrição médica
considerando a avaliação global da pessoa idosa
Identificar de maneira rápida os
medicamentos potencialmente
inapropriados independente da
condição clínica do idoso ou a
depender das morbidades, dose
ou tempo de uso do medicamento
ou a presença de interações
medicamentosas
Parâmetro Morbidade base; comorbidades; medicamentos
em uso; experiência farmacoterapêutica;
parâmetros fisiológicos, bioquímicos e exames
clínicos; evidências científicas e a experiência
do profissional da saúde envolvido no cuidado
Medicamento (dose e tempo de
uso) e presença de morbidade/
comorbidades
Método de
desenvolvimento
Diretrizes de prática clínica, revisões sistemática
e de literatura e opinião de especialistas
Evidências de ensaios clínicos,
opinião de especialistas e técnicas
de consenso como painéis Delphi
Exemplo de
instrumento
Medication Appropriateness Index (HANLON
et al., 1992)
Critério Brasileiro de medicamentos
potencialmente inapropriados
(OLIVEIRA et al., 2017)
Fonte: elaborado pelas autoras (2022).
É importante ressaltar que um instrumento pode apresentar tanto
critérios explícitos quanto implícitos concomitantemente, como é o caso
do START/STOPP (O’MAHONY; GALLAGHER, 2008), um dos
instrumentos mais utilizados no mundo.
Há uma gama de instrumentos de critérios implícitos e explícitos
sendo desenvolvidos e validados desde a publicação do Critério de Beers
em 1991. No entanto, o número de critérios explícitos é consideravelmente
superior quando comparado ao de critérios implícitos, o que pode ser
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
136 |
justificado pela praticidade de aplicação e de identificação de medicamentos
potencialmente inapropriados com este critério, uma vez que não são
exigidos outros parâmetros clínicos ou fisiológicos durante a revisão da
farmacoterapia do idoso.
Sumarizados os instrumentos de critérios explícitos disponíveis
na literatura, assim como o número de medicamentos inapropriados
apresentados (QUADRO 6).
Quadro 6. Mapeamento dos instrumentos de critérios implícitos e
explícitos de medicamentos potencialmente inapropriados para idosos,
ano de publicação, país de desenvolvimento e número de medicamentos
inapropriados reportados.
Instrumento Ano País
Número de
critérios
Critério implícito
Medication Appropriateness Index 1992 Estados Unidos 10
Anticholinergic Risk Scale 2008 Estados Unidos 49
Prescribing Optimization Method 2009 Países Baixos 18
Prescription Quality Index 2010 Malásia 21
Critério explícito
Canada National Consensus Panel 1997 Canadá 20
Zhan Criteria 2001 Estados Unidos 19
Grant Criteria 2001 Reino Unido 2
Updating Beers Criteria 2003 Estados Unidos 73
Rancourt Criteria 2004 Canadá 68
Christian Criteria 2004 Estados Unidos 42
Australian List 2008 Austrália 4
Holmes Criteria 2008 Estados Unidos 24
Beers Portugal 2008 Portugal 128
ai Criteria 2008 Tailândia 49
NORGEP 2009 Noruega 21
French Consensus Panel 2 2009 França 110
PRISCUS List 2010 Alemanha 76
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 137
Maio Criteria 2010 Itália 20
Kim Criteria 2010 Coreia do Sul 60
Mann Criteria 2012 Áustria 84
Mimica Criteria 2012 Croácia 41
Fialová Criteria 2013 República
Tcheca
85
Clyne Criteria 2013 Irlanda 16
Retamal Criteria 2014 Espanha 38
Consensus PIM in heart failure 2014 Irlanda 10
FORTA 2014 Alemanha 15
STOPP/START Spanish 2 2015 Espanha 37
Lindsay Criteria 2015 Austrália 19
Kim Criteria 2015 Coreia do Sul 18
NORGEP-NH Criteria 2015 Noruega 15
STOPP/START 2 2015 Irlanda 31
Beers Spanish Criteria 2015 Espanha 41
e EU(7)-PIM List 2015 Europa 68
GheOP3S Tool 2015 Bélgica 29
Hanlon Criteria 2015 Estados Unidos 52
Poudel Criteria 2016 Austrália 80
STOPP/START Japanese 2016 Japão 63
STOPP/START USA 2016 Estados Unidos 8
Critério Brasileiro de Medicamentos Potencialmente
Inapropriados
2016 Brasil 104
STOPPFrail 2017 Irlanda 33
Mahzar Criteria 2017 Paquistão 23
Lista IFAsPIAM, 2018 Argentina 121
Morin Criteria 2018 Estados Unidos 18
Korean List 2018 Coreia 62
Euro-FORTA 2018 Estados Unidos 7
Beers Criteria 2019 Estados Unidos 127
Wang Criteria 2019 China 106
STOPP/START Sri Lanka 2019 Sri-Lanka 20
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
138 |
FORTA US 2019 Estados Unidos 19
Motter Criteria 2019 Brasil 28
Gonzalez Criteria 2019 Espanha 74
Chang Criteria 2019 Taiwan 122
Aguiar Criteria 2019 Portugal 115
Fonte: elaborado pelas autoras (2022).
Apesar dos instrumentos de critérios implícitos e/ou explícitos terem
sido desenvolvidos em diferentes países e contextos, há uma concordância
considerável entre os instrumentos a respeito dos medicamentos
considerados inapropriados para idosos. Dentre os medicamentos
inapropriados, se destacam as classes farmacológicas dos antipsicóticos,
benzodiazepínicos, antidepressivos tricíclicos e anti-inflamatórios não
esteroidais. E, contraditoriamente, apesar dos riscos e recomendações
acerca dessas classes serem bem documentados, a prescrição na prática
clínica é frequente.
Os antipsicóticos e benzodiazepínicos, por exemplo, são
frequentemente prescritos para idosos com diagnóstico de demência a
fim de manejar os sintomas comportamentais e psicológicos da própria
patologia. No entanto, além de ser um uso off label, uma vez que essas classes
não possuem indicação para o manejo dos sintomas comportamentais
e psicológicos da demência, esse uso também está associado à piora do
quadro de esquecimento e prejuízo cognitivo (FICK et al., 2019). Os
antipsicóticos e benzodiazepínicos também interagem com a demência,
consistindo em uma interação medicamentosa importante do tipo
medicamento - morbidade. A interação medicamentosa envolvendo os
medicamentos potencialmente inapropriados para idosos e morbidades
será comentada no próximo subcapítulo.
Os antidepressivos tricíclicos, por sua vez, são prescritos amplamente
no tratamento da depressão e estão associados a possíveis riscos de prejuízo
psicomotor, síncope e aumento do risco de quedas e fraturas (FICK et al.,
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 139
2019). Essa classe farmacológica também tem sido prescrita para quadro
de dores musculares oriundas da fibromialgia.
Nesse contexto, além da dor muscular, a dor inflamatória também
é altamente prevalente entre idosos devido a presença de morbidades de
processo inflamatório, como artrite e artrose. O manejo e tratamento
dessas morbidades é frequentemente realizado com anti-inflamatórios não
esteroidais, tais como diclofenaco, piroxicam, naproxeno e ibuprofeno. No
entanto, muitas vezes essa classe farmacológica é utilizada por automedicação
e sem a monitorização terapêutica, o que tem sido associado a riscos de
sangramentos importantes, especialmente a nível gastrointestinal (FICK
et al., 2019).
Descritos os medicamentos e classes potencialmente inapropriados para
idosos mais reportados pelos instrumentos de critérios implícitos e explícitos,
assim como possíveis justificativas e recomendações (QUADRO 7).
Quadro 7. Medicamentos e classes farmacológicas potencialmente
inapropriadas para idosos mais reportadas por instrumentos de critérios
implícitos e explícitos.
Medicamento ou classe
farmacológica
Justificativa Recomendação
Instrumento
(Referência)
Ácido acetilsalicílico (em
doses superiores à 325
mg)
Risco de retenção
de líquidos, possível
insuficiência cardíaca
descompensada em
pacientes com disfunção
cardíaca; toxicidade
renal em pacientes
com doença renal
crônica; sangramento
gastrintestinal, úlcera ou
perfuração de úlcera.
Monitoramento
da função renal e
pressão arterial.
Como equivalentes
farmacoterapêuticos
são recomendados
paracetamol, dipirona,
ibuprofeno (em baixas
doses) ou associar o
ácido acetilsalicílico à
um agente gastroprotetor
(e.g., inibidores da
bomba de prótons).
FICK et al.,
2019; MANN
et al., 2012;
O’MAHONY
et al., 2014;
POUDEL
et al., 2016;
TOMMELEIN
et al., 2016
Amiodarona Risco de prolongação do
intervalo QT; torsades de
pointes; hepatotoxicidade,
tirotoxicidade e pleurite.
Monitoramento da
função da tireoide
e realização de
eletrocardiograma
periodicamente.
AGUIAR et al.,
2019; FICK et
al., 2019; KIM;
HEO; LEE,
2010
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
140 |
Digoxina (em doses
superiores à 0,125)
Risco de diminuição
da depuração renal e
toxicidade.
Monitoramento da
função cardiovascular,
renal e níveis
séricos de digoxina.
Como equivalentes
farmacoterapêuticos
a digitoxina pode ser
recomendada e em casos
de taquicardia e fibrilação
atrial, se recomenda
os betabloqueadores e
diuréticos e inibidores
da enzima conversora
da angiotensina na
insuficiência cardíaca
congestiva.
FICK et al.,
2019; HOLT;
SCHMIEDL;
THÜRMANN,
2010;
O’MAHONY et
al., 2014
Dipiridamol Risco de hipotensão
ortostática e
vasodilatação.
Como equivalentes
farmacoterapêuticos são
recomendados o ácido
acetilsalicílico (até 325
mg), dipiridamol (200
mg) e clopidogrel (75
mg).
CHRISTIAN et
al., 2004; FICK
et al., 2019;
HANLON;
SEMLA;
SCHMANDER,
2015; RENOM-
GUITERAS;
MEYER;
THÜRMANN,
2015
Meperidina (petidina) Risco de quedas;
fraturas; confusão;
delírio; neurotoxicidade;
dependência e
abstinência.
Monitoramento das
reações adversas a nível
do sistema nervoso
central; quedas e função
cardiovascular e renal.
Como equivalentes
farmacoterapêuticos se
recomenda morfina,
oxicodona, fentanila,
paracetamol, ibuprofeno,
adesivo de buprenorfina
e dipirona. Pode-
se também utilizar
tratamento não
farmacológico (e.g.,
como fisioterapia,
acupuntura,
termoterapia,
eletroestimulação e
massagem terapêutica).
CHRISTIAN et
al., 2004; FICK
et al., 2019;
HANLON;
SEMLA;
SCHMANDER,
2015;
MOTTER;
HILMER;
PANIZ, 2019
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 141
Metildopa Risco de bradicardia;
sedação; hipotensão
ortostática e síncope.
Monitoramento da
função cardiovascular.
Como equivalentes
farmacoterapêuticos se
recomenda clonidina,
inibidores da enzima
conversora da
angiotensina e diuréticos
tiazídicos.
CHRISTIAN et
al., 2004; FICK
et al., 2019;
MARZI; PIRES;
QUAGLIA,
2018; POUDEL
et al., 2016
Nifedipina Risco de hipotensão
postural; constipação;
aumento da frequência
cardíaca, contratilidade e
débito cardíaco; acidente
vascular coronariano
ou cerebral e infarto do
miocárdio.
Monitoramento da
função cardiovascular
e edema periférico.
Como equivalentes
farmacoterapêuticos se
recomenda os inibidores
da enzima conversora da
angiotensina e diuréticos
tiazídicos.
FICK et al.,
2019; HOLT;
SCHMIEDL;
THÜRMANN,
2010; RENOM-
GUITERAS;
MEYER;
THÜRMANN,
2015
Antidepressivos
tricíclicos
Exemplos: amitriptilina,
clomipramina,
imipramina e nortriptilina
Risco de eventos
adversos cardíacos
(bloqueio cardíaco,
hipotensão postural
e arritmias cardíacas)
e anticolinérgicos;
comprometimento
cognitivo; sedação;
tontura; quedas e
fraturas.
Como equivalentes
farmacoterapêuticos se
recomenda ISRS, IRSN,
capsaicina tópica (dor
neuropática), citalopram,
bupropiona, mirtazapina,
sertralina, paroxetina,
venlafaxina, nortriptilina,
trazodona.
CHRISTIAN et
al., 2004; FICK
et al., 2019;
HANLON;
SEMLA;
SCHMANDER,
2015; RENOM-
GUITERAS;
MEYER;
THÜRMANN,
2015
Anti-histamínicos
Exemplos: clorfeniramina
e hidroxizina
Risco de efeitos
anticolinérgicos;
confusão; sedação
prolongada e
prolongação do intervalo
QT.
Monitoramento dos
eventos anticolinérgicos
e realização de
eletrocardiograma.
Como equivalentes
farmacoterapêuticos para:
rinite: solução salina;
vertigem: betaistina e
acetil-leucina; tosse:
antitussígenos não
opióides e não anti-
histamínicos (e.g.,
clobutinol, oxeladina);
anti-histamínicos de
segunda geração (e.g.,
cetirizina, loratadina,
desloratadina); e
esteróide intranasal
(e.g., beclometasona,
fluticasona).
CHRISTIAN et
al., 2004; FICK
et al., 2019;
HANLON;
SEMLA;
SCHMANDER,
2015; HOLT;
SCHMIEDL;
THÜRMANN,
2010; RENOM-
GUITERAS;
MEYER;
THÜRMANN,
2015
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
142 |
Anti-inflamatórios não
esteroidais
Exemplo: diclofenaco de
sódio
Risco de reações
adversas graves; úlceras
gastrointestinais;
hemorragia; insuficiência
cardíaca, renal e hepática;
retenção de sais e
líquidos e hipertensão
arterial.
Monitoramento
das reações adversas
gastrointestinais; função
renal e cardiovascular
e pressão arterial.
Como equivalentes
farmacoterapêuticos se
recomenda paracetamol;
dipirona; ibuprofeno;
naproxeno; celecoxibe,
e opióides podem ser
recomendados; além da
associação de inibidores
da bomba de prótons.
Pode-se também
utilizar tratamento não
farmacológico (e.g.,
como fisioterapia,
acupuntura,
termoterapia,
eletroestimulação e
massagem terapêutica).
CHRISTIAN et
al., 2004; FICK
et al., 2019;
HANLON;
SEMLA;
SCHMANDER,
2015; HOLT;
SCHMIEDL;
THÜRMANN,
2010;
MOTTER et al.,
2019
Antipsicóticos
Exemplos: quetiapina e
risperidona
Risco de efeitos
anticolinérgicos e
acidente vascular
cerebral.
Avaliar a viabilidade do
processo de desprescrição
e considerar tratamento
não farmacológico.
FICK et al.,
2019; MANN
et al., 2012;
O’MAHONY
et al., 2014;
TOMMELEIN
et al., 2016
Benzodiazepínicos
Exemplos: alprazolam,
cloxazolam e diazepam
Risco de quedas; fraturas;
confusão; dependência e
abstinência.
Benzodiazepínicos
de meia-vida curta
(e.g., midazolam) ou
intermediária (e.g.,
nitrazepam)
O’MAHONY
et al., 2014;
TOMMELEIN
et al., 2016
Corticosteróides
Exemplos: betametasona e
dexametasona
Risco de reações adversas
sistêmicas.
Avaliar a possibilidade do
processo de desprescrição
e monitoramento clínico
dos EAM.
O’MAHONY et
al., 2014
Estrógenos
Exemplos: estradiol e
etilenoestradiol
Risco de câncer de mama
e de endométrio; doença
coronariana; acidente
vascular cerebral; embolia
pulmonar e trombose
venosa profunda.
ISRS e IRSN no
tratamento de sintomas
vasomotores. Avaliar
relação risco/benefício
do uso por idosas com
histórico de câncer de
mama.
CHANG et al.,
2019; FICK
et al., 2019;
O’MAHONY et
al., 2014
Inibidores da bomba de
prótons
Exemplos: omeprazol e
esomeprazol
O uso dos inibidores
da bomba de prótons é
considerado inapropriado
quando superior a oito
semanas de uso.
Avaliar a possibilidade
do processo de
desprescrição.
FICK et
al., 2019;
TOMMELEIN
et al., 2016
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 143
Sulfonilureia
Exemplos: gliclazida,
glimepirida e glipizida.
Risco de hipoglicemia
prolongada.
Metformina ou derivados
de sulfonilureia de ação
curta.
LINDSAY
et al., 2015;
O’MAHONY
et al., 2014;
TOMMELEIN
et al., 2016
EAM: eventos adversos a medicamentos; IRSN: inibidores da recaptação da serotonina e noradrenalina; ISRS:
inibidores seletivos da recaptação da serotonina.
Fonte: elaborado pelas autoras (2022).
Além de medicamentos considerados inapropriados, há também
plantas medicinais que podem ser inapropriadas para a pessoa idosa por
estarem associadas a importantes riscos de segurança, como ocorrência de
EAM. No entanto, são poucos os instrumentos que discutem a potencial
problemática do uso de plantas medicinais em idosos, o que pode ser
possivelmente justificado pela crença popular de que as plantas medicinais
não oferecem riscos à saúde.
Considerando os 57 instrumentos de critérios implícitos/explícitos
apresentados no Quadro 6, apenas sete reportaram plantas medicinais
potencialmente inapropriadas para idosos. Tal dado é preocupante,
devido ao fácil acesso a obtenção de plantas medicinais e produtos à base
de plantas, e apesar de muitos produtos à base de plantas necessitarem
de receita médica, estes são vendidos livremente. Um outro ponto que
agrava esse contexto é que muitos idosos, durante o processo do cuidado,
não reportam o uso de plantas medicinais por acreditarem que por serem
naturais, são totalmente seguros.
A critério de ilustração, temos o exemplo clássico do Ginkgo biloba,
uma planta medicinal amplamente utilizada por idosos para a melhora da
memória e de quadros de esquecimento. Quando essa planta é utilizada por
idosos em uso de ácido acetilsalicílico ou varfarina, há risco de sangramento,
especialmente gastrointestinal, devido a redução da agregação plaquetária
(AGBABIAKA; WIDER; WATSON; GOODMAN, 2017).
São apresentados mais alguns exemplos de plantas medicinais e
potenciais riscos de eventos adversos em idosos (QUADRO 8).
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
144 |
Quadro 8. Plantas medicinais consideradas inapropriadas para idosos,
potenciais eventos adversos associados e recomendações, segundo o
instrumento.
Planta medicinal Justificativa Recomendação Instrumento
(Referência)
Aloe vera Risco de exacerbar
irritação no cólon.
Laxantes osmóticos. LAROCHE;
BOUTHIER; MERLE;
CHARMES, 2009
Belladona Risco de efeitos
anticolinérgicos e
sedação.
Dioterapia ou prescrição
de brometo de pinavério
para manejo dos distúrbios
gastrointestinais.
CHRISTIAN et al., 2004;
FICK et al., 2019
Cáscara-sagrada
(Rhamnus
purshiana)
Risco de exacerbar
a disfunção
intestinal.
Laxantes osmóticos. RETAMAL et al.,
2014; LAROCHE;
BOUTHIER; MERLE;
CHARMES, 2009;
MARZI; PIRES;
QUAGLIA, 2018.
Ginkgo biloba Risco de
quedas, fraturas
e hipotensão
ortostática.
Em pacientes com diagnóstico
da doença de Alzheimer, o
tratamento padrão ouro é o
recomendado (galantamina,
rivastigmina, donepezil e
memantina).
RETAMAL et al.,
2014; MARZI; PIRES;
QUAGLIA, 2018.
Senna alexandrina Risco de exacerbar
a disfunção
intestinal.
Se recomenda a ingestão
adequada de fibras e líquidos
ou a prescrição de laxantes
osmóticos, como a lactulose.
MATANOVIĆ;
VLAHOVIC-
PALCEVSKI, 2012;
RENOM-GUITERAS;
MEYER; THÜRMANN,
2015
Fonte: elaborado pelas autoras (2022).
Sob outra perspectiva, mas também um aspecto pouco discutido,
são aqueles medicamentos considerados potencialmente inapropriados
para crianças e adolescentes, gestantes e no âmbito hospitalar, os quais
serão abordados brevemente adiante.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 145
mediCamentoS potenCialmente inapropriadoS para CriançaS e
adoleSCenteS
Antes de discutir a respeito de medicamentos considerados
potencialmente inapropriados para crianças e adolescentes, é importante
recordar que por questões éticas, as crianças e adolescentes não são
incluídos em estudos de ensaios clínicos, nos quais é realizada, dentre
outras análises, a avaliação da eficácia e segurança de um medicamento.
Portanto, a prescrição para a população pediátrica é desafiadora e muitas
vezes os dados obtidos em um ensaio clínico considerando adultos (e.g.,
dose), são extrapolados para as crianças (BERTHE-AUCEJO et al., 2019).
Diferentemente da quantidade de dados e discussões acerca da pessoa
idosa, além dos inúmeros instrumentos de critérios implícitos e explícitos
para identificação de medicamentos potencialmente inapropriados
para idosos, foram identificados apenas cinco instrumentos que foram
desenvolvidos para avaliação da farmacoterapia pediátrica – os quais
apresentam critérios explícitos e implícitos concomitantemente (LI et al.,
2022) (QUADRO 9).
Quadro 9. Instrumentos de critérios implícitos e explícitos para avaliação
da farmacoterapia pediátrica.
Instrumento (País/Ano) População
MPI
Interação
medicamentosa
Prescrição
omissa
Dosagem
Duração
Medicamento
Morbidade
Alimento
POPI (França/2014) ≤ 18 anos
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
PIPc (Reino Unido e
Irlanda/2016)
≤ 16 anos
✓ ✓
POPI-United Kingdom (Reino
Unido/2017)
≤ 18 anos
✓ ✓ ✓ ✓
POPI-Int (Multinacional/2020) ≤ 18 anos
✓ ✓ ✓ ✓
KIDs List (Estados Unidos/2020) ≤ 18 anos
✓ ✓
MPI: medicamentos potencialmente inapropriados. POPI: Pediatrics: Omission of Prescriptions and
Inappropriate Prescriptions; PIPc: Potentially Inappropriate Prescribing in Children; POPI-Int: International
Consensus Validation of the POPI Tool; KIDs List: Key Potentially Inappropriate Drugs in Pediatrics.
Fonte: Adaptado de LI et al., 2022.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
146 |
O Pediatrics: Omission of Prescriptions and Inappropriate prescriptions
(POPI) foi o primeiro instrumento a ser desenvolvido e o mais empregado
na prática clínica (LI et al., 2022; PROT-LABARTHE et al., 2014). Ainda,
outros dois instrumentos foram desenvolvidos a partir de modificações do
POPI, sendo o POPI-United Kingdom (2017), desenvolvido para aplicação
no Reino Unido e o POPI-Int (2020) desenvolvido para aplicação sem
restrição do país (LI et al., 2022).
O POPI é um instrumento de critérios explícitos e implícitos
desenvolvido na França em 2014 e inspirado no critério de medicamentos
inapropriados para idosos STOPP/START. A sua aplicação permite
identificar medicamentos potencialmente inapropriados e possíveis
necessidades não atendidas da criança (i.e., prescrição omissa), e pode ser
aplicado por diferentes profissionais de saúde e em diferentes níveis de
atenção.
São sumarizados alguns exemplos de medicamentos considerados
inapropriados para crianças reportados pelo POPI (QUADRO 10).
Quadro 10. Medicamentos potencialmente inapropriados para crianças e
recomendações considerando os quadros clínicos.
Condição
Medicamento potencialmente
inapropriado
Recomendação
Asma Antagonistas H1 e
antitussígenos
Tratamento preventivo com corticoides
inalatórios e uso de inalador adequado
para a criança.
Diarreia Loperamida antes dos três anos
de idade
Soro fisiológico.
Náusea, vômito ou
refluxo gastroesofágico
Domperidona,
metoclopramida e inibidores
da bomba de prótons.
Soro fisiológico.
Fonte: Adaptado do instrumento Pediatrics: Omission of Prescriptions and Inappropriate prescriptions (POPI)
(PROT-LABARTHE et al., 2014).
Apesar de cinco instrumentos reportarem medicamentos considerados
inapropriados para crianças, a incidência de EAM na população pediátrica
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 147
tem sido reportada como superior quando comparada à população adulta
(BENAVIDES; HUYNH; MORGAN; BRIARS, 2011), assim como a
ocorrência de interações medicamentosas (WANG et al., 2007). Tal fato
pode ser possivelmente justificado pelas alterações na farmacocinética
dos medicamentos em decorrência da variedade de idade e peso corporal
da criança, assim como pela dificuldade do ajuste de dose e de uma
comunicação efetiva com a criança no papel de paciente.
Portanto, é importante ter conhecimento que existem medicamentos
considerados potencialmente inapropriados não apenas para a pessoa idosa,
mas também para outros grupos, como crianças e adolescentes e gestantes.
mediCamentoS potenCialmente inapropriadoS para geStanteS
A prescrição de medicamentos para gestantes começou a ter atenção
especial a partir da década de 50, após os casos de má-formação congênita
em decorrência do uso da talidomida para alívio de náuseas e vômitos
durante a gestação. O chamado “evento da talidomida”, abordado durante
a apresentação do histórico da farmacovigilância e marcos regulatórios,
também revolucionou o modelo de regulamentação de medicamentos
vigente na época e foi um ponto de partida para o início das discussões acerca
da segurança medicamentosa e da farmacovigilância do medicamento.
É sabido que o processo gestacional é responsável por modificações
significativas no corpo da mulher, incluindo alterações na absorção,
distribuição e excreção de medicamentos, o que pode comprometer a
segurança da gestante e do feto. Ainda, este risco de segurança pode ser
potencializado com o uso de medicamentos que possuem potencial para
atravessar facilmente a barreira placentária e atingir a circulação sanguínea
do feto.
A escopolamina, por exemplo, é utilizada para amenizar as dores
de cólicas durante a gestação e quando associada à analgésicos, possui um
potencial risco de aborto espontâneo (COSTA; COELHO; SANTOS,
2017). No entanto, a passagem de um medicamento pela barreira
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
148 |
placentária também pode ser desejável, como o uso de corticoides para
maturação pulmonar do feto em gestantes com risco de parto prematuro
(AREIA et al., 2018).
O primeiro trimestre de gestação é o mais delicado e de maior
risco para o feto, pois compreende as principais fases transformações
embrionárias, e apesar das gestantes realizarem acompanhamento gestacional
periodicamente (pré-natal), se observa o uso frequente de medicamentos
inapropriados que podem comprometer a gestação, especialmente por
meio da automedicação (COSTA; COELHO; SANTOS, 2017).
A automedicação pode ser justificada pelo desconhecimento dos
riscos de segurança envolvidos nesse uso e pela crença de que medicamentos
isentos de prescrição não comprometem a segurança da gestante e do
feto. Conforme mencionado anteriormente, a auto-medicação com
escopolamina associada a analgésicos é um exemplo clássico, pois é um
medicamento amplamente utilizado para amenizar as cólicas gestacionais,
mas pode ocasionar aborto espontâneo.
Diferente de idosos, crianças e adolescentes, não há instrumentos
de critérios implícitos ou explícitos para identificação de medicamentos
inapropriados para gestante, sendo necessária a experiência do profissional
de saúde e a consulta a diferentes bases de dados, como o bulário da Anvisa.
Considerando as lacunas em relação a segurança e ao uso
apropriado de medicamentos por gestante, a agência regulatória dos
Estados Unidos, Food and Drug Administration (FDA), em 1979
propôs uma classificação de riscos da farmacoterapia dividida em cinco
caterogias (A, B, C, D ou X) baseadas em evidências científicas de
estudos em humanos e animais considerando a segurança da gestante e
do feto apresentada (QUADRO 11).
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 149
Quadro 11. Classificação da farmacoterapia de acordo com as evidências
científicas de risco para a gestante e o feto e exemplos, 1979.
Categoria Aspectos de segurança do medicamento Exemplo
A O medicamento não apresenta risco para o feto no
primeiro trimestre de gestação.
Ácido fólico
B O medicamento não apresentou risco fetal em estudos em
animais, mas não há estudos controlados em gestantes;
ou o medicamento apresentou risco fetal em estudos em
animais, mas esse risco não foi confirmado em estudos em
gestantes.
Paracetamol, bromoprida,
clorfeniramina, diclofenaco
de sódio e pantoprazol
C Estudos em animais identificaram risco fetal ou não foram
realizados estudos em animais ou em gestantes.
Polivitaminas, carisoprodol,
sertralina e fluconazol
D O medicamento apresenta evidências de risco fetal
humano, porém, os benefícios podem justificar os riscos
quando a gestante apresenta uma doença grave ou que
ameace a vida ou na ausência de alternativas farmacológicas
mais seguras.
Carbonato de lítio
X O medicamento está associado a anomalias fetais e há
forte evidência de que o risco para o feto é maior do que o
possível benefício para a gestante.
Talidomida, metotrexato e
varfarina
Fonte: Adaptado de: (BRUCKER; KING, 2017; JUSTINA et al., 2018).
No entanto, a classificação da farmacoterapia considerada
inapropriada para gestante e feto proposta pelo FDA, e apresentada acima,
foi amplamente discutida e criticada em literatura. Entre as críticas,
destacavam-se a apresentação simplista e inapropriada dos potencias riscos
à saúde da gestante e do feto. Nessa classificação, não havia diferenciação,
por exemplo, se as evidências científicas haviam sido obtidas a partir de
estudos em animais ou em seres humanos, além das categorias difundirem
um conceito errôneo de que todos os medicamentos pertencentes a uma
mesma categoria apresentavam os mesmos riscos de EA para a gestante
e o feto (PUBLIC AFFAIRS COMMITTEE OF THE TERATOLOGY
SOCIETY, 2007; WILMER; CHAI; KROUMPOUZOS, 2016).
Em resposta às críticas, em 2014 o FDA aprovou a Regra de
Rotulagem de Gravidez e Lactação (Pregnancy and Lactation Labeling Rule)
que suspende a classificação de riscos da farmacoterapia por categorias –
A, B, C, D e X – e adota a apresentação de um compilado de evidências
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
150 |
científicas sobre o risco/benefício do uso destes medicamentos por gestantes
e como estes riscos são modificáveis no decorrer da gestação.
Com a aprovação da Regra de Rotulagem de Gravidez e Lactação,
os profissionais de saúde assumiram maior responsabilidade na tomada de
decisão em saúde ao ponderar os riscos vs benefício da farmacoterapia de
gestantes, uma vez que foi disponibilizado um maior acervo de evidências
científicas para embasar essa tomada de decisão.
No Quadro 12 é descrita a Regra de Rotulagem de Gravidez e
Lactação e as subseções de registro de exposição à gravidez, resumo de
risco, considerações clínicas, e dados que devem estar presentes na seção
“Gravidez” das bulas conforme exigência do FDA. A apresentação do
resumo de risco é obrigatória (QUADRO 12) (FOOD AND DRUG
ADMINISTRATION, 2014).
Quadro 12. Regra de Rotulagem de Gravidez e Lactação (Pregnancy and
Lactation Labeling Rule) aprovada pela Food and Drug Administration, 2014.
Subseção Descrição
Registro de
exposição à
gravidez
Se disponível, deve estar descrito em bula as evidências científicas acerca do uso
do medicamento e seus desfechos em gestantes e lactantes. Esses dados são obtidos
durante estudos que comparam os desfechos entre mulheres gestantes e não gestantes.
Resumo de risco
Deve ser descrito se o medicamento é contraindicado para gestantes e as declarações
de risco devem ser reportadas na seguinte ordem:
Dados em seres humanos: desfechos de segurança do uso do medicamento, a
incidência em que eles ocorrem e os efeitos da dose e duração de uso de acordo com
o período gestacional.
Dados em animais: reportar resultados dos estudos em animais (espécie,
medicamento, dose e tempo de uso), eventos adversos observados e potenciais
desfechos no desenvolvimento do feto.
Mecanismo de ação: reportar os mecanismos de ação envolvidos na ocorrência dos
eventos adversos a medicamento e os efeitos no desenvolvimento do feto.
Considerações
clínicas
Descrever o risco materno associado ao problema de saúde e/ou o risco para o feto.
Também são descritas recomendações para ajustes de dose durante a gestação e
o período pós-parto, além do reporte de reações adversas a medicamento para a
gestante e feto/neonatais.
Dados
Dados em seres humanos: apresentar reações adversas a medicamento para gestante
e feto; tipo de evidência (desenho de estudo); número de participantes incluídos;
duração do estudo; informações detalhatadas da exposição ao medicamento e as
limitações (vieses) dos dados.
Dados de animais: apresentar tipo de evidência (desenho de estudo); espécies de
animais; dose e duração e tempo de exposição; presença ou ausência de toxicidade
materna e limitações (vieses) dos dados.
Fonte: Adaptado de WILMER; CHAI; KROUMPOUZOS, 2016; FOOD AND DRUG
ADMINISTRATION, 2014.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 151
No Brasil, os medicamentos são categorizados conforme a
classificação de riscos da farmacoterapia proposta inicialmente pelo FDA
(A, B, C, D ou X) e as bulas devem conter frases de alerta para as gestantes
e profissionais de saúde, conforme a Resolução RDC Nº 60, de 17 de
dezembro de 2010 (BRASIL, 2010). Um exemplo de alerta que pode ser
incluído na bula de um medicamento é “este medicamento pode ser prescrito
durante a gravidez”.
Neste contexto, a farmacoterapia da gestante deve ser avaliada
considerando as evidências científicas e é necessária uma atenção especial
aos medicamentos considerados inapropriados, devido aos riscos de
segurança associados para a gestante e para o feto. Uma vez que, além
dos medicamentos prescritos para o manejo de alterações decorrentes da
própria gestação, como retenção de líquidos, edema e cólicas, a gestante
também pode fazer o uso de outros medicamentos para tratamento de
morbidades crônicas, como hipertensão arterial e diabetes mellitus.
Logo, durante o serviço de dispensação e acompanhamento
farmacoterapêutico da gestante o farmacêutico possui papel fundamental
na identificação do uso de medicamentos potencialmente inapropriados,
assim como de potenciais EAM, interações medicamentosas e possíveis
agravos à saúde da gestante e feto, além da educação em saúde a respeito
dos riscos da farmacoterapia e da automedicação.
mediCamentoS potenCialmente inapropriadoS no âmbito
hoSpitalar
Os medicamentos potencialmente inapropriados no âmbito
hospitalar também são chamados de medicamentos de alta vigilância por
apresentarem risco de segurança medicamentosa. São aqueles medicamentos
em que o processo de uso deve ser cuidadosamente monitorado, pois o seu
risco advém de erros durante a prescrição, dispensação e/ou administração
do medicamento em ambiente hospitalar (ROSA et al., 2009).
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
152 |
Apesar dos EAM associados ao uso dos medicamentos de alta
vigilância serem de baixa incidência devido ao seu monitoramento, são
EAM graves e podem ser fatais, além de estarem associados ao aumento
dos custos ao serviço de saúde (FEDERICO, 2007).
A critério de ilustração, podemos citar a heparina que é
amplamente utilizada no âmbito hospitalar e que requer uma atenção
especial, principalmente durante o serviço farmacêutico de dispensação
e na administração (BROWN, 2005). O farmacêutico deve garantir a
dispensação da dose adequada do medicamento e a equipe de enfermagem
deve conferir a heparina que foi dispensada e verificar corretamente o
peso do paciente para o cálculo da dose apropriada a ser administrada.
Portanto, todas as etapas do uso do medicamento estão interligadas e o
trabalho da equipe multiprofissional deve ser conjunto a fim de evitar o
risco medicamentoso.
Considerando a gravidade dos EAM relacionados ao uso dos
medicamentos de alta vigilância e a fim de promover a segurança do
paciente no âmbito hospitalar, o Institute for Safe Medication Practices
propôs uma relação de medicamentos em que o processo de uso deve ser
monitorado e cauteloso. Essa relação foi adaptada para os medicamentos
comercializados no Brasil e alguns exemplos são apresentados no Quadro
13 (QUADRO 13).
Quadro 13. Exemplos de medicamentos de alta vigilância no âmbito
hospitalar.
Classe farmacológica Exemplo
Agonistas adrenérgicos endovenosos Epinefrina, fenilefrina e norepinefrina
Anestésicos gerais, inalatórios e endovenosos Propofol e cetamina
Antagonistas adrenérgicos endovenosos Propranolol e metaprolol
Antiarrítmicos endovenosos Lidocaína e amiodarona
Anticoagulantes Varfarina e heparina
Anticoagulantes de nova geração Rivaroxabana
Anticoagulantes inibidores diretos da trombina Dabigatrana
Sedativo Hidrato de cloral, midazolam e cetamina
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 153
Sulfonilureias de uso oral Clorpropamida, glimepirida, glibenclamida e
glipizida
Soluções e medicamentos específicos
Cloreto e fosfato de potássio concentrado injetável; cloreto de sódio hipertônico injetável (concentração
> 0,9%); glicose hipertônica (concentração > 20%); fosfato de potássio injetável; ocitocina endovenosa;
vasopressina endovenosa ou intraóssea; insulina e epinefrina subcutânea.
Fonte: adaptado de INSTITUTO PARA PRÁTICAS SEGURAS NO USO DE MEDICAMENTOS, 2019.
Mesmo com o desenvolvimento da relação de medicamentos de
alta vigilância pelo Institute for Safe Medication Practices e adaptação para
diferentes países, algumas instituições de saúde também possuem sua
própria lista para auxiliar os prescritores e critérios explícitos que reportam
medicamentos inapropriados no âmbito hospitalar específicos para a
pessoa idosa e para a criança também vem sendo desenvolvidos.
Em relação ao paciente idoso, há dois instrumentos de critérios
explícitos que reportam medicamentos que são considerados inapropriados
para idosos no âmbito hospitalar (MAZHAR et al., 2018) e no período
pré-operatório (WANG et al., 2019).
O uso de anti-inflamatórios não esteroidais, como por exemplo o
celecoxibe, pode aumentar o risco de sangramento gastrointestinal em
pacientes hospitalizados e pode estar associado ao risco de lesão renal em
idosos no período perioperatório (QUADRO 14).
Quadro 14. Medicamentos inapropriados para idosos hospitalizados e no
período perioperatório, justificativa e recomendações.
Medicamento Justificativa Recomendação
Idosos hospitalizados
Amitriptilina,
doxepina, fluoxetina
Constipação, boca seca, arritmia,
hipotensão, tontura, delírio,
sonolência, comprometimento
cognitivo e aumento no risco de
quedas.
Desprescrição e substituição por
medicamentos das classes inibidores
da recaptação de serotonina e
noradrenalina e inibidores seletivos da
recaptação da serotonina.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
154 |
Celecoxibe,
cetoprofeno,
indometacina,
meloxicam,
piroxicam
Risco de sangramento gastrointestinal. Se recomenda paracetamol, opióides
fracos e ibuprofeno. Associar o uso
com agentes gastroprotetores.
Clorfeniramina Constipação, boca seca, arritmia,
hipotensão, tontura, delírio,
sonolência, comprometimento
cognitivo e aumento no risco de
quedas.
Se recomenda anti-histamínicos de
segunda geração (e.g., cetirizina,
loratadina, desloratadina). Monitorar
os eventos adversos a medicamentos e
a função cardíaca.
Idosos no período pré-operatório
Carbonato de lítio Risco de arritmia e diabetes insípido
renal e prolongamento da ação de
bloqueadores neuromusculares.
Em pequenas cirurgias o tratamento
deve ser interrompido 24 horas antes
e em outras cirurgias interromper 48
horas antes. Monitorar os níveis de
eletrólitos.
Celecoxibe Risco de afetar a função renal. Paracetamol, ibuprofeno e codeína.
Clopidogrel Risco de sangramento. Se necessário, interromper o
tratamento de cinco a sete dias antes
da cirurgia.
Clorfeniramina Risco de delírio e potencializar o efeito
sedativo dos anestésicos gerais.
Interromper o tratamento um dia
antes da cirurgia.
Digoxina Risco de arritmia. Monitorar a concentração de digoxina
e nível de potássio.
Insulina Risco de hipoglicemia. Interromper o tratamento no dia da
cirurgia.
Fonte: Adaptado de MAZHAR et al., 2018; WANG et al., 2019.
Outros dois instrumentos de critérios explícitos reportam uma
relação de medicamentos considerados inapropriados para crianças no
âmbito hospitalar, destacando especialmente aqueles medicamentos em
que o cálculo da dose deve ser cuidadoso e que a taxa de infusão deve ser
monitorada, como é o caso da insulina e da heparina. No Quadro 15 são
descritos outros exemplos de medicamentos considerados potencialmente
inapropriados para crianças no âmbito hospitalar (QUADRO 15).
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
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Quadro 15. Medicamentos considerados potencialmente inapropriados
para crianças no âmbito hospitalar, justificativa e recomendações.
Medicamento Justificativa Recomendação
Cálcio Risco de bradicardia,
queimaduras na pele,
flebite e coágulo na linha
central.
A dosagem deve ser adequada conforme peso e idade, e
quando administrado por via intravenosa se deve avaliar
a taxa de infusão. Monitorar os possíveis EAM.
Digoxina Risco de bloqueio cardíaco
e convulsão.
Apresenta janela terapêutica estreita e requer dosagem
em microgramas. A dosagem deve ser adequada
conforme peso e idade, e quando administrado por via
intravenosa se deve avaliar a taxa de infusão. Monitorar
os possíveis EAM.
Heparina Risco de sangramento. A dosagem deve ser adequada conforme peso e idade, e
quando administrado por via intravenosa avaliar a taxa
de infusão. Monitorar os possíveis EAM.
Insulina Risco de hipoglicemia,
coma, morte, dano
neurológico.
A dosagem deve ser adequada conforme peso e idade, e
quando administrado por via intravenosa avaliar a taxa
de infusão. Monitorar os possíveis EAM.
Morfina Risco de erros de cálculo
de dose.
A dosagem deve ser adequada conforme peso e idade, e
quando administrado por via intravenosa avaliar a taxa
de infusão. Monitorar os possíveis EAM.
Potássio Risco de arritmia, parada
cardíaca e necrose.
Pode haver diferença na taxa de infusão e a mesma deve
ser monitorada. Monitorar os possíveis EAM.
EAM: eventos adversos a medicamentos.
Fonte: Adaptado de: (FRANKE; WOODS; HOLL, 2009; IRWIN et al., 2008).
O Institute for Safe Medication Practices Brasil recomenda diferentes
estratégias que podem ser utilizadas para reduzir a incidência de EA âmbito
hospitalar e promover a segurança do paciente, como a padronização e
simplificação dos principais processos envolvidos no uso do medicamento
em áreas de alto risco (e.g., unidade de tratamento intensivo); estabelecer
estratégias para aumentar a comunicação entre os profissionais da saúde;
e elaboração de protocolos para prescrição, dispensação e administração
de medicamentos inapropriados (INSTITUTO PARA PRÁTICAS
SEGURAS NO USO DE MEDICAMENTOS, 2019).
Tais estratégias podem ser implementadas durante o processo de
cuidado do paciente hospitalizado.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
156 |
avaliação da Segurança de mediCamentoS potenCialmente
inapropriadoS
As informações descritas neste subcapítulo têm como objetivo
orientar o farmacêutico no processo do cuidado quanto a possíveis EAM
ou outros problemas de segurança medicamentosa da pessoa idosa, criança,
gestante e hospitalizada a fim de colaborar com recomendações baseada em
evidências para a monitorização terapêutica de medicamentos.
Os problemas de segurança podem ser identificados, prevenidos e
resolvidos nos serviços de rastreamento em saúde, conciliação medicamentosa
ou revisão da farmacoterapia, bem como no processo de dispensação. Já
o monitoramento dos problemas relacionados ao uso de medicamentos
inapropriados requer um acompanhamento farmacoterapêutico (vide a
definição dos serviços de Cuidado Farmacêutico no capítulo 1).
Na Figura 2 é apresentado um fluxo de tomada de decisão para
avaliação da segurança medicamentosa do idoso no cuidado farmacêutico,
que também se aplica à criança e adolescentes, gestantes e pacientes
hospitalizados (FIGURA 2). No capítulo 3, também é apresentada uma
proposta de cuidado farmacêutico que poderia ser aplicada em ambas
subpopulações abordadas nesta seção.
É importante romper o paradigma de que um medicamento
potencialmente inapropriado não pode ser utilizado, pois esse uso pode ser
justificado, principalmente, na ausência de alternativas farmacológicas mais
seguras. Portanto, a prescrição desses medicamentos pode ser considerada,
desde que seja realizado o monitoramento de possíveis EAM, assim como
o acompanhamento farmacoterapêutico.
Um exemplo clássico é a digoxina, que apesar de possuir uma faixa
terapêutica estreita e ser considerada inapropriada, muitas vezes é a única
opção farmacológica no tratamento da insuficiência cardíaca congestiva.
Portanto, mediante a prescrição desse medicamento, os níveis séricos
de digoxina e possíveis EAM (e.g., síncope causada por bradicardia e
distúrbios intestinais, como náusea, vômito e dor abdominal
(BAHADIR
et al., 2012) devem ser monitorados, a fim de garantir a efetividade do
tratamento e a segurança do paciente.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 157
Logo, para garantir a segurança medicamentosa; o uso racional
de medicamentos; e reduzir a incidência de EAM é necessário avaliar as
necessidades de uma maneira individualizada e integral, considerando
os medicamentos em uso, a experiência farmacoterapêutica, possíveis
interações medicamentosas e riscos de segurança envolvidos.
Figura 2. Fluxo de tomada de decisão para avaliação da segurança
medicamentosa e identificação de medicamentos potencialmente
inapropriados.
Fonte: elaborado pelas autoras (2022).
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
158 |
reFerênCiaS
AGBABIAKA, T. B.; WIDER, B.; WATSON, L. K.; GOODMAN, C. Concurrent use
of prescription drugs and herbal medicinal products in older adults: a systematic review.
Drugs & Aging, Auckland, v. 34, n. 12, p. 891, Dec. 2017.
AGUIAR, J. P. et al. Identification of potentially inappropriate medications with risk of
major adverse cardiac and cerebrovascular events among elderly patients in ambulatory
setting and long-term care facilities. Clinical Interventions in Aging, United Kingdom, v.
14, p. 535-547, mar. 2019.
AREIA, A. L. et al. Corticoterapia para maturação pulmonar fetal. Acta Obstétrica e
Ginecológica Portuguesa, Coimbra, v. 12, n. 4, p. 311-313, 2018.
BAHADIR, K. et al. Digoxin intoxication: an old enemy in modern era. Journal of
Geriatric Cardiology, Greenwich, v. 9, n. 3, p. 327-242, Sep. 2012.
BENAVIDES, S.; HUYNH, D.; MORGAN, J.; BRIARS, L. Approach to the pediatric
prescription in a community pharmacy. e Journal of Pediatric Pharmacology and
erapeutics, United States, v. 16, n. 4, p. 298-307, Oct. 2011.
BERTHE-AUCEJO, A. et al. Retrospective study of irrational prescribing in French
paediatric hospital: prevalence of inappropriate prescription detected by Pediatrics:
Omission of Prescription and Inappropriate prescription (POPI) in the emergency unit
and in the ambulatory settin. BMJ Open, United Kingdom, v. 9, n. 3, p. e019186, Mar.
2019.
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da
Diretoria Colegiada Nº 60, de 17 de dezembro de 2010. Estabelece frases de alerta para
princípios ativos e excipientes em bulas e rotulagem de medicamentos. Diário Oficial da
União, Brasília, DF, 17 dez. 2010.
BROWN, M. Medication safety issues in the emergency department. Critical Care
Nursing Clinics of North America, Philadelphia, v. 17, n. 1, p. 65-69, Mar. 2005.
BRUCKER, M. C.; KING, T. L. e 2015 US Food and Drug Administration
pregnancy and lactation labeling rule. Journal of Midwifery & Women’s Health, Silver
Spring, v. 63, n. 3, p. 308-316, May. 2017.
CHANG, C. B. et al. e updated PIM-Taiwan criteria: a list of potentially
inappropriate medications in older people. erapeutic Advances in Chronic Disease,
United Kingdom, v. 10, p. 204062231987960, Oct. 2019.
CHRISTIAN, J. B. et al. Alternatives for potentially inappropriate medications in the
elderly population: treatment algorithms for use in the Fleetwood Phase III Study. e
Consultant Pharmacist, v. 19, n. 11, p. 1011-1028, Nov. 2004.
COSTA, D. B.; COELHO, H. L. L., SANTOS, D. B. Utilização de medicamentos
antes e durante a gestação: prevalência e fatores associados. Cadernos de Saúde Pública,
Rio de Janeiro, v. 33, v. 2, 2017.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 159
DALLEUR, O. et al. Reduction of potentially inappropriate medications using the
STOPP criteria in frail older inpatients: A randomised controlled study. Drugs & Aging,
Auckland, v. 31, n. 4, p. 291-298, Apr. 2014.
FEDERICO, F. Preventing harm from high-alert medications. e Joint Commission
Journal on Quality and Patient Safety, United States, v. 33, n. 9, p. 537-542, Sep. 2007.
FICK, D. M et al. American Geriatrics Society 2019 updated AGS Beers Criteria®
for potentially inappropriate medication use in older adults. Journal of the American
Geriatrics Society, New York, v. 67, n. 4, p. 674-694, Apr. 2019.
FRANKE, H. A.; WOODS, D. M.; HOLL, J. L. High-alert medications in the
pediatric intensive care unit. Pediatric Critical Care Medicine, Philadelphia, v. 10, n. 1,
p. 85-90, 2009.
GALLAGHER, P.; BARRY, P., O’MAHONY, D. Inappropriate prescribing in the
elderly. Journal of Clinical Pharmacy and erapeutics, United King, v. 32, n. 2, p. 113-
12, Apr. 2007.
HAFIZ, K. T. A. Population ageing in a globalized world: Risks and dilemmas?. Journal
of Evaluation in Clinical Practice, United Kingdom, v. 25, n. 5, p. 754-760, Nov. 2018.
HANLON, J. T. et al. A method for assessing drug therapy appropriateness. Journal of
Clinical Epidemiology, New York, v. 45, n. 10, p. 1045-1051, Oct. 1992.
HANLON, J. T.; SEMLA, T. P.; SCHMANDER, K. E. Alternative medications for
medications in the use of high-risk medications in the elderly and potentially harmful
drug-disease interactions in the elderly quality measures. Journal of the American
Geriatrics Society, Baltimore, v. 63, n. 12, p. e8-e18, Oct. 2015.
HOLT, S.; SCHMIEDL, S.; THÜRMANN, P. A. Potentially Inappropriate
Medications in the Elderly: e PRISCUS List. Deutsches Aerzteblatt Online, Germany,
v. 107, n. 31-32, p. 543-551, Aug. 2010.
INSTITUTO PARA PRÁTICAS SEGURAS NO USO DE MEDICAMENTOS.
Medicamentos potencialmente perigosos de uso hospitalar - lista atualizada 2019.
