AvAliAção dA FAlA e
dA linguAgem
AvAliAção dA FAlA e dA linguAgem:
PersPectivAs interdisciPlinAres
céliA mAriA giAcheti
(OrganizadOra)
Marília/Ocina Universitária
São Paulo/Cultura Acadêmica
Marília
2016
UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
FACULDADE DE FILOSOFIA E CIÊNCIAS
Copyright© 2016 Conselho Editorial
Diretor: Dr. José Carlos Miguel
Vice-Diretor: Dr. Marcelo Tavella Navega
Conselho Editorial
Mariângela Spotti Lopes Fujita (Presidente)
Adrián Oscar Dongo Montoya
Ana Maria Portich
Célia Maria Giacheti
Cláudia Regina Mosca Giroto
Marcelo Fernandes de Oliveira
Maria Rosangela de Oliveira
Neusa Maria Dal Ri
Rosane Michelli de Castro
Parecerista
Brasilia Maria Chiari
Profa.Titular, Livre Docente do Departamento de Fonoaudiologia da
Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina
Ficha catalográfi ca
Serviço de Biblioteca e Documentação – Unesp - campus de Marília
Editora afi liada:
Cultura Acadêmica é selo editorial da Editora Unesp
A945 Avaliação da fala e da linguagem : perspectivas interdisciplinares /
Célia Maria Giacheti (org.). – Marília : Ofi cina Universitária ;
São Paulo : Cultura Acadêmica, 2016
270p. : il.
Inclui bibliografi a
ISBN 978-85-7983-783-8 (digital)
ISBN 978-85-7983-782-1 (impresso)
1. Fonoaudiologia. 2. Distúrbios da fala – Diagnóstico. 3. Dis-
túrbios da linguagem. 4. Tratamento. 5. Distúrbios do desenvolvi-
mento. 6. Abordagem interdisciplinar do conhecimento. I. Giacheti,
Célia Maria.
CDD 616.855
DOI https://doi.org/10.36311/2016.978-85-7983-782-1
sumário
Prefácio ------------------------------------------------------------------------ 7
Apresentação ------------------------------------------------------------------ 9
PARTE I: TRANSTORNOS DO NEURODESENVOLVIMENTO E A
INTERDISCIPLINARIDADE
Crianças com Síndrome de Williams (Deleção do 7Q11.23)
ou Síndrome da Duplicação do 7Q11.23: Cognição, Linguagem,
Fala e Psicopatologia
Carolyn B. MERVIS; Cláudia CARDOSO-MARTINS -------------------------- 19
A Relevância do Estudo Multidisciplinar dos Transtornos do
Desenvolvimento: o Modelo da Síndrome de Williams
Ana Alexandra Caldas OSÓRIO; Maria Cristina Triguero Veloz TEIXEIRA -- 51
Autismo: Aspectos Genéticos
Agnes Cristina FETT-CONTE ------------------------------------------------------ 73
O Sono e sua Relação com o Comportamento no Autismo
Luciana PINATO; Gabriela Melloni ZUCULO;
Leila Maria Guissoni CAMPOS ---------------------------------------------------- 93
Uso das Técnicas de Ressonância Magnética Funcional e Eletroencefalograa nos
Estudos sobre o Desenvolvimento da Linguagem
Natalia Freitas ROSSI --------------------------------------------------------------- 109
PARTE II: RECURSOS TECNOLÓGICOS NA AVALIAÇÃO DA FALA
Uso da Tecnologia na Avaliação e Intervenção dos Distúrbios da Fluência
Anelise Junqueira BOHNEN -------------------------------------------------------- 135
Avanços Tecnológicos na Avaliação e Terapia da Gagueira
Cristiane Moço Canhetti de OLIVEIRA;
Paula Bianca Meireles de Moura BUZZETI--------------------------------------- 157
Recurso Tecnológico Aplicado ao Diagnóstico dos Distúrbios da
Ressonância da Fala: Nasometria
Viviane Cristina de Castro MARINO; Vanessa Moraes CARDOSO;
Jenier de Cássia RILLO DUTKA ----------------------------------------- 171
PARTE III: AVALIAÇÃO FONOAUDIOLOGICA
Escalas de Desenvolvimento para Avaliação de Crianças
Dionísia Aparecida Cusin LAMÔNICA;
Amanda Tragueta FERREIRA-VASQUES --------------------------------- 193
Preditivos da Linguagem Falada na Identicação de Problemas da Escrita
Ana Luiza G.P. NAVAS ----------------------------------------------------- 209
Procedimento de Avaliação Miofuncional Orofacial – MBGR
Katia Flores GENARO; Andréia Fernandes GRAZIANI,
Giédre BERRETIN-FÉLIX -------------------------------------------------- 219
A Clínica e a Pesquisa na Avaliação e Diagnóstico Fonoaudiológico
Célia Maria GIACHETI; Tâmara Andrade LINDAU ------------------- 233
Roteiro Descritivo da Avaliaçâo Fonoaudiológica da Criança
Célia Maria GIACHETI; Cristiana FERRARI --------------------------- 245
Sobre os Autores ------------------------------------------------------------- 263
7
PreFácio
Parafraseando Guimarães Rosa “[...] as coisas acontecem no de-
vagar depressa do tempo [...]” podemos armar que para a fonoaudiolo-
gia, a história, em seu suceder, não foi diferente.
Inicialmente, como em qualquer ciência já constituída, foi preci-
so delimitar o objeto de estudo, buscar métodos e paradigmas conceituais
que permitissem reconhecê-lo e estudá-lo.
No começo, trabalhamos com conceitos, métodos e paradigmas
emprestados de outras áreas já consolidadas. Aos poucos fomos ganhando
autonomi e organizamos os conhecimentos sobre os processos da lingua-
gem e da fala, resultantes das pesquisas. Estes foram veiculados em revistas
da área que também se constituíam como veículos de divulgação de nossas
conquistas. Surgiram os tratados, os livros.
Nossa abordagem sobre os processos da linguagem e da fala cur-
sam do diagnóstico à intervenção e leva em conta toda a complexidade que
lhes é peculiar. Considera o homem em suas dimensões biológica, psicoló-
gica e sócio-cultural, buscando compreendê-lo sendo no mundo.
Hoje, denido o objeto de estudo, os métodos para estudá-lo e os
paradigmas conceituais que dão sustentação às discussões, reexões e con-
testações, podemos compartilhar em igual condição, dos saberes de outras
ciências, com suas possibilidades e limites.
Esta visão interdisciplinar é profícua em nosso cotidiano clínico
e acadêmico, subsidia o processo de compreensão também na avaliação da
fala e da linguagem, temática deste livro.
https://doi.org/10.36311/2016.978-85-7983-782-1.p7-8
Célia M. Giacheti
(Org.)
8
Em “Avaliação da fala e da linguagem: perspectivas interdiscipli-
nares”, os autores abordam em seus textos o homem em suas dimensões
corpo, mente e circunstância, trazendo-as para a atualidade.
Esta obra traz em sua consecução a possibilidade de um olhar am-
plo, detalhado e atual sobre paradigmas conceituais e avanços tecnológicos.
Em seus três segmentos são abordados aspectos da genética como subsídios
necessários para entender as síndromes e alguns dos transtornos do desen-
volvimento. São apresentados os recursos tecnológicos utilizados na ava-
liação da fala, distúrbios da uência e ressonância, que permitem análises
mais objetivas e dedignas dos comportamentos observados. Também são
apresentados protocolos de avaliação fonoaudiológica, atualmente utiliza-
dos como balizadores do desenvolvimento infantil possibilitando planejar
a intervenção e pensar o prognóstico. São discutidos, ainda, protocolos
para avaliação da fala e avaliação miofuncional orofacial.
O último capítulo traz um roteiro descritivo da avaliação fono-
audiológica da criança em todas as dimensões citadas, com todas as suas
peculiaridades.
Os autores em cada um dos capítulos, como artíces na constru-
ção do saber, permitiram escrever mais um trecho da história da fonoau-
diologia, mostrando que as coisas acontecem e devem ser compartilhadas.
Profa. Dra. Brasilia Maria Chiari
1
1
Professora Titular, Livre Docente do Departamento de Fonoaudiologia – Universidade Federal de São Paulo
– Escola Paulista de Medicina
9
APresentAção
Este livro é produto do evento intitulado “II Simpósio
Internacional do Grupo de Pesquisa Avaliação da Fala e da Linguagem
– Perspectivas Interdisciplinares em Fonoaudiologia e 1
o
Encontro de
Pesquisadores em Linguagem”, realizado na Unesp-Marília, sob minha co-
ordenação. O título do livro é el ao tema do evento: Avaliação da Fala e da
Linguagem – perspectivas Interdisciplinares. Nesta edição, o evento con-
tou com a comissão cientíca dos professores doutores: Ana Luiza Navas
(Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo-FCMSCSP),
Antonio Richieri-Costa (Hospital de Pesquisa e Reabilitação de Anomalias
Craniofaciais-HRAC-USP), Brasília Maria Chiari (Universidade Federal
de São Paulo-UNIFESP), Célia Maria Giacheti (Universidade Estadual
Paulista-Unesp), Dionísia Cusin Lamônica (Faculdade de Odontologia de
Bauru – Universidade de São Paulo-USP) e Lourenço Chacon (Universidade
Estadual Paulista-Unesp). A comissão executiva foi assim constituída: Prof.
Dr. Danilo Moretti-Ferreira (Universidade Estadual Paulista), Dra. Natalia
Freitas Rossi (Universidade Estadual Paulista) e Ms. Tâmara de Andrade
Lindau (Universidade Federal de São Carlos-UFSCAR e Universidade
Estadual Paulista - Unesp).
O evento foi apoiado pelo CNPq (Processo 441211/2014-3),
Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia - INCT-ECCE, Pró-Reitoria
de Pós-Graduação da Universidade Estadual Paulista - Unesp (PROPG),
Pró-Reitoria de Extensão Universitária da Universidade Estadual Paulista
- Unesp (PROEX) e Programa de Pós-Graduação em Fonoaudiologia da
Universidade Estadual Paulista - Unesp (PPGFONO/Unesp). A vinda
da Profa. Dra. Carolyn Mervis foi apoiada pela Fundação de Amparo à
Pesquisa do Estado de São Paulo- FAPESP (Processo 14/08465-5), sob
https://doi.org/10.36311/2016.978-85-7983-782-1.p9-16
Célia M. Giacheti
(Org.)
10
responsabilidade do Prof. Dr. Danilo Moretti-Ferreira (Universidade
Estadual Paulista-Unesp).
O Simpósio, em síntese, realizado a cada três anos, foi organizado
pelo Grupo de Pesquisa “Avaliação da Fala e da Linguagem” (CNPq) e tem
por objetivo promover debate sobre temas contemporâneos em Avaliação e
Diagnóstico em Fonoaudiologia e a intersecção de grandes áreas do conhe-
cimento que compartilham do mesmo objeto de pesquisa – Comunicação
Humana e seus distúrbios. Nesta edição, contou com pesquisadores de
diferentes Instituições de Ensino e pesquisa do país e do exterior.
Os temas abordados durante o evento atenderam às duas princi-
pais linhas de investigação desenvolvidas pelo grupo de pesquisa “Avaliação
da Fala e Linguagem”, a saber: (1) caracterização de fenótipos de lingua-
gem e cognição de diferentes condições associados ou não a síndromes ge-
néticas e; (2) procedimentos e instrumentos para avaliação das habilidades
de linguagem, fala e motricidade orofacial.
Dentre as principais contribuições do evento, destaca-se o enfo-
que interdisciplinar da avaliação e do diagnóstico dos diferentes distúrbios
da comunicação. Os temas abordados incluíram conhecimento especíco,
principalmente sobre o processo de avaliação (e, em alguns casos, a inter-
venção) da linguagem falada e escrita, além de informações atuais sobre áre-
as correlatas, como a genética, a psicologia, a neurologia e a neurociências.
Durante o evento, os pesquisadores discutiram pesquisas realiza-
das no Brasil na área de linguagem e cognição, com ênfase na Síndrome
de Williams. Para abordar este tema, contamos também com a presença
da Profa. Dra. Carolyn Mervis, da Universidade de Louisville (EUA), res-
ponsável pela conferência de abertura do evento. Nesta direção, os diálogos
entre os pesquisadores fortaleceram as atividades de pesquisa vinculadas
ao Departamento de Fonoaudiologia, por intermédio do grupo de pes-
quisa e membros do Laboratório de Estudos da Avaliação e Diagnóstico
Fonoaudiológico (LEAD), e contribuíram para consolidar parcerias de do-
centes do Programa de Pós-Graduação em Fonoaudiologia da Faculdade
de Filosoa e Ciências-Unesp, com prossionais de diferentes Instituições,
por meio do intercâmbio cientíco entre pesquisadores e alunos de gradu-
ação e pós-graduação.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
11
A Profa. Brasília Maria Chiari, professora titular da Universidade
Federal de São Paulo-UNIFESP, foi homenageada pelo grupo que orga-
nizou o evento em virtude de sua dedicação à área da Linguagem e pelo
conjunto de sua obra, sempre dedicada à Fonoaudiologia, no ensino, na
pesquisa, na extensão, na gestão universitária e nas outras instituições da
classe fonoaudiológica. De forma mais especíca, também foi indicada
pela grande contribuição na formação dos professores do Departamento
de Fonoaudiologia-Unesp e na construção do Programa de Pós-Graduação
em Fonoaudiologia da Unesp.
Com a nalidade de divulgar o conteúdo exposto e discutido no
evento, palestrantes, coordenadores das conferências e mesas redondas fo-
ram convidados a escrever um capítulo sobre o tema abordado. Optou-se
pela organização deste livro em três partes: Parte 1 - capítulos que apre-
sentaram enfoque mais amplo e interdisciplinar relacionados aos transtor-
nos do neurodesenvolvimento, de origem genética ou não, conhecimento
este necessário e importante na avaliação da fala e da linguagem; Parte 2
- capítulos direcionados aos diferentes recursos tecnológicos utilizados na
avaliação da linguagem falada; e Parte 3 - capítulos que enfocaram aspectos
teóricos e procedimentos utilizados na avaliação fonoaudiológica e nossa
experiência no Grupo de Pesquisa. De forma mais especíca, as três partes
do livro convergem para o tema abordado no Simpósio: Avaliação da Fala
e da Linguagem.
A primeira parte − Transtornos do neurodesenvolvimento e a inter-
disciplinaridade − apresenta capítulos que abordam diferentes condições e
o enfoque interdisciplinar da avaliação e diagnóstico de tais transtornos.
Para a abertura do livro, assim como foi no evento, apresenta-
mos o capítulo Crianças com Síndrome de Williams (deleção do 7q11.23) ou
Síndrome da duplicação do 7q11.23: cognição, linguagem, fala e psicopatolo-
gia, de autoria das Dras. Carolyn Mervis e Claudia Cardoso-Martins, subdi-
vidido em três seções: a primeira apresenta um resumo da pesquisa condu-
zida recentemente no Laboratório de Ciências do Neurodesenvolvimento
da Universidade de Louisville (EUA), com crianças com SW, com ênfase
nos resultados sobre linguagem, fala e habilidades cognitivas, e em aspec-
tos psicopatológicos que podem afetar o desenvolvimento da linguagem;
a segunda descreve os resultados de estudos realizados recentemente nes-
Célia M. Giacheti
(Org.)
12
se mesmo laboratório, com crianças com Dup7; a última seção apresenta
uma comparação entre as duas síndromes e discute as implicações desses
resultados.
O capítulo seguinte − A relevância do estudo multidisciplinar dos
transtornos do desenvolvimento: o modelo da síndrome de Williams −, de au-
toria das Dras. Ana Alexandra Caldas Osório e Maria Cristina Triguero
Veloz Teixeira, apresenta evidência atual e relevante sobre os principais
achados cognitivos, comportamentais e de neuroimagem na Síndrome de
Williams – um transtorno raro de origem genética, que serve como mode-
lo para elucidar a utilidade de uma visão interdisciplinar congregando as
áreas da Saúde, Educação e Psicologia. As autoras armaram que o estudo
das características cognitivas e comportamentais e das alterações cerebrais
deste transtorno contribuirá de forma substancial para melhor compre-
ensão das suas causas, fatores de risco e sintomas, oferecendo informação
essencial para o delineamento de tratamentos e intervenções.
O capítulo − Autismo: aspectos genéticos −, de autoria da Profa.
Dra. Agnes Cristina Fett-Conte, fornece uma visão geral das possíveis cau-
sas do comportamento autístico sob uma perspectiva genética, para que
as informações oferecidas sirvam de ferramenta adicional para os pros-
sionais das diferentes áreas, que atuam no diagnóstico e terapêutica, e que
promovam reexões que aprimorem o atendimento multidisciplinar.
O capítulo − O sono e sua relação com o comportamento no autis-
mo −, de autoria da Profa. Dra. Luciana Pinato, da Ms. Gabriela Melloni
Zuculo e da pós-doutoranda Dra. Leila Guissoni Campos, propõe descre-
ver os principais aspectos da siologia do sono, assim como apresentar pos-
síveis causas e consequências da má qualidade do sono no comportamento
dos indivíduos com um dos mais discutidos trantorno do neurodesenvol-
vimento: o Transtorno do Espectro Autista (TEA) e o tratamento desses
distúrbios nesse quadro.
O capítulo − Uso das técnicas de ressonância magnética funcio-
nal e eletroencefalograa nos estudos sobre o desenvolvimento da linguagem
−, de autoria da Dra. Natalia Freitas Rossi, apresenta informações sobre
os princípios técnicos básicos de duas importantes técnicas não invasivas
que tem sido utilizadas no contexto de pesquisa acadêmica para o estudo
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
13
do desenvolvimento da linguagem; típico e nos transtornos do neurode-
senvolvimento, em colaboração com grupos de pesquisadores brasileiros
e internacionais, a saber: as técnicas de Ressonância Magnética Funcional
(RMF) e Eletroencefalograa (EEG) – Potencial Relacionado a Evento
(Event-Related Potential, ERP).
A segunda parte deste livro denominada − Recursos tecnológicos na
avaliação da fala − apresenta capítulos que enfocam novas possiblidades uti-
lizando tecnologia especíca e atual de avaliação e que, também, podem ser
empregadas para intervenção em diferentes distúrbios da linguagem falada.
O capítulo − Uso da tecnologia na avaliação e intervenção dos dis-
túrbios da uência −, de autoria da Dra. Anelise Junqueira Bohnen, propõe
apresentar dados sobre tecnologia, seus conceitos, concepções, suas formas
de uso para a avaliação, o diagnóstico diferencial e o tratamento dos dis-
túrbios de uência, com ênfase na gagueira.
O capítulo − Avanços tecnológicos na avaliação e terapia da gaguei-
ra −, de autoria da Profa. Dra. Cristiane Moço Canhetti de Oliveira e da
Fga. Ms. Paula Bianca Meireles de Moura, aborda inicialmente a temática
de avaliação da gagueira e os procedimentos necessários para a conclusão
diagnóstica. Na sequência, descreve sobre os recursos tecnológicos que au-
xiliam na intervenção terapêutica da gagueira. Essas ferramentas, segundo
as autoras, têm como meta colaborar com a dinâmica da terapia e propor-
cionar alternativas que complementam as atividades da rotina clínica.
O capítulo − Recurso tecnológico aplicado ao diagnóstico dos dis-
túrbios da ressonância da fala: nasometria −, de autoria das Profas. Dras.
Viviane Cristina de Castro Marino e Jenier de Cássia Rillo Dutka e da
Fga. Mestranda Vanessa Moraes Cardoso, apresenta a nasometria como
um recurso instrumental que pode corroborar a avaliação perceptivo-au-
ditiva dos distúrbios de ressonância. Discutem, ainda, as contribuições e
limitações da nasometria na pesquisa e na prática clínica.
A terceira e última parte do livro − Avaliação Fonoaudiológica −
apresenta capítulos que enfocam especicamente procedimentos de ava-
liação da linguagem falada e escrita e MO; e, para nalizar, exposição de
experiência do grupo da Unesp com o tema e apresentação de um roteiro
Célia M. Giacheti
(Org.)
14
descritivo, atualizado para publicação neste livro, que tem sido utilizado
pelo grupo em nossas investigações.
Para iniciar a Parte 3, temos o capítulo Escalas de desenvolvimen-
to para avaliação de crianças, de autoria da Profa. Dra. Dionísia Aparecida
Cusin Lamônica e da Fga doutoranda Amanda Tragueta Ferreira-Vasques,
que apresenta alguns instrumentos de triagem e avaliação do desenvolvimen-
to infantil, utilizados no Brasil, sua nalidade e o estado da arte deste tema.
O capítulo − Preditivos da linguagem falada na identicação de
problemas da escrita −, de autoria da Profa. Dra. Ana Luiza G. P. Navas,
apresenta as evidências cientícas da existência de preditivos na linguagem
oral para o aprendizado da leitura e da escrita. Esses fatores preditivos,
segundo a autora, podem ser de proteção ou fatores de risco, uma vez que
há uma enorme complexidade nas relações envolvidas no desenvolvimento
de linguagem da criança, como sua constituição individual, ambiente fa-
miliar, escolar, entre outras.
O capítulo − Procedimento de avaliação miofuncional orofacial –
MBGR, de autoria das Profas. Dras. Katia Flores Genaro, Giédre Berretin-
Félix e da Fga. Ms. Andréia Fernandes Graziani, aborda questões pertinen-
tes ao exame miofuncional orofacial - MBGR, no que se refere aos itens
investigados, forma de avaliação, registro das informações, organização,
análise e interpretação dos dados para a denição do diagnóstico e das
metas terapêuticas na área da motricidade orofacial.
O capítulo − A clínica e a pesquisa na avaliação e diagnóstico fo-
noaudiológico −, de minha autoria e da Fga. doutoranda Tâmara Andrade
Lindau, apresenta informações sobre a avaliação em Fonoaudiologia
e faz referência à atuação em clínica e na pesquisa do grupo, membros
do Laboratório de Estudos, Avaliação e Diagnóstico em Fonoaudiologia
(LEAD) da Unesp.
O último capítulo − Roteiro Descritivo de Avaliação
Fonoaudiológica da Criança −, de minha autoria e da Dra. Cristiana
Ferrari, tem por objetivo apresentar um roteiro descritivo de avaliação fo-
noaudiológica infantil, contendo o conjunto de habilidades que compõem
o repertório de comunicação e subjacentes e também a deglutição; e, ain-
da, propor um recurso para organização dessas informações.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
15
Agradeço ao CNPq e a outros apoiadores, que possibilitaram a
realização do evento e importante encontro de pesquisadores na área da
Avaliação da Fala e da Linguagem de diferentes e renomadas Instituições.
Agradeço aos conferencistas, em especial à: Profa. Dra. Carolyn Mervis,
convidada internacional que nos brindou com dias inesquecíveis de dis-
cussão e ensinamento e; Profa. Dra. Brasilia Maria Chiari, nossa homena-
geada e representante da Fonoaudiologia brasileira e grande pesquisadora
do tema do Simpósio - e do livro. Agradeço, ainda, aos autores e coautores
que colaboraram na construção desta obra e que permitiram a transcen-
dência do conhecimento nesta área.
Célia Maria Giacheti
Célia M. Giacheti
(Org.)
16
17
Parte i
transtOrnOs dO neurOdesen-
vOlvimentO e a interdisciPlinaridade
18
19
criAnçAs com síndrome de WilliAms
(deleção do 7Q11.23) ou síndrome
dA duPlicAção do 7Q11.23: cognição,
linguAgem, FAlA e PsicoPAtologiA
Carolyn B. MERVIS
Cláudia CARDOSO-MARTINS
INTRODUÇÃO
A síndrome de Williams (SW) é um transtorno raro do neuro-
desenvolvimento causado por uma microdeleção de 26 a 28 genes no cro-
mossoma 7q11.23. Embora sua prevalência seja atualmente estimada em
um para cada 7.500 nascimentos vivos
1
, no nal dos anos 1980, quando
os primeiros estudos sobre linguagem e cognição em indivíduos com SW
começaram a aparecer na literatura, estimava-se que sua prevalência era de
um para cada 25 mil nascimentos vivos
2
. Com uma prevalência tão baixa,
era óbvio que a obtenção de participantes de pesquisa com essa síndrome
seria muito difícil. Como então explicar a determinação dos pesquisado-
res em estudar a SW? A resposta a esta pergunta pode ser encontrada no
trabalho seminal de Ursula Bellugi e seus colegas
3
, que argumentaram
que a SW oferecia forte evidência da independência entre a linguagem e a
cognição. Em particular, esses pesquisadores sugeriram que, a despeito de
diculdades cognitivas signicativas, indivíduos com SW possuíam habi-
lidades normais de linguagem. Esses argumentos foram defendidos de for-
ma ainda mais acentuada por estudiosos da linguagem e da cognição não
envolvidos em pesquisa com essa população. Por exemplo: em um artigo
publicado na revista Nature, Piattelli-Palmarini (p.887)
4
armou: “Com
https://doi.org/10.36311/2016.978-85-7983-782-1.p19-50
Célia M. Giacheti
(Org.)
20
efeito, crianças com SW apresentam níveis muito baixos de inteligência
e necessidade constante de supervisão familiar; não obstante, apresentam
um domínio extraordinário da sintaxe e do vocabulário”. Desde então,
pesquisadores de ambos os lados do debate sobre a modularidade da lin-
guagem têm enfocado a SW. Seus estudos eventualmente deram origem à
visão atual e consideravelmente mais atenuada (Mervis; John 2010
5
, [para
uma revisão]) discutida neste capítulo.
Desde que foi determinado que a deleção que resulta na SW é
causada por uma recombinação homóloga não alélica, suspeitou-se da exis-
tência de uma síndrome causada pela duplicação (i.e., uma cópia extra)
dos mesmos 26 a 28 genes. A primeira descrição de um indivíduo com
a síndrome da duplicação 7q11.23 (Dup7) foi publicada em 2005
6
. Nos
dez anos que se seguiram ao aparecimento desse trabalho, as publicações
sobre a Dup7 limitaram-se quase inteiramente a estudos de caso ou de
séries de casos ([ver sumários] Mervis et al. 2015; Morris et al. 2015)
7-8
,
em parte devido à diculdade de identicar indivíduos com essa síndrome.
O estudo de indivíduos com Dup7, no entanto, é importante não apenas
em si mesmo, mas também porque a comparação entre crianças com SW
e crianças com Dup7 fornecerá a base para uma melhor compreensão dos
efeitos de diferentes dosagens de genes especícos na região da SW (em
interação com outros genes e com o ambiente) no desenvolvimento da
cognição, fala, linguagem, personalidade (incluindo a psicopatologia) e
do autismo.
Este capítulo está dividido em três seções. A primeira apresen-
ta um resumo da pesquisa conduzida recentemente no Laboratório de
Ciências do Neurodesenvolvimento da Universidade de Louisville com
crianças com SW, com ênfase nos resultados sobre linguagem, fala e ha-
bilidades cognitivas, e em aspectos psicopatológicos que podem afetar o
desenvolvimento da linguagem. A segunda seção descreve os resultados
de estudos realizados recentemente nesse mesmo laboratório com crianças
com Dup7. Uma seção breve nal apresenta uma comparação entre as
duas síndromes e discute as implicações desses resultados.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
21
A SÍNDROME DE WILLIAMS
DESENVOLVIMENTO INICIAL
Esta seção começa com uma descrição do perl intelectual de
crianças com SW no início do desenvolvimento, seguida por uma con-
sideração do desenvolvimento lexical, gramatical e das habilidades de
comunicação.
HABILIDADES COGNITIVAS E LINGUÍSTICAS: FORÇAS E FRAQUEZAS RELATIVAS
A comparação entre habilidades de linguagem e habilidades cog-
nitivas requer um instrumento que as avalie. Uma vez que a SW está asso-
ciada à deciência intelectual, os instrumentos de avaliação deveriam, ide-
almente, ser normatizados até, pelo menos, quatro desvios padrão (DPs)
abaixo da média da população geral. Dessa maneira, escalas baseadas em
escores padronizados (EPs), com média populacional geral igual a 100 e
DP igual a 15, seriam normatizadas até 40 ou abaixo de 40; escalas base-
adas em escores T, com média populacional geral igual a 50 e DP igual a
10, seriam normatizadas até 10 ou abaixo de 10. Infelizmente, inexiste um
instrumento que atenda a esses critérios para a avaliação de crianças nos
primeiros anos de vida.
Em inglês, o instrumento mais apropriado para a avaliação de
crianças com SW nos primeiros anos de vida é constituído pelas Escalas
Mullen de Aprendizagem Inicial (MSEL)
9
. Este instrumento inclui quatro
escalas: a escala de recepção visual enfoca o raciocínio não verbal, incluindo
itens que avaliam a compreensão da permanência do objeto e das relações
meio/m, e habilidades de percepção, categorização e memória visual; a es-
cala motora na enfoca a coordenação visomotora e a construção visoespa-
cial, incluindo as habilidades de desenho/cópia e construção com blocos; a
escala de linguagem receptiva enfoca a compreensão de nomes de objetos,
ações e adjetivos (e.g., cores, tamanhos) e a habilidade de seguir instruções
com múltiplos passos; a escala de linguagem expressiva enfoca a produção
de sons (itens iniciais), a nomeação de objetos ou guras, as combinações
de palavras, a memória verbal e a habilidade de descrever o que deveria ser
feito em situações apresentadas pelo examinador. Em cada escala, o escore
T mais baixo é 20 (3 DPs abaixo da média) e o EP total (denominado “ín-
Célia M. Giacheti
(Org.)
22
dice de aprendizagem inicial”) mais baixo é 49 (3,4 DPs abaixo da média).
Infelizmente, não existem normas brasileiras para as escalas Mullen.
As escalas Mullen foram administradas a 229 crianças com SW
entre 18 e 48 meses de idade por membros do Laboratório de Ciências do
Neurodesenvolvimento. Conforme indicado na Tabela 1, o EP total médio
localizou-se no intervalo correspondente a um atraso leve do desenvolvimen-
to. No topo da distribuição, 1,3% das crianças apresentaram escores no in-
tervalo médio para a população geral. No outro extremo, 18% obtiveram o
EP mais baixo possível, indicando que as escalas Mullen não foram normati-
zadas de forma a capturar acuradamente as variações existentes entre crianças
com atrasos mais severos do desenvolvimento. Considerando as quatro esca-
las, um padrão consistente foi encontrado: os escores T, em média, caram
entre o topo do intervalo correspondente a um atraso leve e o piso da região
fronteiriça nas escalas de recepção visual, linguagem receptiva e linguagem
expressiva, com 24% a 34% apresentando escores no piso do teste (atraso
moderado a severo), e uma percentagem semelhante com escores no interva-
lo médio-inferior ou médio. Por outro lado, 79% obtiveram escores no piso
da escala motora na, indicando um atraso moderado ou severo; apenas 3%
obtiveram escores no intervalo médio-inferior; e nenhuma criança obteve es-
cores no intervalo médio nessa escala. Conforme será descrito, esse padrão de
diculdades severas na construção visoespacial em relação à linguagem e ao
raciocínio não verbal é observado ao longo de toda a infância e adolescência.
Tabela 1 - Estatísticas Descritivas: Desempenho na Escala Mullen de
Aprendizagem Inicial em Crianças de 18 – 48 meses com Síndrome de
Williams (N = 229) ou Síndrome da Duplicação 7q11.23 (N = 18)
Síndrome de Williams
Síndrome da Duplicação
7q11.23
Componente da Escala Média (DP) Variação Média (DP) Variação
Índice de Aprendizagem Inicial 61,77 (11,44) 49 – 96 79,89 (17,44) 49 – 110
Percepção visual escore-T 30,30 (10,69) 20 – 63 44,72 (11,89) 20 – 68
Motora na escore-T 21,90 (4,53) 20 – 44 35,22 (11,06) 20 – 58
Linguagem receptiva escore-T 29,35 (9,73) 20 – 55 44,22 (13,71) 20 – 63
Linguagem expressiva escore-T 32,57 (9,62) 20 – 53 32,06 (11,16) 20 – 54
DP = desvio padrão
Nota: Para o Índice de Aprendizagem Inicial, média = 100, DP = 15 para a população geral; menor
score padrão possível = 49. Para os escores T, média = 50, DP = 10 para a população geral; menor
score padrão possível = 20.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
23
DESENVOLVIMENTO LEXICAL
A maioria das crianças com SW começa a falar mais tarde do que
as crianças com desenvolvimento típico (DT). De modo geral, as primeiras
palavras aparecem entre os 15 e 36 meses de idade, embora algumas crian-
ças apresentem um atraso ainda maior, começando a falar apenas aos 48
meses ou até mesmo mais tarde. Uma vez que a aquisição do vocabulário
expressivo tem início, seu padrão de crescimento assemelha-se em geral ao
padrão apresentado por crianças com DT
10
.
O instrumento mais frequentemente utilizado para avaliar as
habilidades iniciais de linguagem de crianças com SW é o Inventário
MacArthur-Bates de Desenvolvimento Comunicativo (CDI)
11
, uma me-
dida de relato parental. Existem duas versões do CDI. Em inglês america-
no, o CDI palavras & gestos inclui uma lista de 396 palavras. Solicita-se
à mãe e/ou pai que indique as palavras que sua criança compreende e
as palavras que ela compreende e produz espontaneamente (não apenas
como imitação ou repetição de algo dito por outra pessoa ou de parte de
uma canção). Seções adicionais avaliam a compreensão e a produção de
gestos comunicativos e habilidades simbólicas e de brincadeira de faz-de-
-conta. Existem normas para crianças entre 8 e 18 meses. A CDI palavras
& sentenças inclui uma lista de 680 palavras. Novamente, a mãe e/ou pai
devem indicar as palavras que a criança produz espontaneamente. Seções
adicionais avaliam as habilidades gramaticais. Existem normas para crian-
ças entre 16 e 30 meses de idade. O CDI já foi adaptado para mais de 50
línguas, incluindo o português do Brasil
12
.
Uma análise de correlação entre o tamanho do vocabulário ex-
pressivo no CDI e a idade cronológica (IC), para 213 crianças com SW,
cuja idade variava entre 18 e 48 meses por ocasião da primeira avaliação
no Laboratório de Ciências do Neurodesenvolvimento, indicou uma rela-
ção forte entre o tamanho do vocabulário expressivo e a IC: r = 0,63 (p<
.0001). Essa correlação é pelo menos tão grande quanto aquela que seria
esperada para crianças com DT. No entanto, um exame dos dados obtidos
para 128 crianças entre 18 e 30 meses de idade (as idades incluídas nas nor-
mas do CDI palavras e sentenças) revelou que o vocabulário expressivo era
consideravelmente mais limitado do que o de crianças com DT da mesma
idade. Em particular, a mediana para a amostra com SW correspondeu
Célia M. Giacheti
(Org.)
24
ao 1
o
percentil, e apenas 2% das crianças obtiveram escores acima do 20
o
percentil.
Com o objetivo de obter informação mais precisa sobre o voca-
bulário expressivo de crianças com SW, examinaram-se os dados obtidos
para as crianças com 18, 24 e 30 meses de idade. Em cada uma dessas ida-
des, pelo menos 45 crianças contribuíram para a análise. Para as crianças
com 18 meses, o vocabulário expressivo variou entre 0 e 32 palavras (25
o
percentil: uma palavra, 50
o
percentil: 3 palavras, 75
o
: 12 palavras). Para
as crianças com 24 meses, o vocabulário expressivo variou entre 0 e 177
palavras (25
o
percentil: 7 palavras; 50
o
: 19 palavras; 75
o
: 51 palavras); para
as crianças com 30 meses, o vocabulário expressivo variou entre 0 e 439
palavras (25
o
percentil: 18 palavras, 50
o
: 75 palavras, 75
o
: 208 palavras).
Em comparação, com base nas normas do CDI palavras & sentenças, a
mediana do vocabulário expressivo para crianças com DT é de 86 palavras
aos 18 meses, 297 palavras aos 24 meses e 548 palavras aos 30 meses.
Outra abordagem utilizada para examinar o tamanho do vocabu-
lário expressivo de crianças com SW nos anos iniciais do desenvolvimento
consiste em determinar a idade em que vocabulários de 10, 50 e 100 pa-
lavras são alcançados. Com base nas normas do CDI, 14 meses é a idade
mediana em que um vocabulário expressivo de 10 palavras é alcançado; a
idade mediana é 16 a 17 meses para um vocabulário expressivo de 50 pala-
vras; e 19 meses para um vocabulário expressivo de 100 palavras. Para de-
terminar as idades correspondentes para crianças com SW, foram usados os
dados de 31 crianças cujos pais haviam completado o CDI mensalmente.
A idade mediana em que as crianças com SW alcançaram um vocabulário
expressivo de 10 palavras foi 22,2 meses (percentil 25
o
: 18,8 meses, 75
o
:
30,0 meses, intervalo: 15,6 – 53,0). A idade mediana em que se alcançou
um vocabulário expressivo de 50 palavras foi 28,5 meses (25
o
percentil:
23,8 meses, 75
o
: 41,9 meses, intervalo: 20,8 – 70,0). A idade mediana em
que as crianças alcançaram um vocabulário expressivo de 100 palavras foi
30,7 meses (percentil 25
o
: 27,6 meses, 75
o
: 45,2 meses, intervalo: 22,0
– >75,0).
A aquisição inicial do vocabulário é um forte preditor do desen-
volvimento posterior de crianças com SW. Por exemplo: a idade em que
as crianças com SW atingiram um vocabulário expressivo de 10 palavras
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
25
correlacionou-se estreitamente com a idade em que atingiram um vocabu-
lário expressivo de 50 ou de 100 palavras e com a idade em que começaram
a produzir enunciados novos (i.e., que não são imitados ou aprendidos de
cor) de 2 palavras espontaneamente. Além disso, a idade em que as crian-
ças com SW atingiram vocabulários expressivos de 10, 50 e 100 palavras
correlacionou-se estreitamente com o QI verbal e o QI não verbal aos 4
anos de idade
13
.
DESENVOLVIMENTO GRAMATICAL
O desenvolvimento gramatical inicia-se mais tardiamente em
quase todas as crianças com SW. No entanto, semelhante ao que ocorre
com a maioria de crianças com DT, as primeiras combinações novas de
2 palavras por crianças com SW são geralmente observadas quando seu
vocabulário expressivo inclui de 50 a 100 palavras. Para as 31 crianças
com SW mencionadas acima, a idade mediana em que as primeiras com-
binações novas de palavras apareceram foi 30,4 meses (percentil 25
o
: 25,4
meses; 75
o
: 45,2 meses, intervalo: 18,0 – 75,0 meses). Essas idades são um
pouco inferiores àquelas em que as crianças alcançaram um vocabulário
expressivo de 100 palavras. Uma vez iniciado o desenvolvimento gramati-
cal, seu ritmo acompanha o ritmo do desenvolvimento lexical. Na amostra
de crianças com 30 meses de idade descrita anteriormente, 51% haviam
começado a produzir combinações novas de palavras espontaneamente e
22% haviam começado a produzir morfemas exionais no nal das pa-
lavras (tipicamente, o morfema “s” para marcar o plural nos substantivos
regulares, o possessivo nal “’s” nos substantivos, ou o presente progressivo
“ing” nos verbos). Aos 48 meses, 83% haviam começado a produzir com-
binações novas de palavras e 78% haviam começado a produzir morfe-
mas de exão no nal das palavras. No entanto, as habilidades gramaticais
nessa idade variaram tremendamente, abrangendo desde crianças que não
haviam ainda começado a produzir combinações de palavras ou morfemas
exionais no nal das palavras até crianças que produziam frases comple-
xas e, quase sempre, gramaticalmente corretas. Como ocorre entre crianças
com DT, as habilidades gramaticais correlacionaram-se estreitamente com
as habilidades lexicais
13
.
Célia M. Giacheti
(Org.)
26
DESENVOLVIMENTO DA COMUNICAÇÃO
Desde a mais tenra idade, crianças com SW evidenciam habilidades
relativamente fortes de atenção compartilhada diádica. Nos dois primeiros
anos de vida, elas tendem a olhar consideravelmente mais para outras pes-
soas do que crianças com DT da mesma idade cronológica ou crianças com
DT mais jovens com o mesmo nível de desenvolvimento, e seu olhar tam-
bém tende a ser muito mais intenso
14
. Como tem sido observado por pais e
também por pesquisadores, os bebês com SW excedem-se no sorriso social;
seus sorrisos são frequentemente descritos como “iluminando o ambiente”.
Adicionalmente, há evidência de que os bebês com SW gostam de interações
diádicas (e.g., gostam que lhes façam cócegas) e, em geral, solicitam ativa-
mente (com gestos ou palavras isoladas) a continuação dessas interações
15-16
.
Por outro lado, as crianças com SW têm consideravelmente mais
diculdade com a atenção compartilhada triádica. Um dos indicadores
mais fortes dessa diculdade envolve o comportamento de seguir com o
olhar os gestos de apontar de seus parceiros comunicativos e o comporta-
mento de apontar referencialmente. De maneira geral, as crianças come-
çam a compreender e a produzir gestos referenciais antes de começarem
a usar a linguagem referencialmente. Esse padrão é observado não ape-
nas entre crianças com DT, mas também entre crianças com síndrome
de Down (SD) e crianças com atraso severo do desenvolvimento
17
. Por
outro lado, a maioria das crianças com SW começa a falar muito antes de
compreender ou produzir gestos referenciais de apontar
10,17
. Mesmo depois
de começarem a compreender e a produzir gestos, as crianças com SW de-
monstram essas habilidades menos assiduamente do que crianças com DT
com o mesmo nível de desenvolvimento e, por conseguinte, mais novas
e com vocabulários mais limitados
16
ou crianças com SD da mesma IC e
com um atraso mais sério do desenvolvimento
18
. A maioria das crianças
com SW também apresenta atrasos consideráveis na aquisição de outras
manifestações da atenção compartilhada triádica (e.g., comportamento de
mostrar ou dar objetos para outras pessoas), e atrasos consideráveis no de-
senvolvimento da brincadeira simbólica ou de faz-de-conta
15
.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
27
SUMÁRIO
Em síntese, nos primeiros anos de vida, as crianças com SW eviden-
ciam um padrão característico de forças (raciocínio não verbal, linguagem)
e fraquezas (habilidades motoras nas, incluindo a construção visoespacial)
relativas. O início da linguagem é quase sempre atrasado, e o ritmo do desen-
volvimento gramatical correlaciona-se estreitamente com o ritmo do desen-
volvimento lexical. As habilidades comunicativas triádicas (apontar, mostrar,
dar) são inferiores ao esperado com base nas habilidades de linguagem. Há
muita variação na idade em que as crianças adquirem um vocabulário ex-
pressivo de 50 palavras, e a idade em que esse marco é atingido correlaciona-
-se estreitamente com o QI verbal e não verbal aos 4 anos de idade.
CRIANÇAS EM IDADE ESCOLAR
Nesta seção, descreve-se o perl intelectual apresentado por crian-
ças com SW em idade escolar. O vocabulário, as habilidades gramaticais
e pragmáticas, a fala e, nalmente, aspectos psicopatológicos que podem
inuenciar o desenvolvimento da fala ou da linguagem são considerados.
FORÇAS E FRAQUEZAS INTELECTUAIS
Para crianças com SW entre 4 e 17 anos de idade, falantes do
inglês, as Escalas de Habilidades Diferenciais-II (DAS-II)
19
constituem o
instrumento mais apropriado para avaliar as habilidades intelectuais. Esse
instrumento foi elaborado para identicar forças e fraquezas intelectuais
de crianças com uma ampla gama de habilidades. O DAS-II inclui seis
subtestes principais divididos em três áreas: verbal, raciocínio não verbal e
espacial. Os subtestes foram normatizados até quatro DPs abaixo da média
da população geral. Os EPs em cada uma das áreas foram normatizados até
4,4 – 4,67 DPs abaixo da média; o EP para a Habilidade Conceitual Geral
(GCA, semelhante ao QI total) foi normatizado até 6,67 DPs abaixo da
média; e EPs normatizados até 5 DPs abaixo da média estão disponíveis
para as idades compreendidas entre 9,0 e 17,99 anos. Infelizmente, não
existem normas brasileiras para o DAS-II.
Célia M. Giacheti
(Org.)
28
O DAS-II foi administrado a 221 crianças com SW, cuja idade
variava entre 4 e 17,99 anos de idade, por membros do Laboratório de
Ciências do Neurodesenvolvimento. As estatísticas descritivas para os EPs
do DAS-II são apresentadas na Tabela 2, indicando que o nível médio de
habilidade conceitual geral se localizou no intervalo correspondente às di-
culdades intelectuais leves. No extremo superior, 2,3% das crianças apre-
sentaram escores correspondentes aos escores médios para a população geral;
no extremo inferior, 5,9% apresentaram escores indicadores de deciência
intelectual severa. A habilidade conceitual geral, no entanto, mascarou dife-
renças grandes e signicativas entre as três áreas principais. O desempenho
médio localizou-se na região fronteiriça na área verbal, com 14,9% das crian-
ças apresentando escores no intervalo médio e 6,8% no intervalo de deciên-
cia intelectual severa. O nível médio de desempenho também localizou-se na
região fronteiriça na área de raciocínio não verbal, com 19,9% das crianças
no intervalo médio, 0,9% no intervalo acima da média e apenas 0,5% no
intervalo de deciência intelectual severa. Em marcante contraste, o nível
médio de desempenho na área espacial localizou-se no intervalo de deciên-
cia intelectual moderada. Nenhuma criança apresentou escore no intervalo
médio e apenas 3,2% apresentaram escores no intervalo médio-inferior. Por
outro lado, 16,7% apresentaram escores no intervalo de deciência intelec-
tual severa. Até mesmo na área espacial, apenas 2,3% das crianças apresenta-
ram escores no piso, indicando que, diferentemente das escalas Wechsler de
QI (e.g., WISC, WAIS), o DAS-II é capaz de capturar de forma adequada as
habilidades intelectuais de quase todas as crianças com SW, mesmo daquelas
com deciências intelectuais pronunciadas.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
29
Tabela 2 - Estatísticas Descritivas: Desempenho na Escala de Habilidades
Diferenciais-II em Indivíduos de 4 – 17 anos com Síndrome de Williams
(N = 221) ou Síndrome da Duplicação 7q11.23 (N = 63)
Síndrome de Williams
Síndrome da Dupicação
7q11.23
Componentes da DAS-II Média (DP) Variação Média (DP) Variação
GCA (“QI”) 63,54 (13,53) 31 - 96 82,05 (17,66) 33 – 118
Área verbal (EP) 72,85 (17,51) 30 - 106 84,14 (15,38) 30 – 120
Área de raciocínio não-verbal (EP) 77,02 (15,38) 37 - 114 86,64 (15,38) 39 – 127
Área espacial (EP) 54,28 (13,39) 32 - 86 83,02 (18,28) 34 – 115
DAS-II = Escala de Habilidades Diferenciais-2a ed. GCA = General Conceptual Ability (Habilidade
conceitual geral) EP = escore padrão.
Nota 1: Para a população geral, a media no DAS-II = 100, DP = 15. Menor valor possível do EP =
30 para o GCA e área verbal, 31 para a área de raciocínio não-verbal e 32 para a área espacial. Os
dados relatados para as crianças com Síndrome da Duplicação 7q11.23 são de Mervis et al. (2015).
Nota 2 : Mervis CB, Klein-Tasman BP, Human MJ, Velleman SL, Pitts CH, Henderson DR, et
al. Children with 7q11.23 duplication syndrome: psychological characteristics. Am J Med Genet
A. 2015; 167(7):1436-50. doi: 10.1002/ajmg.a.37071.
O padrão geral de forças e fraquezas evidenciado por crianças com
SW no DAS-II foi semelhante ao padrão evidenciado por crianças muito
mais jovens nas escalas de Mullen, indicando que esse padrão é consistente
ao longo do desenvolvimento. Para 86% das crianças com SW, o EP na
área verbal e/ou de raciocínio não verbal foi signicativamente superior ao
EP na área espacial. De modo interessante, para 2% das crianças, o EP na
área espacial foi signicativamente superior ao EP na área verbal. Apenas
12% das crianças com SW não evidenciaram diferenças signicativas en-
tre seus EPs nas três áreas principais do DAS-II. Dessa forma, para 88%
das crianças com SW, o escore geral não foi o melhor indicador de suas
habilidades intelectuais. Em outras palavras, a descrição das habilidades
intelectuais de crianças com SW deve necessariamente enfocar o padrão
característico de forças e fraquezas relativas característico dessa síndrome
5
.
Célia M. Giacheti
(Org.)
30
VOCABULÁRIO
Dois testes têm sido utilizados para avaliar as habilidades lexicais
de crianças com SW no Laboratório de Ciências do Neurodesenvolvimento:
o Teste Peabody de Vocabulário de Figuras-4 (PPVT-4)
20
tem sido utilizado
na avaliação do vocabulário receptivo; e o Teste de Vocabulário Expressivo-2
(EVT-2)
21
, normatizado na mesma amostra, tem sido utilizado na avalia-
ção do vocabulário expressivo. Ambos avaliam principalmente o vocabulário
concreto (nomes de objetos, ações e adjetivos). O PPVT-4 e o EVT-2 são
normatizados até 5,33 DPs abaixo da média da população geral. As estatís-
ticas descritivas referentes ao desempenho das 221 crianças com SW men-
cionadas no início desta seção são apresentadas na Tabela 3. O EP médio no
PPVT-4 foi maior do que o EP médio em qualquer dos outros testes admi-
nistrados. O desempenho médio localizou-se no intervalo médio-inferior;
1,3% das crianças apresentaram escores acima da média e 32% no inter-
valo correspondente à média da população geral; apenas 2,1% apresenta-
ram escores indicativos de uma deciência severa. No EVT-2, o nível médio
de desempenho localizou-se na região fronteiriça, com 0,08% das crianças
apresentando escores acima da média, 21,5% na média e apenas 2,5% no
intervalo correspondente a uma deciência severa.
Tabela 3 - Estatísticas Descritivas: Desempenho na Avaliação da Linguagem e da Fala em Crianças
com Síndrome de Williams ou Síndrome da Duplicação 7q11.23
Síndrome de
Williams
Síndrome da Duplicação 7q11.23
Avaliação
Faixa
etária
N Média (DP) Variação N Média (DP) Variação
Teste Peabody de Voc.
Receptivo-4 EP
4 – 17 239 82,01 (16,06) 20 - 115 63 91,51 (19,73) 20 – 120
Teste de Vocabulário
Expressivo - 2 EP
4 – 17 237 78,88 (15,58) 20 - 113 63 87,21 (23,17) 20 – 118
Teste de Conceitos
Relacionais EP
5 – 7 205 54,37 (22,63) 25 - 115 --- --- ---
Avaliação Clínica
dos Fundamentos da
Linguagem
CELF Pré-escolar-2 Ling.
Nuclear EP
4 – 6 41 74,05 (14,15) 45 - 106 28 74,14 (16,60) 45 – 96
CELF-4 Linguagem
Nuclear EP
7 – 17 72 58,49 (14,83) 40 - 97 36 71,83 (23,21) 40 – 109
CELF Pré-escolar-2
Receptiva EP
4 – 6 41 66,20 (12,75) 45 - 92 28 74,11 (15,78) 45 – 103
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
31
CELF-4 Receptiva EP 7 – 17 72 61,74 (11,44) 45 - 92 36 77,17 (17,88) 45 – 119
CELF Pré-escolar-2
Expressiva EP
4 – 6 41 72,37 (14,43) 45 - 96 28 68,32 (17,98) 45 – 104
CELF-4 Expressiva EP 7 – 17 72 61,75 (14,39) 45 - 98 36 73,14 (21,88) 45 – 116
CELF-4 Estrutura de
linguagem EP
4 – 8 64 65,20 (15,39) 45 - 96 37 67,97 (16,32) 45 – 105
Teste Goldman-Fristoe de
Articul.-2 EP
4 – 8 57 81,00 (18,86) <40 - 110 17 63,06 (18,26) <40 - 95
EP = escore padrão CELF = Avaliação Clínica dos Fundamentos da Linguagem Voc.= Vocabulário
Ling.= Linguagem Articul. = Articulação
Nota 1: Para todas as avaliações: Média = 100, DP = 15. Menor EP possível: 20 para o Teste
Peabody de Vocabulário Recetpivo-4 e para o Teste de Vocabulário Expressivo-2; 25 para o Teste de
Conceitos Relacionais; <40 para o Teste Goldman-Fristoe de Articulação-2; 40 para a Linguagem
Nuclear e a Estrutura de Linguagem do CELF-4; 45 para a Linguagem Receptiva e a Linguagem
Expressiva do CELF-4, e para todos os EPs do CELF Pré-escolar-2. Os dados para crianças com
Síndrome da Duplicação 7q11.23 no Teste Peabody de Vocabulário Receptivo-2 e no Teste de
Vocabulário Expressivo-4 são de Mervis et al. (2015).
Nota 2 : Mervis CB, Klein-Tasman BP, Human MJ, Velleman SL, Pitts CH, Henderson DR, et
al. Children with 7q11.23 duplication syndrome: psychological characteristics. Am J Med Genet
A. 2015; 167(7):1436-50. doi: 10.1002/ajmg.a.37071.
Em contraste com seu vocabulário concreto relativamente for-
te, crianças com SW apresentam diculdade considerável em testes que
avaliam o conhecimento de termos relacionais ou que expressam relações.
Com o objetivo de avaliar o vocabulário relacional das crianças com SW, o
Teste de Conceitos Relacionais (TRC)
22
foi administrado às crianças com
5 a 7,99 anos de idade. O TRC avalia a compreensão de quatro tipos de
conceitos relacionais: adjetivos comparativos (e.g., menor, maior), termos
espaciais (e.g., sob, sobre), termos temporais (e.g., antes, depois) e termos
quantitativos (e.g., mais, menos). Como pode ser visto na Tabela 3, o EP
médio no TRC foi 28 pontos inferior ao EP médio no PPVT-4. O nível
médio de desempenho no TRC localizou-se no intervalo de deciência
moderada, com apenas 1% das crianças apresentando escores acima da
média e 3,4% no intervalo médio; 37,7% apresentaram escores no inter-
valo de deciência severa. Apesar de o TRC ser normatizado até 5 DPs
abaixo da média da população geral, 12,2% das crianças apresentaram es-
cores no piso do teste. Para crianças com SW, o EP médio no TRC é quase
idêntico ao EP médio no subteste de Construção de Padrões das Escalas
de Habilidades Diferenciais
23
; e o EP no TRC correlaciona-se fortemente
Célia M. Giacheti
(Org.)
32
com o EP no subteste de Construção de Padrões
24
. Em outras palavras, a
habilidade de linguagem relacional (o aspecto mais fraco da habilidade de
vocabulário) está fortemente correlacionada com a habilidade de constru-
ção visoespacial (a habilidade intelectual mais prejudicada na SW). Essa
relação não é surpreendente; há evidência de que o sistema de magnitude
subjacente ao processamento espacial, temporal e quantitativo está locali-
zado no lobo parietal inferior
25
. Meyer-Lindenberg et al.
26
observaram que
uma anormalidade estrutural nessa região nos cérebros de adultos com SW
de alto funcionamento diculta o uxo de informação no sistema dorsal.
HABILIDADES GRAMATICAIS
A Avaliação Clínica dos Fundamentos da Linguagem (CELF),
elaborada com o objetivo de avaliar as habilidades de linguagem necessá-
rias para um bom desempenho na escola, foi utilizada na avaliação das ha-
bilidades gramaticais das crianças com SW mencionadas anteriormente. A
CELF pré-escolar-2
27
foi usada para crianças entre 4 e 6,99 anos de idade, e
a CELF-4
28
, para crianças entre 7 e 17,99 anos. Quatro índices relaciona-
dos foram examinados: linguagem nuclear (concebido com o propósito de
determinar o risco de a criança apresentar uma diculdade de linguagem),
linguagem receptiva, linguagem expressiva e linguagem estrutural (dispo-
nível apenas para as idades entre 4 e 8,99 anos). Na CELF-4, o EP para a
linguagem nuclear e o EP para a linguagem estrutural estão normatizados
até 4 DPs abaixo da média da população geral; o EP para a linguagem
nuclear na CELF-2 e os demais índices em ambas as versões são normati-
zados até 3,67 DPs abaixo da média. De acordo com os autores do teste,
EPs abaixo de 85 indicam a existência de uma diculdade de linguagem. A
CELF-4 foi recentemente adaptada para o português brasileiro para crian-
ças entre 7 e 10 anos de idade
29
.
Como indicado na Tabela 3, as crianças com SW têm mais dicul-
dade nos componentes da linguagem avaliados pela CELF do que naqueles
avaliados pelo PPVT-4 ou pelo EVT-2. Além disso, em média, os EPs foram
bem mais baixos na CELF-4 do que na CELF pré-escolar-2, muito prova-
velmente em função do maior número de habilidades linguísticas abstratas
avaliadas na CELF-4 em comparação com a CELF pré-escolar-2. A maior
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
33
parte das crianças com SW apresentou escores no intervalo de diculdade
de linguagem. Entre as crianças que completaram a CELF pré-escolar-2,
apenas 14,6% (linguagem receptiva, estrutura de linguagem) e 26,8% (lin-
guagem nuclear) apresentaram escores acima do intervalo de diculdade de
linguagem nos índices individuais; e apenas 4,9% apresentaram escores aci-
ma do intervalo de diculdade de linguagem em todos os quatro índices.
Na CELF-4, as crianças tiveram ainda mais diculdade: 4,2% (linguagem
receptiva, estrutura de linguagem) e 9,7% (linguagem expressiva) apresen-
taram escores acima do intervalo de diculdade de linguagem nos índices
individuais; e 4,2% apresentaram escores acima do intervalo de diculdade
de linguagem em todos os índices administrados.
PRAGMÁTICA
As habilidades pragmáticas (incluindo as de comunicação
não verbal) de crianças com SW têm sido estudadas com o Checklist de
Comunicação Infantil-2 (CCC-2)
30
. Trata-se de uma medida de relato pa-
rental que avalia o desenvolvimento de várias habilidades de linguagem,
incluindo as pragmáticas. De acordo com Philofsky et al.
31
, as crianças
com SW apresentam diculdades nas escalas pragmáticas do CCC-2. Este
resultado foi replicado em uma amostra de 76 crianças com SW avaliadas
no Laboratório de Ciências do Neurodesenvolvimento. Os itens que se re-
velaram particularmente problemáticos incluíam “falar com outras pessoas
com excessiva prontidão”, “permanecer muito próximo/a de seus interlo-
cutores”, “contato ocular inconsistente ao conversar com outras pessoas”,
“falar repetitivamente sobre tópicos alheios ao interesse de seus interlocu-
tores”, “persistir em fazer a mesma pergunta mesmo depois de a resposta
ter sido dada”, “diculdade em compreender piadas ou ironias”, “mostrar-
-se confuso/a quando uma palavra é usada com um sentido diferente do
sentido usual”, e “interpretar incorretamente uma frase por considerar ape-
nas algumas de suas palavras”. Esses problemas afetam a habilidade de fazer
e manter amizades.
Célia M. Giacheti
(Org.)
34
FALA
Em inglês, a qualidade da fala é comumente avaliada pelo Teste
Goldman Fristoe de Articulação (GFTA-2)
32
. Esse teste avalia a produção
de consoantes em posição inicial, medial e nal e encontros consonantais
em posição inicial. O GFTA-2 é normatizado até 4 DPs abaixo da mé-
dia da população geral. O GFTA-2 foi administrado a 57 crianças com
SW de 4 a 8 anos de idade por membros do Laboratório de Ciências do
Neurodesenvolvimento. EPs abaixo de 85 sugerem a presença de uma di-
culdade da fala. Como indicado na Tabela 3, o EP médio localizou-se no
topo do intervalo correspondente a uma diculdade leve, com 50,9% das
crianças apresentando escores no intervalo médio. Apenas 1,8% apresenta-
ram escores no piso do teste. O EP no GFTA-2 correlacionou-se fortemen-
te com o EP no PPVT-4 e com o EP no EVT-2, e o escore bruto no GFTA-
2 correlacionou-se estreitamente com o tamanho médio dos enunciados
produzidos pelas crianças. O padrão de aquisição dos sons consonantais
exibido pelas crianças com SW é consistente com o padrão encontrado em
crianças com DT.
PSICOPATOLOGIA
O Formulário de Entrevista de Transtornos da Ansiedade –
Pais (ADIS-P)
33
foi administrado aos pais de 211 crianças com SW en-
tre 4 e 17 anos de idade pelos membros do Laboratório de Ciências do
Neurodesenvolvimento. O ADIS-P é uma entrevista semiestruturada usa-
da no diagnóstico de transtornos de ansiedade e também de transtornos
afetivos e transtornos externalizantes, como o Transtorno de Decit de
Atenção e Hiperatividade (TDAH), o Transtorno Desaador Opositor e o
Transtorno de Conduta. A proporção de crianças com SW com cada um
desses diagnósticos está indicada na Tabela 4. Diagnósticos de fobias espe-
cícas (64, 9%) e TDAH (61,1%) foram muito comuns.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
35
Tabela 4 - Percentagem de Crianças com Síndrome de Williams (N =
211) ou Síndrome da Duplicação 7q11.23 (N = 63) Diagnosticadas com
Transtornos do DSM-IV Avaliados pelo Formulário de Transtornos de
Ansiedade-Pais
Distúrbios internalizantes
a
Síndrome
Ansiedade
de separação
Fobia
social
Fobia
especif.
TAG
Mudez
seletiva
TDAH TDO TCD-NE
Síndrome de Williams 1,4 1,9 64,9 6,2 0,0 61,1 7,1 0,9
Síndrome da duplica-
ção 7q11.23
12,9 50,0 53,2 6,5 29,0 35,5 16,1 8,1
TAG = Distúrbio de ansiedade generalizada TDAH = Transtorno de Decit de Atenção e
Hiperatividade TDO = Transtorno Desaador Opositivo
TCD-NE = Transtorno de Comportamento Disruptivo – Sem Especicação
Nota 1: Os dados para a amostra do Dup7 são de Mervis et al. (2015).
Nota 2 : Mervis CB, Klein-Tasman BP, Human MJ, Velleman SL, Pitts CH, Henderson DR, et
al. Children with 7q11.23 duplication syndrome: psychological characteristics. Am J Med Genet
A. 2015; 167(7):1436-50. doi: 10.1002/ajmg.a.37071.
Nota 3 :
a
Adicionalmente, duas crianças com Dup7 (3.2%) e duas com WS (0,9%) foram diagnos-
ticadas com Transtorno Obsessivo Compulsivo, uma criança com Dup7 (1,6%) foi diagnosticada
com Transtorno Depressivo Maior, uma criança com WS (0,5%) foi diagnosticada com Transtorno
Distímico e uma criança com Dup7 (1,6%) foi diagnosticada com Transtorno de Ajustamento
Misto de Ansiedade e Humor Depressivo.
Os pais de 110 crianças com SW que participaram de pesqui-
sas no Laboratório de Ciências do Neurodesenvolvimento completaram a
Escala de Responsividade Social-2 (SRS-2)
34
. O SRS-2 averigua a presença
de características associadas com os transtornos do espectro autista (TEA)
em ambientes naturalísticos. Além de um escore T geral (total), escores
T (média = 50, DP=10, escores mais elevados indicam mais diculdade)
estão disponíveis para 5 subescalas e uma escala abreviada de Comunicação
Social & Interação. O SRS-2 é normatizado até >5 DPs acima da média
da população geral, com T escores igual ou maior do que 66, indicando
uma diculdade moderada ou severa. Estatísticas descritivas para o SRS-2
aparecem na Tabela 5. Como indicado na tabela, os escores T médios loca-
lizaram-se no intervalo de diculdade moderada (ou perto dele) para todas
as medidas, com exceção da motivação social. Uma grande percentagem
Célia M. Giacheti
(Org.)
36
de crianças apresentou escores no intervalo moderado e severo: 50,0% em
consciência social; 56,4% em cognição social, 39,1% em comunicação so-
cial; 52,7% em interesses restritos e comportamento repetitivo; 35,5% na
escala abreviada de comunicação social & interação; e 41,8% no SRS-2 to-
tal. Notavelmente, o escore T médio na escala de motivação social é muito
similar ao da população geral, reetindo o grande interesse de crianças com
SW em interagir com outras pessoas. Apenas 8,2% das crianças apresen-
taram escores no intervalo de diculdade moderada a severa nessa escala.
SUMÁRIO
Em suma, crianças em idade escolar com SW continuam a evi-
denciar o mesmo padrão de forças (habilidades verbais e habilidades de
raciocínio não verbal) e fraquezas intelectuais relativas (habilidades de
construção visoespacial) encontrado entre crianças de 18-24 meses de
idade. Adicionalmente, um padrão paralelo de força e fraqueza relativa
foi encontrado para as habilidades lexicais, com o vocabulário concreto
consideravelmente mais forte do que o vocabulário relacional, e as habi-
lidades de linguagem relacional estreitamente relacionadas às habilidades
de construção visoespacial. Embora em torno de 6 anos de idade a maior
parte das crianças com SW se expresse através de frases e evidencie habili-
dades articulatórias normais ou levemente debilitadas, a maioria apresenta
limitações de linguagem que afetam sua chance de sucesso escolar
35
. Apesar
de sua ânsia de interagir com outras pessoas, as crianças com SW apresen-
tam diculdades signicativas de comunicação verbal e não verbal, e de
consciência social e cognição social, resultando em problemas no estabele-
cimento e manutenção de amizades com os colegas. Embora a maioria das
crianças com SW não tenha TEA, elas apresentam muitas características
em comum com as crianças que têm TEA.
SÍNDROME DE DUPLICAÇÃO 7Q11.23
Em contraste com o número elevado e crescente de estudos de
grupos com crianças com SW, existem poucos estudos com crianças com
Dup7 e, com exceção de dois
7-8
, todos são relatos de casos isolados ou de
séries de casos. Ao mesmo tempo, a alta prevalência de atraso/transtorno
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
37
severo da fala e/ou atraso/transtorno de linguagem indica a importância de
serviços de fala-linguagem para crianças com Dup7, muitas das quais não
tiveram seu DNA examinado e, portanto, ainda não foram diagnosticadas.
Nesta seção, as habilidades intelectuais e de linguagem e fala de crianças
com Dup7 são brevemente consideradas. Finalmente, aspectos psicopato-
lógicos que provavelmente afetam a fala e/ou linguagem serão abordados.
DESENVOLVIMENTO INICIAL
Esta seção inicia-se com uma descrição do padrão de forças e
fraquezas relativas apresentado por crianças de 2 a 4 anos de idade com
Dup7. O desenvolvimento lexical e comunicativo são, então, considerados
brevemente.
HABILIDADES COGNITIVAS E DE LINGUAGEM: FORÇAS E FRAQUEZAS RELATIVAS
O MSEL foi administrado a 18 crianças com Dup7, entre 18 e 48
meses, por membros do Laboratório de Ciências do Neurodesenvolvimento.
Estatísticas descritivas sobre seu desempenho aparecem na Tabela 1. Esta
tabela indica que o nível médio de desempenho geral localizou-se entre o
topo da região fronteiriça e o piso do intervalo médio-inferior, com 5,6%
das crianças apresentando escores acima da média e 16,7% no intervalo
médio, e apenas 5,6% apresentando escores no piso do teste (atraso mo-
derado a severo). O nível médio de desempenho nas escalas de recepção
visual (raciocínio não verbal) e de linguagem receptiva situou-se no inter-
valo médio, com 11,1% a 16,7% apresentando escores acima da média e
50% a 55,6% no intervalo médio, e apenas 5,6% a 16,7% no piso. Em
contraste, na Escala Motora Fina, o nível médio de desempenho situou-se
na região fronteiriça, com 5,6% das crianças no intervalo acima da média,
22,2% no intervalo médio e 16,7% no piso do teste. O desempenho mais
fraco foi observado na escala de linguagem expressiva. O nível médio de
desempenho localizou-se na região fronteiriça, com 16,7% das crianças no
intervalo médio e 33,3% no piso. De modo geral, entre os 2 e 4 anos de
idade, as crianças com Dup7 apresentam habilidades relativamente fortes
de linguagem receptiva e raciocínio não verbal e habilidades relativamente
fracas de linguagem expressiva.
Célia M. Giacheti
(Org.)
38
DESENVOLVIMENTO LEXICAL E COMUNICATIVO
Pouco se sabe a respeito do desenvolvimento inicial da lingua-
gem e da comunicação de crianças com Dup7, em parte porque a maioria
das crianças com essa síndrome é atualmente diagnosticada após os 24
meses de idade
8
. Das 7 crianças com 24 a 28 meses de idade, avaliadas no
Laboratório de Ciências do Neurodesenvolvimento, 6 apresentaram atraso
de linguagem. Uma criança de 22 meses não havia ainda começado a falar.
Todas as 7 crianças apresentavam atraso ou transtorno da fala. Como um
grupo, as crianças evidenciaram forças relativas nos gestos não verbais
(e.g., o gesto de apontar com intenção referencial) e na brincadeira simbó-
lica e de faz-de-conta.
CRIANÇAS EM IDADE ESCOLAR
HABILIDADES INTELECTUAIS
O DAS-II foi administrado a 63 crianças de 4 a 17 anos
de idade com Dup7 por membros do Laboratório de Ciências em
Neurodesenvolvimento
7
. Estatísticas descritivas são apresentadas na Tabela
2. O nível de desempenho geral médio (GCA) localizou-se no intervalo
médio-inferior, com 3,2% das crianças acima da média e 31,7% no nível
médio; 17,5% apresentaram escores no intervalo de deciência intelectual
(ID), incluindo 4,8% no intervalo de deciência severa. O nível médio
de desempenho também situou-se no intervalo médio-inferior nas áreas
verbal, de raciocínio não verbal e espacial. Na área verbal, 4,8% das crian-
ças apresentaram escores no intervalo médio-superior ou superior à média
e 41,3% apresentaram escores no intervalo médio; 14,3% apresentaram
escores no intervalo de DI, incluindo 6,3% no intervalo de deciência
severa. Na área de raciocínio não verbal, 6,3% apresentaram escores no
intervalo médio-superior ou superior. 9,5% tiveram escores no interva-
lo de DI, incluindo 1,6% no intervalo correspondente a uma deciên-
cia severa. Na área espacial, 1,6% apresentaram escores acima da média
e 39,7% apresentaram escores no intervalo médio; 20,6% apresentaram
escores no intervalo de DI, incluindo 6,3% no intervalo de deciência
severa. Embora uma grande variedade de padrões de forças e fraquezas
relativas tenha sido evidenciada entre as crianças com Dup7 no nível in-
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
39
dividual, o padrão mais comum (presente em 36% dos casos) foi o de um
perl uniforme, sem diferenças signicativas entre os EPs nas áreas verbal,
de raciocínio não verbal e espacial.
HABILIDADES LEXICAIS
Estatísticas descritivas para o desempenho no PPVT-4 e no EVT-
2 são apresentadas na Tabela 3. No PPVT-4, o nível médio de desempenho
situou-se no intervalo médio, com 14,3% das crianças obtendo EPs acima
da média e 49,2% no intervalo médio; 3,2% das crianças com escores no
intervalo de deciência severa apresentaram escores no piso do teste. No
EVT-2, o nível médio de desempenho localizou-se no intervalo médio-
-inferior: 11,1% com escores no intervalo acima da média e 65,1% no
intervalo médio; 7,9% das crianças obtiveram escores no intervalo de de-
ciência severa, 4,8% das quais no piso do teste.
HABILIDADES GRAMATICAIS
Como pode ser visto na Tabela 3, a maioria das crianças com
Dup7 apresentou consideravelmente mais diculdade na CELF do que no
PPVT-4 e no EVT-2. Em cada componente da CELF, uma grande pro-
porção de crianças atingiu o critério de deciência de linguagem indicado
pelos autores do teste. Na CELF pré-escolar-2, apenas 17,9% apresenta-
ram escores acima do intervalo de deciência de linguagem na estrutura
de linguagem; 21,4% na linguagem expressiva; 28,6% na linguagem re-
ceptiva; e 32,1% na linguagem nuclear. Na CELF-4, 30,6% apresentaram
escores acima do intervalo de deciência na linguagem nuclear; 30,9% na
linguagem expressiva; e 33,3% na linguagem receptiva. Embora nenhuma
criança com Dup7 tenha apresentado escores acima do intervalo de deci-
ência em todos os índices da CELF pré-escolar, 27,8% o zeram na CELF-
4, sugerindo que, relativamente a crianças da mesma IC, as habilidades de
linguagem são mais fortes entre crianças mais velhas com Dup7 do que
entre crianças mais jovens.
Célia M. Giacheti
(Org.)
40
HABILIDADES DE FALA
Os membros do laboratório de Ciências do Neurodesenvolvimento
administraram o GFTA-2 em 17 crianças com Dup7, de 4 a 8 anos de
idade. Como indicado na Tabela 3, o EP médio localizou-se no intervalo
correspondente a uma deciência moderada da fala, segundo os autores do
teste. Apenas 17,6% das crianças apresentaram escores no intervalo médio;
41,2% apresentaram escores no intervalo correspondente a uma deciên-
cia severa, incluindo 11,8% com escores no piso do teste.
Os problemas de fala associados à Dup7 vão bem além das di-
culdades de produção de sons consonantais avaliadas pelo GFTA-2. Das 62
crianças entre 4 e 17 anos de idade que realizaram uma avaliação completa
da fala, 51 (82,3%) foram diagnosticadas como portadoras de Transtorno
do Som da Fala segundo o DSM-5
7
. Todas as 25 crianças mais jovens (4,01
a 6,78 anos de idade) foram diagnosticadas com o Transtorno do Som
da Fala; embora a prevalência desse transtorno tenha sido menor entre as
crianças mais velhas, ainda assim foi elevada (41,7% para as crianças de
13,89 a 17,55 anos). O EP médio no GCA do DAS-II foi 14 pontos mais
baixo para as crianças com Dup7 com Transtorno do Som da Fala do que
para aquelas sem esse transtorno
8
.
Diagnósticos formais de tipos especícos de Transtorno do Som
da Fala foram feitos para 33 crianças: 52% atingiram o critério pleno para
Apraxia Infantil da Fala com um adicional de 42% apresentando sintomas;
e 21% atingiram o critério pleno para Disartria com um adicional de 58%
evidenciando sintomas
7
.
PSICOPATOLOGIA
O ADIS-P foi administrado aos pais de 63 crianças de 4 a 17 anos
de idade com Dup7. A Tabela 4 indica a percentagem de crianças que re-
ceberam vários diagnósticos do DSM-IV
33
. Como é evidente nessa tabela,
transtornos de ansiedade foram muito comuns. Por exemplo, 53% apre-
sentaram fobia especíca. Os transtornos de ansiedade que têm o maior
impacto são a fobia social (ansiedade social severa), que afetou 50%, e o
mutismo seletivo (recusa de falar em alguns contextos, mais comumente
na escola ou em outros contextos públicos), que afetou 29%. O transtorno
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
41
de ansiedade de separação foi também muito comum, especialmente entre
as crianças mais novas. Em alguns casos, esses transtornos (especialmente
o mutismo seletivo) podem afetar a disposição da criança de participar de
terapias da fala/linguagem. Nessas situações, é possível que um tratamento
psicoterápico auxilie a criança a participar mais efetivamente do tratamen-
to da fala/linguagem.
Transtornos externalizantes são também comuns entre crianças
com Dup7. Em particular, 35,5% foram diagnosticadas com TDAH e
24,2% foram diagnosticadas com Transtorno Desaador Opositor ou com
Transtorno de Comportamento Disruptivo–sem especicação.
Os pais de 46 crianças com Dup7 de 4 a 17 anos de idade com-
pletaram o SRS-2. Conforme indicado na Tabela 5, os escores T médios
estão dentro ou próximos do intervalo de deciência moderada em todos
os indicadores, com exceção da cognição social. Uma grande percentagem
apresentou escores no intervalo de deciência moderada e severa: 60,9%
na consciência social; 37,0% na cognição social; 65,2% na comunicação
social; 56,5% na motivação social; 47,8% em interesses restritos e compor-
tamento repetitivo; 69,6% na escala abreviada de comunicação & intera-
ção social; e 55,2% no SRS-2 total.
Tabela 5 - Escores médios (DPs) na Escala de Responsividade Social-2
para Indivíduos de 4 – 17 anos com Síndrome de Williams (N = 110) ou
Síndrome da Duplicação 7q11.23 (N = 46)
Síndrome
Consciên-
cia Social
Cognição
Social
Comu-
nicação
Social
Motivação
Social
Interesses Res-
tritos & Comp.
Repetitivos
Comuni-
cação &
Interação
Social
Total
Síndrome de
Williams
64.92
(9.81)
67.98
(9.16)
63.57
(8.92)
51.65
(9.82)
66.25 (10.87)
63.67
(8.24)
64.60 (8.51)
Síndrome da
duplicação
7q11.23
65.83
(9,97)
62,89
(10,33)
69,30
(9,09)
70,74
(13,89)
66,93 (13,36)
69,54
(9,67)
69,61 (10,22)
Abreviações: Comp. = comportamento
Nota: Para todas as escalas SRS-2, a média para escores T = 50, DP = 10 Para a população geral.
Escores T maiores indicam maior comprometimento.
Célia M. Giacheti
(Org.)
42
SUMÁRIO
Em resumo, as crianças com Dup7 comumente evidenciam ha-
bilidades intelectuais no intervalo médio inferior. O padrão de forças e
fraquezas relativas parece sofrer mudanças com a idade
7
. No início dos
anos pré-escolares, as crianças tipicamente evidenciam forças relativas no
raciocínio não verbal e na linguagem receptiva. Embora exista muita va-
riação entre as crianças em idade escolar, o perl mais comum é relativa-
mente uniforme, com níveis semelhantes de habilidade não verbal, verbal e
espacial. Na idade adulta, as habilidades não verbais (raciocínio não verbal,
habilidade espacial) são com frequência signicativamente mais fortes do
que as habilidades verbais. As crianças com Dup7 evidenciam diculdades
consideráveis na produção da fala. A maioria atingiu os critérios necessá-
rios para o diagnóstico do Transtorno do Som da Fala, e o QI das crianças
com esse diagnóstico foi signicativamente inferior ao QI das crianças sem
ele. O Transtorno do Som da Fala mais comum foi a Apraxia Infantil da
Fala. Transtornos de ansiedade que afetam o funcionamento social (fobia
social e mutismo seletivo) foram muito comuns, e aproximadamente me-
tade das crianças apresentou diculdades acentuadas no que diz respeito
à responsividade social. Essas diculdades coincidem, em parte, com as
diculdades observadas em crianças com TEA e, embora a maioria das
crianças com Dup7 não tenha TEA
7
, as crianças com Dup7 são signica-
tivamente mais propensas a apresentar esse transtorno do que as crianças
na população geral
36
.
SÍNDROME DE WILLIAMS E SÍNDROME DA DUPLICAÇÃO 7Q11.23: UMA
COMPARAÇÃO
A SW e a Dup7 são causadas por variações no número de cópias
do mesmo conjunto de 26-28 genes no cromossoma 7q11.23. Indivíduos
com SW têm uma cópia a menos desses genes (uma cópia, em vez das
duas cópias que os indivíduos na população geral possuem) e indivíduos
com Dup7 têm uma cópia a mais (três cópias, em vez de duas). Essas alte-
rações no número de cópias causam padrões de deciências signicativas,
resultando na necessidade de terapia da fala e/ou da linguagem para as
crianças com ambas as síndromes. O padrão especíco de alterações varia
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
43
em função da síndrome. Nesta seção, esses padrões são considerados bre-
vemente (Mervis et al. 2015; Morris et al. 2015 [para uma discussão mais
detalhada])
7-8
.
Variações no número de cópias do 7q11.23 afetam de forma ne-
gativa a habilidade intelectual geral. Esse efeito é maior na SW do que na
Dup7, sendo a média no índice de aprendizagem inicial do Mullen ou no
índice de habilidade conceitual geral do DAS-II em torno de 18 pontos a
mais para as crianças com Dup7 em comparação com as crianças com SW.
A diferença entre os dois grupos de crianças é maior para as habilidades
espaciais (em torno de 29 pontos na área espacial do DAS-II), o domínio
mais vulnerável na SW.
Embora variações no número de cópias tenham efeitos claros nas
habilidades de linguagem e fala na SW e na Dup7, o padrão de relações
é mais complexo. O efeito no desenvolvimento inicial da linguagem ex-
pressiva é moderado e similar nas duas síndromes (os escores T médios na
escala de linguagem expressiva do Mullen são praticamente idênticos). Por
outro lado, o efeito no desenvolvimento inicial da linguagem receptiva,
de acordo com as normas das Escalas Mullen de Aprendizagem Inicial, é
relativamente pequeno na Dup7, mas moderado na SW. Na idade esco-
lar, tanto as crianças com SW quanto aquelas com Dup7 evidenciam for-
ças relativas no vocabulário de palavras concretas, embora os EPs médios
sejam aproximadamente 9 pontos mais altos para as crianças com SW.
Consistente com suas diculdades espaciais, o vocabulário de palavras re-
lacionais das crianças com SW é consideravelmente mais limitado do que
o vocabulário de palavras concretas. Em ambas as síndromes, as crianças
apresentaram muita diculdade em uma medida omnibus das habilidades
de linguagem consideradas necessárias para o desempenho bem sucedi-
do na escola (CELF). Entre as crianças mais jovens, aquelas com SW e
Dup7 evidenciaram EPs semelhantes nos índices de linguagem nuclear e
de estrutura de linguagem, com o índice médio na linguagem expressiva
levemente mais alto entre as crianças com SW do que entre as crianças com
Dup7, e o índice médio de linguagem receptiva um pouco maior entre as
crianças com Dup7 do que entre as crianças com SW. No entanto, entre as
crianças mais velhas, o desempenho divergiu entre as duas síndromes. Para
as crianças com Dup7, os EPs médios entre as crianças mais velhas foram
Célia M. Giacheti
(Org.)