Boletim ISMP Brasil, Belo Horizonte, v. 8, n. 3, mar. 2019.
IRWIN, D. et al. Standard concentrations of high-alert drug infusions across paediatric
acute care. Paediatrics & Child Health, Oxford, v. 13, n. 5, p. 371-376, 2008.
JUSTINA, V. D. et al. Evaluation of drug prescriptions for pregnant women in the
Legal Amazon Region. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil, Recife, v. 18, n. 4, p.
735-743, Oct./Dec. 2018.
KIM, D. S.; HEO, S. I.; LEE, S. H. Development of a List of Potentially Inappropriate
Drugs for the Korean Elderly Using the Delphi Method. Healthcare Informatics Research,
Republic of Korea, v. 16, n. 4, p. 231, Dec. 2010.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
160 |
LAROCHE, M. L.; BOUTHIER, F.; MERLE, L.; CHARMES, J. P. Médicaments
potentiellement inappropriés aux personnes âgées: intérêt d’une liste adaptée à la
pratique médicale française. La Revue de Médecine Interne, Paris, v. 20, n. 7, p. 592-601,
July 2009.
LI, S. et al. Tools for Identifying Potentially Inappropriate Prescriptions for Children
and eir Applicability in Clinical Practices: A Systematic Review. Frontiers in
Pharmacology, Lausanne, v. 13, May 2022.
LINDSAY, J. et al. e development and evaluation of an oncological palliative care
deprescribing guideline: the ‘OncPal deprescribing guideline. Supportive Care in Cancer,
Berlin, v. 23, n. 1, p. 71-78, Jan. 2015.
MANN, E. et al. Potentially inappropriate medication in geriatric patients: the Austrian
consensus panel list. Wiener klinische Wochenschrift, Vienna, v. 124, n. 5-6, p. 160-169,
Mar. 2012.
MARZI, M. M., PIRES, M. S.; QUAGLIA, N. B. Potentially Inappropriate
Medications in the Elderly: IFAsPIAM List by Argentinian Consensus Panel. Value in
Health Regional Issues, Netherlands, v. 17, p. 38-55, 2018.
MASTROIANNI, P. C. et al. Contribuição do uso de medicamentos para a admissão
hospitalar. Brazilian Journal of Pharmaceutical Sciences, São Paulo, v. 45, n. 1, p. 163-
170, mar. 2009.
MATANOVIĆ, S. M.; VLAHOVIC-PALCEVSKI, V. Potentially inappropriate
medications in the elderly: a comprehensive protocol. European Journal of Clinical
Pharmacology, Heidelberg, v. 68, n. 8, p. 1123-1138, Aug. 2012.
MAZHAR, F. et al. A prevalence study of potentially inappropriate medications use in
hospitalized Pakistani elderly. Aging Clinical and Experimental Research, Switzerland, v.
30, n. 1, p. 53-60, Jan. 2018.
MOTTER, F. R.; HILMER, S. N.; PANIZ, V. M. V. Pain and inflammation
management in older adults: a Brazilian consensus of potentially inappropriate
medication and their alternative therapies. Frontiers in Pharmacology, Switzerland, v. 10,
n. 1408, p. 1 - 13, Dec. 2019.
O’MAHONY, D. et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate
prescribing in older people: version 2. Age and Ageing, London, v. 44, n. 2, p. 213-218,
Oct. 2014.
O’MAHONY, D.; GALLAGHER, P. F. Inappropriate prescribing in the older
population: Need for new criteria. Age and Ageing, London, v. 37, n. 2, p. 138-141,
Apr. 2008.
O’MAHONY, D.; GALLAGHER, P.; LAVAN, A. Methods to reduce prescribing
errors in elderly patients with multimorbidity. Clinical Interventions in Aging, United
Kingdom, v. 11, p. 857, jun. 2016.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 161
OLIVEIRA, J. A. D; RIBEIRO, J. M.; EMMERICK, I. C. M.; LUIZA, V. L.
Longevidade e custo da assistência: o desafio de um plano de saúde de autogestão.
Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 25, n. 10, p. 4045-4054, Oct. 2020.
OLIVEIRA, M. G. et al. Consenso brasileiro de medicamentos potencialmente
inapropriados para idosos. Geriatrics, Gerontology and Aging, Rio de Janeiro, v. 10, n. 4,
p. 168-181, 2017.
OPONDO, D. et al. Inappropriateness of medication prescriptions to elderly patients
in the primary care setting: a systematic review. PloS One, San Francisco, v. 7, n. 8, p.
e43617, Aug. 2012.
PAGÈS, A. et al. Cost analysis of potentially inappropriate medication in older
hospitalized patients. Expert Review of Pharmacoeconomics & Outcomes Research, United
Kingdom, v. 20, n. 6, p. 623-627, Dec. 2020.
POUDEL, A. et al. Algorithm of medication review in frail older people: Focus on
minimizing the use of high-risk medications. Geriatrics & Gerontology International,
Australia, v. 16, n. 9, p. 1002-1013, sep. 2016.
PROT-LABARTHE, S. et al. POPI (Pediatrics: Omission of Prescriptions and
Inappropriate Prescriptions): Development of a tool to identify inappropriate
prescribing. PLoS One, San Francisco, v. 9, n. 6, p. e101171, June 2014.
PUBLIC AFFAIRS COMMITTEE OF THE TERATOLOGY SOCIETY. Teratology
public affairs committee position paper: Pregnancy labeling for prescription drugs: Ten
years later. Birth Defects Research Part A: Clinical and Molecular Teratology, Hoboken, v.
79, n. 9, p. 627–630, Sep. 2007.
RENOM-GUITERAS, A.; MEYER, G.; THÜRMANN, P. A. e EU(7)-PIM list: A
list of potentially inappropriate medications for older people consented by experts from
seven European countries. European Journal of Clinical Pharmacology, Heidelberg, v. 71,
n. 7, p. 861-875, May 2015.
RETAMAL, C. G. et al. Prevalence of potentially inappropriate medication in
hospitalized elderly patients by using explicit criteria. Farmacia Hospitalaria, Madrid, v.
38, n. 4, p. 305-316, July 2014.
ROSA, M. B. et al. Erros na prescrição hospitalar de medicamentos potencialmente
perigosos. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 43, n. 3, p. 490-498, June 2009.
SALVI, F. et al. Adverse Drug Events as a Cause of Hospitalization in Older Adults.
Drug Safety, Auckland, v. 35, n. S1, p. 29-45, Jan. 2012.
SCHIAVO, G.; FORGERINI, M.; LUCCHETTA, R. C.; MASTROIANNI, P. C. A
comprehensive look at explicit screening tools for potentially inappropriate medication:
A systematic scoping review. Australasian Journal on Ageing, Australia, v. 41, n. 3, p.
357–382, 28 Sept. 2022.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
162 |
TOMMELEIN, E. et al. Older patients’ prescriptions screening in the community
pharmacy: development of the Ghent Older People’s Prescriptions community
Pharmacy Screening (GheOP
3
S) tool. Journal of Public Health, Oxford, v. 38, n. 2, p.
e158-e170, June 2016.
VARALLO, F.; CAPUCHO, H. C.; PLANETA, C. S.; MASTROIANNI, P. C. Possible
adverse drug events leading to hospital admission in a Brazilian teaching hospital.
Clinics, São Paulo, v. 69, n. 3, p. 163-167, Mar. 2014.
WANG, J. K. et al. Prevention of Pediatric Medication Errors by Hospital Pharmacists
and the Potential Benefit of Computerized Physician Order Entry. Pediatrics, Atasca, v.
119, n. 1, p. e77-e85, Jan. 2007.
WANG, K. et al. Development of a list of high-risk perioperative medications for the
elderly: a Delphi method. Expert Opinion on Drug Safety, United Kingdom, v. 18, n. 9,
p. 853-859, Sep. 2019.
WILMER, E.; CHAI, S.; KROUMPOUZOS, G. Drug safety: Pregnancy rating
classifications and controversies. Clinics in Dermatology, United States, v. 34, n. 3, p.
401–409, 2016.
| 163
2.3. I
Geovana Schiavo
Marcela Forgerini
interaçõeS mediCamentoSaS
As interações medicamentosas são respostas farmacológicas ao uso
concomitante de um ou mais medicamentos ou de um medicamento
com uma planta medicinal; alimento; nutriente; ou presença de uma
morbidade, podendo estar associadas à desfechos clínicos imprevisíveis
(HUANG et al., 2013). Essa resposta farmacológica pode potencializar
ou reduzir a ação farmacológica de um medicamento; estar associada
https://doi.org/10.36311/2023.978-65-5954-353-3.p163-182
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
164 |
a EAM ou não estar associada a nenhuma mudança clínica relevante
(SECOLI, 2001).
No contexto da potencialização da ação farmacológica, as interações
medicamentosas podem ser desejáveis, por exemplo, o uso concomitante
de dois anti-hipertensivos no tratamento de um paciente com diagnóstico
de hipertensão arterial para um controle mais efetivo da pressão arterial
(WEBER et al., 2014).
As interações medicamentosas podem ser classificadas em: interações
entre dois medicamentos; medicamento - morbidade; medicamento -
planta medicinal; medicamento - alimento; e medicamento - nutriente.
A Figura 3 sumariza brevemente os tipos de interações medicamentosas e
exemplos para tornar o entendimento didático (FIGURA 3).
Figura 3. Classificação das possíveis interações medicamentosas e
exemplos.
Interações
Medicamentosas
↓
↓ ↓ ↓ ↓
Medicamento –
Medicamento
Medicamento –
Morbidades
Medicamento –
Planta Medicinal
Medicamento –
Alimento
Medicamento –
Nutriente
↓ ↓ ↓ ↓ ↓
O uso de diuréticos
poupadores de
potássio (e.g.,
espironolactona)
concomitantemente
com inibidores
da conversão da
angiotensina (e.g.,
captopril) pode
causar hipercalemia
O uso de
anticolinérgicos
por idosos com
comprometimento
cognitivo pode
causar agravo do
comprometimento
cognitivo e eventos
adversos no sistema
nervoso central
O Ginkgo
biloba quando
administrado
concomitantemente
com as
tiazidas (e.g.,
hidroclorotiazida)
pode causar
ou exacerbar
hipertensão arterial
A ingestão de
cafeína durante o
tratamento com
fluvoxamina pode
causar intoxicação,
pois a fluvoxamina
inibe a enzima
responsável pela
metabolização da
cafeína (CYP1A2)
A vitamina
B6 induz o
metabolismo de
medicamentos
anticonvulsivantes
(e.g., fenitoína),
afetando a
efetividade e
segurança destes
medicamentos
Fonte: elaborado pelas autoras (2022).
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 165
Os mecanismos envolvidos nas interações medicamentosas podem
ser decorrentes de interações farmacocinéticas ou farmacodinâmicas.
As interações farmacocinéticas estão relacionadas à absorção,
distribuição, metabolização ou excreção do medicamento, são consideradas
difíceis de prever e podem modificar a magnitude e duração da ação de um
medicamento.
Podemos ilustrar essas interações com dois exemplos. O primeiro
seria o aumento das concentrações séricas da varfarina em decorrência do
uso concomitante com o ácido acetilsalicílico (O’MAHONY et al., 2014),
pois essa interação medicamentosa está associada às alterações no processo
de absorção e distribuição da varfarina. Um segundo exemplo é a forte
inibição das enzimas metabolizadoras CYP2D6 e CYP1A2 durante o uso
dos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (e.g., fluoxetina). Estas
enzimas atuam na metabolização dos betabloqueadores e durante o uso
concomitante desta classe com os inibidores da recaptação de serotonina
pode ocorrer um aumento da concentração sérica dos betabloqueadores
e consequente riscos de redução da pressão arterial e bradicardia
(CASCORBI, 2012).
Já as interações farmacodinâmicas estão relacionadas à alteração
da ligação do fármaco aos receptores farmacológicos ou da ação
farmacológica. Diferentes fatores como o uso concomitante de mais de
um medicamento ou consumo de alguns alimentos ou álcool poderão
influenciar no efeito terapêutico do medicamento e na ocorrência de EAM.
Um exemplo clássico de uma interação farmacodinâmica é o consumo de
álcool concomitantemente com algumas classes farmacológicas, como
os benzodiazepínicos, o que irá potencializar os efeitos sedativos desses
medicamentos (CASCORBI, 2012).
Considerando ainda este exemplo dos benzodiazepínicos, a
capacidade que o álcool possui de interagir com essa classe farmacológica
e potencializar os efeitos sedativos pode ser chamada de sinergismo.
Pensando sobre outro ângulo, o sinergismo também pode ser positivo, por
exemplo na potencialização da ação de um quimioterápico no tratamento
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
166 |
do câncer quando associado a um segundo quimioterápico. Pode haver
também um antagonismo da ação de um medicamento, como a redução
da ação farmacológica dos inibidores da enzima conversora da angiotensina
e anti-inflamatórios não esteroidais quando utilizados concomitantemente
(CASCORBI, 2012). Portanto, em suma, uma interação medicamentosa
do tipo farmacodinâmica pode causar tanto a potencialização da ação
farmacológica de um medicamento (sinergismo), quanto na redução
(antagonismo) e ambas merecem atenção.
As interações medicamentosas sejam farmacocinéticas ou
farmacodinâmicas, quando não desejadas, podem causar riscos à segurança
(e.g., hospitalização e readmissão hospitalar)
(VARALLO; COSTA;
MASTROIANNI, 2013) e custos ao sistema de saúde (MOURA;
ACURCIO; BELO, 2009). Ademais, é sabido que o risco de EAM
decorrentes de interações medicamentosas pode aumentar de acordo com
a adição de novos medicamentos à farmacoterapia e este risco pode ser
de cerca de 82% quando o idoso faz uso de sete ou mais medicamentos
(FULTON; ALLEN, 2005), o que é comum na pessoa idosa com
multimorbidade.
E, é nesse contexto de risco de segurança associado à ocorrência
de interações medicamentosas que os medicamentos potencialmente
inapropriados para idosos possuem um “papel” importante, pois estão
envolvidos em interações medicamentosas do tipo medicamento -
medicamento e medicamento - morbidade (FICK et al., 2019).
Pensando em um exemplo prático de um medicamento
potencialmente
inapropriado interagindo com outro medicamento,
podemos citar a interação entre o clopidogrel (antiagregante plaquetário)
com a varfarina (anticoagulante) o que acarreta no aumento dos riscos
de sangramento (GONZALEZ-COLAÇO et al., 2019). Já um exemplo
de interação entre um medicamento potencialmente inapropriado e
uma morbidade seria o uso de benzodiazepínicos, amplamente prescritos
para o manejo da insônia e de sintomas psicológicos e comportamentais
da demência, interagindo com a própria demência, agravando o
comprometimento cognitivo (FICK et al., 2019).
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 167
interaçõeS mediCamentoSaS entre mediCamentoS potenCialmente
inapropriadoS para idoSoS
As interações medicamentosas entre medicamentos e medicamentos
potencialmente inapropriados mais comuns e relevantes na clínica são
ilustradas abaixo (QUADRO 16).
Quadro 16. Interações medicamentosas entre medicamentos
potencialmente inapropriados para idosos, segundo o instrumento.
Interação
medicamentosa
Justificativa Recomendação
Instrumento
(Referência)
Dois medicamentos de uma mesma classe farmacológica
Uso de mais de dois
medicamentos de
uma mesma classe
farmacológica
Não reportado. A monoterapia deve
ser priorizada. O
monitoramento clínico
de potenciais EAM é
recomendado.
FICK et al., 2019;
O’MAHONY et al.,
2014
Ácido acetilsalicílico na indicação antiagregante
Anti-inflamatórios não
esteroidais
Exemplos: cetoprofeno,
diclofenaco de sódio e
nimesulida
Risco de distúrbios da
coagulação; irritação
gastrointestinal e úlcera
péptica.
Monitoramento do
tempo de protrombina
e combinar o uso dos
anti-inflamatórios com
os inibidores da bomba
de prótons (e.g.,
omeprazol).
FIALOVÁ et al., 2005;
WINIT-WATJANA;
SAKULRAT; KESPI-
CHAYAWATTANA,
2008
Clopidogrel e
inibidores do fator Xa
Exemplos: apixabana,
edoxabana e
rivoraxabana
Risco de sangramento. Não há aumento do
benefício na associação
desses medicamentos
e, portanto, a
monoterapia é
recomendada. O
monitoramento clínico
de potenciais EAM é
recomendado.
GONZALEZ-
COLAÇO et al., 2019;
KIM et al., 2018;
O’MAHONY et al.,
2014
Antagonistas da vitamina K
Anti-Inflamatórios não
esteroidais
Exemplos:
indometacina e
meloxicam
Risco de sangramento
gastrintestinal.
Monitoramento
da função renal e
pressão arterial. É
recomendado o uso
de paracetamol ou
ibuprofeno em baixas
doses, associado ao
uso de inibidor da
bomba de prótons (e.g.
omeprazol).
O’MAHONY et al.,
2014; TOMMELEIN
et al., 2016
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
168 |
Antiagregantes antiplaquetários
Anti-Inflamatórios não
esteroidais
Exemplo:
indometacina,
meloxicam
Corticoides
Exemplos:
betametasona e
dexametasona
Risco de úlcera péptica. Monitoramento
da função renal e
pressão arterial. É
recomendado o uso
de paracetamol ou
ibuprofeno em baixas
doses, associado ao
uso de inibidor da
bomba de prótons (e.g.
omeprazol).
O’MAHONY et al.,
2014; TOMMELEIN
et al., 2016
Diuréticos
Exemplos: furosemida
e hidroclorotiazida
Redução da ação
diurética e agravo de
insuficiência cardíaca.
Monitoramento da
função renal e pressão
arterial.
CLYNE et al., 2013;
NYBORG et al., 2015;
TOMMELEIN et al.,
2016
Varfarina
Inibidores diretos da
trombina
Exemplo: dabigatrana
Inibidores do fator Xa
Exemplos: apixabana,
edoxabana e
rivoraxabana
Risco de sangramento
gastrintestinal grave.
Avaliar a viabilidade
do processo de
desprescrição e
monitoramento clínico
dos possíveis EAM.
NYBORG et al., 2015;
O’MAHONY et al.,
2014; RANCOURT et
al., 2004
Betabloqueadores
Verapamil Risco de diminuição
do ritmo cardíaco;
bloqueio cardíaco;
bradicardia; hipotensão
arterial e insuficiência
ventricular esquerda.
Avaliar a viabilidade
do processo de
desprescrição e
monitoramento clínico
dos possíveis EAM.
GONZALEZ-
COLAÇO et al.,
2019; MATANOVIĆ;
VLAHOVIC-
PALCEVSKI, 2012;
O’MAHONY et al.,
2014
Cimetidina
Varfarina Risco de aumentar os
efeitos anticoagulantes
da varfarina e
sangramento.
Outros antagonistas
dos receptores H2 da
histamina.
MALONE et al.,
2004; MATANOVIĆ;
VLAHOVIC-
PALCEVSKI, 2012
Coxibe
Bloqueadores
do receptor da
angiotensina
Exemplo: losartana
Inibidores da enzima
de conversão da
angiotensina
Exemplo: captopril
Risco de insuficiência
renal.
Paracetamol é preferível
ao invés do coxibe.
RETAMAL et al.,
2014; NYBORG et al.,
2015
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
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Digoxina
Macrolídeos
Exemplo: azitromicina
Risco de toxicidade. Monitoramento
dos níveis séricos de
digoxina.
TOMMELEIN et al.,
2016; WINIT-WAT-
JANA; SAKULRAT;
KESPICHAYAWAT-
TANA, 2008
Diltiazem
Betabloqueadores
Exemplo: propranolol
Risco de bloqueio
cardíaco.
Avaliar outra classe
de anti-hipertensivo.
Caso não seja possível,
é recomendado o
monitoramento clínico
dos possíveis EAM.
O’MAHONY et al.,
2014
Inibidores da enzima de conversão da angiotensina
Diuréticos poupadores
de potássio
Exemplo:
espironolactona
Risco de aumento
dos níveis séricos de
potássio (hipercalemia)
e comprometimento
da função renal e
muscular.
Avaliar outra classe
de anti-hipertensivo.
Caso não seja possível,
é recomendado o
monitoramento clínico
dos possíveis EAM.
GONZALEZ-
COLAÇO et al., 2019;
NYBORG et al., 2015
Varfarina
Trimetoprima +
sulfametoxazol
Risco de aumentar a
ação anticoagulante da
varfarina e chances de
sangramento.
Avaliar outra classe
de antimicrobianos.
Caso não seja possível,
se recomenda o
monitoramento clínico
dos possíveis EAM.
GONZALEZ-CO-
LAÇO et al., 2019;
WINIT-WATJANA;
SAKULRAT; KESPI-
CHAYAWATTANA,
2008
EAM: eventos adversos a medicamentos.
Fonte: elaborado pelas autoras (2022).
Pensando nas interações medicamentosas entre medicamentos e
morbidades, as mais comuns na prática clínica são as que envolvem as
doenças do sistema nervoso e transtornos mentais e comportamentais,
com destaque para interação entre os benzodiazepínicos, antipsicóticos,
antidepressivos tricíclicos, anticolinérgicos e o comprometimento cognitivo
e demência. Apesar dessas classes farmacológicas interagirem de maneiras
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
170 |
diferentes com o comprometimento cognitivo e demência, ambas levam
ao agravo destas condições.
Conforme comentado previamente, é frequente a prescrição dos
benzodiazepínicos e antipsicóticos em idosos com diagnóstico de demência
para o manejo dos sintomas psicológicos e comportamentais da demência.
No entanto, além dos benzodiazepínicos agravarem o quadro demencial
(ZHONG et al., 2015), também são um potencial fator de risco para
demência (LUCCHETTA; MATA; MASTROIANNI, 2018).
Já os antipsicóticos, além da piora do comprometimento cognitivo
também estão associados ao risco de acidente vascular cerebral e aumento
da mortalidade entre idosos com diagnóstico de demência (MAUST et al.,
2015). É importante comentar que nenhuma dessas classes possui como
indicação o tratamento dos sintomas psicológicos e comportamentais
da demência, consistindo, portanto, em um uso off label. O aumento da
mortalidade em idosos com demência e em tratamento com antidepressivos
tricíclicos também tem sido reportada (MAZHAR et al., 2018).
No Quadro 17 são sumarizadas as interações medicamentosas
envolvendo medicamentos potencialmente inapropriados e as doenças do
sistema nervoso e transtornos mentais e comportamentais mais frequentes,
assim como justificativa e recomendações (QUADRO 17).
Quadro 17. Interações medicamentosas entre medicamentos
potencialmente inapropriados e desordens do sistema nervoso (CID G00
- G90) e transtornos mentais e comportamentais (CID F00 - F99).
Medicamento/
classe farmacológica
Justificativa Recomendação
Instrumentos
(Referência)
F00 - F99: Transtornos mentais e comportamentais e F06: Comprometimento cognitivo
F02: Demência
Anticolinérgicos
Exemplos: atropina e
escopolamina
Risco de eventos
adversos no sistema
nervoso central; agravo
do comprometimento
cognitivo e indução ou
agravo da demência.
Para quadros alérgicos
são recomendados
anti-histamínicos de
segunda geração e
esteroides nasais; e na
doença de Parkinson
a levodopa associada à
carbidopa.
FICK et al., 2019;
O’MAHONY et al.,
2014
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 171
Antidepressivos
tricíclicos
Exemplo: amitriptilina
Antimuscarínicos
Exemplo: oxibutinina
Risco de agravo do
comprometimento
cognitivo e demência,
confusão e agitação.
Para depressão são
recomendados IRSN
e bupropiona; na
dor neuropática os
ISRS, gabapentina,
pregabalina, capsaicina
tópica e adesivo de
lidocaína.
CLYNE et al., 2013;
HANLON; SEMLA;
SCHMANDER, 2015;
O’MAHONY et al.,
2014
Antipsicóticos atípicos
e típicos
Exemplos: quetiapina e
risperidona
Risco de acidente
vascular cerebral;
aumento da
mortalidade;
eventos adversos
extrapiramidais; agravo
do comprometimento
cognitivo e quadro
demencial.
Recomendado apenas
na ausência de outras
alternativas e quando o
idoso representar uma
ameaça a si próprio ou
a terceiros.
CHANG et al., 2019;
FICK et al., 2019;
HANLON; SEMLA;
SCHMANDER, 2015
Benzodiazepínicos
Exemplo: lorazepam
Sedativos hipnóticos Z
(eszopiclona, zaleplom
e zolpidem)
Risco de eventos
adversos no sistema
nervoso central e
induzir ou agravar a
demência.
No tratamento de
ansiedade buspirona,
IRSN e ISRS podem
ser recomendados.
FICK et al., 2019;
HANLON; SEMLA;
SCHMANDER, 2015
F22: Delírio
Anticolinérgicos
Exemplos: atropina e
escopolamina
Risco de induzir
ou exacerbar o
comprometimento
cognitivo.
Avaliar a viabilidade
do processo de
desprescrição e
monitoramento clínico
dos EAM.
FICK et al., 2019;
O’MAHONY et al.,
2014
F32: Depressão
Metildopa Risco de induzir ou
exacerbar a depressão.
Outras classes de
anti-hipertensivos,
inibidores da enzima
conversora de
angiotensina.
KIM; HEO; LEE
2010; MATANOVIĆ;
VLAHOVIC-
PALCEVSKI, 2012
F50: Anorexia
Fluoxetina e
metilfenidato
Risco de supressão do
apetite.
Para quadros
depressivos ou ansiosos
os ISRS e IRSN
são recomendados.
Avaliar se o processo
de desprescrição é
viável e caso não seja,
deve ser realizado o
monitoramento clínico
de possíveis EAM.
KIM; HEO; LEE,
2010; MATANOVIĆ;
VLAHOVIC-
PALCEVSKI, 2012
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
172 |
F50: Insônia
Antipsicóticos atípicos
e típicos
Exemplos: quetiapina e
risperidona
Risco de efeitos
estimulantes no sistema
nervoso central;
confusão mental;
hipotensão arterial;
reações adversas
extrapiramidais e
quedas.
Avaliar se o processo
de desprescrição é
viável e caso não seja,
deve ser realizado o
monitoramento clínico
de possíveis EAM.
KIM; HEO; LEE,
2010; MATANOVIĆ;
VLAHOVIC-
PALCEVSKI, 2012
G00 - G90: Doenças do sistema nervoso
G20: Doença de Parkinson
Donepezil e tacrina Efeitos
antidopaminérgicos e
colinérgicos.
Memantina. KIM; HEO; LEE,
2010; MATANOVIĆ;
VLAHOVIC-
PALCEVSKI, 2012
Metoclopramida e
proclorperazina
Antipsicóticos atípicos
e típicos
Exemplos: quetiapina e
risperidona
Risco de agravar os
efeitos extrapiramidais,
antidopaminérgicos e
colinérgicos, além do
agravo da doença de
Parkinson.
Para quadros de
náusea se recomenda
domperidona em
baixas doses se não
houver nenhum fator
de risco cardíaco e
dietoterapia. Se a
descontinuação do
antipsicótico não for
viável, se recomenda
antipsicótico atípico
com menor atividade
de bloqueio de D2.
CHANG et al., 2019;
FICK et al., 2019;
KIM; HEO; LEE,
2010; O’MAHONY et
al., 2014
G.40: Epilepsia
Clorpromazina,
clozapina, olanzapina,
tioridazina, tiotixeno
(antipsicóticos) e
bupropiona
Risco de diminuir o
limiar de convulsão.
Se a descontinuação do
antipsicótico não for
viável, se recomenda
antipsicótico atípico
com menor atividade
de bloqueio de D2
e como equivalente
farmacoterapêutico
para a bupropiona,
são recomendados os
antidepressivos das
classes IRSN e ISRS
(exceto fluoxetina).
KIM; HEO; LEE,
2010; MATANOVIĆ;
VLAHOVIC-
PALCEVSKI, 2012
EAM: eventos adversos a medicamentos; IRSN: inibidores da recaptação da serotonina e noradrenalina; ISRS:
inibidores seletivos da recaptação da serotonina.
Fonte: elaborado pelas autoras (2022).
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 173
Na Figura 4 são sumarizados outros exemplos de interações
medicamentosas envolvendo os medicamentos potencialmente inapropriados
e outras morbidades, e observe como as classes dos benzodiazepínicos,
antipsicóticos, anticolinérgicos e antidepressivos tricíclicos estão envolvidas
em interações medicamentosas com morbidades de diversos sistemas do
corpo humano e não apenas com as doenças do sistema nervoso e transtornos
mentais e comportamentais (FIGURA 4).
Figura 4. Exemplos de interações entre morbidades; sintomas, sinais
ou achados clínicos; e causas externas de morbidade ou mortalidade; e
medicamentos potencialmente inapropriados para idosos.
Doença de Parkinson
Antipsicóticos
Metoclopramida
Proclorperazina
Glaucoma
Anticolinérgicos
Antidepressivos tricíclicos
Hipertensão arterial
Anti-inflamatórios não esteroidais
Pseudoefedrina
Hipotensão arterial
Antagonistas alfadrenérgicos
Insuficiência cardíaca
Anti-inflamatórios não esteroidais;
Diltiazem; Verapamil;
Tiazolidinedionas
Insuficiência renal crônica
Anti-inflamatórios não esteroidais
Obstrução do trato urinário
Anticolinérgicos
Hiperplasia prostática benigna
Anticolinérgicos
Antidepressivos tricíclicos
Anormalidades cardíacas
Antidepressivos tricíclicos
Incontinência urinária
Anticolinérgicos; Doxazosina;
Terazosina
Síncope
Anticolinérgicos
Benzodiazepínicos
Hemorragia
Ácido acetilsalicílico; Clopidogrel;
Dipiridamol; Varfarina
Comprometimento cognitivo e
Demência
Anticolinérgicos
Antidepressivos tricíclicos
Antipsicóticos
Benzodiazepínicos
Asma e Doença pulmonar
obstrutiva crônica
Betabloqueadores
Benzodiazepínicos
Distúrbios da coagulação
Ácido acetilsalicílico
Anti-inflamatórios não esteroidais
Clopidogrel
Diabetes mellitus
Betabloqueadores
Corticosteroides
Constipação
Anticolinérgicos
Bloqueadores dos canais de cálcio
Opioides
Úlceras
Anti-inflamatórios não esteroidais
Quedas e Fraturas
Antidepressivos tricíclicos
Antipsicóticos
Benzodiazepínicos
Fonte: elaborado pelas autoras (2022).
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
174 |
Além das interações medicamentosas entre medicamentos
potencialmente inapropriados e as doenças do sistema nervoso e transtornos
mentais e comportamentais, também serão abordadas brevemente nesta
seção outras interações relevantes envolvendo outros sistemas; com o
intuito de sumarizar as interações mais frequentes na prática clínica e
prover recomendações baseadas em evidência para auxiliar no processo de
tomada de decisão.
É sabido que as doenças do aparelho circulatório, cardiovasculares,
metabólicas e respiratória são frequentes entre idosos e associadas a alta
morbimortalidade nessa população
(FRANCISCO et al., 2006; MENDES
et al., 2011) e diversos medicamentos inapropriados podem interagir e
levar ao agravo dessas condições de saúde.
Portanto, no Quadro 18 são reportadas as principais interações
envolvendo essas morbidades e recomendações a serem consideradas no
processo do cuidado (QUADRO 18).
Quadro 18. Exemplos de interações medicamentosas entre
medicamentos potencialmente inapropriados para idosos e doenças do
aparelho circulatório (CID I00 - I99), doenças endócrinas, nutricionais e
metabólicas (CID E00 - E90) e respiratórias (CID J00 - J99).
Medicamento/
classe farmacológica
Justificativa Recomendação
Instrumentos
(Referência)
I00 - I99: Doenças do aparelho circulatório
I10: Hipertensão arterial
Pseudoefedrina Risco de exacerbar a
hipertensão arterial e
insuficiência cardíaca;
efeito inotrópico
negativo e retenção de
líquidos.
Avaliar a viabilidade
do processo de
desprescrição e
monitoramento clínico
de possíveis EAM.
KIM; HEO; LEE,
2010; MATANOVIĆ;
VLAHOVIC-
PALCEVSKI, 2012
Anti-inflamatórios não
esteroidais
Exemplos: ibuprofeno,
nimesulida e piroxicam
Risco de exacerbar a
hipertensão arterial e
de retenção de líquido
e sais.
Paracetamol ou
dipirona são
recomendados.
Como opção não
farmacológica:
fisioterapia,
acupuntura,
termoterapia,
eletroestimulação e
massagem terapêutica.
MOTTER; HILMER;
PANIZ, 2019;
O’MAHONY et al.,
2014
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 175
I50: Insuficiência cardíaca
Anti-inflamatórios não
esteroidais
Exemplos: ibuprofeno,
nimesulida e piroxicam
Risco de retenção de
líquidos e agravar a
insuficiência cardíaca.
Monitoramento de
EAM e da função
cardiovascular.
Como equivalentes
farmacoterapêuticos
é recomendado
paracetamol; opioide
fraco (e.g., tramadol)
ou dipirona.
Como opção não
farmacológica,
fisioterapia,
acupuntura,
termoterapia,
eletroestimulação e
massagem terapêutica.
FICK et al., 2019;
MOTTER; HILMER;
PANIZ, 2019
Bloqueadores dos
canais de cálcio
Exemplo: nifedipina
Bloqueadores dos
canais de cálcio
Exemplo: nifedipina
Tiazolidinedionas
Exemplo: pioglitazona
Risco de agravar a
insuficiência cardíaca;
efeito inotrópico
negativo e retenção de
líquidos.
Para hipertensão
arterial se recomendam
os diuréticos ou
inibidores da enzima
conversora da
angiotensina. Para
diabetes mellitus,
avaliar outra classe
farmacológica, como
as sulfonilureias (e.g.,
metformina)
FICK et al., 2019;
GONZALEZ-
COLAÇO et al., 2019
I51.6: Doenças cardiovasculares
Anti-inflamatórios não
esteroidais
Exemplos: ibuprofeno,
nimesulida e piroxicam
Risco de infarto do
miocárdio e acidente
vascular cerebral.
Avaliar a viabilidade
do processo de
desprescrição e
monitoramento clínico
dos EAM.
O’MAHONY et al.,
2014
I82: Tromboembolismo
Estrógenos
Exemplos: estradiol e
etinilestradiol
Risco de recorrência de
tromboembolismo.
Avaliar a viabilidade
do processo de
desprescrição e se
não for possível,
monitoramento clínico
de possíveis EAM.
O’MAHONY et al.,
2014
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
176 |
I95: Hipotensão arterial
Antagonistas
alfadrenérgicos e
vasodilatadores
Exemplos: doxazosina e
minoxidil
Prejuízo da função
psicomotora; risco
de ataxia; síncope e
quedas.
Avaliar a viabilidade
do processo de
desprescrição e
monitoramento clínico
dos EAM.
O’MAHONY et al.,
2014
Clorpromazina,
tioridazina e
antidepressivos
tricíclicos
Exemplo: imipramina
Risco de agravar a
hipotensão postural e
quedas.
Se recomenda
antipsicóticos atípicos
sem propriedades
de bloqueio alfa
(e.g., olanzapina,
risperidona,
quetiapina) e para
quadros depressivos ou
ansiosos se recomenda
ISRS (exceto
fluoxetina) e IRSN.
KIM; HEO; LEE,
2010; MATANOVIĆ;
VLAHOVIC-
PALCEVSKI, 2012
E00 - E90: Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas
E14: Diabetes mellitus
Betabloqueadores
Exemplo: propranolol
Risco de mascaramento
dos sintomas de
hipoglicemia.
Avaliar a viabilidade
do processo de
desprescrição e
monitoramento clínico
dos EAM
KIM et al., 2018;
O’MAHONY et al.,
2014
Corticoides
Exemplo: betametasona
Risco de dificultar o
controle da glicemia
sanguínea; piorar o
quadro clínico; causar
ou agravar a diabetes
mellitus tipo II.
Monitoramento dos
níveis de glicemia e uso
dos corticoides pelo
menor tempo possível.
KIM; HEO; LEE,
2010; MATANOVIĆ;
VLAHOVIC-
PALCEVSKI, 2012
E44: Desnutrição
Fluoxetina e
metilfenidato
Risco de supressão do
apetite.
Para quadros
depressivos ou ansiosos
se recomenda os ISRS
ou IRSN.
KIM; HEO; LEE,
2010; MATANOVIĆ;
VLAHOVIC-
PALCEVSKI, 2012
E66: Obesidade
Olanzapina Risco de estimular o
aumento do apetite e
ganho de peso.
Monitoramento da
dieta e peso. Podem ser
recomendados loxapina
e antipsicóticos atípicos
com menor efeito
no ganho de peso
(e.g., ziprasidona,
aripiprazol).
KIM; HEO; LEE,
2010; MATANOVIĆ;
VLAHOVIC-
PALCEVSKI, 2012
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 177
J00 - J99: Doenças do aparelho respiratório
J44: Doença pulmonar obstrutiva crônica
Benzodiazepínicos
Exemplos: alprazolam e
diazepam
Risco de agravar a
depressão respiratória.
Avaliar se a
descontinuação é
viável. Caso não,
benzodiazepínicos
de meia-vida curta
(e.g., midazolam) ou
intermediária (e.g.,
nitrazepam) são
recomendados.
KIM; HEO; LEE,
2010; MATANOVIĆ;
VLAHOVIC-
PALCEVSKI, 2012
Betabloqueadores
Exemplo: propranolol
Risco de aumento
do broncoespasmo,
broncoconstrição,
depressão respiratória
e agravo dos sintomas
respiratórios.
Outras classes anti-
hipertensivas (e.g.,
nitrato).
CHANG et al., 2019;
KIM; HEO; LEE,
2010; MATANOVIĆ;
VLAHOVIC-
PALCEVSKI, 2012
J45: Asma
Betabloqueadores
Exemplo: propranolol
Risco de aumento
do broncoespasmo,
broncoconstrição,
depressão respiratória
e agravo dos sintomas
respiratórios.
Betabloqueadores
cardiosseletivos (e.g.,
atenolol) ou outras
classes farmacológicas
de anti-hipertensivos.
CHANG et al., 2019;
KIM; HEO; LEE,
2010; MATANOVIĆ;
VLAHOVIC-
PALCEVSKI, 2012
EAM: eventos adversos a medicamentos; IRSN: inibidores da recaptação da serotonina e noradrenalina; ISRS:
inibidores seletivos da recaptação da serotonina.
Fonte: elaborado pelas autoras (2022).
Além dos benzodiazepínicos e antidepressivos tricíclicos estarem
envolvidos interações medicamentosas com diversas morbidades de
diversos sistemas do corpo humano, como pode ser observado nos Quadros
9, 10 e 11, o uso dessas classes também está associado ao risco de síncope,
quedas e fraturas em idosos, o que pode ocasionar desfechos negativos e
risco de segurança, como hospitalização (STEL et al., 2003) e aumento de
mortalidade, além da redução da qualidade de vida da pessoa idosa e do
familiar/cuidador (SINGH et al., 2020).
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
178 |
A prevenção de quedas e fraturas é um dos pilares da Política de
Segurança do Paciente e é essencial avaliar medicamentos ou interações
medicamentosas que possam estar associadas a este risco.
No Quadro 19 são descritas as interações entre medicamentos
potencialmente inapropriados e síncope, quedas e fraturas mais frequentes
(QUADRO 19).
Quadro 19. Exemplos de interações medicamentosas entre
medicamentos potencialmente inapropriados e síncope (CID R55) e
quedas e fraturas (CID W19).
Medicamento/
classe farmacológica
Justificativa Recomendação
Instrumento
(Referência)
R55: Sincope
Antipsicóticos
clorpromazina,
clozapina, flufenazina,
haloperidol, olanzapina
Antagonistas
alfadrenérgicos
Exemplo: doxazosina.
Inibidores da
acetilcolinesterase
Exemplos: donepezil e
galantamina
Risco de hipotensão
postural e bradicardia.
Quando o uso de
antipsicóticos é
necessário, preferir
os atípicos com
menor atividade
de bloqueio D2 e
avaliar a prescrição de
outra classe de anti-
hipertensivo ao invés
dos antagonistas alfa
adrenérgicos. O uso
dessas classes deve ser
monitorado.
CHANG et al., 2019;
FICK et al., 2019
Antidepressivos
tricíclicos
Exemplos: nortriptilina
Risco de ataxia;
comprometimento da
função psicomotora;
efeito pró-arrítmico;
indução de síncope
e quedas; mudanças
no intervalo QT;
hipotensão postural e
bradicardia.
ISRS (exceto
fluoxetina) e IRSN.
FICK et al., 2019;
MATANOVIĆ;
VLAHOVIC-
PALCEVSKI, 2012
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 179
Benzodiazepínicos
Exemplos: clonazepam
e bromazepam
Risco de ataxia;
distúrbios da
condução cardíaca;
comprometimento da
função psicomotora;
síncope e quedas.
Avaliar a viabilidade
do processo de
desprescrição e caso
não seja possível,
deve ser realizado o
monitoramento clínico
dos possíveis EAM.
KIM; HEO; LEE,
2010; O’MAHONY et
al., 2014
W19: Quedas e fraturas
Anticonvulsivantes
Exemplo: fenobarbital
Antidepressivos
tricíclicos
Exemplos:
amitriptilina,
nortriptilina.
Antipsicóticos atípicos
e típicos
Exemplos: quetiapina e
risperidona
Benzodiazepínicos
Exemplos: lorazepam e
nitrazepam
Opióides
Exemplo: morfina
Drogas Z (eszopiclona,
zaleplom, zolpidem)
Risco de ataxia;
síncope; quedas e
prejuízo da função
psicomotora.
Para quadros
clínicos de depressão
ou ansiedade se
recomenda ISRS
(exceto fluoxetina) e
IRSN; lamotrigina
e levetiracetam
para epilepsia de
início recente; e
IRSN, gabapentina,
pregabalina, capsaicina
tópica e adesivo
de lidocaína para
dor neuropática;
e paracetamol ou
dipirona para outras
dores. Também
se recomenda a
implementação de
estratégias para reduzir
o risco de queda.
FICK et al., 2019;
HANLON; SEMLA;
SCHMANDER,
2015; MATANOVIĆ;
VLAHOVIC-
PALCEVSKI, 2012
EAM: eventos adversos a medicamentos; IRSN: inibidores da recaptação da serotonina e noradrenalina; ISRS:
inibidores seletivos da recaptação da serotonina.
Fonte: elaborado pelas autoras (2022).
ConSideraçõeS FinaiS
Após a ampla revisão dos principais aspectos relacionados ao
uso de medicamentos potencialmente inapropriados, o intuito desse
subcapítulo foi reportar as evidências científicas dos potenciais riscos de
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
180 |
segurança envolvidos no uso destes medicamentos em grupos específicos;
mapear as interações medicamentosas envolvendo diferentes sistemas do
corpo humano e problemas de saúde; além de sumarizar recomendações
baseadas em evidência científicas para corroborar no processo do cuidado
farmacêutico e promoção da segurança do paciente.
reFerênCiaS
CASCORBI, I. Drug interactions: principles, examples and clinical consequences.
Deutsches Aerzteblatt Online, Cologne, v. 109, n. 33/34, p. 546-555, 2012.
CHANG, C. B. et al. e updated PIM-Taiwan criteria: a list of potentially
inappropriate medications in older people. erapeutic Advances in Chronic Disease,
London, v. 10, n. 1, p. 1-21, 2019.
CLYNE, B. et al. Addressing potentially inappropriate prescribing in older patients:
development and pilot study of an intervention in primary care (the OPTI-SCRIPT
study). BMC Health Services Research, London, v. 13, n. 1, p. 307, 2013.
FIALOVÁ, D. et al. Potentially inappropriate medication use among elderly home care
patients in Europe. JAMA, Chicago, v. 293, n. 11, p. 1348-1358, 2005.
FICK, D. M et al. American Geriatrics Society 2019 updated AGS Beers Criteria®
for potentially inappropriate medication use in older adults. Journal of the American
Geriatrics Society, Malden, v. 67, n. 4, p. 674-694, 2019.
FRANCISCO, P. M. S. B. et al. Fatores associados à doença pulmonar em idosos.
Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 40, n. 3, p. 428-435, 2006.
FULTON, M. M.; ALLEN, E. R. Polypharmacy in the elderly: A literature review.
Journal of the American Academy of Nurse Practitioners, Philadelphia, v. 17, n. 4, p. 123-
132, 2005.
GONZALEZ-COLAÇO, M. H. et al. Spanish list of potentially inappropriate drugs in
the elderly (ES-PIA project). European Journal of Clinical Pharmacology, Heidelberg, v.
75, n. 8, p. 1161-1176, 2019.
HANLON, J. T.; SEMLA, T. P.; SCHMANDER, K. E. Alternative medications for
medications in the use of high-risk medications in the elderly and potentially harmful
drug-disease interactions in the elderly quality measures. Journal of the American
Geriatrics Society, Malden, v. 63, n. 12, p. e8-e18, 2015.
HUANG, J. et al. Systematic Prediction of Pharmacodynamic Drug-Drug Interactions
through Protein-Protein-Interaction Network. PLoS Computational Biology, San
Francisco, v. 9, n. 3, p. e1002998, 2013.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 181
KIM, M. Y. et al. Development of a Consensus List of Potentially Inappropriate
Medications for Korean Older Adults. Annals of Geriatric Medicine and Research, Seoul,
v. 22, n. 3, p. 121-129, 2018.
KIM, D. S.; HEO, S. I.; LEE, S. H. Development of a List of Potentially Inappropriate
Drugs for the Korean Elderly Using the Delphi Method. Healthcare Informatics Research,
Seoul, v. 16, n. 4, p. 231-252, 2010.
LUCCHETTA, R. C.; MATA, B. P. M.; MASTROIANNI, P. C. Association between
development of dementia and use of benzodiazepines: a systematic review and meta-
analysis. Pharmacotherapy, Hoboken, v. 38, n. 10, p. 1010-1020, 2018.
MALONE, D. C. et al. Identification of serious drug-drug interactions: results of the
partnership to prevent drug-drug interactions. Journal of the American Pharmacists
Association, Washington, v. 44, n. 2, p. 142-151, 2004.
MATANOVIĆ, S. M.; VLAHOVIC-PALCEVSKI, V. Potentially inappropriate
medications in the elderly: a comprehensive protocol. European Journal of Clinical
Pharmacology, Heidelberg, v. 68, n. 8, p. 1123-1138, 2012.
MAUST, D. T. et al. Antipsychotics, other psychotropics, and the risk of death in
patients with dementia. JAMA Psychiatry, Chicago, v. 72, n. 5, p. 438-445, 2015.
MAZHAR, F. et al. A prevalence study of potentially inappropriate medications use in
hospitalized Pakistani elderly. Aging Clinical and Experimental Research, Heidelberg, v.
30, n. 1, p. 53-60, 2018.
MENDES, T. A. B. et al. Diabetes mellitus: fatores associados à prevalência em idosos,
medidas e práticas de controle e uso dos serviços de saúde em São Paulo, Brasil.
Cadernos de Saúde Pública, Rio De Janeiro, v. 27, n. 6, p. 1233-1243, 2011.
MOTTER, F. R.; HILMER, S. N.; PANIZ, V. M. V. Pain and inflammation
management in older adults: a Brazilian consensus of potentially inappropriate
medication and their alternative therapies. Frontiers in Pharmacology, Lausanne, v. 10,
n.1, 2019.
MOURA, C. S.; ACURCIO, F. A.; BELO, N. O. Drug-drug interactions associated
with length of stay and cost of hospitalization. Journal of Pharmacy & Pharmaceutical
Sciences, Edmonton, v. 12, n. 3, p. 266-272, 2009.
NYBORG, G. et al. e Norwegian General Practice - Nursing Home criteria
(NORGEP-NH) for potentially inappropriate medication use: a web-based Delphi
study. Scandinavian Journal of Primary Health Care, Abingdon, v. 33, n. 2, p. 134-141,
2015.
O’MAHONY, D. et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate
prescribing in older people: version 2. Age and Ageing, Oxford, v. 44, n. 2, p. 213-218,
2014.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
182 |
RANCOURT, C. et al. Potentially inappropriate prescriptions for older patients in
long-term care. BMC Geriatrics, London, v. 4, n. 1, p. 9, 2004.
RETAMAL, C. G. et al. Prevalence of potentially inappropriate medication in
hospitalized elderly patients by using explicit criteria. Farmacia Hospitalaria, Madrid, v.
38, n. 4, p. 305-316, 2014.
SAMARANAYAKE, N. R. et al. ‘Modified STOPP-START criteria for Sri Lanka’;
translating to a resource limited healthcare setting by Delphi consensus. BMC Geriatrics,
London, v. 19, n. 1, p. 282, 2019.
SECOLI, S. R. Interações medicamentosas: fundamentos para a prática clínica da
enfermagem. Revista da Escola de Enfermagem da USP, São Paulo, v. 35, n. 1, p. 28-34,
2001.
SINGH, I. et al. Relationship of prevalent fragility fracture in dementia patients: three
years follow up study. Geriatrics, Basel, v. 5, n. 4, p. 99, 2020.
STEL, V. S. et al. A classification tree for predicting recurrent falling in community-
dwelling older persons. Journal of the American Geriatrics Society, Malden, v. 51, n. 10,
p. 1356-1364, 2003.
TOMMELEIN, E. et al. Older patients’ prescriptions screening in the community
pharmacy: development of the Ghent Older People’s Prescriptions community
Pharmacy Screening (GheOP
3
S) tool. Journal of Public Health, Oxford, v. 38, n. 2, p.
e158-e170, 2016.
VARALLO, F. R.; COSTA, M. A.; MASTROIANNI, P. C. Potenciais interações
medicamentosas responsáveis por internações hospitalares. Revista de Ciências
Farmacêuticas Básica e Aplicada, Araraquara, v. 34, n. 1, p. 79-85, 2013.
WEBER, M. A. et al. Clinical practice guidelines for the management of hypertension
in the community. e Journal of Clinical Hypertension, Hoboken, v. 16, n. 1, p. 14-26,
2014.
WINIT-WATJANA, W.; SAKULRAT, P.; KESPICHAYAWATTANA, J. Criteria for
high-risk medication use in ai older patients. Archives of Gerontology and Geriatrics,
Shannon, v. 47, n. 1, p. 35-52, 2008.
ZHONG, G. C. et al. Association between benzodiazepine use and dementia: a meta-
analysis. PLoS One, San Francisco, v. 10, n. 5, p. e0127836, 2015.
| 183
C 3.