44
semelhantes ou superiores aos encontrados entre as crianças mais jovens,
com 28% das crianças mais velhas não apresentando evidência de uma
deciência de linguagem no CELF. No grupo com SW, por outro lado, os
EPs médios foram consideravelmente mais baixos entre as crianças mais
velhas do que entre as mais jovens e, com exceção de 5%, todas as crian-
ças mais velhas apresentaram evidência de uma deciência de linguagem,
muito provavelmente em função de suas diculdades com a linguagem
mais abstrata da CELF-4. No que diz respeito à fala, o padrão divergiu
novamente, mas na direção oposta. Embora os escores médios no GFTA-2
tenham sido signicativamente inferiores à média da população geral em
ambas as síndromes, o EP médio no grupo com SW foi 18 pontos maior
do que o EP médio no grupo com Dup7. Além disso, a maioria das crian-
ças no grupo com Dup7 atingiu os critérios do DSM-5 para o diagnóstico
do Transtorno do Som da Fala, mais comumente a Apraxia Infantil da
Fala, o que raramente ocorre entre crianças com SW.
Quando os transtornos internalizantes e externalizantes são consi-
derados, várias diferenças em relação às expectativas baseadas na população
geral são identicadas. Para as crianças com SW, a fobia especíca (65%)
foi consideravelmente mais comum do que para as crianças na população
geral, e o mesmo ocorreu para o TDAH (61%). As crianças com Dup7
também apresentaram uma alta prevalência de fobia especíca (53%) e
de TDAH (36%). Entretanto, os transtornos mais sérios de ansiedade
encontrados no grupo de crianças com Dup7 foram encontrados muito
raramente no grupo de crianças com SW: a fobia social foi diagnosticada
em 50% das crianças com Dup7, mas em apenas 2% das crianças com
SW (semelhante à prevalência encontrada na população geral e na DI)
37
;
o mutismo seletivo foi diagnosticado em 29% das crianças com Dup7,
mas em 0% das crianças com SW. Além disso, a prevalência de transtornos
disruptivos do comportamento (24%) foi consideravelmente mais elevada
entre as crianças com Dup7 do que entre aquelas com SW (8%).
Características associadas ao TEA foram frequentemente encon-
tradas em ambas as síndromes. De maneira geral, os T escores médios para
as crianças com SW no SRS-2 localizaram-se no intervalo de deciência
moderada ou muito próximo dele. A única exceção ocorreu para a motiva-
ção social. Para as crianças com Dup7, os escores T médios localizaram-se
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
45
no intervalo de deciência moderada em todos os componentes, com ex-
ceção da cognição social. O contraste mais acentuado entre as duas síndro-
mes foi na motivação social: enquanto o escore T médio para as crianças
com SW foi muito próximo ao escore médio da população geral, o escore
T médio para as crianças com Dup7 localizou-se no intervalo de deciên-
cia moderada, um padrão consistente com a frequência elevada de fobia
social nessa síndrome. Em geral, os resultados do SRS-2 para as crianças
com SW são consistentes com suas diculdades de comunicação verbal e
não verbal identicadas previamente. Embora a maior parte das crianças
com SW ou Dup7 não tenha TEA, e os estudos necessários para deter-
minar a prevalência do TEA nessas síndromes não tenham sido relatados,
os resultados publicados indicam que a prevalência é consideravelmente
maior do que na população em geral
8,15,36,38
.
Em conclusão, as comparações de crianças com SW e crianças
com Dup7 e entre elas e a população geral sugerem fortemente que um
ou mais genes na região da SW no cromossoma 7q11.23 desempenham
um papel importante (em interação com outros genes e com o ambiente)
no desenvolvimento da habilidade intelectual geral e de diversas habili-
dades especícas, como a construção visoespacial, a linguagem e a fala, e
características associadas à ansiedade social, ao mutismo seletivo e ao TEA.
Pesquisas futuras explorando as correlações genótipo/fenótipo através da
comparação entre os fenótipos de indivíduos com deleções ou duplicações
parciais especícas na região da SW e os fenótipos de indivíduos com de-
leção ou duplicação da região da SW clássica serão cruciais para a eluci-
dação do papel de genes especícos na região. Por sua vez, novos estudos
comportamentais sobre a fala, a linguagem, a cognição, a psicopatologia
(e.g., características autistas, fobia social e mutismo seletivo) e suas inter-
-relações são necessários para avaliar as explicações teóricas propostas para
essas relações. Esses estudos contribuirão também para o desenvolvimento
de intervenções efetivas para crianças com SW ou Dup7. Os resultados
de vários estudos indicam a importância da intervenção precoce para o
desenvolvimento da linguagem/fala. Por exemplo: a idade em que crianças
com SW adquirem um vocabulário expressivo de 50 palavras correlaciona-
-se estreitamente com seu QI aos 4 anos
13
; e crianças que aprendem a ler
através de métodos fônicos, em vez de métodos globais, tornam-se leitores
Célia M. Giacheti
(Org.)
46
mais procientes e evidenciam melhor compreensão leitora
39
. A importân-
cia da intervenção precoce e intensiva da fala/linguagem para crianças com
Dup7 também tem sido documentada; crianças em idade escolar que rece-
beram intervenção precoce e intensiva apresentaram habilidades lexicais e
gramaticais consideravelmente mais fortes do que crianças que receberam
serviços mais limitados de intervenção
40
.
Até o presente momento, a pesquisa comportamental com gru-
pos grandes de crianças com SW tem sido realizada principalmente nos
Estados Unidos e na Europa, e o único estudo de grupo com crianças com
Dup7 foi realizado nos Estados Unidos. Estudos com amostras grandes de
crianças da América do Sul e da Ásia são necessários. Finalmente, existem
poucas comparações transculturais de crianças com SW
41-42
e nenhuma de
crianças com Dup7. Tais comparações são cruciais para a identicação de
efeitos culturais nos aspectos fenotípicos especícos que caracterizam essas
síndromes.
Agradecimentos: Agradecemos às famílias que participaram da pesquisa
relatada neste capítulo. Sua participação contribuiu para acelerar o pro-
gresso na compreensão das características de indivíduos com a Síndrome
de Williams ou com a Síndrome da Duplicação 7q11.23, fornecendo uma
base sólida para a recomendação de intervenções capazes de auxiliar as
crianças com essas síndromes a alcançar seu pleno potencial. Agradecemos
também a Collen Morris, M.D., Bonnie Klein-Tasman, Ph.D., Shelley
Velleman, Ph.D., e Lucy Osborne, Ph.D., que colaboraram em grande
parte da pesquisa relatada neste capítulo, e aos membros atuais e antigos
do Laboratório de Ciências do Neurodesenvolvimento da Universidade de
Louisville. A pesquisa e/ou preparação deste capítulo foi apoiada por nan-
ciamentos do “National Institutes of Health” (dotações R37 HD29957 e
R01 NS35102), da “Simons Foundation” (dotação SFARI 238896), e da
“Williams Syndrome Association” (dotação WSA 0104) a Carolyn Mervis.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
47
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51
A relevânciA do estudo
multidisciPlinAr dos trAnstornos
do desenvolvimento: o modelo
dA síndrome de WilliAms
Ana Alexandra Caldas OSÓRIO
Maria Cristina Triguero Veloz TEIXEIRA
INTRODUÇÃO
Estimativas recentes nos Estados Unidos indicam que cerca de
uma em cada 6 crianças dos 3 aos 17 anos apresentam algum tipo de
Transtorno do Desenvolvimento (TD), ou seja, uma ou mais condições
caracterizadas por alterações cognitivas, sociais, emocionais, comporta-
mentais e/ou motoras
1
. Embora não existam dados semelhantes no Brasil,
estudos sugerem que entre 7% e 12% das crianças e adolescentes brasileiros
apresentam problemas de saúde mental que necessitam de tratamento
2-3
,
incluindo-se, provavelmente, nesta percentagem os TD. Os TD manifes-
tam-se desde idades precoces, com consequências duradouras em nível de
saúde, educação e cidadania, acarretando importantes custos individuais,
familiares e sociais. Assim, é evidente a necessidade de rastrear, diagnosti-
car e intervir de forma atempada nos TD.
Três linhas de ação são fundamentais para atingir este objetivo
4
.
Em primeiro lugar, importa estudar aspectos epidemiológicos como inci-
dência e prevalência dos diferentes transtornos do desenvolvimento. Para
o efeito, é necessário levantar e sistematizar dados sobre a quantidade de
pessoas com um determinado transtorno, como esse número se altera ao
https://doi.org/10.36311/2016.978-85-7983-782-1.p51-72
Célia M. Giacheti
(Org.)
52
longo do tempo (aumentando, diminuindo ou permanecendo estável),
bem como as características socioeconômicas e demográcas das crianças
e famílias afetadas. Isso contribuirá para claricar quais as populações em
maior risco de virem a apresentar o transtorno – por exemplo, quais as
idades em que é mais comum o diagnóstico, se existem diferenças entre se-
xos ou entre etnias, entre outros aspectos. Este levantamento, por sua vez,
informará uma segunda linha de ação – a identicação de fatores de risco e
causas. O papel da pesquisa cientíca na procura de fatores que aumentem
a probabilidade de ocorrência de um TD, bem como das suas causas, é
determinante para o desenvolvimento de esforços de prevenção e interven-
ção dirigidos a quem mais precisa. Finalmente, no seguimento natural da
pesquisa sobre fatores de risco e etiológicos dos TD, surge a melhoria na
identicação precoce de alterações no desenvolvimento, proporcionando
às crianças e suas famílias o apoio social, educacional e de saúde necessá-
rio, da forma mais precoce possível. Nesta linha, a Academia Americana
de Pediatria (2001)
5
determinou o período entre o nascimento e a idade
pré-escolar como crítico na identicação de sinais precoces de TD, antes
mesmo da presença de um diagnóstico formal. É precisamente no segundo
e terceiro pontos que se centra o presente capítulo, no qual argumentamos
a favor da necessidade de uma visão interdisciplinar na procura de fatores
etiológicos e de risco para os TD, bem como de uma detalhada caracteri-
zação dos seus sintomas.
Nesta linha, uma vaga recente de estudos tem procurado aliar
uma caracterização detalhada dos TD, por meio das clássicas abordagens
desenvolvimentistas e comportamentais, a uma exploração dos fatores
biológicos e ambientais que contribuem para tais transtornos. Com este
objetivo em mente, cientistas de áreas tão distintas, como a Psicologia, a
Educação, a Neurociência ou a Genética, têm unido esforços no sentido
de proporcionar informação relevante sobre as complexas inter-relações
entre genes, cérebro, ambiente e comportamento. Nesta linha, o obje-
tivo do presente capítulo é apresentar evidência atual e relevante sobre
dados comportamentais e de neuroimagem de uma síndrome genética,
classicada como doença rara, com importante impacto no neurodesen-
volvimento – a Síndrome de Williams (SW) - a partir de uma visão inter-
disciplinar congregando as áreas da saúde, educação e psicologia. Essa sín-
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
53
drome genética, amplamente estudada pelo Programa de Pós-Graduação
em Distúrbios do Desenvolvimento (Centro de Ciências Biológicas e da
Saúde da Universidade Presbiteriana Mackenzie), servirá de modelo para
iluminar como a interface entre distintas disciplinas poderá oferecer frutos
a vários níveis: desde a pesquisa básica e aplicada, ao aprimoramento de
estratégias de rastreio, diagnóstico e intervenção e, a um nível macro, da
denição de políticas públicas.
A SW tem uma causa genética conhecida e bem delimitada,
resultando da deleção homozigótica de, aproximadamente, 28 genes do
cromossomo 7q11.23, incluindo o gene da Elastina
6
. É considerada uma
doença rara, uma vez que apresenta uma incidência estimada de um a cada
7.500 nascidos vivos, afetando de forma equivalente homens e mulheres
7
.
Os primeiros relatos da síndrome, publicados no início dos anos de 1960,
detalhavam um conjunto de problemas cardíacos – nomeadamente estrei-
tamento da aorta - associados a atrasos cognitivos e de crescimento
8-9
. Para
além dos problemas cardiovasculares acima citados, os indivíduos apresen-
tam características faciais distintivas (ex. bochechas proeminentes, pálpe-
bras superiores caídas, boca grande com dentes pequenos e espaçados)
10
,
bem como uma série de alterações cognitivas, socioemocionais e compor-
tamentais, que passamos a descrever com maior detalhe.
PRINCIPAIS ACHADOS COGNITIVOS
Alterações em indicadores globais de desenvolvimento têm sido
reportadas em indivíduos com SW desde idades precoces. Os principais
são na aquisição de habilidades de linguagem, atraso nas respostas de bal-
buciar, comprometimentos em habilidades motoras grossa e na, especial-
mente nos movimentos de pinça, diculdades na manipulação de objetos,
atrasos na aquisição e execução de movimentos de pronação e supinação
no primeiro ano de vida, atrasos na formação do esquema corporal em
relação ao ambiente e percepção do espaço, como também alterações em
movimentos posturais de equilíbrio
11-14
.
O perl cognitivo de pessoas com SW é heterogêneo. Atribuem-
se a ele décits e habilidades relativamente preservadas, que conguram
um conjunto de contrastes quando comparadas entre si, fundamentalmen-
Célia M. Giacheti
(Org.)
54
te entre as habilidades de raciocínio verbal e habilidades de raciocínio não
verbal ou de execução
11, 15-16
. Mervis
17
cunhou esse fenômeno como ‘perl
de picos e vales’ (peak and valley prole).
Um dos domínios amplamente estudados no padrão cognitivo é a
inteligência, que pode ser entendida como a capacidade de resolver proble-
mas, ter habilidades de raciocínio, solucionar problemas, planejar atividades,
ter pensamento abstrato e capacidade para efetuar julgamentos, assim como
capacidades para aprender a partir de experiências do dia a dia
18-19
. De acor-
do com testes padronizados de inteligência, pessoas com SW apresentam
prejuízos globais em habilidades cognitivas avaliadas a partir do quociente
de inteligência (QI). Os achados apontam para graus variados de rebaixa-
mento intelectual entre leve e severo, com valores médios de QI, que oscilam
em testes de inteligência entre 55 e 65 pontos
11
. Quando comparado o QI
global com o QI referente a habilidades visuoespaciais, comprova-se que os
maiores prejuízos são nestas últimas
12
. São reportados, também, casos sem
a condição de rebaixamento intelectual
15,20
. Entretanto, mesmo que o QI se
encontre nos limites da normalidade, são constatados comprometimentos
sociais, comportamentais e adaptativos em níveis variados de severidade
20-21
.
Outro componente importante da cognição são as habilidades
visuoespaciais. De maneira geral, estas se referem à capacidade de produzir,
registrar e relembrar estímulos, transformar imagens e sensações visuais
22-23
.
São vericados em indivíduos com SW décits em habilidades relaciona-
das à cognição visuoespacial, seja em tarefas que demandam a percepção de
objetos no ambiente, como em relação ao próprio indivíduo
24
. Evidências
apontam que os prejuízos no desempenho em tarefas que demandam essas
habilidades parecem estar associados ao atraso na formação do esquema
corporal
24
. Estudos têm reportado os maiores prejuízos em tarefas como
desenhar, montar quebra-cabeças, armar objetos, construção com blocos e
arranjo de guras
25-26
. Essas alterações na cognição visuoespacial prejudi-
cam o funcionamento adaptativo e realização de atividades da vida diária
que demandam uma adequada orientação visual no espaço para as mesmas
serem executadas com sucesso.
Outro domínio da cognição amplamente estudado na SW é o
controle executivo, um fenômeno complexo e multidimensional que se
refere a um conjunto de funções e processos cognitivos de ordem supe-
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
55
rior que participam da realização de atividades voluntárias independentes,
possibilitando ao indivíduo se auto-organizar, antecipar, iniciar ou inibir
comportamentos, assim como alterar o comportamento diante de novas
situações
27
. As bases neurológicas do controle executivo encontram-se no
córtex pré-frontal, especialmente no córtex pré-frontal lateral e no giro
cingulado anterior
25,28
. Os componentes mais estudados relacionados ao
controle executivo têm sido memória de trabalho, controle inibitório e
exibilidade cognitiva
29
. Quando esses componentes estão alterados, pre-
juízos em correlatos comportamentais de autocontrole, autorregulação e
de funcionamento adaptativo são observados.
Os componentes mais estudados na SW são a memória de traba-
lho e o controle inibitório. A memória de trabalho dene-se como um sis-
tema de capacidade limitada capaz de armazenar e manipular informações.
Participam da memória de trabalho os seguintes ciclos: ciclo fonológico,
responsável pelo armazenamento de informações acústicas ou ligadas à fala;
ciclo visuoespacial, responsável pelo armazenamento de informações visu-
ais e espaciais dos objetos; ciclo executivo central, responsável pelo proces-
samento cognitivo ligado ao ciclo fonológico e à área de armazenamento
visual
30
. Indivíduos com SW apresentam décit de habilidades de memó-
ria de trabalho comprovados em testes padronizados, se comparados com
indivíduos com desenvolvimento típico pareados por idade cronológica
29
.
Entretanto, também nessa habilidade, podem ser vericados os mesmos
contrastes descritos por Mervis
17
, em termos do peak and valley prole. O
seu desempenho em tarefas que demandam habilidades de memória verbal
tende a ser melhor se comparado ao desempenho em tarefas que exigem
habilidades de memória visuoespacial
29
. No endofenótipo desse contraste
tem sido discutida a inuência de comprometimentos em níveis variados
dos ciclos fonológico e visuoespacial da memória de trabalho
31
.
O controle inibitório refere-se à habilidade de inibir comporta-
mentos inapropriados e controlar o foco atencional e pensamento perante
estímulos
32
. Gradativamente, ao longo do desenvolvimento, as crianças se
tornam mais capazes para focalizar e concentrar a atenção nas tarefas do dia
a dia, o que lhes possibilita ser menos vulneráveis à distração, menos impul-
sivas e mais capazes de exercer autocontrole
33
. A maior parte dos estudos so-
bre controle inibitório na SW tem sido desenvolvida mediante uso de testes
Célia M. Giacheti
(Org.)
56
neuropsicológicos ou de inventários ou checklists que são baseados no relato
de informantes
34
. Décits em habilidades de atenção sustentada e seletiva,
categorização, memória de trabalho, planejamento e inibição de respostas
são vericadas em crianças e adolescentes com SW, comprometendo expres-
sivamente o funcionamento adaptativo dessas pessoas
35
.
Outras evidências mostram que, especialmente crianças com SW,
podem apresentar prejuízos mais acentuados de controle inibitório na pre-
sença de outras condições psiquiátricas sobrepostas, como o Transtorno de
Décit de Atenção/Hiperatividade (TDAH)
15,34,36
. Estudos experimentais
que compararam crianças com desenvolvimento típico e crianças com SW
pareadas por faixa etária reportam que, em testes neuropsicológicos, crianças
com SW cometem um número maior de erros por omissão, de respostas
perseverativas e apresentam maiores décits de exibilidade cognitiva
37
. No
estudo de Foti et al. (2015)
25
, relacionado a alguns indicadores de desempe-
nho global em tarefas que avaliam exibilidade cognitiva, não se constatou
diferença estatisticamente signicativa entre o grupo de crianças com SW e
o grupo com desenvolvimento típico pareadas por idade, por exemplo, no
número de ensaios para solucionar a tarefa. Os autores levantam a hipóte-
se de que, provavelmente, as maiores diferenças entre os grupos estivessem
associadas a décits de memória de curto prazo, muito mais do que a um
comprometimento no processamento de informações visuoespaciais. Mais
recentemente, um estudo procurou comparar o padrão de associações en-
tre o funcionamento executivo - memória de trabalho, controle inibitório e
exibilidade cognitiva - e o QI, em uma amostra de indivíduos com SW e
um grupo de indivíduos com desenvolvimento típico da mesma idade cro-
nológica. Em primeiro lugar, o estudo revelou associações de maior magni-
tude entre as diferentes funções executivas no grupo SW, conrmando um
comprometimento global a este nível. Por outro lado, embora em ambos os
grupos a memória de trabalho tenha mostrado a associação mais forte com o
QI, a magnitude das associações entre as três funções executivas e a medida
de inteligência foi substancialmente maior para a SW
38
.
Em relação às habilidades de linguagem, podem ser constatados
também alguns contrastes e assimetrias
39
. Em idades precoces de desen-
volvimento, podem ser observadas habilidades expressivas de linguagem
relativamente preservadas (aprendem palavras, mesmo antes de poder
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
57
associá-las a objetos concretos)
40
. Na fala, vericam-se alterações sintático-
-pragmáticas e estruturais na formação de sentenças, disuências e dicul-
dades para segmentar palavras
16,39,41
. Em testes padronizados para avaliação
de linguagem receptiva, crianças com SW em idade pré-escolar podem
ter desempenhos semelhantes ao de crianças com desenvolvimento típi-
co
42-43
. Na medida em que aumenta a idade, essas diferenças se acentuam
podendo ser conrmados décits em habilidades receptivas e expressivas
de linguagem. Braga (2013)
42
e Lima (2015)
44
avaliaram indicadores de
habilidades de linguagem receptiva em dois momentos distintos em um
grupo de crianças com SW (aos quatro-cinco anos e aos seis-sete anos,
com a entrada no primeiro ano de escolarização). Neste grupo, algumas
crianças que tinham indicadores de habilidades receptivas de linguagem
preservadas aos quatro-cinco anos de idade
42
, mediante uso do Teste de
Vocabulário por Imagem Peabody, mostraram prejuízos quando avaliados
novamente aos seis-sete anos
44
.
PRINCIPAIS ACHADOS COMPORTAMENTAIS E CONDIÇÕES PSIQUIÁTRICAS
São características do fenótipo comportamental de crianças com
SW alterações comportamentais e emocionais, como, por exemplo, agi-
tação motora, impulsividade, comportamentos disruptivos, estereotipias
corporais (balançar o corpo e a cabeça, predominantemente), estereotipias
gestuais (maneirismos com as mãos) e estereotipias verbais (uso repetido
de clichés); podem apresentar, também, comportamentos autoagressivos
como cutucar diferentes partes do corpo
11,41
. Em idade adulta, algumas
características associadas à agitação motora e comportamentos disruptivos
se amenizam, predominando os problemas de comportamento de tipo es-
tereotipado cuja frequência e severidade associam-se com o grau de rebai-
xamento intelectual
45
.
Há mais de uma década, tem sido comprovada a predisposição que
pessoas com SW têm para a hipersociabilidade
46
. As principais característi-
cas do fenótipo social da SW são a responsividade emocional e social e uma
hiperseletividade atencional a faces. A SW tem servido como modelo para
testar a relação entre características do fenótipo social desta e genes imbri-
cados em funções sócio-emocionais, assim como a participação de sistemas
Célia M. Giacheti
(Org.)
58
neurais alterados, especialmente aqueles encarregados do controle da oxi-
tocina e vasopressina
47
. Crianças e adolescentes em geral apresentam uma
responsividade emocional excessiva, tornando a sociabilidade destes especial-
mente aumentada e com pouca seletividade nos contatos interpessoais (in-
clusive com pessoas estranhas ao convívio familiar e/ou social rotineiro
47-48
.
Contudo essa hipersociabilidade apresenta diversas peculiaridades quando
são avaliados os domínios da comunicação e da cognição social. Vericam-se
nessas especicidades que algumas delas são compartilhadas entre pessoas
com SW e pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo este
um dos transtornos do neurodesenvolvimento em que a afetação desses do-
mínios é cardinal para o estabelecimento do diagnóstico
19
.
O solapamento de alguns dos sinais clínicos de TEA no fenótipo
comportamental de indivíduos com SW tem motivado a realização de estu-
dos para vericação de possíveis casos de SW com o fenótipo comportamen-
tal típico de autismo. Estudo realizado com 9 indivíduos entre 4 e 37 anos,
com diagnóstico clínico de SW e critérios clínicos de TEA, conrmou que,
tanto nos primeiros 4-5 anos de vida como no momento da avaliação, foram
vericadas alterações nos 3 domínios principais de TEA
49
. Esses domínios
foram a comunicação social, a interação social recíproca e os comportamen-
tos repetitivos e interesses restritos. Essa vericação foi feita mediante uso
dos instrumentos ‘Autism Diagnostic Interview/ADI-R’ e ‘Autism Diagnostic
Observation Schedule/ADOS’
49
. Dentre as principais alterações identicadas
pelos pais, inclusive no primeiro ano de vida dos lhos, estavam o isolamen-
to, décits de contato visual e de sorriso social e diculdades na expressão
facial e vocalizações dirigidas a outras pessoas. Outras alterações identicadas
entre quatro e cinco anos com uso da ADI-R indicaram décits graves em
indicadores da cognição social, especialmente a atenção compartilhada.
Klein-Tasman et al. (2009)
50
também vericaram, em um gru-
po de 30 crianças entre 2
1/2
e 5
1/2
anos de idade, décits nos domínios da
interação social recíproca, comportamentos repetitivos, interesse restrito
e jogo simbólico. Características do fenótipo do autismo na SW também
têm sido identicadas em indivíduos nos quais o mecanismo gerou uma
duplicação e não uma deleção. Neste caso, é a síndrome da duplicação
7q11.23 ou ‘7q11.23, ‘duplication syndrome’. Estudo de Mervis et al.
(2015)
51
reportou também diversos sintomas de TEA nesta síndrome.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
59
Por exemplo: habilidades sociais pobres, interesses restritos, prejuízos na
atenção compartilhada e jogo simbólico e décits de repertórios compor-
tamentais adequados a interações sociais. Outras condições psiquiátricas,
como o Transtorno Generalizado de Ansiedade, Fobias especícas e, pre-
dominantemente, o Transtorno do Décit de Atenção/Hiperatividade, são
vericadas em crianças, adolescentes e adultos com a síndrome
52
.
PRINCIPAIS ACHADOS NEUROIMAGIOLÓGICOS
O comportamento e cognição humanos, nas suas distintas di-
mensões, são simultaneamente localizados e distribuídos por redes neuro-
nais
53
. Assim, e à semelhança das constelações sintomáticas que as caracte-
rizam, as alterações cerebrais encontradas nos TD são geralmente múltiplas
e difusas, e resultam de trajetórias atípicas precoces do desenvolvimento
anatômico e funcional do cérebro
54
.
Nesta linha, as atuais técnicas de neuroimagem – globalmente se-
guras e cada vez menos invasivas - são de grande utilidade para os pesquisa-
dores interessados em analisar os processos neuronais subjacentes ao desen-
volvimento típico e atípico. Tratam-se de técnicas que permitem, de forma
direta ou indireta, conhecer a anatomia e a função do cérebro humano e
podem ser divididas em duas grandes categorias: estruturais e funcionais.
A neuroimagem estrutural oferece informação anatômica estática
e, quando aplicada ao estudo dos TD, permite a identicação de alterações
em regiões cerebrais especícas – seja em forma, volume ou densidade das
mesmas. Uma das principais técnicas de neuroimagem estrutural diz respeito
à Ressonância Magnética (RM). É um método amplamente usado em pes-
quisa na medida em que oferece imagens com elevada resolução espacial e
em múltiplos planos
54
. Ao contrário de outras técnicas, como a Tomograa
Computadorizada, a RM não implica o uso de radiação ionizante (como
Raio-X), sendo assim considerada bastante segura e, portanto, mais favorá-
vel para uso em pesquisa. O princípio geral da RM é que diferentes tecidos
– como, por exemplo, substância branca, substância cinzenta ou osso do
crânio - respondem de forma distinta à estimulação eletromagnética. Assim,
a administração dessa estimulação “devolve” padrões de ressonância que per-
mitem criar mapas detalhados da citoarquitetura cerebral.
Célia M. Giacheti
(Org.)
60
Por seu lado, a neuroimagem funcional tem dado um contribu-
to determinante à Neurociência do Desenvolvimento na medida em que
fornece dados siológicos dinâmicos associados ao desempenho de tarefas
especícas. A neuroimagem funcional pode ser organizada em técnicas di-
retas e indiretas. As técnicas diretas (por vezes chamadas também de ele-
trosiológicas) permitem a medição de atividade elétrica decorrente do
disparo de grupos de neurônios, e incluem uma das mais antigas formas de
avaliação do funcionamento cerebral – a Eletroencefalograa, ou EEG
55
.
O princípio básico da EEG é que a atividade elétrica de populações de
neurônios é detectável no escalpo. Trata-se de uma técnica de amplo uso
em pesquisa, pois apresenta inúmeras vantagens, tais como: excelente re-
solução temporal (medições em tempo real da atividade cerebral); não é
invasiva; e implica um custo relativamente baixo. Já as técnicas indiretas
(também chamadas de hemodinâmicas) permitem a avaliação de alterações
regionais de uxo sanguíneo e de atividade metabólica no cérebro. Uma
das técnicas mais difundidas resulta de uma adaptação da RM – a RM
funcional (RMf). O princípio base da RMf é que o sangue mais oxige-
nado (que aui às áreas cerebrais recrutadas durante a execução de tarefas
especícas) possui uma ressonância magnética distinta de sangue menos
oxigenado. Assim, a aplicação de campos magnéticos permite a avaliação
de mudanças na proporção de sangue mais ou menos oxigenado nas regi-
ões de interesse, resultantes de atividade neuronal. Em comparação com a
EEG, a RMf oferece uma resolução espacial superior, permitindo informa-
ção detalhada sobre as regiões de maior atividade neuronal. No entanto,
na medida em que a resposta hemodinâmica surge alguns segundos após a
ativação neuronal que a origina, a RMf apresenta uma resolução temporal
inferior à EEG.
Desse modo, o uso de técnicas de neuroimagem apresenta o po-
tencial de oferecer importantes contributos ao estudo do desenvolvimento
típico e atípico.
Descrevemos, a seguir, os principais achados estruturais e fun-
cionais na SW. Salientamos que não pretendemos apresentar de forma
exaustiva toda a evidência disponível (para o efeito, sugerimos a consulta
dos trabalhos de Jackowski et al. (2009)
56
e Martens, Wilson e Reutens
(2008)
16
, mas antes proporcionar uma visão global das principais evidên-
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
61
cias de alterações estruturais e funcionais e suas potenciais implicações para
os padrões de funcionamento cognitivo e comportamental na SW.
ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS
Diversos estudos indicam uma redução signicativa de volume
cerebral total na SW em comparação com indivíduos com desenvolvimen-
to típico – entre 13% e 18% - que parece derivar principalmente de uma
redução desproporcionada de substância branca
31,57-58
. Ademais, a forma
cerebral parece estar alterada nesta síndrome, com evidências de redução
volumétrica de regiões parieto-occipitais (mas relativa preservação de regi-
ões frontais), bem como corpo caloso mais curto e com curvatura menos
pronunciada
59-60
. Curiosamente, estudos recentes têm demonstrado que o
cerebelo – estrutura tradicionalmente implicada no funcionamento motor,
mas que se comprovou ter também um importante papel no funciona-
mento socioemocional
61
– se encontra relativamente aumentado na SW,
e que isso talvez se deva a uma proporção mais equilibrada de substância
branca e cinzenta nesta região, em contraste com a signicativa redução de
substância branca no cérebro
56
.
Em um detalhado estudo neuroanatômico, Reiss et al. (2004)
62
observaram a presença de anomalias estruturais em áreas relevantes para as
habituais alterações cognitivas e comportamentais da SW. Por exemplo, mes-
mo após controlarem o efeito do reduzido volume cerebral global, os autores
vericaram reduções de substância cinzenta no tálamo e no lobo occipital,
bem como densidade reduzida de substância cinzenta em várias regiões do
sistema visuoespacial. Foram também reportados aumentos de volume e
densidade da substância cinzenta de áreas como amígdala, córtex orbitofron-
tal e pré-frontal medial, cingulado anterior, ínsula e circunvolução temporal
superior - áreas associadas ao processamento de emoções e de rostos.
Na mesma linha, vários outros estudos corroboraram a existência
de alterações neuroanatômicas consistentes com dois dos domínios mais
signicativamente atípicos na SW. Por um lado, Meyer-Lindenberg et al.
(2004)
63
reportaram reduções de volume de substância cinzenta no sul-
co intraparietal, enquanto
64
encontraram um padrão de maior giricação
nas regiões do cúneo, pré-cúneo e regiões occipitais. As regiões identica-
Célia M. Giacheti
(Org.)
62
das por ambos os estudos são reconhecidamente recrutadas em tarefas de
construção visuoespacial. No que diz respeito a áreas associadas ao funcio-
namento socioemocional, Meyer-Lindenberg et al. (2005)
65
identicaram
reduções de volume de substância cinzenta no córtex orbitofrontal, en-
quanto diversos outros estudos reportaram a preservação ou até o aumento
relativo de volume amigdalar na SW em comparação com o desenvolvi-
mento típico
66-68
.
Em suma, diversos autores atestam que a morfologia do cére-
bro dos indivíduos com SW estará relacionada com o seu perl cognitivo
e comportamental
16
. De forma geral, a relativa preservação de estruturas
límbicas (ex. Reiss et al., 2000
58
), em contraste com signicativas reduções
volumétricas nas regiões parieto-occipitais
69
, poderá estar na base do com-
portamento desinibido e hipersociável, bem como das diculdades visuo-
espaciais apresentadas pelas pessoas com SW
16
. A importância do estudo
dos correlatos neuroanatômicos na SW é inegável, porém o estudo dos
padrões de funcionamento cerebral decorrentes do processamento de estí-
mulos oferece dados essenciais para a melhor compreensão das alterações
cognitivas e comportamentais do transtorno.
ALTERAÇÕES FUNCIONAIS
No que concerne ao funcionamento cerebral, começaremos por
elencar alguns dos principais dados obtidos por meio de EEG, para então
avançar resultados obtidos com RMf. Na medida em que os estudos fun-
cionais têm como objetivo explorar padrões dinâmicos de funcionamen-
to do cérebro em resposta a um determinado estímulo, iremos apresentar
estudos em duas importantes áreas de funcionamento, reconhecidamente
alteradas nesta síndrome: processamento de informação socioemocional e
visuoespacial.
Estudos com EEG têm demonstrado padrões alterados de pro-
cessamento de rostos humanos na SW. Por exemplo: Mills et al (2013)
70
vericaram que, enquanto adultos clinicamente saudáveis apresentavam
potenciais relacionados a eventos (avaliados via EEG) distintos no reco-
nhecimento de rostos na posição normal em comparação com rostos na
posição invertida, a sua amostra de adultos com SW parecia processar de
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
63
forma idêntica rostos nas duas posições. Por outro lado, estudos dedicados
ao processamento de informação visual de natureza não social têm relatado
alterações ao nível do processamento de informação global versus local.
Key e Dykens (2011)
71
vericaram que a sua amostra de SW não apre-
sentava os padrões esperados de resposta neuronal à informação local. O
estudo sugere que indivíduos com SW têm tendência a processar predomi-
nantemente a conguração global dos estímulos, apresentando diculdade
no processamento de detalhes locais.
Estudos com EEG demonstraram também uma organização atí-
pica da atividade cerebral relativa ao processamento de estímulos auditivos
e de linguagem. Por exemplo: quando comparados com indivíduos con-
trole e com autismo, indivíduos com SW apresentaram um efeito de inte-
gração semântica superior relativamente a nais de frase incongruentes
72
.
Por seu lado, Pinheiro et al. (2011)
73
procuraram caracterizar a resposta
eletrosiológica à prosódia neutra, feliz e zangada (com ou sem conteúdo
semântico e sintático) na SW, tendo observado padrões atípicos de proces-
samento auditivo em componentes de processamento precoce de informa-
ção emocional vocal, em comparação com o desenvolvimento típico.
Para além de estudos com EEG, cada vez mais grupos de pesquisa
têm procurado expandir o conhecimento sobre o funcionamento cerebral
da SW – nomeadamente sobre as áreas ativadas durante determinadas ta-
refas - fazendo uso de RMf. Em seguida, sintetizamos os principais resul-
tados obtidos por meio desta técnica.
Relativamente a estudos centrados em áreas recrutadas em tarefas
visuais, a evidência disponível aponta para um prejuízo da função da rota
dorsal, mas uma relativa preservação da rota ventral na SW, congruente com
dados comportamentais de forte prejuízo na percepção visuoespacial, mas
bom desempenho em tarefas de reconhecimento de rostos
56,63,74
. O processa-
mento neuronal de informação visual segue duas rotas principais: a rota ven-
tral, que une áreas occipitais a áreas temporais e é responsável pela identica-
ção e reconhecimento dos elementos visuais (como objetos e rostos) – O quê/
Quem; e a rota dorsal, em que a informação segue da região occipital para a
parietal e está relacionada com o processamento de informação sobre a lo-
calização espacial e movimentos dos elementos – Onde/Como
75
. Nesta linha,
o estudo de Meyer-Lynderberg et al. (2004)
63
, realizado com uma amostra
Célia M. Giacheti
(Org.)
64
de indivíduos com SW (de alto funcionamento), encontrou hipoativação da
região parietal da rota dorsal, bem como ativação ventral normal durante a
execução de tarefas de processamento visual, oferecendo conrmação empí-
rica à hipótese de décit da rota dorsal acima descrita.
No que concerne a aspectos socioemocionais, dados de RMf su-
gerem uma dissociação entre processamento de ameaça social e não social,
consistente com dados comportamentais que mostram que indivíduos
com SW tendem a apresentar elevada ansiedade em resposta a estímulos
não sociais (ex. ruídos fortes), mas desinibição exagerada em resposta a
estímulos sociais (ex. pessoas desconhecidas)
52, 76-78
. Nesta linha, o estudo
de Meyer-Linderberg et al. (2005)
65
vericou que, quando expostos a cenas
ameaçadoras, indivíduos com SW apresentavam maiores níveis de ativa-
ção da amígdala do que a amostra de controles clinicamente saudáveis.
Porém o inverso ocorreu em resposta à visualização de rostos ameaçadores,
vericando-se uma redução da ativação amigdalar na SW. A amígdala é
uma região cerebral fortemente recrutada na avaliação de pistas ambien-
tais, nomeadamente de ameaça, e o seu funcionamento parece estar alte-
rado na SW. Efetivamente, os mesmo autores vericaram padrões atípicos
de conectividade entre a amígdala e a região do córtex orbitofrontal, que
poderão estar na base da dissociação entre ansiedade social e não social
nesta síndrome.
CONCLUSÕES
No presente capítulo buscou-se apresentar evidência recente e re-
levante acerca dos pers cognitivos, comportamentais, neuroanatômicos e
neurofuncionais da SW. Tratando-se de um transtorno de causa genética
bem delimitada, o seu estudo oferece uma oportunidade inigualável para
o esclarecimento de como alterações no genoma se expressam no desen-
volvimento da cognição, comportamento e cérebro dos indivíduos afeta-
dos
16
. Porém tal objetivo apenas poderá ser satisfatoriamente perseguido
através de uma visão interdisciplinar que congregue diversas disciplinas.
Consideramos que áreas tão distintas, como a Psicologia, a Educação,
a Linguística, a Genética, a Neurologia, a Biologia, a Engenharia ou as
Ciências da Computação, poderão, em conjunto, dar um contributo lar-
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
65
gamente superior ao estudo da Neurociência do Desenvolvimento do que
cada uma isoladamente. Considerando os efeitos sinérgicos observados
pela evidência que se vêm acumulando, estudos futuros na área do desen-
volvimento humano e seus transtornos poderão implementar ativamente o
diálogo interdisciplinar, gerando novo conhecimento mais rico e completo
e, consequentemente, com maior potencial de impacto no diagnóstico e
atendimento aos pacientes com TD e suas famílias.
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Célia M. Giacheti
(Org.)
72
73
Autismo:
AsPectos genéticos
Agnes Cristina FETT-CONTE
INTRODUÇÃO
O Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), também nomi-
nado autismo, é um distúrbio comportamental complexo, não curável, ca-
racterizado por manifestações observadas no início da infância, geralmente
antes dos três anos de idade, prejuízo na comunicação social e presença
de interesses restritos e comportamentos repetitivos
1
. A etiologia é extre-
mamente complexa e heterogênea, conhecida ou presumida em menos de
30% dos casos, com inúmeras causas descritas, que incluem fatores genéti-
cos, epigenéticos e ambientais. Na maioria dos casos, os fatores causais são
variados e provavelmente interagem, o que complica ainda mais a avaliação
de um indivíduo e o Aconselhamento Genético das famílias. Não menos
complexas são as manifestações fenotípicas da doença, com destaque para
fala e linguagem, que variam amplamente entre os afetados.