C F:
A
Patrícia de Carvalho MASTROIANNI
1
Fernanda Mariana de Oliveira ZAINE
2
Marcela FORGERINI
3
Departamento de Fármacos e Medicamentos. Faculdade de Ciências Farmacêuticas. Universidade Estadual
Paulista "Júlio de Mesquita Filho" (UNESP). Araraquara, São Paulo, Brasil. patricia.mastroianni@unesp.br
Departamento de Fármacos e Medicamentos. Faculdade de Ciências Farmacêuticas. Universidade Estadual
Paulista "Júlio de Mesquita Filho" (UNESP). Araraquara, São Paulo, Brasil. fmzaine@gmail.com
Departamento de Fármacos e Medicamentos. Faculdade de Ciências Farmacêuticas. Universidade Estadual
Paulista "Júlio de Mesquita Filho" (UNESP). Araraquara, São Paulo, Brasil. marcela.forgerini@unesp.br
184 |
| 185
3.1. D A
Marcela Forgerini
Fernanda Mariana de Oliveira Zaine
Patrícia de Carvalho Mastroianni
etiologia e aSpeCtoS FiSiopatológiCoS da doença de alzheimer
Em decorrência do envelhecimento populacional e do aumento da
expectativa de vida, se observa um aumento significativo na prevalência
de doenças neurodegenerativas como a doença de Alzheimer (DA), assim
como de outras doenças crônicas como as cardiovasculares (e.g., hipertensão
arterial e angina) e metabólicas (e.g., diabetes mellitus e dislipidemia).
De fato, o envelhecimento contribui para a proeminência de condições
crônicas e de fatores de risco associados à idade.
A DA é a demência mais prevalente e é um dos maiores desafios
atuais de saúde pública, com projeções de 131 milhões de indivíduos com
https://doi.org/10.36311/2023.978-65-5954-353-3.p185-194
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
186 |
o diagnóstico para 2050 e um custo mundial estimado em 818 bilhões de
dólares (PRINCE et al., 2015).
A DA é caracterizada pela neurodegeneração progressiva da
capacidade cognitiva, seguida de outros comprometimentos que ocasionam
a perda de autonomia e de vida independente, e, é classificada em DA de
início precoce e tardio, a depender da idade em que pessoa apresenta o
início dos sinais e sintomas clínicos da doença (BURNS; ILIFFE, 2009).
Considera-se dois tipos de DA, a conhecida como “familiar”, que
apresenta um componente genético dominante e os sintomas se iniciam
antes dos 65 anos de idade, enquanto a DA de início tardio, subtipo de
maior prevalência, é relacionada diretamente ao aumento da idade (RAO;
DEGNAN; LEVY, 2014). A incidência de DA em indivíduos entre 65 e
69 anos é de 2,8/1000 pessoas/ano e passa a ser de 56/1000 pessoas/ano
em indivíduos com 90 anos ou mais (KUKULL et al., 2002).
Apesar da etiologia da DA não estar bem elucidada, tem sido sugerido
que o processo neurodegenerativo se inicia décadas antes da manifestação
dos primeiros sinais e sintomas da doença, provavelmente em decorrência
da presença de um conjunto de eventos multifatoriais que envolvem a
desregulação epigenética e fatores genéticos e ambientais (CACABELOS,
2020). E, antes mesmo do início dos sinais de comprometimento cognitivo,
há sintomas, chamados de psicológicos e comportamentais, que podem
apresentar a DA (e.g., insônia, depressão e ansiedade) (CEREJEIRA;
LAGARTO; MUKAETOVA-LADINSKA, 2012).
Logo, tanto sintomas cognitivos quanto não cognitivos devem ser
investigados durante o diagnóstico.
diagnóStiCo da doença de alzheimer
O diagnóstico clínico da DA parte de um diagnóstico sindrômico de
demência de qualquer etiologia com base nos critérios do National Institute
of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer
Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA) endossados
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 187
pela Academia Brasileira de Neurologia, a fim de identificar sintomas
cognitivos e/ou comportamentais e diagnosticar o comprometimento
cognitivo.
Depois do diagnóstico de comprometimento cognitivo, a segunda
etapa é o diagnóstico diferencial para a DA com base no Protocolo Clínico
e Diretrizes Terapêuticas da doença de Alzheimer (PCDTDA), no qual
são estabelecidos critérios de diagnóstico, tratamento e monitoramento do
paciente (BRASIL, 2017b).
O diagnóstico diferencial para a DA compreende na avaliação da
história clínica da pessoa, testes de rastreio cognitivo, exames laboratoriais
e de imagem, e se inicia com a exclusão de outras causas reversíveis de
déficit cognitivo e que são fatores de confusão para o diagnóstico. Como os
principais fatores de confusão para o diagnóstico podemos citar a doença
de Parkinson, outros tipos de demência (e.g., vascular e corpos de Lewy),
a depressão severa, além de causas metabólicas (e.g., hipotireoidismo e
déficit de vitamina B
12
) (BRASIL, 2017b).
A avaliação do comprometimento cognitivo e estádio da DA
é realizada por meio do teste de rastreio Mini exame do estado mental
(MEEM)
(FOLSTEIN; FOLSTEIN; MCHUGH, 1975) e da escala
Clinical Dementia Rating (CDR) (MORRIS, 1993).
É importante comentar que, embora a perda de memória recente e o
comprometimento cognitivo sejam marcadores clínicos importantes para a
DA, nem sempre o diagnóstico precoce é realizado de maneira simples pelo
fato de a sintomatologia inicial da doença ser confundida com o declínio
cognitivo normal da idade.
Os exames laboratoriais de hemograma, eletrólitos (sódio, potássio,
cálcio), glicemia, uréia e creatinina, hormônio estimulante da tireoide
(TSH), alanina aminotransferase (ALT/TGP), aspartato aminotransferase
(AST/TGO), vitamina B
12
, ácido fólico, sorologia sérica para sífilis (VDRL)
e vírus da imunodeficiência humana (HIV) (pacientes com menos de 60
anos) e exames de neuroimagem cerebral, como tomografia do crânio
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
188 |
e ressonância magnética também são solicitados para o diagnóstico
diferencial (BRASIL, 2017b).
A tomografia identifica e quantifica os emaranhados neurofibrilares
que se apresentam em quantidades expressivas na DA e a ressonância avalia
a atrofia cerebral, e esses exames contribuem para a exclusão de lesões
estruturais que também podem contribuir para a demência.
Após todas essas etapas, o diagnóstico de DA será definido
como provável, possível ou definitivo, conforme descrito no Quadro 1
(QUADRO 1).
Quadro 1. Critérios para diagnóstico clínico de provável, possível e
definitiva doença de Alzheimer, segundo critérios estabelecidos.
Diagnóstico Critérios para diagnóstico clínico
Provável
Demência estabelecida por exame clínico, documentada pelo MEEM e confirmada
por teste neuropsicológico; piora progressiva da memória e déficit em duas ou mais
áreas da cognição; deterioração progressiva das funções apraxia, agnosia e afasia; atrofia
cerebral confirmada por tomografia computorizada; ausência de comorbidades que estão
relacionadas à síndrome demencial; comprometimento das atividades cotidianas; alterações
comportamentais.
Possível
Ausência de outros problemas neurológicos, psiquiátricos e sistêmicos que podem induzir
a síndrome demencial e presença de achados atípicos no curso clínico do paciente. No
entanto, esse diagnóstico pode ser realizado na presença de um segundo transtorno que
pode causar a síndrome demencial a partir do momento que hajam outros fatores que
causem a síndrome demencial.
Definitivo Requer confirmação histopatológica (necropsia).
MEEM: Mini Exame do Estado Mental.
Fonte: Adaptação dos escores estabelecidos pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença de
Alzheimer do Ministério da Saúde, Brasil, 2017 (BRASIL, 2017b).
tratamento da doença de alzheimer
Após o diagnóstico da DA a pessoa é incluída no PCDTDA e são
disponibilizados para o tratamento quatro medicamentos que atuam
estimulando a função cognitiva, desacelerando a evolução natural da
DA e diminuindo a perda da memória e minimizando as alterações de
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 189
comportamento: donepezila, galantamina, rivastigmina e a memantina
(BRASIL, 2017a).
O PCDTDA preconiza as alternativas farmacoterapêuticas de acordo
com os escores de MEEM e CDR, e, portanto, a escolha da farmacoterapia
vai depender do nível de comprometimento cognitivo e estádio da DA que
o paciente apresenta.
Donepezila, galantamina e rivastigmina são anticolinesterásicos
e atuam inibindo a degradação do neurotransmissor acetilcolina,
por intermédio do bloqueio da enzima acetilcolinesterase que está
associada à função da memória (MANGIALASCHE et al., 2010). Os
anticolinesterásicos são recomendados e apresentam maior efetividade
no tratamento da DA em estádio leve a moderado e não há diferença
significativa de efetividade entre eles.
A memantina é um antagonista não competitivo do receptor N-Metil-
D-aspartato (NMDA) e reduz a atividade citotóxica da via glutamatérgica
recuperando a transmissão do sinal nervoso e promovendo melhora na
memória
(PARSONS; STÖFFLER; DANYSZ, 2007) e é recomendada
no tratamento de pacientes em estádio moderado quando associada aos
anticolinesterásicos e, em monoterapia em estádio grave da doença.
A memantina foi incluída ao PCTDA apenas em 2017, após
recomendação da CONITEC e aprovação pela Portaria SCTIE/MS Nº
49, de 08 de novembro de 2017 (BRASIL, 2017a).
O PCDTDA recomenda a descontinuação da farmacoterapia, e,
consequente saída da pessoa do protocolo quando não é mais evidenciada
manutenção dos escores do MEEM e CDR.
Os critérios para inclusão e alta da pessoa com diagnóstico de DA do
PCDTDA são descritos a seguir (QUADRO 2).
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
190 |
Quadro 2. Critérios para inclusão e alta da pessoa com diagnóstico da
doença de Alzheimer no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da
doença de Alzheimer, de acordo com a farmacoterapia e escores de Mini
Exame do Estado Mental e Clinical Dementia Rating.
Farmacoterapia da doença de
Alzheimer
Escores de MEEM e CDR para
inclusão no Protocolo
Escores de MEEM para alta do
Protocolo
Anticolinesterásicos
MEEM
Educação> 4 anos: pontuação
12-24
Educação ≤ 4 anos: pontuação
8-21
CDR: 1 e 2
MEEM
Educação > 4 anos: pontuação
<12
Educação ≤ 4 anos: pontuação <8
Anticolinesterásicos em associação
com memantina
MEEM
Educação > 4 anos: pontuação
12-19
Educação ≤ 4 anos: pontuação
8-15
CDR: 2
-
Memantina em monoterapia
MEEM
Educação > 4 anos: pontuação
5-11
Educação ≤ 4 anos: pontuação
3-7
CDR: 3
MEEM
Educação > 4 anos: pontuação <5
Educação ≤ 4 anos: pontuação <3
MEEM: Mini Exame do Estado Mental; CDR: Clinical Dementia Rating.
Fonte: Adaptação dos escores estabelecidos pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença
de Alzheimer do Ministério da Saúde, Brasil, 2017 (BRASIL, 2017a).
Após a inclusão do paciente no PCDTDA e início do uso da
farmacoterapia, recomenda-se a avaliação da tolerabilidade ao tratamento
e o rastreio de eventos adversos aos medicamentos (EAM).
Apesar da farmacoterapia da DA ser considerada de boa tolerabilidade
e segurança, são frequentes EAM, tais como náusea, vômitos, diarreia, dor
abdominal, perda de peso, anorexia, sonolência, depressão e infecções no
trato urinário nos usuários de anticolinesterásicos; e tontura, dor de cabeça,
sonolência e prisão de ventre nos usuários de memantina (JONES, 2009).
A avaliação semestral da efetividade da farmacoterapia também
é recomendada, a fim de identificar a necessidade de substituição do
medicamento ou até mesmo a descontinuação (BRASIL, 2017b).
Nesse contexto, Winslow et al. (2011) propuseram um algoritmo
de decisão para a escolha do tratamento da DA considerando o nível
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 191
comprometimento cognitivo e estádio da doença que o paciente apresenta,
além da tolerabilidade e segurança da farmacoterapia
(WINSLOW et al.,
2011) (FIGURA 1).
Figura 1. Algoritmo de tratamento da doença de Alzheimer.
Paciente é diagnosticado com doença de Alzheimer:
↓
- Educar o paciente e a família sobre o processo da doença
-Discutir questões médico-legais
- Fornecer informações sobre grupos de apoio
↓
- Avaliar o estado cognitivo, estado de saúde e psiquiátrico
- Minimizar o uso de medicamentos anticolinérgicos
- Revisar as opções de medicamentos quanto efetividade, EAM e custos
↓ ↓
Diagnóstico: doença de Alzheimer leve Diagnóstico: doença de Alzheimer moderada a
grave
↓ ↓
Iniciar o tratamento com o inibidor da
acetilcoliesterase
Começar tratamento com inibidor da
acetilcolinesterase, com ou sem memantina
↓
Reavaliar paciente em 2 a 4 semanas após início da
medicação; avaliar EAM graves
↓ ↓
Boa tolerância da medicação e
usando dose estável
Intolerância à medicação ou
deterioração funcional e cognitiva
↓
↓
Acompanhar a cada 3 ou 6 meses
e continuar enquanto estabilidade
Trocar por outro inibidor da
acetilcolinesterase
↓
Reavaliar paciente em 2 a 4
semanas após ajuste da medicação
e avaliar EAM
Progressão do curso da doença: deterioração cognitiva para doença de
Alzheimer moderada a grave; associar memantina
↓
Descontinuar tratamento se:
- Não adesão à farmacoterapia
- Alta velocidade e persistência de deterioração cognitiva
- Paciente desenvolve comorbidades graves ou doente terminal
- Decisão paciente ou cuidadores
- Intolerância medicamentosa
EAM= Evento Adverso a Medicamento.
Fonte: Adaptado de Winslow et al. (2011)
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
192 |
No entanto, no Brasil, os algoritmos ainda são poucos utilizados,
pois o médico geralmente prefere discutir o estádio da DA com o familiar
e/ou cuidador, assim como os benefícios que a farmacoterapia pode
proporcionar e os possíveis EAM associados e, então, decidir pela melhor
escolha do tratamento, tendo em vista as poucas opções terapêuticas
existentes.
É importante ressaltar que as opções terapêuticas disponíveis
permitem apenas uma melhora temporária do estado funcional da
pessoa com diagnóstico de DA e não são capazes de reverter o quadro de
comprometimento cognitivo (ALZHEIMER'S ASSOCIATION, 2017).
Nesse contexto, a fim de melhorar o prognóstico e estadiamento
da DA, alternativas não farmacológicas como atividades em grupo e
reabilitação motora e cognitiva também podem ser discutidas e associadas
ao tratamento farmacológico (WANG; XU; PEI, 2012).
Sob outra perspectiva, grupos de pesquisa estão desenvolvendo e
testando uma possível vacina para a DA e resultados promissores estão
sendo reportados.
Davtyan e colaboradores partiram da hipótese de que a
neurodegeneração observada na DA pode ser causada pelo acúmulo
de proteínas nocivas chamadas β-amilóide ou proteínas tau e estão
desenvolvendo uma vacina para eliminar ou minimizar os sintomas
promovidos por esse acúmulo. A vacina já foi testada em animais e em
breve será testada em humanos (DAVTYAN et al., 2019).
Um outro estudo, já em fase mais avançada, testou uma potencial
vacina em humanos e identificou uma boa tolerabilidade ao imunizante
e uma potencial melhora na cognição em pacientes com DA em estádio
inicial da doença, evidenciada por meio de melhores escores do MEEM
(WANG; XU; PEI, 2012).
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 193
reFerênCiaS
ALZHEIMER’S ASSOCIATION. Alzheimer’s disease facts and figures. Alzheimer’s &
Dementia, Hoboken, v. 13, n. 4, p. 325-373, 2017.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos.
Portaria Nº 49, de 8 de novembro de 2017b. Torna pública a decisão de aprovar a
incorporação da memantina para Doença de Alzheimer, conforme Protocolo Clínico e
Diretrizes Terapêuticas, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Diário Oficial da
União, Brasília, DF. 2017. Seção 1, p. 62.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria Conjunta Nº 13,
de 28 de novembro de 2017a. Aprova o protocolo clínico e diretrizes terapêuticas da
Doença de Alzheimer. Diário Oficial da União, Brasília, DF. 2017. Seção 1, p. 201.
BURNS, A.; ILIFFE, S. Alzheimer’s disease. BMJ, London, v. 338, n. feb05 1, p.
b158-b158, 2009.
CACABELOS, R. How plausible is an Alzheimer’s disease vaccine?. Expert Opinion on
Drug Discovery, Oxfordshire, v. 15, n. 1, p. 1-6, 2020.
DAVTYAN, H. et al. Testing a MultiTEP-based combination vaccine to reduce Aβ and
tau pathology in Tau22/5xFAD bigenic mice. Alzheimer’s Research & erapy, Londres,
v. 11, n. 1, p. 107, 2019.
FOLSTEIN, M. F.; FOLSTEIN, S. E.; MCHUGH, P. R. Mini-mental state: a practical
method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric
Research, Oxford, v. 12, n. 3, p. 189-198, 1975.
CEREJEIRA, J.; LAGARTO, L.; MUKAETOVA-LADINSKA, E. B. Behavioral and
psychological symptoms of Dementia. Frontiers in Neurology, Lausanne, v. 3, n. 1, p.
1-21, 2012.
JONES, R. W. A review comparing the safety and tolerability of memantine with the
acetylcholinesterase inhibitors. International Journal of Geriatric Psychiatry, Oxford, v. 9,
n. 7, p. 547-553, 2009.
KUKULL, W. A. et al. Dementia and Alzheimer Disease Incidence. Archives of
Neurology, Chicago, v. 59, n. 11, p. 1737, 2002.
MANGIALASCHE, F. et al. Alzheimer’s disease: clinical trials and drug development.
e Lancet Neurology, London, v. 9, n. 7, p. 702-716, 2010.
MORRIS, J. C. e Clinical Dementia Rating (CDR): Current version and scoring
rules. Neurology, Philadelphia, v. 43, n. 11, p. 2412-2412, 1993.
PARSONS, C. G.; STÖFFLER, A.; DANYSZ, W. Memantine: a NMDA receptor
antagonist that improves memory by restoration of homeostasis in the glutamatergic
system - too little activation is bad, too much is even worse. Neuropharmacology,
Oxford, v. 53, n. 6, p. 699-723, 2007.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
194 |
PRINCE, M. et al. World Alzheimer Report 2015: the global impact of dementia - an
analysis of prevalence, incidence, cost and trends. Alzheimer’s Disease International,
London, p. 1-82, 2015.
RAO, A. T.; DEGNAN, A. J.; LEVY, L. M. Genetics of Alzheimer disease. American
Journal of Neuroradiology, Oak Brook, v. 35, n. 3, p. 457-458, 2014.
WANG, H. X.; XU, W.; PEI, J. J. Leisure activities, cognition and dementia. Biochimica
et Biophysica Acta (BBA) - Molecular Basis of Disease, Amsterdam, v. 1822, n. 2, p. 482-
491, 2012.
WINSLOW, B. T. et al. Treatment of Alzheimer disease. American family physician,
Shawnee Mission, v. 83, n. 12, p. 1403-1412, 2011.
| 195
3.2. C :
Patrícia de Carvalho Mastroianni
Fernanda Mariana de Oliveira Zaine
Marcela Forgerini
A pessoa com diagnóstico de DA é complexa, pois possui alterações
fisiológicas, farmacocinéticas e dinâmicas; comprometimento cognitivo;
e geralmente multimorbidades e consequentemente uma complexa
farmacoterapia (MEHTA et al., 2014; REEVE et al., 2017).
Essa complexidade faz com que a pessoa com diagnóstico de DA seja
mais susceptível à potenciais problemas relacionados à farmacoterapia (PRF),
como de efetividade, segurança e descumprimento da farmacoterapia, o
que por sua vez, pode comprometer o tratamento da DA e promover um
prognóstico negativo da doença.
https://doi.org/10.36311/2023.978-65-5954-353-3.p195-210
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
196 |
Nesse contexto, os serviços de Cuidado Farmacêutico, como o
acompanhamento farmacoterapêutico, educação em saúde, conciliação de
medicamentos e gestão da condição de saúde, tem por finalidade diminuir
a morbimortalidade da pessoa com DA e garantir que as necessidades
farmacoterapêuticas sejam atendidas nos aspectos de efetividade, segurança
e cumprimento do tratamento medicamentoso, de forma integral e
centrada no paciente (CIPOLLE; STRAND; MORLEY, 2012).
Existem diferentes metodologias para o processo do Cuidado
Farmacêutico e neste capítulo é apresentado um modelo de prática proposto
em três etapas, sendo: a) anamnese, coleta de dados e identificação de PRF;
b) definição de um plano de cuidado, e c) monitoramento dos resultados
baseado na melhor evidência em saúde, numa infraestrutura física, de
recursos humanos qualificados e financeiros adequados para a prática
profissional (CIPOLLE; STRAND; MORLEY, 2012).
A Etapa I ou Avaliação Inicial - objetiva averiguar se as necessidades
farmacoterapêuticas estão sendo atendidas, verificar a segurança e
efetividade dos medicamentos prescritos e não prescritos; avaliar a adesão
quanto à dose, posologia, via de administração e tempo de tratamento,
além de prevenir potenciais PRF. Para isto, se fez necessário conhecer o
histórico farmacoterapêutico, os problemas de saúde, as preocupações, as
expectativas e as experiências subjetivas com a farmacoterapia dos pacientes
ou de seus cuidadores.
Para conhecer a experiência farmacoterapêutica do paciente, familiar
e/ou do cuidador utiliza-se perguntas abertas e de encorajamento, para
conhecer a narrativa e a experiência farmacoterapêutica do paciente, tais
como “Como você vê seu estado de saúde?”, “O que mais preocupa na sua
saúde?”, “O que você espera de seus medicamentos?”, “Você acha que seus
medicamentos são seguros?”
(OLIVEIRA et al., 2012).
Conhecendo a experiência subjetiva do paciente, familiar e/ou
do cuidador em relação a cada medicamento, o farmacêutico consegue
identificar os potenciais motivos de decisão pela tomada ou não dos
medicamentos, conforme conveniência, julgamento e necessidade
(OLIVEIRA et al., 2012; SHOEMAKER; OLIVEIRA, 2008).
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 197
A experiência farmacoterapêutica se adapta às circunstâncias, conforme
novas experiências são vividas e nesse processo é necessário integrar experiências
passadas, sentimentos, preocupações, receios, propósitos, limitações e valores
associados ao tratamento e processo de cuidado, segundo a perspectiva do
paciente ou de seus familiares e cuidadores (MASTROIANNI; MACHUCA,
2012; OLIVEIRA et al., 2012).
Esta etapa do cuidado é a mais importante do processo, pois a
qualidade da coleta de informações e a organização do profissional podem
desempenhar papel fundamental na efetividade do tratamento e colaborar
para seu maior benefício clínico. Isto é possível com acolhimento e
aproximação do paciente, além de empatia, comunicação, atenção às
narrativas e pelo estabelecimento de relação de confiança entre profissional
e paciente.
A primeira visita tem a duração média de uma hora e o retorno de trinta
minutos e a frequência dos retornos depende das necessidades e condição
clínica do paciente e da disponibilidade do cuidador acompanhante.
O acompanhamento farmacoterapêutico de pelo menos seis
meses possibilita avaliar a efetividade do tratamento para DA, segundo
preconizado no PCDTDA (BRASIL, 2017b).
A Etapa II ou Plano de Cuidado tem como objetivo promover
educação em saúde, conciliação de medicamentos, a adesão à farmacoterapia,
resolver os PRF identificados na avaliação inicial e prevenir o aparecimento
de novos problemas de saúde. Isso é possível pela negociação de metas
terapêuticas passíveis de resolução, respeitando as preocupações, os desejos,
o quadro clínico e as possibilidades do paciente ou cuidador.
Nessa etapa, são acordadas as responsabilidades do farmacêutico e
do paciente ou cuidador no plano de cuidado, estabelecendo uma relação
de confiança entre ambos, para alcance dos resultados terapêuticos.
As intervenções farmacêuticas conduzidas durante o plano de
cuidado são individualizadas e sugeridas de acordo com a necessidade e
experiência do paciente ou de seu cuidador (QUADRO 3).
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
198 |
Quadro 3. Exemplos de intervenções farmacêuticas e educativas
conduzidas durante o plano de cuidado da pessoa com diagnóstico da
doença de Alzheimer.
Intervenção Exemplo
Farmacológicas
Orientação para administração e uso correto da farmacoterapia
Ajuste da posologia quanto ao horário da tomada do medicamento
Unitarização de dose por horário de tomada, para melhoria do cumprimento
Solicitação de ajuste da dose do medicamento ao prescritor, para sua segurança e
efetividade
Sugestão de alternativa farmacoterapêutica ao prescritor para maior segurança e/ou
efetividade do tratamento
Substituição de forma farmacêutica ou adequações posológicas, conforme
necessidade do paciente
Início da farmacoterapia isenta de prescrição ou descontinuidade da
farmacoterapêutica com base nos critérios de necessidade, efetividade e segurança
farmacoterapêutica
Não farmacológicas
Incentivo a realização de exercício físico de qualquer modalidade e a mudança de
estilo de vida
Incentivo à alimentação balanceada e suplementação
Intervenções educativas, orientando sobre os problemas de saúde e os medicamentos.
Fonte: elaborado pelas autoras (2022).
Embora ainda não exista padronização dessas práticas no cuidado a
pessoa com DA, uma revisão sistemática revelou benefícios sobre sintomas
psicológicos e comportamentais, principalmente, aos pacientes cujos
cuidadores receberam treino sobre habilidade de comunicação e manejo
de cuidado centrado no paciente com demência (ABRAHA et al., 2017).
Durante a etapa do plano de cuidado também são realizadas
apresentações individualizadas com conteúdo multimídia, utilizando
diferentes elementos como textos, figuras, esquemas didáticos e vídeos
para melhorar a compreensão sobre a farmacoterapia do paciente ou de
seus problemas de saúde, considerando suas experiências e conhecimento
prévio (MACHUCA et al., 2010).
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 199
A apresentação constitui-se de temas referentes ao mecanismo de
ação dos medicamentos; possíveis EAM; benefícios do uso contínuo
do medicamento e suas implicações; importância do cumprimento da
farmacoterapia; além de informações referentes às comorbidades, quanto a
seu acometimento, sinais e sintomas, intervalos de referência, tratamento,
estratégias não farmacológicas (quando houver), autocuidado e atitudes
preventivas e complicações do descontrole.
Os motivos e dificuldades relacionadas ao não cumprimento da
farmacoterapia, geralmente estão relacionadas ao conhecimento prévio
equivocado ou desconhecimento sobre a farmacoterapia ou a doença
(MASTROIANNI; MACHUCA, 2012), e a apresentação individualizada
contribui para o entendimento do paciente e de seu cuidador a respeito da
importância do cumprimento.
Nesta etapa é melhor compreendida a experiência farmacoterapia, o
modo de uso dos medicamentos e os motivos para o não cumprimento da
farmacoterapia, segundo os aspectos físicos, psicológicos, sociais, culturais
e comportamentais.
São agendados retornos para o monitoramento do plano e avaliação
de novos PRF. Assim, em cada consulta é revisado o plano proposto;
reavaliada a experiência farmacoterapêutica dos medicamentos em uso;
registrados os PRF resolvidos e/ou incluídos novos PRF identificados e,
são monitoradas a efetividade e segurança farmacoterapêutica, por meio
de exames de auto teste, como glicemia, colesterol total e triglicérides
e, solicitados exames laboratoriais para monitoramento da efetividade
farmacoterapêutica
(CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA, 2013)
(FIGURA 2 e TABELA 1).
É válido ressaltar que a solicitação de exames laboratoriais durante o
Cuidado Farmacêutico é respaldada pela Resolução Nº 586 do Conselho
Federal de Farmácia e não deve ser realizada para fins diagnósticos e sim para
verificar se o paciente está alcançando as metas terapêuticas estabelecidas
para o seu tratamento (R. CFF 586/2013).
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
200 |
Figura 2. Fluxo do acompanhamento farmacoterapêutico para pessoas
com diagnóstico da doença de Alzheimer.
EF: Experiência Farmacoterapêutica; IE: Intervenção Educativa; IF: Intervenção Farmacêutica; PA:
pressão arterial
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 201
Tabela 1. Parâmetros clínicos e seus respectivos valores de referência, a
serem monitorados na pessoa com diagnóstico da doença de Alzheimer
durante o Cuidado Farmacêutico.
Parâmetro clínico Valor de referência
Cálcio (Ca) 8,4 a 10,2 mg/dL
1
Ferro sérico (Fe)
Mulheres: 37 a 170 µg/dL
2
Homens: 49 a 181 µg/dL
Fósforo (P) 2,5 a 4,5 mg/dL
3
Magnésio (Mg) 1,58 a 2,55 mg/dL
4
Potássio (K) 3,5 a 5,1 mmol/L
5
Sódio (Na) 137 a 145 mmol/L
6
Creatinina
Mulheres: 0,52 a 1,04 mg/dL
7
Homens: 0,66 a 1,25 mg/dL
Ureia
Mulheres: 15 a 36 mg/dL
8
Homens: 19 a 43 mg/dL
Transaminase glutâmico oxalacética (TGO)
Mulheres: 14 a 36 U/L
9
Homens: 17 a 59 U/L
Glicemia de jejum < 100 mg/dL
10
Glicemia pós prandial 200 mg/dL
11
Hemoglobina glicada < 7%
12
Hormônio estimulante da tireóide (TSH)
Eutireoidismos: 0,40 - 4,0 uUI/mL
13
Hipotireoidismo: < 0,89 ng/dL
Tiroxina livre (T4 livre)
Eutireoidismo: 0,89 a 1,76 ng/dL
13
Hipertireoidismo: > 1,76 ng/dL
Antígeno específico da próstata (PSA) < 3 ng/mL
14
Ácido úrico
Mulheres 1,5 - 6,0 mg/dL
15
Homens 2,5 - 7,0 mg/dL
Vitamina B
12
210,0 a 980,0 pg/mL
16
Siglas: dL: decilitro; mg: miligramas; mL: microlitros; mmol: milimol; ng: nanograma; pg: picograma; µg:
microgramas.
Fonte: elaborado pelas autoras (2022).
1
Sistema para a determinação do cálcio por reação de ponto final em amostras de sangue e urina. Ref. 90. MS
10009010067. Lagoa Santa, MG: Labtest Diagnóstica S.A.
2
Sistema para a determinação quantitativa de Ferro Sérico em amostra de soro com reação de ponto final.
Ref. 38. MS 10009010014. Lagoa Santa, MG: Labtest Diagnóstica S.A.
3
Sistema para a determinação do fósforo inorgânico em amostras de sangue, urina e líquido amniótico com
reação de ponto final. Ref. 42. MS 10009010008. Lagoa Santa, MG: Labtest Diagnóstica S.A.
4
Sistema para a determinação do magnésio em amostras de sangue, urina e líquor por reação de ponto final.
Ref. 50. MS 10009010012. Lagoa Santa, MG: Labtest Diagnóstica S.A.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
202 |
5
BURTIS, C.; ASHWOOD, E.; BRUNS, D. Tietz: Fundamentos de Química Clínica. 6 Ed. Elsevier,
2008. 984 p.
6
BURTIS, C.; ASHWOOD, E.; BRUNS, D. Tietz: Fundamentos de Química Clínica. 6 Ed. Elsevier,
2008. 984 p.
7
Sistema para a determinação quantitativa da creatinina em amostra de soro, plasma, urina e líquido
amniótico por reação cinética de dois pontos. Ref. 96. MS 10009010143. Lagoa Santa, MG: Labtest
Diagnóstica S.A
8
Sistema enzimático para determinação da ureia por fotometria em ultravioleta usando cinética de dois
pontos (tempo fixo). Ref. 104. MS 10009010020. Lagoa Santa, MG: Labtest Diagnóstica S.A.
9
Sistema para a determinação quantitativa em modo cinético contínuo da AST / GOT em soro ou plasma.
Ref. 109. MS 10009010018. Lagoa Santa, MG: Labtest Diagnóstica S.A
10
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020.
11
Sistema enzimático para a determinação da glicose no sangue, líquor e liquidosascítico, pleural e sinovial em
método cinético ou de ponto final. Ref. 133. MS 10009010236. Lagoa Santa, MG: Labtest Diagnóstica S.A.
12
Sistema para determinação da hemoglobina glicada em amostra de sangue. Ref. 17. MS 10009010016.
Lagoa Santa, MG: Labtest Diagnóstica S.A.
13
TSH: Analisador automatizado de imunoensaios para determinações diagnósticas de analitos in vitro do
soro, plasma e urina. Erlangen, Alemanha: Siemens AG.
14
Sistema enzimático para a determinação da glicose no sangue, líquor e líquidos ascítico, pleural e sinovial em
método cinético ou de ponto final. Ref. 133. MS 10009010236. Lagoa Santa, MG: Labtest Diagnóstica S.A.
15
Sistema enzimático para determinação do ácido úrico por reação de ponto final em amostras de sangue, urina e
líquidos (amniótico e sinovial). Ref. 140. MS 10009010071. Lagoa Santa, MG: Labtest Diagnóstica S.A.
16
Laboratório Álvaro - Análises e Pesquisas Clínicas. Código: B12. Material. Soro. Sinônimo:
Cianocobalamina. Volume: 1,0mL. Método: Quimioluminescência. Data da última alteração: 12 set. 2012.
Na Etapa III ou Avaliação do Plano de Cuidado são monitoradas
as metas farmacoterapêuticas estabelecidas e a resolução dos PRF
identificados, conforme negociação com o paciente ou cuidador.
São avaliados os aspectos relacionados à condição clínica e às
comorbidades do paciente (QUADRO 4).
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 203
Quadro 4. Aspectos avaliados para a elaboração do plano de cuidado.
Aspecto avaliado Descrição da avaliação
Rastreio cognitivo
Teste de rastreio cognitivo – MEEM (FOLSTEIN; FOLSTEIN;
MCHUGH, 1975)
Estadiamento da doença Escala de estadiamento da doença – CDR (MORRIS, 1993)
Parâmetros bioquímicos relacionados às
comorbidades (auto teste)
Glicemia capilar pós-prandial (< 200 mg/dL), colesterol total em
jejum (< 200 mg/dL), triglicérides em jejum (< 150 mg/dL).
Parâmetros bioquímicos
complementares e de confirmação do
auto teste
Exames laboratoriais (vide a TABELA 1).
Parâmetros bioquímicos relacionados a
fatores de confusão
Dosagem do hormônio estimulante da tireoide (TSH); T4 livre;
dosagem da vitamina B
12
(vide a TABELA 1).
Parâmetros hemodinâmicos
Monitorização durante visita e/ou residencial da pressão arterial
sistólica (< 140 mmHg) e pressão arterial diastólica (< 90
mmHg).
Categorização da dor
Escala Visual Analógica (EVA) que avalia a intensidade da dor
(http://www.saude.ba.gov.br/wp-content/uploads/2017/08/
Escala-Visual-Anal%C3%B3gica-EVA.pdf).
Problema relacionado à farmacoterapia Segundo natureza: efetividade, segurança, necessidade e adesão
Experiência farmacoterapêutica
Segundo perguntas abertas para ajudar a compreender a não
adesão a farmacoterapia
Conhecimento Para avaliação da necessidade de intervenções educativas.
CDR: Clinical Dementia Rating; MEEM: Mini Exame do Estado Mental; PRF: problema relacionado ao uso
de medicamentos
Fonte: elaborado pelas autoras (2022).
Todas as etapas do plano de cuidados, as visitas e intervenções
realizadas devem ser documentadas e registradas.
Ao atingir as metas terapêuticas negociadas e na ausência de registro
de novos problemas, o farmacêutico emite uma declaração do serviço
oferecido, que deve conter: medicamentos prescritos e não prescritos,
posologia e dados do prescritor; parâmetros clínicos avaliados por auto
teste e modelo do aparelho utilizado; resultados de exames laboratoriais
realizados durante o processo de cuidado farmacêutico. A declaração deve
ser datada, assinada e conter o número de inscrição no Conselho Regional
de Farmácia (RDC 44/2009; CFF 585/2013).
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
204 |
monitoramento doS parâmetroS ClíniCoS da peSSoa Com
diagnóStiCo da doença de alzheimer
O comprometimento cognitivo da pessoa com diagnóstico da DA é
avaliado e monitorado por meio da aplicação do instrumento de rastreio
MEEM (FOLSTEIN; FOLSTEIN; MCHUGH, 1975) e do CDR
(MORRIS, 1993).
O MEEM e CDR são aplicados no início do acompanhamento
farmacoterapêutico e depois com intervalos mínimos de seis meses a fim de
monitorar a efetividade da farmacoterapia da DA e avaliar a manutenção
da dose em uso, segundo recomendações do PCDTDA (BRASIL, 2017b).
Esse monitoramento semestral da efetividade da farmacoterapia da
DA e avaliação da manutenção da dose são essenciais durante o Cuidado
Farmacêutico, pois na prática clínica se observam falhas no cumprimento
das recomendações do PCDTDA (FORGERINI; MASTROIANNI,
2020b). E, na medida que a farmacoterapia da DA passa a não ser efetiva,
deve ser considerada a desprescrição, tendo em vista os riscos de segurança
que o uso de medicamentos anticolinérgicos não necessários pode acarretar
ao paciente.
O MEEM é o instrumento de rastreio de comprometimento
cognitivo mais utilizado no mundo e pode ser aplicado por qualquer
profissional da saúde, desde que habilitado. Este instrumento é composto
por questões objetivas, que avaliam funções cognitivas específicas, tais
como: orientação espacial (cinco pontos) e temporal (cinco pontos),
linguagem (oito pontos), memória imediata (três pontos), atenção e
cálculo (cinco pontos), evocação das palavras (três pontos) e capacidade
construtiva visual (um ponto).
Cada categoria do MEEM possui um escore e sua somatória
pode variar entre zero e 30 pontos, sendo que zero caracteriza maior
comprometimento cognitivo e 30, o melhor desempenho cognitivo
(BRASIL, 2017b).
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 205
A escala de estadiamento CDR é utilizada para avaliação do estádio
da DA conforme a pontuação das categorias memória; orientação,
julgamento e solução de problemas; ocupações comunitárias, lar, lazer e
cuidado pessoal, sendo que o escore 1 classifica o estádio da DA como leve;
2 como moderada e 3 como grave (CHAVES et al., 2007).
Os escores de MEEM e CDR, em conjunto, também irão indicar
se o estádio da DA é considerado leve, moderado ou grave conforme
apresentado na Tabela 2 (TABELA 2).
Tabela 2. Estádio da doença de Alzheimer de acordo com os escores
de Mini Exame do Estado Mental (MEEM) e Clinical Dementia
Rating (CDR).
Estádio da doença de Alzheimer Escore de MEEM Escore de CDR
Leve > 18 pontos ≤ 24 1
Moderado ≤ 18 pontos ≥ 10 2
Grave < 10 pontos 3
MEEM: Mini Exame do Estado Mental (MEEM); CDR: Clinical Dementia Rating.
Fonte: Adaptação de CHAVES et al., 2007.
Vale ressaltar que os escores de MEEM e CDR podem sofrer
interferência da idade, bem como do nível escolar, sendo importante que
o profissional considere tais fatores durante o diagnóstico da DA e na
avaliação da efetividade da farmacoterapia.
Logo, o PCDTDA adota escores de MEEM para o diagnóstico da
DA de acordo com o nível de escolaridade da pessoa, sendo estabelecidos
escores inferiores a 13 para pacientes sem escolaridade, 18 para pacientes
com até quatro anos de escolaridade e 24 para pacientes com mais de
quatro anos de escolaridade (BRASIL, 2017b).
Portanto, escores de MEEM superiores a 25 excluem o diagnóstico
de DA, uma vez que o pouco comprometimento cognitivo identificado
pode ser característico do processo natural de envelhecimento da pessoa
idosa ou pode estar associado a fatores de confusão, como depressão severa
e hipotireoidismo, que quando não tratados ou não controlados podem
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
206 |
levar ao comprometimento cognitivo (MASTROIANNI; FORGERINI,
2018). Deste modo, se a pessoa obtiver desempenho cognitivo superior
ao escore 25, o médico deve ser informado e uma nova reavaliação do
diagnóstico clínico deve ser realizada.
Parâmetros clínicos e laboratoriais complementares também podem
ser solicitados para avaliar outras necessidades não atendidas [hemograma,
eletrólitos (sódio, potássio, cálcio, magnésio e fósforo)]; monitorar
as funções hepática [Transaminase Glutâmico Oxalacética (TGO) e
Transaminase Glutâmico Pirúvica (TGP)] e renal (creatinina e ureia); e para
excluir possíveis fatores que podem descaracterizar o diagnóstico de DA
[dosagem do hormônio estimulante da tireoide (TSH), concentração sérica
de tiroxina livre (T4 livre), dosagem da vitamina B
12
(cianocobalamina)]
conforme descritos na (TABELA 1).
Outros parâmetros que possam estar associados a comorbidades
prevalentes na pessoa idosa e que podem corroborar com o
comprometimento cognitivo e agravamento da DA (e.g., diabetes mellitus,
dislipidemia e hipertensão arterial) também são recomendados (e.g.,
glicose sérica, colesterol total e triglicérides e pressão arterial sistólica e
diastólica) (TABELA 1).
Ao aplicar essa proposta de processo de Cuidado Farmacêutico com
55 pessoas com diagnóstico de doença de Alzheimer assistidas pelo Centro
de Referência do Idoso de Araraquara, foi observada a melhora e controle
dos parâmetros fisiológicos e bioquímicos, além da promoção da adesão
e cumprimento da farmacoterapia. Foi possível resolver 69,8%, dos PRF
identificados (FORGERINI et al., 2022).
Um outro aspecto que pode ser avaliado durante o cuidado é o uso
de medicamentos potencialmente inapropriados para idosos, pois na prática
clínica a sua prescrição para pessoas com diagnóstico de DA é frequente
(FORGERINI et al, 2020a). Os benzodiazepínicos, por exemplo, são
amplamente prescritos no manejo de insônia e depressão em pessoas com
diagnóstico de DA e estão associados à piora do comprometimento cognitivo
e ao aumento da mortalidade do idoso (FORGERINI et al., 2021).
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 207
Infelizmente, mesmo sendo proibida a associação de benzodiazepínicos
e simpatomiméticos (anticolinérgicos) (BRASIL, 1998), a prescrição
e o uso associado desses medicamentos são comuns para amenizar os
sintomas de insônia e de agressividade do paciente. Muitas vezes, devido
a experiência farmacoterapêutica positiva dos familiares/cuidadores com
relação ao uso associado, a prescrição é encorajada, principalmente pelo
desconhecimento dos riscos do uso crônico e comprometimento cognitivo
(LUCCHETTA; MATA; MASTROIANNI, 2018).
No Capítulo 2 estão descritos outros exemplos de medicamentos
potencialmente inapropriados para idosos (vide QUADRO 7, capítulo
2) e interações entre medicamentos potencialmente inapropriados que
podem comprometer a função cognitiva (vide QUADRO 17, capítulo
2). Também são apresentados os respectivos manejos e equivalentes
terapêuticos recomendados para garantir a segurança medicamentosa de
pessoas com diagnóstico de DA
reFerênCiaS
ABRAHA, I. et al. Systematic review of systematic reviews of non-pharmacological
interventions to treat behavioural disturbances in older patients with dementia. e
SENATOR-OnTop series. BMJ Open, London, v. 7, n. 3, p. 1-28, 2017.
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução n.
44, de 17 de agosto de 2009 (RDC 44/2009). Dispõe sobre Boas Práticas Farmacêuticas
para o controle sanitário do funcionamento, da dispensação e da comercialização de
produtos e da prestação de serviços farmacêuticos em farmácias e drogarias e dá outras
providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 18 ago. 2009. Seção 1, p. 78-81.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria N° 344, de 12 de maio de 1998. Aprova o
Regulamento Técnico sobre substâncias e medicamentos sujeitos a controle especial.
Diário Oficial da União, Brasília, DF. 15 maio 1998. Seção 1.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos.
Portaria Nº 49, de 8 de novembro de 2017b. Torna pública a decisão de aprovar a
incorporação da memantina para Doença de Alzheimer, conforme Protocolo Clínico e
Diretrizes Terapêuticas, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Diário Oficial da
União, Brasília, DF. 2017. Seção 1.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
208 |
CHAVES, M. L. F. et al. Validity of the clinical dementia rating scale for the detection
and staging of dementia in Brazilian patients. Alzheimer Disease & Associated Disorders,
Philadelphia, v. 21, n. 3, p. 210-217, 2007.
CIPOLLE, R. J.; STRAND, L. M.; MORLEY, P. C. Pharmaceutical Care Practice:
e Patient-Centered Approach to Medication Management Services. 3. ed. New York:
McGraw-Hill Medical Publishing, 2012.
CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA. Resolução n. 585 de 29 de agosto de 2013.
Disponível em: https://www.cff.org.br/userfiles/file/resolucoes/585.pdf. Acesso em: 13
mar. 2021.
CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA. Resolução n. 586 de 29 de agosto de 2013.
Regulamenta as atribuições clínicas do farmacêutico e dá outras providências. Diário
Oficial da União, Brasília, DF. 2013. seção 1, p. 186-188.
FOLSTEIN, M. F.; FOLSTEIN, S. E.; MCHUGH, P. R. “Mini-mental state”. A
practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of
Psychiatric Research, Oxford, v. 12, n. 3, p. 189-198, 1975.
FORGERINI, M. et al. Drug interactions for elderly people with mental and
behavioral disorders: a systematic scoping review. Archives of Gerontology and Geriatrics,
Amsterdam, v. 93, n. 1, p. 1-14, 2021.
FORGERINI, M. et al. Impact of pharmacist intervention in patients with Alzheimer’s
disease. Brazilian Journal of Pharmaceutical Sciences, São Paulo, v. 58, p. 1-13, 2022.
FORGERINI, M. et al. Risk factors associated with drug therapy among elderly people
with Alzheimer’s disease: a cross-sectional study. São Paulo Medical Journal, São Paulo,
v.138, n. 3, p. 216-228, 2020a.
FORGERINI, M.; MASTROIANNI, P. C. Monitoring compliance with
clinical protocol and therapeutic guidelines for Alzheimer’s disease. Dementia &
Neuropsychologia, São Paulo, v. 14, n. 1, p. 24-27, 2020b.
HEPLER, C. D.; STRAND, L. M. Opportunities and responsibilities in
pharmaceutical care. American Journal of Hospital Pharmacy, Oxford, v. v. 47, n. 3, p.
533-543, 1990.
LUCCHETTA, R. C.; MATA, B. P. M.; MASTROIANNI, P. C. Association between
development of dementia and use of benzodiazepines: a systematic review and meta-
analysis. Pharmacotherapy: e Journal of Human Pharmacology and Drug erapy, [S.l.],
v. 38, n. 10, p. 1010-1020, 2018.
MACHUCA, M. et al. Evaluación de la farmacoterapia a partir de la enfermedad de
base. Pharmaceutical Care Espana, Barcelona, v. 12, n. 1, p. 45-46, 2010.
MASTROIANNI, P. C.; FORGERINI, M. Drug administration adjustments for
elderly patients with dysphagia: A case report. Dementia & Neuropsychologia, São Paulo,
v. 12, n. 1, p. 97-100, 2018.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 209
MASTROIANNI, P.; MACHUCA, M. La pedagogía de la autonomía para optimizar
los resultados del tratamiento farmacêutico. Revista Panamericana de Salud Pública,
Washington, v. 32, n. 5, p. 389-390, 2012.
MEHTA, D. C. et al. Drug access to the central nervous system in Alzheimer’s disease:
Preclinical and clinical insights. Pharmaceutical Research, New York, v. 32, n. 3, p. 819-
839, 2014.
MORRIS, J. C. e Clinical Dementia Rating (CDR): Current version and scoring
rules. Neurology, Philadelphia, v. 43, n. 11, p. 2412-2414, 1993.
OLIVEIRA, D. R. et al. Preventing and resolving drug therapy problems by
understanding patients’ medication experiences. Journal of the American Pharmacists
Association, Washington, 2012, v. 52, n. 1, p. 71-80, 2012.
REEVE, E. et al. Pharmacokinetic and pharmacodynamic alterations in older people
with dementia. Expert Opinion on Drug Metabolism & Toxicology, Oxfordshire, v. 13, n.
6, p. 651-668, 2017.
SHOEMAKER, S. J. et al. e medication experience: Preliminary evidence of its value
for patient education and counseling on chronic medications. Patient Education and
Counseling, Shannon, v. 83, n. 3, p. 443-450, 2011.
SHOEMAKER, S. J.; OLIVEIRA, D. R. Understanding the meaning of medications
for patients: e medication experience. Pharmacy World & Science, Dordrecht, v. 30, n.
1, p. 86-91, 2008.
210 |
| 211
C 4.
P F
Patrícia de Carvalho MASTROIANNI
1
Hellen Dea Barros MALULY
2
Max Denisson Maurício VIANA
3
Ana Caroline Silva SANTOS
4
Ayra Caroline Monteiro MARTHA
5
Bárbara Paes Miglioli da MATA
6
Eliana RODRIGUES
7
Jaqueline Guimarães de CARVALHO
8
Roger Remy DRESCH
9
Departamento de Fármacos e Medicamentos. Faculdade de Ciências Farmacêuticas. Universidade Estadual
Paulista "Júlio de Mesquita Filho" (UNESP). Araraquara, São Paulo, Brasil. patricia.mastroianni@unesp.br
Faculdade Oswaldo Cruz. São Paulo, São Paulo, Brasil. hdbmaluly@gmail.com
Departamento do Medicamento. Universidade Federal da Bahia (UFBA). Salvador, Bahia, Brasil. viana.
mdm@gmail.com
Departamento de Fármacos e Medicamentos. Faculdade de Ciências Farmacêuticas. Universidade Estadual
Paulista "Júlio de Mesquita Filho" (UNESP). Araraquara, São Paulo, Brasil. ana-caroline.santos@unesp.br
ayracmm@gmail.com
Departamento de Fármacos e Medicamentos. Faculdade de Ciências Farmacêuticas. Universidade Estadual
Paulista "Júlio de Mesquita Filho" (UNESP). Araraquara, São Paulo, Brasil. barbara.miglioli@unesp.br
Instituto de Ciências Ambientais, Químicas e Farmacêuticas. Universidade Federal de São Paulo. Diadema,
São Paulo, Brasil. 68.eliana@gmail.com
Prefeitura Municipal de Betim - Secretaria Municipal de Saúde Unidade Mista. Betim, Minas Gerais,
Brasil. jakguimaraes@yahoo.com.br
Secretaria de Estado da Saúde (SES/RS). Porto Alegre, Rio Grande de Sul, Brasil. rogdresch@gmail.com
212 |
| 213
4.1. P I
F
Patrícia de Carvalho Mastroianni
aSpeCtoS regulatórioS da preSCrição e indiCação FarmaCêutiCa
A regulamentação da indicação farmacêutica como uma atribuição
do profissional farmacêutico, inscrito no seu respectivo conselho de
classe, ocorreu em 2011, pela Resolução do Conselho Federal de
Farmácia N
o
546, de 21 de julho de 2011 (CONSELHO FEDERAL
DE FARMÁCIA, 2011).
A indicação farmacêutica de produtos à base de plantas é um ato
farmacêutico no contexto do cuidado, por meio da anamnese farmacêutica,
avaliando sinais e sintomas com base em conhecimento técnico-científico
e registros.
https://doi.org/10.36311/2023.978-65-5954-353-3.p213-220
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
214 |
Entende-se por produtos à base de plantas, os fitoterápicos,
isentos de prescrição, derivado vegetal, droga vegetal e planta medicinal
(RODRIGUES; MASTROIANNI, 2020), com o objetivo de prevenir e
tratar problemas menores de saúde. Incluindo o encaminhamento a outro
profissional da saúde, quando necessário. Foi o primeiro regulamento
da profissão farmacêutico que deu início a discussão da prescrição
farmacêutica, até então nunca regulamentada no Brasil.
A prescrição farmacêutica é um ato e uma atribuição clínica
fundamentada em conhecimentos e habilidades em semiologia, terapêutica,
comunicação interpessoal e boas práticas de prescrição. Recomenda-se
título de especialização.
Trata-se de um processo no qual o farmacêutico avalia, seleciona e
documenta terapias farmacológicas e não farmacológicas visando o cuidado
à saúde do paciente, baseando-se em evidências científicas, princípios éticos
e protocolos de saúde vigentes.
Deve-se respeitar a privacidade e a confidencialidade do paciente,
seja num consultório, serviços de saúde ou outro estabelecimento
farmacêutico. Há a obrigatoriedade de registros em todas as etapas,
incluindo as recomendações feitas ao paciente (CONSELHO FEDERAL
DE FARMÁCIA, 2013b).
Neste contexto, o farmacêutico pode prescrever produtos com
finalidades terapêuticas cuja dispensação não exija prescrição, seja
manipulado ou industrializado, tais como, preparações magistrais,
alopáticos, produtos à base de plantas, suplementos alimentares, entre
outras categorias para fins terapêuticos. Para a prescrição de medicamentos
dinamizados é necessária especialização em homeopatia e antroposofia.
Já a prescrição de suplementos alimentares alimentos para fins
especiais, chás, produtos apícolas, alimentos com alegações de propriedade
funcional ou de saúde, medicamentos isentos de prescrição e as preparações
magistrais formuladas com nutrientes, compostos bioativos isolados de
alimentos, probióticos e enzimas, objetiva prevenção e recuperação da saúde,
otimização do desempenho físico e mental, associado ou não ao exercício
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 215
físico, complementar a farmacoterapia, como potencializar resultados clínicos
ou prevenir ou reduzir eventos adversos, manter e melhorar a qualidade de
vida (CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA, 2018).
O farmacêutico poderá prescrever medicamentos sob prescrição
apenas quando o paciente possuir o diagnóstico prévio e estiver previsto
em programas, diretrizes ou normas técnicas e protocolos em acordo de
colaboração entre os profissionais da saúde e aprovados no âmbito da
instituição de saúde. Além da obrigatoriedade do título de especialista na
área clínica.
Apesar dos serviços farmacêuticos serem remunerados, a prescrição
farmacêutica não pode ser cobrada a parte do serviço, justamente por ser
uma atribuição do serviço clínico, ou seja, o ato de prescrever somente
pode ocorrer no processo do cuidado farmacêutico.
Logo, os serviços farmacêuticos prestados ao paciente que
comumente podem gerar uma prescrição são o manejo de problema de
saúde autolimitado e o acompanhamento farmacoterapêutico. No entanto,
os serviços de revisão da farmacoterapia, conciliação medicamentosa,
monitorização terapêutica de medicamentos e gestão da condição de saúde
também podem gerar uma prescrição quando identificada as necessidades
farmacoterapêuticas não atendidas ou outros problemas relacionados à
farmacoterapia (CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA, 2016).
Além da prescrição, o farmacêutico pode gerar algum informe,
recomendação ou orientação para outro profissional de saúde ou
responsável pelo paciente. As informações a serem incluídas no documento
de encaminhamento deve ser previamente acordado com o paciente ou seu
cuidador, quando for o caso.
proCeSSo de preSCrição FarmaCêutiCa
A prescrição farmacêutica é um documento com valor legal com
o objetivo de instruir o paciente e os profissionais da dispensação e
administração de medicamentos e/ou outros produtos terapêuticos a
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
216 |
fim de garantir a fidelidade da interpretação das tomadas de decisão no
processo do cuidado farmacêutico. O processo de prescrição envolve:
a) Identificação das necessidades de saúde do paciente: por meio
de metodologia adequada baseada em evidências científicas,
protocolos existentes e centrada no paciente. Deve-se considerar
o uso de medicamentos prescritos, automedicação, comorbidades,
terapias associadas, condições fisiopatológicas (e.g., idade, gestação
e lactação), experiências farmacoterapêutica, exames laboratoriais,
estilo de vida e seu contexto socioeconômico e social (CIPOLLE;
STRAND; MORLEY, 2012; CONSELHO FEDERAL DE
FARMÁCIA, 2013a; OLIVEIRA, 2011);
b) Definição do objetivo terapêutico: os planos estabelecidos e tomadas
de decisão devem ser compartilhados com o paciente respeitando
sempre a sua autonomia e individualidade. Deve-se considerar os
aspectos farmacoeconômicos e condição econômica do paciente
(CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA, 2001);
c) Seleção da terapia ou intervenções relativas ao cuidado: devem
ser considerados aspectos de necessidade, efetividade, segurança,
adesão, conveniência, comodidade posológica e experiências
farmacoterapêuticas do paciente (CIPOLLE; STRAND; MORLEY,
2012; OLIVEIRA, 2011);
d) Redigir a prescrição: deve ser prescrita em vernáculo próprio ou
do serviço em saúde. Conter identificação do estabelecimento
farmacêutico; nome completo e contato do paciente; descrição da
terapia, nome do medicamento ou produto terapêutico (quando
se aplicar, incluir: nome ou formulação, concentração/dosagem,
forma farmacêutica via de administração ou modo de preparo ou
diluição); posologia (dose, frequência, e duração do tratamento);
nome completo do farmacêutico, assinatura e número do registro do
Conselho Regional de Farmácia; local e data da prescrição (BRASIL,
1973, 2009; CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA, 2013b);
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 217
e) Orientação ao paciente: comunicar-se adequadamente com o
paciente e/ou seu cuidador, certificar-se da compreensão pedindo
que o mesmo comente com as suas palavras as orientações. Sempre
que possível, incluir na prescrição instruções adicionais e/ou fazer
anotações, esquemas ou lembretes que possam auxiliar na adesão
ao plano terapêutico. Alertar quanto possíveis eventos adversos,
precauções e advertências ou contraindicações, modo de uso
(CIPOLLE; STRAND; MORLEY, 2012; CONSELHO FEDERAL
DE FARMÁCIA, 2013b);
f) Avaliação dos resultados: estabelecer parâmetros humanísticos e/
ou clínicos que monitorem a efetividade, segurança e adesão do
medicamento ou produto terapêutico prescrito, incluído exames
laboratoriais ou auto teste, baseado nos parâmetros descritos em
protocolos e/ou outras bases de evidências científicas. Devem-se
monitorar potenciais reações adversas, potenciais interações com
alimentos, suplementos e medicamentos (CONSELHO FEDERAL
DE FARMÁCIA, 2018; OLIVEIRA et al., 2016);
g) Documentação do processo de prescrição: deve garantir a
rastreabilidade das tomadas de decisões, intervenções acordadas
e parâmetros monitorados. Respeitando o sigilo dos dados e
informações do paciente, que não seja de interesse sanitário
ou fiscalização do exercício profissional. Para o uso de dados em
divulgações científicas como relato de caso, deve-se providenciar o
consentimento livre e esclarecido do paciente.
O farmacêutico não pode utilizar-se de código no receituário e
nem omitir sua identificação ou do paciente. Receituários ilegíveis ou
com emendas ou rasuras são proibidos (BRASIL, 1973; CONSELHO
FEDERAL DE FARMÁCIA, 2013b).
No ano de 2020, devido à pandemia da COVID-19 e em caráter
excepcional, foram regulamentadas a telemedicina e a prescrição eletrônica
com assinatura e certificação digital (assinatura eletrônica qualificada),
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
218 |
por meio de softwares licenciados site oficial: “Validador de Documentos
Digitais em Saúde” (BRASIL, 2020a; 2020b). No caso de medicamentos
sujeitos a controle especial (Portaria 344/98), apenas os medicamentos das
listas C1, C4 e C5 podem ser emitidas por prescrição eletrônica, sendo
que os medicamentos de notificação de receitas (listas A1, A2, A3, B1, B2,
C2 e C3) apenas por meio de notificação em papel [Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (Anvisa) na Nota Técnica no 31/2020].
reFerênCiaS
BRASIL. Lei 13.989, de 15 de abril de 2020. Dispõe sobre o uso da telemedicina
durante a crise causada pelo coronavírus (SARS-CoV-2). Diário Oficial da União,
Brasília, DF, 20 ago 2020a, seção 1, p. 1.
BRASIL. Lei 14.063, de 23 de setembro de 2020. Dispõe sobre o uso de assinaturas
eletrônicas em interações com entes públicos, em atos de pessoas jurídicas e em questões
de saúde e sobre as licenças de softwares desenvolvidos por entes públicos. Diário Oficial
da União, Brasília, DF, 24 set. 2020b.
BRASIL. Lei 5991, de 17 de dezembro de 1973. Dispõe sobre o controle sanitário do
comércio de drogas, medicamentos, insumos farmacêuticos e correlatos. Diário Oficial
da União, Brasília, DF, 19 dez. 1973.
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução
RDC Nº 44, de 17 de agosto de 2009. Dispõe sobre boas práticas farmacêuticas para o
controle sanitário do funcionamento, da dispensação e da comercialização de produtos e
da prestação de serviços farmacêuticos em farmácias e drogarias e dá outras providências.
Diário Oficial da União, Brasília, DF, 18 ago. 2009.
CIPOLLE, R. J.; STRAND, L. M.; MORLEY, P. C. Pharmaceutical care practice: the
patient-centered approach to medication management services: the patient-centered
approach to medication management. 3th. ed. Nova York: McGraw-Hill Medical
Publishing, 2012.
CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA. Serviços farmacêuticos diretamente destinados
ao paciente, à família e à comunidade: contextualização e arcabouço conceitual. Brasília:
Conselho Federal de Farmácia, 2016. Disponível em: https://www.cff.org.br/userfiles/
Profar_Arcabouco_TELA_FINAL.pdf. Acesso em: 16 jan. 2021.
CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA. Resolução nº 357, de 20 de abril de 2001.
Aprova o Regulamento técnico de Boas Práticas de Farmácia. Diário Oficial da União,
Brasília, DF, 27 abr. 2001, seção 1, p. 24-31.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 219
CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA. Resolução nº 585, de 19 de agosto de
2013. Regulamenta as atribuições clínicas do farmacêutico e dá outras providências.
Diário Oficial da União, Brasília, DF, 2013a, seção 1, p. 186.
CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA. Resolução nº 586, de 19 de agosto de
2013. Ementa: Regula a prescrição farmacêutica e dá outras providências. Diário Oficial
da União, Brasília, DF, 2013b, seção 1, p. 186.
CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA. Resolução nº. 546, de 21 de julho de
2011. Dispõe sobre a indicação farmacêutica de plantas medicinais e fitoterápicos
isentos de prescrição e o seu registro. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 26 jul. 2011,
seção 1, p. 87-88.
CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA. Resolução nº. 661, de 25 de outubro de
2018. Dispõe sobre o cuidado farmacêutico relacionado a suplementos alimentares e
demais categorias de alimentos na farmácia comunitária, consultório farmacêutico e
estabelecimentos comerciais de alimentos. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 31 out.
2018, seção 1, p. 122-123.
OLIVEIRA, D. R. Atenção farmacêutica: da filosofia ao gerenciamento da terapia
medicamentosa. São Paulo: RCN, 2011.
OLIVEIRA, F. M. et al. Indicadores de Resultados da Implantação da Gestão Integral
da farmacoterapia em um Centro de Referência do Idoso de Araraquara. Experiências
Exitosas de Farmacêuticos no SUS, Brasília, v. 4, n. 4, p.61-66, 2016.
RODRIGUES, E.; MASTROIANNI, P. C (org.). Produtos à base de plantas: efetividade
e segurança no tratamento de pacientes oncológicos. São Paulo: UNESP, 2020.
220 |
| 221
4.2. P
Hellen Dea Barros Maluly
De acordo com a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) Nº
243, de 26 de julho de 2018, publicada Anvisa, Suplemento Alimentar
é um produto para ingestão oral, apresentado em formas farmacêuticas,
e destinado a suplementar a alimentação de indivíduos saudáveis com
nutrientes, substâncias bioativas, enzimas ou probióticos, isolados ou
combinados (BRASIL, 2018b).
Já as especialidades farmacêuticas a base de vitaminas e/ou aminoácidos
e/ou proteínas isoladas ou em associação, que apresentam indicações
terapêuticas definidas e administradas exclusivamente por via oral, são
classificadas como medicamentos isentos de prescrição (ou medicamentos
de baixo risco, sujeitos à notificação simplificada, que se diferenciam dos
https://doi.org/10.36311/2023.978-65-5954-353-3.p221-250
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
222 |
suplementos alimentares). Esses medicamentos são prescritos quando
há uma indicação terapêutica bem estabelecida e distinta das alegações
aprovadas para suplementos alimentares como, por exemplo, a vitamina
D (e.g., D3 - colecalciferol) e cálcio (e.g., carbonato de cálcio), que são
utilizadas para a prevenção e tratamento de osteomalácia e osteoporose
(BRASIL, 2021a).
Portanto, para diferenciá-los dos suplementos alimentares, que
seguem os requisitos estabelecidos na RDC Nº 243, publicou-se a RDC
Nº 242, de 26 de julho de 2018 (BRASIL, 2018f), que regulamenta
o registro de vitaminas, minerais, aminoácidos e proteínas de uso oral,
comumente considerados como medicamentos de baixo risco sujeitos a
notificação simplificada, ou seja, medicamentos isentos de prescrição
(MIPs), que possuem indicações terapêuticas específicas e seguem os
critérios estabelecidos na Resolução - RDC N°107, de 5 de setembro de
2016 e Instrução Normativa Nº 86, de 12 de março de 2021 (BRASIL,
2016; 2021b).
As discussões sobre Suplementos Alimentares tiveram início em
2010, entre os membros da agência e das sociedades, que foi finalizado
apenas em 2017 e resultou na publicação de uma Instrução Normativa
e cinco RDC, em 2018, fato considerado como “Marco Regulatório de
Suplementos Alimentares”, (QUADRO 1).
O Marco Regulatório estimulou os grupos técnicos dos conselhos
de classe a proporem regulamentações dos serviços farmacêuticos no
contexto do cuidado e prescrição de suplementos alimentares e também
dos nutricionistas com relação à prescrição dietética de suplementos,
que impacta diretamente na multidisciplinaridade para conduta de
ambos os profissionais (BRASIL, 2020b; CONSELHO FEDERAL DE
FARMÁCIA, 2018).
O conjunto de regulamentações se destina aos suplementos
alimentares produzidos pela indústria de alimentos, suplementos e/ou
medicamentos, o que não inclui a manipulação realizada por farmácias, pois
estas possuem regulamentações específicas estabelecidas pela RDC Nº 67,
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 223
de 9 de outubro de 2007 (BRASIL, 2007). No entanto, os farmacêuticos
magistrais podem seguir os limites de uso para constituintes estabelecidos
nas Instrução Normativa IN 28/2018 e 76/2020, já que os mesmos
utilizam como referência as recomendações de órgãos internacionais e
respeita as necessidades da população brasileira (BRASIL, 2018a, 2020a).
Quadro 1. Marco regulatório sobre suplementos alimentares.
Regulamentação Descrição
IN 28/2018 (BRASIL, 2018a)
Estabelece as listas de constituintes, de limites de uso, de alegações e
de rotulagem complementar dos suplementos alimentares.
IN 76/2020 (BRASIL, 2020a)
Dispõe sobre a atualização da lista de constituintes, de limites de
uso, de alegações e de rotulagem complementar dos suplementos
alimentares.
RDC 239/2018 (BRASIL, 2018c)
Estabelece os aditivos e coadjuvantes de tecnologia autorizados para
uso em suplementos alimentares.
RDC 240/2018 (BRASIL, 2018d)
Altera a Resolução RDC N° 27, de 6 de agosto de 2010, que
dispõe de categorias de alimentos e embalagens isentos e com
obrigatoriedade de registro sanitário.
RDC 241/2018 (BRASIL, 2018e)
Dispõe de requisitos de comprovação da segurança e dos benefícios
à saúde dos probióticos para uso em alimentos.
RDC 242/2018 (BRASIL, 2018f)
Altera a Resolução - RDC N° 24, de 14 de junho de 2011, a
Resolução - RDC N° 107, de 5 de setembro de 2016, a Instrução
Normativa - IN N° 11, de 29 de setembro de 2016 e a Resolução -
RDC N° 71, de 22 de dezembro de 2009 e regulamenta o registro
de vitaminas, minerais, aminoácidos e proteínas de uso oral,
classificados como medicamentos específicos.
RDC 243/2018 (BRASIL, 2018b) Dispõe sobre os requisitos sanitários dos suplementos alimentares.
Fonte: elaborado pela autora (2022).
liSta poSitiva para SuplementoS alimentareS
“Listas positivas” são diretrizes para indústrias fabricantes de
suplementos, que incluem um conjunto de ingredientes e aditivos,
definidos e aprovados a partir de avaliações de segurança e eficácia e
que seguem padrões de identidade e qualidade estabelecidos por órgãos
reconhecidos internacionalmente, como o IADSA (International Allience of
Dietary/Food Supplements Association (IADSA, 2018)), IOM (NATIONAL
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
224 |
INSTITUTES OF HEALTH, 2020e), CCFA (Codex Committee on Food
Additives (CCFA, 2020)) e a EFSA (European Food Safety Authority (EFSA,
2020)), por exemplo.
Para suplementos alimentares, devem-se considerar as listas positivas
estabelecidas nas IN 28, de 26 de julho de 2018 e IN 76, de 2020, bem
como os aditivos e coadjuvantes utilizados na sua produção, inseridos nos
anexos da RDC 239/2018 (BRASIL, 2018a, 2018c, 2020a).
As listas de constituintes estão disponíveis no aplicativo
disponibilizado pela Anvisa (BRASIL, 2021b). Neste aplicativo, é possível
visualizar as especificações, funções, alegações autorizadas e requisitos
para uso de tais alegações, requisitos para rotulagem complementar, além
dos limites mínimos e máximos autorizados, de acordo com as Ingestões
Diárias Recomendadas (IDRs) para diferentes grupos populacionais
(BRASIL, 2020c).
Dentre as categorias, encontram-se: proteínas, peptídeos e
aminoácidos; carboidratos; fibras alimentares; probióticos; lipídios;
vitaminas; minerais; substâncias bioativas; enzimas e outros nutrientes.
aminoáCidoS, peptídeoS e proteínaS
Aminoácidos são moléculas que possuem como base um grupo
carboxila (-COOH) e um grupo amino (-NH
2
) e diferentes radicais ligados
ao carbono quiral que irão diferenciá-los conforme seu caráter químico. De
todos os aminoácidos presentes na natureza, apenas 20 são necessários para
síntese de seus polímeros, que são os peptídeos e as proteínas (POIAN;
CASTANHO, 2015).
Os aminoácidos podem ser ingeridos nas formas livres, naturalmente
presentes em alimentos, ou como suplementos (aminoácidos nas formas
de sais, como acetato de lisina ou nas suas formas L, como os aminoácidos
de cadeia ramificada L-leucina, L-isoleucina e L-valina, entre outras) ou
mesmo a partir de fontes proteicas, animais ou vegetais, que podem estar na
forma de suplementos, concentradas ou hidrolisadas (e.g., proteína do soro
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 225
do leite, farinha de ervilha e caseína hidrolisada). Eles também podem ser
provenientes da degradação de proteínas teciduais ou de sínteses realizada
pelo próprio organismo (BLANCO; BLANCO, 2017; BRASIL, 2018a).
Dentre as principais funções dos aminoácidos, encontram-se a
síntese proteica, que compõe proteínas estruturais (e.g., proteínas presentes
no músculo, por exemplo, a partir da utilização de aminoácidos de cadeia
ramificada), proteínas plasmáticas, hemoglobina, enzimas, proteínas do
leite, hormônios e também para produção de compostos nitrogenados
não proteicos, e aqui temos como exemplo, hormônios, colina, creatina
(extremamente importante na atividade física), coenzimas, purinas e
pirimidinas (que são componentes do ácido desoxirribonucleico (DNA)),
glutationa, melanina, etc. Além disso, geram energia na forma de trifosfato
de adenosina (ATP), sendo que o grupo amino pode ser incorporado à
amônia para consequente formação de ureia e o esqueleto carbônico pode
ser utilizado para gliconeogênese ou cetogênese, ou mesmo oxidado a gás
carbônico e água (BLANCO; BLANCO, 2017).
Aminoácidos não-essenciais como o ácido aspártico, ácido
glutâmico, alanina, asparagina são produzidos pelo organismo, podendo
suprir praticamente todas as necessidades celulares. Os considerados
condicionalmente essenciais como a arginina, cisteína, glutamina, glicina,
prolina, tirosina, ornitin e serina, que também são produzidos pelo próprio
organismo, podem não suprir as reais necessidades das células, pois isto
será determinado pelas condições em que o indivíduo se encontra, como a
passagem por cirurgias, processos infecciosos ou exercícios físicos.
Já os aminoácidos considerados essenciais, como leucina, isoleucina,
valina, fenilalanina, triptofano, lisina, histidina, metionina e treonina, não
são produzidos pelo organismo, portanto, é necessário o consumo por
meio da dieta (CANFIELD; BRADSHAW, 2019).
Diversas são as preocupações com o consumo inadequado de
aminoácidos e seus polímeros. É importante salientar que, como nem todos
os aminoácidos conseguem ser sintetizados no organismo e, além disso, ao
utilizar moléculas de nitrogênio provenientes da degradação de proteínas
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
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teciduais, pode ocorrer o que se chama de balanço negativo, fato que
pode provocar danos sérios ao organismo, como exemplo, a desnutrição e
sarcopenia (perdas de tecidos musculares) (WILSON et al., 2017).
Observa-se que a manutenção de um balanço positivo de nitrogênio
é fundamental, principalmente em grupos populacionais específico,
como idosos e atletas, que necessitam de aminoácidos disponíveis para
o desenvolvimento tecidual, geração de energia, melhora da imunidade,
entre outras funções (MARCHINI et al., 2016).
O balanço positivo de nitrogênio e as quantidades necessárias de
aminoácidos determinarão a construção de proteínas perfeitas. Uma
proteína perfeita pode ser comparada a um barril e os aminoácidos
comparados às ripas para sua construção. Se as ripas para construção de
um barril não estiverem do mesmo tamanho ou estiverem com falhas,
ocorrerá vazamento do produto armazenado, mas se todas as ripas estiverem
perfeitas, o barril será perfeito. Isto é, o mesmo que acontece com a síntese
de proteínas. Se aminoácidos específicos estiverem biodisponíveis para
construírem uma sequência estratégica, a proteína será perfeita. No entanto,
se não estiverem biodisponíveis naquele momento, os nitrogênios poderão
ser utilizados para outras funções ou serem eliminados. E, dependendo do
caso, se a biodisponibilidade for muito baixa, poderá ocorrer um balanço
negativo de nitrogênio, o que pode ser prejudicial à saúde (MARCHINI
et al., 2016).
Ao se identificar tais condições, o farmacêutico pode avaliar a
necessidade de suplementação e levar em consideração os limites mínimos
e máximos para o consumo de aminoácidos, peptídeos e proteínas,
disponíveis na IN 28/2018, além de alegações aprovadas, como, por
exemplo, auxílio na formação de músculos e ossos (BRASIL, 2018a).
Além disso, vale salientar que os cálculos para o balanço de nitrogênio
e o consumo adequado de proteínas através da dieta são calculados por
profissionais especializados, como nutricionistas, o que demonstra a
importância do trabalho multiprofissional para garantia da saúde e
segurança da população (BRASIL, 2020b; CONSELHO FEDERAL DE
FARMÁCIA, 2018).
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 227
CarboidratoS e FibraS alimentareS
Os carboidratos são as biomoléculas mais abundantes do corpo
humano. Os polihidroxialdeídos e polihidroxicetonas podem ser
classificados de acordo com a formação de polímeros, sendo monossacarídeos
considerados os carboidratos mais simples, como glicose, presente no mel,
xarope de glicose (produzido a partir da hidrólise do amido) e frutose,
presente em frutas em geral. Dos monossacarídeos que são utilizados como
suplementos alimentares, pode-se citar a dextrose (D-glucose), D-frutose,
D-ribose, entre outros (BRASIL, 2018a).
Os monossacarídeos podem formar oligossacarídeos (2-10
monossacarídeos), como a sacarose, provenientes da cana-de-açúcar,
beterraba e abacaxi; lactose, proveniente do leite (de diferentes animais,
inclusive o leite materno humano); maltose, derivadas da hidrólise do
amido, encontrados no trigo e cevada germinados; trealose, derivada de
fungos, leveduras, mas também encontrada no mel, que estão presentes na
lista positiva da Anvisa (BRASIL, 2018a).
Já os polissacarídeos são carboidratos complexos com mais de
10 monossacarídeos formados por rearranjos lineares ou em cadeias
ramificadas. Dentre os polissacarídeos mais importantes e utilizados como
suplementos, pode-se citar a maltodextrina, também produzida a partir
da hidrólise do amido, que possui outras funções industriais, além de ser
considerada como excelente fonte de energia, que pode ser absorvida de
forma mais lenta que os carboidratos refinados, dos quais possuem grande
impacto sobre o aumento dos níveis glicose sanguínea, insulina e lipídios
e que podem levar ao aumento de casos de sobrepeso e obesidade, porém,
deve-se levar em consideração que o consumo deste carboidrato deve ser
regulado conforme as adequações dietéticas necessárias para determinadas
atividades físicas (HOFMAN; BUUL; BROUNS, 2016).
Dentre as alegações para carboidratos, estão as relacionadas ao
fornecimento de energia, ao auxílio na recuperação da função muscular
normal após exercícios extenuantes e também na manutenção do
equilíbrio de fluidos e eletrólitos e no desempenho de exercícios físicos
de resistência (BRASIL, 2018a).
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
228 |
Uma grande parte dos polissacarídeos também são classificados como
fibras alimentares. São exemplos de carboidratos complexos aprovados na
lista positiva o amido fosfatado de batata, amido resistente de milho,
beta-glucana de farelo de aveia, celulose, dextrina, frutooligossacarídeos
(FOS), galactooligossacarídeos (GOS), inulina, gomas, entre outros
(BRASIL, 2018a).
Para farmacêuticos prescritores, é importante que se reconheça as
diferentes funcionalidades dos carboidratos, das quais podem ser incluídas:
estoque de energia, comunicação celular, além da proteção celular contra
agressões mecânicas e desidratação. Para as fibras alimentares, considera-se
que são componentes que não são hidrolisados por enzimas digestivas do
trato gastrintestinal humano, mas são utilizadas como substrato para o
desenvolvimento de grupos de microrganismos específicos, denominados
probióticos, exercendo a função de prebióticos, sendo benéficos para
manutenção da saúde intestinal. Para a Anvisa, é permitida a utilização da
alegação “auxiliam no funcionamento do intestino” para fibras alimentares
(BLANCO; BLANCO, 2017; BRASIL, 2018a, 2021a; SARDA;
GIUNTINI, 2013).
probiótiCoS
Os Compostos com Alegações Funcionais começaram a ser
popularizadas desde 1991, quando o Ministério da Saúde, Trabalho e
Bem-estar do Japão introduziu uma regulamentação para os chamados
“Foods for Specified Health Uses” (FOSHU) ou, em uma tradução literal
“alimentos usados para fins específicos de saúde”, ou também chamados
no Brasil como “Alimentos Funcionais ou Nutracêuticos”, sendo que o
último termo não é reconhecido pela Anvisa. A partir de 2015, o Japão
passou para um novo sistema regulatório no país e chamou os FOSHU
de “Foods with Function Claims”, ou seja, “Alimentos com Alegações
Funcionais”. Dentre os compostos com alegações funcionais, encontram-
se os probióticos, fibras, ácidos graxos poli-insaturados, substâncias
bioativas, entre outros nutrientes, que podem ser comercializados com
diferentes alegações, que incluem, por exemplo, redução da absorção
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
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do colesterol, auxílio no funcionamento do intestino, entre outras
(IWATANI; YAMAMOTO, 2019).
Definições para probióticos, prebióticos e simbióticos são postuladas
por diversas organizações. A RDC N° 241 de 2018 define um “probiótico”
como: «microrganismo vivo que, quando administrado em quantidades
adequadas, conferem benefício à saúde do indivíduo” e “linhagem” como:
“subpopulação de células da mesma espécie que apresentam as mesmas
características e são identificadas por números, letras ou nomes que
seguem o epíteto específico” (BRASIL, 2018e). Vale ressaltar que esses
microrganismos não são apenas bactérias, mas também leveduras, entre
outros. São considerados prebióticos os substratos que são seletivamente
utilizados por microrganismos hospedeiros e que conferem benefícios à
saúde. Já os simbióticos são uma combinação de pré e probióticos (GIBSON
et al., 2017; HILL et al., 2014; SWANSON et al., 2020).
De acordo com a RDC Nº 243 de 2018, os probióticos possuem
obrigatoriedade de registro no Brasil, sendo também obrigatória a
comprovação da segurança e eficácia e, para isto, é fundamental que as
cepas sejam especificadas pelas espécies e linhagens (BRASIL, 2018b).
Disbiose é o termo utilizado para definir possíveis alterações
da microbiota e suas interferências metabólicas, podendo influenciar
diretamente na saúde do hospedeiro. Sugere-se que os probióticos possam
agir tanto contra patógenos no intestino, como no trato urogenital. Há
evidências que esses microrganismos podem produzir compostos anti-
patogênicos como bacteriocinas, etanol, ácidos orgânicos, diacetil, peróxido
de hidrogênio e peptídeos. Esses compostos têm a função de proteger
as células do hospedeiro e aumentar a permeabilidade das membranas
das células alvo (i.e., dos patógenos), o que leva a despolarização de
suas membranas e consequente morte celular. Vale ressaltar que, se o
indivíduo estiver em tratamento com antimicrobianos, não se deve
administrar probióticos concomitantemente, pois o medicamento pode
agir diretamente no microrganismo benéfico e não no patogênico, o que
pode prejudicar a terapia antimicrobiana. Todavia, deve-se avaliar os casos
clínicos individualmente (KERRY et al., 2018).
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
230 |
Alguns estudos científicos referenciados na revisão de Kerry et
al. (2018) demonstraram que podem haver respostas positivas por
meio do uso de probióticos como o auxílio na manutenção da flora
intestinal contra patógenos, estímulo da resposta imune, ação direta
em doenças inflamatórias, que incluem as doenças não transmissíveis,
como diabetes, obesidade e câncer (KERRY et al., 2018). Além disso,
benefícios também estão relacionados ao eixo intestino-cérebro, sendo
que foi demonstrado que certas disbioses podem interferir diretamente em
doenças neurodegenerativas e o tratamento com probióticos pode ser uma
alternativa para melhora de certos quadros, como depressão, ansiedade
e distúrbio obsessivo-compulsivo, entre outros (HOFFMAN; SARDA;
GIUNTINI, 2018).
No contexto do Cuidado Farmacêutico, o profissional deve ter
conhecimento dos benefícios e recomendações de uso para a população,
e que também complementam a dieta para que se mantenha uma
microbiota saudável. É necessário também verificar se os fabricantes
possuem as cepas aprovadas e registradas pela Anvisa. Independente do
produto possuir apenas um microrganismo probiótico ou um conjunto
dos mesmos, é importante que se observem suas relações com os benefícios
que possam proporcionar ao indivíduo e também a recomendação de
hábitos alimentares saudáveis, com uma boa variedade de frutas e vegetais,
além do consumo adequado de água para manutenção da sobrevivência
e multiplicação desses microrganismos no trato-gastrintestinal (BRASIL,
2018a, 2018f, 2020b, 2021a; HOFFMAN; SARDA; GIUNTINI, 2018).
lipídioS
Os lipídios são compostos quimicamente diversos e que possuem como
propriedade principal a insolubilidade em água e outras diversas funções
que vão desde o fornecimento de energia, na forma de triacilgliceróis, até a
constituição de membranas biológicas, como fosfolipídios e glicolipídios.
De forma geral, os lipídios são classificados como simples (ácidos
graxos; ésteres de ácidos graxos com gliceral; ceras - ésteres de ácidos
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 231
graxos com álcoois de alto peso molecular), compostos (fosfolipídios,
esfingolipídios e lipoproteínas) e variados (esteróis - colesterol e sais
biliares, sesquiterpenos, clorofila, carotenóides e vitaminas A, D, E e K).
Dar-se-á destaque aos ácidos graxos presentes em gorduras (lipídios em
estado sólido) e óleos (lipídios em estado líquido), que são componentes
constituintes de, aproximadamente, 34% da energia proveniente da
alimentação dos seres humanos (MELO; SILVA; FILHO, 2013).
Dentre as listas de constituintes aprovados para uso em suplementos
alimentares, encontram-se como fontes de ácidos graxos diversos tipos de
óleos procedentes de fontes naturais, como óleo de peixe, óleo de palma e
sementes oleaginosas como soja, uva, milho, linhaça, óleos de microalgas
Schizochytrium sp., que são fitoplânctons produzidos para fins industriais,
óleo de fungo Mortierella alpina e óleo de krill (BRASIL, 2018a, 2018c).
Destacam-se na lista positiva os ácidos graxos saturados (e.g., 112:0
- ácido láurico; 16:0 - ácido palmítico; 18:0 - ácido esteárico; 20:0 - ácido
araquídico ou eicosanóico; 22:0 - ácido behênio ou docosenóico; 24:0 -
ácido lignocérico ou tetracosanóico) e poli-insaturados (e.g.:18:1 - ácido
oleico; 18:2 - ácido linoleico; 18:3 - ácido linolênico) (BRASIL, 2021a;
KUS; MANCINI-FILHO, 2017).
Após a revolução industrial, considerou-se que a dieta ocidental
tenha se modificado principalmente com relação ao consumo de ácido
graxos, sendo que os ácidos graxos saturados e os poli-insaturados da
série ômega-6 (w-6;18:2) estão sendo ingeridos em uma proporção muito
maior que ácidos graxos poli-insaturados da série ômega-3 (w-3; 18:3)
por indivíduos que não necessitam de um grande aporte energético,
diferente de praticantes de atividades físicas intensas, por exemplo (KUS;
MANCINI-FILHO, 2017).
Explica-se o fenômeno na população em geral pelo aumento da oferta
de produtos contendo essas categorias de lipídios. Proporções consideradas
adequadas são de 1:1 (w-6: w-3) e essas passaram para 15-20:1 (w-6:
w-3). Este fato faz com que os mecanismos de ação dos componentes
alterem, já que eles utilizam as mesmas enzimas para alongarem suas
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
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cadeias e agirem em processos inflamatórios. Tanto o consumo elevado de
ácidos graxos saturados, como o desbalanço no consumo de outros ácidos
graxos insaturados podem ter relação direta com o aumento dos casos de
doenças crônicas não transmissíveis, que incluem doenças cardiovasculares
e dislipidemias, o que fez com que as autoridades de saúde fizessem
campanhas para o estímulo do consumo de ácidos graxos da série ômega-3
(KUS; MANCINI-FILHO, 2017; BRASIL, 2021a).
O ácido linoleico (LA - w-6; 18:2) é precursor do ácido araquidônico
(ARA - w-6; 20:4) e o ácido linolênico (ALA - w-3; 18:3) é precursor do
ácido eicosapentaenoico (EPA- w-3; 20:5) e do ácido docosahexaenóico
(DHA - w-3; 22:6). Como os seres humanos não conseguem inserir duplas
ligações nas cadeias de LA e ALA a partir do nono carbono, logo, são
considerados essenciais na dieta por participarem de diversos processos
celulares, principalmente de proteção ao organismo (KUS; MANCINI-
FILHO, 2017).
Além de funções anti-inflamatórias e antioxidantes, com ação em
doenças cardiovasculares e prevenção de morte súbita, podem auxiliar na
melhora da acuidade visual, na construção de células neurais em recém-
nascidos e no retardo de processos degenerativos cerebrais, já que são parte
integrante de fosfolipídios de membrana (BOWEN; HARRIS; KRIS-
ETHERTON, 2016; JENSEN et al., 2010; SARAVANAN et al., 2010;
SKULAS-RAY, 2015).
De acordo com as Boas Práticas de Prescrição Farmacêutica, o
profissional deve observar e questionar o estado dietético do paciente e
quando possível, elaborar os cálculos adequados para o consumo com
apoio da equipe de saúde e/ou com um profissional da área da nutrição
(CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA, 2013).
No caso dos ácidos graxos poli-insaturados da série w-3, recomenda-
se que 10% da quantidade de ALA consumida possa estar na forma de
EPA e DHA. Os suplementos com esses componentes geralmente estão
presentes nas gôndolas em fórmulas combinadas com outros componentes
lipídicos. Além disso, é importante que se observe a lista de constituintes
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
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estabelecidas na IN 28 (2018), com seus limites máximos e mínimos.
Para gestantes, a recomendação é de extrema importância por conta
do desenvolvimento neuronal do feto e, para indivíduos saudáveis, na
manutenção dos parâmetros lipídicos, principalmente os triacilgliceróis
plasmáticos (HILLEMAN; WIGGINS; BOTTORFF, 2020; KUS;
MANCINI-FILHO, 2017).
vitaminaS
Vitaminas e minerais são considerados “componentes minoritários”
ou “micronutrientes”, pois as concentrações estabelecidas para sua ingestão
são menores que proteínas, carboidratos e lipídios. As vitaminas são
classificadas como lipossolúveis (Vitaminas A, D, E e K) e hidrossolúveis
(Vitamina C e as do complexo B). Tanto as vitaminas como minerais
são encontrados em diversos alimentos, naturalmente, mas podem sofrer
alterações durante o tratamento pós-colheita, no caso de vegetais, ou
também do processamento, em fontes vegetais e animais, sendo este um
dos motivos, algumas vezes, a suplementação alimentar faz-se necessária.
Todas as alegações que podem ser utilizadas para indicação e prescrição
de suplementos alimentares que contêm vitaminas estão presentes no
aplicativo desenvolvido pela Anvisa (BRASIL, 2021a).
Vale ressaltar que as vitaminas e minerais participam de metabolismos
intermediários e específicos que envolvem tanto macronutrientes
(carboidratos, lipídios e proteínas) como outros componentes que possuem
ação no desenvolvimento corporal. Por isso, é importante o entendimento
do contexto bioquímico individual para o consumo de suplementos
(COSTA-PINTO; GANTNER, 2020).
A seguir, serão descritas as principais funções e precauções
relacionadas ao consumo de vitaminas lipossolúveis (QUADRO 2);
vitaminas hidrossolúveis (QUADRO 3) e minerais (QUADRO 4) a serem
avaliadas no processo do cuidado e no ato da prescrição farmacêutica.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
234 |
Quadro 2. Vitaminas lipossolúveis, suas principais funções e precauções.
Vitaminas lipossolúveis Principais funções Precauções
Vitamina A (retinol, retinal,
ácido retinóico)
(RAMALHO, 2011)
Integridade visual;
desenvolvimento fetal e infantil;
sistema imune.
O consumo em doses excessivas
durantes os primeiros períodos
de gestação podem vir a gerar
efeitos teratogênicos, apesar
de serem raros os casos de
hipervitaminose.
Vitamina D (ergocalciferol,
colecalciferol)
(GIUDICI; PETERS;
MARTINI, 2018).
Homeostase e metabolismo dos
ossos; proliferação e diferenciação
celular; sistema imunológico;
sistema neuromuscular; regulação
da pressão arterial.
Apesar de pouco provável,
o consumo excessivo pode
levar ao excesso de absorção
de cálcio e fósforo, gerando
hipercalcemia e/ou hipercalciúria
e hiperfosfatemia.
Vitamina E (tocoferóis e
tocotrienóis)
(COHEN et al., 2018).
Protege contra a ação de
radicais livres em doenças
cardiovasculares, câncer, catarata
e neurodegeneração.
Não há relatos sobre a toxicidade
da vitamina E. Dentro das
recomendações, caso haja
Hipervitaminose, deve-se
considerar os cuidados em
hemorragias e interferência na
agregação plaquetária.
Vitamina K (menadiona;
filoquinona; menaquinona)
(DORES, 2010).
Atua como coenzima durante a
síntese da forma biologicamente
ativa das proteínas envolvidas
na coagulação sanguínea
e metabolismo ósseo
(gamacarboxilação do ácido
glutâmico).
Precauções com interações da
vitamina K com anticoagulantes
orais.
Fonte: elaborado pela autora (2022).
Quadro 3. Vitaminas hidrossolúveis, suas principais funções e precauções.
Vitaminas hidrossolúveis Principais funções Alegações
Ácido fólico (Ácido
pteroilmonoglutâmico)
(VANNUCCI; ROCHA;
TAKEUCHI, 2018a)
Coenzima em reações que
envolvem transferências de
carbonos, incluindo purinas
e timidilato; participa do
metabolismo de aminoácidos
(serina, conversão de
homocisteína em metionina);
metilação de aminas biogênicas.
Relatos de hipersensibilidade;
o uso de doses excessivas pode
causar distúrbios, interação com
anticonvulsivantes.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 235
Ácido pantotênico
(VANNUCCI; CUNHA;
TAKEUCHI, 2018)
É um componente da
coenzima-A (Co-A) e atua no
metabolismo dos carboidratos.
Também está envolvida no
metabolismo dos ácidos graxos e
síntese de esteróides, colesterol e
fosfolipídios.
Não há relatos de problemas
associados ao consumo de ácido
pantotênico.
Biotina
(VANNUCCI; CUNHA;
TAKEUCHI, 2018)
Atua como cofator para acetil-
CoA, propionil-CoA, beta-
metilcrotonil-Coa e enzimas
piruvato carboxilase, que são
importantes para a síntese de
ácidos graxos, catabolismo de
aminoácidos de cadeia ramificada
e gliconeogênese. Também age na
regulação da expressão gênica.
Não há relatos de problemas
associados ao consumo de
biotina.
Colina
(NATIONAL INSTITUTES
OF HEALTH, 2020a)
Precursora do neurotransmissor
acetilcolina; participa da
modulação da expressão gênica,
sinalização celular, metabolismo
e transporte de lipídios e
desenvolvimento cerebral.
O consumo excessivo pode gerar
odor de peixe no corpo, vômito,
excesso de salivação e hipotensão.
Niacina (Ácido nicotínico;
Nicotinamida)
(VANNUCCI; CUNHA;
TAKEUCHI, 2018)
Precursores das coenzimas
nicotinamida adenina-
dinucleotídeo (NAD) e sua
forma fosforilada (NADP),
que atuam no metabolismo
dos carboidratos, lipídios e
aminoácidos, além de outras
funções metabólicas.
Podem causar reações de
hipersensibilidade. Seu uso deve
ser controlado em pacientes
diabéticos.
Vitamina B1 (Tiamina)
(VANNUCCI; CUNHA;
TAKEUCHI, 2018)
Quando associada ao
fósforo, forma a tiamina
pirofosfato (TPP) que atua na
descarboxilação de alfacetoácidos
(piruvato e alfacetoglutarato);
também participa da síntese de
nucleotídeos e ácidos nucléicos e
ácidos graxos.
Há poucos relatos de efeitos
tóxicos e interações. Em doses
acima de 400 mg/dia, pode
ocorrer choque anafilático.
Reações dermatológicas de
contato foram relatadas por
manipuladores da vitamina.
Vitamina B12 (Cobalamina)
(VANNUCCI; CUNHA;
TAKEUCHI, 2018)
Atua no metabolismo
dos aminoácidos (ciclo
homocieteína-metionina / síntese
de DNA e RNA), colesterol,
tiamina e ácidos graxos.
Não há relatos de toxicidade.
Precauções na administração
endovenosa.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
236 |
Vitamina B2 (Riboflavina)
(VANNUCCI; CUNHA;
TAKEUCHI, 2018)
As formas biologicamente
ativas são FMN (riboflavina
mononucleotídeo) e FAD
(riboflavina-adenina
dinucleotídeo)
Há poucos relatos de efeitos
colaterais, somente urina
alaranjada após o excesso do
consumo.
Vitamina B6 (Piridoxina;
Piridoxal; Piridoxamina)
(VANNUCCI; CUNHA;
TAKEUCHI, 2018)
Atua como coenzima na
gliconeogênese, transformações
metabólicas de aminoácidos
(ciclo homocisteína-metionina),
síntese de neurotransmissores e
função imune.
As doses são bem toleradas. A
ingestão prolongada pode gerar
neuropatia sensitiva periférica.
Vitamina C (ácido L-ascórbico;
ácido D-ascórbico)
(VANNUCCI; ROCHA;
TAKEUCHI, 2018b)
Cofator de reações que
requerem cobre e ferro
reduzidos como antioxidantes
extra e intracelulares; doações
de elétrons em reações redox;
hidroxilação do colágeno;
biossíntese de carnitina,
hormônios e aminoácidos.
Doses maiores que 2g podem
causar diarreias e gastroenterites.
A hipervitaminose pode interferir
na absorção de vitamina B12 e
ferro (absorção excessiva) e ainda
provocar distúrbios renais.
Fonte: elaborado pela autora (2022).
Quadro 4. Minerais, suas principais funções e alegações.
Minerais Funções Precauções
Cálcio
(FRANÇA; MARTINI, 2018)
Atua no metabolismo e
mineralização óssea (com
absorção praticamente
dependente de vitamina D),
funcionamento neuromuscular,
coagulação e pressão arterial.
Doses em excesso podem vir
a causar hipercalcemia e/ou
hipercalciúria, além de sintomas
gastrintestinais, boca seca, entre
outros.
Cobre
(AMANCIO, 2017)
Atua no combate aos radicais
livres, respiração celular (parte
da citocromo c-oxidase),
metabolismo de ferro,
neurotransmissão, síntese de
tecidos cognitivos e melanina.
Altas doses podem acarretar
reações adversas no sistema
gastrintestinal.
Cromo
(NATIONAL INSTITUTES
OF HEALTH, 2020b)
Atua no controle glicêmico
e lipídico, controle de peso e
síntese proteica muscular.
Excessos na suplementação
podem causar perda
descontrolada de peso, anemia,
hipoglicemia, disfunção hepática
e renal.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
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Ferro
(FISBERG et al., 2017)
Transporte de oxigênio, produção
de energia, defesa celular,
desenvolvimento neurológico,
síntese de DNA.
É necessária a recomendação
de cuidados com a ingestão
concomitante de outros minerais,
como cálcio, zinco e cobre, além
de alimentos que contém fitatos
e polifenóis, pois podem reduzir
a absorção de ferro. O excesso
de consumo pode ser tóxico
ao organismo e causar danos
teciduais.
Fósforo
(MONTEIRO; VANNUCCI;
PAULA, 2017)
Atua na estruturação celular,
metabolismo intermediário e
mineralização óssea.
Ingestão concomitante com
suplementos de cálcio. A ingestão
excessiva pode gerar calcificação
de órgãos, como rins e alterações
na densidade óssea.
Iodo
(LIMA; NAVARRO, 2018)
Necessário para formação de
hormônios tireoidianos.
Caso ocorram consumos
excessivos, os mesmos podem
produzir alterações na função da
tireoide.
Magnésio
(MONTEIRO; VANNUCCI,
2010)
Age como cofator em
diversas reações enzimáticas
e metabólicas, incluindo a
estruturação e estabilização do
ATP. Também age no sistema
neuromuscular e metabolismo
ósseo.
Os níveis de magnésio devem
ser observados principalmente
em pacientes com insuficiência
renal crônica ou outras alterações
renais, além da observação do
consumo excessivo de antiácidos
que contenham o mineral.
Manganês
(NATIONAL INSTITUTES
OF HEALTH, 2020c)
Age como cofator de enzimas
e, por isto, está envolvido
nos metabolismos de
macronutrientes, formação óssea,
sistema antioxidante e imune.
Poucos riscos estão associados
ao consumo excessivo. Porém,
é importante se observar o uso
de suplementos em excesso e
sintomas neuronais caso isto
ocorra.
Molibdênio
(NATIONAL INSTITUTES
OF HEALTH, 2020d)
É constituinte estrutural da
molibdepterina, um cofator
sintetizado pelo corpo para atuar
em enzimas como sulfito oxidase,
xantina oxidase, aldeído oxidase
e amidoxina mitocondrial.
Algumas dessas enzimas são
importantes para o metabolismo
de drogas e toxinas.
O consumo excessivo é raro,
quando as recomendações são
seguidas.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
238 |
Potássio
(BAZANELLI; CUPPARI,
2017a)
É utilizado principalmente
para manutenção do equilíbrio
hidroeletrolítico e da pressão
arterial, além de atuar na
manutenção da excitabilidade
celular e contração muscular,
metabolismo energético e
regulação do pH.
Não há relatos conclusivos
sobre a ingestão em excesso e
sim da baixa ingestão. Por isso,
devem ser observados os níveis
sanguíneos para sua correta
prescrição de acordo com as
recomendações.
Selênio
(COMINETTI; DUARTE;
COZZOLINO, 2017)
Age como antioxidante,
auxiliando na proteção do
sistema imune; participa do
metabolismo de hormônios da
tireoide e função neurológica.
Doses tóxicas podem causar
sintomas como fragilidade
de unhas e cabelos, erupções
cutâneas, alterações
gastrintestinais e neurológicas,
além de odor característico de
alho.
Sódio
(BAZANELLI; CUPPARI,
2017b)
Atua no equilíbrio
hidroeletrolítico e ácido básico,
transmissão nervosa, e contrações
musculares, auxilia na absorção
de nutrientes, regula a pressão
arterial,
O principal efeito adverso
do sódio está relacionado ao
aumento da pressão arterial.
Deve-se observar suas
concentrações em suplementos e
na alimentação.
Zinco
(COMINETTI; DUARTE;
COZZOLINO, 2017)
Participa de reações para ação
do sistema imunológico,
na divisão celular, no
desenvolvimento reprodutivo
e no restabelecimento da pele
e ferimentos, além de ser
constituinte de metaloenzimas
e ação antioxidante pela
participação do metabolismo da
superóxido dismutase.
Ingestões acima dos limites
não são comuns, mas, caso
haja consumo excessivo de
suplementos, podem ocorrer
sintomas gastrintestinais
e também interferir no
metabolismo de outros
nutrientes.
Fonte: elaborado pela autora (2022).