Sem dúvida, o autismo é um paradigma dos transtornos do neu-
rodesenvolvimento, e entender suas causas e manifestações fenotípicas é um
dos maiores dasaos da ciência moderna, dada a gravidade da doença e sua
prevalência alta na população (1-2%), que o caracteriza como problema de
saúde pública. Também, não menos preocupante é o fato de que muitos
familiares de autistas apresentam manifestações brandas da doença, o que
dene o Broad Autism Phenotype (BAP) e aumenta o risco para a prole.
https://doi.org/10.36311/2016.978-85-7983-782-1.p73-92
Célia M. Giacheti
(Org.)
74
Neste contexto, o objetivo deste capítulo é fornecer uma visão
geral das possíveis causas do comportamento autístico sob uma perspectiva
genética, para que as informações oferecidas sirvam de ferramenta adicio-
nal para os prossionais das diferentes áreas que atuam no diagnóstico e
terapêutica, e promovam reexões que aprimorem o atendimento multi-
disciplinar. Não serão abordados todos os aspectos genéticos envolvidos
na etiologia, que são muitos, mas aqueles mais destacados pela literatura
especializada, além do Aconselhamento Genético.
A GENÉTICA DO AUTISMO: UMA VISÃO GERAL
TEA é diagnóstico de um comportamento, não um diagnóstico
etiológico. Pode ser isolado em pacientes não dismórcos, como observado
na maioria dos casos, ou fazer parte das manifestações de outras afecções,
como síndromes genéticas. O estado atual de conhecimento permite armar
que todo e qualquer fator genético ou ambiental que interfere na estrutu-
ração ou no funcionamento cerebral normal, até prova em contrário, pode
resultar em autismo. Inclusive, não há qualquer fator biológico comum en-
tre todos os afetados, ou seja, um marcador da doença. Assim, a avaliação
dos pacientes obrigatoriamente envolve investigação detalhada da história
familial, gestacional e pessoal do indivíduo, exames de imagem, metabólicos
e genéticos diversos, além de exame físico e avaliação da audição. A identi-
cação de defeitos congênitos maiores e menores, isolados ou múltiplos, é
fundamental para a investigação de afecções genéticas ou eventos disruptivos
associados. Autismo em casos de doenças genéticas não ocorre em comorbi-
dade, mas sim como uma das manifestações fenotípicas das mesmas (mesma
origem), ou seja, como consequência do defeito genético
A herdabilidade do TEA é estimada em 0,50, mas o risco indivi-
dual e como os fatores genéticos e/ou fatores ambientais atuam não estão
esclarecidos. Os avanços biotecnológicos, particularmente as ferramentas
de biologia molecular e de bioinformática, têm permitido a identicação
de centenas de genes candidatos
2
.
Alterações hipomórcas em alguns genes sugerem herança oligogê-
nica para alguns casos. Entretanto, as descobertas que empregam em grande
escala o sequenciamento de todo o exoma (WES) e de todo o genoma (WGS)
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
75
já mostraram que um único gene muito dicilmente é capaz de conferir um
risco signicativo para o transtorno. Em vez disso, a hipótese mais provável
é a contribuição, de forma aditiva, de diversas variantes de risco que estão
espalhadas em centenas de genes. Há, aproximadamente, quatro mil genes
envolvidos nas vias moleculares, regulação gênica e domínios funcionais, que
podem contribuir para perturbações do desenvolvimento neurológico. Vale
ressaltar que os mesmos genes podem causar outras doenças diferentes do
neurodesenvolvimento, como esquizofrenia e deciência intelectual, o que
mostra uma sobreposição etiológica entre diferentes afecções.
Particularmente, as variações no número de cópias (CNVs), ca-
racterizadas por microdeleções e microduplicações genômicas, ganharam
destaque no cenário da descoberta das causas do autismo. CNVs de novo
têm sido observadas em cerca de 7% das famílias simplex (com um único
autista) e em cerca de 2% das famílias multiplex (com dois ou mais ca-
sos)
3
. Por este motivo, um dos testes laboratoriais que investigam CNVs,
o aCGH (Array-Comparative Genomic Hybridization) é a primeira escolha
na avaliação genética dos afetados. No entanto, exames baseados em array
não são economicamente viáveis em muitos casos, especialmente no Brasil,
devido ao custo alto.
Um outro assunto muito discutido na literatura é o papel sig-
nicativo de genes que codicam proteínas sinápticas que afetam direta
ou indiretamente a estrutura e o funcionamento dos neurônios, dendritos
e sinápses. Mudanças sutis nas estruturas dendríticas e sinápticas podem
levar a grandes mudanças no processamento de informações cerebrais.
Ramicações e espinhas dendríticas são essenciais para a formação e plas-
ticidade dos circuitos neuronais, mas em muitas doenças neurológicas,
como TEA, são observadas alterações nestas estruturas. Em muitos casos,
as mesmas mutações são observadas nos familiares não afetados, o que su-
gere a existência de mecanismos compensatórios ou outras causas genéticas
ou não genéticas associadas
4
.
Novas descobertas sobre a etiologia genética também têm aponta-
do para a participação de regiões reguladoras dos fatores de transcrição, os
micro RNAs (miRNAs), uma classe de RNAs não codicantes que supri-
mem a tradução por emparelhamento com elementos de reconhecimento
de miRNA presentes na região 3’ não transcrita (3’UTR) do RNA men-
Célia M. Giacheti
(Org.)
76
sageiro (RNAm) alvo. Sabe-se que a expressão de muitos genes envolvidos
no autismo é regulada por miRNAs. Polimorsmos de nucleotídeo único
(SNPs) foram descritos como moduladores ou criadores de novos elemen-
tos de reconhecimento de miRNAs. Portanto, existe uma hipótese de que
alguns SNPs interrompem a interação entre miRNAs e genes de suscepti-
bilidade a doenças do neurodesenvolvimento, podendo alterar a expressão
destes genes, pelo menos em uma sub-população de indivíduos afetados
5
.
Entretanto, considerando-se todas as causas genéticas do TEA, a
recorrência baixa de qualquer uma delas é um dos aspectos mais intrigantes
da etiologia, como é a diferença na proporção de afetados entre os sexos,
uma vez que os homens são quatro vezes mais afetados do que as mulhe-
res
6
. Além disso, há uma associação entre o aumento da idade parental,
especialmente da idade paterna, e o risco para TEA, vinculada ao acúmulo
de mutações de novo e mecanismos epigenéticos
7
.
Diante de tanta complexidade, incluindo-se os aspectos psicoló-
gicos impostos pela cronicidade da doença, o Aconselhamento Genético
das famílias de autistas é desaador, mesmo para aconselhadores experien-
tes. Considerando-se o acesso a exames, dicilmente as famílias realizam
todas ou a maior parte das investigações que constam nos protocolos pre-
conizados. Mas, até onde for possível, é interessante investigar o diagnós-
tico etiológico, porque permite a determinação do risco de recorrência e,
por conseguinte, diminui a ansiedade parental, além de oferecer a possibi-
lidade de detectar outros problemas médicos associados, uma apreciação
da natureza molecular, siopatologia celular e potenciais abordagens tera-
pêuticas atuais e futuras.
ALTERAÇÕES EM 15q11-q13, 16p11.2 E 22q11.2
Além das síndromes gênicas reconhecidamente associadas com o
comportamento autístico, muitos afetados apresentam alterações cromos-
sômicas numéricas ou estruturais visíveis por meio de técnicas de citogené-
tica convencional. Alterações em todos os cromossomos estão descritas em
pacientes com TEA, desde cromossomopatias mais comuns até as muito
raras ou únicas. Devido ao elevado número de casos descritos, tipo e locali-
zação dos genes, a associação da doença com algumas regiões cromossômi-
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
77
cas especícas já está bem estabelecida. Entre elas se destacam: 15q11-13,
16p11.2 e 22q11.2
8
.
O cromossomo 15 é claramente o local mais comum de ano-
malias autossômicas observadas em TEA, especialmente a duplicação de
15q11-q13. Esta região contém pelo menos trinta genes, muitos associa-
dos com autismo, com outros distúrbios neurocomportamentais, décits
cognitivos, hipotonia e atraso de linguagem. Conhecida por sua instabi-
lidade genética, é a região crítica para as síndromes de Angelman e de
Prader-Willi, e tem um padrão complexo de expressão (imprinting); con-
tém pelo menos cinco genes de expressão unicamente paterna (MKRN3,
MAGEL2, NDN, C15orf2, snoRNAs e SNRPN-SNURF) e dois genes de
expressão materna (UBE3A e ATP10A). Além disso, fatores epigenéticos
que regulam 15q11-13 têm sido associados com a doença
9
.
O fenótipo relacionado com microdeleções e microduplicações
de cerca de ~600kb na região 16p11.2 é caracterizado por um espectro de
deciência do desenvolvimento neurológico, incluindo atraso do desen-
volvimento, deciência intelectual, epilepsia, autismo e outros transtornos
psiquiátricos, com penetrância incompleta e expressividade variável. As
microdeleções são observadas em cerca de 0,5% dos pacientes, caracteri-
zando-se como a segunda anormalidade mais comum em TEA. A perda de
genes candidatos nessa região, como ALDOA, DOC2A, HIRIP3, MAPK3,
MAZ, PPP4C, SEZ6L2 e TAOK2, parece ser a responsável pelo fenótipo
10
.
A deleção 22q11.2 é uma das alterações intersticiais mais comu-
mente identicadas em humanos, com uma frequência de cerca de 1:4.000
nascidos vivos na população em geral. Está relacionada com a síndrome
de DiGeorge/ Velocardiofacial, com alta prevalência de comportamento
autista e esquizofrenia. No entanto, os genes responsáveis pelo fenótipo
comportamental ainda não estão bem identicados, embora existam can-
didatos, inclusive, com expressão singular em pacientes com a deleção e
TEA e naqueles com deleção e psicose
11
.
Muitos estudos têm relatado a prevalência de CNVs em pessoas
com doenças especícas, mas poucos investigaram a prevalência na popula-
ção em geral. Em uma investigação de CNVs em 6.813 amostras de sangue
de cordão umbilical de recém-nascidos consecutivos de uma população
Célia M. Giacheti
(Org.)
78
predominantemente franco-canadense, 23 crianças apresentaram altera-
ções em 15q11-q13, 16p11.2 ou 22q11.2
12
. Certamente são necessários
estudos longitudinais de seguimento para determinar as consequências clí-
nicas destas CNVs identicadas no nascimento. De qualquer forma, con-
siderando as importantes implicações para o Aconselhamento Genético,
estas regiões devem ser avaliadas em pacientes com TEA, independente do
fato de que todos devem realizar o exame do cariótipo.
CNVS E AUTISMO
A expressão alterada de vários genes que convergem para o mesmo
efeito ou efeitos de diferentes variações genéticas deletérias combinatórias
parece exceder um limiar e resultar no fenótipo autista. Em apoio a essa
hipótese, estratégias baseadas em bioinformática identicaram vários genes
candidatos, mostrando que TEA pode ser desencadeado por diferentes tipos
de variações genéticas, normalmente alguma ou algumas raras combinadas
com algumas comuns, em muitos genes (heterogeneidade genética não-alé-
lica), particularmente em genes sinápticos e genes envolvidos na neurogê-
nese. Assim, presume-se que a maioria dos afetados tenha um conjunto de
variantes genéticas que predispõem ao desenvolvimento anormal de estrutu-
ras cerebrais envolvidas no processamento da informação social (o “cérebro
social”). Entretanto, não existe um denominador comum entre os casos
13
.
O fenômeno biológico que se encaixa perfeitamente nesta hipó-
tese, e por este motivo é tão estudado em TEA, é o das CNVs, ou seja,
microduplicações e microdeleções que resultam de inserções, deleções ou
translocações no genoma humano. São observadas como variantes isoladas
na população em geral, mas com frequências maiores, isoladamente ou em
associação, em indivíduos com distúrbios neuropsiquiátricos. Podem ser
herdadas ou de novo, frequentes ou raras (menos que em 1% da popula-
ção). Uma parte substancial dos casos de autismo parece resultar de CNVs
raras, com variações maiores que 100kb. CNVs de novo são detectadas em
5-10% dos casos de TEA idiopático
14
.
Algumas CNVs ocorrem em frequências signicativamente mais
elevadas do que outras e há as que são exclusivamente observadas em au-
tistas. Isto tem permitido a identicação de novos genes candidatos que
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
79
ainda não foram descritos em rearranjos cromossômicos, como GABRA5,
GABRA3, GABRG3, UBE3A, E2F1, PLCB1, PMP22, AADAT, MAPK3,
NRXN1, NRG3, DPP10, UQCRC2, USH2A, NECAB3, CNTN4,
LINGO2, IL1RAPL1, STXBP5, DOC2A, SNRPN, E2F1, AADAT,
NECAB3, GPHN, dlg2, HPCAL1, BDNF-OS e IL1RAPL1
15
.
Os novos loci de risco para TEA têm papéis importantes na fun-
ção e arquitetura do cérebro. Assim, certas CNVs poderiam interferir em
vias bioquímicas normais e predispor à doença. Entretanto, poderiam ter
expressividade variável, pois como referido anteriormente, CNVs associa-
das com TEA também estão fortemente associadas com esquizofrenia e
problemas cognitivos.
MOLÉCULAS DE ADESÃO CELULAR, VESÍCULAS SINÁPTICAS E CITOESQUELETO
Enquanto a maioria das mutações genéticas ligadas ao Autismo
são variantes raras que alteram a sequência de codicação de proteínas de
genes candidatos, especialmente os sinápticos, polimorsmos regulatórios
que afetam o splicing alternativo ou constitutivo do RNAm têm sido apon-
tados como outro fator de risco da doença.
Os neurônios se comunicam através das sinapses, mediadas
principalmente por interações intercelulares precisamente controladas.
Interações entre moléculas de adesão celular (MACs) pré e pós-sinápticas
orientam a maturação sináptica durante o desenvolvimento. As MACs for-
necem “pontes”, ou seja, estabelecem uma conexão célula-célula entre os
sítios pré e pós-sinápticos. Estas interações trans-sinápticas são reguladas
por splicing alternativo de RNAs de MACs, que, em última análise, deter-
mina o fenótipo neurotransmissor. A falha para gerar MACs adequadas
pode resultar em perda de plasticidade neuronal e perturbações do neuro-
desenvolvimento.Embora existam várias famílias de MACs já reconheci-
das [neurexinas (Nrxs) e neuroliginas (NLS), proteínas transmembranas
neuronais ricas em leucina (LRRTMs), N-caderina/β-catenina, efrinas, re-
ceptores Eph, SynCAM e integrinas], ainda não está claro como, quantas
e quais proteínas estão envolvidas no processo sinaptogênico, embora se
suponha que sejam mais de mil
16
.
Célia M. Giacheti
(Org.)
80
Assim, alterações na neurotransmissão e seus componentes po-
dem desencadear TEA e, neste contexto, as vesículas sinápticas (VS) pare-
cem ser uma das chaves para a compreensão dos distúrbios neurológicos.
São organelas de 40nm de diâmetro envolvidas na liberação de neurotrans-
missores. Centenas de vesículas sinápticas cheias de neurotransmissores são
encontradas em cada terminal de nervo pré-sináptico, e a regulação da
liberação de neurotransmissores é realizada por muitas moléculas pré-si-
nápticas, incluindo as MACs. Estão em constante ciclo de endocitose e re-
ciclagem que, se alterado, poderia contribuir com a gênese dos transtornos
do neurodesenvolvimento
17
.
Por exemplo, o principal neurotransmissor excitatório, o gluta-
mato, modula a formação neuronal e sináptica nas fases iniciais do de-
senvolvimento. Há receptores de glutamato presentes em todo o cérebro,
no cerebelo e no hipocampo, regiões implicadas na patogénese do TEA.
Alterações genéticas na sinalização/liberação do glutamato são propos-
tas como um mecanismo envolvido na predisposição à doença durante os
estágios iniciais de desenvolvimento e entre um e três anos de idade, mas
pouco se sabe sobre os mecanismos de controle envolvidos
18
.
Também, um conjunto de proteínas do citoesqueleto vem sen-
do descrito como alterado em autistas. O citoesqueleto forma a espinha
dorsal da arquitetura neuronal e é essencial para o crescimento do axônio
e formação de sinapses. O citoesqueleto dos microtúbulos tem um pa-
pel ativo em diferentes fases da polarização neuronal; microtúbulos e sua
estabilidade determinam a formação do axônio, mantêm sua identidade
e regulam a dinâmica das espinhas dendríticas. Os distúrbios resultantes
de anormalidades do citoesqueleto são chamados de sinaptopatias, com
disgenesia das espinhas dendríticas encontrada como uma característica
anatômica recorrente.
Uma vez que as sinapses são formadas, o citoesqueleto neuro-
nal fornece o suporte para a maturação e manutenção das mesmas, sen-
do essencial para a estabilização e remodelação das conexões sinápticas.
Filamentos de actina são o componente predominante do citoesqueleto
em espinhas dendríticas. Mudanças em moléculas mediadoras-chaves que
se ligam à actina e membros da família Rho de GTPases pequenas, tais
como RhoA, Rac e Cdc42, por exemplo, podem perturbar esse processo,
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
81
como as expressas pelos genes OPHN1, MEGAP, OCRL1, ARHGEF6,
ARHGEF9, FGD1, LIMK1, PAK3 e IQSEC2
17,19
.
Além disso, mutações em genes supressores de tumor, como
TSC1 e TSC2, descritas em alguns autistas, parecem perturbar a dinâmica
do citoesqueleto e a estrutura das espinhas dendríticas
20
. A proteína asso-
ciada a microtúbulos, KATNAL2, também emergiu como um fator de
risco para TEA
21
. Mas o melhor exemplo de defeitos da estrutura dos den-
dritos é a síndrome do Cromossomo X Frágil (FXS), também conhecida
como o melhor exemplo de processo errado de tradução.
A região 5’ não traduzida do gene FMR1 normalmente contém
cerca de 50 repetições de trinucleotídeos CGG, que é expandida para mais
de 200 em pacientes com FXS. A região muito expandida sofre hiper-
metilação, que conduz ao silenciamento transcricional do gene. O gene
codica a proteína FMRP, uma proteína de ligação ao RNA, que é alta-
mente expressa no cérebro e nos órgãos reprodutivos. A doença resulta da
perda da função da proteína. A ausência de FMRP nos neurônios leva a
anormalidades do desenvolvimento cerebral, como imaturidade neuronal
e espinhas dendríticas de morfologia alterada, aladas e altamente rami-
cadas. Essas alterações surgem da falta de controle de FMRP na tradução
de proteínas nas espinhas dendríticas (síntese excessiva)
22
.
Os pacientes apresentam diculdades de aprendizagem e de so-
cialização, hiperatividade, aumento da susceptibilidade para convulsões,
hipersensibilidade a estímulos sensoriais, macroorquidismo, incoordena-
ção motora, distúrbios do sono e comportamento autístico. Alguns estu-
dos revelaram que uma grande variedade de RNAs mensageiros neuronais
é controlada pela FMRP, sugerindo que a desregulação simultânea de mui-
tas proteínas culmina na síndrome
23
. FXS é considerada a causa monogê-
nica principal de TEA, motivo pelo qual está incluída nos protocolos de
investigação do diagnóstico etiológico.
Assim, é lógico que o nível de expressão de muitas proteínas
que atuam na manutenção da função sináptica adequada é rigorosamen-
te controlado. A ubiquitinação, a ligação covalente de ubiquitina a uma
proteína-alvo, regula a maioria dos processos celulares e está envolvida em
vários distúrbios neurológicos. Muitos genes na via da ubiquitina e prote-
Célia M. Giacheti
(Org.)
82
ínas neuronais que estão orientadas pelo sistema ubiquitina-proteassoma
também têm sido associados a décits cognitivos
24
. Este sistema media
a degradação de proteínas, além de também desempenhar um papel na
regulação da sinalização celular e na progressão do ciclo celular, e estar
associado com elementos do citoesqueleto. É necessário para o bom desen-
volvimento do cérebro, orientação dos axônios e para o desenvolvimento e
plasticidade das sinapses.
Por exemplo, mutações em UBE3A têm sido associadas com
TEA. UBE3A codica uma ubiquitina-ligase E3, que contém um domí-
nio que catalisa a ubiquitinação das proteínas-alvo. Uma redução de sua
expressão resulta em defeitos de plasticidade sináptica. UBE3A regula o
desenvolvimento das sinápses excitatórias, controlando a degradação da
proteína ARC, fundamental para a formação da memória de longo prazo e
todo tipo de plasticidade
25
.
OS MIRNAS NO AUTISMO
Como já citado, CNVs são reconhecidas como fatores genéticos
importantes na etiologia do autismo, com uma alta prevalência das de novo
em casos esporádicos e familiares, em comparação com indivíduos contro-
les normais. No entanto, os estudos têm destacado um papel patogênico
de CNVs em termos de mudanças na dosagem de genes que codicam
proteínas, sem levar em conta o envolvimento potencial de CNVs em loci
de miRNAs. Eles são pequenas moléculas de RNA, de sequência curta,
com aproximadamente 19-22 nucleotídeos, não codicantes, capazes de
regular a expressão gênica. Inuenciam na expressão de maneira dinâmica
e funcionam como importantes mediadores na diferenciação celular. O
micro se liga à região 3’(3’UTR) do RNA mensageiro e, ocorrendo com-
plementaridade, o RNA mensageiro é clivado e degradado. Assim, é capaz
de silenciar o gene-alvo
26
. Geralmente, CNVs e miRNAs são investigados
separadamente. Inclusive, há poucos estudos de transcriptoma em amos-
tras de cérebros de autistas post-mortem e há alguns realizados a partir do
sangue periférico dos pacientes. No entanto, as células linfoblastóides não
são representativas de tecido neural.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
83
O fato é que a expressão alterada de genes de miRNAs tem sido
repetidamente relatada em estudos de microarranjos observados em TEA,
sugerindo estar relacionada com a patogênese do transtorno. Alguns sugesti-
vos de desempenhar um papel patogênico no autismo já foram identicados,
como o hsa-mir-4436b-1 e hsa-mir-4436b-2, presentes em CNVs observa-
das apenas em autistas. Mas, infelizmente, os alvos destes miRNAs ainda não
foram identicados. Quanto aos outros candidatos descritos, todos estão en-
volvidos no desenvolvimento e na função do sistema nervoso central
27
.
Certamente, as funções atribuídas aos miARNs podem explicar
anomalias de crescimento, atraso e alteração da maturação neuronal ob-
servada nos cérebros de autistas. As alterações no controle da tradução
de RNAm mediada por múltiplos alvos de cada miRNA podem levar à
diferença de fenótipos observados em TEA. Além disso, vários miRNAs
podem ter como alvo o mesmo RNAm resultando em fenótipos de conver-
gência de vários loci da CNV. Assim, uma alteração na expressão ou no ní-
vel de um miRNA poderia afetar a expressão de genes-alvo e ter um efeito
pleiotrópico, que iria produzir um fenótipo mais grave. A caracterização da
relação CNVs/miRNA pode ilustrar a complexidade do desenvolvimento
neuronal e auxiliar na compreensão e, talvez, no tratamento do autismo.
ORGANIZAÇÃO DA CROMATINA
Outro assunto relacionado à origem do fenótipo autístico é a re-
modelação da cromatina, uma vez que alguns genes reguladores deste pro-
cesso, como SMARCC1, SMARCC2, ARID1A, ARID1B, CHD8, CHD1,
CHD3, CHD75 e ATRX, apresentam mutações de novo em uma peque-
na proporção de casos. Tais mutações teoricamente poderiam resultar em
TEA porque os genes envolvidos, além de serem altamente expressos no
cérebro, do ponto de vista hierárquico, são reguladores fundamentais para
o funcionamento celular normal e proteção do genoma dos danos do am-
biente. Interagem com inúmeros outros genes e por diferentes vias, o que
signica que, se alterados, podem afetar vários processos celulares simul-
taneamente. Também, alterações em genes reguladores de cromatina são
frequentemente descritas como a causa de outros transtornos do desenvol-
vimento neurológico e neuropsiquiátricos.
Célia M. Giacheti
(Org.)
84
Os nucleossomos são a principal unidade de organização da cro-
matina, com um núcleo de histonas (H2A/B, H3 e H4) e a subunidade
H1, que mantêm o DNA condensado e regulado para que a conformação
se abra apenas quando a sua acessibilidade seja necessária, atendendo às ne-
cessidades de expressão gênica tecido-especícas e as fases do ciclo celular.
E há uma grande variedade de fatores envolvidos nesta mudança do estado
da cromatina. Entre eles se destaca a metilação. A regulação de cada mo-
dicação de histonas requer enzimas especícas que adicionam e removem
grupos metil (ou acetil). Algumas mutações descritas em autismo ocorrem
em genes que codicam demetilases, incluindo o KDM5C, cujo produto
é uma demetilase da histona H3K4, implicada na supressão gênica, e o
JMJD1C, uma demetilase da histona H3K9 responsável pela ativação da
transcrição hormonio-dependente
28-29
.
MECANISMOS EPIGENÉTICOS E TEA
Epigenética é um termo usado para referir-se aos processos bio-
lógicos de controle do DNA e da cromatina, que não envolvem mudanças
na sequência do DNA. Mecanismos epigenéticos agem na acessibilidade à
cromatina e na regulação da transcrição. Os efeitos do ambiente no fenóti-
po geralmente são mediados por esses mecanismos que, como a metilação
do DNA, podem ser programados (imprinting). Neste caso, os genes são
expressos de forma monoalélica, e a escolha de qual alelo é expresso é de-
terminada pela origem parental do mesmo. As alterações nesta programa-
ção são denominadas epimutações, algumas corrigíveis pela reprogramação
epigenética especíca da linhagem germinativa normal e, portanto, não
transmitidas transgeracionalmente, mas outras não, que são transmitidas
por múltiplas gerações
30
.
Anormalidades epigenéticas estão associadas com várias doenças
do neurodesenvolvimento, como mencionado anteriormente. A ligação
entre TEA e epigenética vem da identicação de mutações em regiões e
genes que sofrem imprinting, como em15q11-13.
Há várias explicações para o envolvimento de genes que sofrem
imprinting na etiologia do Autismo. A teoria do “cérebro imprintado” sugere
que o cérebro autista está excessivamente “imprintado” em função de um de-
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
85
sequilíbrio causado por um aumento dos efeitos do chamado “cérebro pater-
no” em detrimento dos do “cérebro materno”. A desproporção sexual entre
os afetados (quatro homens:uma mulher) é explicada por alguns autores pelo
imprinting de loci do cromossomo X. Também, genes “imprintados” pare-
cem contribuir de forma indireta para a doença, por serem controlados por
outros genes, como acontece entre o MECP2, associado com a Síndrome de
Rett, e o UBE3A, associado com a Síndrome de Angelman, duas doenças
em que os sinais autísticos fazem parte do quadro clínico. Além disso, genes
que sofrem imprinting atuam de forma haploide, o que os torna muito vul-
neráveis à inativação por mutações. Ainda, uma mutação nestes genes pode
resultar na perda do imprinting e na expressão bialélica anormal
31
.
Genes que sofrem imprinting são expressos em vários tipos de
tecidos, mas são altamente expressos no cérebro humano. Neurônios humanos
sofrem modicações do processo de metilação ao longo do desenvolvimento
e da vida pós-natal. Merece destaque neste contexto o mecanismo de ação
do gene SHANK3, localizado em 22q13.3 e expresso em diferentes regiões
do cérebro. Possui cinco ilhas CpG reguladas por metilação. A haploinsu-
ciência deste gene está relacionada com a síndrome da deleção 22q13.3
(síndrome de Phelan-McDermid), um transtorno do desenvolvimento que
se caracteriza por atraso de fala, hipotonia, atraso no desenvolvimento global
e comportamento autista, e com casos não sindrômicos de TEA, que apre-
sentam mutações não observadas em controles saudáveis
28
.
Também, o estresse oxidativo em células cerebrais, causado por
fatores ambientais e genéticos, conduz a uma diminuição da atividade da
enzima metionina-sintetase, que participa em processos de metilação do
DNA. Quando a atividade desta enzima é comprometida, os indivíduos
afetados podem apresentar décits de atenção e sinais autísticos, devi-
do a alterações na expressão de genes controlados por este mecanismo
32
.
Portanto, fatores ambientais também podem ativar vias intracelulares du-
rante o desenvolvimento embrionário, causando mudanças epigenéticas
na função neural, que explicariam a relação entre ambiente e genoma na
regulação do comportamento.
O risco aumentado de prole com Autismo relacionado ao avanço
da idade parental também é explicado pela exposição da linhagem germi-
Célia M. Giacheti
(Org.)
86
nativa a agentes tóxicos durante a vida, que poderiam causar mutações de
novo e alterações epigenéticas
33
.
Portanto, alterações epigenéticas podem ser os alvos biológicos
através dos quais fatores ambientais podem causar autismo. Dentre os
achados em TEA altamente consistentes com a desregulação epigenética se
destacam: a discordância entre os gêmeos monozigóticos, origem parental
e os efeitos dependentes do gênero de algumas alterações. Isso justica o
crescente número de publicações sobre o assunto.
Muitos destes mecanismos também poderiam explicar a diferença
na proporção entre os sexos. As meninas são menos afetadas e acredita-se que
tenham eventos cerebrais “protetores”, como genes localizados no X que não
são inativados e regulam a condensação da cromatina. Entretanto, o fenó-
tipo é frequentemente mais grave nas meninas do que nos meninos, o que
é explicado pelo fato de que elas geralmente apresentam um número maior
de mutações, inclusive SNPs e CNVs. Embora muitas hipóteses sejam con-
sideradas, pouco se sabe sobre os fenômenos envolvidos nesta desproporção.
ACONSELHAMENTO GENÉTICO
A alta prevalência e complexidade do autismo tem motivado vá-
rios estudos utilizando diferentes estratégias de pesquisa. Os fatores gené-
ticos são os mais estudados e sua causa potencial, em muitos casos, resul-
tou em um aumento signicativo no número de encaminhamentos para
Aconselhamento Genético (AG).
O AG é um processo de comunicação. Como tal, deve ser en-
tendido como “uma “via de mão dupla”, isto é, como uma situação de
“troca””. Os aconselhadores não têm nenhuma garantia ou controle de que
a sua “mensagem” será entendida como pretendido, nem mesmo sobre as
consequências do processo. Assim, além da comunicação de informações
biológicas e clínicas, eles devem priorizar os aspectos educacionais e psi-
cológicos do processo, de modo a oferecer apoio para tomada de decisão e
ajuda para reduzir a ansiedade e a culpa.
É essencial lembrar que a não diretividade é crucial neste proces-
so. Não é uma questão de se evitar dizer o que é melhor ou não. É uma
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
87
forma de promover e melhorar a autonomia e o auto-direcionamento dos
consulentes. É necessário fornecer informações precisas, completas e im-
parciais, e ter uma relação empática entre os envolvidos, prossionais e
familiares.
O AG, embora pautado em diretrizes tradicionais que recomen-
dam determinadas ações, fases e intenções, varia muito na forma que é
desenvolvido, de centro para centro, região para região e de país para país.
Não só a ênfase em algum objetivo pode variar, como a composição da
equipe e as formas diferentes de participação de cada um dos seus mem-
bros. É desenvolvido de maneira contínua e integrada, com o objetivo de
auxiliar a família a compreender todas as informações sobre o problema,
suas causas, consequências e manejo, fornecer riscos de ocorrência ou re-
corrência e proporcionar apoio psicológico.
Há tantos fatores complexos envolvidos com as causas dos TEA,
alguns herdados e outros não. Então, o que fazer em cada caso, uma vez
que as causas genéticas podem desempenhar um papel importante na etio-
logia? A descoberta do agente etiológico em um dado caso, muito pro-
vavelmente, não interferirá no tratamento. No entanto, poderá reduzir o
sofrimento dos pais, explicando a causa do problema e esclarecendo se há
risco de recorrência ou não. O geneticista deve tentar identicar causas
especícas ou excluí-las para um AG mais ecaz, e essa nem sempre é uma
tarefa fácil. Duas situações devem ser sempre consideradas: autismo sin-
drômico e não sindrômico (idiopático ou primário). Na primeira, há uma
causa conhecida ou presumida relacionada ao fenótipo comportamental,
muitas vezes identicada por características dismórcas. Pode estar associa-
da com doenças monogênicas bem conhecidas, alterações cromossômicas
e eventos ambientais. O AG deve ser, então, direcionado para tal etiologia.
Em casos não sindrômicos ou idiopáticos, determinados após investigação
detalhada, nem sempre disponível ou acessível para todas as famílias, a
abordagem deve ser diferente, discutindo-se em particular a predisposição
poligênica e a contribuição ambiental para o fenótipo autista.
Mas, AG para as famílias de indivíduos autistas é um procedi-
mento complicado até mesmo para aconselhadores experientes. O aspecto
mais importante é que não envolve apenas dar informações técnicas rela-
cionadas com toda a complexidade etiológica e terapêutica. O diagnóstico
Célia M. Giacheti
(Org.)
88
de autismo por si já é um grande estressor para as famílias, que têm de se
adaptar a uma realidade que, além de nova, é muito heterogênea, com-
plexa e difícil, e pode resultar em muitos conitos. Envolve uma situação
de cronicidade muito peculiar. Invariavelmente, estresse, ansiedade e de-
sesperança estão presentes no contexto. A cascata de efeitos psicológicos é
imprevisível. Certamente, o aconselhador irá se deparar com indivíduos
chocados e muito vulneráveis, com sentimentos de perda, culpa e vergo-
nha. Questões familiares, estrutura, dinâmica emocional, religião, padrões
de comunicação, tipos de interações, de etnia e de apoio social devem ser
considerados durante o processo, porque todas estas questões irão inuen-
ciar no resultado do AG e, consequentemente, na adesão aos tratamentos
e qualidade de vida dos familiares.
CONCLUSÃO
É muito difícil realizar uma abordagem global sobre toda a
complexidade etiológica do TEA, sem correr o risco de super ou subestimar
alguns fatores. A literatura sobre o tema é tão vasta e diversicada que dá
a impressão ao leitor de que tudo pode causar autismo. A verdade é que
tudo o que potencialmente pode afetar o cérebro, na sua estrutura e função
normais, pode interferir com a saúde mental e isso abre um universo de
possibilidades, o que torna crucial a atuação multidisciplinar. Entretanto,
na investigação de causas genéticas e orientações quanto aos tratamentos,
ainda paliativos e sintomáticos, cada caso deve ser considerado em parti-
cular, e todos devem realizar o AG. A compreensão dos fatores genéticos
envolvidos na etiologia deste transtorno é crucial, inclusive para delinear
intervenções futuras.
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Célia M. Giacheti
(Org.)
92
93
o sono e suA relAção com o
comPortAmento no Autismo
Luciana PINATO
Gabriela Melloni ZUCULO
Leila Maria Guissoni CAMPOS
INTRODUÇÃO
Conceituar o ciclo sono-vigília não é uma tarefa fácil. Mesmo
quando se analisam as bases neurosiológicas ou a expressão desse compor-
tamento, encontram-se aspectos cíclicos de atividade e repouso que variam
de indivíduo para indivíduo. Além disso, a necessidade de sono varia entre
os indivíduos no decurso temporal de vida, na medida em que envelhecem.
De forma geral, o sono não é apenas a ausência de vigília, mas
um estado complexo e multi-dimensional.
O objetivo deste capítulo é descrever os principais aspectos da -
siologia do sono, assim como avaliar as possiveis causas e consequências da
má qualidade do sono no comportamento dos indivíduos com Transtorno
do Espectro Autista (TEA) e o tratamento desses distúrbios nesse grupo.
SONO-VIGÍLIA
Para se analisar parâmetros da siologia do sono, a polissonograa
mostra, dentre outros registros, a atividade elétrica cerebral característica
das diferentes fases do sono
1-2
. Embora a função que cada uma dessas fases
desempenha na saúde em geral seja incerta, acredita-se que o equilíbrio
entre elas seja importante para a obtenção de um sono reparador, restau-
https://doi.org/10.36311/2016.978-85-7983-782-1.p93-108
Célia M. Giacheti
(Org.)
94
rador e para a promoção de processos, tais como aprendizagem, memória,
humor e capacidade de concentração
3
.
Dentre as fases de sono, encontra-se o sono chamado não REM
(NREM) do inglês rapid eye movement, alcançado nas primeiras horas de sono
e concomitante a um estado de relaxamento e diminuição do tônus muscu-
lar periférico. O sono NREM é caracterizado por uma redução de atividades
siológicas como a respiração, o ritmo cardíaco e a pressão arterial. Com o
aprofundar do sono, as ondas cerebrais se abrandam e ganham amplitude
1-2
.
Dentro do sono NREM existem diferentes estágios. Da vigília ao
primeiro estágio são encontradas ondas elétricas mais lentas, porém ain-
da um pouco dessincronizadas. A atividade muscular também começa a
abrandar nesse momento de sonolência ou transição da vigília para o sono.
Pessoas nesse estágio podem experimentar espasmos musculares súbitos,
precedidos por uma sensação de queda
1-2
.
Nos estágios seguintes do NREM, ocorrem mudanças nas carac-
terísticas da atividade elétricas cerebrais, sendo observadas no eletroencefa-
lograma (EEG) ondas mais sincronizadas. O ultimo estágio é chamado de
“sono de ondas lentas” (SWS), do inglês slow wave sleep, e é caracterizado
pela presença de ondas cerebrais lentas intercaladas com ondas menores e
mais rápidas. Nessa fase, a pressão arterial e a temperatura caem e a respiração
ca mais lenta
1-2
. O sono é mais profundo, sem movimentos oculares e com
diminuição da atividade muscular, embora os músculos retenham a capaci-
dade de funcionamento. Durante o SWS, algumas crianças experimentam
incontinência urinária, terrores noturnos ou sonambulismo. O SWS parece
estar associado com a recuperação física, certos tipos de aprendizagem e mu-
danças no sistema nervoso central
1-2
. A quantidade de SWS de uma pessoa
está diretamente relacionada à necessidade de sono acumulado: quanto mais
tempo uma pessoa car acordada, mais ela cará em SWS quando ocorrer o
sono. As ondas continuam sincronizadas até entrar no sono com movimento
rápido dos olhos (REM), do inglês rapid eye movement, a partir do qual as
ondas voltam a ter aspecto dessincronizado novamente
4
.
O sono REM é assim denominado por causa dos movimentos rá-
pidos dos olhos, que ocorrem quando o indivíduo está nessa fase de sono.
É um período ativo do sono, marcado por intensa atividade cerebral. As
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
95
ondas cerebrais são rápidas e dessincronizadas, similares as do estado de
vigília. A respiração torna-se mais rápida, irregular e supercial; os olhos
movem-se rapidamente em várias direções e os músculos dos membros
tornam-se temporariamente paralisados, já que o tônus muscular prati-
camente desaparece
4
. Há um aumento da frequência cardíaca e, conse-
quentemente, da pressão arterial. Essa é também uma fase na qual ocorre a
maioria dos sonhos e é mais difícil acordar em resposta a estímulos exter-
nos. O sono REM desempenha uma função na consolidação da memória,
na síntese e organização do conhecimento e regulação do humor
3
.
Desta forma, quando comparado com o estado de vigília, no
sono se depara com padrões de reatividade diminuída ou abolida, como
visto nos comportamentos motores e sensoriais
5
.
Como diferenciar essas características siológicas do sono das de
um estado de coma ou ainda de repouso tranquilo? A resposta é a possibi-
lidade natural ou programada de reverter o estado de sono para a vigília de
forma periódica, que não ocorre no coma. Além disso, um repouso tran-
quilo não equivale siologicamente ao caráter homeostático do sono, que
é comprovadamente uma necessidade vital para o organismo. Sabe-se que
a privação prolongada de sono pode representar graves comprometimentos
físicos e comportamentais
5
.
A maioria dos modelos de regulação básica do sono é baseada
na compreensão dos sistemas monoaminérgicos (ou seja, a serotonina, a
histamina e a noradrenalina) e sistemas colinérgicos (ou seja, acetilcolina)
6
.
A atividade monoaminérgica no tronco encefálico, mais elevada durante a
vigília, é reduzida durante o sono NREM e está ausente no sono REM. Por
outro lado, a atividade colinérgica no tronco encefálico é maior na vigília e
durante o sono REM, e é mínima (ou ausente) no sono NREM
6
.
A vigília é promovida pela ativação do “sistema de ativação reti-
cular ascendente” (SARA), composto por projeções monoaminérgicas e
colinérgicas do tronco cerebral para o tálamo, hipotálamo, prosencéfalo
basal e o córtex. No entanto, a diminuição do SARA não é suciente para
induzir o sono, existem ao menos dois componentes ou processos envolvi-
dos nesta indução
7
.
Célia M. Giacheti
(Org.)
96
A discreta sintonia entre processos homeostáticos e o chamado
sistema de temporização circadiana (STC) tornaram esse comportamento
cíclico, com um padrão típico de sono e vigília em adultos, em condições
normais, composto por 16 horas de vigília constante durante o dia e 8
horas de sono consolidado à noite
7-8
.