SubStânCiaS bioativaS
No Brasil, uma substância bioativa é caracterizada como “um
nutriente ou não-nutriente, consumido normalmente como componente
de um alimento, e que possui ação metabólica ou fisiológica específica
no organismo humano” (BRASIL, 2018b). No entanto, mesmo que
alguns peptídeos, carboidratos, lipídios, vitaminas e minerais possam estar
presentes nas listas de substâncias bioativas, estas se diferenciam por suas
funções. Enquanto os nutrientes exercem funções plenamente reconhecidas
e possuem recomendações específicas para evitar que sua carência possa
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
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causar algum dano ao organismo, as substâncias bioativas, por sua vez, não
possuem níveis estabelecidos de baixa ingestão (sendo nutrientes ou não).
As substâncias bioativas podem agir como moduladores, com mecanismos
de ação e alegações específicas (PIMENTEL; ELIAS; PHILIPPI, 2019).
O Quadro 5 contempla algumas substâncias bioativas apresentadas
na lista positiva como suplementos alimentares, bem como seus mecanismos
de ação e advertências (QUADRO 5).
Quadro 5. Algumas substâncias consideradas bioativas, seus mecanismos
de ação e advertências previstas na IN 28/2018.
Substância bioativa Mecanismo de ação Advertências
Cafeína (1,3,7-trimetilxantina)
(CAPPELLETI et al., 2015)
Age como antagonista de
receptores de adenosina. A
adenosina é um neuromodulador
endógeno com efeitos
principalmente inibitórios.
O antagonismo da adenosina
provocado pela cafeína resulta
em efeitos que são geralmente
estimulantes.
Cuidados com aumento da
pressão sanguínea, diurese e
estímulo excessivo.
Advertências especiais para
hipertensos e outros distúrbios
cardiovasculares. Por isto, deve-se
prescrever até o limite máximo
permitido pela Anvisa.
Coenzima Q10
(GARRIDO-MARAVER et al.,
2014)
Intermediária essencial para
o sistema de transporte de
elétrons na mitocôndria, sendo
necessária para respiração celular
e formação de ATP. É também
um potente antioxidante, com
efetiva prevenção da oxidação de
proteínas, DNA e lipídios.
O produto não deve ser
consumido por gestantes,
lactantes e crianças. Esta
informação deve estar no rótulo
do produto.
Há interações medicamentosas
com lovastatina e pravastatina,
drogas antiplaquetárias, entre
outras.
Colágeno
(GÓMEZ-GUILLÉN et al.,
2011; PROCKOP, 2004)
É um peptídeo bioativo feito a
partir da hidrólise do colágeno
desnaturado ou gelatina. A partir
da hidrólise de proteínas em
peptídeos menores, a atividade
biológica da proteína aumenta e
promove maior efetividade nas
ações de aminoácidos específicos,
principalmente em tecidos
conectivos.
Não deve ser consumido por
gestantes, lactantes e crianças.
Deve ser informado aos
vegetarianos e veganos que é
um produto a base de proteína
animal.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
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Peptídeos biativos de colágeno
hidrolisado com peso
molecular médio de 2kDa
(ASSERIN et al., 2015)
Funcionam como peptídeos
bioativos para promoção do
crescimento e migração de
fibroblastos na pele.
Não deve ser consumido por
gestantes, lactantes e crianças.
Licopeno do tomate ou
sintético
(HEBER; LU, 2002)
Auxilia para redução do risco de
câncer e doenças cardiovasculares
devido ao seu potencial
antioxidante pela captura de
formas reativas de oxigênio
(oxigênio singlete), entre outros
mecanismos.
Não deve ser consumido por
gestantes, lactantes e crianças.
Antocianinas, Antocianidinas e
Resveratrol
(PIMENTEL; ELIAS;
PHILIPPI, 2019)
As antocianinas/antocianidinas
em geral, possuem mecanismos
relacionados à supressão da
formação de espécies reativas
de oxigênio, captura de radicais
livres ou ânios, inibição da
enzima xantina oxidase, inibição
da produção de ácido aracdônico,
quelação de íons metálicos
(que dão início e propagam a
peroxidação lipídica, entre outros
mecanismos. O resveratrol possui
mecanismos que evidenciam
papel hipoglicêmico, com
impacto positivo na sensibilidade
à insulina e capacidade anti-
inflamatória por inibição do
fator de transcrição nuclear
NF-kappa B e também inibição
da agregação plaquetária.
Não deve ser consumido por
gestantes, lactantes e crianças.
Fitosteróis/Fitoestanois
(PIMENTEL. ELIAS;
PHILIPPI, 2019)
Por ter relação estrutural direta
com o colesterol, diferenciando-
se apenas pela presença de um
grupo metil ou etil nas suas
cadeias laterais, os fitosteróis
competem com o colesterol
na formação de micelas,
reduzindo sua absorção. Os
fitoestanóis originam-se dos
fitosteróis a partir do processo
de de saturação sintética (e.g.,
sitostanol; campestanol).
Não deve ser consumido por
gestantes, lactantes e crianças.
Anvisa: Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
Fonte: elaborado pela autora (2022).
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
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enzimaS
De acordo com a RDC Nº 243 de 2018, “enzima” é definida
como uma proteína capaz de catalisar reações bioquímicas, aumentando
sua velocidade e que possui ação metabólica ou fisiológica específica no
organismo humano. Duas enzimas foram aprovadas e constam na lista
positiva da Anvisa: a fitase e a lactase. Ambas são autorizadas para uso em
indivíduos maiores de 19 anos e não autorizadas para outras faixas etárias,
por ausência de evidências científicas relacionadas à eficácia e segurança
para outros grupos populacionais. Também podem ser prescritas para
determinadas funções que englobam a terapêutica médica após diagnósticos
e embasamentos científicos específicos (BRASIL, 2018c).
A fitase e a lactase já são comumente usadas no processamento
de alimentos presentes no mercado. A fitase (mio-inositol-hexafosfato
fosfohidrolase) é usada para melhorar a biodisponibilidade de minerais,
uma vez que catalisa a hidrólise do ácido fítico (ácido de mio-inositol
(1,2,3,4,5,6) hexafosfato) para fosfato inorgânico e derivados de mio-
inositol com baixa fosforilação. A problemática do ácido fítico está
relacionada à formação de sais insolúveis a partir da complexação com
minerais, como cálcio, magnésio, zinco, cobre, ferro e potássio, que são
designados como fitatos. Este fato pode levar à deficiência desses minerais
em humanos e também impactar na absorção de macronutrientes e ainda
ser um problema para indivíduos que dependem de alimentos provenientes
de plantas, como renais crônicos, por exemplo. Contudo, a fitase pode ser
um ingrediente chave para melhora da biodisponibilidade de nutrientes
e, por este motivo, pode ser utilizada como suplemento alimentar, pois
consegue liberar não apenas o fosfato presente nos fitatos, mas também os
outros minerais (KUMAR et al., 2010).
No mercado internacional são comercializadas diferentes fontes
de fitase como, por exemplo, a base de plantas ou de microrganismos.
No Brasil, a única fitase aprovada é a enzima proveniente de processos
fermentativos do fungo Aspergillus niger e a principal alegação utilizada é
que esta enzima “pode auxiliar na absorção de ferro presente em alimentos
de origem vegetal”. Dentre as orientações de uso, recomenda-se que o
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
242 |
consumo seja feito antes ou concomitantemente aos alimentos que contém
fitatos, como os grãos integrais e produtos a base de cereais e leguminosas
e que a enzima não pode ser adicionada à alimentos e bebidas quentes
(acima de 60°C), dentre outras advertências que devem estar presentes,
obrigatoriamente, no rótulo dos produtos (BRASIL, 2018a, 2018c).
Já a lactase (lactase-florizina hidrolase) é uma enzima específica
que promove a hidrólise da lactose em glicose e galactose, que são
monossacarídeos originalmente conectados via ligação β 1→ 4. A lactose
é um dissacarídeo presente no leite de mamíferos, sendo considerada
uma das principais fontes de energia nessas fontes alimentícias e a lactase,
que está presente no intestino delgado, promove a clivagem para melhor
absorção dos carboidratos simples (DZIALANSKI et al., 2016).
A produção da enzima é geneticamente determinada para
cessar após o desmame ou durante a infância, sendo que quase todas
as crianças nascem com níveis suficientes de lactase para a digestão da
lactose presente no leite materno. No entanto, durante o crescimento, a
expressão da lactase tende a diminuir gradualmente, em torno dos dois
a cinco anos de idade e cessa aos nove anos. Esta condição é considerada
como lactase não-persistente (LNP), sendo que a maioria dos indivíduos
fazem parte deste grupo. Por outro lado, parte da população, como na
Europa, por exemplo, é considerada como lactase persistente (LP), ou
seja, a produção é sustentada ao longo da vida (DZIALANSKI et al.,
2016; FORSGÅRD, 2019).
Para indivíduos LNP, o consumo de lactose leva a diversos
sintomas causados principalmente pelo processo de osmose e fermentação
bacteriana, tais como inchaço, dores abdominais, flatulência e diarreia.
Após o diagnóstico confirmado, os indivíduos com esses sintomas podem
ser enquadrados como “intolerantes à lactose” (FORSGÅRD, 2019).
Ao longo dos anos, uma grande parte da população foi diagnosticada
com intolerância à lactose, o que levou a indústria a produzir alimentos
“sem lactose”, onde a enzima foi diretamente aplicada aos produtos lácteos
para clivagem da lactose. No entanto, verificou-se que a ingestão direta
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 243
da enzima também seria interessante para que esses indivíduos pudessem
ao menos consumir alguns produtos com lactose ou traços, caso não fosse
possível encontrar alimentos para esses fins específicos. No Brasil, a lactase
é obtida a partir do processo fermentativo com a utilização de Aspergillus
oryzae e expressa também em Aspergillus niger (BRASIL, 2018a, 2018c).
Verifica-se que o consumo de alimentos sem ou com baixos teores de lactose
unidos ao consumo de lactase podem ser benéficos para os indivíduos LNP
(VRESE et al., 2015).
outroS nutrienteS
“Outros nutrientes” estão presentes na lista positiva de constituintes
da Anvisa, e não se enquadram nas classificações acima citadas. Dentre
eles, encontram-se: a) o concentrado hidrossolúvel de tomate, que
possui vitamina C e polifenóis como a quercetina (DORAIS; EHRET;
PAPADOPOULOS, 2008); b) creatina monoidratada, que é um dos
compostos de grande representação no mercado para praticantes de
atividade física e atletas por agir na melhora do desempenho em atividades
físicas de curta duração, entre outros benefícios (KREIDER et al., 2017);
c) o inositol (mio-inositol, mesoinositol), que pode ser eficiente para
redução da glicemia pós-prandial, inclusive para gestantes, auxiliando
na prevenção de diabetes gestacional (CROZE; SOULAGE, 2013); d)
L-carnitina (tartarato de L-carnitina/levocarnitina), que funciona como
transportador de ácidos graxos de cadeia longa para produção de energia
na mitocôndria, via b-oxidação (SAWICKA; RENZI; OLEK, 2020); e
e) taurina, que possui efeito citoprotetor e atua também no metabolismo
energético (SCHAFFER; KIM¸2018).
Exceto a creatina, que possui alegação de auxílio no desempenho
do exercício físico durante exercícios de e alta intensidade, alegações de
benefícios não são permitidas para esses compostos.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
244 |
ConSideraçõeS FinaiS
Dentre as referências escolhidas para compor este capítulo e as
regulamentações citadas, encontrou-se a importância de se informar o
farmacêutico para que a prescrição de suplementos alimentares seja realizada
com ética para o atendimento adequado da população brasileira. Deve-se
levar em consideração os limites máximos e mínimos permitidos para o
uso dos compostos autorizados pela agência local, a Anvisa, e ter como
objetivo principal o fornecimento de produtos e serviços de excelência e
qualidade.
reFerênCiaS
AMANCIO, O. M. S. Funções plenamente reconhecidas de nutrientes: Cobre.
International Life Sciences Institute, Brasil, v. 19, 2. ed., p. 1-28, 2017.
ASSERIN, J. et al. e effect of oral collagen peptide supplementation on skin moisture
and the dermal collagen network: evidence from an ex vivo model and randomized,
placebo-controlled clinical trials. Journal of Cosmetic Dermatology, West Sussex, v. 14, n.
4, p. 291-301, 2015.
BAZANELLI, A. P.; CUPPARI, L. Funções plenamente reconhecidas de nutrientes:
Potássio. International Life Sciences Institute, Brasil, v. 11, 2. ed., p. 1-28, 2017a.
BAZANELLI, A. P.; CUPPARI, L. Funções plenamente reconhecidas de nutrientes:
Sódio. International Life Sciences Institute, Brasil, v. 4, 2. ed., p. 1-28, 2017b.
BLANCO, A.; BLANCO, G. Medical Biochemistry. London: Elsevier, 2017.
BOWEN, K. J.; HARRIS, W. S.; KRIS-ETHERTON, P. N. Omega-3 fatty acids and
cardiovascular disease: Are there benefits?. Current Treatment Options in Cardiovascular
Medicine, Philadelphia, v. 18, n. 11, p. 69-85, 2016.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Aplicativo para busca dos Constituin-
tes autorizados para uso em Suplementos alimentares. 2021a. Disponível em: https://app.
powerbi.com/view?r=eyJrIjoiM2M3NjkzYmMtODY0ZS00YzYzLTlhNGItM2M2NG-
NjZjk2YjlhIiwidCI6ImI2N2FmMjNmLWMzZjMtNGQzNS04MGM3LWI3MDg1Z-
jVlZGQ4MSJ9. Acesso em: 05 jan. 2021a.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Instrução Normativa IN Nº 86, de
12 de março de 2021. Define a Lista de Medicamentos Isentos de Prescrição. Diário
Oficial da União, Brasília, DF, edição 51, 2021b, seção 1, p. 251.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 245
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Instrução Normativa N° 28, de 26
de julho de 2018. Estabelece as listas de constituintes, de limites de uso, de alegações
e de rotulagem complementar dos suplementos alimentares. Diário Oficial da União,
Brasília, DF, edição 144, 2018a, seção 1, p. 141.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Instrução Normativa N° 76 de 5 de
novembro de 2020. Dispõe sobre a atualização da lista de constituintes, de limites de
uso, de alegações e de rotulagem complementar dos suplementos alimentares. Diário
Oficial da União, Brasília, DF, edição 215, 2020a, seção 1, p. 75.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC Nº 656, de 15 de
junho de 2020. Dispõe sobre a prescrição dietética, pelo nutricionista, de suplementos
alimentares e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, edição 115,
2020b, seção 1, p. 90.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC Nº 67, de 8 de
outubro de 2007. Dispõe sobre Boas Práticas de Manipulação de Preparações Magistrais
e Oficinais para Uso Humano em farmácias. Diário Oficial da União, Brasília, DF,
2007.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC Nº 107, de 5 de
setembro de 2016. Altera a Resolução RDC nº 199, de 26 de outubro de 2006, que
dispõe sobre os medicamentos de notificação simplificada. Diário Oficial da União,
Brasília, DF, edição 171, 2016, seção 1, p. 31.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC N
o
239, de 26
de julho de 2018. Estabelece os aditivos alimentares e coadjuvantes de tecnologia
autorizados para uso em suplementos alimentares. Diário Oficial da União, Brasília, DF,
edição 144, 2018c, seção 1, p. 90.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC N
o
240, de 26 de
julho de 2018. Altera a Resolução RDC N
o
27, de 6 de agosto de 2010, que dispõe
sobre as categorias de alimentos e embalagens isentos e com obrigatoriedade de registro
sanitário. Diário Oficial da União, Brasília, DF, edição 144, 2018d, seção 1, p. 96.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC N° 242, de
26 de julho de 2018. Altera a Resolução - RDC n°24, de 14 de junho de 2011, a
Resolução - RDC n°107, de 5 de setembro de 2016, a Instrução Normativa - IN n°11,
de 29 de setembro de 2016 e a Resolução - RDC n°71, de 22 de dezembro de 2009
e regulamenta o registro de vitaminas, minerais, aminoácidos e proteínas de uso oral,
classificados como medicamentos específicos. Diário Oficial da União, Brasília, DF,
edição 144, 2018f, seção 1, p. 97.
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução
RDC Nº 243, de 26 de julho de 2018. Dispõe sobre os requisitos sanitários dos
suplementos alimentares. Diário Oficial da União, Brasília, DF, edição 144, 2018b,
seção 1, p. 100.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
246 |
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução
RDC N° 241, de 26 de julho de 2018. Dispõe sobre os requisitos para comprovação da
segurança e dos benefícios à saúde dos probióticos para uso em alimentos. Diário Oficial
da União, Brasília, DF, edição 144, 2018e, seção 1, p. 97.
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(Brasil). Gerência Geral de Alimentos. Perguntas e Respostas - Suplementos
alimentares. 6 ed. Brasília, DF, 2020c. Disponível em: http://antigo.anvisa.gov.br/
documents/33916/2810640/Suplementos+Alimentares/a6fd2839-6d80-496a-becb-
8b2122eff409. Acesso em: 17 mai. 2021.
CANFIELD, C; BRADSHAW, P. Amino acids in the regulation of aging and aging-
related disease. Translational Medicine of Aging, China, v. 3, p. 70-89, 2019.
CAPPELLETTI, S. et al. Caffeine: Cognitive and physical performance enhancer or
psychoactive drug? Current Neuropharmacology, Sharjah, v. 13, n. 1, p. 71-88, 2015.
CODEX COMMITTEE ON FOOD ADDITIVES (CCFA). Codex Committee on
Food Additives. 2020. Disponível em: http://www.fao.org/fao-who-codexalimentarius/
committees/committee/en/?committee=CCFA Acesso em: 03 jan. 2020.
COHEN, C. et al. Funções plenamente reconhecidas de nutrientes: Vitamina E.
International Life Sciences Institute, Brasil, v. 23, 2. ed., p. 1-41, 2018.
COMINETTI, C; DUARTE, G. B. S.; COZZOLINO, S. M. Funções plenamente
reconhecidas de nutrientes: Selênio. International Life Sciences Institute, Brasil, v. 8, 2.
ed., p. 1-40, 2017.
COMINETTI, C; REIS, B. Z.; COZZOLINO, S. M. F. Funções plenamente
reconhecidas de nutrientes: Zinco. International Life Sciences Institute, Brasil, v. 7, 2. ed.,
2017.
CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA. Resolução n. 586, de 19 de agosto de
2013. Ementa: Regula a prescrição farmacêutica e dá outras providências. Diário Oficial
da União, Brasília, DF, 2013b, seção 1, p. 186.
CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA. Resolução n. 661, de 25 de outubro de
2018. Dispõe sobre o cuidado farmacêutico relacionado a suplementos alimentares e
demais categorias de alimentos na farmácia comunitária, consultório farmacêutico e
estabelecimentos comerciais de alimentos. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 2018,
seção 1, p. 122-123.
COSTA-PINTO, R.; GANTNER, D. Macronutrients, minerals, vitamins and energy.
Anaesthesia & Intensive Care Medicine, Oxford, v. 21, n. 3, p. 157-161, 2020.
CROZE, M. L.; SOULAGE, C. S. Potential role and therapeutic interests of myo-
inositol in metabolic diseases. Biochimie, Issy les Moulineaux Cedex, v. 95, n. 10, p.
1811-1827, 2013.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 247
DORAIS, M.; EHRET, D. L.; PAPADOPOULOS, A. P. Tomato (Solanum
lycopersicum) health components: from the seed to the consumer. Phytochemistry
Reviews, Dordrecht, v. 7, n. 231, 2008.
DORES, S. M. C. Funções plenamente reconhecidas de nutrientes: Vitamina K.
International Life Sciences Institute, Brasil, v. 14, 2. ed., jun. 2010.
DZIALANSKI, Z. et al. Lactase persistence versus lactose intolerance: Is there an
intermediate phenotype? Clinical Biochemistry, London, v. 49, n. 3, p. 248-252, 2016.
EUROPEAN FOOD SAFETY AUTHORITY (EFSA). Food suplements. 2020.
Disponível em: https//www.efsa.europa.eu/en/topics/topic/food-supplements. Acesso
em: 6 jan. 2021.
FISBERG, M. et al. Funções plenamente reconhecidas de nutrientes: Ferro.
International Life Sciences Institute, Brasil, v. 3, 2. ed., p. 1-56, 2017.
FORSGÅRD, R. A. Lactose digestion in humans: intestinal lactase appears to be
constitutive whereas the colonic microbiome is adaptable. American Journal of Clinical
Nutrition, New York, v. 110, n. 2, p. 273-279, 2019.
FRANÇA, N. A. G.; MARTINI, L. A. Funções plenamente reconhecidas de nutrientes:
Cálcio. International Life Sciences Institute, Brasil, v. 1, 2. ed., p. 1-40, 2018.
GARRIDO-MARAVER, J. et al. Coenzyme Q10 therapy. Molecular Syndromology,
Basel, v. 5, n. 3-4, p. 187-197, 2014.
GIBSON, G. R. et al. Expert consensus document: e international scientific
association for probiotics and prebiotics (ISAPP) consensus statement on the definition
and scope of prebiotics. Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology, London, v. 14,
n. 8, p. 491-502, 2017.
GIUDICI, K. V.; PETERS, B. S. E.; MARTINI, L. A. Funções plenamente
reconhecidas de nutrientes: Vitamina D. International Life Sciences Institute, Brasil, v. 2,
2. ed., p. 1-43, 2018.
GÓMEZ-GUILLÉN, M. C. et al. Functional and bioactive properties of collagen and
gelatin from alternative sources: a review. Food Hydrocolloids, Amsterdam, v. 25, n. 8, p.
1813-1827, 2011.
HEBER, D.; LU, Q. Overview of mechanisms of action of lycopene. Experimental
Biology and Medicine (Maywood), London, v. 227, n. 10, p. 920-923, 2002.
HILL, C. et al. Expert consensus document. e International Scientific Association for
Probiotics and Prebiotics consensus statement on the scope and appropriate use of the
term probiotic. Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology, London, v. 11, n. 8, p.
506-14, 2014.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
248 |
HILLEMAN, D. E.; WIGGINS, B. S.; BOTTORFF M. B. Critical Differences
Between Dietary Supplement and Prescription Omega-3 Fatty Acids: A Narrative
Review. Advances in erapy, Auckland, v. 37, n. 2, p. 656-670, 2020.
HOFFMAN, C.; SARDA, F. S. H.; GIUNTINI, E. B. Microbioma, probióticos e saúde.
São Paulo: International Life Science Institute, 2018.
HOFMAN, D. L.; BUUL, V. J. V.; BROUNS, F. J. P. H. Nutrition, health, and
regulatory aspects of digestible maltodextrins. Critical Reviews in Food Science and
Nutrition, New York, v. 56, n. 12, p. 2091-2100, 2016.
INTERNATIONAL ALLIANCE OF DIETARY/FOOD SUPPLEMENTS
ASSOCIATION (IADSA). Codex Alimentarius: e International Reference for
Food Supplement Legislation. 2018. Disponível em: https://www.iadsa.org/codex-
alimentarius-the-international-reference-for-food-supplement. Acesso em: 5 jan. 2021.
IWATANI, S.; YAMAMOTO, N. Functional food products in Japan: A review. Food
Science and Human Wellness, Beijing, v. 8, n. 2, p. 96-101, 2019.
JENSEN, C. L. et al. Effects of early maternal docosahexaenoic acid intake on
neuropsychological status and visual acuity at five years of age of breast-fed term infants.
e Journal of Pediatrics, Philadelphia, v. 157, n. 6, p. 900-905, 2010.
KERRY, G. et al. Benefaction of probiotics for human health: A review. Journal of Food
and Drug Analysis, Philadelphia, v. 26, n. 3, p. 927-939, 2018.
KREIDER, R. B. et al. International Society of Sports Nutrition position stand: safety
and efficacy of creatine supplementation in exercise, sport, and medicine. International
Society of Sports Nutrition, London, v. 14, n. 18, 2017.
KUMAR, V. et al. Dietary roles of phytate and phytase in human nutrition: A review.
Food Chemistry, Amsterdam, v. 120, n. 4, p. 945-959, 2010.
KUS, M. M. M.; MANCINI-FILHO, J. Funções plenamente reconhecidas de
nutrientes: Ácidos Graxos. International Life Sciences Institute, Brasil, v. 17, 2. ed., 2017.
LIMA, L. F.; NAVARRO, A. M. Funções plenamente reconhecidas de nutrientes: Iodo.
International Life Sciences Institute, Brasil, v. 22, 2. ed., 2018.
MARCHINI, J. S. et al. Aminoácidos. São Paulo: International Life Science Institute do
Brasil, 2016.
MELO, I. L. P.; SILVA, A. M. O.; FILHO, J. M. Lipídios. In: COZZOLINO, S. M.
F.; COMINETTI, C. Bases bioquímicas e fisiológicas da nutrição: nas diferentes fases da
vida, na saúde e na doença. Barueri: Manole, 2013. p. 75-105.
MONTEIRO, T. H.; VANNUCCHI, H. Funções plenamente reconhecidas de
nutrientes: Magnésio. International Life Sciences Institute, Brasil, v. 16, 2 ed., 2010.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 249
MONTEIRO, T. L.; VANNUCCHI, H.; DE PAULA, B. M. F. Funções plenamente
reconhecidas de nutrientes: Fósforo. International Life Sciences Institute, Brasil, v. 15, 2.
ed., 2017.
NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH. Choline: fact sheet for health
professionals. 2020a. Disponível em: https://ods.od.nih.gov/factsheets/Choline-
HealthProfessional/#:~:text=erefore%2C%20all%20plant%20and%20
animal,functions%20%5B1%2D3%5D. Acesso em: 29 jan.2021.
NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH. Chromium: fact sheet for health
professionals. 2020b. Disponível em: https://ods.od.nih.gov/factsheets/Chromium-
HealthProfessional/. Acesso em: 29 jan. 2021.
NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH. Manganese: Fact sheet for health
professionals. 2020c. Disponível em: https://ods.od.nih.gov/factsheets/Manganese-
HealthProfessional/ Acesso em: 20 fev. 2021.
NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH. Molybdenum: Fact sheet for health
professionals. 2020d. Disponível em: https://ods.od.nih.gov/factsheets/Molybdenum-
HealthProfessional// Acesso em: 20 fev. 2021.
NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH. Office of Dietary Supplements. 2020e.
Disponível em: https://ods.od.nih.gov/. Acesso em: 20 fev. 2021.
PIMENTEL, C. V. M. B; ELIAS, M. F.; PHILIPPI, S. T. Alimentos funcionais e
compostos bioativos. Barueri: Manole, 2019.
POIAN, A. T.; CASTANHO, M. A. R. B. Integrative human biochemistry: a textbook
for medical biochemistry. New York: Springer, 2015.
PROCKOP, D. J. Collagens. In: LENNARZ, W. J.; LANE, M. D. Encyclopedia of
Biological Chemistry. Massachusetts: Academy Press, 2004. p. 482-487.
RAMALHO, A. Funções plenamente reconhecidas de nutrientes: Vitamina A.
International Life Sciences Institute, Brasil, v. 12, 2. ed., 2011.
SARAVANAN, P. et al. Cardiovascular effects of marine omega-3 fatty acids. Lancet,
London, v. 376, n. 9740, p. 540-550, 2010.
SARDA, F. A. H.; GIUNTINI, E. B. Carboidratos. In: COZZOLINO, S. M. F.;
COMINETTI, C. Bases bioquímicas e fisiológicas da nutrição: nas diferentes fases da
vida, na saúde e na doença. Barueri: Manole, 2013. p. 44-74.
SAWICKA, A. K.; RENZI, G.; OLEK, R. A. e bright and the dark sides of
L-carnitine supplementation: a systematic review. International Society of Sports
Nutrition, London, v. 17, n. 49, 2020.
SCHAFFER, S.; KIM, H. W. Effects and Mechanisms of Taurine as a erapeutic
Agent. Biomolecules and erapeutics, Seoul, v. 26, n. 3, p. 225-241, 2018.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
250 |
SKULAS-RAY, A. C. Omega-3 fatty acids and inflammation: A perspective on the
challenges of evaluating efficacy in clinical research. Prostaglandins & other Lipid
Mediators, Philadelphia, v. 116, p. 104-111, 2015.
SWANSON, K. S. et al. e International Scientific Association for Probiotics and
Prebiotics (ISAPP) consensus statement on the definition and scope of synbiotics.
Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, London, v. 7, n. 11, p. 687-701, 2020.
VANNUCCI, H.; CUNHA, S. F. C.; TAKEUCHI, P. L. Funções plenamente
reconhecidas de nutrientes: Complexo B. International Life Sciences Institute, Brasil, v. 9,
2. ed., 2018.
VANNUCCI, H.; MONTEIRO, T. H.; TAKEUCHI, P. L. Funções plenamente
reconhecidas de nutrientes: Cobalamina. International Life Sciences Institute, Brasil, v.
13, 2. ed., 2017.
VANNUCCI, H.; ROCHA, M. M.; TAKEUCHI, P. L. Funções plenamente
reconhecidas de nutrientes: Ácido Fólico. International Life Sciences Institute, Brasil, v.
10, 2. ed., 2018a.
VANNUCCI, H.; ROCHA, M. M.; TAKEUCHI, P. L. Funções plenamente
reconhecidas de nutrientes: Vitamina C. International Life Sciences Institute, Brasil, v. 21,
2. ed., 2018b.
VRESE, M. et al. A combination of acid lactase from Aspergillus oryzae and yogurt
bacteria improves lactose digestion in lactose maldigesters synergistically: A randomized,
controlled, double-blind cross-over trial. Clinical Nutrition, Amsterdam, v. 34, n. 3, p.
394-399, 2015.
WILSON, D. et al. Frailty and sarcopenia: e potential role of an aged immune
system. Ageing Research Reviews, Ireland, v. 36, p. 1-10, 2017. Elsevier BV. http://dx.doi.
org/10.1016/j.arr.2017.01.006.
| 251
4.3. P S
A
Max Denisson Maurício Viana
O crescente índice de doenças metabólicas, crônicas e degenerativas
na população mundial, intimamente relacionadas ao sedentarismo, têm
evidenciado a importância da prática regular de exercícios físicos e da
nutrição adequada visando melhoria na qualidade de vida (GOMES et al.,
2020).
Em paralelo, o rápido desenvolvimento e consolidação do mercado
fitness e a divulgação consistente da mídia, tem reforçado o crescente
número de academias em todo o mundo, onde comumente se observam
padrões estéticos corporais estereotipados, induzindo alguns indivíduos
a adotar dietas inadequadas e/ou ao uso indiscriminado de suplementos
alimentares (SOUZA et al., 2017; SOUZA et al., 2019).
https://doi.org/10.36311/2023.978-65-5954-353-3.p251-276
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
252 |
É fato que a ingestão equilibrada de todos os nutrientes melhora a
capacidade de rendimento do organismo. Praticantes de exercícios físicos
e atletas de alta performance necessitam de maior aporte de nutrientes, em
qualidade e quantidade, para manter a homeostase e a composição corporal
adequadas e minimizar os riscos relacionados ao estresse físico e redução do
desempenho (MARTÍNEZ-SANZ et al., 2017; SILVA et al., 2019).
Assim, essas fontes de nutrientes muitas vezes não são obtidas em
níveis suficientes a partir da alimentação, sendo requeridos, portanto,
o uso de suplementos alimentares. Estes são compostos por vitaminas,
minerais, enzimas, aminoácidos, metabólicos, extratos, ou a combinação
de alguns desses (GOMES et al., 2017). Na prática clínica, são utilizados
para corrigir carências nutricionais, estimular mecanismos de reparo e
cicatrização tecidual e de maturação do sistema imunológico, além de
contribuir para o bem-estar, boa forma física, qualidade de vida, prevenção
de doenças e manutenção da saúde em geral (BINNS; LEE; LEE, 2018;
MAUGHAN; SHIRREFFS; VERNEC, 2018).
Os suplementos alimentares são utilizados pela população em geral,
e estima-se que sejam utilizados por cerca de 50% da população mundial,
tendo em vista o crescimento deste mercado (em escala global, bilhões de
euros) (DELDICQUE; FRANCAUX, 2016). No entanto, há evidências
científicas que comprovam que o uso é ainda mais difundido entre os
atletas e o padrão de uso varia de acordo com o tipo de desporto, o gênero
e o nível de competição (MAUGHAN; GREENHAFF; HESPEL, 2011).
Primeiramente, os atletas são frequentemente direcionados ao uso
por treinadores, outros concorrentes da modalidade ou até mesmo por
patrocinadores, alegando que os suplementos podem ser a diferença entre
“o sucesso e o fracasso” (MAUGHAN; SHIRREFFS; VERNEC, 2018), no
anseio por um efeito positivo no desempenho competitivo (MATHEWS,
2018).
A utilização de suplementos está associada à melhora no desempenho
atlético por intensificação da potência física, da regulação da massa
corporal, velocidade de recuperação, resultando, assim, no retardo e/ou
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 253
prevenção da fadiga e, consequentemente, no aumento nas chances das
premiações esportivas (CAMPBEL et al., 2018; CHAPPELL; SIMPER;
BARKER, 2018).
Durante as condições de treino intenso ocorre um aumento do
consumo de carboidratos e das reservas de energia. É requerida ainda
maior demanda proteica e de outros substratos ou substâncias para
reduzir os problemas relacionados com o estresse oxidativo, ou melhora
na capacidade de recuperação, estímulo aos mecanismos hipertróficos e de
aumento de força e resistência, o que fomenta a necessidade por parte do
atleta pela suplementação para compensar os desequilíbrios nutricionais
provocados pelo desgaste do treino e da competição (DI LUIGI, 2008).
A fim de determinar a existência desses benefícios, diversos
suplementos nutricionais têm sido estudados. São destaques dessas
pesquisas: whey protein, creatina e cafeína (SILVEIRA; LISBÔA; SOUSA,
2011).
Para tanto, a suplementação para este grupo está relacionada à
administração de quantidades específicas para as condições normofisiológicas
(DI LUIGI, 2008). Porém, para conseguir resultados rápidos os atletas
tendem a consumir diferentes combinações de suplementos ou doses
acima das recomendadas, que nem sempre tem respaldo científico. Isso
condiciona a realização de pesquisas a respeito dos hábitos alimentares
de atletas para recomendações alimentares mais seguras (MALLMANN;
ALVES, 2018).
A aquisição desses produtos ocorre de maneira abusiva e na maioria
das vezes na própria academia ou na farmácia, resultado de indicação de
treinadores, revistas, sites ou de relatos de pessoas próximas sem a prescrição
e recomendação de um profissional capacitado (MAXIMIANO; SANTOS,
2017). Apesar dos resultados positivos, não se pode negligenciar os
potenciais eventos adversos dos suplementos para a saúde. Dentre os mais
comuns, destacam-se os danos hepáticos, renais, endócrinos e cardíacos
(MARCUS, 2016).
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
254 |
Os malefícios à saúde exemplificados acima, acerca do uso irracional
de suplementos, podem ser agravados em indivíduos que tenham algum
tipo de comorbidade ou doença crônica e/ou usuários de medicamentos,
requerendo, assim, uma atenção especial. Essa necessidade ressalta a
importância do papel do farmacêutico, dentro da esfera do Cuidado,
na avaliação e acompanhamento desses pacientes, tendo em vista que a
farmácia é um dos locais de comercialização desses produtos, os quais
carecem de dispensação orientada.
Nos serviços prestados ao indivíduo que utiliza suplementos no
Cuidado Farmacêutico, inclui orientação sobre potenciais reações adversas,
interações com alimentos ou medicamentos, solicitação e avaliação de
exames complementares, advertências no uso e contraindicações, modo
de uso relacionado à indicação/alegação de uso, prescrição ou avaliação
de prescrição e dispensação dentro do contexto da consulta farmacêutica.
Considerando o exposto e a necessidade de melhor abordar a
temática, segue uma breve descrição de achados mais recentes que norteia
o uso dos principais suplementos alimentares para atletas (i.e., função,
principais resultados, potenciais riscos à saúde), dentro do campo de atuação
farmacêutica na prática esportiva, a fim de ampliar os conhecimentos e
consolidar a atuação do farmacêutico nesta área.
SuplementoS proteiCoS
A preservação da massa muscular é de crucial importância para a
manutenção de um bom estado de saúde e da performance atlética, de
modo que o equilíbrio entre os processos de síntese proteica (anabolismo) e
degradação (catabolismo) é fundamental para que isso ocorra (PHILLIPS;
HILL; ATHERTON, 2012).
Sabe-se que o exercício físico e a ingestão alimentar são dois
importantes estimuladores da síntese proteica (RENNIE et al., 2004). No
que tange aos alimentos, particularmente às proteínas, um aumento no
suprimento de aminoácidos eleva a síntese proteica no músculo esquelético
(KIMBALL; JEFFERSON, 2002).
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 255
Entretanto, essa quantidade é recomendada dentro de alguns
limítrofes. A Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte (SBME) sugere
o consumo de 1,4 a 1,8 g de proteína por kg de peso para atletas envolvidos
em treinamento resistido (SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA
DO ESPORTE, 2009). Apesar de que uma série de estudos aponta para
valores extremos, próximos a 4 g/kg de peso/dia (CHAPPELL; SIMPER;
HELMS, 2019; LENZI et al., 2019; MITCHELL et al., 2018).
De fato, a dieta dos atletas exige maior consumo de proteínas,
visando a recuperação da musculatura, se comparada à de indivíduos não
treinados ou praticantes de exercícios. Porém, há que se destacar que o
consumo proteico além do recomendado não leva ao aumento adicional
da musculatura, dado o limiar de saturação de proteínas no músculo
esquelético. Sugere-se, ainda, que concentrações proteicas elevadas geram
um aumento da oxidação de aminoácidos e da formação de ureia e não
contribuem de maneira adicional na síntese proteica muscular (WITARD
et al., 2014).
Grande parte da ingestão desse aporte proteico por atletas está
na forma de suplemento. Essa utilização de suplementos com proteínas
e aminoácidos comerciais tem aumentado entre os atletas e esportistas,
tendo como objetivo a substituição de proteínas da dieta, o uso para
aumentar o valor biológico das proteínas da refeição e, ainda, por seus
efeitos anticatabolizantes (MENON; SANTOS, 2012).
Os concentrados proteicos são os suplementos mais amplamente
consumidos dentre os esportistas, sendo o whey protein e a creatina os
com maior evidência científica e os mais utilizados na prática clínica, por
favorecerem o aumento de massa muscular, a redução de gordura corporal
e da fadiga quando utilizados adequadamente e quando associados a cargas
elevadas de treino. Por essas razões serão abordados com maior ênfase.
Whey protein
Já é descrito que não só a ingestão de proteínas interfere na síntese
proteica, mas também a qualidade, a composição de aminoácidos
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
256 |
essenciais, a digestibilidade e a biodisponibilidade de aminoácidos
estão relacionados à capacidade da proteína em fornecer nitrogênio e
aminoácidos indispensáveis e também na sua retenção pelo organismo
(LEE et al., 2016).
Whey protein é um suplemento constituído por proteínas solúveis
do soro do leite, cuja composição varia entre os níveis de β-lactoglobulina,
α-lactoalbumina, soro bovino, albumina, lactoferrina, imunoglobulinas,
enzimas lactoperoxidases, aminoácidos, glicomacropeptídeos, lactose e
minerais (MARSHALL, 2004).
Enfatizando o aminograma deste suplemento, Etzel (2004) descreve
que a composição média de aminoácidos é de: 4,9 mg de alanina, 2,4 mg
de arginina, 3,8 mg de asparagina, 10,7 mg de ácido aspártico, 1,7 mg de
cisteína, 3,4 mg de glutamina, 15,4 mg de ácido glutâmico, 1,7 mg de
glicina, 1,7 mg de histidina, 4,7 mg de isoleucina, 11,8 mg de leucina,
9,5 mg de lisina, 3,1 mg de metionina, 3,0 mg de fenilalanina, 4,2 mg
de prolina, 3,9 mg de serina, 4,6 mg de treonina, 1,3 mg de triptofano,
3,4 mg de tirosina e 4,7 mg de valina, por grama de proteína. Observa-
se que os aminoácidos de cadeia ramificada compõem 21,2% e todos os
aminoácidos essenciais somam 42,7% da quantidade total (ETZEL, 2004).
Diante do alto valor nutricional, o consumo da proteína do soro
do leite estende para muito além dos benefícios no esporte. Evidenciam
propriedades muito favoráveis, dentre as quais: retardo da desmineralização
óssea, efeitos antioxidante e hipocolesterolêmico, estimulação do sistema
imunológico, regulação da saciedade, entre outros (KRUGER et al., 2005;
LUHOVYY; AKHAVAN; ANDERSON, 2007).
Desse modo, é possível observar que as proteínas isoladas do soro do
leite apresentam propriedades nutricionais relevantes e valores proteicos
superiores a outras fontes (HARAGUCHI; ABREU; PAULA, 2006).
A depender do processamento tecnológico a que está sujeito, o
whey protein se apresenta em três diferentes formas: concentrada, isolada e
hidrolisada. Estas variam na sua composição.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 257
No mercado, são amplamente encontradas proteínas compostas pelo
concentrado proteico do leite que varia de 25% a 85% a taxa de proteína.
É mais acessível comparado às outras opções, com teor de pureza inferior,
menor processamento; porém com qualidades biológica e nutricional
similares. Desse produto, podem ser extraídos ainda constituintes não
proteicos, com a redução da lactose, obtendo-se a forma isolada do soro
lácteo, cuja concentração de proteína é mais expressiva, variando entre
90% a 95%, com quantidades mínimas de gordura e lactose. Por fim,
tem-se a proteína hidrolisada do soro na qual os peptídeos de alto valor
nutricional são degradados e possuem como características o baixo risco
de ocorrência de alergias e uma melhor digestão, com preço de mercado
proporcional ao processamento utilizado (CARRILHO, 2013).
A suplementação com diferentes tipos e doses de whey protein
já demonstrou ser eficaz para o aumento da síntese proteica em atletas
(REIDY et al., 2013). Apesar disso, muitos consumidores têm dúvidas
quando o assunto é qual tipo, horário e quantidade que promoveria o
maior estímulo da síntese proteica (HOFFMAN; FALVO, 2004).
Respondendo ao primeiro questionamento, Farnfield et al., (2009)
avaliaram as diferentes respostas plasmáticas após administração das
diferentes formas de whey protein. Nenhuma diferença foi observada, e
todas as formas resultaram na elevação de aminoácidos no sangue em
comparação com o controle, o que leva a considerar a aquisição de isolados
e hidrolisados proteicos em casos de intolerância à lactose ou em dietas
restritivas (FARNFIELD et al., 2009).
Muito se postula quanto ao melhor horário para ingestão de whey
protein. Roberts et al., (2017) hipotetizaram que o consumo de proteína antes
e depois do treinamento de resistência melhoraria a recuperação muscular.
Ao investigarem o efeito do conteúdo total de proteína na dieta dos atletas
de musculação, coletaram dados sobre a dieta dos indivíduos. Os resultados
mostraram que não houve nenhuma diferença estatisticamente significativa
entre as condições para qualquer uma das variáveis; isto é, parece ser mais
válido o conteúdo total do consumo de proteínas ao dia, do que em algum
momento específico (pré ou pós-treino) (ROBERTS et al., 2017).
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
258 |
Corroborando os achados de Areta et al., (2013), onde observaram
que a administração de 20 g de proteína de soro de leite consumidos a cada
3 horas fora superior (no estímulo da síntese proteica muscular ao longo
do dia) aos padrões de alimentação pulse (80 g divididos em 8 tomadas de
10 g a cada 90 minutos) ou bolus (80 g divididos em 2 tomadas de 40 g a
cada 6 horas) (ARETA et al., 2013).
Outro questionamento é referente à dose. Tang et al., (2007)
demonstraram inicialmente que mesmo em baixas quantidades (10 g) a
utilização de whey protein já pode aumentar de maneira significativa a síntese
proteica muscular (TANG et al., 2007).
Os achados de Witard et al., (2014) também revelaram que
o consumo de 10 g de whey protein por indivíduos jovens de 80 kg
aumentaram a síntese proteica muscular. Entretanto, dobrando a dose
(20 g) essa taxa alcançou maior resposta anabólica e estatisticamente
significativa. Cabe ressaltar que a dose máxima testada (40 g) além de não
ter sido mais responsiva, implicou numa maior oxidação de aminoácidos,
não possuindo assim efeito anabólico adicional (WITARD et al., 2014).
Todavia, tais resultados não podem ser extrapolados para pessoas
com peso corporal muito acima ou abaixo deste. Em oposição a essa linha
que demonstra que existe um limite máximo na síntese proteica após o
consumo de determinada quantidade de proteína e que doses acima
desta não trariam benefícios, Macnaughton et al., (2016) concluíram que
a utilização de 40 g de whey protein, equivalente a 0,50 g/kg no grupo
de massa magra menor e 0,40 g/kg no grupo de massa magra maior,
promoveu resultados significativamente maiores no anabolismo muscular
quando comparada ao uso de 20 g tanto no grupo com menos de 65 kg de
massa magra quanto no grupo de pessoas com mais de 70 kg. Concluíram,
então, que 20 g de proteína não estimulam uma resposta máxima de síntese
proteica muscular em atletas, sugerindo que a intensidade e o volume
de treinamento alteram as respostas da síntese proteica muscular após o
consumo de proteínas (MACNAUGHTON et al., 2016).
De modo similar aos resultados de uma recente metanálise que
reuniu dados de nove estudos, e população amostral de 156 atletas, e
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 259
observou que, em relação à média de consumo de whey protein em todos
os estudos, as amostras apresentaram ingestão superior ao recomendado
para praticantes de exercícios resistidos apontados nos consensos da área
esportiva (RODRIGUES, 2020).
Quantidades excessivas de proteínas em uma dieta, inclusive com a
suplementação com whey protein, podem induzir toxicidade e alterações
na biodisponibilidade de fármacos em vários níveis farmacocinéticos.
Dentro do contexto do cuidado farmacêutico, é imprescindível que este
profissional avalie tais riscos.
Alguns aminoácidos presentes no whey protein podem gerar uma
diminuição na permeabilidade intestinal; consequentemente, geram
um decréscimo na absorção de fármacos como: levodopa, alendronato,
quinolonas e tetraciclinas, sendo esta formadora de complexos
insolúveis com o cálcio. Estes aminoácidos ainda podem se ligar ao
diclofenaco, prednisolona e varfarina, diminuindo a absorção. A
extensão na absorção de outros fármacos também pode ser modificada
por exposição ao ambiente ácido gástrico, competição entre fármaco
e aminoácido pelo transportador, ou por retardo no esvaziamento
gástrico. Essas alterações podem ser observadas com o uso de indinavir
e/ou outros fármacos básicos - gabapentina, metildopa, opioides,
dentre outros (GOODMAN, 2010; OHNISHI; YOKOYAMA, 2004;
UCHINO et al., 2002; WILLIAMS, 2005).
Concentrações elevadas de proteínas estão associadas a alterações
no metabolismo de diversos fármacos, resultando num aumento ou
redução da biodisponibilidade. A presença de concentrados proteicos,
por exemplo, pode induzir um aumento no metabolismo do:
propranolol, levodopa, captopril e da teofilina por indução enzimática
de subunidades de citocromos P450 (CYP450s) hepáticos; além de
reduzirem concentrações plasmáticas de estradiol e testosterona através de
mecanismos de inibição enzimática (GIDAL et al., 1996; GOODMAN,
2010; HULMI et al., 2005; KAPPAS et al., 1983; SCHMIDT;
DALHOFF, 2002; WILLIAMS, 2005).
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
260 |
Por fim, Cuenca-Sánchez, Navas-Carrillo e Orenes-Piñero (2015)
ressaltam a necessidade da individualização específica da suplementação e das
dietas ricas em proteínas (CUENCA-SÁNCHEZ; NAVAS-CARRILLO;
ORENES-PIÑERO, 2015). É importante que o farmacêutico esteja atento
às interações, bem como às reações adversas. As possíveis consequências
negativas devem ser avaliadas cautelosamente. Dietas ricas em proteínas
são prejudiciais aos pacientes com doenças renais crônicas; entretanto,
nos pacientes renais saudáveis, a dieta é mais vantajosa. Há relatos ainda
de diarreia, flatulência, além de sobrecarga hepática quando em excesso.
Pacientes que apresentem quaisquer disfunções nesses níveis carecem de
maior atenção (BERGINC, 2015).
Creatina
A creatina (ácido metil-guanidinoacético) é produzida endogenamente
numa quantidade de 1 g diário. Sua síntese ocorre principalmente no
fígado, rins e, em menor proporção, no pâncreas, através dos aminoácidos
glicina, arginina e metionina. O excedente necessário para o organismo
(cerca de 1 g) é obtido através de alimentos como peixe, carnes, ovos,
laticínios ou suplementos. Aproximadamente 95 % da creatina do corpo
é encontrada na musculatura esquelética e os 5% restantes se distribuem
entre cérebro, fígado, rins e testículos (SILVA, 2018).
O efeito ergogênico da creatina ocorre com o aumento da sua
concentração muscular, prolongando o metabolismo anaeróbico (GOMES;
TIRAPEGUI, 2000). No indivíduo sadio, 60% da creatina muscular estão
na forma fosforilada – creatina fosfato (CP). As reservas de CP esgotam
rapidamente durante o exercício, sendo responsáveis pelo declínio do
desempenho. A CP atua como importante fonte de energia em exercícios
de alta intensidade, como em uma sequência de levantamento de peso.
Nessa situação, a reação catalisada pela enzima creatina quinase, encontra-se
aumentada favorecendo a regeneração da ATP, a partir do fosfato de alta
energia, oriundo da creatina-fosfato. Após o exercício, quando o estado
energético na fibra muscular se encontra favorável, há a regeneração da CP,
pela reversão da reação da creatina quinase (PERALTA; AMANCIO, 2002).
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 261
Assim, a suplementação de creatina aumenta a velocidade de
produção/regeneração de ATP durante exercícios curtos e de elevada
intensidade, amplifica a resistência ao treino, induz aumento de força e
da hipertrofia muscular, melhora a qualidade de exercícios de velocidade e
do desempenho aeróbico e retarda a fadiga (COOPER et al., 2012). Além
disso, alguns estudos sugerem que possa induzir efeitos positivos sobre a
distrofia muscular, diabetes mellitus, osteoartrites, fibromialgia, condições
neurológicas e psiquiátricas, dentre outras (AVGERINOS et al., 2018;
KREIDER et al., 2017).
Desse modo, Cooper et al., (2012) apontam que indivíduos que
suplementam creatina apresentam melhores adaptações fisiológicas, tais
como: aumento do volume plasmático, aumento do limiar ventilatório e
redução do consumo de oxigênio durante exercício máximo (COOPER et
al., 2012).
Desde que foi demonstrado que a suplementação de creatina
promove aumento de 20% nas concentrações musculares, diversos
estudos citam como um dos suplementos mais utilizados por atletas ou
desportistas e com maior nível de evidência científica, cujas pesquisas
têm investigado seu efeito no rendimento esportivo (HARRIS;
SODERLUND; HULTMAN, 1992).
Exemplificando, em um estudo envolvendo 183 atletas que
frequentam academias de Goiânia - Goiás, inscritos na Federação Goiana
de Fisiculturismo, evidenciou-se que o suplemento mais consumido
foi a creatina (24%) e que 70% tinha a finalidade de ganhar massa
muscular (ARAÚJO; ANDREOLO; SILVA, 2002), similar aos achados
de Costa, Rocha e Quintão (2013); Pellegrini, Nogiri e Barbosa (2017),
Maximiano e Santos (2017); e Gomes et al., (2020) (COSTA; ROCHA;
QUINTÃO, 2013; GOMES et al., 2020; MAXIMIANO; SANTOS,
2017; PELLEGRINI; NOGIRI; BARBOSA, 2017).
Já o estudo de Antônio e Ciccone (2013) propôs-se a observar
se haveria diferença significativa entre fazer uso da suplementação com
creatina pré ou pós-exercício dentro de parâmetros de composição corporal
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
262 |
e força. Dois grupos (pré e outro pós) foram suplementados com creatina
e submetidos a sessões de treino, cinco dias por semana, durante quatro
semanas, demonstrando efeito superior no consumo pré-treino, o que por
ora, não está totalmente elucidado (ANTÔNIO; CICCONE, 2013).
Pesquisas comprovam que para que ocorra uma melhor absorção
da creatina no organismo, é necessário consumi-la junto a carboidratos
(FRANÇA et al., 2015). O processo parece ser mediado pela insulina, a qual
estimula a enzima ATPase da bomba de Na
+
/K
+
, que por sua vez promoveria
um transporte simultâneo de Na
+
/Creatina (duas moléculas de sódio para
cada uma de creatina) para manter ou restaurar o gradiente normal de Na
+
e
o potencial de membrana (PERALTA; AMANCIO, 2002).
Muito embora as evidências científicas mostrem a eficácia, uso
disseminado e para múltiplas indicações clínicas, o consumo de creatina,
até 2010, era proibido pela Anvisa, cuja regulamentação de venda só foi
possível com a RDC Nº 18, de 27 de abril de 2010. Nesta Resolução,
define-se o suplemento de creatina para atletas como produto destinado
a complementar os estoques endógenos. O documento ressalta que este
produto deve conter de 1,5 a 3 g de creatina por porção e deve ser utilizada
de forma monoidratada com pureza mínima de 99,9%, sendo proibida a
adição de fibras alimentares (BRASIL, 2010).
Os suplementos de creatina, quando de boa qualidade e usados na
dose recomendada, não parecem estar associados a nenhum evento adverso
importante em indivíduos saudáveis. Porém, segundo Gualano et al.,
(2008) os eventos adversos desse suplemento continuam sendo alvos de
“calorosos” debates científicos, sobretudo no que se refere às funções renal
e hepática (GUALANO et al., 2008).
Estes mesmos autores, por meio de uma revisão, tentaram sanar as
falhas metodológicas e lacunas na literatura, divergentes do tema. Nela,
concluíram não haver evidências de que a suplementação de creatina
prejudique a função renal em indivíduos saudáveis, quando consumida na
dosagem preconizada e levantaram questionamentos sobre a legitimidade
científica da proibição do comércio de creatina no Brasil.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 263
Para consolidar tal hipótese, Carvalho, Molina e Fontana (2011)
avaliaram os efeitos de duas dosagens de suplementação com creatina sobre
as funções renal e hepática de adultos saudáveis, em estudo duplo-cego,
controlado por placebo, com 35 praticantes de musculação, com doses
de creatina que variaram entre 20 g/dia (por uma semana) e 0,03 g/kg ou
5 g/dia (53 dias), durante oito semanas de observação. Os resultados dos
exames bioquímicos de função renal permaneceram dentro das faixas de
normalidade. As provas de função hepática diminuíram em quase todas as
frações, em todos os tratamentos, contudo, sem significância estatística,
concluindo, portanto, que a suplementação com creatina, dentro das
condições deste estudo, foi considerada segura (CARVALHO; MOLINA;
FONTANA, 2011).
Frente à polêmica, a Sociedade Internacional de Nutrição Esportiva
se posicionou à comunidade científica fornecendo uma atualização da
literatura atual sobre o papel e a segurança da suplementação de creatina
no exercício, esporte e medicina alegando segurança e benefícios de saúde
significativos ao longo da vida (KREIDER et al., 2017).
A avaliação da suplementação com creatina deve ser realizada de
modo imparcial. Quanto à sua segurança, os dados atuais sugerem que o
consumo de creatina é realmente seguro. Entretanto, esta segurança não
pode ser garantida quando se avalia uma suplementação em longo prazo
ou uma suplementação em diferentes perfis populacionais como pacientes
hospitalizados ou idosos (COOPER et al., 2012). Além do que, pode ser
questionada quando este suplemento é utilizado junto a medicamentos.
Não existem na literatura interações medicamentosas significativas
envolvendo a creatina. Na verdade, a presença de alguns fármacos resulta
na diminuição dos níveis plasmáticos de creatinina, especialmente da classe
dos antiepilépticos, a saber: carbamazepina, ácido valproico, fenobarbital e
fenitoína (BERGINC, 2015).
Além disso, a cafeína pode reduzir ou inibir os efeitos da creatina.
Deve-se aconselhar, então, o usuário a evitar alimentos, bebidas ou
suplementos que contenham cafeína enquanto em uso de creatina
(MASON, 2007).
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
264 |
Ainda que outras importantes entidades como FDA, Association
of Professional Team Physicians, e American College of Sports Medicine
(ACSM) confirmem a segurança da suplementação de creatina, alguns
estudos relatam o aparecimento de eventos adversos leves e reversíveis
(diarreia, cãibras musculares, aumento de peso diante da retenção hídrica
e desidratação). Em casos de reações inespecíficas, orienta-se interromper
a administração e consultar o médico e o farmacêutico para avaliar o caso
(MASON, 2007).
CaFeína
A cafeína (1,3,7-trimetilxantina) é substância bioativa, lipossolúvel,
termicamente estável, encontrada em café, chás, refrigerantes, bebidas
energéticas, chocolates, medicamentos e suplementos (CAZARIM;
UETA, 2014; TARNOPOLSKY, 2011). Evidências históricas indicam
que o consumo de cafeína data do período paleolítico. Atualmente, é a
substância psicoativa mais popular e consumida do mundo (MAGKOS;
KAVOURAS, 2005).
No âmbito esportivo, não se observa diferente. A cafeína é um
suplemento que sempre despertou grande interesse no meio científico,
dada sua estreita relação com o esporte, o baixo custo, acessibilidade e seus
efeitos ergogênicos favoráveis (FARIAS et al., 2013).
Em baixas dosagens (2-10 mg/kg), a cafeína induz aumento do
estado de vigília, diminuição da sonolência, alívio da fadiga, aumento da
liberação de aminas biogênicas (especialmente noradrenalina), aumento
da frequência cardíaca, do metabolismo e diurese. Em altas dosagens (15
mg/kg) causa disforia, insônia, tremores e desidratação (CONLEE, 1991).
Os possíveis efeitos ergogênicos da cafeína nos exercícios de longa
duração datam do começo do século XX, com Rivers e Webber (1907)
(RIVERS; WEBBER, 1907). Entretanto somente na década de 70 foram
melhores investigados. Costill, Dalsky e Fink (1978) e Ivy et al. (1979)
observaram os efeitos da cafeína em exercício físico aeróbico de longa
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duração e demonstraram aumento no tempo de endurance atribuído
à maior oxidação de ácidos graxos livres, e subsequente preservação do
glicogênio muscular e retardo da fadiga (COSTILL; DALSKY, FINK,
1978; IVY et al., 1979). No entanto, os resultados foram controversos em
razão dos vieses metodológicos e pela complexidade da ação da cafeína
sobre vários sistemas do organismo (NEHLIG; DEBRY, 1994).
São poucas as evidências científicas a favor deste mecanismo de ação
da cafeína. Grande parte das pesquisas aponta para outra direção, quando
não se verificam alterações no metabolismo dos carboidratos e gorduras,
durante o exercício físico, após a ingestão de cafeína (GRAHAM et al.,
2000; ROY; BOSMAN; TARNOPOLSKY, 2001).
Os potenciais benefícios da cafeína no esporte foram associados
ainda à inibição alostérica da enzima fosfodiesterase, elevando os
níveis de monofosfato cíclico de adenosina (AMPc), num estudo
que utilizou concentrações suprafisiológicas, tóxicas em humanos.
E apesar de alguns estudos (GRAHAM et al., 2000; GRAHAM;
SPRIET, 1995) terem demonstrado que a ingestão de cafeína
aumentou a liberação de catecolaminas, sugere-se que este aumento é
muito modesto, sendo discutível se é capaz de apresentar algum efeito
metabólico (GRAHAM, 2001).
Sugeriu-se também um mecanismo de interação direta entre
a cafeína e os receptores do sarcolema o que seria capaz de aumentar a
força e a potência da contração muscular na ausência de despolarização
da membrana (CAPUTO et al., 2012; KALMAR; CAFARELLI, 2004).
Posteriormente, estes efeitos foram atribuídos à interação direta da
com a ativação dos canais de cálcio (Ca
2+
) do retículo sarcoplasmático
(GRAHAM, 2001). Postulou-se então que o aumento na disponibilidade
de Ca
2+
melhorasse o desempenho muscular in vivo. Isso foi refutado após
se observar, in vitro, que iria requerer concentrações em doses consideradas
tóxicas (KALMAR, 2005).
Atualmente, a hipótese com maior nível de evidência diz respeito à
protelação da instalação da fadiga por conta da ação antagônica da cafeína
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sobre receptores de adenosina no SNC (TARNOPOLSKY, 2011). A
adenosina é um neuromodulador endógeno que atua preferencialmente na
inibição da liberação de neurotransmissores excitatórios e diminui a taxa
de disparo dos neurônios centrais (GANIO et al., 2009).
Isto é, após a administração de cafeína ocorre um aumento da
liberação de neurotransmissores excitatórios, principalmente a dopamina,
correlacionada à fadiga central (KALMAR; CAFARELLI, 2004), aumento
da excitação e motivação, assim como com a atividade motora espontânea
e com a duração do exercício prolongado (GANDEVIA, 2001).
Esta hipótese é particularmente interessante porque as concentrações
de cafeína eficazes para agir no sistema nervoso central, correspondem às
concentrações de sangue encontradas e no líquido cerebrospinal, após
administração por via oral (KALMAR; CAFARELLI, 2004).
Nessa linha de observação é que os estudos realizados na última
década têm se baseado. Leitão et al., (2010) exploraram a forma ergogênica
da cafeína sobre o viés de desempenho físico nos exercícios de progressão
máxima em cicloergômetro. Após os resultados, foi possível considerar de
forma significativa o efeito tolerante ao esforço (131%) e um aumento
(157%) no mesmo padrão físico para os indivíduos suplementados
comparados ao grupo placebo (LEITÃO et al., 2010).
O que corrobora os achados recentes de Zulli et al., (2016),
Degrandis, David e Alberton (2019) e Davenport et al., (2020), a respeito
do potencial ergogênico da cafeína, cujos resultados sugeriram redução
do esforço percebido, da percepção da dor muscular e/ou aumento do
lactato no plasma, justificando seu crescente uso nos mais diversos esportes
(DAVENPORT et al., 2020; DEGRANDIS; DAVID; ALBERTON,
2019; ZULLI et al., 2016).
Embora o tamanho potencial deste suplemento, deve ser utilizado
de forma cautelosa. O farmacêutico deve estar atento, portanto, ao relato
do paciente quanto aos hábitos de vida, uso de medicamentos, condições
de saúde pré-existentes, dentre outros fatores importantes e limitantes para
o uso de cafeína.
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De acordo com a declaração de consenso, o protocolo de uso
seguro da cafeína é de 3 mg de cafeína para cada kg de massa corporal,
na forma de comprimido ou pó, consumida uma hora antes do exercício
(MAUGHAN; SHIRREFFS; VERNEC, 2018).
Reações adversas à cafeína, por exemplo, dependem não só somente
da dose como também da variabilidade individual, especialmente na
capacidade de metabolizá-la, pois uma mesma dose pode causar reações
no indivíduo e ser bem tolerado por outro. A cafeína é metabolizada pelo
CYP450 1A2 oxidase hepático (maioritariamente), cerebral, renal, dentre
outros (SINCLAIR; GEIGER, 2000). Assim, 72,5% da variabilidade da
atividade desse citocromo em seres humanos é determinada geneticamente,
enquanto que os fatores ambientais e estilo de vida parecem ser os
responsáveis pelos 27,5% restantes (RASMUSSEN et al., 2002).
Dessa maneira, necessita-se de maior cautela quando a cafeína
for utilizada em indivíduos acometidos por úlcera péptica, refluxo
gastroesofágico, déficit de função renal ou hepática e doença cardiovascular,
estritamente evitada em pessoas com arritmias cardíacas sintomáticas,
agitação, ansiedade ou tremores (SAWYNOK, 2011).
Tabagistas que consomem café e que param de fumar também devem
ser orientados a reduzir gradualmente, uma vez que podem apresentar
sinais de intoxicação, pois a cafeína pode ter sua concentração dobrada
na ausência da nicotina. Isso ocorre pelo fato desta induzir o metabolismo
da cafeína, diminuindo as concentrações plasmáticas (SAWYNOK, 2011;
SAWYNOK; YAKSH, 1993).
A cafeína pode gerar toxicidade na presença de alguns fármacos como
as quinolonas (principalmente ciprofloxacino e ofloxacino) e inibidores
do CYP450 1A2, como o cetoconazol e fluvoxamina (FREDHOLM et
al., 1999). Em uso concomitante com paroxetina pode causar síndrome
serotoninérgica, além de que pode intensificar efeitos teratogênicos do
álcool (FREDHOLM et al., 1999; SAWYNOK, 2011).
Por se tratar de uma substância psicoestimulante, pode ainda
diminuir a eficácia de sedativos e ansiolíticos, como benzodiazepínicos
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e barbitúricos (FREDHOLM et al., 1999). Por outro lado, aumenta a
absorção e a biodisponibilidade do paracetamol, ácido acetilsalicílico
(AAS) e ergotamina (FREDHOLM et al., 1999; SAWYNOK, 2011).
Em contrapartida, as concentrações plasmáticas de cafeína podem ser
reduzidas com a indução do metabolismo, a exemplo do uso concomitante
com rifampicina, carbamazepina, fenobarbital e omeprazol (SAWYNOK;
YAKSH, 1993). Enquanto que o fluconazol, cetoconazol, diltiazem,
verapamil, paroxetina, fluoxetina, olanzapina, teofilina, contraceptivos orais
e alopurinol podem inibir seu metabolismo e elevar os níveis plasmáticos
da cafeína (SAWYNOK; YAKSH, 1993; SAWYNOK, 2011).
ConSideraçõeS FinaiS
Considerando os serviços de conciliação medicamentosa,
rastreamento em saúde, educação em saúde e gestão da condição em saúde,
a atuação deste profissional pode contribuir na manutenção e recuperação
da saúde do indivíduo, especialmente quando coordenada com outros
profissionais e serviços de saúde, familiares e cuidadores.
As inúmeras vantagens proporcionadas pelo uso de suplementos
alimentares têm emergida a busca por atletas ou praticantes de exercícios
físicos, com objetivos ergogênicos ou estéticos, além de despertar interesse
pela comunidade científica em investir em pesquisas para caracterizar
melhor os efeitos e as vias metabólicas e fisiológicas envolvidas.
Entretanto, muitos desses usuários almejam resultados rápidos, e com
isso associam ao consumo elevado/excessivo de suplementos, diferindo do
que fora observado nos estudos. Tal prática necessita, então, de orientação
adequada de um profissional capaz de correlacionar a carência com a
demanda da rotina de atividades físicas, e que tenha expertise no que se
refere às indicações, contraindicações, dosagens, posologias, prescrição e
interpretação de exames laboratoriais, dentre outros.
O farmacêutico deve desenvolver conhecimento, habilidade e
competência no cuidado/serviços prestados aos usuários de suplementos,
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avaliando riscos vs benefícios do uso de suplementos junto a medicamentos,
orientando o paciente a realizar escolhas mais compatíveis com a saúde e o
seu bem-estar, já que são descritas na literatura diversas reações adversas e
interações medicamentosas envolvendo estes recursos ergogênicos.
Diversos estudos demonstram que o uso da maioria dos suplementos
é seguro, porém seu uso indiscriminado ou sem acompanhamento
profissional pode trazer riscos à saúde. Além disso, a segurança do uso
destes em longo prazo ainda não pode ser totalmente definida. Portanto,
são necessárias mais pesquisas a fim de avaliar possíveis danos ao organismo.
Desse modo, o consumo de suplementos alimentares, ainda que traga
benefícios, deve sempre ser realizado com cautela e acompanhamento
especializado.
reFerênCiaS
ANTÔNIO, J.; CICCONE, V. e effects of pre versus post workout supplementation
of creatine monohydrate on body composition and strength. International Society of
Sports Nutrition, London, v. 10, n. 1, p. 2-8, 2013.
ARAÚJO, L. R.; ANDREOLO, J.; SILVA, S. S. Utilização de suplemento alimentar
e anabolizante por praticantes de musculação nas academias de Goiânia-GO. Revista
Brasileira de Ciência e Movimento, Taguatinga, v. 10, n. 3, p. 13-18, 2002.
ARETA, J. L. et al. Timing and distribution of protein ingestion during prolonged
recovery from resistance exercise alters myofibrillar protein synthesis. e Journal of
Physiology, West Sussex, v. 591, n. 9, p. 2319-2331, 2013.
AVGERINOS, K. I. et al. Effects of creatine supplementation on cognitive function of
healthy individuals: A systematic review of randomized controlled trials. Experimental
Gerontology, Philadelphia, v. 108, p. 166-173, 2018.
BERGINC, K. Pharmacokinetic interactions between drugs and dietary supplements:
Herbal supplements. In: BERGINC, K.; KREFT, S. (ed.). Dietary Supplements: safety,
efficacy and quality. Amsterdã: Elsevier, 2015. p. 47-68.
BINNS, C. W.; LEE, M. K.; LEE, A. H. Problems and Prospects: Public Health
Regulation of Dietary Supplements. Annual Review of Public Health, Palo Alto, v. 39, n.
1, p. 403-420, 2018.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC N° 18, de 27 de
abril de 2010. Dispõe sobre Alimentos para Atletas. Diário Oficial da União, Brasília,
DF, 2010.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
270 |
CAMPBELL, B. I. et al. Effects of high vs. Low protein intake on body composition
and maximal strength in aspiring female physique athletes engaging in an 8-week
resistance-training program. International Journal of Sport Nutrition and Exercise,
Champaign, v. 28, n. 6, p. 580-585, 2018.
CAPUTO, F. et al. Cafeína e desempenho anaeróbio. Revista Brasileira de
Cineantropometria e Desempenho Humano, Florianópolis, v. 14, n. 5, p. 602-614, 2012.
CARRILHO, L. H. Benefício da utilização da proteína do soro de leite whey protein.
Revista Brasileira de Nutrição Esportiva, Brasil, v.7, n. 40, p. 195-203, 2013.
CARVALHO, A. P. P. F.; MOLINA, G. E.; FONTANA, K. E. Suplementação com
Creatina Associada ao Treinamento Resistido não Altera as Funções Renal e Hepática.
Revista Brasileira de Medicina do Esporte, São Paulo, v. 17, n. 4, p. 237-241, 2011.
CAZARIM, M. S.; UETA, J. Café: uma bebida rica em substâncias com efeitos clínicos
importantes, em especial a cafeína. Revista de Ciências Farmacêuticas Básica e Aplicada,
Brasil, v. 35, n. 3, p. 363-370, 2014.
CHAPPELL, A. J.; SIMPER, T.; BARKER, M. E. Nutritional strategies of high-level
natural bodybuilders during competition preparation. Journal of the International Society
of Sports Nutrition, v. 15, n. 1, p. 2-12, 2018.
CHAPPELL, A. J.; SIMPER, T.; HELMS, E. Nutritional strategies of British
professional and amateur natural bodybuilders during competition preparation.
International Society of Sports Nutrition, London, v. 16, n. 1, p. 1-12, 2019
CONLEE, R. K. Amphetamine, caffeine and cocaine. In: LAMB, D. R.; WILLIAM,
M. H. Nutritional strategies of British professional and amateur natural bodybuilders
during competition preparation. International Society of Sports Nutrition, New York:
Benchmark Press, 1991. p. 285-310.
COOPER, R. et al. Creatine supplementation with specific view to exercise/sports
performance: an update. International Society of Sports Nutrition, London, v. 9, n. 1, p.
33, 2012.
COSTA, D. C.; ROCHA, N. C. A.; QUINTÃO, D. F. Prevalência do uso de
suplementos alimentares entre praticantes de atividade física em academias de duas
cidades do Vale do Aço/MG: fatores associados. Revista Brasileira de Nutrição Esportiva,
Brasil, v. 7, n. 41, p. 287-299, 2013.
COSTILL, D.; DALSKY, G. P.; FINK, W. Effects of caffeine ingestion on metabolism
and exercise performance. Medicine and Science in Sports and Exercise, Philadelphia, v.
10, n. 3, p. 155-158, 1978.
CUENCA-SÁNCHEZ, M.; NAVAS-CARRILLO, D.; ORENES-PIÑERO, E.
Controversies surrounding high-protein diet intake: satiating effect and kidney and
bone health. Advances in Nutrition, New York, v. 6, n. 3, p. 260-266, 2015.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 271
DAVENPORT, A. D. et al. A randomised, placebo-controlled, crossover study
investigating the optimal timing of a caffeine-containing supplement for exercise
performance. Sports Medicine, Auckland, v. 6, n. 1, p. 17, 2020.
DEGRANDIS, F. T.; DAVID, G. B.; ALBERTON, C. L. Efeitos agudos da utilização
de cafeína sobre o desempenho físico durante exercício aeróbio. Brazilian Journal of
Health Review, Curitiba, v. 2, n. 4, p. 2750-2761, 2019.
DELDICQUE, L.; FRANCAUX, M. Potential harmful effects of dietary supplements
in sports medicine. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care,
Philadelphia, v. 19, n. 6, p. 439-445, 2016.
DI LUIGI, L. Supplements and the Endocrine System in Athletes. Clinics in Sports
Medicine, Philadelphia, v. 27, n. 1, p. 131-151, 2008.
ETZEL, M. R. Manufacture and use of dairy protein fractions. Journal of Nutrition,
New York, v. 134, n. 4, p. 996-1002, 2004.
FARIAS, A. et al. O efeito ergogênico da cafeína na atividade física. Artigo de revisão
bibliográfica apresentado ao Centro de Estudos de Enfermagem e nutrição/Universidade
Católica de Goiás, Goiás, 2013.
FARNFIELD, M. M. et al. Plasma amino acid response after ingestion of different
whey protein fractions. International Journal of Food Sciences and Nutrition, Oxfordshire,
v. 60, n. 6, p. 476-486, 2009.
FRANÇA, E. et al. Co-ingestão fracionada de bicarbonato de sódio e carboidrato
aumenta a performance sem desconforto gastrointestinal. Revista Brasileira de Nutrição
Esportiva, Brasil, v. 9, n. 53, p. 437-446, 2015.
FREDHOLM, B. B. et al. Actions of caffeine in the brain with special reference to
factors that contribute to its widespread use. Pharmacological Reviews, Rockville, v. 51,
n. 1, p.83-133, 1999.
GANDEVIA, S. Spinal and supraspinal factors in human muscle fatigue. Physiological
Reviews, Rockville, v. 81, n. 4, p. 1725-1789, 2001.
GANIO, M. S. et al. Effect of caffeine on sportspecific endurance performance: a
systematic review. Journal of Strength and Conditioning Research, Philadelphia, v. 23, n.
1, p. 315-324, 2009.
GIDAL, B. E. et al. Effect of a high-protein meal on gabapentina pharmacokinetics.
Epilepsy Research, Amsterdam, v. 23, n. 1, p. 71-76, 1996.
GOMES, A. M. et al. Consumo de suplementos alimentares por praticantes de
atividades físicas de uma academia de Cananéia - SP. Revista Saúde em Foco, Teresina, n.
9, p. 335-362, 2017.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
272 |
GOMES, C. A. C. et al. Suplementação nutricional e sua associação com a saúde e a
composição corporal de praticantes de musculação. Research, Society and Development,
Itabira, v. 9, n. 9, p. 1-17, 2020.
GOMES, M. R.; TIRAPEGUI, J. Relação de alguns suplementos nutricionais no
desempenho físico. Archivos Latinoamericanos de Nutrición, Chaco, v. 50, n. 4, p. 317-
329, 2000.
GOODMAN, B. E. Insights into digestion and absorption of major nutrients in
humans. Advances in Physiology Education, Rockville, v. 34, n. 2, p. 44-53, 2010.
GRAHAM, T. Caffeine and exercise: metabolism, endurance and performance. Sports
Medicine, Auckland, v. 31, n. 11, p. 785-807, 2001.
GRAHAM, T. et al. Caffeine ingestion does not alter carbohydrate or fat metabolism in
human skeletal muscle during exercise. e Journal of Physiology, West Sussex, v. 529, n.
3, p. 837-847, 2000.
GRAHAM, T.; SPRIET, L. Metabolic, catecholamine, and exercise performance
responses to various doses of caffeine. Journal of Applied Physiology, Rockville, v. 78, n.
3, p. 867-874, 1995.
GUALANO, B. et al. A suplementação de creatina prejudica a função renal? Revista
Brasileira de Medicina do Esporte, São Paulo, v. 14, n. 1, p. 68-73, 2008.
HARAGUCHI, F. K.; ABREU W. C.; PAULA, H. Proteínas do soro do leite:
composição, propriedades nutricionais, aplicações no esporte e benefícios para a saúde
humana. Revista de Nutrição, Brasil, v. 19, n. 4, p. 479-488, 2006.
HARRIS, R. C.; SODERLUND, K.; HULTMAN, E. Elevation of creatine in resting
and exercised muscle of normal subjects by creatine supplementation. Clinical Science,
London, v. 3, n. 83, p. 367-374, 1992.
HOFFMAN, J. R.; FALVO, M. J. Protein-Which Is Best? Journal of Science and
Medicine in Sport, Chatswood, v. 3, n. 3, p. 118-130, 2004.
HULMI, J. J. et al. A Protein ingestion prior to strength exercise affects blood hormones
and metabolism. Medicine and Science in Sports & Exercise, Philadelphia, v. 37, n. 11, p.
1990-1997, 2005.
IVY, J. et al. Influence of caffeine and carbohydrate feedings on endurance performance.
Medicine and Science in Sports & Exercise, Philadelphia, v. 11, n. 1, p. 6-11, 1979.
KALMAR, J. M. e influence of caffeine on voluntary muscle activation. Medicine and
Science in Sports & Exercise, Philadelphia, v. 37, n. 12, p. 2113-2119, 2005.
KALMAR, J. M.; CAFARELLI, E. Caffeine: a valuable tool to study central fatigue in
humans? Exercise and Sport Sciences Reviews, Philadelphia, v. 32, n. 4, p. 143-147, 2004.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 273
KAPPAS, A. et al. Nutrition-endocrine interactions: induction of reciprocal changes
in the delta 4-5 alpha-reduction of testosterone and the cytochrome P-450-dependent
oxidation of estradiol by dietary macronutrients in man. Proceedings of the National
Academy of Sciences, [S.L.], v. 80, n. 24, p. 7646-7649, 1983.
KIMBALL, S. R.; JEFFERSON, L. S. Control of protein synthesis by amino acid
availability. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care, Philadelphia, v. 5,
n. 1, p. 63-67, 2002.
KREIDER, R. B. et al. International Society of Sports Nutrition position stand: safety
and efficacy of creatine supplementation in exercise, sport, and medicine. Journal of e
International Society of Sports Nutrition, London, v. 14, n. 1, p. 18, 2017.
KRUGER, M. C. et al. e effect of whey acid protein fractions on bone loss in the
ovariectomised rat. British Journal of Nutrition, Cambridge, v. 94, n. 2, p. 244-252,
2005.
LEE, W. T. et al. Research Approaches and Methods for Evaluating the Protein Quality
of Human Foods Proposed by an FAO Expert Working Group in 2014. Journal of
Nutrition, New York, v. 146, n. 5, p. 929-932, 2016.
LEITÃO, H. A. et al. Efeito ergogênico da cafeína sobre o desempenho físico
progressivo máximo em ciclistas. Brazilian Journal of Health, Brasil, v. 1, n. 2, p. 110-
117, 2010.
LENZI, J. L. et al. Dietary Strategies of Modern Bodybuilders During Different Phases
of the Competitive Cycle. Journal of Strength and Conditioning Research, Philadelphia, v.
35, n. 9, p. 2546-2551, 2019.
LUHOVYY, B. L.; AKHAVANT, T.; ANDERSON, G. H. Whey proteins in the
regulation of food intake and satiety. Journal of the American College of Nutrition,
Clearwater, v. 26, n. 6, p. 704-712, 2007.
MACNAUGHTON, L. S. et al. e response of muscle protein synthesis following
wholebody resistance exercise is greater following 40 g than 20 g of ingested whey
protein. Physiological Reports, Oxford, v. 4, n. 15, p. 12893, 2016.
MAGKOS, F.; KAVOURAS, S. A. Caffeine use in sports, pharmacokinetics in man,
and cellular mechanisms of action. Critical Reviews in Food Science and Nutrition, New
York, v. 45, n. 7-8, p. 535-562, 2005.
MALLMANN, L. B.; ALVES, F. D. Avaliação do consumo alimentar de fisiculturistas
em período fora de competição. Revista Brasileira de Nutrição Esportiva, Brasil, v. 12, n.
70, p. 204-212, 2018.
MARCUS, D. M. Dietary supplements: What’s in a name? What’s in the bottle? Drug
Testing and Analysis, Oxford, v. 8, n. 3-4, p. 410-412, 2016.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
274 |
MARSHALL, K. erapeutic Applications of Whey Protein. Alternative Medicine
Review, Napa, v. 9, n. 2, p. 136-156, 2004.
MARTÍNEZ-SANZ, J. M. et al. Intended or unintended doping? A review of the
presence of doping substances in dietary supplements used in sports. Nutrients, Basel, v.
9, n. 10, p. 1093, 2017.
MASON, P. Dietary Supplements. London: Pharmaceutical Press, 2007.
MATHEWS, N. M. Prohibited Contaminants in Dietary Supplements. Sports Health,
ousand Oaks, v. 10, n. 1, p. 19-30, 2018.
MAUGHAN, R. J.; GREENHAFF, P. L.; HESPEL, P. Dietary supplements for athletes:
emerging trends and recurring themes. Journal of Sports Sciences, United Kingdom, v.
29, p. 57-66, 2011.
MAUGHAN, R. J.; SHIRREFFS, S. M.; VERNEC, A. Making Decisions About
Supplement Use. International Journal of Sport Nutrition and Exercise Metabolism,
Champaign, v. 28, n. 2, p. 212-219, 2018.
MAXIMIANO, C. M. B. F.; SANTOS, L. C. Consumo de suplementos por praticantes
de atividade física em academias de ginástica da cidade de Sete Lagoas-MG. Revista
Brasileira de Nutrição Esportiva, Brasil, v. 11, n. 61, p. 93-101, 2017.
MENON, D.; SANTOS, J. S. Consumo de proteína por praticantes de musculação que
objetivam hipertrofia muscular. Revista Brasileira de Medicina do Esporte, São Paulo, v.
18, n. 1, p. 8-12, 2012.
MITCHELL, L. et al. Physiological implications of preparing for a natural male
bodybuilding competition. European Journal of Sport Science, Oxfordshire, v. 18, n. 5, p.
619-629, 2018.
NEHLIG, A.; DEBRY, G. Caffeine and sports activity: a review. International Journal of
Sports Medicine, Stuttgart, v. 15, n. 5, p. 215-223, 1994.
OHNISHI, N.; YOKOYAMA, T. Interactions between medicines and functional foods
or dietary supplements. e Keio Journal of Medicine, Tokyo, v. 53, n. 3, p. 137-150,
2004.
PELLEGRINI, A. R.; NOGIRI, F. S.; BARBOSA, M. R. Consumo de suplementos
nutricionais por praticantes de musculação da cidade de São Carlos-SP. Revista Brasileira
de Nutrição Esportiva, Brasil, v. 11, n. 61, p. 59-73, 2017.
PERALTA, J.; AMANCIO, O. M. S. A creatina como suplemento ergogênico para
atletas. Revista de Nutrição, Brasil, v. 15, n. 1, p. 83-93, 2002.
PHILLIPS, B. E.; HILL, D. S.; ATHERTON, P. J. Regulation of muscle protein
synthesis in humans. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care,
Philadelphia, v. 15, n. 1, p. 58-63, 2012.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 275
RASMUSSEN, B. B. et al. e interindividual differences in the 3- demthylation
of caffeine alias CYP1A2 is determined by both genetic and environmental factors.
Pharmacogenetics, Philadelphia, v. 12, n. 6, p. 473-478, 2002.
REIDY, P. T. et al. Protein Blend ingestion following resistance exercise promotes
human muscle protein synthesis. Journal of Nutrition, New York, v. 143, n. 4, p. 410-
416, 2013.
RENNIE, M. J. et al. Control of the size of the human muscle mass. Annual Review of
Physiology, Palo Alto, v. 66, n. 1, p. 799-828, 2004.
RIVERS, W. H. R.; WEBBER, H. e action of caffeine on the capacity for muscular
work. e Journal of Physiology, West Sussex, v. 36, n. 1, p. 33-47, 1907.
ROBERTS, J. et al. e short-term effect of high versus moderate protein intake
on recovery after strength training in resistance-trained individuals. Journal of the
International Society of Sports Nutrition, London, v. 14, n. 1, p. 1-11, 2017.
RODRIGUES, T. M. Uma revisão de literatura sobre a dieta de fisiculturistas. 2022. 18 f.
TCC (Graduação) - Curso Bacharelado em Nutrição, Pontifícia Universidade Católica
(PUC), Goiânia, 2020.
ROY, B.; BOSMAN, M.; TARNOPOLSKY, M. An acute oral dose of caffeine does not
alter glucose kinetics during prolonged dynamic exercise in trained endurance athletes.
European Journal of Applied Physiology, Heidelberg, v. 85, n. 3-4, p. 280-286, 2001.
SAWYNOK, J. Methylxanthines and pain. Handbook of Experimental Pharmacology,
New York, v. 200, p. 311-329, 2011.
SAWYNOK, J.; YAKSH, T. L. Caffeine as an analgesic adjuvant: a review of
pharmacology and mechanisms of action. Pharmacological Reviews, Rockville, v. 45, n.
1, p. 43-85, 1993.
SCHMIDT, L. E.; DALHOFF, K. Food-drug interactions. Drugs, Auckland, v. 62, n.
10, p.1481-1502, 2002.
SILVA, A. L. F. et al. Uso de esteroides anabolizantes androgênicos e seus efeitos
fisiopatológicos. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento, [S.L.], v. 3,
n. 1, p. 128-151, 2019.
SILVA, R. A. Suplementação de creatina no esporte: mecanismo de ação, recomendações
e consequências da sua utilização. 2018. 15 f. Monografia (Especialização) - Curso de
Nutrição, Centro Universitário de Brasília, Brasília, DF, 2018.
SILVEIRA, D. F.; LISBÔA, S. D.; SOUSA, S. Q. O consumo de suplementos
alimentares em academias de ginástica na cidade de Brasília-DF. Revista Brasileira de
Nutrição Esportiva, Brasil, v. 5, n. 25, p. 5-13, 2011.
SINCLAIR, C.; GEIGER, J. Caffeine use in sports. A pharmacological review. e
Journal of Sports Medicine and Physical Fitness, Turin, v. 40, n. 1, p. 71-79, 2000.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
276 |
SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA DO EXERCÍCIO E DO ESPORTE
(SBME). Modificações dietéticas, reposição hídrica, suplementos alimentares e drogas:
comprovação de ação ergogênica e potenciais riscos para a saúde. Revista Brasileira de
Medicina do Esporte, São Paulo, v. 15, n. 3, p. 2-12, 2009.
SOUZA, C. A. R. et al. Fatores motivacionais e o uso de esteroides anabolizantes
por praticantes de treinamento de força. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do
Conhecimento, São Paulo, v. 3, n. 5, p. 47-67, 2019.
SOUZA, S. et al. Perfil de usuários de esteróides anabolizantes no município de
Presidente Prudente - SP. Revista Brasileira de Nutrição Esportiva, Brasil, v. 11, n. 63, p.
383-389, 2017.
TANG, J. E. et al. Minimal whey protein with carbohydrate stimulates muscle protein
synthesis following resistance exercise in trained young men. Applied Physiology,
Nutrition, And Metabolism, Ottawa, v. 32, n. 6, p. 1132-1138, 2007.
TARNOPOLSKY, M. A. Caffeine and creatine use in sport. Annals of Nutrition and
Metabolism, Basel, v. 57, n. 2, p. 1-8, 2011.
UCHINO, H. et al. Transport of amino acid-related compounds mediated by
L-type amino acid transporter 1 (LAT1): Insights into the mechanisms of substrate
recognition. Molecular Pharmacology, Rockville, v. 61, n. 4, p. 729-737, 2002.
WILLIAMS, M. Dietary supplements and sports performance: amino acids. Journal of
the International Society of Sports Nutrition, London, v. 2, n. 2, p. 63-67, 2005.
WITARD, O. C. et al. Myofibrillar muscle protein synthesis rates subsequent to a meal
in response to increasing doses of whey protein at rest and after resistance exercise.
American Journal of Clinical Nutrition, New York, v. 99, n. 1, p. 86-95, 2014.
ZULLI, A. et al. Caffeine and cardiovascular diseases: Critical review of current research.
European Journal of Nutrition, Berlin, v. 55, n. 4, p. 1331-1343, 2016.
| 277
4.4. P
P
Ana Caroline Silva Santos
Patrícia de Carvalho Mastroianni
O tratamento de transtornos mentais inclui a psicoterapia e a
farmacoterapia. Há diversas farmacoterapias disponíveis para o tratamento
destes transtornos e, para alguns pacientes, é comum a ocorrência de eventos
adversos a medicamentos (EAM) durante o tratamento, desde problemas
de segurança, inefetividade terapêutica à não adesão da farmacoterapia
(DINAN; STANTON; CRYAN, 2013; TREMBLAY et al., 2021).
O não cumprimento da farmacoterapia é frequente entre pacientes
com transtornos mentais e cerca de um terço dos pacientes não aderem
ao tratamento (CARDOSO; GALERA, 2009). Estima-se que a cada
https://doi.org/10.36311/2023.978-65-5954-353-3.p277-288
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
278 |
dez pacientes com diagnóstico da doença de Alzheimer (DA), sete não
cumprem a sua farmacoterapia (MASTROIANNI; FORGERINI, 2019).
Os fatores que influenciam o não cumprimento da farmacoterapia
em pacientes com transtornos mentais são a falta de apoio social ao paciente
(presença de um cuidador), polifarmácia, comorbidades, complexidade da
farmacoterapia, a ocorrência de EAM e a experiência farmacoterapêutica
(FORGERINI et al., 2022; SEMAHEGN et al., 2020).
Apesar de limitadas evidências de estratégias não farmacológicas
como a suplementação; os probióticos têm se mostrado uma alternativa
para redução de alguns sintomas de transtornos mentais, quando
associados à farmacoterapia (CHENG et al., 2019; MARKOWIAK;
SLIZEWSKA, 2017).
probiótiCo
Os probióticos são microrganismos vivos classificados como
suplementos alimentares e podem estar presentes nos alimentos. Segundo
a RDC 243/2018, os probióticos são alimentos que não são indicados
ou prescritos com a finalidade de tratamento ou prevenção de problemas
de saúde. Logo, os probióticos são destinados a pessoas saudáveis, com a
finalidade de complementar a alimentação (Vide o item “probióticos” no
item 4.2, capítulo 4) (BRASIL, 2018).
Os psicobióticos são um grupo de probióticos com ação no
sistema nervoso central, e têm sido indicados para transtornos do
neurodesenvolvimento e doenças do sistema nervoso, tais como transtorno
do espectro do autismo (TEA), transtorno de déficit de atenção e
hiperatividade (TDAH), distúrbios do sono, síndrome de Tourette, doença
de Parkinson (DP), demência, depressão, ansiedade e obesidade associada à
compulsão alimentar (CHENG et al., 2019; DE LORENZO et al., 2017;
LIU et al., 2019; LONG-SMITH et al., 2020). É válido ressaltar que a
legislação brasileira não reconhece a terminologia “psicobiótico”.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 279
A microbiota intestinal está envolvida em inúmeras atividades no
organismo humano, entre elas a conexão com o cérebro por meio do eixo
intestino-cérebro, por mediação de vias neurais, imunológicas, endócrinas
e humorais (CARABOTTI et al., 2015). Em suma, o eixo intestino-cérebro
pode ser definido como a conexão entre a saúde intestinal e o bem-estar
psicológico e o uso de psicobióticos favorece a homeostase intestinal, o que
pode contribuir na resposta ao estresse físico e psicológico (FURTADO;
SILVA; WALFALL, 2018).
Segundo a literatura, o principal mecanismo de ação dos psicobióticos
pertencentes ao gênero Bifidobacterium e Lactobacillus se baseia na
capacidade de produzir e liberar neurotransmissores como o ácido gama
aminobutírico (GABA) e a serotonina que são responsáveis pela atuação no
eixo cérebro-intestino. Uma disfunção na síntese desses neurotransmissores
está diretamente envolvida com os sintomas de ansiedade e depressão,
pois o GABA auxilia no equilíbrio do humor e do relaxamento (CRYAN;
O’MAHONY, 2011), consequentemente, minimizando os sintomas
de ansiedade, depressão e distúrbios neurodegenerativos e cognitivos
(BARRETT et al., 2012; REA; DINAN; CRYAN, 2020).
Um segundo mecanismo de ação se baseia na redução dos níveis
de inflamação, que geralmente são bem elevados em indivíduos com
distúrbios mentais. Acredita-se que os psicobióticos ajam como um
reforço na barreira intestinal, diminuindo a translocação bacteriana, o que
equilibra a quantidade de citocinas inflamatórias presentes no organismo
humano e, influencia positivamente nos sintomas de depressão e alterações
do humor (CRYAN; O’MAHONY, 2011).
Os psicobióticos mais utilizados pertencem aos gêneros Lactobacillus
(espécies: L. acidophilus, L. plantarum, L. paracasei, L. helveticus, L. casei,
L. lactis, L. rhamnosus) e Bifidobacterium (espécies: B. bifidum, B. breves,
B. longum, B. infantis) (WILLIAMS, 2010).
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
280 |
evidênCiaS de eFiCáCia e Segurança no uSo de pSiCobiótiCoS
É importante ressaltar um aumento no número de estudos sobre o uso
de psicobióticos. Entretanto, há alguns anos eram limitadas as evidências
científicas relacionadas à análise da segurança, eficácia e efetividade do
uso dos psicobióticos, bem como possível indicação e contraindicação,
ocorrência de eventos adversos, potenciais interações medicamentosas
e regime posológico. Há evidências que a maioria dos psicobióticos é
considerada segura, são bem tolerados em um curto período, sendo
necessário avaliar a sua segurança e eficácia do uso a longo prazo (KIM et
al., 2021; LIU et al., 2019; NIKOLOVA et al., 2021).
Estudos de utilização de psicobióticos têm demonstrado eficácia.
A exemplo de efeitos para alívio do estresse e da ansiedade, podemos
citar um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, em
adultos que ingeriram o Lactobacillus plantarum. Observou-se que o grupo
que ingeriu Lactobacillus plantarum DR7 (1×10
9
Unidades Formadoras
de Colônia - UFC/dia) houve a diminuição dos sintomas de ansiedade
quando comparado ao grupo placebo (CHONG et al., 2019).
Em crianças do gênero masculino com TEA, em Taiwan, foi observada
melhora significativa nos traços comportamentais e/ou comunicativos,
como redução da hiperatividade, da impulsividade e comportamentos
agressivos nas crianças que receberam a cápsula contendo o Lactobacillus
plantarum PS128 (3 × 10
10
UFC/dia) por quatro semanas (LIU et al.,
2019).
O uso associado de Bifidobacterium bifidum BGN4 e Bifidobacterium
longum BORI (1 × 10
9
UFC/dia) em idosos evidenciou a melhora na
flexibilidade mental (atividade cognitiva de planejamento e execução) e
redução dos níveis de estresse quando comparado com o grupo placebo
em um estudo multicêntrico e duplo-cego (KIM et al., 2021). Também foi
observada melhora na função cognitiva e de alguns parâmetros metabólicos
(e.g., níveis séricos de triglicerídeos) de pacientes portadores da DA (n =
60) após doze semanas de ingestão de B. bifidum, L. acidophilus, L. casei e
L. fermentum (2 × 10
9
UFC/ dia) (AKBARI et al., 2016).
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 281
Outro ensaio clínico randomizado, duplo cego, controlado por
placebo, avaliou a suplementação com Bifidobacterium breve A1 (2 × 10
10
UFC/dia), por 12 semanas, na função cognitiva de idosos com queixa de
perda de memória e comprometimento cognitivo identificado por meio
de testes de rastreio. O uso de Bifidobacterium breve A1 evidenciou uma
potente estratégia terapêutica para assegurar a manutenção da função
cognitiva de idosos (KOBAYASHI et al., 2019).
Em mulheres obesas e com sobrepeso, foram observadas diferenças
significativas no estado psicológico, como nível de ansiedade, composição
corporal e comportamento alimentar após o uso associado dos psicobióticos
Streptococcus thermophilus SGSt01, Bifidobacterium animalis subsp. Lactis
SGB06, Streptococcus thermophillus, Bifidobacterium bifidum SGB02,
Lactobacillus delbrueckii spp., Bulgaricus DSM 20081, Lactococcus lactis
subsp. Lactis SGLc01, Lactobacillus acidophilus SGL11, Lactobacillus
plantarum SGL07, Lactobacillus reuteri SGL01 (1,5 x 10
10
UFC) (DE
LORENZO et al., 2017).
Os resultados de uma metanálise de sete estudos do tipo ensaio
clínicos randomizados demonstraram que os psicobióticos são eficazes na
redução dos sintomas depressivos quando administrados em associação
com os antidepressivos. No entanto, não há benefícios significativos
quando são usados como tratamento isolado, sem o uso associado dos
antidepressivos (NIKOLOVA et al., 2021). Os potenciais mecanismos de
ação dos psicobióticos na redução dos sintomas depressivos podem ser via
aumento no fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF) e diminuições
na proteína C reativa (CRP) (NIKOLOVA et al., 2021).
Não há um consenso quanto a posologia adequada dos psicobióticos.
A dosagem varia conforme o gênero, a espécie e a linhagem do microrganismo
com ação psicobiótica sendo que alguns demandam quantidades maiores
ou menores para exercer seu efeito. Por exemplo, Bifidobacterium longum
2 bilhões UFC, é sugerido em uma prescrição para crianças com TEA,
já para sintomas de ansiedade e depressão sugere-se 750 milhões UFC
(MESSAOUDI et al., 2011; SANTOCCHI et al., 2016).
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
282 |
Há evidência que o uso associado de psicobióticos resultam melhores
benefícios. Por exemplo, um estudo cujos participantes receberam
Bifidobacterium longum NCC3001 apresentaram, na sexta semana de
uso, uma redução nos sintomas de depressão, mas não houve redução da
ansiedade (PINTO-SANCHEZ et al., 2017). Já em outro estudo, cujos
participantes receberam Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei e
Bifidobacterium bifidum, em associação, apresentaram diminuição dos
sintomas de depressão e ansiedade, depois de quatro semanas de ingestão
(AKKASHEH et al., 2016).
No contexto do Cuidado Farmacêutico não há como padronizar ou
definir a dose dos psicobióticos a ser prescrita. A posologia deve ser baseada
em evidências científicas de estudos conduzidos em humanos (BRASIL,
2002; NIKOLOVA et al., 2021; WORLD GASTROENTEROLOGY
ORGANIZATION, 2017).
Os psicobióticos industrializados são produtos registrados pela
Anvisa/Ministério da Saúde como alimento (área 6) da categoria
suplementos alimentares contendo probióticos/enzima, mas também
podem ser manipulados em farmácias, permitindo a individualização do
tratamento, por associações e quantidade de UFC, conforme a necessidade
do paciente (ASSOCIAÇÃO NACIONAL DOS FARMACÊUTICOS
MAGISTRAIS, 2014). A quantidade mínima de psicobióticos é entre 10
8
e 10
10
UFC/dia (MORAES et al., 2019).
O uso associado dos Lactobacillus helveticus R0052 e Bifidobacterium
longum R0175 é indicado para minimizar os sintomas de estresse,
ansiedade e depressão. Já as associações de B. breve, B. longum, B. infantis,
L. acidophillus, L. plantarum, L. paracasei e L. delbrueckii são utilizadas
em desordens cognitivas, processo adaptativo, irritabilidade e agressividade
(QUADRO 6).
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 283
Quadro 6. Exemplos de psicobióticos, espécie, indicação, apresentação, posologia, interações medicamentosas, evento adverso, advertência e precaução.
L. rhamnosus - GG (ATCC
53103),
B. animalis subsp. lactis - BS01
(LMG P-21384),
B. breve - BR03 (DSM 16604),
B. longum - BL03 (DSM
16603)
Fórmula manipulada: Coana
Melhora do sono e dos
sintomas cognitivos em
pacientes com encefalomielite e
síndrome da fadiga crônica
Cápsula;
L. rhamnosus - GG (ATCC
53103): 25 bilhões UFC
B. animalis subsp. lactis - BS01
(LMG P-21384): 15 Bilhões
UFC
B. breve - BR03 (DSM 16604):
5 Bilhões UFC
B. longum - BL03 (DSM
16603): 5 Bilhões UFC
1 cápsula ao dia, antes de
dormir, por no mínimo um mês
Não relatada
Desconforto abdominal,
flatulência
Após aberto, armazenar em
geladeira;
Ingerir meia hora após o jantar.
B. longum - 04 (DSM
23233),
L. fermentum - LF08
(DSM 18297),
L. plantarum - LP01
(LMG P-21021),
L. rhamnosus - LR06
(DSM 21981)
Fórmula manipulada:
Coana
Melhora da qualidade
do sono, redução da
fadiga e irritabilidade
Cápsula;
1 bilhão UFC para
cada cepa.
1 cápsula ao dia, antes
de dormir, por no
mínimo um mês
Não relatada
Desconforto abdominal
Após aberto, armazenar
em geladeira;
Ingerir meia hora após
o jantar.