A homeostase do sono é um mecanismo que regula a sincronização
das fases de sono-vigília, informa que é preciso dormir e ajuda a manter o
sono suciente durante toda a noite para compensar as horas em que se está
em vigília, realizando atividades diárias. Nesse contexto, quantas horas de
sono você consideraria apropriado durante uma noite? Levando em conside-
ração a atividade geral de cada indivíduo, a resposta certa para essa questão
seria uma nova pergunta: como anda a qualidade do seu tempo de vigília?
A pressão homeostática para iniciar e manter o sono pode acu-
mular-se gradualmente na mesma medida que o aumento na duração da
vigília ou do episódio de sono. Por conseguinte, o padrão de sono-vigília
seria determinado pela duração anterior das duas fases
5,8
. Assim, um episó-
dio de sono siologicamente adequado para o organismo será seguido por
um bom desempenho físico e mental na fase de vigília.
Figura1 - Ilustração exemplicando fatores ambientais que podem inuen-
ciar o ciclo sono-vigília
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
97
Além da questão homeostática, existem fatores ambientais, como
ciclo claro/escuro e compromissos sociais, que inuenciam na determi-
nação do ciclo sono/vigília (gura 1). Porém a ideia de que o organismo
reage somente a estímulos ambientais cíclicos, apesar de tentadora, não é
sustentável, pois a periodicidade do ciclo sono-vigília é caracterizada como
um ritmo biológico endógeno circadiano, ou seja, é capaz de se manter
mesmo na ausência de pistas ambientais externas
8. Essa capacidade é resultante de
uma
rede neural complexa e dinâmica constituída por um oscilador circadiano
endógeno que está localizado no núcleo supraquiasmático (NSQ) do hipo-
tálamo, conhecido como relógio biológico, e por vias de entrada e de saída
de informações que no conjunto formam o STC
9
.
Como funciona esse relógio endógeno e como se poderiam acer-
tar seus “ponteiros”? Cada neurônio desse núcleo apresenta uma oscilação
autônoma ao redor de 24 horas determinada por um feedback negativo
de expressão dos chamados “clock genes” ou genes relógio. Estes incluem,
entre outros, três genes da família period (Per): per1, per2 e per3, o gene clo-
ck, genes “cryptochrome” cry1 e cry2 e o bmal1, também conhecido como
Arntl
9-10
. Para que esse ritmo autônomo celular seja ajustado ao ciclo claro/
escuro ambiental, o NSQ recebe conexões diretas da retina, mais especi-
camente a partir de células ganglionares através do trato retino-hipotalâ-
mico
9
. Esta via permite que a oscilação autônoma dos neurônios no NSQ
seja ajustada pelo ciclo claro / escuro, proporcionando uma organização
temporal interna para a função cíclica de todo o organismo, incluindo o
ciclo sono/vigília
9
. Além de informações de luz, sinais não fóticos, incluin-
do alterações moleculares típicas de algumas patologias, podem inuenciar
o NSQ e, consequentemente, alterar os ritmos biológicos
11
.
Dentre as estruturas que recebem vias de saída de informações do
NSQ está a glândula pineal, que expressa o ritmo circadiano de produção
e liberação do hormônio melatonina com pico no meio da noite. As altas
concentrações plasmáticas de melatonina no período noturno dão a esta
molécula uma função cronobiótica, sendo conhecida como o hormônio da
noite e fazendo parte do STC
12
.
Célia M. Giacheti
(Org.)
98
Figura 2 - Ilustração exemplicando as vias de entrada e de saída de infor-
mações e o relógio biológico que determinam o ciclo sono-vigília
DISTÚRBIOS DE SONO: CONCEITOS, CAUSAS E FORMA DE AVALIAR A SUA
QUALIDADE
Poderiam os distúrbios do sono ser inuenciados por alterações
nos componentes do STC, como, por exemplo, por mutações em genes
especícos que iriam determinar o fenótipo resultante? Possivelmente sim,
como visto em polimorsmos de genes relógio que apresentam relação
com distúrbios de ritmo e com fenó tipos circadianos, como a matutini-
dade e a vespertinidade
13
. Os genes da família Period são exemplos, pois,
quando apresentam polimorsmos de repetição, resultam em problemas
na expressão do ciclo sono-vigília
13
.
Independente da causa, as características mais marcantes dos dis-
túrbios do sono costumam ser: o tempo de latência aumentado, diculda-
de em iniciar e/ou manter o sono, despertares noturnos e sonolência diur-
na
14
. Esses distúrbios transitórios ou permanentes têm repercussões sobre o
desempenho cognitivo, comportamento, humor, capacidade de adaptação
e qualidade de vida
15
. Já se sabe da importância do sono para a qualida-
de de vida
16
. O sono é primordial para o adequado funcionamento das
funções neurocognitivas, como atenção, memória e raciocínio. Portanto
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
99
tem inuência direta na aprendizagem, no comportamento, humor e no
sistema imunológico
16
. Muitas horas de privação de sono levam à fadiga
intensa, décit de atenção, irritabilidade, alterações psicológicas, como es-
tado alucinatório, transtornos do equilíbrio e da linguagem
15
.
Os distúrbios do sono estão entre as queixas médicas mais co-
muns na sociedade. Dentre aqueles que são relacionados à diculdade de
início e manutenção de sono estão a insônia e a sonolência excessiva diurna
(SED). A primeira pode ser temporária ou crônica e costuma ser a queixa
mais comum de distúrbio de sono em adultos, envolve problemas para
dormir e/ou manter o sono, e/ou ter sono não reparador
14
. Já a SED (que
é muitas vezes referida como “cansaço”) pode resultar de privação do sono,
insônia e narcolepsia, além de interferir na produtividade e na qualidade de
vida da pessoa. As duas últimas condições são classicadas como dissonias,
consideradas distúrbios primários de sono, assim como a apneia obstrutiva
do sono, que ocorre quando as vias aéreas da pessoa entram em colapso ou
estão bloqueadas, o que faz com que a respiração supercial (ou pausas na
respiração) perturbe o sono. Já as parassonias são manifestações da ativação
do sistema nervoso central (SNC) nos músculos esqueléticos ou sistema
nervoso autônomo (SNA), que interrompem o sono. Referem-se a todas
as atividades anormais que podem acontecer enquanto as pessoas dormem
(exceto apneia do sono), incluindo movimentos anormais relacionados ao
sono, comportamentos, emoções, percepções e sonhos que podem ocorrer
ao adormecer, dormindo, entre os estágios do sono ou durante a transição
sono/vigilia. Eles incluem distúrbios alimentares, sonambulismo, pesade-
los, terror noturno, paralisia do sono, distúrbio do sono REM
14
.
Além destas, ainda são frequentes na população em geral os dis-
túrbios de ritmos circadianos, presentes, por exemplo, em pessoas que tra-
balham no turno da noite, e a síndrome das pernas inquietas, um distúrbio
neurológico que acaba por interferir no sono
14
.
O SONO DE INDIVÍDUOS COM TEA E SUA RELAÇÃO COM O COMPORTAMENTO
Os distúrbios de início e manutenção de sono, como a diculda-
de em adormecer, a insônia, as parassonias, como os distúrbios de transição
sono- vigília e diculdade para acordar pela manhã, são os problemas de
Célia M. Giacheti
(Org.)
100
sono mais frequentes entre as crianças com TEA
17-18
. Muitos desses dis-
túrbios persistem no adulto jovem como padrão desordenado de sono,
incluindo o sono fragmentado ou períodos prolongados sem dormir
18-19
.
Como consequência dessa má qualidade de sono está a intensicação das
condições clínicas dos pacientes com TEA, com a observação de uma re-
lação direta entre a redução de horas de sono durante a noite e a gravi-
dade dos estereótipos comportamentais, diculdades nos relacionamentos
sociais, estresse familiar e problemas de comunicação
20
. No TEA, os dis-
túrbios de sono mostraram inuenciar negativamente o quadro compor-
tamental, sendo mais evidente essa relação nas crianças que apresentavam
SED
20
. A forma de investigar esse padrão de sono em crianças e adolescen-
tes com TEA ocorre por meio da utilização de dados subjetivos, tais como
questionários e diários de sono e/ou dados objetivos obtidos por actigraa
e polissonograa
18-20
. Os resultados têm destacado a prevalência de distúr-
bios do sono entre 44% a 83% dos indivíduos
18-20
.
Os problemas de sono observados em pacientes com TEA inter-
ferem com a modulação neuronal, diretamente relacionada com processos
fundamentais de aprendizagem
21-22
. A gravidade desta condição torna-se
ainda mais clara quando os pais de crianças autistas relatam mudanças na
qualidade do próprio sono como resultado dos problemas de sono de seus
lhos. As consequências negativas dos distúrbios do sono podem, portanto,
ameaçar a ecácia dos tratamentos comportamentais, como resultado da
redução do desempenho da criança e da reduzida capacidade dos pais para
empregar corretamente as técnicas de tratamento e estratégias aprendidas.
Quando olhado sob a perspectiva da intervenção fonoaudiológica
em linguagem, o sono e os décits de linguagem têm uma relação propor-
cional, e os estudos mostram que os indivíduos que têm distúrbios de sono
apresentam décits em funções neurocognitivas, que inuenciam direta-
mente no processo de aquisição de linguagem; e os indivíduos com distúr-
bios de linguagem podem ter distúrbios de sono, principalmente quando
se trata de uma manifestação de um transtorno neurológico ou psicoló-
gico. Portanto é de extrema importância considerar as queixas de sono e
abordar questões sobre hábitos de sono na anamnese fonoaudiológica
22-23
.
As razões para a ocorrência comum de problemas de sono em
TEA não são claras. Isto parece ser o resultado de complexas interações en-
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
101
tre fatores biológicos, psicológicos, familiares e fatores sociais / ambientais,
incluindo as práticas que impedem a boa qualidade do sono. A possível
existência da exacerbada sensibilidade aos estímulos sensoriais, associada
a um ambiente estressante, pode resultar em crianças resistentes à hora de
dormir e hiperativas, o que cursa com as altas taxas de insônia encontrada
nessa população
24
. O simples hábito de usar aparelhos eletrônicos à noite
(televisão, vídeo game, computador, celular e tablet) favorece o estado de
alerta e até de agitação por causa dos estímulos luminosos e sonoros
24
.
Logo, para ter um sono de qualidade, é de grande importância manter
bons hábitos noturnos e manter uma rotina de sono diária.
O fato de, entre os sintomas do TEA, estar a alta prevalência de
distúrbios do ciclo sono-vigília levou a um aumento, nos últimos anos,
do número de estudos que investigam as causas, consequências e possíveis
tratamentos destes distúrbios nessa população. As evidências indicam que
as causas biológicas estão relacionadas com o desenvolvimento neurológi-
co
24
ou mesmo a problemas endócrinos, tais como a produção anormal do
hormônio melatonina
25
. Após esta constatação, o uso de melatonina para
o tratamento de distúrbios do sono começou a ser investigado e mostrou
resultados promissores até o momento
26
.
A melatonina, ou N-acetil-5-metoxitriptamina, é um hormônio
que exerce um largo espectro de acções de organismos unicelulares para
vertebrados. A sua via de síntese começa com a acetilação da serotoni-
na, catalisada pela enzima arilalquilamina-N-acetiltransferase (AA-NAT),
dando origem ao precursor N-acetylserotonina, que é depois metilada por
meio da enzima hidroxiindol O- metiltransferase (HIOMT), também
conhecida como acetylserotonin O-metiltransferase para formar então a
N-acetil-5-metoxitriptamina (melatonina). A informação fótica ambiental
regula o ritmo de produção de melatonina. A informação do escuro parte
da retina e atinge o NSQ, que se projeta para o núcleo paraventricular do
hipotálamo, que por sua vez emite projeções à coluna intermediolateral da
medula espinal. Fibras simpáticas aferentes originadas desta coluna partem
para a glândula pineal e induzem a produção de melatonina através da
liberação de noradrenalina. Os níveis plasmáticos deste hormônio reetem
o perl de secreção da glândula pineal, com um aumento à noite (das 20 às
Célia M. Giacheti
(Org.)
102
23 horas), pico de secreção no meio da noite (das 2 às 4 horas) e declínio
nas primeiras horas do dia (das 8 às 10 horas), já que a luz inibe esta via
12,27
.
A melatonina produzida somente à noite é liberada no líquido ce-
falorraquidiano e na corrente sanguínea, marcando a fase de escuro nestes
dois compartimentos. Por esta função cronobiótica, a melatonina é, por
conseguinte, diretamente relacionada com a boa qualidade do sono e, ao
mesmo tempo, sua baixa produçao ou alteração no seu ritmo torna-se um
possível marcador de distúrbios do sono
12,27
.
Em pesquisas sobre TEA, a melatonina originalmente chamou
atenção como um dos possíveis fatores etiológicos da doença com base na
hipótese de que a hipersecreção desse hormônio levaria a uma cascata de
distúrbios neuro-hormonais no eixo hipotalâmico-pineal-pituitária-adre-
nal, que, em conjunto com disfunções em outros sistemas, como o seroto-
ninérgico, contribuiria para a sintomatologia do TEA
28
. No entanto, pes-
quisas posteriores, com 24 horas de monitorização dos níveis plasmáticos e
ou urinários, mostraram que pacientes com TEA apresentam, na verdade,
baixos níveis noturnos de melatonina
25
, em alguns casos inclusive nos seus
pais, sugerindo uma etiologia genética para essa condição
29-30
.
Há uma correlação positiva entre a taxa de excreção urinária dos
metabolitos de melatonina e qualidade do sono em pacientes com TEA.
Ou seja, a síntese alterada de melatonina é em grande parte responsável
pela diculdade de iniciar e manter o sono nessa população, sendo que o
ritmo de liberação de melatonina apresenta um pico atrasado no nal da
noite em indivíduos com problemas de início de sono, enquanto a redução
na amplitude do ritmo de melatonina resulta em fragmentação do sono e
no despertar muito cedo
25
.
As causas da deciência da produção noturna de melatonina em
pacientes com TEA ainda são desconhecidas. Sabe-se que, em outras situa-
ções patológicas, citocinas pró-inamatórias, que também estão em altas
concentrações no TEA, podem suprimir a produção de melatonina pela
glândula pineal
31
. Outros estudos têm mostrado baixa expressão e ou ativi-
dade da enzima HIOMT devido a mutações no seu gene
32
. Vários outros
genes importantes para a regulação dos ritmos circadianos, tais como os
genes relógio, também podem estar alterados no TEA
29-30
.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
103
TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS DE SONO NO TEA
O tratamento de pacientes com TEA com ansiolíticos ou neu-
rolépticos típicos e atípicos acabam por induzir o sono. No entanto, isso
nem sempre representa um sono de qualidade e, portanto, não melhora as
atividades durante a vigília, mas sim mascara o diagnóstico e a prevalência
de distúrbios do sono
33
.
Vários estudos têm sugerido a utilização de melatonina para o
tratamento de distúrbios do sono em crianças com doenças neurológicas,
perturbações do desenvolvimento e problemas neuropsiquiátricos
26,34
.
Uma vez que a concentração desse hormônio é baixa no TEA e alguns
indivíduos carregam mutações em genes de enzimas envolvidos na sua sín-
tese, a administração de melatonina poderia ser uma opçao para corrigir
distúrbios de sono nessa população. Estudos com administração de mela-
tonina para o tratamento da insônia no TEA relataram resultados positi-
vos, incluindo: redução de 50% no atraso para dormir, ou seja, na latência
do sono
26,34
; melhora signicativa da duração e da qualidade do sono; e
redução de despertares noturnos
34
. Esses pacientes não só apresentaram
melhor qualidade do sono, com melhoria signicativa do sono em 60%
dos participantes, com os problemas de sono desaparecendo em 25% das
crianças, como também a consequente melhora das capacidades cogniti-
vas, de comunicação e desempenho comportamental durante a vigília, na
ausência de qualquer efeito colateral
26,34
.
No conjunto, os dados reportados na literatura sugerem que a me-
latonina é um tratamento ecaz e seguro para os distúrbios do sono em TEA.
Com relação aos mecanismos pelos quais a melatonina facilita o
sono em crianças com TEA, supõe-se que a melatonina sincroniza os ritmos
biológicos, agindo no NSQ ou em outras áreas encefálicas, ou agiria como
um ansiolítico ou sedativo. Além disso, a melatonina pode exercer efeitos
não especícos de facilitadores do sono, diminuindo o ritmo cardíaco e a
temperatura corporal central e promovendo o relaxamento muscular
12,34
.
Célia M. Giacheti
(Org.)
104
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Neste capítulo, foram descritos os principais aspectos da siolo-
gia do sono e as possíveis causas, consequências e tratamento dos distúr-
bios de sono no TEA.
Vericou-se que, no TEA, assim como em outras condições, o
sono inuencia todas os principais sistemas siológicos do corpo, incluin-
do a termorregulação, o metabolismo, o sistema musculoesquelético, en-
dócrino, respiratório, cardiovascular, gastrointestinal, e imunológicos. A
qualidade do sono também tem impacto na saúde mental, no comporta-
mento, na cognição e qualidade de vida global.
Todas essas relações são bidireccionais, ou seja, muitos destes sis-
temas siológicos também podem inuenciar o sono do indivíduo. A falta
parcial ou total de sono e os distúrbios do sono podem mudar drastica-
mente o pensamento e o comportamento de um indivíduo e impactar
negativamente na sua saúde física, mental e emocional.
O fato de o tratamento dos distúrbios de sono no TEA levar à
melhora comportamental destes indivíduos indica a importância de sua
investigação antes do inicio de tratamentos multidisciplinares incluindo
terapias de linguagem.
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Célia M. Giacheti
(Org.)
108
109
uso dAs técnicAs de ressonânciA
mAgnéticA FuncionAl e
eletroenceFAlogrAFiA nos
estudos sobre o desenvolvimento
dA linguAgem
Natalia Freitas ROSSI
INTRODUÇÃO
Nos últimos anos, tem-se assistido a uma explosão de conhe-
cimentos gerada a partir dos estudos do cérebro, vista não mais exclusiva-
mente de modo estático por meio de técnicas estruturais, mas por meio
de técnicas que informam sobre o funcionamento cerebral durante a rea-
lização de tarefas especícas (e.g., motora, cognitiva ou linguística). Essas
técnicas incluem: a Eletroencefalograa (EEG) para análise de Potenciais
Relacionados a Eventos; ERP do inglês Event-Related Potential, (ERP);
a Magnetoencefalograa (MEG); a Ressonância Magnética Funcional
(RMF); e a Espectroscopia Funcional no Infra-Vermelho, (fNIRS) do in-
glês Functional Near-Infrared Spectroscopy.
A aplicabilidade dessas técnicas tem proporcionado o renamen-
to do mapa anátomo-funcional da linguagem e uma melhor compreensão
da conectividade estrutural e funcional das áreas envolvidas no processa-
mento da linguagem. Essas técnicas revelam que a linguagem não é tão
lateralizada quanto prevista anteriormente, de modo que nem todos os
componentes são processados unilateralmente; e as conexões neurais ob-
servadas entre regiões corticais e subcorticais que subjazem a linguagem
https://doi.org/10.36311/2016.978-85-7983-782-1.p109-132
Célia M. Giacheti
(Org.)
110
são, na verdade, mais complexas do que se supunha inicialmente na era em
que a anatomia cerebral da linguagem transitava no eixo Wernicke-Broca
1
.
Também o uso de técnicas que medem a atividade hemodinâ-
mica e elétrica do cérebro, como a Ressonância Magnética Funcional e
a Eletroencefalograa, respectivamente, tem contribuído para uma me-
lhor compreensão de como ocorre o processo maturacional associado ao
processo de aquisição e desenvolvimento da linguagem, em circunstâncias
típicas e atípicas do desenvolvimento. No entanto, apesar dos avanços re-
portados na área do desenvolvimento, ainda é notória a escassez de estudos
com amostras de crianças, reexo de questões técnicas atreladas ao uso
dessas técnicas.
Neste capítulo, serão apresentadas informações sobre os princípios
técnicos básicos de duas importantes técnicas não invasivas que se tem utili-
zado no contexto de pesquisa acadêmica para o estudo do desenvolvimento
da linguagem; típico e atípico, em colaboração com grupos de pesquisadores
brasileiros e internacionais, a saber: as técnicas de Ressonância Magnética
Funcional (RMF) e Eletroencefalograa (EEG) – Potencial Relacionado a
Evento (Event-Related Potential, ERP). As informações que serão aqui apre-
sentadas também têm como objetivo destacar algumas questões práticas a
serem consideradas pelo pesquisador que ainda não detém formação no uso
dessas técnicas, mas que tem o desejo de conhecê-las e utilizá-las no contexto
de investigação sobre o desenvolvimento da linguagem (e suas alterações).
O presente capítulo não tem a pretensão de perscrutar todo o
conhecimento produzido e acumulado ao longo dos anos com o uso des-
sas técnicas em prol da neurociência da linguagem, mas; sim, de destacar
avanços reportados na literatura sobre a compreensão das bases neurobio-
lógicas da linguagem alavancados, principalmente, pelos estudos na área
do desenvolvimento da linguagem falada.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA FUNCIONAL
A Ressonância Magnética Funcional (RMF) é uma das técnicas
de imageamento cerebral mais utilizadas para ns de investigação das bases
neurais que subsidiam a linguagem.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
111
Esse advento metodológico está embasado no registro da modi -
cação do  uxo sanguíneo no encéfalo durante a realização de tarefas espe-
cí cas (motora, cognitiva, linguística), sendo a resposta hemodinâmica a
essas tarefas denominada “Efeito Bold”, do inglês Blood Oxigenation Level
Dependent
2
. Este efeito é observado após a apresentação de um estímulo
neural especí co, que leva ao aumento na taxa de consumo de oxigênio em
relação às áreas cerebrais não ativadas, resultando na redução da desoxi-
-hemoglobina local e, consequentemente, o aumento da homogeneidade
do campo magnético local
3
.
A razão da hemoglobina oxigenada para a hemoglobina desoxige-
nada é referida como nível de sinal dependente do nível sanguíneo de oxi-
gênio, ou sinal de BOLD. Por princípio, o que se observa é um aumento
deste sinal na região cerebral que está sendo recrutada para uma determi-
nada tarefa
4
, como pode ser visto na  gura 1.
Fonte: Cortesia Dra. Maria da Graça Morais Martin – Laboratório de Investigação Médica -
Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina, Universidade de São
Paulo (InRad-HC-FMUSP – LIM44) e Hospital Sírio Libanês. Acervo Pessoal.
Nota: Imagem 3D de estudo de ressonância magnética funcional corregistrado à aquisição volumétri-
ca T1 mostrando áreas de sinal BOLD positivo na tarefa de  uência verbal covert speech (sem produção
de fala), na qual o sujeito gera mentalmente palavras que comecem com a letra apresentada. Há no
estudo apresentado dominância do hemisfério esquerdo, com áreas no giro frontal inferior, pré-central
e temporal superior à esquerda, e apenas no pré-central à direita, além de áreas cerebelares.
Figura 1 – Funcionamento cerebral durante a execução de tarefa de  uên-
cia verbal (sem produção de fala).
Célia M. Giacheti
(Org.)
112
Uma das principais contribuições no uso da técnica de RMF para
os estudos na área da cognição e da linguagem é a ótima resolução espacial
que essa técnica dispõe, permitindo o acesso à localização de regiões cere-
brais ativadas no momento da execução de uma tarefa especíca e, assim,
a sua relação com o paradigma testado. A resolução espacial está atrelada
às especicações técnicas do aparelho, como o número de Teslas que ele
possui (e.g., 3.0T) – relacionado com a força do campo magnético gerado
pelo aparelho – e parâmetros de aquisição que inuenciam na detecção do
sinal BOLD. O sinal gerado pela ativação neural, mais propriamente pela
resposta hemodinâmica, é detectado após quatro ou cinco segundos ao
nal do estímulo
5
.
A princípio, os estudos nesta área voltaram-se para a identicação
de especicidades funcionais de áreas, o que é denominada nos estudos
como região de interesse (Region of Interest, ROI). No entanto, com os
avanços obtidos por meio de paradigmas de linguagem e com a identi-
cação de sobreposição de áreas relacionadas com uma tarefa especíca,
passou-se também a conceber a noção de redes neurais de funcionamento
da linguagem por meio dos estudos de conectividade
6
.
A técnica de RMF oferece uma baixa resolução temporal, em
comparação com a técnica de EEG, uma vez que a resposta hemodinâ-
mica é detectada em segundos e o sinal eletrosiológico, na fração de mi-
lissegundos. Nessa direção, a aplicação simultânea das técnicas de RMF e
EEG tem sido um importante método para aliar os benefícios de ambas as
técnicas, provendo dados mais robustos para discutir questões relacionadas
ao cérebro em desenvolvimento
7
.
As pesquisas com RMF têm sido conduzidas com diferentes para-
digmas, com predomínio de tarefas que não requerem resposta verbal pelas
mesmas limitações impostas ao uso da técnica de EEG, que são os artefatos
gerados por grandes demandas motoras, como a produção da fala.
TÉCNICA DE ELETROENCEFALOGRAFIA (EEG) – POTENCIAL RELACIONADO A EVENTO
A técnica de Eletroencefalograa tem sido amplamente utilizada
como recurso para medir a atividade elétrica cerebral. Em 1980, Kutas e
Hillyard
8
descreveram um fenômeno eletrosiológico denominado efeito
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
113
N400 (de exão negativa com pico em torno de 400 milissegundos, após
da apresentação de uma palavra semanticamente incongruente), que re-
presentava o potencial elétrico gerado pelo cérebro como resposta a um
estímulo externo (sensorial, motor, cognitivo, linguístico) denominado
Potencial Relacionado a Evento (Event-Related Potential, ERP).
O ERP é uma sequência de ondas com picos positivos e negativos
que ocorrem numa janela temporal representada em milissegundos, logo
após a  nalização de um evento de interesse (e.g., palavra, imagem). O
símbolo “P” é utilizado para informar picos com polaridade positiva e o
símbolo “N”, para picos com polaridade negativa, sendo o valor associado
a esses símbolos (e.g., N400) correspondente ao tempo em milissegundos
em que ocorreu pico máximo de amplitude, após a apresentação do evento
de interesse
4,9
, como ilustrado na  gura 2.
Fonte: Cortesia Dra. Ana Pinheiro – Laboratório de Neuropsico siologia, Universidade do Minho,
Portugal. Acervo Pessoal.
Nota: ERPs eliciados após a apresentação de palavra neutra (e.g., lápis), palavra positiva (e.g., feliz) e
palavra negativa (e.g., ódio). Observa-se pico negativo em 400ms (N400) com diferenças na ampli-
tude dos ERPs eliciados a partir da palavra neutra (linha preta), da palavra positiva (linha vermelha)
e da palavra negativa (linha azul)..
Figura 2 – Efeito N400 para palavras com representação semântica
emocional.
Célia M. Giacheti
(Org.)
114
Os ERPs representam uma média do sinal eletrosiológico extra-
ída a partir de um grande número de ensaios repetidos ao longo do expe-
rimento; e o que se observa enquanto fenômeno elétrico é o aumento do
potencial evocado, relacionado com o início do evento, seguido por uma
diminuição com o nal do evento com conguração em forma de onda
10
.
Essa resposta é captada pelos canais (eletrodos) distribuídos em forma de
rede (xados na touca) sobre o escalpo (couro cabeludo).
As toucas apresentam variações quanto ao número de eletrodos
disponíveis para o registro eletrosiológico, o que deve ser compatível com
o número de canais disponíveis no amplicador de sinais do EEG e que
deve estar conectado à touca e ao computador que receberá os sinais elé-
tricos coletados. Atualmente, os estudos com ERPs na área da linguagem
têm sido conduzidos com equipamentos que variam entre 64 e 128 canais,
sendo também encontrados estudos com EEG de alta densidade, que dis-
põem de 256 eletrodos.
A quantidade de eletrodos disponíveis para tal registro tem im-
plicações importantes na interpretação dos achados, pela possibilidade de
uma maior cobertura da superfície craniana e, assim, da atividade elétrica
cerebral pelos diferentes grupos neurais ao longo de todo o cérebro. Assim,
também é possível uma maior precisão nas informações sobre a localização
da área cerebral que está sendo recrutada, a partir da disposição espacial do
eletrodos
11
. Muito embora esse não seja o principal objetivo da técnica de
EEG, que apresenta baixa resolução espacial em relação a outras técnicas
não invasivas como a RMF.
Um das principais contribuições no uso da técnica de EEG para
os estudos na área da linguagem é a ótima resolução temporal que essa
técnica propõe, a considerar que os eventos cognitivos e linguísticos são
processados rapidamente pelo cérebro, em frações de milésimos de segun-
dos
12
. Esse processamento é analisado a partir dos parâmetros de: amplitu-
de, latência e distribuição topográca dos eletrodos no escalpo
13
.
A respeito dos estudos com EEG, tradicionalmente, os pesqui-
sadores têm focado alguns componentes eletrosiológicos já conhecidos
pela sua relação com o processamento neural da linguagem, dentre eles os
ERPs: o Mismatch Negativity (MMN), o N400 e o P600. O estudo des-
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
115
ses componentes tem sido conduzido adotando-se paradigmas especícos
bem estabelecidos, como: o paradigma oddball para o MMN; paradigmas
semânticos, como o paradigma de priming para estudos no nível da pala-
vra; paradigma de violação semântica em frases e no discurso para o N400;
e paradigmas com violação de estrutura sintática para o P600
14-15
.
DESAFIOS COMUNS ÀS TÉCNICAS DE RMF E EEG: CONSTRUÇÃO DE PARADIG-
MAS, COLETA, ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DE DADOS
CONSTRUÇÃO DE PARADIGMAS
O pesquisador que almeja utilizar técnicas eletrosiológicas e de
neuroimagem funcional voltadas à investigação de habilidades complexas,
como a cognição e a linguagem, tem um longo caminho a percorrer. Esse
caminho frequentemente tem sido trilhado com a colaboração de pesqui-
sadores de diferentes áreas, o que é premissa da Neurociências.
Engana-se quem pensa que para realizar um estudo com técnicas
como a RMF e o EEG, na área da linguagem, basta um equipamento de
última geração, com excelente resolução, seja temporal ou espacial. Antes
de tudo, é preciso ter um paradigma muito bem delineado, a m de evitar
correlações equivocadas entre o processo cognitivo ou linguístico que está
sendo posto como evento de interesse e os respectivos padrões eletrosio-
lógicos ou de ativação cerebral que venham a ser encontrados.
Salvo problemas técnicos que possam ocorrer com o equipamen-
to no momento da coleta, gerando a perda de dados, ou com problemas re-
lacionados com o participante, principalmente crianças e indivíduos com
problemas comportamentais (e.g., recusa em participar, agitação, cansaço),
pode-se dizer que a coleta de dados é a parte mais fácil de um estudo com
EEG ou RMF, sendo as fases de construção da tarefa, de análise e interpre-
tação dos dados as mais difíceis.
O paradigma representa o conjunto de tarefas cognitivas e de
linguagem que será utilizado durante a realização do exame e é conside-
rado parte fundamental do estudo. Nos estudos com RMF, o desenho de
paradigma mais utilizado é o paradigma em bloco, ou seja, quando há
alternância entre a realização de uma tarefa (e.g. permanecer com a mão
Célia M. Giacheti
(Org.)
116
levantada durante 30 segundos) e um momento de repouso (permanecer
em repouso pelos mesmos 30 segundos)
16
.
A construção de um paradigma deve levar em conta vários as-
pectos, dentre eles: a pergunta de pesquisa que fundamenta a proposição
do estudo; se a técnica selecionada é aplicável ao estudo proposto; a for-
mulação de uma hipótese que deve estar preferencialmente pautada numa
base neuroanatômica, que subsidiará o esquema de apresentação da tarefa;
e também os parâmetros de aquisição de imagens. Para isso, é válido o
conhecimento anterior que se tem sobre padrões de funcionamento típico,
na ausência de patologias
5
.
Já os paradigmas utilizados em estudos com EEG não diferem muito
dos paradigmas com RMF, no que diz respeito aos princípios mais gerais e
que atendem ao delineamento de qualquer outro estudo cientíco (e.g., per-
gunta de pesquisa, hipóteses). No entanto, uma importante limitação a ser
destacada, comum a ambas as técnicas, é a restrição quanto ao uso de tarefas
que requerem uma demanda motora contínua, uma vez que tal demanda gera
artefatos que prejudicam o processamento e a análise dos dados. Por essa razão,
registram-se poucos estudos que utilizam a produção da linguagem falada.
A recomendação para a aplicação de um paradigma num grupo
clínico é que o mesmo tenha sido amplamente aplicado em grupos típicos
a m de vericar possíveis falhas na replicação de dados que possam levar
a erros na interpretação dos dados, ocasionados por falhas metodológi-
cas do estudo. Quanto mais se sabe sobre o ERP típico e os parâmetros
correspondentes a um paradigma em particular, mais robustas serão as
conclusões sobre o evento estudado a partir de um grupo clínico especí-
co
14
. O mesmo pode ser dito para os estudos de RMF, em relação às áreas
de ativação para um paradigma especíco.
COLETA
Imagine-se deitado dentro de um tubo de 60 cm de largura por
120 cm de comprimento, exposto a um ruído de 120dB (com vibração
mecânica), tentando manter-se imóvel (ou o mais contido possível), sendo
solicitado a você executar uma tarefa cognitiva. Este é o cenário que os
voluntários em estudos com RMF experimentam
5
.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
117
Assim, se estudar a linguagem e todas as suas variáveis atreladas
ao contexto de desenvolvimento já é um grande desao, associar isso tudo
ao uso de técnicas eletrosiológicas e de neuroimagem funcional pode re-
presentar um desao ainda maior.
Essas técnicas, apesar de terem a seu favor o fato de não serem
invasivas, apresentam fatores que podem ser estressantes a qualquer indi-
víduo, principalmente quando a população estudada for composta por
crianças muito pequenas e/ou indivíduos com problemas comportamentais
associados (e.g., casos com deciência intelectual e Transtorno do Décit
de Atenção e Hiperatividade). Esses indivíduos frequentemente apresentam
diculdade para permanecer colaborativos por longo período de tempo ou,
até mesmo, pode ser necessário interromper a coleta de dados, mediante mo-
vimentação excessiva, reações de ansiedade extrema, medo, dentre outros.
Alguns fatores podem interferir na aquisição de dados com
RMF e/ou EEG:
• Tempo de preparação para a coleta: estudos com EEG podem apre-
sentar tempo maior de preparação, em relação aos estudos com RMF
(exceto nos estudos com técnica simultânea com EEG e RMF), por
requererem a colocação da touca e ajustes de impedância antes da re-
alização do exame. O tempo torna-se ainda maior quando utilizado o
sistema de touca com eletrodos, que requer o uso de gel abrasivo ao
invés de solução salina como condutor do sinal elétrico. Um recurso
frequentemente utilizado para minimizar os efeitos do tempo de pre-
paração para coleta com EEG em crianças é a veiculação de lmes para
que elas assistam durante a preparação. Essa estratégia também pode
ser utilizada durante a aquisição de imagens estrutural, anterior à rea-
lização da aquisição funcional nos estudos com RMF.
• Tempo de duração do exame: varia a depender do protocolo proposto.
Estudos com mais de um paradigma a ser testado (e.g. paradigma se-
mântico e sintático) frequentemente são mais demorados. Em estudos
com RMF, recomenda-se que cada tarefa não ultrapasse 12 minutos e
que o tempo total de coleta (dados estruturais e funcionais) não seja
superior a 40 minutos
5
. Um mesmo paradigma apresenta tempo de
duração superior quando testado por meio da técnica de EEG em rela-
Célia M. Giacheti
(Org.)
118
ção ao seu uso com a técnica de RMF, exceto quando utilizado em es-
tudos simultâneos de EEG e RMF. Isso se deve ao fato de que a técnica
de EEG requer maior número de repetição de estímulos por condição
testada, em função da maior susceptibilidade à perda de dados devi-
do a artefatos de movimentos oculares ou corporais durante o exame.
Frequentemente, é previsto o uso de 40 estímulos por condição, de
modo que, se houver duas condições para ns de contraste do evento
(e.g., frase coerente e frase incoerente), serão necessários 80 estímulos
no total, 40 de cada condição
9
.
• Desconfortos durante o exame: sensação de calor gerada pela perma-
nência da touca na cabeça (EEG), principalmente para toucas de te-
cido (modelos mais comuns). A touca com sistema de rede diminui
o desconforto térmico, mas também pode gerar desconforto causado
pela sensação de umidade no escalpo em decorrência da solução salina.
O uso de recursos de contenção para posicionamento e restrição de
movimentos da cabeça dentro da máquina de ressonância e barulho
gerado pela aquisição de imagens (RMF) também podem gerar des-
conforto durante a coleta de dados.
• Aplicação de protocolo clínico anterior ao exame: estudos com RMF e
EEG frequentemente utilizam protocolos clínicos, chamados de dados
comportamentais. Esses protocolos incluem a aplicação de questioná-
rios, inventários e testes padronizados para obter dados que comple-
mentem o estudo, seja para ns de caracterização da amostra como para
ns de correlação com os achados eletrosiológicos e/ou de neuroima-
gem funcional. A aplicação de protocolos longos, anterior à realização
do exame, pode inuenciar no desempenho do participante nas tarefas
previstas pelo protocolo de RMF ou de EEG. Isso porque se aumenta
o risco de o participante realizar o exame já muito cansado e desatento,
inuenciando na acurácia das respostas comportamentais (erros e acer-
tos no teste) e, consequentemente, na qualidade dos padrões de ativa-
ções observados. Lembrando também que ambas as técnicas, RMF e
EEG, ainda devem prever um tempo destinado para o treinamento da
tarefa que será realizada anteriormente à coleta de dados.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
119
ANÁLISE
Uma das grandes decepções constatadas por quem se interessa
nos estudos sobre o funcionamento cerebral – ainda não familiarizado no
assunto – é o fato de que não é possível estabelecer, de imediato (no mo-
mento da coleta), uma relação direta entre os componentes eletrosiológi-
cos ou regiões de ativação cortical e o paradigma que está sendo estudado.
As imagens coloridas geradas pelos mapas de ativação cerebral,
sobrepondo regiões do cérebro durante a execução de uma tarefa especí-
ca, bem como as diferenças de amplitude encontradas para os componen-
tes eletrosiológicos, representados por curvas em grácos, resultam de
várias etapas de processamento e análise dos dados. Essas etapas incluem o
pré-processamento dos dados seguido pelo processamento de sinais (bioe-
létricos ou hemodinâmicos) e análises estatísticas.
Tais etapas são necessárias tanto nos estudos com RMF e EEG
e são realizadas por meio de análises em softwares especícos, requerendo
por parte do pesquisador o conhecimento e domínio técnico para exporta-
ção dos dados e manuseio dos comandos de análise.
Há softwares comercializados que estabelecem uma interface es-
pecíca com o tipo de arquivo gerado, frequentemente adquirido com o
equipamento, e há também outros softwares que poderão ser utilizados, re-
querendo neste caso a conversão dos arquivos para ns de compatibilização.
De forma muito simplicada, pode-se dizer que a etapa de pré-
-processamento de dados hemodinâmicos (RMF) ou eletrosiológicos
(EEG) tem como função promover a melhoria dos dados que serão anali-
sados a posteriori (fase de processamento), excluindo-se informações que
não estão relacionadas com o evento que está sendo estudado (tarefa de
linguagem). Nesta fase, são realizadas correções de artefatos, gerados por
atividade motora, e ltragem dos dados para melhora da resolução.
O processamento de dados é destinado à análise dos registros ele-
trosiológicos ou da imagem funcional. Esses dados são analisados por
meio de métodos estatísticos que têm como princípio calcular a probabi-
lidade de uma área cerebral especíca estar relacionada com o paradigma
investigado, no caso dos estudos com RMF; no caso dos estudos com
EEG, tais métodos são utilizados para extrair as médias dos ERPs do com-
Célia M. Giacheti
(Org.)
120
ponente eletrosiológico de interesse (e.g., N400) e que, assim, informam
os correlatos neurais da linguagem
CORRELATOS NEURAIS DA LINGUAGEM
Compreender as mudanças no funcionamento cerebral em cir-
cunstâncias típicas e atípicas do desenvolvimento à luz da linguagem tem
implicações signicativas sobre as teorias de desenvolvimento e de como a
linguagem é representada no cérebro ao longo da trajetória maturacional.
No entanto os estudos nessa área ainda são escassos, principalmente em
circunstâncias típicas do desenvolvimento.
Consequentemente, o modelo de processamento neural da lin-
guagem vem sendo construído ao longo das décadas a partir do modelo
adulto e das circunstâncias atípicas do desenvolvimento da linguagem
17-18
.
Neste contexto, as diculdades cognitivas e linguísticas que consti-
tuem parte do quadro de manifestação de diferentes Transtornos do
Neurodesenvolvimento têm subsidiado grande parte dos achados que
adentram a relação genética-cérebro-linguagem e promovido constante
debate sobre as teorias concernentes ao desenvolvimento da linguagem.