L. gasseris, L.
casei, L. reuterii,
L. acidophillus, B.
bifidum
Fórmula manipulada:
Coana
Auxilia na
manutenção e na
redução do peso
corporal
Cápsula;
L. gasseris, L. casei, L.
reuterii, L. acidophillus
(1 x 109 UFC);
B. bifidum (2 x 109
UFC)
1 cápsula ao dia, antes
de dormir, por no
mínimo um mês
Não relatada
Desconforto
abdominal, flatulência
Após aberto,
armazenar em
geladeira;
Ingerir meia hora
após o jantar.
Streptococcus
thermophilus, B.
bifidum, B. breve, B.
longum, B. infantis,
L. acidophillus, L.
plantarum, L. paracasei,
L. delbrueckii
Blend de psicobióticos
“A fórmula”
Auxilia no desenvolvi-
mento cognitivo, linguís-
tico, processo adaptativo;
redução da irritabilidade
e agressividade em
crianças autistas
Pó;
2 bilhões UFC para
cada cepa.
1 sachê, duas vezes ao
dia no 1º mês;
1 sachê ao dia, nos
próximos cinco meses
Não relatada
Desconforto abdominal,
flatulência
****Dissolver o
conteúdo em água;
Após aberto, armazenar
em geladeira.
B. breve, B. longum, B.
infantis, L. acidophillus,
L. plantarum, L.
paracasei, L. delbrueckii
Blend de psicobióticos
“A fórmula”
Desordens cognitivas,
irritabilidade e
agressividade
Pó;
2 bilhões UFC para
cada cepa.
1 sachê, duas vezes ao
dia no 1º mês;
1 sachê ao dia, nos
próximos cinco meses
Melhora a absorção
de vitaminas do
complexo B
Desconforto abdominal
****Dissolver o
conteúdo em água;
Após aberto, armazenar
em geladeira;
Gestantes, lactantes e
pessoas com restrição à
produtos análogos.
B. bifidum, B. breve, B.
infantis, B. lactis, B. longum,
L. casei, L. helveticus, L. gasseri,
L. plantarum, L. reuteri.
L. rhamnosus, L. lactis, S.
thermophilus
**Neuro Psicare®
Desordens cognitivas, estresse,
ansiedade e depressão
Cápsula;
200 mg do blend de
psicobióticos.
1 cápsula antes de dormir, por
no mínimo três meses
Melhora a absorção de
vitaminas do complexo B
Desconforto abdominal
***Se o paciente não conseguir
ingerir a cápsula, pode
dissolver o conteúdo em água;
Não exceder a dose indicada;
Válido por seis meses após a
fabricação.
Lactobacillus
helveticus R0052
e Bifidobacterium
longum R0175
Probians®
Ansiedade, depressão
e estresse
Cápsula;
L. helveticus R00529
(3 × 109 UFC);
B. longum R0175 (3
x 108 UFC).
1 cápsula ao dia,
logo após o almoço;
Tempo de uso
mínimo de três meses
Antibióticos:
redução da ação do
psicobiótico
Não relatado
Ingerir junto às
refeições ou logo
depois;
Indicado para
maiores de 19 anos.
Espécie
Exemplo
Indicação
Apresentação
Posologia
Interação
medicamentosa
Evento adverso
Advertência e
precaução
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
284 |
UFC (Unidades Formadoras de Colônia); **Produzido por LEMMA; ***Recomendação do fabricante;
****Recomendação do fabricante.
Fontes:
DRUGS AND MEDICATIONS. Drugs.com. Disponível em: drugs.com. Acesso em: 13 jul. 2021.
CARTUCHO PROBIANS. Disponível em: www.probians.com.br. Acesso em: 13 jul. 2021.
LEMMA. Disponível em: www.lemma.com.br. Acesso em: 13 jul. 2021.
A FÓRMULA FARMÁCIA. Disponível em: aformulabr.com.br. Acesso em: 13 jul. 2021.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Instrução Normativa IN Nº 76, de 5 de novembro de
2020. Dispõe sobre a atualização das listas de constituintes, de limites de uso, de alegações e de rotulagem
complementar dos suplementos alimentares. Diário Oficial da União, Brasília, DF, edição 215, 2020, seção 1,
p. 75.
PROBIOTICOTERAPIA. Guia de fórmula de probióticos para prescritores.
Disponível em: https://coana.com.
br/guia-de-formulas-para-prescritores/. Acesso em: 27 out. 2021.
preSCrição de pSiCobiótiCoS
No ato de prescrição, o profissional deve conhecer sobre as funções
de cada microrganismo com ação psicobiótica, como a identificação do
gênero e espécie, e também a linhagem. Um exemplo seria o Lactobacillus
helveticus R0052, nesse caso, Lactobacillus é o gênero, helveticus é a espécie e
R0052 é a linhagem. A eficácia da suplementação depende da combinação
adequada das espécies e linhagem (ASSOCIAÇÃO NACIONAL DOS
FARMACÊUTICOS MAGISTRAIS, 2014; MORAES et al., 2019).
A prescrição dos psicobióticos é ato no processo do cuidado
ao paciente e deve ser pautada em uma análise interprofissional e em
evidências científicas de eficácia e segurança, conforme relatado acima. O
farmacêutico deverá encaminhar o paciente a outros profissionais de saúde
(e.g., médico, psicólogo e nutricionista) para atendimento de demandas
de maior complexidade ou especificidade do seu problema de saúde
(CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA, 2018).
Abaixo seguem algumas orientações que devem ser consideradas no
processo de prescrição de psicobióticos:
• Incluir orientações sobre o modo de uso dos psicobióticos;
• Verificar o uso concomitante com outros medicamentos e
não prescrever o psicobiótico caso o paciente esteja utilizando
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 285
antibiótico (WILLIAMS, 2010). Já no caso do uso de
antidepressivos, ansiolíticos e outros psicotrópicos, orientar o
paciente que o uso dos psicobióticos não substitui o uso dos
medicamentos prescritos, sendo indicados a fim de potencializar
resultados clínicos de medicamentos (NIKOLOVA et al., 2021);
• Avaliar a possibilidade de interações e orientar ao paciente
que os probióticos interagem de forma positiva na absorção
de nutrientes, a exemplo do cálcio, ômega-3 e vitaminas do
complexo B;
• Esclarecer sobre os possíveis eventos adversos relacionados ao
uso de probióticos descritos na literatura, tais como distensão
abdominal e flatulência, que são frequentes em usuários de
probióticos. Se o evento adverso persistir, descontinuar o uso e
procurar o profissional prescritor (WILLIAMS, 2010);
• Orientar quanto a temperatura de armazenamento e conferência
do prazo de validade do produto, conforme a orientação do
fabricante ou farmácia com manipulação;
• Observar se há a existência de traços de leite e soja nos produtos
comercializados e, se positivo, alertar os pacientes sobre os riscos
de alergias em casos de intolerância à lactose e soja;
• Evitar a prescrição ou monitorar o uso em pessoas
imunossuprimidas pois, apesar de pouco frequente, o paciente
pode ser acometido por infecções (WILLIAMS, 2010);
• Em caso de uso crônico (uso superior a seis meses), o uso deve ser
monitorado a fim de avaliar os efeitos e identificar os possíveis
eventos adversos associados ao uso;
• Recomenda-se o uso concomitante de psicobióticos e a ingestão
de alimentos saudáveis, como peixes, frutas, legumes e verduras,
azeites que são ricos em ômega-3 e vitaminas do complexo B,
por contribuírem para uma microbiota intestinal equilibrada
(FURTADO; SILVA; WALFALL, 2018);
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
286 |
• Incluir orientações não farmacológicas como manter a higiene do
sono e a prática de exercícios físicos, pois são fatores importantes
na manutenção da saúde mental (PASSOS et al., 2007);
• Informar que a eficácia da suplementação está diretamente
relacionada ao uso correto e concomitante ao tratamento
medicamentoso e psicoterapêutico (NIKOLOVA et al., 2021);
• Estabelecer o retorno da consulta, para acompanhamento da
efetividade e segurança do uso (vide o fluxo de acompanhamento
proposto na Figura 2, do capítulo 3).
reFerênCiaS
AKBARI, E. et al. Effect of probiotic supplementation on cognitive function and
metabolic status in Alzheimer’s disease: a randomized, double-blind and controlled trial.
Frontiers in Aging Neuroscience, Lausanne, v. 8, p. 1-8, 2016.
AKKASHEH, G. et al. Clinical and metabolic response to probiotic administration
in patients with major depressive disorder: A randomized, double-blind, placebo-
controlled trial. Nutrition, New York, v. 32, n. 3, p. 315-320, 2016.
ASSOCIAÇÃO NACIONAL DOS FARMACÊUTICOS MAGISTRAIS
(ANFARMAG). Sugestões de formulações probióticos. Revista Anfarmag, São Paulo, n.
116, p. 1-7, 2014.
BARRETT, E. et al. γ-Aminobutyric acid production by culturable bacteria from the
human intestine. Journal of Applied Microbiology, West Sussex, v. 113, n. 2, p. 411-417,
2012.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC Nº 243, de 26 de
julho de 2018. Dispõe sobre os requisitos sanitários dos suplementos alimentares. Diário
Oficial da União, Brasília, DF, edição 144, 2018, seção 1, p. 100.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC Nº 02, de 7 de
janeiro de 2002. Aprova o regulamento técnico de substâncias bioativas e probióticos
isolados com alegação de propriedade funcionais e ou de saúde. Diário Oficial da União,
Brasília, DF, 2002.
CARABOTTI, M. et al. e gut-brain axis: interactions between enteric microbiota,
central and enteric nervous systems. Annals of gastroenterology, Athens, v. 28, n. 2, p.
203-209, 2015.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 287
CARDOSO, L.; GALERA, S. A. F. Doentes mentais e seu perfil de adesão ao
tratamento psicofarmacológico. Revista da Escola de Enfermagem da USP, São Paulo, v.
43, n. 1, p. 161-167, 2009.
CHENG, L. H. et al. Psychobiotics in mental health, neurodegenerative and
neurodevelopmental disorders. Journal of Food and Drug Analysis, Philadelphia, v. 27, n.
3, p. 632-648, 2019.
CHONG, H. X. et al. Lactobacillus plantarum DR7 alleviates stress and anxiety in
adults: a randomised, double-blind, placebo-controlled study. Beneficial Microbes,
Wageningen, v. 10, n. 4, p. 355-373, 2019.
CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA. Resolução Nº. 661, de 25 de outubro de
2018. Dispõe sobre o cuidado farmacêutico relacionado a suplementos alimentares e
demais categorias de alimentos na farmácia comunitária, consultório farmacêutico e
estabelecimentos comerciais de alimentos. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 2018,
Seção 1, p. 122-123.
CRYAN, J. F.; O’MAHONY, S. M. e microbiome-gut-brain axis: from bowel to
behavior. Neurogastroenterology and Motility, West Sussex, v. 23, n. 3, p.187-192, 2011.
DE LORENZO, A. et al. Can psychobiotics intake modulate psychological profile and
body composition of women affected by normal weight obese syndrome and obesity? A
double blind randomized clinical trial. Journal of Translational Medicine, London, v. 15,
n. 1, p. 135, 2017.
DINAN, T. G.; STANTON, C.; CRYAN, J. F. Psychobiotics: anovel class of
psychotropic. Biological Psychiatry, Philadelphia, v. 74, n. 10, p. 720-726, 2013.
FORGERINI, M. et al. Impact of pharmacist intervention in patients with Alzheimer’s
disease. Brazilian Journal of Pharmaceutical Sciences, São Paulo, v. 58, p. 1-13, 2022.
FURTADO, C. C.; SILVA, A. L. B.; WALFALL, A. M. Psicobióticos: uma ferramenta
para o tratamento no transtorno da ansiedade e depressão? UNILUS Ensino e Pesquisa,
Santos, v. 15, n. 40, p. 137-158, 2018.
KIM, C. S. et al. Probiotic supplementation improves cognitive function and mood
with changes in gut microbiota in community-dwelling older adults: A randomized,
double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. e Journals of Gerontology: Series A
Biological Sciences and Medical Sciences, Cary, v. 76, n. 1, p. 32-40, 2021.
KOBAYASHI, Y. et al. Effects of Bifidobacterium breve A1 on the cognitive function of
older adults with memory complaints: a randomised, double-blind, placebo-controlled
trial. Benef Microbes, Wageningen, v. 10, n. 5, p. 511-520, 2019.
LIU, Y. W. et al. Effects of Lactobacillus plantarum PS128 on children with autism
spectrum disorder in Taiwan: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial.
Nutrients, New York, v. 11, n. 4, p. 820, 2019.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
288 |
LONG-SMITH, C. et al. Microbiota-Gut-Brain Axis: New erapeutic Opportunities.
Annual Review of Pharmacology and Toxicology, Palo Alto, v. 60, n. 1, p. 477-502, 2020.
MARKOWIAK, P.; ŚLIŻEWSKA, K. Effects of Probiotics, Prebiotics, and Synbiotics
on Human Health. Nutrients, New York, v. 9, n. 9, p. 1021, 2017.
MASTROIANNI, P. C.; FORGERINI, M. Compliance and drug-related problems in
probable Alzheimer’s disease elderly. International Psychogeriatrics, Cambridge, v. 11, n.
31, p.1677-1678, 2019.
MESSAOUDI, M. et al. Assessment of psychotropic-like properties of a probiotic
formulation (Lactobacillus helveticus R0052 and Bifidobacterium longum R0175) in
rats and human subjects. British Journal of Nutrition, Cambridge, v. 105, n. 5, p. 755-
764, 2011.
MORAES, A. L. F. et al. Suplementação com probióticos e depressão: estratégia
terapêutica? Revista de Ciências Médicas, Campinas, v. 28, n. 1, p.31-47, 2019.
NIKOLOVA, V. L. et al. Updated review and meta-analysis of probiotics for the
treatment of clinical depression: adjunctive vs. Stand-alone treatment. Journal of Clinical
Medicine, Basel, v. 10, n. 4, p. 1-14, 2021.
PASSOS, G. S. et al. Tratamento não farmacológico para a insônia crônica. Revista
Brasileira de Psiquiatria, São Paulo, v. 29, n. 3, p. 279-282, 2007.
PINTO-SANCHEZ, M. I. et al. Probiotic Bifidobacterium longum NCC3001 reduces
depression scores and alters brain activity: a pilot study in patients with irritable bowel
syndrome. Gastroenterology, Philadelphia, v. 153, n. 2, p. 448-459, 2017.
REA, K.; DINAN, T. G.; CRYAN, J. F. Gut microbiota: a perspective for psychiatrists.
Neuropsychobiology, Basel, v. 79, n. 1, p. 50-62, 2020.
SANTOCCHI, E. et al. Gut to brain interaction in autism spectrum disorders: a
randomized controlled trial on the role of probiotics on clinical, biochemical and
neurophysiological parameters. BMC Psychiatry, London, v. 16, n. 183, p. 1-16, 2016.
SEMAHEGN, A. et al. Psychotropic medication non-adherence and its associated
factors among patients with major psychiatric disorders: a systematic review and meta-
analysis. Systematic Reviews, London, v. 9, n. 17, p. 1-18, 2020.
TREMBLAY, A. et al. e effects of psychobiotics on the microbiota-gut-brain axis in
early-life stress and neuropsychiatric disorders. Progress in Neuro-Psychopharmacology and
Biological Psychiatry, Philadelphia, v.105, p. 1-10, 2021.
WILLIAMS, N. T. Probiotics. American Journal of Health-System Pharmacy, Oxford, v.
67, n. 6, p. 449-458, 2010.
WORLD GASTROENTEROLOGY ORGANIZATION. Probiotics and prebiotics.
World Gastroenterology Organization Practice Guideline, 2017. Disponível em:
http://www.worldgastroenterology.org/assets/export/userfiles/Probiotics_FINAL_
sp_20120201.pdf. Acesso em: 01 abr. 2021.
| 289
4.5.P P
B P
Ayra Caroline Monteiro Martha
Bárbara Paes Miglioli da Mata
Eliana Rodrigues
Jaqueline Guimarães de Carvalho
Roger Remy Dresch
diverSidadeS biológiCa e Cultural braSileiraS
O Brasil é reconhecido mundialmente por sua biodiversidade e
figura entre os 17 países megadiversos no mundo que, ao todo, reúnem
70% da biodiversidade do planeta (SCARANO, 2009). A maioria deles
está nas Américas: Brasil, Colômbia, México, Venezuela, Equador, Peru e
Estados Unidos da América.
O Brasil possui pelo menos seis principais Domínios Fitogeográficos:
Amazônia, Caatinga, Mata Atlântica, Cerrado, Pantanal e Pampa. Na Figura
https://doi.org/10.36311/2023.978-65-5954-353-3.p289-330
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
290 |
1 se observa que estes Domínios reúnem 43.289 espécies vegetais fanerógamas
- as gimnospermas e angiospermas - que são as plantas que possuem grande
diversidade em termos de metabólitos secundários, os responsáveis pelos efeitos
biológicos nos diversos organismos vivos. Estima-se que cerca de 99,6% destas
plantas são desconhecidas no meio científico (fitoquímico e farmacológico).
(GURIB-FAKIM, 2006). Ainda, segundo Foglio et al., (2006) apenas 17%
das plantas no mundo foram estudadas de alguma maneira quanto ao seu
emprego medicinal e, na maioria dos casos, sem grande aprofundamento nos
aspectos fitoquímicos e farmacológicos (FOGLIO et al., 2006).
Ainda, a Figura 1 apresenta 13.979 espécies endêmicas - aquelas que só
ocorrem no território brasileiro - apontando as grandes vantagens que o Brasil
teria no desenvolvimento de novos medicamentos em relação a outros países.
Apesar desta riqueza, na Figura 1 em vermelho, destacam-se dois domínios -
Mata Atlântica e Cerrado - que são considerados hotspots, termo empregado
para aquelas regiões insubstituíveis pela alta concentração de espécies exclusivas
e sobre forte ameaça de desaparecerem, por já terem perdido uma grande
proporção de sua área original (GIULIETTI et al., 2009).
Figura1. Domínios Fitogeográficos brasileiros, número de espécies vegetais
e de espécies endêmicas (entre parênteses) encontradas em cada domínio;
em vermelho, os considerados hotspots, Mata Atlântica e Cerrado.
Fonte: elaborado pelos autores (2022).
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 291
Do ponto de vista cultural, o Brasil possui “populações tradicionais”
representadas pelos povos indígenas e pelas demais sociedades tradicionais
(não-indígenas), tais como: ribeirinhos, sitiantes e roceiros, quilombolas,
caiçaras, pescadores artesanais, jangadeiros, praieiros, açorianos, grupos
extrativistas (e.g., seringueiros, castanheiros, quebradeiras de coco ou
babaçueiras), sertanejos, pantaneiros, pampeiros, faxinalenses, pomeranos,
retireiros do Araguaia, povos de cultura cigana e povos de terreiro
(DIEGUES, 2000). As múltiplas possibilidades resultantes desse dueto,
Domínios Fitogeográficos versus grupos humanos, confere grande riqueza
e complexidade do conhecimento sobre a flora brasileira.
etnoFarmaCologia
Originalmente, a etnofarmacologia foi definida como a ciência que
procura entender e registrar, a partir de trabalhos de campo, o universo dos
recursos naturais (i.e., plantas, animais, fungos, minerais) utilizados como
drogas sob a ótica de grupos humanos. Uma dessas definições foi dada
por Schultes (1988) “a etnofarmacologia, subárea da etnobotânica, é uma
disciplina recente no meio acadêmico, e refere-se ao uso médico ou pseudomédico
de plantas e animais pelas sociedades pré-letradas” (SCHULTES, 1988).
No Brasil, estudos de etnofarmacologia conduzidos entre diversas
culturas registraram o uso das plantas medicinais em diferentes contextos
de cura. Geralmente, estes grupos ocupam locais com isolamento
geográfico suficiente para propiciar um ambiente com uma terapêutica
própria, independente da medicina oficial. Imagina-se que estas condições
contribuem para o fortalecimento da medicina local e a busca constante de
novos “remédios do mato” pelos indivíduos daquele grupo, reconhecidos
como especialistas em práticas de cura. Tais práticas desempenhadas por
estas culturas geralmente ocorrem numa perspectiva religiosa e/ou de
religiosidade e os praticantes podem ser: rezadores, curadores, parteiras,
juremeiros, médiuns, pais-de-santo, entre muitos outros, dependendo da
cultura envolvida.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
292 |
Os estudos etnofarmacológicos podem ter várias aplicações, como:
valorização da diversidade cultural; resgate e valorização do conhecimento
tradicional; entendimento sobre as dinâmicas do conhecimento tradicional;
conservação da biodiversidade e o desenvolvimento tecnológico, sobretudo
o de medicamentos (tanto no que se refere à eficácia, quanto segurança e
qualidade).
Uma das abordagens da etnofarmacologia é aquela que se baseia
na realização de trabalhos de campo entre diversas culturas, por meio de
métodos da etnografia, como observações e entrevistas, as quais visam o
registro de uso das plantas e das práticas de cura. Uma outra abordagem leva
em conta a análise de dados etnofarmacológicos publicados em literatura
científica. Tais estudos objetivam resgatar usos que, embora tenham sido
registrados, muitas vezes em literatura remota, nunca foram investigados
do ponto de vista farmacológico e fitoquímico. Essa fonte de seleção é
muito útil para guiar estudos farmacológicos que visam o desenvolvimento
de novos fármacos, sendo utilizada por 80% dos laboratórios farmacêuticos
(KATE; LAIRD, 1999).
Dessa forma, aliar estudos etnofarmacológicos - a partir de trabalho
de campo - a dados etnofarmacológicos constantes na literatura científica
pode ser um importante instrumento na análise sobre as medicinas
tradicionais e populares do Brasil.
a etnoFarmaCologia Como Ferramenta para a Seleção de plantaS
para o SiStema ÚniCo de SaÚde (SuS)
Quando analisada no âmbito das políticas públicas, a
etnofarmacologia é uma importante via de conhecimento do uso popular
e tradicional das plantas medicinais, sendo utilizada como ferramenta para
avaliação de possíveis terapias. O Programa Nacional de Plantas Medicinais
e Fitoterápicos
(BRASIL, 2009) prevê fomento às pesquisas etnobotânicas,
etnoecológicas e/ou etnofarmacológicas participativas, por Domínio
Fitogeográfico, sobre plantas medicinais tradicionalmente utilizadas pela
população, além de promoção e reconhecimento das práticas populares e
tradicionais de uso de plantas medicinais e remédios caseiros.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 293
De maneira complementar, para que um medicamento fitoterápico
seja disponibilizado para a população, deve ser registrado junto à Anvisa,
sendo possível a comprovação de dados sobre segurança e eficácia por meio
de estudos etnofarmacológicos de utilização.
No entanto, aliada à abordagem etnofarmacológica, deve-se
considerar a seleção e uso de plantas medicinais por grupos humanos
como um fenômeno multifatorial, podendo o indivíduo envolvido sofrer
influências de aspectos socioculturais, ambientais e/ou econômicos.
Embora a etnofarmacologia seja utilizada frequentemente como
ponto de partida na busca de novos potenciais bioativos, ou seja, sua
contribuição ocorra no campo da eficácia terapêutica, podendo resultar em
novos medicamentos; ela também pode e deve ser utilizada para as análises
de segurança desses novos medicamentos, indicando suas restrições de uso
(RODRIGUES; BARNES, 2013) e a falta de qualidade de drogas vegetais
comercializadas nas ruas de diversos municípios do Brasil (SOARES et al.,
2013, 2014).
Portanto, vale ressaltar a importância da etnofarmacologia como
ferramenta para indicar plantas medicinais a programas de assistência à
saúde, incluindo seus aspectos de eficácia, segurança e qualidade. Não cabe
à esta ciência realizar os estudos farmacológicos e fitoquímicos, mas sim,
indicar os usos tradicionais das plantas - incluindo suas restrições de uso -
com um grau de detalhe suficiente para que os farmacólogos e fitoquímicos
possam desenvolver seus estudos e fornecer novos medicamentos de
qualidade a qualquer cidadão brasileiro, de todos os níveis socioeconômicos,
de preferência respeitando as plantas/crenças envolvidas no seu consumo
por regiões geográficas do Brasil.
a mediCina tradiCional e aS plantaS mediCinaiS no Contexto do
SuS
Em 2018, completou-se 40 anos da Conferência Internacional sobre
Atenção Primária em Saúde, realizada em 1978 (ALMA-ATA, 1978), a
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
294 |
qual tornou-se marco histórico na saúde mundial para proteger e promover
a saúde dos povos, articulando os saberes e práticas tradicionais à conduta
da medicina hegemônica.
Neste contexto, a Organização Mundial da Saúde (OMS) sugere
aos países membros a inserção das práticas tradicionais nos serviços de
saúde, reconhecendo que grande parte da população dos países em
desenvolvimento depende da medicina tradicional, tendo em vista que
80% desta população utiliza tais práticas nos seus cuidados básicos de
saúde e, destes, 85% utilizam plantas ou preparações derivadas de plantas
(ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2013).
No Brasil, após 28 anos de mobilização popular, discussões nos
conselhos municipais, conferências nacionais e seminários de saúde
culminaram na publicação da Política Nacional de Práticas Integrativas
e Complementares (PNPIC), regulamentada pela Portaria Nº 971, de
03 de maio de 2006 (BRASIL, 2006b) e na Política Nacional de Plantas
Medicinais e Fitoterápicos, instituída pelo Decreto Nº 5.813, de 22 de
junho de 2006 (BRASIL, 2006a). Por fim, em 2008 criou-se o Programa
Nacional de Plantas Medicinais, que cria as diretrizes e os planos de ação
para a institucionalização da fitoterapia no SUS. Em 2010 publica-se a
RDC Nº 10, de 10 de março de 2010, que dispõe sobre a notificação
de drogas vegetais junto à Anvisa, marco regulatório importante para a
produção, distribuição e uso de plantas medicinais em sua maioria sob
a forma de drogas vegetais. O intuito é garantir e promover a segurança,
eficácia e a qualidade no acesso a esses produtos (BRASIL, 2010a).
Posteriormente, essa resolução foi substituída pela RDC Nº 26 de 13 de
maio de 2014, a qual dispõe sobre o registro de medicamentos fitoterápicos
e o registro e notificação de produtos tradicionais fitoterápicos (BRASIL,
2014). Atualmente, as normas de registro, notificação e pós registro de
medicamentos fitoterápicos e produtos tradicionais fitoterápicos são
orientados conforme consolidado de normas da COFID (Coordenação
de Medicamentos Fitoterápicos e Dinamizados), versão V de janeiro
de 2015 (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA,
2015) enquanto as políticas públicas sobre práticas integrativas e plantas
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 295
medicinais são orientadas pelo Anexo V e VI, respectivamente, da Portaria
de Consolidação Nº 2, de 28 de setembro de 2017 (BRASIL, 2017a).
Ainda em 2010, fazendo parte deste movimento para valorização das
práticas populares em saúde, o Ministério da Saúde institucionalizou as
“Farmácias Vivas” por meio da Portaria Nº 886, de 20 de abril de 2010. Ela
define a fitoterapia no âmbito do SUS como sendo uma das atribuições da
Assistência Farmacêutica, já que compreende atividades como o cultivo, a
coleta, o processamento, o armazenamento, a manipulação e a dispensação
de prescrições magistrais e oficinais de plantas medicinais e medicamentos
fitoterápicos (BRASIL, 2010b). Em 2011, ocorre a publicação do
Formulário Fitoterápico Nacional, pela Farmacopeia Brasileira, cujo
objetivo é complementar as normas de manipulação, oficializando as
formulações que serão manipuladas de forma padronizada, a partir de
plantas medicinais secas ou in natura, sendo o primeiro material nacional
sobre preparações medicinais embasado em informações científicas com
eficácia e segurança comprovada, ampliando as opções terapêuticas e o
acesso às plantas medicinais e fitoterapia e aos serviços relacionados com
eficácia e qualidade (BRASIL, 2011). Em 2012, o Ministério da Saúde
publicou o Caderno de Atenção Básica Nº 31, intitulado “Práticas
Integrativas e Complementares: Plantas Medicinais e Fitoterapia na
Atenção Básica”, nele são compartilhadas experiências de municípios que
implementaram a fitoterapia como recurso e ferramenta de articulação
entre usuários e profissional (BRASIL, 2012b).
Em 2016, por meio da RDC Nº 84 de 17 de junho de 2016
(BRASIL, 2016b) foi aprovada a publicação do primeiro Memento
Nacional Fitoterápico na tentativa de contribuir com a fitoterapia racional.
É um documento para consulta rápida por profissionais prescritores, que
visa orientar a prescrição de plantas medicinais e fitoterápicos e, para isso,
as monografias apresentadas contém informações baseadas em evidências
científicas que poderão ajudar na conduta terapêutica (BRASIL, 2016b).
Em 2017, foi publicada a nova versão da Relação Nacional de Medicamentos
Essenciais (RENAME), elaborada atendendo aos princípios fundamentais
do SUS, sendo ferramenta imprescindível para a promoção do uso racional
de medicamentos (BRASIL, 2017b). Em relação às anteriores, a nova versão
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
296 |
de 2017 apresenta a quantidade de marcador para cada fitoterápico, ou seja,
quantidade de princípio ativo que deve constar nas formas farmacêuticas.
Na versão atual, publicada em 2020, os fitoterápicos disponíveis são os
mesmos das versões anteriores (2012, 2014 e 2017): alcachofra, aroeira,
babosa, cáscara-sagrada, espinheira-Santa, garra-do-diabo, guaco, hortelã,
isoflavona de soja, plantago, salgueiro e unha-de-gato (BRASIL, 2020).
Destes, apenas quatro plantas são nativas do território brasileiro (aroeira,
guaco, espinheira-Santa e unha-de-gato), ou seja, 70% delas são originárias
de outros países.
Por fim, a RDC N° 225, de 11 de abril de 2018, publica o 1º
Suplemento do Formulário de Fitoterápicos da Farmacopeia Brasileira,
1ª edição que atualiza o texto do formulário e inclui um capítulo sobre
cápsulas de derivados vegetais. Este documento teve sua 2ª edição
lançada no início deste ano (BRASIL, 2021). Todas essas iniciativas
fazem parte deste movimento que contribui para a expansão de outras
práticas de saúde nos serviços, de forma a valorizar as práticas de saúde
espalhadas Brasil afora, buscando interligar conhecimento tradicional e
científico. O farmacêutico é peça fundamental neste processo, por ser o
profissional que contribui para mediar o uso racional e correto das plantas
medicinais. Contudo, entre os possíveis prescritores de plantas medicinais
e fitoterápicos figuram ainda mais sete profissionais da saúde: biomédico,
cirurgião-dentista, enfermeiro, fisioterapeuta, médico, médico-veterinário
e nutricionista (HARAGUCHI et al., 2020; TURMINA et al., 2020). Os
prescritores dispõem, ainda, da publicação de Panizza (2010), intitulada
“Como prescrever ou recomendar plantas medicinais e fitoterápicos”, obra de
consulta rápida que traz diversas orientações a respeito das prescrições e
indicações de plantas medicinais e fitoterápicos (PANIZZA, 2010).
diFiCuldadeS de apliCabilidade de uma polítiCa ÚniCa de plantaS
mediCinaiS no território braSileiro
Se sabe que diante do tamanho do território brasileiro e dos diferentes
Domínios Fitogeográficos e culturas presentes, não é possível oferecer um
único sistema de saúde, com uma única lista de plantas; as peculiaridades
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 297
regionais e étnicas deveriam ser consideradas visando a adesão e eficácia do
tratamento e, também, a disponibilidade das plantas medicinais ao sistema.
Neste sentido, são desejáveis políticas que subsidiem a implementação
de programas de saúde regionais pautados no conhecimento das
comunidades locais, fortalecendo e diversificando o rol de medicinas
tradicionais e práticas complementares oferecidas para a população
brasileira pelo SUS. Tais políticas favorecem o desenvolvimento de
medicamentos disponíveis no SUS, oriundos de plantas nativas do Brasil,
a partir de estudos de fitoquímica e farmacologia. Estes medicamentos
seriam favorecidos em detrimento às plantas que compõem a Relação
Nacional de Plantas Medicinais de Interesse ao SUS (RENISUS), uma
vez que estão aclimatados aos biomas brasileiros, não restando dificuldade
no seu cultivo e possibilitando a diminuição de custos. Além disso, fazem
parte do arcabouço de crenças locais, aumentando a adesão ao tratamento
por diferentes culturas brasileiras.
As medicinas tradicionais de outros países oferecidas pelo SUS, tal
como a Medicina Tradicional Chinesa, têm sido de extrema valia para a
população brasileira. No entanto, se as medicinas tradicionais brasileiras
(e.g., xamanismo) forem incorporadas a estas práticas complementares,
sua eficácia poderia ser ainda maior, devido à proximidade cultural
que seria estabelecida. Afinal, é sabido que a eficácia terapêutica não
depende exclusivamente das substâncias químicas (plantas medicinais);
e que muitas vezes ela se dá inclusive pelas crenças que se estabelecem em
uma determinada cultura, e não apenas pelas plantas em si; tendo sido
descrito este fenômeno por Strauss (1970), como “eficácia simbólica”
(STRAUSS, 1970).
Assim, se cada região/bioma do Brasil tivesse um leque de plantas
nativas destinadas às principais queixas/doenças locais - com estudos de
farmacologia e fitoquímica comprovando sua eficácia, segurança e qualidade
- o sistema de saúde diminuiria gastos e aumentaria a confiabilidade e
qualidade do medicamento, diminuindo riscos de contaminação,
adulteração e gastos com transporte de medicamentos entre diferentes
estados; sobretudo a locais de difícil acesso.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
298 |
qualidade e Segurança daS matériaS primaS de plantaS
mediCinaiS
a importânCia da identiFiCação daS plantaS mediCinaiS
A identificação das plantas consiste em conhecê-las pelos seus nomes:
científico e populares (um ou mais, neste último caso). O nome popular de
uma planta, como o próprio termo diz, é aquele reconhecido pelas pessoas
de um determinado local e que pode variar de um lugar para outro e até
mesmo de pessoa para pessoa de um mesmo lugar. Os nomes populares
devem ser iniciados com letra minúscula - exceto quando for um nome
próprio - e aqueles que forem compostos devem ser separados por hífen.
A diversidade de nomes populares para uma mesma espécie botânica pode
gerar problemas de saúde pública, sobretudo pela dimensão do território
e diversidade cultural encontrados no Brasil. Dependendo de como estes
nomes populares forem conhecidos e utilizados pelas pessoas podem gerar
confusões que colocam em risco o consumo das plantas, podendo resultar
em intoxicações. Tais riscos tendem a ser ainda mais graves se estas plantas
foram utilizadas fora do contexto da medicina tradicional, ou seja, sem
o auxílio de algum praticante de cura experiente (e.g., raizeiro, parteira,
curador e médium).
A tradição oral pode contribuir para a diversificação das denominações
populares de algumas plantas por parte dos praticantes de cura e/ou
usuários de plantas medicinais. Um exemplo disso é a erva conhecida por
óleo-elétrico, comercializada nos mercados e feiras de Manaus e Belém.
Ela é também conhecida por diferentes moradores de áreas rurais do
Amazonas, Pará e de outros estados da região como aulelétrico, lelétrico,
leleto e ainda elixir-paregórico. Portanto, esses cinco nomes para uma
mesma planta podem gerar confusões aos pacientes que precisam utilizá-la
como medicamento.
O nome científico, por sua vez, é quase sempre composto por
uma combinação de dois nomes em latim que devem ser escritos em
itálico (ou sublinhados, quando manuscritos), seguidos pelo nome
do autor que descreveu aquela planta. O primeiro nome, conhecido
como “gênero” (grupo ao qual pertence a planta), deve ser iniciado
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
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com letra maiúscula e o segundo, conhecido como epíteto específico,
com minúscula. O nome específico funciona como uma identidade
da planta e é conhecido por “espécie”. Assim, a planta “óleo elétrico”
corresponde à espécie Piper callosum Ruiz & Pav. Sendo Piper, o gênero
callosum, o epíteto específico; e, Ruiz & Pav., os autores que deram o
nome científico a esta planta.
De forma inversa, mas com a mesma gravidade, várias espécies
podem ser conhecidas pelo mesmo nome popular ao longo do território
brasileiro. É o caso da erva-cidreira; dependendo do local, podemos
encontrar as seguintes espécies com este nome popular: Lippia alba (Mill.)
N.E.Br. ex Britton & P. Wilson, Melissa officinalis L. e Cymbopogon citratus
(DC.) Stapf.
Esta situação se amplia se considerarmos os nomes populares pelos
quais as plantas são conhecidas em outros países. Um exemplo é a erva-
de-São-João (Mentha suaveolens Ehrh) encontrada no Brasil, que tem sido
utilizada para casos de depressão, embora sem estudos que comprovem
este efeito. Isto ocorre porque a planta que de fato foi estudada para esta
desordem psiquiátrica é a Hypericum perforatum L., cujo nome popular
remete àquele; St-John-wort, encontrada na Europa, Ásia e norte da África,
não sendo encontrada no Brasil.
Dos exemplos acima se pode concluir que o nome científico é
muito importante pois, além de facilitar a comunicação entre botânicos,
garante a qualidade da planta, sobretudo quando essa matéria-prima deve
ser utilizada como um medicamento. A falta de identificação correta da
planta como medicamento aliada à precariedade da qualidade de drogas
vegetais disponíveis no comércio ambulante são críticos e podem gerar
problemas de saúde pública, envolvendo intoxicações e até óbitos, quer
seja por contaminações, adulterações e/ou presença de fungos e bactérias
além do limite permitido pela Farmacopeia Brasileira (SOARES et al.,
2013, 2014).
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
300 |
o aCeSSo àS plantaS mediCinaiS Com Segurança e qualidade
O acesso às plantas medicinais e fitoterápicos com segurança
e qualidade pode ser feito por meio de diversos serviços públicos de
fitoterapia. No Brasil, foram detectados grande diversidade de modalidades
de serviços ofertados prioritariamente na atenção básica, tais como:
• Dispensação de fitoterápicos industrializados e/ou chás
medicinais;
• Cultivo e secagem de Plantas Medicinais: oferta de sachês para
preparo de chás;
• Farmácias de Manipulação de medicamentos Fitoterápicos;
• Farmácias Vivas.
O programa Farmácia Viva, instituído pelo Ministério da Saúde por
meio da Portaria MS/GM Nº 886/2010, envolve interação entre saberes,
ações multiprofissionais no cuidado com a saúde, ações de promoção e
prevenção, incentivando o desenvolvimento comunitário, solidário, com
participação social e com o cuidado integral em saúde (BRASIL, 2010b).
É um modelo de farmácia no contexto da Assistência Farmacêutica
Nacional, originalmente proposto pelo Prof. Francisco José de Abreu
Matos, no estado do Ceará. O programa abrange todas as etapas da cadeia
produtiva de plantas medicinais e fitoterápicos, desde o cultivo, coleta,
processamento, armazenamento de plantas medicinais até a manipulação
e dispensação de preparações magistrais e oficinais. Esse modelo de serviço
de saúde vem garantir a utilização correta e segura das plantas medicinais,
com comprovação científica de suas propriedades, além de ampliar as
opções terapêuticas, contribuindo para aumentar a resolutividade dos
tratamentos oferecidos pelo SUS.
No Brasil, podemos contar com várias Farmácias Vivas e Hortos
Terapêuticos, nas diversas regiões do país. Essa modalidade de serviço
de saúde do SUS tem sido incentivada através de editais lançados pelo
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 301
Ministério da Saúde, onde recursos financeiros são disponibilizados para
sua implantação, com repasse financeiro do Fundo Nacional de Saúde
para os Fundos Municipais ou Estaduais de Saúde dos contemplados. Vale
ressaltar que os projetos devem ser submetidos pelas secretarias municipais
ou estaduais de saúde, já que as Farmácias Vivas obrigatoriamente devem
ser vinculadas ao SUS.
A fim de facilitar o acesso aos serviços públicos de fitoterapia,
relacionamos a seguir algumas Farmácias Vivas / Hortos Terapêuticos
existentes no país:
Região Norte
Macapá - AP (em estruturação)
Região Nordeste
Quijingue - BA (em estruturação)
Salvador - BA (em estruturação)
Crato - CE (em estruturação)
Fortaleza - CE (em funcionamento)
Horizonte - CE (paralisada temporariamente)
Limoeiro do Norte - CE (em estruturação)
Quixadá - CE (em funcionamento)
Quixeré - CE (em estruturação)
Viçosa - CE (paralisada temporariamente)
Secretaria Municipal de Saúde - MA (50 municípios com o Hortos
Terapêuticos)
Afogados de Ingazeira - PE (em funcionamento)
Brejo da Madre de Deus - PE (em funcionamento)
Caruaru - PE (em estruturação)
Poço Verde - SE (em estruturação)
São Cristóvão - SE (em estruturação)
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
302 |
Região Centro Oeste
Brasília - DF (em funcionamento)
Planaltina - DF (em funcionamento)
Diorama - GO (em implantação)
Goiânia - GO (em processo de reestruturação)
Região Sudeste
Vitória - ES (em funcionamento)
Alfenas - MG (em estruturação)
Belo Horizonte - MG (em implantação)
Betim - MG (em funcionamento)
Brumadinho - MG (em estruturação)
Catas Altas - MG (em estruturação)
Contagem - MG (em implantação)
Ipatinga - MG (em funcionamento)
Itajubá - MG (em estruturação)
Itanhandu - MG (em estruturação)
Juiz de Fora - MG (em estruturação)
Montes Claros - MG (em implantação)
São Gotardo - MG (em funcionamento)
São Lourenço - MG (em funcionamento)
Uberlândia - MG (em estruturação)
Varginha - MG (em estruturação)
Cachoeiras de Macacu - RJ (em estruturação)
Quissamã - RJ (em implantação)
Rio de Janeiro - RJ (paralisada temporariamente)
Volta Redonda - RJ (em implantação)
Araraquara - SP (em estruturação)
Campinas - SP (paralisada temporariamente)
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 303
Itapeva - SP (em funcionamento)
Jaguariúna - SP (em estruturação)
Jardinópolis - SP (em funcionamento)
Pindamonhangaba - SP (em estruturação)
Ribeirão Preto - SP (em funcionamento)
São Caetano do Sul - SP (em funcionamento)
São Carlos - SP (em estruturação)
Região Sul
Toledo - PR (em funcionamento)
Pato Bragado - PR (em funcionamento)
Ajuricaba - RS (em funcionamento)
Antônio Prado - RS (em funcionamento)
Capão Bonito do Sul - RS (em estruturação)
Farroupilha - RS (em estruturação)
Gramado - RS (em estruturação)
Lajeado - RS (em funcionamento)
Maquiné - RS (em funcionamento)
Nova Petrópolis - RS (em funcionamento)
Pontão - RS (em estruturação)
Santo Ângelo - RS (em funcionamento)
São Leopoldo - RS (em estruturação)
São Lourenço do Sul - RS (em funcionamento)
Balneário Camboriú - SC (em funcionamento)
Presidente Castelo Branco - SC (em estruturação)
Santa Rosa de Lima - SC (em estruturação)
São Bento do Sul - SC (em funcionamento)
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
304 |
produtoS à baSe de plantaS para problemaS de SaÚde
autolimitadoS
Abaixo serão apresentadas plantas que podem ser utilizadas nos
problemas de saúde autolimitados (PSAL). A metodologia para redação
deste tópico baseia-se em informações obtidas nos documentos oficiais das
áreas da Fitoterapia e da Atuação Clínica do Farmacêutico, tais como: i)
o Formulário de Fitoterápico da Farmacopeia Brasileira (BRASIL, 2021);
ii) o Memento Fitoterápico (BRASIL, 2016a), iii) Cartilha: “Plantas
Medicinais e Fitoterápicos”, elaborada pelo Conselho Regional de Farmácia
do Estado de São Paulo (CRF-SP, 2019); iv) o Caderno de Atenção
Básica, que traz as queixas autolimitadas mais comuns da Atenção Básica
(BRASIL, 2012a); v) Guias de Prática Clínica do Programa de Suporte ao
Cuidado Farmacêutico na Atenção à Saúde (CONSELHO FEDERAL DE
FARMÁCIA, 2016a, 2017, 2020); e vi) legislações pertinentes ao contexto
já discutidas no primeiro tópico deste capítulo.
A partir do Caderno de Atenção Básica foram elencados quais os
PSAL seriam abordados e, após, procuramos nos compêndios fitoterápicos
oficiais quais as plantas poderiam ser usadas no tratamento dos PSAL
escolhidos. Diferentemente do Formulário e do Memento Fitoterápicos, os
quais organizaram o texto por ordem alfabética dos nomes científicos das
plantas, aqui nós decidimos organizar por ordem alfabética os problemas
de saúde. Essa forma inovadora de organização oferece a vantagem de
rapidez para a consulta quando já se tem em mãos os sinais e sintomas
colhidos a partir da anamnese e da demanda espontânea dos pacientes.
Um único sintoma pode ser mitigado por diversas plantas, fato que
torna longa a lista de fitoterápicos possíveis para um determinado problema
de saúde. Por isso, optamos por trazer prioritariamente plantas nativas
brasileiras, de fácil identificação botânica e de fácil acesso aos usuários do
SUS.
Considerando que a resolução do Conselho Federal de Farmácia
(CFF) N° 585 de 29 de agosto de 2013 define os problemas de saúde
autolimitados como:
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
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[...] enfermidade aguda de baixa gravidade, de breve período de
latência, que desencadeia reação orgânica a qual tende a cursar
sem danos para o paciente e que pode ser tratada de forma eficaz
e segura com medicamentos e outros produtos com finalidade
terapêutica, cuja dispensação não exija prescrição médica,
incluindo medicamentos industrializados e preparações magistrais
- alopáticos ou dinamizados -, plantas medicinais, drogas vegetais
ou com medidas não farmacológicas. (CONSELHO FEDERAL
DE FARMÁCIA, 2013).
A seguir são descritas orientações para indicação e prescrição
farmacêuticas de produtos à base de plantas que podem ser prescritas
no processo do cuidado, não somente para o manejo de problemas de
saúde autolimitados, mas também nos serviços farmacêuticos clínicos de
acompanhamento farmacoterapêutico, rastreamento em saúde, gestão
da condição em saúde e conciliação medicamentosa (CONSELHO
FEDERAL DE FARMÁCIA, 2016b).
CeFaleia tenSional
Forte dor de cabeça que pode ser manifestada como enxaqueca.
Nome Popular: tanaceto.
Nomenclatura botânica: Tanacetum parthenium (L.) Sch. Bip.
Parte utilizada: folhas.
Uso: crianças acima de 12 anos e adultos.
Posologia e modo de usar: via oral, uso interno. Tomar 0,25 a 1 mL
da tintura, diluído em 50 mL de água, uma vez ao dia. Caso opte pelo
uso de cápsulas (contendo extrato seco) tomar a dose diária de 100 a
250 mg de extrato seco padronizado para conter 0,2% de partenolídeo
(ASSOCIAÇÃO NACIONAL DE FARMACÊUTICOS MAGISTRAIS,
2005). Se o tratamento tiver que ser interrompido ou descontinuado,
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
306 |
reduzir a dose gradualmente. Tomar durante ou após a refeição. O tempo
de uso esperado para profilaxia da enxaqueca é de quatro a seis semanas.
Contraindicações: não usar em pessoas com hipersensibilidade a outras
plantas da família Asteraceae. Não usar em gestantes, lactantes, alcoolistas
e diabéticos, em função do teor alcoólico na formulação.
Eventos adversos: foi relatada a ocorrência ocasional de dermatite de
contato, irritação e ulceração de mucosa oral, diarreia, flatulência, náuseas,
vômito, dor abdominal e desconforto gástrico com o uso prolongado do
fitoterápico. O potencial para sensibilização via contato cutâneo com a droga
é alto, embora a dermatite de contato seja vista apenas ocasionalmente.
Em doses elevadas por tempo prolongado pode provocar hemorragias e
problemas gastrintestinais, náuseas e vômitos, além de perda de peso. Pode
alterar o ciclo menstrual. A descontinuação abrupta do tratamento com T.
parthenium pode aumentar a frequência da enxaqueca.
Interações medicamentosas: medicamentos anticoagulantes como o
ácido acetilsalicílico, clopidogrel, enoxaparina, heparina, dalteparina e a
varfarina. Pode alterar o tempo de ação e a atividade de alguns fármacos
que são metabolizados pelo fígado, tais como: amitriptilina, haloperidol,
ondansetrona, propranolol, teofilina, verapamil, omeprazol, lansoprazol,
pantoprazol, diazepam, carisoprodol, nelfinavir, diclofenaco, ibuprofeno,
meloxicam, piroxicam, celecoxibe, varfarina, glipizida, losartana,
lovastatina, cetoconazol, itraconazol, fexofenadina e triazolam.
Observação: A suspensão da medicação, quando administrada
preventivamente, deve ser feita de maneira gradativa e deve começar
após quatro a seis meses de sucesso terapêutico (redução da frequência,
intensidade e tempo de duração das crises). Esse fitoterápico é restrito à
prescrição médica.
ConStipação
Tanto o Formulário de fitoterápicos Farmacopeia Brasileira quanto
o Memento Fitoterápico indicam cáscara-sagrada para tratamento a
curto prazo da constipação intestinal ocasional. É importante salientar
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 307
que os polissacarídeos não solúveis (chamados popularmente de “fibras
alimentares”) são a primeira escolha em casos de constipação. Isso porque
cáscara-sagrada e sene contém antraquinonas e não devem ser utilizadas
como primeira opção, devido efeito irritativo ao intestino que ambas as
espécies causam.
Nome Popular: cáscara-sagrada.
Nomenclatura botânica: Rhamnus purshiana DC.
Parte utilizada: cascas secas*.
*Quando fresca, a casca contém antraquinonas livres e, por isso, deve ser
seca por pelo menos um ano ou envelhecida artificialmente por calor ou
aeração antes da utilização terapêutica.
Uso: adultos.
Posologia e modo de usar: uso interno, via oral. Ingerir de 200 a 300 mg
de extrato seco padronizado para conter 10 a 12% de cascarosídeos totais
(ASSOCIAÇÃO NACIONAL DE FARMACÊUTICOS MAGISTRAIS,
2005), em dose única diária, preferencialmente, ao deitar. Devido ao
risco de desequilíbrios eletrolíticos, o tratamento com laxantes contendo
glicosídeos antraquinônicos não deve ultrapassar 2 semanas.
Contraindicações: não deve ser administrada a pacientes com obstrução
intestinal e estenose, atonia, doenças inflamatórias do cólon (colite
ulcerosa, síndrome do intestino irritável, doença de Crohn), apendicite,
desidratação grave e depleção de eletrólitos ou constipação intestinal
crônica. Tal como acontece com outros laxantes estimulantes, a cáscara-
sagrada é contraindicada em pacientes com dores, cólicas, hemorroidas,
nefrite ou quaisquer sintomas de distúrbios abdominais não diagnosticados,
como dor, náuseas ou vômitos. Contraindicado para menores de 10 anos,
grávidas, lactantes, nos casos de insuficiência hepática, renal e cardíaca e
pacientes com histórico de hipersensibilidade e alergia a qualquer um dos
componentes do fitoterápico.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
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Eventos adversos: doses únicas de cáscara-sagrada podem resultar em
câimbras e desconforto do trato gastrointestinal, o que pode necessitar
de redução da dosagem. A sobredosagem pode conduzir à espasmos
abdominais, cólicas e dor, bem como a formação de fezes aquosas. Abuso de
laxantes a longo prazo pode levar a desequilíbrio eletrolítico (hipocalemia
e hipocalcemia), acidose metabólica, má absorção de nutrientes, perda de
peso, albuminúria e hematúria. O uso crônico pode resultar no agravamento
da constipação e dependência do laxante.
Interações medicamentosas: O trânsito intestinal acelerado pode resultar
na absorção reduzida de fármacos administrados oralmente. O desequilíbrio
eletrolítico causado pelo uso de cáscara-sagrada, tais como hipocalemia,
pode potencializar os efeitos dos glicosídeos cardiotônicos (digoxina,
digitálicos ou estrofantina). A hipocalemia resultante do abuso de laxantes a
longo prazo também pode potencializar os efeitos de fármacos, provocando
mudanças do ritmo cardíaco por afetar os canais de potássio. A hipocalemia
causada por fármacos como diuréticos tiazídicos, adrenocorticosteroides
ou raiz de alcaçuz pode ser acentuada, e o desequilíbrio eletrolítico poderá
ser agravado. Quando associado à digoxina, diuréticos e corticoides, pode
ocasionar disfunção neuromuscular
diarreia
É caracterizada por amolecimento incomum e anormal das fezes.
A goiabeira, planta nativa brasileira, é conhecidamente indicada no
tratamento da diarreia aguda não infecciosa e em casos de enterite por
rotavírus. Além dela, outras duas espécies nativas têm a mesma ação
terapêutica como antidiarreico.
Nome Popular: goiabeira.
Nomenclatura botânica: Psidium guajava L.
Parte utilizada: ramos novos com folhas jovens*.
*Como identificá-las?
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
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O “olho da goiabeira” é o gomo foliar semidesenvolvido, isto é, aquelas
folhinhas que crescem nas pontas dos galhos. Para fazer a infusão use
vários “olhos” formados por duas ou mais folhas maiores, mas ainda não
endurecidas, e o conjunto das pequeninas que estão bem na ponta do
galho (MATOS, 2007).
Uso: crianças acima de 12 anos e adultos.
Posologia e modo de usar: uso interno, via oral. Ingerir 150 mL do infuso
preparado com 2 g de folhas, de duas a três vezes ao dia. Também pode ser
ingerida em forma de cápsula contendo 500 mg da droga vegetal (folha
seca e moída) três a quatro vezes ao dia.
Contraindicações: em casos de diarreia aguda infecciosa ou quando há
hipersensibilidade aos componentes da espécie vegetal.
Eventos adversos: alergia aos componentes do fitoterápico.
Interações medicamentosas: Não foram encontrados dados descritos na
literatura consultada.
Nome Popular: cajueiro.
Nomenclatura botânica: Anacardium occidentale L.
Parte utilizada: entrecasca do caule.
Uso: adultos.
Posologia e modo de usar: uso interno, via oral. Ingerir 150 mL do
decocto preparado com 4,5 g da droga vegetal, de três a quatro vezes ao
dia.
Contraindicações: em casos de diarreia aguda infecciosa ou quando há
hipersensibilidade aos componentes da espécie vegetal.
Eventos adversos: Não há evento adverso relatado na literatura consultada.
Interações medicamentosas: Não utilizar concomitantemente com
anticoagulantes, anti-inflamatórios ou corticoides.
Nome Popular: pitangueira.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
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Nomenclatura botânica: Eugenia uniflora L.
Parte utilizada: folhas
Uso: adultos.
Posologia e modo de usar: uso interno, via oral. Preparar o infuso com 3
g de folhas e 150 mL de água. Ingerir 30 mL do chá após evacuar, até 10
vezes por dia.
Contraindicações: em casos de diarreia aguda infecciosa ou quando há
hipersensibilidade aos componentes da espécie vegetal.
Eventos adversos: Não há evento adverso relatado na literatura consultada.
Interações medicamentosas: Não utilizar concomitantemente com anti-
hipertensivos.
diSmenorreia
É caracterizada por dores e espasmos durante a menstruação, popularmente
conhecida como “cólica menstrual”.
Nomenclatura botânica: Matricaria chamomilla L.
Parte utilizada: inflorescências.
Uso: crianças acima de 3 anos e adultos.
Posologia e modo de usar: uso interno, via oral. Para ação antiespasmódica
em pessoas acima de 12 anos, ingerir 150 mL do infuso de três a quatro
vezes ao dia, entre as refeições. Administrar de 1 a 4 mL do extrato fluido
(1:1 em solução hidroetanólica a 45%) três vezes ao dia, em adultos, e em
crianças acima de três anos administrar de 0,6 a 2 mL em dose única.
Contraindicações: contraindicado em gestantes devido atividade
emenagoga e relaxante da musculatura lisa e em pacientes com
hipersensibilidade e/ou alergia às plantas da família Asteraceae.
Eventos adversos: a presença de lactonas sesquiterpênicas nas flores de
camomila pode desencadear reações alérgicas em indivíduos sensíveis.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
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Interações medicamentosas: Foram descritas interações com varfarina,
estatinas e contraceptivos orais (uso interno).
Nome popular: erva-cidreira-de-arbusto.
Nomenclatura botânica: Lippia alba (Mill.) N.E. Br. ex Britton & P.
Wilson.
Parte utilizada: partes aéreas.
Uso: crianças acima de 3 anos e adultos
Posologia e modo de usar: uso interno, via oral. Preparar o infuso com 1
a 3 g da droga vegetal em 150 mL de água e ingerir de três a quatro vezes
ao dia. Para crianças de três a sete anos, ingerir 35 mL do infuso. Para
crianças entre sete e 12 anos, ingerir 75 mL do infuso e, maiores de 12,
ingerir 150 mL.
Contraindicações: hipotensos.
Eventos adversos: dose acima da recomendada pode causar irritação
gástrica, bradicardia e hipotensão.
Interações medicamentosas: a associação de Lippia alba com
vasodilatadores diretos como a hidralazina, minoxidil e nitroprussiato, pode
causar uma potencialização do efeito destes fármacos, devido à semelhança
no mecanismo de ação anti-hipertensivo (SOUZA et al., 2017).
Outras plantas medicinais também são indicadas pelo Formulário de
fitoterápicos Farmacopeia Brasileira com a mesma finalidade, sendo elas:
macela, canela, capim-limão, hortelã-pimenta, melissa, erva-doce, mil-
folhas e funcho.
diSpepSia
É caracterizada como uma digestão difícil, com sensação de dor ou
desconforto na porção superior do abdômen.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
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A espinheira-Santa é uma espécie vegetal brasileira largamente conhecida
por seus efeitos como protetor da mucosa gástrica, antidispéptico e
antiácido. Suas folhas são utilizadas como coadjuvante no tratamento de
gastrites, úlcera gastroduodenal e sintomas de dispepsia.
Nomenclatura botânica: Monteverdia truncata (Nees) Biral (Sinonímia:
Maytenus ilicifolia (Schrad.) Planch.) e Monteverdia aquifolia (Mart.) Biral
(Sinonímia: Maytenus aquifolia Mart.)*
*Trata-se de dois epítetos específicos que classificam duas espécies diferentes
para um mesmo gênero (Monteverdia), conhecido antigamente como
“Maytenus”. Ambas as espécies apresentam ação terapêutica.
Parte utilizada: folhas.
Uso: crianças acima de 12 anos e adultos.
Posologia e modo de usar: uso interno, via oral. Preparar o infuso com 3
g de droga vegetal e 150mL de água e ingerir de três a quatro vezes ao dia.
Caso opte pelo uso em forma de cápsula e/ou comprimido, ingerir 860 mg
do extrato seco de duas a três vezes ao dia.
Contraindicações: não utilizar em gestantes e lactentes.
Eventos adversos: Não foram relatados, até o momento, eventos adversos
graves ou que coloque em risco a saúde dos pacientes utilizando extratos
de M. ilicifolia nas doses recomendadas. Raramente, podem ocorrer casos
de hipersensibilidade. Nesse caso, deve ser suspenso o uso e acompanhado
o paciente. Nos estudos clínicos realizados foram descritos um caso de
aumento do apetite com o uso do medicamento e um relato de mal-estar
indefinido, boca seca, gosto estranho na boca, náusea, tremor nas mãos e
poliúria, mas isso ocorreu em sujeitos de pesquisa que receberam dosagens
até 10 vezes maior que a usual humana. No estudo também foi relatada a
redução do leite materno.
Interações medicamentosas: não é recomendado a administração
concomitante de M. ilicifolia com bebidas alcoólicas e outros medicamentos.
Estudos constataram que compostos fenólicos como quercetina,
kaempferol e outros, podem modular a atividade da PgP (Fosfoglicolato
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 313
fosfatase), alterando o metabolismo de medicamentos. Sendo assim,
plantas medicinais que os contenham devem ser evitadas por usuários de
polifarmácia.
Pode ocorrer interação com esteroides anabolizantes, metotrexato,
amiodarona e cetoconazol, por possível dano hepático, e com
imunossupressores por apresentar efeitos antagonistas.
Nome popular: gengibre.
Nomenclatura botânica: Zingiber officinale Roscoe
Parte utilizada: rizoma fresco ou seco.
Uso: crianças acima de 12 anos e adultos.
Posologia e modo de usar: uso interno, via oral. Preparar decocto com
0,5 a 1 g de rizoma em 150mL de água e ingerir de duas a quatro vezes ao
dia.
Contraindicações: contraindicado para pessoas com cálculos biliares,
irritação gástrica, hipertensão arterial e para aqueles que apresentam
distúrbios da coagulação sanguínea. Não é indicado para crianças.
Eventos adversos: Dermatite de contato em pacientes sensíveis.
Interações medicamentosas: O gengibre pode afetar o tempo de
sangramento e parâmetros imunológicos, devido a sua capacidade de inibir
a tromboxano sintetase e por atuar como agonista da prostaciclina. Portanto
deve-se evitar o uso concomitante com medicamentos anticoagulantes,
pois pode aumentar o risco de hemorragias. Além disso, o uso simultâneo
com hipoglicemiantes pode resultar em hipoglicemia.
Nome popular: alcachofra.
Nomenclatura botânica: Cynara scolymus L.
Parte utilizada: folhas.
Uso: crianças acima de 12 anos e adultos.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
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Posologia e modo de usar: uso interno, via oral. Preparar o infuso com
150 mL de água e 1 g de droga vegetal e ingeri-lo antes das refeições. Caso
opte por ingerir cápsulas, manipular com 1 a 2 g de extrato seco aquoso e
ingerir duas cápsulas até quatro vezes ao dia.
Contraindicações: contraindicado para pessoas com cálculos biliares e
obstrução dos ductos biliares, gravidez e lactação. Não utilizar em pessoas
alérgicas à alcachofra.
Eventos adversos: pode apresentar efeito laxante em pessoas sensíveis aos
componentes do vegetal.
Interações medicamentosas: Redução da eficácia de medicamentos
que interferem na coagulação sanguínea, como ácido acetilsalicílico e
anticoagulantes cumarínicos (e.g., varfarina).
Potenciais interações: pode diminuir as concentrações sanguíneas de
fármacos de medicamentos metabolizados pelas CYP3A4, CYP2B6
e CYP2D6, uma vez que a C. scolymus é indutora dessas enzimas. O
uso concomitante com diuréticos em casos de hipertensão arterial ou
cardiopatia deve ser realizado sob estrita supervisão médica.
Outras plantas medicinais também são indicadas pelo Formulário de
fitoterápicos Farmacopeia Brasileira com a mesma finalidade, sendo elas:
macela, bardana, carqueja, guaçatonga, canela, erva-cidreira, boldo-do-
Chile, anis, alecrim, sálvia, dente-de-leão, boldo-brasileiro, mil-folhas,
funcho, hortelã-pimenta e alcaçuz.
dor de garganta
Diversas espécies vegetais podem ser utilizadas com finalidade terapêutica
anti-inflamatória, analgésica e antisséptico da cavidade oral.
Nome Popular: curcuma ou açafrão-da-terra
Nomenclatura botânica: Curcuma longa L.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
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Parte utilizada: rizoma
Uso: crianças acima de 12 anos e adultos.
Posologia e modo de usar: uso interno, via oral. Tomar 1 a 3 mL da
tintura, diluída em 50 mL de água, três vezes ao dia. Pode-se usar na forma
de chá, preparado por decocção de 1,5 g do rizoma em 150 mL de água,
tomar duas a três vezes ao dia (MORAES, WADT; JESUS, 2020).
Contraindicações: não usar em pessoas com cálculos biliares, obstrução
dos ductos biliares e úlceras gastroduodenais. Contraindicado na gravidez
e lactação e em crianças menores de quatro anos.
Eventos adversos: pode provocar fotossensibilidade, portanto deve ser
evitada a exposição solar excessiva quando do uso do produto. Leves
sintomas de boca seca, flatulência e irritação gástrica podem ocorrer.
Interações medicamentosas: não deve ser usado juntamente com
medicamentos anticoagulantes ou antiplaquetários. A coadministração
com paracetamol pode aumentar a toxicidade deste último, devido a
indução de CYP1A2.
Nome Popular: sálvia
Nomenclatura botânica: Salvia officinalis L.
Parte utilizada: folhas
Uso: infantil, adulto.
Posologia e modo de usar: uso oral, externo. O preparado por infusão
de 3,5 g em 150 mL (xícara de chá) de água deve ser usado para fazer
bochechos e gargarejos 1 a 3 vezes ao dia. Diluir de 1 a 1,5 mL da tintura
em 50 mL de água e fazer bochechos ou gargarejos diversas vezes ao dia
(BRASIL, 2019).
Contraindicações: Não usar em gestantes e lactantes. Não usar em pessoas
com insuficiência renal, hipertensão arterial e tumores mamários estrógeno
dependentes. Não ingerir a preparação após o bochecho e gargarejo.
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Eventos adversos: A ingestão de tujona, constituinte desse fitoterápico,
não pode exceder 6 mg/dia, por ser neurotóxica, assim, quimiotipos com
baixa concentração de tujona devem ser utilizados. Se ingerido pode
causar náusea, vômitos, dor abdominal, tonturas e agitação. Pode elevar
a pressão em pacientes hipertensos. Em altas doses pode ser neurotóxica e
hepatotóxica.
Interações medicamentosas: O uso pode influenciar o efeito de
medicamentos que agem via receptor GABA-A, como barbitúricos e
benzodiazepínicos, logo o uso concomitante não é recomendado.
Nome Popular: romã.
Nomenclatura botânica: Punica granatum L.
Parte utilizada: pericarpo, casca do fruto.
Uso: adulto.
Posologia e modo de usar: uso oral, externo. Decocção: 6 g em 150 mL
(xícara de chá) ou diluir de 1 a 1,5 mL da tintura em 50 mL de água. Fazer
bochechos e gargarejos com o decocto três vezes ao dia em ambos os casos.
Contraindicações: Não usar em gestantes, lactantes, crianças menores de
dois anos, alcoolistas e diabéticos. Não ingerir o produto após o bochecho
e gargarejo.
Eventos adversos: Se ingerido, pode provocar zumbido, distúrbios visuais,
espasmos na panturrilha e tremores.
Interações medicamentosas: não encontradas na literatura consultada.
Nome Popular: tanchagem.
Nomenclatura botânica: Plantago major L.
Parte utilizada: folhas.
Uso: crianças acima de 12 anos e adultos.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
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Posologia e modo de usar: uso oral, externo. Fazer bochechos ou gargarejo,
uma a três vezes ao dia, com 1 a 1,5 mL da tintura, diluídos em 50 mL de
água. Infusão: 6 a 9 g em 150 mL de água.
Contraindicações: Não deve ser utilizado em pacientes com hipotensão
arterial, obstrução intestinal e por gestantes. Não ingerir o produto após o
bochecho e gargarejo. Não utilizar a casca da semente (MORAES; WADT;
JESUS, 2020).
Eventos adversos: não relatados.
Interações medicamentosas: Digitálicos, hipoglicemiantes, anti-
hipertensivos.
Nome Popular: camomila.
Nomenclatura botânica: Matricaria chamomilla L.
Parte utilizada: inflorescências.
Uso: crianças e adultos.
Posologia e modo de usar: uso oral, externo. Preparar o infuso com 6 a 9 g
da droga vegetal em 150 ml de água, usar em bochechos e/ou gargarejos, três
vezes ao dia.
Contraindicações: evitar o uso em pessoas alérgicas ou com
hipersensibilidade à camomila ou plantas da família Asteraceae e em
gestantes devido à atividade emenagoga e relaxante da musculatura lisa.
Eventos adversos: a presença de lactonas sesquiterpênicas nas flores de
camomila poderá desencadear reações alérgicas em indivíduos sensíveis.
Interações medicamentosas: não relatadas para o uso externo, na
literatura consultada.
Nome popular: alecrim-pimenta.
Nomenclatura botânica: Lippia sidoides Cham.
Parte utilizada: folhas e flores.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
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Uso: crianças acima de 12 anos e adultos.
Posologia e modo de usar: uso oral, externo. Infuso (2 a 3 g em 150 mL
de água) fazer bochechos e/ou gargarejos duas a três vezes ao dia. Tintura:
após higienização, aplicar 10 mL da tintura diluída em 75 mL de água,
com auxílio de algodão, três vezes ao dia. Fazer bochechos ou gargarejos
com 10 mL da tintura diluída em 75 mL de água, três vezes ao dia.
Contraindicações: Não ingerir o produto após o bochecho e gargarejo.
A infusão não deve ser usada em inalações devido à ação irritante dos
componentes voláteis.
Eventos adversos: A infusão pode provocar suave sensação de ardor na
boca e alterações no paladar. A aplicação tópica da tintura pode provocar
ardência.
Interações medicamentosas: Não foram encontrados dados descritos na
literatura consultada.
Nome Popular: calêndula.
Nomenclatura botânica: Calendula officinalis L.
Parte utilizada: flores.
Uso: crianças e adultos.
Posologia e modo de usar: uso oral, externo. Preparar infusão com 1 a 2
g de droga vegetal para 150ml de água fazer bochechos e gargarejos 3 vezes
ao dia. Realizar bochechos e/ou gargarejos com 25 mL de tintura diluída
em 100 mL de água.
Contraindicações: Contraindicado em casos de alergias causadas por
plantas da família Asteraceae.
Eventos adversos: Em casos raros pode causar dermatite de contato.
Interações medicamentosas: não foram relatadas na literatura consultada.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
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emeSe
É popularmente conhecido como “vômito” e se trata da expulsão forçada
do conteúdo do estômago pela boca.
Nome popular: gengibre.
Nomenclatura botânica: Zingiber officinale Roscoe.
Parte utilizada: rizoma fresco ou seco.
Uso: crianças acima de 12 anos e adultos.
Posologia e modo de usar: uso interno, via oral. Para efeito antiemético
agudo ou em casos de cinetose, ingerir de 2 a 4 g do rizoma fresco (ou 0,25
a 1 g do rizoma seco) diariamente.
Contraindicações: idem item 4 (dispepsia).
Eventos adversos: idem item 4 (dispepsia).
Interações medicamentosas: idem item 4 (dispepsia).
gripeS e reSFriadoS
Nome Popular: alho.
Nomenclatura botânica: Allium sativum L.
Parte utilizada: bulbo.
Uso: pediátrico acima de 12 anos e adultos.
Posologia e modo de usar: uso interno, via oral tomar 50 a 100 gotas (2,5
a 5 mL) da tintura diluída em 75 mL de água, duas a três vezes ao dia.
Contraindicações: contraindicado para grávidas, lactantes, pacientes com
gastrite, úlcera gastroduodenal, hipertireoidismo, distúrbios da coagulação
ou em tratamento com anticoagulantes, histórico de hipersensibilidade
e alergia a qualquer um dos componentes do fitoterápico. Não deve ser
usado em pré ou pós-operatórios, devendo ser suspenso pelo menos 10
dias antes de procedimentos cirúrgicos.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
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Eventos adversos: podem causar ardência na cavidade oral e no trato
gastrointestinal, mialgia, fadiga, vertigem, sudorese, bem como reações
alérgicas e asma. O uso desse fitoterápico pode causar decréscimo
do hematócrito e da viscosidade sanguínea, aumentando o risco de
sangramento pós-operatório, bem como hematoma epidural espontâneo.
Eventos gastrintestinais, tais como desconforto abdominal, náuseas,
vômitos e diarreia também são possíveis. Odores corporais característicos
de alho podem ocorrer com o uso desse fitoterápico.
Interações medicamentosas: não pode ser utilizado em associação
com anticoagulantes orais, em especial varfarina, heparina, agentes
trombolíticos, antiagregantes plaquetários e anti-inflamatórios não-
esteroidais, por aumentarem o risco de hemorragias. O uso concomitante
com medicamentos antirretrovirais tais como saquinavir, pode levar
a falhas na terapia antirretroviral e possível resistência a esses fármacos.
A coadministração com atorvastatina pode aumentar a meia vida deste
medicamento devido a inibição da CYP3A4. O consumo de A. sativum
pode potencializar o efeito diurético da hidroclorotiazida. O aumento
da biodisponibilidade de alguns fármacos anti-hipertensivos, como o
captopril, pode ocorrer. Quando associado a inibidores de protease,
pode reduzir as concentrações séricas desta classe, aumentando o risco
de resistência ao antirretroviral e falhas no tratamento. Além disso, pode
diminuir a efetividade da clorzoxazona por induzir o seu metabolismo.
Nome Popular: guaco.
Nomenclatura botânica: Mikania glomerata Spreng. e Mikania laevigata
Sch.Bip. ex Baker.
Parte utilizada: folha.
Uso: crianças acima de 6 anos e adultos.
Posologia e modo de usar: uso interno, via oral. Tomar 1 a 3 mL da
tintura, diluído em 50 mL de água, três vezes ao dia. Preparar a infusão
com 3 g de folhas em 150 ml de água, tomar 1 xicara de chá duas a três
vezes ao dia.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
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Contraindicações: Não utilizar concomitantemente com anti-
inflamatórios não esteroidais. A utilização pode interferir na coagulação
sanguínea. Contraindicado para gestantes.
Eventos adversos: pode interferir na coagulação sanguínea. Doses acima
da recomendada podem provocar vômitos e diarreia. O uso pode estimular
a tosse produtiva; não utilizar antes de dormir.
Interações medicamentosas: Pode interagir com anti-inflamatórios não
esteroidais. Não deve ser administrado juntamente com anticoagulantes,
pois pode favorecer hemorragias.
Nome Popular: eucalipto
Nomenclatura botânica: Eucalyptus globulus Labill.
Parte utilizada: folha.
Uso: crianças acima de 12 anos e adultos.
Posologia e modo de usar:
Uso interno: via oral, tomar 2,5 mL da tintura, diluídos em 50 mL de
água, uma a quatro vezes ao dia. Ou tomar uma cápsula do fitoterápico de
duas a cinco vezes ao dia. Ou tomar 1 xícara de chá da infusão preparada
com 2 g da planta em 150 ml de água, três a quatro vezes ao dia.
Uso externo: inalação 2 a 3 vezes ao dia com infusão de 2 g de droga
vegetal em 150 ml de água
Contraindicações: contraindicado em pessoas com hipotensão arterial,
devido ao efeito hipotensivo quando usado em altas doses; em pessoas
com inflamação descamativa aguda do rim devido a irritação causada
pelo eucaliptol. Não deve ser utilizado por pessoas com inflamação
gastrointestinal e biliar, doença hepática grave, gravidez, lactação
Eventos adversos: Em casos de ingestão excessiva, podem ocorrer náuseas,
vômitos e diarreia.
Interações medicamentosas: não encontradas na literatura consultada.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
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queimaduraS
As queimaduras de 1º grau são aquelas que atingem a camada mais
superficial da pele, enquanto as de 2º grau são mais profundas, gerando
bolhas e dor. Tanto o Formulário de Fitoterápicos da Farmacopeia
Brasileira quanto o Memento Fitoterápico recomendam o uso tópico de
gel de babosa em ambos os casos, e também como cicatrizante de feridas
de etiologias diversas.
Nome popular: babosa.
Nomenclatura botânica: Aloe vera (L.) Burm.f.
Parte utilizada: gel incolor mucilaginoso (localizado na parte interna de
folhas frescas).
Uso: crianças acima de 12 anos e adultos.
Posologia e modo de usar: o gel pode ser extraído de forma caseira da
folha fresca e usado logo em seguida ou, ainda, como componente na
obtenção de géis, pomadas ou cremes industrializados.
Uso tópico: Deve-se higienizar a área afetada e aplicar o gel de uma a três
vezes ao dia.
Contraindicações: é contraindicado em pacientes com hipersensibilidade
aos componentes do fitoterápico e em casos de alergia às plantas. Não
utilizar em caso de alteração da coloração.
Eventos adversos: foram relatados alguns casos de dermatite de contato
que podem estar associados à presença de constituintes antracênicos,
comumente encontrados na parte externa da folha (líquido amarelado)
que não deve ser utilizada nas preparações farmacêuticas e/ou caseiras.
Interações medicamentosas: não encontrados dados na literatura
consultada.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
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rinite
É a inflamação aguda ou crônica, infecciosa, alérgica ou irritativa da mucosa
nasal caracterizada pela presença de um ou mais dos seguintes sintomas:
obstrução nasal, espirros, coceira, diminuição do olfato e corrimento nasal
aquoso.
Nome popular: macela.
Nomenclatura botânica: Achyrocline satureioides (Lam.) DC.
Parte utilizada: sumidades floridas secas.
Uso: crianças acima de 12 anos e adultos.
Posologia e modo de usar: uso interno, via oral. Preparar o infuso com
1,5 g de droga vegetal para 150 mL de água e ingerir esse volume de três a
quatro vezes ao dia.
Contraindicações: não usar em hepatopatas. Em casos de hipersensibilidade,
descontinuar o uso. Contraindicado na gestação e lactação.
Eventos adversos: Não há relato de eventos adversos quando usada em
doses terapêuticas. Há trabalhos que demonstram que o tratamento de
ratos com infusão de Achyrocline satureioides (Lam) D.C provocou alteração
hidrópica notável nas células hepáticas.
Interações medicamentosas: não encontradas na literatura consultada.
Nome popular: butterbur.
Nomenclatura botânica: Petasites hybridus (L.) Gaertn., B. Mey. et Scherb.
Parte utilizada: folhas.
Uso: adultos e crianças acima de 12 anos.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
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Posologia e modo de usar: uso interno, via oral. Comprimido de extrato
seco padronizado contendo 8 mg de pestasina total por unidade oral: um
comprimido, de 6 em 6 horas.
Contraindicações: não utilizar na gravidez e amamentação, sem
orientação profissional, não utilizar em pacientes hipersensíveis
e evitar uso em pacientes com problemas renais ou hepáticos.
Eventos adversos: Sonolência, náuseas, dor na região dos seios paranasais,
diarreia, cefaleia, dor nas pernas e dor epigástrica.
Interações medicamentosas: não encontradas na literatura consultada.
SugeStõeS de preparaçõeS FarmaCêutiCaS de produtoS à baSe de
plantaS
Quadro 7. Sugestões de preparações farmacêuticas de produtos à base de
plantas.
O banho poderá ser feito uma infusão ou uma decocção, dependendo da planta
medicinal a ser usada. Se flores, folhas delicadas ou plantas aromáticas, prepare
por infusão. As cascas, os rizomas e as sementes são preparados por decocção.
O extrato aquoso obtido será utilizado para lavagem ou imersão do local
acometido
Cataplasma medicamentosa usualmente aplicada entre duas peças de pano e
colocada sobre a pele.
É uma forma de tratamento que consiste em colocar, sobre o lugar lesionado,
um pano ou gaze limpo e umedecido com um infuso ou decocto da planta, frio
ou; aquecido, dependendo da indicação de uso.
É a administração de produto pela inspiração (nasal ou oral) de vapores pelo
trato respiratório.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
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É a preparação popularmente conhecida como “chá”, que consiste em verter
água fervente sobre a droga vegetal e, em seguida, tampar ou abafar o recipiente
por tempo determinado. Método indicado para partes de drogas vegetais de
consistência menos rígida tais como folhas, flores, inflorescências e frutos, ou
que contenham substâncias ativas voláteis.
A maceração é o processo que consiste em manter a droga, convenientemente
triturada, em contato com o líquido extrator, com agitação diária, no mínimo,
sete dias consecutivos. Deverá ser utilizado recipiente âmbar ou qualquer outro
que não permita contato com a luz, bem fechado, em lugar pouco iluminado,
a temperatura ambiente. Após o tempo de maceração verta a mistura em um
filtro. Lave aos poucos o resíduo restante no filtro com quantidade suficiente
(q.s.) do líquido extrator de forma a obter o volume inicial indicado na fórmula.
É a preparação alcoólica ou hidroalcoólica resultante da extração de drogas
vegetais ou animais, ou a diluição dos respectivos extratos. É classificada em
simples e composta, conforme preparada com uma ou mais matérias-primas. A
menos que indicado de maneira diferente na monografia individual, 10 mL de
tintura simples correspondem a 1 g de droga seca.
Fonte: elaborado pelos autores (2022).
Acima foi indicada a infusão como uma forma de chá onde se
utilizam partes delicadas das plantas (flores de calêndula e de camomila,
folhas de alcachofra e outras partes com espessuras finas). Quando as
partes das plantas a serem utilizadas nos chás forem mais espessas (cascas
de barbatimão, rizomas de cúrcuma, e até folhas, quando coriáceas),
deve-se ferver estas partes por cerca de 15 minutos em água, com a panela
tampada. Este último tipo de chá é denominado decocção (RODRIGUES
et al., 2020).
Seguem abaixo medidas caseiras oficiais para o uso de plantas
medicinais e drogas vegetais (BRASIL, 2010):
1 mL = ± 20 gotas
1 colher (café) = 2 mL/0,5 g
1 colher (chá) = 5 mL/1g
1 colher (sobremesa) = 10 mL/2g
1 colher (sopa) = 15 mL/3g
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
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1 xícara de chá = 150 mL
1 xícara de café = 50 mL
1 cálice = 30 mL
1 copo americano = 250 mL
reFerênCiaS
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). Consolidado
de normas da COFID (versão V). Brasília: Ministério da Saúde, 2015. Disponível em:
http://antigo.anvisa.gov.br/documents/33836/351410/Consolidado+de+normas+da+C
OFID+%28Vers%C3%A3o+V%29/3ec7b534-a90f-49da-9c53-ce32c5c6e60d. Acesso
em: 29 jan. 2021.
ALMA-ATA. Declaração de Alma Ata sobre Cuidados Primários. 1978. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/declaracao_alma_ata.pdf. Acesso em: 25 jan.
2021.
ASSOCIAÇÃO NACIONAL DE FARMACÊUTICOS MAGISTRAIS
(ANFARMAG). Fitoterapia Magistral: um guia prático para manipulação de
fitoterápicos. 2005.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Formulário de Fitoterápicos da
Farmacopeia Brasileira. Brasília: Agência Nacional de Vigilância Sanitária, 2011.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Memento Fitoterápico da
Farmacopeia Brasileira. Brasília: Agência Nacional de Vigilância Sanitária, 2016a.
BRASIL. Cadernos de Atenção Básica: acolhimento à demanda espontânea: queixas mais
comuns na Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2012a. v. 2.
BRASIL. Decreto nº 5.813, de 22 de junho de 2006. Aprova a Política Nacional de
Plantas Medicinais e Fitoterápicos e dá outras providências. Diário Oficial da União,
Brasília, DF, 2006a.
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução
RDC Nº 10, de 10 de março de 2010. Dispõe sobre a notificação de drogas vegetais
junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e dá outras providências.
Diário Oficial da União, Brasília, DF, 2010a.
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da
Diretoria Colegiada nº 225, de 11 de abril de 2018. Dispõe sobre a aprovação do 1º
Suplemento do Formulário de Fitoterápicos da Farmacopeia Brasileira, 1ª edição. Diário
Oficial da União, Brasília, DF, 2018.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 327
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução
da Diretoria Colegiada nº 26, de 13 de maio de 2014. Dispõe sobre o registro de
medicamentos fitoterápicos e o registro e a notificação de produtos tradicionais
fitoterápicos. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 2014.
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução n.
84 de 17 de junho de 2016. Aprova o Memento Fitoterápico da Farmacopeia Brasileira
e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 2016b.
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução
RDC Nº 463, de 27 de janeiro de 2021. Dispõe sobre a aprovação do Formulário de
Fitoterápicos da Farmacopeia Brasileira, 2.ed. Diário Oficial da União, Brasília, DF,
2021.
BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria de Consolidação n. 2,
de 28 de setembro de 2017. Dispõe sobre a Consolidação das normas sobre as políticas
nacionais de saúde do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União, Brasília, DF,
2017a.
BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria n. 886, de 20 de abril
de 2010. Institui a Farmácia Viva no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário
Oficial da União, Brasília, DF, 2010b.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 971, de 03 de maio de 2006. Aprova a
Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único
de Saúde. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 2006b.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Práticas integrativas e complementares: plantas medicinais e fitoterapia na
Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2012b.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos.
Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Programa Nacional
de Plantas Medicinais e Fitoterápicos. Brasília: Ministério da Saúde, 2009.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos.
Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Relação Nacional de
Medicamentos Essenciais: RENAME. Brasília: Ministério da Saúde, 2017b.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos
Estratégicos em Saúde. Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos.
Relação Nacional de Medicamentos Essenciais: RENAME 2020. Brasília: Ministério da
Saúde, 2020.
CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA. Guia de prática clínica: sinais e sintomas do
aparelho genital feminino: dismenorreia. Brasília: Conselho Federal de Farmácia, 2017.
Disponível em https://www.cff.org.br/userfiles/file/Profar-vol2-Dismenorreia-FINAL-
TELA%20001.pdf. Acesso em: 16 jan. de 2021.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
328 |
CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA. Guia de prática clínica: sinais e sintomas
do trato gastrointestinal: azia (acidez/pirose) e dispepsia. Brasília: Conselho Federal de
Farmácia, 2020. Disponível em: https://www.cff.org.br/userfiles/Azia%20-%20Profar.
pdf. Acesso em: 16 jan. de 2021.
CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA. Guia de prática clínica: sinais e sintomas
respiratórios: espirro e congestão nasal. Brasília: Conselho Federal de Farmácia, 2016a.
Disponível em: https://www.cff.org.br/userfiles/file/Profar_vol1_FINAL_TELA.pdf.
Acesso em: 16 jan. de 2021.
CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA. Resolução n. 585, de 19 de agosto de
2013. Regulamenta as atribuições clínicas do farmacêutico e dá outras providências.
Diário Oficial da União, Brasília, DF, 2013a, seção 1, p. 186.
CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA. Serviços farmacêuticos diretamente destinados
ao paciente, à família e à comunidade: contextualização e arcabouço conceitual. Brasília:
PROFAR, 2016b. Disponível em: https://www.cff.org.br/userfiles/Profar_Arcabouco_
TELA_FINAL.pdf. Acesso em: 16 jan. de 2021.
CONSELHO REGIONAL DE FARMÁCIA DO ESTADO DE SÃO PAULO - CRF-
SP. Departamento de Apoio Técnico e Educação Permanente. Comissão Assessora de
Plantas Medicinais e Fitoterápicos. Plantas Medicinais e Fitoterápicos. 4. ed. São Paulo:
Conselho Regional de Farmácia do Estado de São Paulo, 2019.
DIEGUES, A. C. (org.). Os saberes tradicionais e a biodiversidade no Brasil. Brasília:
Ministério do Meio Ambiente, 2000.
FOGLIO, M. A. et al. Plantas medicinais como fonte de recursos terapêuticos: um
modelo multidisciplinar. Multiciência, [S.L.], v. 7, p. 1-8, 2006.
GIULIETTI, A. M. et al. Plantas raras do Brasil. Belo Horizonte: Conservação
Internacional, 2009.
GURIB-FAKIM, A. Medicinal plants: traditions of yesterday and drugs of tomorrow.
Molecular Aspects of Medicine, Oxford, v. 27, n. 1, p. 1-93, 2006.
HARAGUCHI, L. M. M. et al. Impacto da capacitação de profissionais da rede pública
de saúde de São Paulo na prática da fitoterapia. Revista Brasileira de Educação Médica,
[S.L.], v. 44, n. 1, p.1-11, 2020.
KATE, K. T.; LAIRD, S. A. Natural products and the pharmaceutical industry. In:
KATE, K. T.; LAIRD, S. A. e commercial use of biodiversity: access to genetic resources
and benefit-sharing. London: Routledge, 1999. p. 34-77.
MATOS, F. J. A. Plantas Medicinais: guia de seleção e emprego de plantas medicinais
usadas em fitoterapia no nordeste do Brasil. 3. ed. Fortaleza: Imprensa Universitária/
Edições UFC, Fortaleza, 2007.
MORAES, F. C.; WADT, N. S. Y.; JESUS, P. G. Memento Fitoterápico do Município de
Itapeva/SP. Itapeva: Prefeitura Municipal de Itapeva, 2020.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
| 329
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Estrategia de la OMS sobre medicina
tradicional: 2014-2023. Genebra: Organización Mundial de la Salud, 2013.
PANIZZA, S. T. Como prescrever ou recomendar plantas medicinais e fitoterápicos. 1 ed.
São Luís: Conbrafito, 2010.
RODRIGUES, E. et al. Produtos a base de plantas: efetividade e segurança no tratamento
de pacientes oncológicos. São Paulo: Editora UNESP, 2020.
RODRIGUES, E.; BARNES, J. Pharmacovigilance of Herbal Medicines. Drug Safety,
Auckland, v. 36, p. 1-12, 2013.
SCARANO, F. R. Plant communities at the periphery of the Atlantic rain forest: rare-
species bias and its risks for conservation. Biological Conservation, Amsterdam, v. 142, n.
6, p. 1201-1208, 2009.
SCHULTES, R. E. Ethnopharmacological Conservation: A key to progress in medicine.
Acta Amazonica, Manaus, v. 18, n. 1-2, p. 393-406, 1988.
SOARES, J. A. R. et al. Informal trade of psychoactive herbal products in the city of
Diadema, SP, Brazil: quality and potential risks. Evidence-Based Complementary and
Alternative Medicine, London, v. 2013, p. 1-11, 2013.
SOARES, J. A. R. et al. Possible adverse reactions to herbal products: a study with
individuals who resort to popular medicine in the city of Diadema, SP, Brazil.
Phytotherapy Research, Oxford, v. 28, n. 3, p. 405-411, 2014.
SOUZA, J. B. P. et al. Interações planta medicinal x medicamento convencional no
tratamento da hipertensão arterial. Infarma Ciências Farmacêuticas, Brasília, v. 29, n. 2,
p. 90-99, 2017.
STRAUSS, C. L. Antropologia estrutural. 2. ed. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro, 1970.
TURMINA, T. et al. Profissionais legalmente habilitados a prescreverem medicamentos
fitoterápicos ou fitomedicamentos. Anais do Salão Internacional de Ensino, Pesquisa e
Extensão, Santana do Livramento, v. 11, n. 1, 2020.
330 |
C
O
332 |
| 333
C
ana Caroline Silva SantoS.
Graduada em Farmácia pela Faculdade Independente do Nordeste
(FAINOR). Especialista em Saúde da Família pelo programa de Residência
Multiprofissional da Universidade Federal de Sergipe (UFS). Especialista
em Farmácia Clínica, Hospitalar e Prescrição Farmacêutica pelo Centro
Universitário UNIFG. Mestranda em Ciências Farmacêuticas pela
Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP).
ayra Caroline monteiro martha.
Graduada em Farmácia-Bioquímica pela Faculdade de Ciências
Farmacêuticas (FCF) da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita
Filho” (UNESP). Tem experiência na área de educação e saúde e fitoterapia,
com grupos de trabalho e elaboração de material educativo.
barbara paeS miglioli da mata.
Graduada em Farmácia-Bioquímica pela Faculdade de Ciências
Farmacêuticas (FCF) da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita
Filho” (UNESP). Mestre em Ciências Farmacêuticas pela Faculdade de
Ciências Farmacêuticas (FCF) da Universidade Estadual Paulista “Júlio de
Mesquita Filho” (UNESP). Especialista em Fitoterapia Clínica e Prescrição
de Fitoterápicos.
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
334 |
eliana rodrigueS.
Graduada em Ciências Biológicas pela Universidade de São Paulo (USP).
Mestre em Geografia Física pela Universidade de São Paulo (USP).
Doutora e pós-doutoramento em Ciências pela Universidade Federal de
São Paulo (UNIFESP). Professor Associado III da Universidade Federal de
São Paulo (UNIFESP), Campus Diadema. Coordenadora do Centro de
Estudos Etnobotânicos e Etnofarmacológicos (CEE). Tutora do Programa
de Educação Tutorial (PET) do Curso de Ciências Biológicas. Orientadora
permanente do Programa em Biologia Química. Orienta e desenvolve
projetos na área de plantas e animais utilizados com fins alimentares,
medicinais e/ou tóxicos por culturas, avaliação dos riscos à saúde pública.
Fabiana roSSi varallo.
Graduada em Farmácia-Bioquímica pela Faculdade de Ciências
Farmacêuticas (FCF) da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita
Filho” (UNESP). Mestre em Ciências Farmacêuticas pela Faculdade de
Ciências Farmacêuticas (FCF) da Universidade Estadual Paulista “Júlio
de Mesquita Filho” (UNESP). Doutora em Ciências Farmacêuticas pela
Faculdade de Ciências Farmacêuticas (FCF) da Universidade Estadual
Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP), com período sanduíche na
Universidade de Aveiro (Portugal). Especialista em Saúde Pública pela
Faculdade de Ciências Farmacêuticas (FCF) da Universidade Estadual
Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP). Professora Doutora do
Departamento de Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Ciências
Farmacêuticas de Ribeirão-Preto da Universidade de São Paulo (FCF-
USP). Atuou como analista de farmacovigilância e farmacêutica clínica no
Hospital Estadual Américo Brasiliense (2012 a 2018). Tem experiência na
área de Farmácia Hospitalar, com ênfase em Farmacovigilância, Farmácia
Clínica e Segurança do Paciente.
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
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Fernanda mariana de oliveira zaine.
Graduada em Farmácia-Bioquímica pela Universidade de Ribeirão
Preto (UNAERP). Aperfeiçoamento profissional na Área de Atenção
Farmacêutica e Farmácia Clínica, com ênfase no cuidado de pacientes
idosos Faculdade de Ciências Farmacêuticas (FCF) da Universidade
Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP) em parceria com
a Prefeitura Municipal de Araraquara. Mestre em Ciências Farmacêuticas
pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas (FCF) da Universidade Estadual
Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP). Experiência profissional no
âmbito hospitalar e manipulação de nutrição parenteral.
geovana SChiavo.
Graduanda em Farmácia-Bioquímica pela Faculdade de Ciências
Farmacêuticas (FCF), Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita
Filho” (UNESP) e doutoranda em Ciências Farmacêuticas pela mesma
universidade.
hellen dea barroS maluly.
Graduada em Farmácia-Bioquímica pela Faculdade de Ciências
Farmacêuticas e Bioquímicas Oswaldo Cruz; Especialização em Toxicologia
Analítica pelo Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP). Mestre em Farmacologia pela Faculdade de Ciências
Médicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Doutora
em Ciência dos Alimentos pela Faculdade de Engenharia de Alimentos
da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Consultora Técnica
para Aditivos e Ingredientes Alimentares; Professora e Coordenadora do
Curso de Pós-graduação em Segurança e Qualidade de Alimentos das
Faculdades Oswaldo Cruz, Membro do Grupo Técnico em Suplementos
Alimentares do Conselho Regional de Farmácia do Estado de São Paulo
(CRF-SP) e Presidente da Associação Brasileira de Ciências Sensoriais
(2019-2021).
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
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Jaqueline guimarãeS de Carvalho.
Graduação em Farmácia pela Universidade Federal de Minas Gerais
(UFMG). Especialista em Homeopatia pela Associação Mineira de
Farmacêuticos Homeopatas. Especialista em Plantas Medicinais pela
Universidade Federal de Lavras (UFLA). Farmacêutica na Prefeitura
Municipal de Betim - Secretaria Municipal de Saúde. Diretora Técnica
e gerente da Farmácia Viva SUS/Betim de 2004 a 2020. Atualmente,
desenvolve capacitações para profissionais de saúde do SUS/Betim na
área de Fitoterapia e Plantas Medicinais, além de construir protocolos
de prescrição fitoterápicos. Membro do Grupo Técnico de Fitoterapia
do Conselho Regional de Farmácia (CRF-MG). Consultora na área de
Fitoterapia/Plantas Medicinais, elaboração de projetos para submissão
aos editais do MS para implantação de serviços públicos de Fitoterapia/
Farmácias Vivas.
Jean leandro doS SantoS.
Graduado em Farmácia-Bioquímica pela Faculdade de Ciências
Farmacêuticas (FCF) da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita
Filho” (UNESP). Mestre em Ciências Farmacêuticas pela Faculdade de
Ciências Farmacêuticas (FCF) da Universidade Estadual Paulista “Júlio
de Mesquita Filho” (UNESP). Doutor em Ciências Farmacêuticas pela
Faculdade de Ciências Farmacêuticas (FCF) da Universidade Estadual
Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP). Pós-doutoramento na
Universidade de Minnesota (Estados Unidos). Livre-Docente em
planejamento de fármacos. Professor Associado na Faculdade de Ciências
Farmacêuticas (FCF) da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita
Filho” (UNESP). Docente responsável pelas disciplinas de Atenção
Farmacêutica, Introdução ao planejamento de fármacos e Desenvolvimento
de Fármacos. Bolsista produtividade em Desenvolvimento Tecnológico
e Extensão Inovadora nível 2. Experiência em inovação tecnológica no
planejamento de novos fármacos. Orientador nos Programas de Pós-
Graduação (Programa de Pós-graduação em Química-IQ UNESP e
Programa de Pós-graduação em Ciências Farmacêuticas- FCF-UNESP).
O cuidado e a Prescrição Farmacêutica
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Em nível de extensão inovadora atua no desenvolvimento de novas
tecnologias/métodos que permitem o uso correto de medicamentos e
Atenção Farmacêutica. Membro do Núcleo de Atenção Farmacêutica
(NAF) da Faculdade de Ciências Farmacêuticas.
Johnny WalleF leite martinS.
Graduado em Farmácia-Bioquímica pela Faculdade de Ciências
Farmacêuticas (FCF) da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita
Filho” (UNESP). Mestrando em Ciências Farmacêuticas pela Faculdade
de Ciências Farmacêuticas (FCF) da Universidade Estadual Paulista “Júlio
de Mesquita Filho” (UNESP).
max deniSSon mauríCio viana.
Graduado em Farmácia pela Universidade Federal de Alagoas (UFAL).
Mestre em Ciências Farmacêuticas pela Universidade Federal de Alagoas
(UFAL). Doutor em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Alagoas
(UFAL). Especialista em Farmacologia Clínica pelo Instituto Brasileiro
de Pesquisa e Extensão (IBPEX). Professor Adjunto do Departamento
de Medicamento da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Desenvolve
pesquisas nas áreas de dor, inflamação e psicofarmacologia com ênfase em
ensaios pré-clínicos com produtos naturais sintéticos e ensaios clínicos
com pacientes obesos e com síndrome metabólica através da prescrição de
suplementos alimentares.
priSCila leone naSSur.
Graduada em Farmácia-Bioquímica pela Faculdade de Ciências
Farmacêuticas (FCF) da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita
Filho” (UNESP). Mestranda em Ciências Farmacêuticas pela Faculdade de
Ciências Farmacêuticas (FCF) da Universidade Estadual Paulista “Júlio de
Mesquita Filho” (UNESP).
Patrícia de Carvalho Mastroianni e Marcela Forgerini (org.)
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roger remy dreSCh.
Graduado em Farmácia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul
(UFRGS). Colaborador de três monografias de plantas medicinais para
a Farmacopeia Brasileira 4ª edição. Doutor em Ciências Farmácias pela
Faculdade de Farmácia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
(UFRGS). Pós-doutoramento em Química dos Produtos Naturais (2013).
Consultor da Secretaria de Estado da Saúde (SES/RS), para a implementação
da Política Intersetorial de Plantas Medicinais e Fitoterápicos do estado do
Rio Grande do Sul (PIPMF/RS).
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O
patríCia de Carvalho maStroianni
Graduada em Farmácia pela Faculdade de Oswaldo Cruz (FOC).
Especialista em Farmácia Hospitalar pelo Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFM-USP).
Doutora em Ciências Farmacêuticas pela Universidade Federal de São Paulo
(UNIFESP). Professora no Departamento de Fármacos e Medicamentos
da Faculdade de Ciências Farmacêuticas (FCF) da Universidade Estadual
Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP). Atua na área de Farmácia
Social, com os temas: Assistência Farmacêutica, Legislação Farmacêutica
e Deontologia, Farmácia Clínica e Hospitalar, Farmacovigilância e uso
racional de medicamentos.
marCela Forgerini
Graduada em Farmácia pela Universidade Federal de Alfenas (UNIFAL).
Doutora em Ciências Farmacêuticas pela Faculdade de Ciências
Farmacêuticas (FCF) da Universidade Estadual Paulista “Júlio de
Mesquita Filho” (UNESP) e Pós-doutoranda pela mesma universidade,
desenvolvendo pesquisa na área de Farmacogenética e Segurança do
Paciente.
Catalogação na publiCação (Cip)
Telma Jaqueline Dias Silveira
CRB 8/7867
normalização
Maria Elisa Valentim Pickler Nicolino
CRB - 8/8292
Capa e diagramação
Gláucio Rogério de Morais
produção gráFiCa
Giancarlo Malheiro Silva
Gláucio Rogério de Morais
aSSeSSoria téCniCa
Renato Geraldi
oFiCina univerSitária
Laboratório Editorial
labeditorial.marilia@unesp.br
Formato
16 x 23cm
tipologia
Adobe Garamond Pro
2023
Sobre o livro
O CUIDADO
E A PRESCRIÇÃO
FARMACÊUTICA
Patrícia de Carvalho Mastroianni
Marcela Forgerini
(organizadoras)
O CUIDADO E A PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA
Patrícia de Carvalho Mastroianni
Marcela Forgerini (org.)
Este livro é um trabalho conjunto de professores,
pós-graduandos, estudantes de iniciação científica e de
extensão universitária da Faculdade de Ciências
Farmacêuticas da UNESP e amigos colaboradores da
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP),
Universidade de São Paulo (USP-RP), Universidade
Federal da Bahia (UFBA) e Faculdades Oswaldo Cruz
(FOC). A obra tem como objetivo apoiar atividades de
ensino, pesquisa e extensão em Cuidado Farmacêutico,
em nível de graduação, pós-graduação stricto e lato sensu
e profissionais farmacêuticos em sua prática profissional.
ISBN 978-65-5954-352-6
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