No cerne dessa discussão está a visão de modularidade da arqui-
tetura cerebral, utilizada para explicar questões ligadas ao desenvolvimento
da linguagem e de habilidades cognitivas que subsidiam a linguagem. Essa
visão tem sido questionada sob a justicativa que a modularidade cere-
bral vai sendo construída ao longo do desenvolvimento como um proces-
so natural que decorre da interação gene-cérebro-ambiente, possível pela
existência de uma predisposição genética para que ocorra a especialização
hemisférica ao longo do percurso do desenvolvimento cognitivo, linguísti-
co e de maturação cerebral
19
.
Essa predisposição para áreas de processamento neural da lingua-
gem tem sido mostrada em estudos com RMF e EEG. A trajetória matura-
cional vista por meio dos estudos com EEG mostra que crianças apresen-
tam uma distribuição topográca dos sinais elétricos, menos localizada e
lateralizada e com aumento na latência dos componentes eletrosiológicos.
Esse padrão passa a ser modicado na medida em que as regras que organi-
zam os sistemas fonológico, semântico e sintático, bem como discursivas,
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
121
vão sendo automatizadas pela criança, e os padrões eletrosiológicos pas-
sam a ser mais focais e lateralizados à esquerda. Em meio a esse processo,
a especialização cortical para processos fonológicos se estabelece logo nos
primeiros meses de vida, enquanto os processos semânticos e sintáticos
ocorrem mais tarde, respectivamente, por volta de 12 e 30 meses
17
.
Esse mesmo padrão de funcionamento, difuso e pouco laterali-
zado à esquerda, também tem sido reportado nos estudos com crianças, a
partir da técnica de RMF. Nos primeiros anos de vida, o cérebro apresenta
padrões de ativação mais difusos e bilaterais, que passam a ser, posterior-
mente, mais focais e lateralizados, sendo o processo de lateralização da
linguagem concluído por volta dos cinco anos de idade
20
.
Apesar dessa ativação cortical ainda pouco lateralizada em relação
ao padrão apresentado por crianças mais velhas e adultos, recém-nascidos
com poucos dias de vida já apresentam ativação de áreas especializadas no
processamento da linguagem como o córtex frontal inferior e o córtex tem-
poral esquerdo quando apresentado estímulo com fala natural. Também os
feixes de substância branca, conectando o córtex temporal e pré-motor, já
estão presentes, exceto a conexão pelo fascículo longitudinal superior, que
conecta o giro frontal inferior (área de Broca) com o córtex temporal que
se estabelece ao logo do processo maturacional
21
.
Ao longo dos anos, a compilação de dados, produto dos estudos
com técnicas não invasivas para o estudo do funcionamento cerebral (in-
cluindo a técnica de RMF e EEG), com vistas às bases neurais do proces-
samento da linguagem, tem permitido a construção dos mapas de proces-
samento da linguagem pelos seus componentes.
O uso de modelos cognitivos e psicolinguísticos tem servido de
aporte para o delineamento metodológico de estudos que utilizam técnicas
não invasivas para investigação do funcionamento cerebral, na busca pelos
correlatos neurais que subsidiam habilidades cognitivas e linguísticas e,
assim, conferindo importantes avanços na neurociência da linguagem.
A seguir, será realizada uma breve consideração sobre os correla-
tos neurais da linguagem, visto pelos seus componentes.
Célia M. Giacheti
(Org.)
122
PROCESSOS FONOLÓGICOS
Um dos aspectos que mais tem sido investigado no contexto de
desenvolvimento da linguagem com o uso das técnicas de RMF e de EEG
é a resposta neural apresentada por crianças logo nos primeiros dias e meses
de vida para sons verbais e não verbais. A capacidade de perceber e discri-
minar sons é imprescindível para a aquisição da linguagem falada.
A percepção auditiva corresponde ao estágio inicial para a com-
preensão da linguagem falada. Inicialmente, o cérebro da criança apresenta
capacidade para aprender sons que não são pertinentes à língua materna.
Essa capacidade diminui consideravelmente ao nal do primeiro ano de
vida, quando a percepção e a discriminação de sons da fala passam a ser
prioritariamente voltadas às peculiaridades da língua materna
22
.
Essa programação biológica para o processamento acústico dos
sons da fala tem sido respaldada pelos estudos funcionais, como a técnica
de RMF, que mostram que aos três meses de idade já é possível observar a
ativação de estruturas nomeadamente reconhecidas pela sua participação
na percepção da fala, como os giros temporal e angular, evidenciando uma
assimetria funcional precoce para a percepção da linguagem falada
23
.
Já nos estudos com a técnica de EEG, o componente Mismatch
Negativity (MMN) tem sido amplamente investigado por pesquisadores
interessados em compreender como ocorre o desenvolvimento do sistema
de percepção da fala.
O MMN é uma deexão negativa com distribuição topográca
frontocentral, que ocorre entre 100-250 milissegundos após a apresenta-
ção de um estímulo que tem como condição a violação de um padrão
sequencial pela introdução de outro padrão de estímulo (e.g., ba-ba-ba-
-ba-ta-ba-ba...). Uma peculiaridade observada nos estudos com crianças
é que o MMN pode apresentar tanto pico positivo quanto negativo, ob-
servando-se também mudanças em função do tipo de contraste sonoro
a ser utilizado. Por volta dos seis aos sete meses as crianças conseguem
detectar contrastes fonêmicos que pertencem e que não pertencem à língua
materna. No entanto, por volta dos 10 e 12 meses, elas passam a detectar
apenas contrastes fonêmicos da sua língua
17
.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
123
O efeito MMN, descrito primeiramente por Näätänen e
colaboradores, em 1992
24
, é uma modulação na amplitude do MMN, que
ocorre como uma resposta eletrosiológica do cérebro a um paradigma
que viola um padrão sequencial de estímulo e que independe da resposta
voluntária da pessoa, sendo, portanto, pré-atencional.
O componente MMN tem importante participação em habilida-
des perceptuais e de discriminação auditiva (verbal e não verbal) e, portanto,
relacionado com os processos fonológicos
9
. E por não requerer uma resposta
consciente, o componente MMN tem sido útil para investigar se o sistema
auditivo de indivíduos com diculdades para apresentar respostas no nível
comportamental é capaz de discriminar estímulos de diferentes categorias
25
.
Esse componente, observado também em paradigmas visuais,
apesar de ainda ser pouco conhecido se comparado ao paradigma com
estímulo auditivo, é considerado uma resposta automática à predição de
erros perceptuais
26
.
PROCESSAMENTO SEMÂNTICO
O paradigma de uência semântica (evocação) sem produção de
fala (inner speech) tem sido o mais utilizado com crianças e adultos para
investigação da dominância cerebral relativa à linguagem, com a técnica de
RMF. Em crianças, esse paradigma tem possibilitado também investigar o
processo de lateralização hemisférica ao longo do desenvolvimento, por
meio da evocação de substantivos e verbos.
O padrão de ativação cortical de crianças e adolescentes durante
a evocação de verbos, sem produção de fala, é bastante semelhante quanto
às áreas recrutas, incluindo a área de Wernicke, o giro cingulado e o córtex
pré-frontal inferior, exceto a área de Broca no hemisfério esquerdo, que
tende a ser ativada nos indivíduos mais velhos. Esse dado sugere ser resul-
tado do processo de maturação cortical e também do desenvolvimento do
sistema semântico e de outros recursos cognitivos que permitem o acesso
mais rápido às palavras durante a realização da tarefa
27
.
Aos três meses de idade, as crianças já apresentam um padrão de
ativação cerebral hierarquizado, semelhante ao do adulto, quando escutam
Célia M. Giacheti
(Org.)
124
frases curtas na língua materna. Nota-se, então, uma rápida ativação do
giro de Heschl seguida por ativações mais lentas no giro temporal superior
e frontal inferior mediante a apresentação de frases curtas na língua mater-
na. As ativações observadas na região frontal inferior (área de Broca) em
idade tão precoce, com aumento do sinal de BOLD posteriormente à repe-
tição do estímulo (frases), sugere que essa região também tem importante
participação nos processos de memória verbal, de modo que o seu maior
recrutamento em tarefas de linguagem em idades posteriores, durante a
fase verbal do desenvolvimento, está para além das habilidades de progra-
mação motora de movimentos requeridos para a fala
28
.
Estudo realizado com crianças mais velhas (7 aos 13 anos) mos-
trou que as diferenças observadas entre elas e adultos jovens (19 anos) em
paradigma de nomeação por confrontação visual incluem o aumento da
ativação cortical para os adultos jovens, observado em regiões cerebrais co-
nhecidas pela função de automonitoramento de produção da fala (porção
posterior do giro temporal superior e operculum parietal), processamento
visual de objetos (porção lateral da região temporal posterior e regiões oc-
ciptais) e, principalmente, da área dorsolateral do córtex pré-frontal para
estímulos mais complexos
29
.
Assim, verica-se que muitas das diferenças mais signicativas
encontradas nos estudos com paradigmas de linguagem com a técnica de
RMF, observadas no padrão de ativação cerebral de crianças e adultos,
estão na intensidade da ativação de uma região especíca e no tempo que
essa região passa a ser recrutada, mediante a apresentação do estímulo.
Tais mudanças reetem o processo de automatização da linguagem, mais
consolidado para os adultos, e permitem o acesso mais rápido e direto às
representações semânticas
No campo dos estudos neurosiológicos, o componente N400
tem sido o mais estudado em meio aos processos neurais relacionados ao
processamento semântico.
O N400 é uma deexão negativa com distribuição topográca
centro-parietal, que ocorre entre 200-500 milissegundos (com pico de am-
plitude em 400 ms) após a apresentação de um estímulo crítico que marca
a relação congruente; ou não, entre o verbo e o objeto (e.g., comer-banana;
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
125
comer-sapato). O aumento na amplitude do N400 foi associado como
uma resposta eletrosiológica do cérebro mediante o aumento na demanda
do processamento semântico, requerido mediante uma situação de viola-
ção ou incongruência semântica
8
.
Já se passaram muitos anos desde que o efeito N400 foi descrito
por Kutas e Hillayard (1980)
8
. Desde então, esse componente eletrosio-
lógico tem sido amplamente investigado e reportado em estudos que uti-
lizaram paradigmas de linguagem com palavras (primimg semântico), com
frases (nal congruente e incongruente) e com discurso. O efeito N400
tem sido encontrado tanto em paradigmas com estímulos verbais quanto
não verbais, por meio de estímulos visuais
14
, incluindo condições de viola-
ção do conteúdo de sequência de imagens
30-31
.
Em termos desenvolvimentais, registra-se uma redução na am-
plitude do N400 entre 5 e 16 anos, ou seja, o efeito N400 é obtido mais
rapidamente pelos indivíduos mais velhos. Essa modulação na amplitude
do N400 tende a se estabilizar por volta dos 15 e 16 anos de idade
32
. Um
efeito semelhante ao N400 (N400-like) foi observado em crianças com
dois anos de idade, em tarefa de priming semântico
33
.
Desde que o N400 foi descrito como uma medida eletrosioló-
gica importante, relacionada com o processamento semântico, vários estu-
dos têm sido conduzidos com diferentes grupos clínicos, a m de conhecer
as semelhanças e diferenças encontradas entre o efeito N400 observado em
grupos com e sem alterações cognitivas e de linguagem
13
. Apesar de ainda
existir muitas discussões no entorno dos achados que apontam para pre-
dições sobre o desenvolvimento da linguagem, a partir do processamento
neural, as diferenças encontradas na amplitude do N400 ainda nos primei-
ros dois anos de vida têm sido consideradas um dos marcadores biológicos
de prejuízos no desenvolvimento do sistema semântico, comum nos casos
com desenvolvimento atípico de linguagem
34
.
PROCESSAMENTO SINTÁTICO
O uso de paradigmas sintáticos com a apresentação verbal de fra-
ses tem sido amplamente utilizado para a investigação das bases neurais do
processamento sintático. No entanto um grande desao ao pesquisador
Célia M. Giacheti
(Org.)
126
que almeje explorar a base neural implicada neste processo é a construção
de paradigmas que permitam isolar os processos de ordem estritamente
semântica daqueles que são estritamente sintáticos, uma vez que a compre-
ensão ou a construção de uma frase é subsidiada por ambos os processos
35
.
É sabido que o circuito temporo-frontal tem importante partici-
pação no processamento tanto semântico quanto sintático, embora estudos
com RMF e EEG tenham mostrado especializações de áreas de componen-
tes eletrosiológicos a partir do uso de paradigmas com violação semântica
e sintática de frases. Os resultados a partir desses estudos mostraram que a
porção posterior do giro temporal superior e a porção triangular e orbitária
da região frontal inferior estão relacionadas com o processamento semân-
tico, enquanto a porção anterior do giro temporal superior e a porção
opercular estão relacionadas com o processamento sintático
35-36
.
A especialização neural observada nas regiões frontal e temporal
para o processamento sintático ocorre ao longo dos anos. Por volta dos cinco
e seis anos de idade, o circuito neural responsável pelo processamento sin-
tático ainda não está bem estabelecido, o que leva ao recrutamento bilateral
do giro frontal inferior, reexo do gerenciamento cerebral para desempenhar
tarefas complexas, como o julgamento de frases com violação sintática
37
.
Estudos com RMF têm mostrado que a especialização cortical
para o processamento sintático ainda não está consolidada até os dez anos
de idade. Essa consolidação pela aquisição de novas estruturas e de regras
de organização sintática da língua está associada à maturação do circuito
fronto-temporal. Esse percurso maturacional segue nos adultos jovens, até
que o giro frontal inferior direito não mais seja recrutado e ocorra um
signicativo aumento na ativação da porção anterior do giro temporal su-
perior esquerdo e da porção opercular do giro frontal esquerdo, padrão este
observado em adultos
36,38
.
Referente aos estudos com EEG, de forma mais expressiva, três
componentes eletrosiológicos têm sido investigados e relacionados com
o processamento sintático: o Early Left Anterior Negativity (ELAN), o Left
Anterior Negativity (LAN) e o P600. Estes componentes têm reforçado a
premissa da existência de subprocessos neurais envolvidos em diferentes
fases do processamento sintático da linguagem
17
.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
127
O efeito Early Left Anterior Negativity (ELAN) ou Negatividade
Anterior Esquerda Precoce é uma deexão negativa precoce, com pico entre
150 e 250 ms e distribuição topográca anteriorizada (frontal-temporal).
O componente ELAN estaria envolvido numa forma de processamento
sintático preliminar, na qual ocorreria a identicação das palavras pela sua
categoria gramatical (e.g., verbo, substantivo, dentre outros), desprovido
do efeito de contexto da frase e sensível a violações de categoria sintática
36
,
como, por exemplo, no uso seguido de dois verbos principais numa frase:
“O cachorro comeu caiu a ração”.
O Left Anterior Negativity (LAN) ou Negatividade Anterior
Esquerda, com pico entre 300 e 500, tem sido observado após a apresenta-
ção de um estímulo com violação morfossintática, gerada a partir da exão
verbal, derivação prexal ou suxal
39
. Por outro lado, tarefas de violação
cronológica de sequência de imagens também têm mostrado um aumento
de Negatividade Anterior Esquerda (Left Anterior Negativity, LAN), suge-
rindo que este componente pode ter a função de intermediar os processos
léxico-semântico e sintático
31,40
.
Por sua vez, o P600 é uma deexão positiva com distribuição
topográca centro-parietal, que ocorre entre 500 e 800ms (com pico de
amplitude em 600ms) após a apresentação de um estímulo crítico funda-
mental para o estabelecimento da relação gramatical entre os elementos de
uma frase. Um aumento na amplitude do P600, após a apresentação verbal
de frases que apresentavam palavras incongruentes com a estrutura sintáti-
ca da frase, foi primeiramente descrito por
41
quem nomeou esse fenômeno
eletrosiológico de “efeito P600”. Desde então, o P600 tem sido ampla-
mente investigado na tentativa de melhor compreender seu envolvimento
no processamento sintático da linguagem.
O P600 tem sido relacionado com processos sintáticos de
integração, que são estabelecidos a partir da relação que os elementos
gramaticais estabelecem entre si dentro da frase. Esse componente parece
estar também associado aos mecanismos de reanálise e reparo da frase,
decorrentes do mecanismo de acomodação e sustentação de informações
da frase pela memória de trabalho ao iniciar o parsing sintático. Assim, o
P600 é sensível a manipulações de elementos da frase, que geram rupturas
na representação da estrutura canônica da sintaxe da frase, nas relações de
Célia M. Giacheti
(Org.)
128
concordância de gênero e número, mas também sensível à inuência do
contexto semântico que rege a frase
35-36
.
Apesar de ainda não serem muitos, estudos que abordam as mu-
danças neurosiológicas do cérebro ao longo do desenvolvimento mos-
traram que alguns dos componentes eletrosiológicos relacionados com
o processamento sintático ainda não estão presentes na primeira infância.
Antes dos sete anos de idade, o efeito ELAN, que precede o efeito
P600, ainda não é observado em tarefa de violação sintática, sugerindo que
o efeito ELAN emerge ao longo dos anos, com a automatização de proces-
sos sintáticos
42
. Esses processos são consolidados à medida que a criança
passa a ter um repertório sobre as regras gramaticais que regem a relação
entre palavras numa frase
43
.
É interessante notar que, mesmo em tarefas que, a princípio, es-
tão mais relacionadas com o processamento sintático, como o julgamento
de violações de concordância verbal, crianças com idade entre 10 e 12 anos
apresentam um efeito N400 mais proeminente, contrário do que é visto
nos adultos, em que se observa o efeito P600. Esse achado sugere que,
embora nesta idade as crianças sejam capazes de compreender sentenças de
forma semelhante aos adultos, em termos eletrosiológicos, é ainda bas-
tante diferente o reexo de um processamento sintático ainda não conso-
lidado na adolescência
44
.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Não há dúvida de que a evolução tecnológica, com o surgimento
de equipamentos que permitem a realização de estudos sobre o funciona-
mento cerebral de forma não invasiva, trouxe contribuições incomensurá-
veis para os estudos na área da linguagem. Mas é importante reconhecer
que parte das mudanças relacionadas à participação de regiões cerebrais,
bem como de componentes eletrosiológicos especícos numa tarefa de
linguagem especíca, deve-se à evolução no delineamento dos paradigmas
de linguagem, que foram sendo propostos em associação com esses adven-
tos técnicos.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
129
Também não há dúvidas de que os desaos impostos ao pesqui-
sador para o uso dessas técnicas ainda são muitos (e.g., problemas metodo-
lógicos, análise e interpretação de dados) e não há outro meio possível para
resolvê-los senão pela multidisciplinaridade, condição essa que é o alicerce
das neurociências, incluindo a neurociência da linguagem.
Em relação à produção de conhecimento nesta área, pode-se dizer
que os resultados reportados até o momento ainda são escassos, se com-
parados aos estudos com adultos, seja por meio das técnicas de EEG ou
de RMF. Esse panorama também é extensivo ao Brasil, porém ainda mais
restrito se comparado ao contexto cientíco internacional. No Brasil, o
conhecimento cientíco e, principalmente, o domínio tecnológico para
uso dessas técnicas ainda estão bastante centralizados em algumas univer-
sidades do país.
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133
Parte II
recursOs tecnOlógicOs
na avaliaçãO da Fala
134
135
uso dA tecnologiA nA AvAliAção
e
intervenção dos distúrbios
dA FluênciA
Anelise Junqueira BOHNEN
INTRODUÇÃO
O objetivo deste capítulo é conversar sobre tecnologia, seus con-
ceitos e concepções, e suas formas de uso para a avaliação, o diagnóstico
diferencial e o tratamento dos distúrbios de uência, principalmente a
gagueira.
Em quatro dicionários distintos
1-4
, o vocábulo tecnologia tem sig-
nicados convergentes, a saber:
“[…] estudo das ciências aplicadas; método, processo para lidar com um
problema técnico especíco; sistema pelo qual a sociedade provê aos seus
membros as coisas desejadas ou necessárias
1
. A aplicação do conhecimento
cientíco para propósitos práticos. Maquinários ou equipamentos desen-
volvidos para tal conhecimento. Tecnologia é o ramo do conhecimento per-
tinente às ciências aplicadas
2
.Tecnologia é um substantivo feminino que
signica teoria geral e/ou estudo sistemático sobre técnicas, processos, méto-
dos, meios e instrumentos de um ou mais ofícios ou domínios da atividade
humana
3
. Técnicas ou conjunto de técnicas de um domínio particular
4
.
A tecnologia a serviço da Saúde está denida pela Organização
Mundial da Saúde (2016)
5
como sendo a aplicação de conhecimentos or-
ganizados e habilidades que estão sob a forma de aparatos ou aparelhos,
https://doi.org/10.36311/2016.978-85-7983-782-1.p135-156
Célia M. Giacheti
(Org.)
136
medicamentos, vacinas, procedimentos e sistemas desenvolvidos para solu-
cionar um problema de saúde e melhorar a qualidade de vida.
Em uma primeira leitura destas citações, apesar das distâncias
no tempo, percebe-se que o vocábulo Tecnologia não se refere somente
ao emprego de instrumentos, aparatos e equipamentos que qualicam o
fazer fonoaudiológico necessário para a avaliação e terapia dos distúrbios
de uência. Refere-se também ao uso de métodos e processos cientícos
inerentes às concepções e paradigmas relativos ao tema e ao grau de habili-
dades e competências do prossional que emprega a tecnologia. Conhecer
a teoria geral e o estudo sistemático sobre técnicas, processos, métodos,
meios e instrumentos da atividade humana
3
e o conjunto de técnicas de
um domínio particular
4
é de essencial valia para a prática fonoaudiológica.
Assim, Tecnologias para avaliação e intervenção nos distúrbios de
uência começam a ser denidas nos paradigmas dos fonoaudiólogos que
atuam nesta área, na forma como denem problemas de pesquisa e no uso
da estatística para a aferição de dados. As concepções sobre distúrbios de
uência mudaram com os conhecimentos produzidos por novas tecnolo-
gias, métodos investigativos e processos. Em 1996, Fox et al.
6
mostraram
através de neuroimagens as diferenças entre cérebros de pessoas com e sem
gagueira. Foi quando, nalmente, a tecnologia do neuroimageamento pos-
sibilitou mostrar como os cérebros funcionam ao falar uentemente e ao
gaguejar. E então o mundo pode perceber que gagueira e distúrbios de u-
ência não são causados por problemas psicológicos, como o senso comum
costumava dizer. Momentos de gagueira foram registrados na laringe em
1977 em lmagens realizadas com o broscópio óptico
7-8
, considerado à
época como uma inovadora tecnologia.
Somente vinte anos mais tarde, Wu et al. (1997)
9
formularam a te-
oria do excesso de dopamina no cérebro de quem gagueja através de imagens
realizadas por PET Scan e comparações com medicações bloqueadoras deste
neurotransmissor. Esses estudos continuam em andamento até os dias de hoje,
cada vez com melhores resultados, devido ao avanço da tecnologia da área da
informática, que se reete nos aparelhos de captação de imagens do cérebro.
Portanto, as ideias do senso comum, de que gagueira teria causas
psicológicas
10
, há muito tempo já foram descartadas pela ciência e isso só
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
137
foi possível graças aos métodos investigativos associados à tecnologia de
ponta da área da saúde.
As necessidades de entender o funcionamento do corpo humano,
e em especial o do cérebro, impulsionaram a criação e o desenvolvimento
de novos aparatos que contribuem para uma clareza maior na compreensão
de como a sincronia motora da fala se rompe em mais de 1% da população
mundial
11
. Essas tecnologias são desenvolvidas de acordo com as possibili-
dades técnicas de um dado momento histórico e possibilitam avanços nos
mais diversos setores da sociedade e, no caso aqui especíco, também dos
distúrbios de uência, especialmente a gagueira.
Quando Van Riper publicou seu primeiro livro, em 1939
12
, dei-
xou claro à comunidade cientíca que, apesar das consequências emocio-
nais que uma gagueira poderia gerar em algumas pessoas, ele já intuía que
as diculdades estavam no cérebro. E ele chegou a essa conclusão mesmo
sem nenhuma tecnologia à disposição. Certamente, como um dos inicia-
dores da Fonoaudiologia nos Estados Unidos, a tecnologia e os conheci-
mentos que existem hoje conrmaram parte de suas hipóteses. Esse é um
dado muito signicativo porque a tecnologia só existe porque cérebros que
pensam, que são criativos e interessados em melhorar a qualidade de vida
dos outros ou mesmo da sua própria, buscam transformar ideias em reali-
dade. A tecnologia não existe por si própria.
Sendo assim, quando há possibilidades tecnológicas que melho-
rem técnicas e procedimentos da avaliação, do diagnóstico diferencial e
do tratamento da gagueira, é obrigação prossional de todo fonoaudiólo-
go estar atento a esses avanços. Teorias são desenhadas a partir de novos
achados, e as consequentes formas de uso de tecnologias, técnicas e proce-
dimentos não só produzem mais conhecimento como, ao mesmo tempo,
auxiliam na qualidade de vida de quem gagueja. Através das novas tecnolo-
gias postas a serviço do entendimento da gagueira, principalmente a partir
da segunda metade dos anos de 1990, muitos estudos e pesquisas foram
realizados direcionados para o descobrimento das causas destas rupturas
na uência da fala
13-14
. Pode-se dizer que esse foco sempre foi o mais insti-
gante de todos, devido à complexidade deste distúrbio e à variabilidade da
gagueira em cada pessoa que gagueja
11,14.
Célia M. Giacheti
(Org.)
138
TECNOLOGIA E PESQUISA
Atualmente, há uma quantidade de tipos especícos de tecno-
logias empregadas para a captação de neuroimagens de cérebros em fun-
cionamento e in vivo. Chang (2015)
15
mostrou com detalhes como essas
tecnologias permitiram um conhecimento sobre o cérebro infantil e a ga-
gueira. Uma das dúvidas existentes era se crianças pequenas com gagueira
apresentariam as mesmas bases neurais que são encontradas nos adultos
que gaguejam. Ainda não se sabe exatamente por que quase 80% das crian-
ças que gaguejam se recuperam espontaneamente sem intervenção. Pior
que isso, ainda não há formas precisas de diferenciar quais dessas crianças
vão ou não se recuperar sem intervenção. No entanto, segundo a autora, já
há suporte para a ideia de que a intervenção realizada o mais cedo possível
pode alterar ou até normalizar as funções cerebrais antes que a gagueira
se instale completamente. Entendendo cada vez melhor a genética e de-
senvolvendo melhores tecnologias, os cientistas poderão encontrar mar-
cadores biológicos da manutenção da gagueira e o que determinaria essa
recuperação espontânea.
A gagueira inicia predominantemente ao redor dos 33 meses,
embora haja relatos sobre crianças que começaram a gaguejar aos 18 me-
ses, e que este início é similar entre meninos e meninas
11,16
. Esse dado é
interessante porque a diferença entre gêneros é clara em adultos, em uma
proporção de quatro homens para uma mulher, mas não é tão visível na
infância. Se meninos e meninas gaguejam em igual proporção na infância,
o que determinaria que nos adultos a proporção seja de quatro homens
para uma mulher? Teriam as meninas uma capacidade maior de recupe-
ração espontânea do distúrbio? Apesar de ainda não haver total concor-
dância entre os autores
15-16
sobre a proporção entre gêneros, algumas das
alterações observadas nos cérebros adultos não são vistas nos cérebros das
crianças. Principalmente o aumento de volume no hemisfério direito que
as imagens mostram nos adultos
17-18
.
O uso da tecnologia para captação de imagens em cérebros infan-
tis tem sido um desao para os cientistas. Tudo o que for possível descobrir
de forma não invasiva proporcionará um conhecimento inestimável que,
por sua vez, poderá mudar completamente as técnicas e procedimentos de
avaliação e terapia para a gagueira
15
.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
139
Na área da investigação em cérebros de crianças que gaguejam, há
um progresso signicativo. Partindo do conhecimento de que as atividades
neurais ocorrem de forma sincronizada no cérebro, demonstrou-se que es-
sas atividades, associadas à massa branca que as interconecta, são diferentes
em crianças que gaguejam e crianças uentes
19
. Parece que, nas crianças
que gaguejam, essas atividades estão diminuídas na circuitaria que permite
a organização temporal dos controles motores. Esses resultados sugerem
que os circuitos da área motora e os circuitos dos gânglios da base se de-
senvolvem de formas diferentes nas crianças que gaguejam. Isso pode afetar
o planejamento da fala e os processos necessários para o controle motor
adequado. A consequência disso é a diculdade de manter a fala uida.
Esses achados
19
são importantes porque sempre houve a discussão sobre se
o cérebro adulto estaria congurado para gaguejar desde sempre ou se a ga-
gueira conguraria o cérebro ao longo do tempo, já que atividades motoras
são aprendidas por repetição. As respostas para essas perguntas começaram
a aparecer depois deste estudo, porque os autores obtiveram imagens de
cérebros de crianças entre três e nove anos, com e sem gagueira, e puderam
estabelecer as diferenças. Achados deste porte são signicativos porque a
tecnologia os possibilita. Mas a tecnologia é criada ou desenvolvida porque
há a necessidade de aprender, de descobrir, de qualicar, de simplicar,
de melhorar.... E essa necessidade é a do pesquisador, é daquele que busca
uma forma de minimizar danos, de diminuir ou erradicar condições debi-
litantes. É claro que a tecnologia também é desenvolvida para uma grande
quantidade de atividades, desde complexas, como um exoesqueleto
20
, por
exemplo, ou para enviar o homem até planetas distantes e até o lazer puro e
simples. No caso da gagueira e do foco deste capítulo, o importante é com-
preender que a tecnologia é criada por um ser humano desaado a pensar.
E, se adequada e pertinente, trará vantagens ao trabalho fonoaudiológico.
Da mesma forma, a tecnologia por si própria não terá valia se
aqueles para os quais ela foi desenvolvida não souberem usá-la, ou a usa-
rem sem ética ou a desconhecerem. Igualmente, um fonoaudiólogo não
deveria imaginar que o uso da tecnologia poderá substituir seu raciocí-
nio clínico, seu conhecimento, sua capacidade de observação. Poderá, sim,
servir para qualicar suas habilidades e competências para lidar com os
distúrbios de uência
21
.
Célia M. Giacheti
(Org.)
140
TECNOLOGIA E GENÉTICA
Outra área onde a tecnologia é importante no entendimento da
gagueira é a genética. Além dos aspectos sobre o que as tecnologias torna-
ram possível para o entendimento das questões da genética na gagueira
11
,
um grupo de pesquisadores
22
divulgou, em novembro de 2015, que de
2,1% a 3,7% dos casos de gagueira persistente são causados por mutações
no gene AP4E1. Defeitos neste gene dicultam o trânsito das informações
intracelulares, especialmente no processo de direcionar as proteínas para o
compartimento de reciclagem. Esse grupo de pesquisadores descobriu que
aquele gene interage bioquimicamente com outro gene já anteriormente
identicado com o transporte de proteínas em casos de gagueira. Esses
defeitos de trânsito intercelular já foram correlacionados com outros dis-
túrbios neurológicos, como a Doença de Parkinson.
Para se chegar a tais conclusões, a tecnologia na área da bioquí-
mica e da neurogenética é vital. Não seria possível investigar tais processos
sem a existência dessas tecnologias. E isso, no longo prazo, poderá signi-
car o desenvolvimento de terapias genéticas especícas para gagueira, o que
seria uma forma de evitar que o fator hereditário envolvido em quase 80%
dos que gaguejam continuasse ativo.
TECNOLOGIA E AVALIAÇÃO
No quesito aparatos e aparelhos para avaliação da gagueira, exis-
tem desde tecnologias simples, como o abaixador de língua, até as sosti-
cadas, como os aparelhos de eletromiograa de superfície e eletroterapia
23
,
eletroglotograa
24
, o EVA (Evaluation Vocale Assistée)
25,
eletrosiologia
26
,
ultrassonograa de língua
27
e a bronasolaringoscopia
11,28
para captação de
imagens, movimentos e áudios, assim como uma quantidade de softwares
que analisam os vários quesitos da uência e da não uência. Para garantir
gravações de falas uentes e gaguejadas também são necessários instrumen-
tos, como câmeras de vídeo, tripés, microfones especícos para fala, placas
de som compatíveis e caixas de som, computador e muitos softwares e
aplicativos disponíveis no mercado
29
.
No entanto, é bom salientar que nem todos estes aplicativos “fa-
lam” Português. E, embora interessantes, contribuem pouco para a trans-
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
141
crição ou para a contagem de palavras ou sílabas gaguejadas e para a ava-
liação da velocidade de fala uente e da duração das palavras gaguejadas
em Português Brasileiro (PB). Isso quer dizer que, embora a tecnologia
seja excelente, ela precisa ser usada de forma adequada para que os dados
obtidos sejam condizentes com a realidade de um idioma e das pessoas que
falam esse dado idioma.
Aqui cabe uma ressalva: os resultados obtidos com o uso de tec-
nologias que não falam o PB devem ser vistos com cautela. O fonoaudiólo-
go consciente das diferenças entre idiomas, como o Inglês e o PB, deve usar
essas tecnologias com cuidado e rigor metodológico. Como essas línguas
são muito distintas entre si, dados estatísticos obtidos em Inglês falado
não podem ser generalizados para o Português Brasileiro. Mesmo que a
tecnologia usada seja simples e fácil de ser aplicada, é necessário que se
comparem dados estatísticos com toda a parcimônia por conta das diferen-
tes estruturas de cada um desses idiomas. Para que se usem aplicativos ou
testes estrangeiros, a tradução tem que cumprir os ditames internacionais
para tal, a validação dos resultados precisa ser realizada com populações
que falem PB, nas várias faixas etárias, e obtidas em locais diferentes do
país para que os dados quantitativos sejam dedignos e representativos da
real condição do paciente e do local onde ele vive.
O uso da bronasolaringoscopia
11
, embora não seja uma nova
tecnologia, tem colaborado para a vericação dos movimentos atípicos
que ocorrem nas laringes de muitas pessoas que gaguejam
30
. Também está
sendo usada como uma forma de mostrar a antecipação da gagueira e a
chamada gagueira encoberta. A antecipação da gagueira é percebida por
muitos que gaguejam
28
. Tanto é assim que a substituição de palavras é
uma das formas mais comuns de evitar a gagueira. O cérebro “avisa” que
vai gaguejar em aproximadamente 450 milissegundos antes
31-32
. Esse “avi-
so” pode ser observado nas laringes em momentos anteriores ao início da
fonação
33
, o que muitas vezes valida a percepção do paciente porque esses
movimentos geralmente não são vistos ou ouvidos pelo terapeuta, mas po-
dem ser sentidos pelos que gaguejam. Essa é uma tecnologia simples, de
custo baixo, com baixo nível de desconforto para o paciente e que permite
um diagnóstico quase que imediato.
Célia M. Giacheti
(Org.)
142
Esses são alguns exemplos que servem para mostrar que a tecno-
logia está disponível para ser usada para a avaliação e a comprovação de
resultados terapêuticos.
TECNOLOGIA PARA A MELHORA DA FLUÊNCIA
Na questão especica dos novos aparelhos e instrumentos para
ns terapêuticos, há, no mercado internacional, alternativas que auxiliam
nos processos de avaliação e terapia dos distúrbios de uência. Para melho-
rar a qualidade da uência, existem aparatos e aplicativos que provocam
atraso no retorno auditivo reduzindo a velocidade de fala, alterando a fre-
quência da voz ouvida pelo usuário para favorecer o efeito coro e, conse-
quentemente, diminuindo a frequência de gagueira. FluencyCoach, DAF
Assistant e outros semelhantes, são aplicativos para telefones celulares, ta-
blets ou computadores e, embora, em sua maioria, sejam desenvolvidos
para falantes do Inglês, respondem bem ao falante do Português Brasileiro.
São gratuitos (ou quase) e muito bons para aumentar a uência, especial-
mente em momentos de prática e realização de exercícios. No entanto,
esses aplicativos não têm a portabilidade que o SpeechEasy oferece. Este
aparelho induz a redução da velocidade de fala e altera eletronicamente
a frequência da voz do usuário, que a escuta como uma “segunda voz”.
Esta escuta em coro aciona os neurônios espelho
34-35
, permitindo que a
fala se torne signicativamente mais uente para a maioria dos que o ex-
perimentam. Para a conscientização e monitoramento da fala gaguejada,
a eletromiograa de superfície e o TENS/FES estão sendo utilizados com
resultados signicativos
23,29
.
TECNOLOGIA, GAGUEIRA E O FUTURO PRÓXIMO
Em breve, algumas tecnologias estarão acessíveis no Brasil e pode-
rão melhorar as questões ligadas à avaliação, ao tratamento e à manutenção
da uência adquirida. Muito se questiona sobre a ecácia de programas de
tratamento para a gagueira. Apesar de estudos que demonstram a ecácia
de tratamentos que provocam mudanças no cérebro de quem gagueja, e
que conseguem ser mantidos por longo tempo
36
, a recaída ou a diminuição
da uência é relatada por várias pessoas que gaguejam, mesmo depois de
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
143
um tratamento bem sucedido. Essa é uma questão que está aprofundada e
discutida em Bohnen
21,36
porque aborda as diferenças de sucesso entre pro-
gramas de terapia e processos terapêuticos, e as concepções de ser humano
envolvidas nestes paradigmas.
Para que haja manutenção dos objetivos atingidos em terapia, a
pessoa que gagueja necessita monitorar-se continuamente quanto à quali-
dade de sua uência ou aos tipos de rupturas que surgem. Ela precisa de
constante feedback, de autocontrole e manter níveis de motivação. Como
nem sempre isso ocorre de forma perfeita, as pessoas que gaguejam tendem
a, gradativamente, aumentar suas taxas de frequência de gagueira após o
término do tratamento. Essas recaídas ocorrem em qualquer população
que necessita de manutenção para condições crônicas, como os que fazem
dieta, por exemplo.
Até o momento, algumas formas de manutenção são usadas com
sucesso: o SpeechEasy, os vários aplicativos para celular, especialmente os gru-
pos terapêuticos em consultório. Sabemos que a intermitência é a caracterís-
tica mais contundente da gagueira. Isso signica que ela oscila entre várias
severidades ao longo do dia e essa característica interfere com em quaisquer
medidas objetivas usadas. Na maioria das vezes, o fonoaudiólogo atende seus
pacientes ao redor de duas vezes na semana, e isso é realmente diferente do
dia a dia que eles enfrentam nas mais variadas situações da vida real. Mesmo
que o paciente envie áudios todos os dias ao seu terapeuta, ainda assim essas
instâncias curtas não representam tudo o que ocorre. O fonoaudiólogo des-
conhece a maioria das formas de fala de seus pacientes quando estão longe
do consultório e precisa conar nos relatos que eles fornecem.
A tecnologia então veio ao encontro dessas duas necessidades: a
pessoa que gagueja precisa auto monitorar-se de forma objetiva e o fonoau-
diólogo precisa ter uma visão mais clara do que ocorre com seus pacientes
quando eles não estão em sua presença.
O NINISPEECH
Célia M. Giacheti
(Org.)
144
A descrição do NiNiSpeech a seguir foi fornecida por Shapira
1
,
Chief Executive Ocer (CEO) da empresa que desenvolveu esse aparato.
O NiNiSpeech funciona como um aplicativo conectado ao telefone celu-
lar e, portanto, desloca-se com a pessoa que gagueja o tempo todo. Foi
desenvolvido para dar conta das demandas necessárias do paciente para a
manutenção de uência, fora do consultório. Tem um painel de monito-
ramento com base na web, que passa as informações ao fonoaudiólogo. O
NiNiSpeech oferece para quem gagueja um excelente ambiente de prática
em seu telefone celular. Incorpora as seguintes funcionalidades: pode co-
nectar-se com outras pessoas que gaguejam, para momentos de prática; au-
xilia a encontrar pares compatíveis para uma prática mais ecaz; possibilita
entrar em salas de bate-papo de vídeo com uma variedade de pessoas que
gaguejam; oferece atividades de fala dirigidas e monitoradas; provê feedba-
ck em tempo real na tela; tem jogos para aumentar a motivação; oferece
um resumo do acompanhamento de desempenho; e mede a performance
e o discurso através do Speech Eciency Score (SES). Também oferece ao
fonoaudiólogo uma visão detalhada do desempenho de seu paciente no
mundo real e permite a troca de mensagens entre um e outro.
Após a gravação de um vídeo de conversa com outras pessoas, o
terapeuta recebe informações sobre quantidade de sílabas faladas e/ou ga-
guejadas, velocidade de fala, as ocorrências de gagueira e uma nota de eci-
ência na fala. Estas informações são compartilhadas apenas pelo terapeuta
e seu paciente numa tela onde também são vistos detalhes da pessoa, dados
da última sessão de terapia e o desempenho dos últimos 14 dias.
De acordo com seus criadores, o NiNiSpeech permite lidar com
os índices de recidiva na transferência do aprendido em consultório para o
dia a dia do paciente nos seguintes aspectos:
• Ouvinte: NiniSpeech conecta uma pessoa que gagueja com outra para
práticas compartilhadas, dentro de um ambiente virtual seguro. E
pode fazer isso com muitas pessoas, tornando a prática mais realística
do que dentro do consultório.
1
Comunicação pessoal de Y. Shapira com o autor, por email, em 2 de novembro de 2015.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
145
• Medições: o NiNiSpeech oferece medidas automáticas, reais, objetivas,
quantitativas e consistentes. O SES mostra a frequência e a duração das
ocorrências de gagueira.
• Feedback: a pessoa que gagueja recebe feedback sobre sua prática em
tempo real através de vários métodos visuais. Esse feedback propor-
ciona a assimilação pelo cérebro das várias técnicas trabalhadas em
consultório.
• Motivação: o NiNiSpeech usa conceitos de “games” para aumentar a
motivação da pessoa que gagueja a m de mantê-la praticando.
• Para o Fonoaudiólogo, o NiNiSpeech oferece pela primeira vez uma vi-
são do que ocorre fora de seu consultório. Pode monitorar, ouvir as fa-
las gravadas, reavaliar objetivos e ser, assim, mais ecaz no seu trabalho.
Esse aplicativo foi lançado em Israel, em novembro de 2015, dis-
ponível para experimentação. Brevemente estará em outros locais. Ainda
está na dependência de adaptações para diferentes idiomas. Sabe-se desde
já que falará Português Europeu e Português Brasileiro. Essa tecnologia foi
criada por um pai de rapaz que gagueja que, apesar de bem sucedido em
terapia, não conseguia se manter uente por muito tempo. Essa questão, a
recidiva, instigou esse pai a buscar uma alternativa que estivesse ao alcance
de todos em termos de acessibilidade, usando formatos atraentes para os
jovens, como o telefone celular e os games e, ao mesmo tempo, permitis-
se um elo estreito entre fonoaudiólogo e paciente em momentos fora do
consultório.
APLICATIVOS MÓVEIS PARA ANÁLISE DE PROBLEMAS DA FALA
Querino Filho, Capellini e Oliveira (2013)
37
desenvolveram dois
aplicativos que atualmente estão fase de nalização, feitos para Tablets,
que vêm suprir algumas necessidades imperativas, como o idioma, (fala
Português Brasileiro), o que vem ao encontro da facilitação do trabalho de
avaliação das disuências, que é um processo sempre trabalhoso e deman-
dador de tempo para o fonoaudiólogo. O primeiro aplicativo conta sílabas
uentes, quantidade de bloqueios, quantidade de prolongamentos, núme-
ro de repetições de sons, número de repetições de parte da palavra, número
Célia M. Giacheti
(Org.)
146
de repetições de palavras monossilábicas e outras disuências. O segundo
aplicativo destina-se a medir a velocidade de leitura: fornecerá dados de
gravação de áudios, quantidade de palavras lidas, contagem de erros. Essas
informações podem ser enviadas por email para outros computadores, per-
mitindo que sejam feitas análises posteriores.
Ao entrar no mercado, facilitará a avaliação quantitativa da ga-
gueira, tão necessária para a demonstração da prática clínica baseada em
evidência.
O ESTUDO DE VIABILIDADE DA TERAPIA REMOTA PARA GAGUEIRA ATRAVÉS DA
PLATAFORMA FREACH
A Terapia Kassel para Gagueira (KST) é um curso intensivo de
um ano, realizado através da tecnologia de “computer-aided-uency-sha-
ping” para grupos de pessoas que gaguejam. Usa um programa de bio-
-feedback chamado Flunatic, desenvolvido para ensinar um novo padrão de
fala. No início, era um tipo padrão de tratamento face-a-face. Depois de
oito anos, a concepção foi estendida para um conceito de blended-learning
(aprendizagem mista) com 16 sessões on-line, realizadas ao longo de 10
meses durante a fase de manutenção, após o curso intensivo
38
.
Desde 2014, o KST também oferece uma versão online pura com
uma nova plataforma para a terapia da fala chamada Freach, cooperação com
o maior plano de saúde alemão. A plataforma Freach foi recentemente in-
tegrada a um sistema de análise de discurso padrão usando um algorítmico
(ASSIST) que aumenta as demandas contextuais e interacionais dos clientes,
trazendo situações cotidianas dentro de uma sala virtual. A intenção é au-
mentar e ampliar o grau de automação para fora dos ambientes clínicos. Para
colocar esse sistema em prática, vários desaos da tecnologia da informação,
administração e tratamento organização precisaram ser cumpridos
38
.
O plano do grupo alemão do Parlo Institut é expandir essas ex-
periências para toda a Europa através da instalação do projeto Horizon
Europeu 2020, com um parceiro Português para tratar de pessoas que ga-
guejam em Portugal. Num futuro próximo, o tratamento on-line para a
gagueira estará disponível para outros países europeus, para o Brasil e paí-
ses africanos de língua portuguesa, como Angola.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
147
Para testar os possíveis resultados deste projeto em Português
Brasileiro, um estudo de viabilidade foi implementado, no Brasil, atra-
vés de um acordo de cooperação internacional entre o Parlo Institut, a
Universidade Estadual Paulista (Unesp) de Marília e o Instituto Brasileiro
de Fluência - IBF. Como há uma quantidade signicativa de pessoas que
gaguejam sem acesso à terapia formal no Brasil, e não há número suciente
de prossionais treinados para atender a todos, esse estudo vericou a via-
bilidade técnica e operacional da plataforma Freach para o tratamento da
gagueira. Também vericou-se a forma de introdução da Terapia Remota
para a gagueira no país através de um tratamento qualicado para um
número maior de pessoas que gaguejam, assim como a oferta de formação
técnica para um maior número de prossionais, com baixo custo e sem di-
culdades geográcas. Os resultados mostraram uma viabilidade positiva
para a plataforma, tanto para as pessoas que gaguejam como para a forma-
ção de fonoaudiólogos em um país de dimensão continental como o Brasil.
A plataforma Freach é uma sala de terapia virtual, que possibilita
a realização de todo o processo terapêutico online, tanto de forma indivi-
dual como em grupo. A base teórica de referência é o programa terapêutico
comportamental Fluency Shaping. A terapia está organizada em cinco fa-
ses, que vão do trabalho inicial motor para a fala até a manutenção e alta.
O paciente pode entrar na sala virtual de terapia a qualquer momento e lá
encontrará todos os seus materiais, exercícios e tarefas. Pode gravar sua voz
e receberá um gráco de desempenho, compartilhado com seu terapeuta.
No Brasil, o estudo de viabilidade
39
foi realizado por cinco fo-
noaudiólogas (três de São Paulo/SP, uma de Marília/SP e uma de Porto
Alegre/RS) que foram treinadas para usar e trabalhar na plataforma.
Quando qualicadas, esse conhecimento prático foi repassado aos clientes
em sua primeira sessão remota. Cada fonoaudióloga trabalhou com dois
clientes por oito sessões, sendo que a primeira e a última foram presenciais
e as seis intermediárias foram on-line. Requereu-se que os prossionais e
clientes usassem computadores com acesso à internet de alta velocidade
com webcams. Gravações em vídeo de amostras de fala espontânea e lei-
tura foram realizadas face-a-face antes e após seis sessões de atendimento
remoto através da plataforma Freach. Datas e tempo foram agendados com
antecedência com o gerente da plataforma para eventuais manejos de di-
Célia M. Giacheti
(Org.)
148
culdades. No nal de cada sessão, os clientes e os prossionais respondiam
a um questionário avaliando a viabilidade técnica da plataforma, analisa-
dos separadamente. A Parte I do questionário tinha quatro perguntas e as
respostas eram classicadas de 1 (excelente) a 5 (muito ruim). Na Parte II,
as perguntas eram sobre as diculdades técnicas especícas encontradas.
Na Parte III, prossionais e clientes eram estimulados a escrever sobre os
aspectos positivos e negativos da terapia remota. Para medir a força de as-
sociação linear entre os dois grupos, foi usado o Coeciente de Correlação
de Pearson, assumindo que n= 50 e alfa <0,05, em que R teve de ser maior
do que 0,279 para ser signicativa.
Clientes e clínicos avaliaram a experiência como ótima e boa na
Parte I. A Parte II revelou que a maior diculdade técnica encontrada foi
o atraso de som (delay). E na Parte III, os dois aspectos mais positivos para
os pacientes foram a praticidade e a não necessidade de enfrentar o tráfego
para ter acesso a terapeutas especializados. Para os clínicos, os aspectos
positivos relacionaram-se à possibilidade de atender pessoas que gaguejam
que não têm acesso a terapeutas especializados (sem necessidade de viajar),
à praticidade/funcionalidade e à exibilidade de horários. Para clientes, os
aspectos negativos foram que a terapia remota não tem a mesma ecácia
que a terapia presencial, além de algumas diculdades técnicas na gestão
da plataforma. Para os clínicos, o aspecto mais negativo foi ter encontrado
diculdades técnicas, tais como atraso de som. A comparação entre as res-
postas dos dois grupos apresentou alta correlação da Inuência do clínico:
em exercícios realizados pelos indivíduos, sobre o desempenho do sujeito e em
exercícios realizados em casa. A correlação entre a opinião do sujeito sobre
terapia remota e a prática em casa foi de r=0,800.
Concluiu-se que a viabilidade técnica e operacional da plataforma
Freach para o tratamento da gagueira foi considerada muito boa. Algumas
adaptações de linguagem foram sugeridas ao Parlo Institut a m de tornar a
experiência mais suave. A necessidade de oferecer um tratamento qualica-
do para a gagueira, para um maior número de pessoas que gaguejam, bem
como de oferecer a formação de um maior número de fonoaudiólogos com
um custo menor em qualquer localização geográca do país, foi conrmada.
Os resultados deste estudo podem fornecer uma melhor compreensão sobre
as vantagens de realizar terapia remota para pessoas que gaguejam no Brasil.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
149
TECNOLOGIA E MEDICAMENTOS
Várias substâncias estão sendo pesquisadas e experimentadas para
a diminuição da gagueira em adultos. Quase na totalidade, essas substâncias
são bloqueadoras do neurotransmissor dopamina. O líder mundial dessas
pesquisas, Gerald Maguire, da Universidade da Califórnia em Riverside
2
,
em comunicação pessoal à autora por email, revelou que recentemente
recebeu a aprovação da Food and Drugs Administration dos Estados Unidos
para investigar os efeitos de uma nova substância para a gagueira. É um
medicamento que age sobre um receptor de dopamina diferente dos pes-
quisados até agora e que já se mostrou ecaz para a Síndrome de Tourette.
É o que se sabe no momento.
TECNOLOGIA E DEEP BRAIN STIMULATION (DBS)
De acordo com Maguire et al. (2012)
40
, existe a gagueira do de-
senvolvimento, que inicia na infância, e a gagueira chamada “adquirida”,
que tipicamente ocorre em idade adulta e é geralmente secundária a da-
nos neurológicos. Os autores relatam que há uma crescente quantidade
de evidências que sugerem que os gânglios da base estão implicados na
sincronia motora da fala e, portanto, envolvidos com a gagueira. Também
relatam que distúrbios de movimento extrapiramidais, como a Doença de
Parkinson, podem exacerbar uma gagueira já existente ou causar gagueira
em idade adulta.
DBS
41
é um procedimento cirúrgico em que se coloca um neu-
roestimulador no cérebro que envia impulsos elétricos para regiões espe-
cícas. Estes impulsos elétricos bloqueiam sinais anormais de várias doen-
ças neurológicas, como Parkinson, tremor essencial e distonia. Ao longo
de duas décadas, a DBS promoveu uma melhora clínica signicativa em
pacientes com vários distúrbios. Estudos com neuroimagens funcionais
mostraram que, embora não se compreenda exatamente como funciona
essa estimulação eletrosiológica nos/dos neurotransmissores. Mas tem au-
xiliado de forma signicativa pessoas que não respondem a outros tipos de
tratamento.
2
Gerald G. Maguire, em comunicação pessoal com o autor, por email, em 3 de novembro de 2015.
Célia M. Giacheti
(Org.)
150
Para a gagueira, Maguire e colegas estão no momento aguardan-
do a aprovação de fundos para pesquisar os efeitos da DBS em mais pa-
cientes com gagueira, com o objetivo de identicar a exata parte do cérebro
a ser estimulada.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A técnica é um conjunto de procedimentos que requerem
conhecimento especializado para a sua realização. Técnico é o prossional
que está habilitado a usar técnicas especícas que foram desenvolvidas
com o auxílio de novos conhecimentos tecnológicos. Ou seja, há muito, a
tecnologia colabora com o desenvolvimento de técnicas e procedimentos,
e estes, por sua vez, só serão empregados a contento por um prossional
devidamente habilitado para tal. De acordo com o site Olhar Digital
(2014, p.1)
42
, até o nal de 2015, “o Brasil deve ultrapassar o Japão e se
tornar o 4º país com o maior número de usuários de internet, com 107,7
milhões. Os dados são da consultoria eMarketer e referem-se à pesquisa
realizada com base em estimativas e indicadores econômicos, tecnológicos
e demográcos de 41 países”. Esses dados mostram o avanço da forma de
acessar a informação, especialmente as que usam a internet.
Apesar de essas distinções entre técnicas, técnicos e tecnolo-
gias parecerem óbvias, não se observa essa acurácia para o trabalho com
a gagueira e outros distúrbios de uência, no Brasil. Através de relatos
de prossionais e de pessoas que gaguejam, muitos fonoaudiólogos ainda
desconhecem essa área de trabalho, que tem um contingente de, aproxima-
damente, dois milhões de pessoas que esperam por tratamentos realizados
por prossionais especializados. Mais do que instrumentos, aparatos ou
inovações, fonoaudiólogos atualizados, que tenham na ciência seu parâme-
tro de qualicação, são uma tecnologia imprescindível para a ecácia dos
processos de avaliação e terapia para distúrbios de uência.
Inovação e tecnologia promovem o aprimoramento do exercício
prossional, demandam tempo e maturidade, além da disponibilidade in-
terna de aprender. Aumentam a implementação de mudanças de paradig-
mas sobre o que se investiga, exigem velocidade de respostas a essas mu-
danças e são dependentes das habilidades e competências dos prossionais
que as utilizam. Essas competências pessoais consolidam-se pelo entrecru-
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
151
zamento de três aspectos: a pessoa e sua biograa, a formação educacio-
nal e a experiência prossional. Implica saber como mobilizar, integrar e
transferir conhecimentos, recursos e habilidades em um dado contexto
42
.
Todavia, a tecnologia, os conhecimentos, as habilidades e as atitudes não
são sucientes para avaliar e tratar uma pessoa que gagueja. Isso porque as
competências não existem antes ou a priori, elas são o produto do saber
colocado em prática.
Portanto, os saberes sobre o que a ciência nos diz sobre gagueira
e o entendimento de como a tecnologia colabora para a melhora da quali-
dade de vida de quem gagueja, não são sucientes. Avaliar e tratar pessoas
com gagueira não é simplesmente um seguir receitas pré-prontas, não é um
conjunto de tarefas que existem por si próprias ou que se resolvem só com
o uso da tecnologia. Para que essa tarefa seja realmente bem sucedida, é ne-
cessário que um prossional fonoaudiólogo reúna recursos intelectuais, re-
cursos tecnológicos e culturais, além de conhecimento, a bem de conseguir
uma prática efetiva e o desenvolvimento de um raciocínio clínico integra-
do que promova melhoras no desempenho da uência de seus pacientes.
Mais do que a tecnologia de per si, um fonoaudiólogo capacitado
é que possibilitará as transformações no cenário brasileiro dos distúrbios
de uência no geral e da gagueira no particular. A tecnologia vem au-
mentando em número e quantidade, e isso diminui custos, o que é bom.
Contudo, são os indivíduos que promovem as mudanças, especialmente
quando pensam grande e cuidadosamente
43
.
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Avaliação da fala e da linguagem:
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Célia M. Giacheti
(Org.)
156
157
AvAnços tecnológicos nA
AvAliAção e terAPiA dA gAgueirA
Cristiane Moço Canhetti de OLIVEIRA
Paula Bianca Meireles de Moura BUZZETI
INTRODUÇÃO
A gagueira é um distúrbio da comunicação, especicamente da
uência, caracterizada por disuências involuntárias e frequentes no uxo
da fala, que prejudicam a produção de uma mensagem contínua, suave ou
sem esforço, e pronta ou rápida. Neste sentido, a fala de todas as pessoas
que gaguejam está prejudicada. No entanto, outras dimensões ou aspectos
também podem estar envolvidos, e por isso esse distúrbio é caracterizado
como multidimensional. Os aspectos mais citados na literatura e encontra-
dos na prática clínica com as pessoas que gaguejam são: motor, linguístico,
cognitivo, emocional e social.
A literatura aponta que, dentre as possíveis etiologias do distúrbio,
a genética é a causa mais frequente do subtipo de gagueira do desenvol-
vimento persistente. Os resultados das investigações de neuroimagens em
pessoas que gaguejam revelam a base neurobiológica do distúrbio. Sendo as-
sim, gagueira é um distúrbio complexo e multifatorial caracterizado primor-
dialmente pela presença excessiva de disuências típicas da gagueira (DTG)
(stuttering-likedisuencies - SLD), que pode ocasionar consequências ou pre-
juízos no ajuste emocional e social das pessoas acometidas pelo distúrbio.
https://doi.org/10.36311/2016.978-85-7983-782-1.p157-170
Célia M. Giacheti
(Org.)
158
A prevalência da gagueira encontra-se em torno de 5% da popu-
lação mundial e, uma vez que sua taxa de recuperação espontânea é, apro-
ximadamente, 80%, o distúrbio prevalece em 1%, com estimativa de que
55 milhões de pessoas em todo o mundo sofrem deste distúrbio
1
. Meninas
possuem uma taxa de recuperação consideravelmente maior do que me-
ninos, aumentando dessa forma a razão masculino/feminino no decorrer
da infância e adolescência, chegando a uma proporção de três ou quatro
homens para cada mulher afetada na idade adulta
2
. No Brasil, calcula-se
que cerca de 2 milhões de pessoas gaguejam de forma crônica
1
. Portanto,
é primordial que prossionais especializados estejam capacitados para a
realização dos processos diagnóstico e terapêutico da gagueira.
Com o advento da tecnologia, houve um aumento nas investiga-
ções de recursos que pudessem auxiliar na avaliação e intervenção fonoau-
diológica da gagueira, como softwares e aplicativos que, além de favorecer a
prática clínica, se adequam à realidade atual e proporcionam maior moti-
vação ao paciente, principalmente às crianças e adolescentes.
Dentro deste contexto, abordar-se-á inicialmente a temática de
avaliação da gagueira e os procedimentos necessários para a conclusão
diagnóstica, para posteriormente descrever sobre a terapia.
AVALIAÇÃO
O critério diagnóstico para a gagueira é a presença de no mínimo
3% de disuências típicas da gagueira
3
, medida esta calculada em uma
amostra de fala espontânea, coletada por meio de registro audiovisual para
que seja transcrita e analisada posteriormente. Portanto, é possível compre-
ender que o processo de avaliação da gagueira sempre necessitou de alguns
recursos tecnológicos básicos, como lmadora, computador (especialmen-
te o uso de alguns programas como Word e Media Player), cronômetro,
calculador e fones auriculares. No entanto, com o desenvolvimento da
tecnologia, novos recursos foram incorporados para facilitar esse processo.
Atualmente, os softwares e aplicativos oferecem um amplo leque de possi-
bilidades que podem facilitar o diagnóstico da gagueira.
Vale destacar que, embora as tecnologias sejam importantes fer-
ramentas que auxiliam o diagnóstico, os “ouvidos e olhos clínicos” do fo-
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
159
noaudiólogo são essenciais. A lmadora registra as informações visuais e
auditivas das disuências, por exemplo, mas a tipologia será classicada
pelo avaliador. A detecção de uma disuência e sua classicação é uma
habilidade que se espera de um fonoaudiólogo que trabalhe com os distúr-
bios da uência
4
.
Por meio da análise do registro audiovisual, o avaliador observa
a presença de um estalo de língua, por exemplo. Um software de análise
acústica pode mostrar que ocorreu um “ruído sonoro”, porém não conse-
gue classicá-lo. Essa análise qualitativa de um concomitante físico, que
pode ocorrer antes ou associado à disuência, é necessária para elaborar o
plano terapêutico, bem como escolher os objetivos e as estratégias adequa-
das para a intervenção fonoaudiológica.
A literatura cientíca apresenta testes ou avaliações com critérios
denidos para a classicação da tipologia das rupturas e das medidas de
porcentagem de disuências típicas da gagueira
4-7
.
O Instrumento de Gravidade da Gagueira, nas suas versões 3 e
4 (SSI-3 e SSI-4), é um procedimento baseado em sílabas, amplamente
utilizado para classicar a gravidade do distúrbio, tanto no contexto cien-
tíco como clínico. Este instrumento combina o percentual de disuências
típicas da gagueira, a duração média das três maiores disuências típicas da
gagueira e os concomitantes físicos observados no momento da avaliação,
fornecendo, assim, um escore total da gravidade do distúrbio
4-6
.
A última versão do Instrumento (SSI-4)
4
apresenta junto com o
livro um software, que tem como objetivo facilitar a contagem das sílabas
uentes e disuentes e, assim, concluir sobre a porcentagem de disuên-
cias típicas da gagueira. Após a instalação do software, o avaliador utiliza o
teclado do computador para registrar a presença de uma sílaba uente ou
disuente. A contagem do tempo também é realizada automaticamente, o
que permite a determinação do uxo de sílabas por minuto. Desse modo,
o software facilita a coleta dos dados de duas medidas, a frequência e a du-
ração das disuências típicas da gagueira utilizadas para avaliar a gravidade.
O terceiro componente do instrumento, concomitante físico, conforme
descrito pelos autores, é subjetivo por natureza e, portanto, é mais fácil
coletá-lo de forma tradicional
8
.
Célia M. Giacheti
(Org.)
160
Os autores descreveram também que a análise deve ser realizada
a partir de um registro de uma amostra de fala, e não em tempo real.
Consequentemente, os resultados podem ser conferidos com maior preci-
são, o que favorece a conabilidade das medidas
8
.
Esse procedimento pode ser utilizado para: avaliação diagnóstica;
rastrear alterações na gravidade durante e após a terapia
9-10
; descrever a dis-
tribuição da gravidade em grupos experimentais que incluam pessoas com
gagueira; e validar outras medidas da gagueira
11
.
Outros recursos também foram criados a m de auxiliar o pro-
cesso diagnóstico da gagueira, como softwares e dispositivos que serão des-
critos subsequentemente.
Um dos primeiros dispositivos eletrônicos para avaliar a frequ-
ência das disuências a partir da fala do indivíduo em tempo real −“True
Talk” − é utilizado no programa terapêutico Lidcombe
12
. Trata-se de um
aparelho com dois botões, um para sílabas uentes e outro para sílabas dis-
uentes, que devem ser pressionados pelo fonoaudiólogo de acordo com
a fala do paciente. Alguns investigadores descreveram que o procedimen-
to seria mais conável se fosse avaliado a partir de uma amostra gravada,
assim, a pessoa que utilizasse o procedimento poderia concentrar-se em
comportamentos auxiliares, como os concomitantes físicos
13-14
.
Outro instrumento desenvolvido no nal da década de 1990 foi
o “Sistema de Medição da Gagueira”
15
.Este software permitia medir a fre-
quência das disuências, taxa de elocução e naturalidade da fala. Para utili-
zação deste instrumento, o ouvinte deveria indicar a uência e disuência
usando um mouse do computador, e a naturalidade da fala era classicada
entre 1 a 9, por meio das teclas numéricas. Um programa passo a passo de
treinamento para o usuário acompanhava o software
15
.
Para contagem da frequência de disuências típicas da gagueira,
aplicativos para smartphones e tablets, como, por exemplo, o “Medidor de
Disuências”(em inglês,“e Disuency Index Counter”) ou “FluencyRater”,
podem ser utilizados. Estes aplicativos visam contar as sílabas uentes e
disuentes em uma amostra pré-gravada ou em discurso presencial du-
rante a avaliação. Tais ferramentas são convenientes, porém não há indica-
ção sobre o desempenho dos dispositivos, sobre como os usuários devem
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
161
empregá-los ou ao menos qualquer indicação da necessidade ou não de
treinamento
15
.
A diferença entre os dois aplicativos anteriores é que o “Medidor
de Disuências” possibilita a contagem simples (distingue a sílaba uente
da disuente) e também uma contagem mais detalhada, na qual o avalia-
dor pode selecionar três tipos de disuências: repetições, prolongamentos e
bloqueios. O aplicativo “FluencyRater” oferece apenas a contagem simples,
que distingue sílaba uente e disuente.
Tendo em vista que a gagueira é um distúrbio multidimensio-
nal, e que, portanto, deve ser avaliada e tratada como tal, o aplicativo
“FluencyTracker” disponibiliza o registro das disuências, dos sentimentos
em relação à fala (positivos e negativos) e das reações de fuga. As informa-
ções cam registradas e o aplicativo pode gerar um gráco a m de compa-
rar possíveis alterações nos diferentes dias ou situações avaliadas.
Com a popularização dos dispositivos móveis, como os tablets,
notou-se que a utilização de tais aparelhos contribuiria signicativamente
para a otimização da avaliação, diagnóstico e terapia dos problemas de fala,
assim como a posterior tabulação dos dados obtidos
16
.
Desse modo, a inclusão de recursos tecnológicos durante a avalia-
ção da gagueira pode reduzir o tempo utilizado pelo fonoaudiólogo e favo-
recer a precisão das medidas obtidas. Os softwares e aplicativos realizam de
forma automática o cálculo de várias medidas, tornando-as mais precisas,
uma vez que esses procedimentos na avaliação tradicional seriam realiza-
dos manualmente pelo avaliador e estariam, assim, sujeitos a erros. Além
disso, os recursos tecnológicos favorecem o registro dos dados, permitindo
inclusive a realização de grácos que podem facilitar a compreensão dos
resultados pelos pacientes e seus familiares.
No entanto, nenhuma ferramenta tecnológica substitui as deci-
sões e análises qualitativas realizadas pelo próprio avaliador. Neste sentido,
sugere-se que o fonoaudiólogo estude e utilize as formas tradicionais de
avaliação da uência e da gagueira, a m de propiciar o uso adequado dos
recursos tecnológicos.
Célia M. Giacheti
(Org.)
162
TERAPIA
A seguir, serão abordados os recursos tecnológicos que auxiliam
na intervenção terapêutica da gagueira. Essas ferramentas têm como meta
colaborar com a dinâmica da terapia e proporcionar alternativas que com-
plementam as atividades da rotina clínica.
Sabe-se que processos terapêuticos resultam do conhecimento, da
técnica, do rigor metodológico, do uso adequado de estratégias fonoaudio-
lógicas, da tecnologia e das habilidades e competências do prossional que
vai trabalhar com pessoas que gaguejam
17
.
Tradicionalmente, recursos tecnológicos rotineiros, como lma-
dora e computador, são utilizados na terapia de gagueira. Sabe-se que a
motivação é um aspecto que deve ser considerado e estimulado para faci-
litar o aumento da uência na fala do paciente, bem como a transferência
e manutenção das novas habilidades adquiridas na terapia. Atualmente, o
uso de dispositivos tecnológicos favorece a motivação dos pacientes para a
intervenção, tendo em vista que crianças e adolescentes são acostumados
ao uso destas ferramentas.
Outra vantagem destes recursos é que o terapeuta consegue utili-
zar vários estímulos para evocar as amostras de fala desejadas, respeitando
um dos princípios terapêuticos na intervenção da gagueira, que é o aumen-
to gradual do tamanho e da complexidade linguística. Seja palavra isolada,
duas palavras, ou até mesmo conversação, guras podem ser selecionadas
ou pequenos vídeos para desencadear a fala. Portanto, principalmente com
crianças, a apresentação dos estímulos visuais por meio da tela de compu-
tadores, tablets e smartphones pode aumentar a motivação do paciente e
facilitar o trabalho do terapeuta.
O uso da câmera do computador, do smartphone ou do tablet é
indicado para facilitar o trabalho da aprendizagem da anatomia e siologia
da fala, também denominado exploração da fala. O paciente fala, olhando
para a tela, e analisa os movimentos que realiza para aumentar a consci-
ência das partes do corpo utilizadas na fala. Esse trabalho visa auxiliá-lo
no controle sobre a produção da fala e, consequentemente, no controle e
monitoramento da gagueira. Os mesmos recursos tecnológicos favorecem
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
163
a exibição de guras e vídeos que propiciem a aprendizagem da anatomia
e siologia da fala, ou da “máquina da fala”
18
.
Após a identicação da uência, os mesmos recursos podem ser
utilizados também para identicar as disuências, os concomitantes físicos
em pacientes adolescentes e adultos que gaguejam, ou mesmo escolares
conscientes do distúrbio, visando ao trabalho do entendimento e confron-
to com a gagueira.
Especicamente sobre as técnicas de promoção de uência, ferra-
mentas tecnológicas simples e fáceis como o programa Power Point podem
ser utilizadas. O terapeuta insere guras ou palavras (a estratégia deve ser
escolhida de acordo com a idade cronológica e maturidade do paciente) de
forma que são apresentadas uma a uma, com uma entrada lenta, a partir do
toque do teclado do computador para facilitar a redução da taxa da elocu-
ção, por meio de um pequeno prolongamento das sílabas de cada palavra
e do aumento do número e tempos das pausas.
Outros recursos também são indicados para a aprendizagem da
técnica de redução da taxa da elocução: (1) à medida que entra uma -
gura ou palavra, a anterior sai de forma que a tela apresente um estímulo
por vez; (2) junto com a palavra, pode ser apresentada uma pista visual
do principal articulador usado no início da emissão, por exemplo, na tela
aparece a gura de uma “bola” e no canto a gura dos lábios; (3) também,
para os pré-escolares, a gura da tartaruga ou caracol, ou qualquer símbolo
que remeta a criança ao conceito de “lento” pode ser utilizado; (4) para
crianças escolares ou pacientes adolescentes ou adultos, as primeiras pala-
vras podem ser apresentadas com o uso de um underline após cada sílaba
para recordar que o paciente deve prolongar levemente as sílabas, como,
por exemplo, “es_co_la_”.
Diminuir a tensão muscular envolvida diretamente na gagueira
é outro objetivo fundamental e deve ser trabalhado, por exemplo, com
a prática negativa
19
por meio do Power Point. A prática negativa é uma
técnica que consiste em falar palavras com diferentes graus de tensão mus-
cular: (1) inicialmente, a palavra é produzida com a gagueira que o pa-
ciente apresentou (com 100% da tensão); (2) a segunda emissão deve ser
emitida com 50% da tensão, ou seja, reduzindo a tensão pela metade e,
Célia M. Giacheti
(Org.)
164
consequentemente, o tempo de duração dos bloqueios e prolongamentos
ou o número de repetições; (3) a terceira emissão deve ser realizada sem
tensão muscular associada ou de forma suave e uente.
O Power Point torna-se viável para que a palavra a ser treinada seja
apresentada nos slides de acordo com a forma que o paciente deve pronun-
ciar. Por exemplo: ao treinar a palavra “tapete”, em um mesmo slide, ela
aparecerá primeiro com bastante tensão e disuências: “TaTaTaTa pete”; di-
minuindo para uma tensão moderada, que deve ser apresentada em seguida:
“ Ta Ta pete”; posteriormente, de maneira suave e uente, “Tapete”. As uni-
dades repetidas podem ser apresentadas em outra cor, como, por exemplo,
vermelho, para que o paciente perceba o que deve reduzir. O fonoaudiólogo
oferece o modelo auditivo e visual para o paciente, depois fala junto com
ele; em seguida, o paciente fala sozinho. Essa técnica faz com que o paciente
se aproxime voluntariamente da gagueira e aumenta a sensação de controle
sobre a própria fala. Quando utilizada com crianças, pode-se inserir gura
junto às palavras para que o trabalho se torne mais lúdico.
É possível também, por meio do Power Point, desenvolver estra-
tégias para trabalhar a suavização dos contatos articulatórios
19
, a m de
eliminar a tensão durante a fala, especialmente no início da emissão, em
que costuma ser mais frequente. Por exemplo, ao exibir no slide a palavra
“pato”, ela aparecerá da seguinte maneira: (suave) pa_to. Dessa forma, o
paciente se lembrará de suavizar o início da palavra. É interessante ensiná-
-lo, inclusive, sobre os pontos articulatórios; dessa maneira, associado à
palavra, pode-se inserir a gura de lábios, para que ele se lembre de que o
“P” é bilabial, então deve diminuir a pressão dos lábios para pronunciar a
palavra “pato”. Com crianças, as palavras podem ser substituídas por gu-
ras. E para evocar o conceito de suavidade, trabalha-se associado a guras
que remetam a essa ideia, como ovelha e urso de pelúcia, por exemplo.
Da mesma maneira, é indicado aumentar a continuidade de fala
por meio da técnica de phrasing
20
, e, consequentemente, reduzir os inícios
da fala e a probabilidade de gaguejar. O terapeuta deve trabalhar hie-
rarquicamente, primeiro com duas palavras, aumentando a complexidade
gradualmente. Por exemplo:
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
165
O_me_ni_no_
O_me_ni_no_é_bo_ni_to
O_me_ni_no_bo_ni_to_gos_ta_de_ jo_gar_bo_la
Os sinais que unem as palavras constituem um reforço visual para
que o paciente se lembre de pronunciá-las como se emendasse uma palavra
na outra. Os sinais de underline retomam a estratégia para redução da taxa
de elocução, descrita anteriormente. As palavras e frases utilizadas devem
estar de acordo com a idade do paciente e, de preferência, fazer parte de sua
rotina. Com pré-escolares, pode-se utilizar a mesma estratégia, emendando
guras e desenhos. No caso do exemplo citado, iniciaria com o desenho
de um menino que apareceria em seguida unido ao desenho de uma bola,
e o terapeuta mediaria a construção das frases verbalmente com a criança.
Ainda no sentido de aliar técnicas de terapia à tecnologia, desen-
volvido para androides, o aplicativo “Ernesto, o menino com gagueira em
família” permite melhorar a uência de crianças e adolescentes por meio
de ferramentas que, além de trabalhar a uência, favorecem a articulação
verbal, fonologia e voz. Este aplicativo consiste de uma versão digital do
livro físico, que conta a história de um rapaz que gagueja, descreve sua re-
lação com a família e amigos e como lidam com a gagueira. Fornece, ainda,
conselhos para pais e educadores acerca de como se comunicar com uma
criança com gagueira e ajuda a criança a compreender o que acontece na
sua fala. Junto ao livro multimídia, há quatro jogos interativos:
• Falar: aborda mecanismos de fala, articulação dos sons, produção de
palavras com e sem esforço e monitorização da própria fala;
• Identicar: reconhecimento auditivo de sons fortes e suaves (com e
sem esforço);
• Memorização: produção de palavras com e sem esforço e de forma suave;
• Desenhar: representação da gagueira por meio de desenho
21
.
Além de aplicativos, outros métodos convenientes para a terapia
da gagueira têm sido desenvolvidos. Muitas pesquisas têm demonstrado
benefícios proporcionados às pessoas que gaguejam pela alteração da retro-
Célia M. Giacheti
(Org.)
166
alimentação auditiva durante a emissão oral
22-24
. Nesse sentido, softwares e
dispositivos foram criados a m de possibilitar a utilização deste recurso.
Desenvolvido com o objetivo de auxiliar no tratamento da ga-
gueira, o “Mais Fluência” é um programa de computador que utiliza recur-
sos como DAF/FAF (DelayedAuditory Feedback/FrequencyAltered Feedback
– Retroalimentação Auditiva Atrasada/Retroalimentação com Frequência
Alterada). Os benefícios destes recursos para pessoas que gaguejam já fo-
ram comprovados
25
e podem ser utilizados separadamente ou associados. É
necessária a utilização de um microfone e um fone de ouvido (preferencial-
mente unilateral) – o microfone para captar a voz e o fone para reproduzir,
no ouvido do paciente, o som da própria voz que foi modicada pelo
programa. Com esse recurso, o falante ouve a própria voz como efeito de
coro
26
. O fonoaudiólogo deve orientar o paciente para que o programa seja
utilizado de forma correta.
Nessa mesma linha de softwares, é possível mencionar o FonoTools,
também desenvolvido para promover mudanças na comunicação oral por
meio da alteração do feedback auditivo. Funciona na mesma dinâmica que
o “Mais Fluência”; entretanto, o fone utilizado é bilateral e o programa pos-
sui sete diferentes modos de monitoramento auditivo: amplicação, atra-
so, frequência, inversão, mascaramento, repetição e ritmo. Inicialmente,
o clínico deve realizar o cadastro do paciente no programa e, em seguida,
selecionar o modo de monitoramento desejado.
Um estudo analisou, por meio do FonoTools, o efeito imediato
do atraso, mascaramento e amplicação do feedback auditivo na uência
de pessoas com gagueira moderada e grave. Os resultados mostraram que
a retroalimentação auditiva atrasada promoveu uência apenas nas pessoas
com gagueira grave/muito grave, e que o mascaramento e a amplicação
diminuíram as disuências típicas da gagueira em ambos os grupos, porém
sem alterar signicativamente a taxa de elocução
27
.
Uma recente pesquisa foi realizada com 16 escolares gagos, de 7 a
17 anos, divididos em dois grupos: 8 com gagueira moderada e 8 com ga-
gueira grave/muito grave. O efeito imediato do atraso na retroalimentação
auditiva foi analisado durante a leitura oral. Foi solicitado a cada partici-
pante que lesse o trecho de um texto na condição de escuta habitual e, em
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
167
seguida, outro trecho do texto na condição de atraso. O software FonoTools
foi a ferramenta utilizada para provocar o atraso de 100ms. Os resultados
mostraram que o grupo de gagueira moderada, embora tenha diminuído o
número de disuências típicas da gagueira, apresentou redução dos uxos
de sílabas e de palavras uentes por minuto, enquanto um efeito positivo
foi observado no grupo com gagueira grave/muito grave, que apresentou
promoção da uência da leitura e aumento dos uxos de sílabas e de pala-
vras uentes por minuto
28
.
Cabe ressaltar que, embora muitos estudos já tenham demonstra-
do a efetividade da alteração na retroalimentação auditiva no tratamento
da gagueira
24-29
, estratégias auditivas não devem ser utilizadas de forma
absolutista para todas as pessoas que gaguejam, pois nem todas são bene-
ciadas. É de suma importância que sejam realizados testes individuais
24-27
,
especialmente quando o paciente considerar o investimento em um dis-
positivo que desempenhe essa função, como, por exemplo, o SpeechEasy.
O SpeechEasy é um dispositivo semelhante a um aparelho audi-
tivo, pois é utilizado na orelha (monoaural), destinado às pessoas com ga-
gueira. Sua função é proporcionar um feedback auditivo para o usuário,
que passará a ouvir a própria voz com atraso na retroalimentação auditiva
e alteração de frequência, auxiliando, assim, na melhora da uência em
alguns casos. É recomendado para pessoas acima de dez anos de idade e
que não tenham perda auditiva na orelha em que for utilizá-lo. Existe em
três diferentes modelos – retroauricular, canal e micro-canal - sendo que no
Brasil apenas o modelo microcanal é comercializado
1
.
Existe um aplicativo disponibilizado pela própria empresa do
SpeechEasy − o FluencyCoach − que possibilita a alteração do Ptich e do
Delay (o atraso vai 25 a 250 milisegundos), e a pessoa que gagueja pode
utilizar em seu smartphone ou tablet com o auxílio de um fone. O tera-
peuta também pode utilizar este dispositivo na terapia com seus pacientes.
Outros aplicativos com a função de provocar o atraso na retroalimenta-
ção auditiva ou outras formas de alterações estão disponíveis, como DAF
Professional, entre outros.
Pesquisas realizadas com a utilização do SpeechEasy apontaram
inúmeros benefícios para a uência dos usuários, entretanto encontra-
Célia M. Giacheti
(Org.)
168
ram também grande variabilidade de resultados individuais, reforçando a
ideia de que este método de intervenção não deve ser utilizado de forma
arbitrária
24-27
.
Levando-se em consideração todos os dados e as referências já
mencionados, é possível concluir que os recursos tecnológicos desenvolvi-
dos para auxiliar o trabalho fonoaudiológico na gagueira contribuem signi-
cativamente para a otimização dos serviços prestados pelo fonoaudiólogo,
bem como para que os pacientes atinjam melhoras signicativas em sua
uência. Vale destacar que, dada a complexidade da gagueira, ainda há
muito que se explorar neste sentido, mas o avanço da tecnologia aliado à
atuação de prossionais especializados e capacitados certamente têm coo-
perado para um prognóstico mais efetivo.
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171
recurso tecnológico APlicAdo
Ao diAgnóstico dos distúrbios dA
ressonânciA dA FAlA: nAsometriA
Viviane Cristina de Castro MARINO
Vanessa Moraes CARDOSO
Jenier de Cássia RILLO DUTKA
INTRODUÇÃO
A fala implica na produção de sons com signicado linguístico
e pode ser entendida como um sistema de som que é utilizado para expres-
sar a linguagem
1
. Quando exposta à determinada língua, o falante deve
aprender a produzir os sons de seu sistema linguístico para uma comuni-
cação produtiva. Do ponto de vista anatômico e siológico, a produção
da fala envolve a integração dos vários subsistemas: respiratório, fonatório,
articulatório e ressonatório. O acometimento de um subsistema pode des-
favorecer os demais
1
.
Ao produzir a fala, movimentos articulatórios e ressonância de
ondas acústicas geradas na glote ocorrem no trato vocal. A conguração do
trato vocal assumida pelos articuladores - paredes faríngeas, palato mole
e duro, lábio língua e mandíbula - possibilitará ajustes no comprimento
e no formato das cavidades de ressonância, que reforçarão certas regiões
de frequência. Neste sentido, pode-se dizer que articulação e ressonância
estão intimamente relacionados
1
. Particularmente, a energia sonora gerada
pela vibração das pregas vogais é direcionada superiormente no trato vocal
e vibrará pelas cavidades de ressonância, iniciando pela cavidade faríngea
e, em seguida, incluindo a cavidade oral e/ou nasal. A energia sonora re-
https://doi.org/10.36311/2016.978-85-7983-782-1.p171-190
Célia M. Giacheti
(Org.)
172
sultante da vibração da energia sonora por essas cavidades adicionará a
qualidade de ressonância da fala
2
.
O mecanismo velofaríngeo é essencial para a produção da fala
com ressonância apropriada, porque é responsável por regular e direcionar
a energia acústica e o uxo de ar para as cavidades apropriadas (oral ou na-
sal). Durante a produção de sons orais, o mecanismo velofaríngeo fecha e,
consequentemente, bloqueia a passagem da energia sonora para a cavidade
nasal. Tal bloqueio permite que a energia sonora gerada na glote e pressão
do ar seja transmitida exclusivamente para a cavidade oral. Durante a pro-
dução dos sons nasais, o mecanismo velofaríngeo se abre e permite que a
cavidade nasal se acople às cavidades oral e faríngea, dividindo a energia
acústica entre estas cavidades
2
.
O relativo equilíbrio da vibração da energia sonora do som nas
cavidades oral, nasal ou nasofaríngea determinará se a qualidade da fala
será percebida como normal ou alterada. Qualquer condição que impeça
a transmissão apropriada do som pelas cavidades do trato vocal ou, ainda,
o equilíbrio oronasal nas cavidades resultará em um distúrbio de ressonân-
cia
2
. Distúrbios de ressonância podem ocorrer devido às condições pato-
lógicas nasais/nasofaríngeas (adenoide hipertróca, por exemplo) ou por
alterações na função velofaríngea (ssura labiopalatina, câncer de cabeça e
pescoço, doenças neuromotoras, deciência auditiva)
2
. O impacto dessas
alterações para o ouvinte é a ocorrência da diminuição (hiponasalidade)
ou excesso (hipernasalidade) de nasalidade da fala, nos casos de patologias
nasais ou de alterações na função velofaríngea, respectivamente.
Os distúrbios de ressonância são clinicamente diagnosticados pelo
prossional fonoaudiólogo, por meio de avaliação perceptivo-auditiva. O
diagnóstico clínico pode ser corroborado com medidas instrumentais, in-
cluindo a nasometria. O nasômetro é um sistema baseado em um computa-
dor que permite ao clínico determinar a quantidade relativa de energia oral
e nasal na fala de um indivíduo, estabelecendo um índice da nasalidade de
fala denominado nasalância. A medida de nasalância tem sido usada para
documentar o equilíbrio oronasal em inúmeras populações clínicas.
Este capítulo apresenta a nasometria como um recurso instru-
mental que pode corroborar a avaliação perceptivo-auditiva dos distúrbios
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
173
de ressonância. Contribuições e limitações da nasometria pesquisa e na
prática clínica são discutidas.
RESSONÂNCIA NORMAL DE FALA E MECANISMO VELOFARÍNGEO
Ressonância é considerada um atributo complexo da fala. Do
ponto de vista acústico, a distribuição apropriada da energia sonora gerada
na glote para o trato vocal supralaríngeo é necessária para a produção de
determinados sons da fala. Particularmente, a distribuição da energia para
a cavidade oral ou nasal depende da completa separação das cavidades oral
e nasal. Do ponto de vista siológico, tal separação é função do mecanismo
velofaríngeo (MVF), constituído pelo palato mole e pelas paredes laterais
e posterior da faringe.
O MVF requer a ação coordenada de vários músculos pares envol-
vidos na fala, bem como inervação motora e sensorial adequada. Durante a
produção dos sons orais da fala, o véu move para cima e para trás em dire-
ção à parede posterior da faringe, a m de fechar rmemente o véu contra
a parede posterior da faringe (ou das adenoides, no caso de crianças). Ao
mesmo tempo, as paredes laterais da faringe se movem em direção à linha
média, e a parede posterior da faringe se move anteriormente
2.
Os padrões
de fechamento velofaríngeo podem variar entre os indivíduos (coronal, sa-
gital, circular e circular com prega de Passavant), mas, independentemente
do tipo do padrão de fechamento, o completo fechamento da válvula ve-
lofaríngea é necessário para a produção dos sons orais, enquanto sua aber-
tura é necessária durante a produção de sons nasais
3
. O funcionamento
adequado do MVF é essencial para que a energia sonora seja direcionada
para as cavidades oral e nasal de forma apropriada, dependendo do som da
fala a ser produzido.
O termo ressonância é atribuído por Peterson-Falzone, Hardim-
Jones e Karnnel
4
para descrever os atributos acústicos e perceptuais da fala.
Os autores argumentam que não existe um termo que seja completamente
aceito para identicar os aspectos perceptivos do sinal da fala, já que os
mesmos variam e estão na dependência das condições de ressonância do
trato vocal. Por esta razão, dão preferência ao uso do termo “ressonância”
de fala. O termo ressonância foi discutido por Boer e Bressmann
5
, que
Célia M. Giacheti
(Org.)
174
apontaram uma distinção atribuída a este conceito, conforme entendi-
mento de cientistas da fala e fonoaudiólogos clínicos. Segundo os autores
5
,
enquanto para as ciências da fala o termo ressonância é empregado para
a frequência de resposta do trato vocal ao sinal da fonte glótica, fonoau-
diólogos usam o termo distúrbio de ressonância fundamentalmente para
indicar o não equilíbrio da ressonância oronasal na fala. Neste sentido, os
distúrbios de ressonância que podem ser encontrados incluem a hiperna-
salidade, hiponasalidade, a ressonância cul-de-sac e a ressonância mista
5
.
Estes tipos de distúrbios de ressonância serão apresentados na próxima
seção deste capítulo.
Kummer
3
atribui o conceito de ressonância à qualidade da fala,
que resulta da vibração do som nas cavidades de ressonância do trato vo-
cal. A autora comenta que o balanço relativo da vibração do som nestas
cavidades determinará como a qualidade da voz [e da fala] será percebida
pelo ouvinte. Acrescenta, ainda, que, embora o termo ressonância contri-
bua para a “qualidade da voz” como um todo, a hipernasalidade e outros
distúrbios de ressonância não são de origem laríngea, já que resultam da
vibração anormal da energia sonora produzida na fonte glótica nas cavi-
dades do trato vocal. Neste sentido, propõe que as alterações na fala sejam
identicadas como “distúrbios de ressonância” ao invés de distúrbios de
voz. Henningsson et al.
6
também distinguem o distúrbio da voz do distúr-
bio de ressonância da fala, atribuindo o primeiro às alterações estruturais
e/ou funcionais no nível da laringe e o segundo às alterações supralaríngeas
de natureza estrutural ou funcional.
O termo nasalidade de fala é atribuído para a percepção que o
ouvinte tem sobre o grau de ressonância na fala de um sujeito. De acordo
com Sweeney
7
, nasalidade se refere à percepção que o ouvinte tem da resso-
nância nasal que ocorre durante a produção de unidades multisegmentais
resultante do acoplamento das cavidades de ressonância oral e nasal. No
Português Brasileiro, tipicamente ocorre em consoantes nasais e vogais na-
salizadas. Neste sentido, nasalidade é considerada um tipo de ressonância
presente na produção normal da fala e pode ser denida como o equilíbrio
entre ressonância oral e nasal
7
. Alguns autores acrescentam que existe um
faixa de aceitabilidade, por parte do ouvinte, para a ressonância nasal de
fala, sendo esta percebida em um contínuo
4
. Em condições patológicas, os
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
175
distúrbios de ressonância podem estar associados a causas diversas (ssura
labiopalatina, disfunção velofaríngea, obstrução nasal), resultando em al-
terações na nasalidade de fala
7
.
RESSONÂNCIA DE FALA ALTERADA
O distúrbio de ressonância pode ser resultante de qualquer fa-
tor que impeça a transmissão da energia sonora ou que afete o equilíbrio
da ressonância oronasal
3
. O distúrbio de ressonância pode ser decorrente
tanto de alterações das habilidades de fechamento e abertura do mecanis-
mo velofaríngeo durante a fala quanto de diculdades para transmissão da
energia sonora para as cavidades de ressonância
3-4
. Os tipos de distúrbios
de ressonância estão na dependência do funcionamento do MVF, do ta-
manho e da forma das cavidades de ressonância e da presença de bloqueio
no trato vocal
3
. Os distúrbios de ressonância na fala, comumente iden-
ticados pelo fonoaudiólogo, incluem a hipernasalidade, hiponasalidade,
ressonância cul de sac e ressonância mista
2,7
. O grau e a consistência destes
distúrbios podem variar
7
.
A hipernasalidade ocorre quando há excesso de ressonância nasal
durante a produção da fala oral em decorrência do acoplamento anormal
das cavidades de ressonância. Auditivamente, a fala é percebida como na-
sal durante a produção de sons vozeados, em especial as vogais, por te-
rem duração mais longa
2
. Dentre as alterações estruturais que resultam
em hipernasalidade destacam-se: o palato com tecido curto para realizar o
fechamento velofaríngeo após a correção cirúrgica primária do palato; e a
ssura fístula oronasal grande (uma abertura no palato após o fechamento
cirúrgico da ssura palatina
2
). Outras possíveis causas estruturais da hiper-
nasalidade incluem palato curto congênito ou faringe mais ampla e pro-
funda
8
, que podem ocorrer de forma isolada ou associada às síndromes
7
.
Tumores na cavidade oral (hemagioma em crianças ou tumores malignos
em adultos) comumente necessitam de ressecção cirúrgica, e ressecções na
cavidade oral podem afetar a integridade da separação das cavidades oral
e nasal e o funcionamento velofaríngeo, resultando em hipernasalidade
2
.
A remoção cirúrgica da adenoide (adenoidectomia) em pacientes com
histórico de ssura palatina pode resultar em uma maior distância entre
Célia M. Giacheti
(Org.)
176
palato e parede posterior da faringe, comprometendo o fechamento ve-
lofaríngeo e, consequentemente, causando hipernasalidade de fala
2
. Além
das alterações estruturais, alterações neurosiológicas que envolvem pobre
movimentação das estruturas velofaríngeas podem resultar em hipernasa-
lidade de fala. Doenças neuromusculares (distroa miotônica do tipo I,
miastenia grave, por exemplo), lesões neurológicas (traumatismo craniano,
paralisia cerebral, por exemplo) e lesões nos nervos cranianos (NC IX,
glossofaríngeo,NC V vago e NC XII, hipoglosso) podem comprometer a
movimentação das estruturas velofaríngeas e resultar em hipernasalidade
2,7
.
Erros de aprendizado no funcionamento velofaríngeo também
podem resultar em hipernasalidade, combinados ou não às alterações es-
truturais e neurosiológicas. Por exemplo: em pacientes com deciência
auditiva severa, em que o monitoramento auditivo durante a produção
da fala é comprometido, pode haver diculdade no estabelecimento da
abertura ou fechamento velofaríngeo apropriado para a produção nasal
ou oral dos sons da fala, respectivamente. Como consequência, podem
ocorrer hipernasalidade, hiponasalidade ou ambos
3
. O erro de aprendizado
pode ser também encontrado em indivíduos que tiveram a insuciência
velofaríngea corrigida por meio de prótese de palato, mas que apresentam
velofaringe hipodinâmica
9
. Nestes casos, mesmo após a correção da altera-
ção estrutural da insuciência velofaríngea, a produção de fala pode ocor-
rer sem envolvimento adequado do mecanismo velofaríngeo. Vale ressaltar
que os erros de aprendizagem requerem terapia fonoaudiológica para sua
remediação.
A hiponasalidade refere-se à redução da ressonância nasal durante
a produção dos sons nasais em decorrência de obstrução parcial nasofa-
ríngea ou redução do tamanho da área velofaríngea e/ou das cavidades
nasais
2,7.
De forma geral, o indivíduo é percebido auditivamente como obs-
truído
2
. Já o termo denasalidade refere-se à ressonância anormal devido ao
bloqueio total das vias aéreas
4,2
. Considerando-se que é impossível identi-
car se há bloqueio total da cavidade nasal por meio da avaliação perceptiva,
o termo hiponasalidade é empregado de forma geral
2
. A hiponasalidade
afeta as consoantes nasais e, quando severa, pode afetar a qualidade das
vogais, uma vez que todas as vogais, especialmente as mais altas, têm um
pouco de ressonância nasal causada pela transmissão transpalatal. De for-
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
177
ma geral, a hiponasalidade é quase sempre causada por uma obstrução na
nasofaringe ou na cavidade nasal e requer tratamento medicamentoso ou
cirúrgico. Dentre as causas da hiponasalidade destacam-se: hipertroa de
adenoide, hipertroa de tonsila adentrando a região farínge, estenose ou
atresia de coanas, desvio de septo, retalho faríngeo obstrutivo após corre-
ção cirúrgica da insuciência velofaríngea ou retrusão da maxila restringin-
do o espaço da cavidade faríngea
2
.
A ressonância cul-de-sac ocorre quando a energia acústica é dire-
cionada para o trato vocal, mas é “presa” em uma cavidade de fundo cego
devido à presença de uma obstrução, produzindo uma qualidade abafa-
da
2,4
. A localização da obstrução determina se a ressonância cul-de-sac é
qualicada como oral (por exemplo, resultante de microstomia, em que há
uma limitação para a abertura da cavidade oral), nasal (resultante de obs-
trução anterior - narinas estenóticas ou no desvio de septo- em pacientes
com insuciência velofaríngea), ou faríngea, quando a maior parte do som
permanece na orofaringe durante a fala em decorrência, por exemplo, do
aumento das amígdalas, que, ao bloquear o som na orofaringe, diculta a
passagem do som pela cavidade oral
2
. Conforme apontado na literatura,
auditivamente existe uma diferença sutil entre hiponasalidade e ressonân-
cia cul-de-sac
7
. Considerando que o bloqueio de uma das cavidades de
ressonância associado à ressonância cul-de sac é de origem estrutural, a
intervenção é medicamentosa ou cirúrgica
2
.
A ressonância mista é considerada pela literatura quando há a
combinação da hipernasalidade, hiponasalidade e ressonância cul de sac
2
.
Segundo a literatura, a hipernasalidade e hiponasalidade não podem
ocorrer simultaneamente, mas podem ocorrer em diferentes momentos
durante a fala encadeada de um mesmo falante
2
. Por exemplo: quando
coexiste uma insuciência de tecido para o funcionamento velofaríngeo
adequado (palato curto) e um bloqueio na faringe, impedindo que a ener-
gia sonora seja direcionada para a cavidade nasal (adenoides aumentadas,
por exemplo), pode-se ouvir a presença de hipernasalidade durante sons
orais e hiponasalidade durante a produção das consoantes nasais
2
. A apra-
xia de fala também pode resultar em ressonância mista em decorrência da
diculdade do indivíduo em coordenar a atividade velofaríngea apropriada
durante a produção dos sons orais ou nasais
2
.
Célia M. Giacheti
(Org.)
178
A identicação e a classicação dos distúrbios de ressonância são
de responsabilidade do fonoaudiólogo, enquanto o diagnóstico da etiolo-
gia desses distúrbios requer participação de vários prossionais, como, por
exemplo, o otorrinolaringologista, o cirurgião plástico, o neurologista, den-
tre outros.
AVALIAÇÃO DOS DISTÚRBIOS DE RESSONÂNCIA
A avaliação perceptivo-auditiva realizada por prossional treina-
do é considerada padrão ouro para avaliar os distúrbios de ressonância
10,11
.
No entanto, a percepção da nasalidade de fala excessiva ou diminuída nem
sempre é facilmente obtida, além de ser subjetiva e apresentar conabilida-
de baixa
11
. A falta de concordância nos julgamentos da nasalidade de fala
é atribuída, pelo menos em parte, aos aspectos metodológicos envolvidos
em sua avaliação
12
, incluindo escalas perceptivas utilizadas, inexperiência
do avaliador e estímulos de fala selecionados.
A avaliação clínica dos distúrbios de ressonância é comumente
corroborada com medidas instrumentais. O uso da avaliação instrumen-
tal pode fornecer maior sistematicidade e/ou objetividade no diagnóstico
dos distúrbios de ressonância da fala
13
. Medidas acústicas da ressonância
da fala e, em particular, a nasometria são utilizadas para corroborar os
julgamentos perceptivos da nasalidade de fala. A nasometria é um método
computadorizado que permite medir o correlato acústico da nasalidade de
fala (nasalância) por meio de instrumentos como o Nasômetro
8,14
. Por ser
um método não invasivo, a nasometria vem sendo amplamente empregada
nos EUA e em outros países para ns clínicos e de pesquisa
15
.
AVALIAÇÃO INSTRUMENTAL: NASOMETRIA
Em 1970, o primeiro instrumento eletrônico capaz de medir o
sinal acústico oral e nasal e calcular um escore que representa a razão entre
o sinal acústico oral e nasal da fala foi descrito. Este instrumento, nomeado
de Tonar - e Oral Nasal AcosuticRatio – operava na fala de frequência
entre 350 Hz e 650 Hz
16
. Previamente à criação do Tonar, os distúrbios de
ressonância somente eram avaliados clinicamente pelas impressões subjeti-
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
179
vas de fonoaudiólogos clínicos do aspecto da nasalidade de fala. O Tonar,
com seus princípios de tecnologia eletrônica, permitiu a obtenção de me-
didas mais precisas, quantitativas e objetivas da nasalidade de fala relacio-
nada aos distúrbios de ressonância.
Em 1976, o Tonar II, foi disponibilizado comercialmente e, neste
sistema, uma equação foi introduzida para calcular a nasalância (razão da
energia acústica nasal pela soma da energia acústica oral e nasal, multipli-
cada por 100). Ao multiplicar a razão da energia acústica obtida por 100
obtém-se um escore, em percentagem, denominado nasalância
16
. Três van-
tagens foram apresentadas em relação à fórmula introduzida no Tonar II:
1) a comparação entre o produto nasal e a combinação do produto oral e
nasal oferecida pelo Tonar II parece assemelhar-se às impressões intuitivas
dos ouvintes ao processar o sinal nasal da fala, discernindo o grau de nasa-
lidade da fala; 2) o estabelecimento de limites absolutos em cada extremo
da nasalância em seu contínuo, gerando escores com limites mínimos para
sons desprovidos de sons nasais e escores com limites máximos para sons
exclusivamente nasais; 3) o escore, por ser apresentado em porcentagem,
permite que o avaliador e o paciente tenham, de imediato, o resultado do
aspecto de fala avaliado
16
. Segundo sumarizado na literatura
8
, embora o
Tonar I e Tonar II tenham sido os primeiros instrumentos capazes de for-
necer informações objetivas sobre o produto acústico da fala, os mesmos
apresentaram limitações em relação à orientação da placa e a face do indi-
víduo, o que possivelmente comprometia os dados obtidos. Tais limitações
levaram Fletcher, Adams e McCutcheon
16
, em 1989, a desenvolver uma
nova geração de instrumento: o Nasômetro.
NASÔMETRO
VERSÕES DO EQUIPAMENTO
A partir de 1986, a empresa KayElemetrics Corp. disponibilizou
no mercado o Nasômetro, um instrumento com base nos princípios do
Tonar II, porém redesenhado, usando avanços tecnológicos no módulo
eletrônico. A forma mais comum de o clínico determinar a nasalância é
por meio do nasômetro, sendo ela, possivelmente, a medida objetiva mais
amplamente empregada que se relaciona com a nasalidade da fala
17
. Uma
Célia M. Giacheti
(Org.)
180
das grandes vantagens em obter esta medida, por meio do Nasômetro, é
sua relativa fácil aplicação e seu carácter não invasivo
15
.
Diferentes gerações do nasômetro são reportadas na literatura,
tendo cada uma delas métodos distintos de processamento do sinal
18
. O
Nasômetro 6200 (KayElemetrics Corporation, Lincoln Park,NJ), introdu-
zido inicialmente em 1986, representa o modelo original do equipamento
e é fonte de muitos achados de nasalância da fala normal e patológica
encontrados para sujeitos com fala normal e em populações clínicas dis-
tintas
15
. O Nasômetro 6200 converte níveis de pressão sonora em corrente
direta e envia os dados para o computador, sendo que no Nasômetro 6200
não é possível a gravação áudio simultaneamente à captura dos sinais. Esta
versão do equipamento opera na banda de frequência de 500 Hz, sendo
os sinais transmitidos para ltros de banda passa baixo (frequência central
de corte = 500 Hz; - 3 dB largura de banda de 300 Hz)para capturar a
região de frequência mais baixa do espectroda fala, que é característica
da nasalidade
17
. O Nasômetro II 6400 (KayElemetrics/PENTAX, Lincoln
Park, NJ) veio substituir a versão anterior do equipamento e incorporou
mudanças em relação à versão original, conforme detalhado na literatura
15
.
Esta segunda geração do nasômetro, distribuída em 2003, faz uso de um
pré-amplicador juntamente com uma placa de som especíca no compu-
tador
18
, operando na mesma banda de frequência da versão anterior
15
. O
modelo mais atual do nasômetro (Nasômetro II 6450) foi introduzido no
mercado em 2009, trazendo novas mudanças na aquisição do sinal
18
. Vale
ressaltar que o corte no sinal áudio no equipamento Nasômetro resultante
do sistema de ltragem das frequências acima de 500Hz esfavorece julga-
mentos perceptivos. Por este motivo, aconselha-se realizar gravação áudio
simultânea para avaliações perceptivas.
Diferenças na aquisição do sinal foram reportadas para versões dis-
tintas do nasômetro
17
, levando autores a advertirem clínicos e pesquisadores
para uma possível não equivalência nos achados obtidos entre os equipa-
mentos Nasômetro II 6400 e Nasômetro 6200, recomendando cautela na
interpretação dos dados encontrados nestes sistemas
17
. Diferenças de dois
pontos são previstas pelo fabricante para diferentes versões do Nasômetro.
Um estudo reportou diferenças nos escores de nasalância entre os equipa-
mentos Nasômetro II 6450 e Nasômetro 6200 entre 1-2 pontos
18
.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
181
EQUIPAMENTO E AQUISIÇÃO DOS SINAIS ACÚSTICOS
No nasômetro, os níveis de pressão sonora oral e nasal do sinal
acústico da fala são captados por dois microfones separados por uma placa
de metal. O microfone nasal é posicionado superiormente e o microfone
oral é posicionado inferiormente à placa separadora de som. Esta placa
oferece, aproximadamente, 25dB de separação entre o sinal oral e nasal.
A placa deve ser posicionada entre o nariz e o lábio superior do sujeito
avaliado
8
, e um capacete mantém a placa em posição durante a avaliação
(Figura 1). Vale ressaltar que, previamente à captação da energia da fala de
um sujeito, é necessário calibrar o equipamento, seguindo as recomenda-
ções disponibilizadas no manual do equipamento
8
, a m de garantir que o
dado coletado e a análise posterior sejam acurados (Figura 2).
Durante a produção da fala, os microfones captam a energia
acústica da cavidade oral e da cavidade nasal, simultaneamente. O sinal
captado por cada um dos microfones é ltrado e digitalizado por módulos
eletrônicos (Figura 2) e analisado em um computador por um software
especíco, sendo o resultado apresentado em tempo real na tela do com-
putador (Figura 3).
Figura 1 - Placa separadora de som (microfones oral e nasal) posicionada
Célia M. Giacheti
(Org.)
182
Figura 2 - Placa separadora posicionada no módulo do Nasômetro II 6400
(calibração)
Mais especicamente, ao produzir a fala durante a leitura ou a re-
petição de um texto, o sinal da fala é capturado pelos microfones do nasôme-
tro e o programa computa a razão da energia acústica nasal pela energia total
(soma da energia oral e nasal). O software converte, então, esta razão em
porcentagem, ao multiplicá-la por 100. A seguinte fórmula representa como
o escore de nasalância é obtido: Nasalância = N ÷ (N + O) x 100
8
. O valor
expresso em porcentagem (escore de nasalância) é apresentado na tela do
computador (Figura 3). Note-se que os valores apresentados na tela do com-
putador referem-se à média, valor máximo e valor mínimo de nasalância.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
183
Figura 3 - Representação numérica (média, valor máximo e mínimo) e
gráca (nasograma) da análise do texto oral durante cálculo dos valores de
nasalância
Além dos valores de nasalância (expressos em porcentagem) para
um determinado estímulo de fala (texto, por exemplo), o equipamento
nasômetro ainda dispõe de outro registro (em barras ou linhas) na tela
do computador denominado nasograma, representando a nasalância ob-
tida (Figura 3). Este registro mostra pontos individuais e em sequência,
conforme eles são coletados durante a produção do estímulo (texto). A
conguração do nasograma pode ser útil e colaborar no entendimento dos
resultados obtidos, já que permitem visualizar a nasalância obtida sequen-
cialmente durante a produção de um determinado estímulo de fala
8
.
Em termos percentuais, para a fala normal e durante a produção
de sons orais, os valores de nasalância variam entre 10 e 30% do nível de
base (baseline), enquanto durante a produção de sons predominantemente
nasal estes valores estão, em média, entre 45 e 65% deste nível
8,19
. É im-
portante notar que durante a produção dos sons orais a energia acústica
atravessa os tecidos ósseos e musculares, mesmo na presença de fechamen-
to velofaríngeo. A placa separadora de som não é capaz de bloquear total-
Célia M. Giacheti
(Org.)
184
mente o sinal recebido da boca em relação aos sinais emitidos pelo nariz,
resultando nesta passagem de energia de um lado para o outro. Outro
aspecto que poderia justicar nasalância registrada durante a fala oral é o
fato de que, mesmo para falantes sem alterações de fala, existe leve resso-
nância nasal durante a produção das vogais
8
. Na fala patológica, quando
há excesso de ressonância nasal, os valores de nasalância para a estímulos
de fala desprovidos de sons nasais são mais altos que os estabelecidos para
a fala normal e sugerem hipernasalidade. Por outro lado, quando há falta
de ressonância nasal, os valores de nasalância obtidos para estímulos de
fala predominantemente nasais são inferiores aos estabelecidos para a fala
normal e sugerem hiponasalidade
8
.
ESTÍMULOS DE FALA
Os valores de nasalância são obtidos solicitando ao paciente que
leia ou repita (no caso de crianças pequenas) um texto padronizado, senten-
ças ou sílabas. Conforme sumarizado por Kummer
8
e Mayo e Mayo
15
, no in-
glês norte- americano, o texto “Zoo Passage”- constituído somente por sons
orais - é utilizado para inferir se há fechamento velofaríngeo e se o mesmo é
mantido durante a fala encadeada. Quando isso não ocorre, o ouvinte perce-
be a fala como hipernasal neste estímulo de fala
15
.Sentenças nasais, constituí-
das predominantemente por consoantes nasais (35% dos sons são nasais),são
usadas para favorecer a identicação de obstrução nasal ou nasofaríngea que
reduz a transmissão da energia acústica pela cavidade nasal. Quando há pre-
sença de tal obstrução, o ouvinte identica a presença de hiponasalidade
neste estímulo de fala
15
. O texto Rainbow, um estímulo com distribuição ba-
lanceada de sons orais e nasais (11,5% dos fonemas nesta passagem são con-
soantes nasais), é utilizado para vericar o aspecto temporal do fechamento
velofaríngeo. Quando há alterações no aspecto temporal do fechamento ve-
lofaríngeo, a fala é percebida pelo ouvinte como hipernasal, com assimilação
da nasalidade ou como ambos (hipernasalidade-hiponasalidade)
15
.
Outras línguas, incluindo o Português Brasileiro (PB), desen-
volveram estímulos de fala similares aos utilizados no inglês-americano.
Trindade, Genaro e Dalston (1997)
19
desenvolveram conjunto de frases e
foram os primeiros autores a estabelecer valores normativos de nasalância
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
185
para falantes do PB. Esses estímulos incluem o estímulo oral ZOO-BR, o
estímulo oral alternativo ZOO2-BR constituído por consoantes de baixa
pressão, as sentenças nasais NASAL-BR (constituídas por consoantes na-
sais) e o estímulo nasal alternativo NASAL2-BR desprovido de consoan-
tes de alta pressão. Um estímulo representando distribuição balanceada de
sons orais e nasais, para ser utilizado no PB, como o RainbowPassage, não
foi apresentado pelos autores. Outros autores
20
sugeriram o uso do vocá-
bulo “papai”; no entanto este estímulo de fala apresenta limitações: pode
ser somente utilizado para avaliar hipernasalidade e, por ter extensão curta,
pode ter baixo critério de validade. Alguns autores recomendam o uso de
estímulos de fala constituídos por, pelo menos, seis sílabas
21
.
Conforme apontado por Marino et al.
22
, os textos padronizados
apresentados para o inglês norte-americano e para o PB por Trindade,
Genaro e Dalston (1997)
19
foram utilizados para estabelecer valores nor-
mativos de nasalância e são amplamente utilizados para ns clínicos com
pacientes mais velhos e com boa leitura. Para o inglês americano, estí-
mulos de fala mais curtos foram desenvolvidos por Mackay e Kummer
23
para serem utilizados com crianças pequenas. O SNAP Test (Simplied
Nasometric Assessment Procedure), por exemplo, consiste de um conjunto
de estímulos mais curtos (incluindo repetição de sílabas) que é repetido
pela criança, após sua apresentação pelo avaliador. Outros textos alternati-
vos (Turtle e Mouse) foram desenvolvidos para serem utilizados com crian-
ças
24
. Estímulos de fala mais curtos e com sentenças menos complexas fo-
ram recentemente desenvolvidos para o PB e valores normativos para estes
textos foram obtidos
22
. Espera-se que esses textos possam ser utilizados por
crianças e até mesmo por adultos com diculdade de leitura, favorecendo a
obtenção dos valores de nasalância para essas populações.
VALORES NORMATIVOS DE NASALÂNCIA
Valores normativos de nasalância devem ser estabelecidos para
uma determinada população, a m de possibilitar a comparação dos resul-
tados obtidos na clínica para um indivíduo que está sendo avaliado com
os valores estabelecidos para a língua falada por ele. Valores normativos
de nasalância foram obtidos para muitas línguas no mundo, incluindo o
Célia M. Giacheti
(Org.)
186
PB
19,20,22
. Os primeiros estudos envolvendo o PB visaram à normatização
dos valores de nasalância para a população sem distúrbios de ressonância
19
e a obtenção dos limites para a normalidade
25
da nasalância, já que tais
valores são descritos na literatura com dependentes da língua e do diale-
to
15
. Conforme apontado na literatura
8
, quando os valores de nasalância
do indivíduo que está sendo avaliado é comparado com dados normati-
vos de sua língua, pode-se realizar um julgamento em relação ao aspecto
da ressonância. Neste sentido, valores de nasalância mais altos do que os
normativos sugerem hipernasalidade enquanto valores de nasalância infe-
riores aos normativos sugerem hiponasalidade. Vale ressaltar que o nível de
nasalância varia de acordo com a vogal produzida, sendo que valores mais
altos de nasalância são esperados para vogais altas e valores mais baixos de
nasalância são esperados para vogais baixas
8
.
Além do efeito da língua e a constituição fonética dos estímu-
los de fala, outras variáveis, como o gênero e a idade dos sujeitos, podem
inuenciar os valores de nasalância e, portanto, devem ser considerados.
Estudos normativos envolvendo falantes do PB para a leitura ou repetição
de textos encontraram valores de nasalância inferiores para crianças quan-
do comparados aos adultos
19,22
e, ainda, valores de nasalância mais altos
para mulheres adultas do que homens da mesma idade
22
.
RELAÇÃO ENTRE NASALÂNCIA E NASALIDADE DE FALA
Valores de nasalância podem ser comparados à nasalidade de fala
de um indivíduo, identicada perceptivamente pelo ouvinte. A relação entre
julgamentos perceptivos da nasalidade de fala e valores de nasalância pode
ser avaliada de duas formas: por meio do estabelecimento da sensibilidade e
especicidade e por análises de correlação
5
. Por meio da sensibilidade e espe-
cicidade podem-se estabelecer os valores de corte que melhor distingam fala
normal e distúrbio de ressonância
5
. Sensibilidade refere-se à extensão na qual
um escore identica corretamente indivíduos sem alterações de ressonância,
enquanto a especicidade refere-se à extensão na qual um escore exclui cor-
retamente indivíduos com fala normal daqueles com fala alterada
8
. Para o in-
glês norte-americano, a melhor sensibilidade para o texto oral foi encontrada
com valores de corte entre 26 e 32, com eciência geral do diagnóstico entre
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
187
.69 e .87
26
. Valores de nasalância para estímulo nasal (Nasal Sentence) me-
nores que 50 mostraram sensibilidade de 48 a 1.0 e especicidade entre .79
e.91
27
. Para o PB, durante a leitura do texto oral ZOO-BR, o valor de corte
de 27% é denido como limite superior de normalidade. Assim, valores su-
periores a 27% podem ser interpretados como sugestivos de hipernasalidade
para falantes do PB. Por outro lado, na leitura do conjuntos de frases nasais,
o valor de corte de 43% é denido com limite inferior de normalidade, ou
sejam valores inferiores a 43% podem ser interpretados como sugestivos de
hiponasalidade para falantes do PB
14
.
Análises de correlação são também usadas para descrever a relação
entre os valores de nasalância e as avaliações perceptivas da severidade dos dis-
túrbios de ressonância
5
. Conforme apontado por Sweeney, Sell e O’regan
28,
os resultados obtidos em estudos envolvendo a língua inglesa indicaram que
a correspondência entre nasalância e nasalidade não é absoluta nem linear.
Variações na correlação reportada na literatura americana foram atribuídas
às diferenças metodológicas entre os estudos (diferenças nos estímulos de fala
e nas escalas utilizadas nos julgamentos perceptivos, grau de experiência do
avaliador, diferenças entre as amostras de fala usadas na avaliação perceptiva
e na nasometria)
28
. Estudos envolvendo o PB, que investigaram a correlação
entre os valores de nasalância e nasalidade, também encontraram variabili-
dade nos achados. Por exemplo, um estudo
29
indicou alta correlação entre
nasalidade e escores de nasalância para as duas amostras de fala produzidas
por sujeitos adultos, além de sugerir que a concordância interjuízes ao redor
de 70% pode ser um aspecto que favorece a obtenção da correlação entre
nasalidade de fala e escores de nasalância. Outro estudo obteve correlação
baixa entre nasalidade e nasalância para duas frases utilizadas em crianças que
tiveram sua nasalidade de fala julgada como leve
30
.
APLICAÇÃO CLÍNICA DO NASÔMETRO EM CONDIÇÕES PATOLÓGICAS
Estudos apresentados na literatura apontam a validade da nasome-
tria no diagnóstico dos distúrbios da ressonância e, portanto, o Nasômetro
é considerado um instrumento efetivo que pode corroborar a avaliação e
o diagnóstico dos distúrbios de ressonância em indivíduos de risco para a
disfunção velofaríngea e obstruções aéreas superiores
15
. Uma lista de possi-
Célia M. Giacheti
(Org.)
188
bilidades do uso clínico do nasômetro e estudos representativos da aplicação
clínica desse instrumento são apresentados por Mayo, Mayo
15
. De forma
geral, dentre as muitas possibilidades de uso do nasômetro destacam-se: (a)
identicação de mudanças na nasalidade de fala após procedimentos cirúrgi-
cos (faringoplastia, veloplastia intravelar, uvulopalatofaringoplastia, cirurgia
ortognática, maxilectomia, cirurgia endoscópica funcional dos seios da face);
(b) seleção de sujeitos de risco para adenoidectomia ou efeitos pós adenoide-
ctomia e tonsilectomia; (c) identicação dos efeitos de tratamento por CPAP
(Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas) ou prótese de palato; (d) avali-
ação de obstrução de vias aéreas superiores ou hiponasalidade; (e) avaliação
da nasalidade de fala de crianças com deciência auditiva ou implantadas; (f)
avaliação de crianças com apraxia de fala; (g) avaliação de pacientes com di-
sartria, (g) monitoramento de intervenções cirúrgicas e/ou fonoaudiológicas
realizadas; (h) uso como procedimento de biofeedback.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
O uso de recurso instrumental pode fornecer maior sistemati-
cidade e/ou objetividade no diagnóstico dos distúrbios de ressonância da
fala, corroborando julgamentos perceptivos da nasalidade de fala. A na-
sometria oferece o correlato acústico da nasalidade de fala (nasalância),
sendo considerada efetiva para o uso com populações clínicas distintas.
Clinicamente, uma das limitações encontradas é a não correspondência
absoluta dos valores de nasalância e nasalidade de fala em casos que apre-
sentam hipernasalidade leve. De forma geral, a nasometria é considerada
um instrumento valioso no diagnóstico dos distúrbios da ressonância e no
monitoramento destes distúrbios após intervenção.
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191
Parte iii
avaliaçãO
FOnOaudiOlOgica
192
193
escAlAs de desenvolvimento
PArA AvAliAção de criAnçAs
Dionísia Aparecida Cusin LAMÔNICA
Amanda Tragueta FERREIRA-VASQUES
INTRODUÇÃO
O desenvolvimento infantil é inuenciado por complexas in-
terações entre os fatores biológicos, psicossociais e ambientais, que propor-
cionarão a trajetória individual da evolução da criança, no decorrer da vida.
Diversas são as possibilidades de alteração no percurso do desen-
volvimento de um bebê, considerando os períodos pré-natal, perinatal e
pós-natal
1
. Os fatores interferentes nestes períodos podem ser divididos em
dois amplos grupos: os fatores intrínsecos e os extrínsecos. Dentre eles, en-
contram-se os fatores genéticos, hereditários, biológicos, neurológicos, es-
truturais, funcionais, ambientais, sociais, emocionais e comportamentais
1-2
.
Nesta perspectiva, o acompanhamento do desenvolvimento de
crianças e a análise destes fatores, na primeira infância, são cruciais para a
compreensão dos rumos do desenvolvimento nos seus diferentes estágios.
Na trajetória do desenvolvimento infantil, é possível vericar crianças que
não apresentam e que apresentam sinais de risco, alterações ou lesões neu-
rológicas, problemas metabólicos ou síndromes genéticas
3-4
.
A primeira infância (zero a dois anos) é um período considerado
crítico para o desenvolvimento infantil. Assim, o acompanhamento infan-
https://doi.org/10.36311/2016.978-85-7983-782-1.p193-208
Célia M. Giacheti
(Org.)
194
til desde a mais tenra infância é fundamental não somente para prevenir
atrasos, na presença da condição de risco, mas também para estimular suas
habilidades, aprimorando seu potencial.
Os procedimentos de triagens e avaliações têm como objetivos:
monitorar o desenvolvimento; realizar os encaminhamentos adequados;
orientar a família em relação às expectativas do desenvolvimento e formas
de aperfeiçoá-lo; intervir precocemente e monitorar os efeitos dos procedi-
mentos de intervenção.
Para o acompanhamento de crianças quanto ao desenvolvimento,
é necessário que o serviço ofereça condições de assistência integral à saúde,
com medidas preventivas, habilitadoras e reabilitadoras
5
. A organização de
um serviço público, para este m, necessita de condições físicas e estruturais
que congreguem o conhecimento cientíco, com a utilização de procedi-
mentos avaliativos que favoreçam a identicação da criança de risco, redu-
zindo resultados falsos negativos no diagnóstico infantil. O diagnóstico pre-
coce, nesta perspectiva, traz desaos para os prossionais da área da saúde
6-7
.
A avaliação clínica do desenvolvimento infantil é indispensável,
considerando dois aspectos fundamentais: o conhecimento cientíco e a
experiência do prossional ou equipe que atenderá o bebê. Somada a este
aspecto encontra-se a avaliação objetiva, por meio da utilização de instru-
mentos padronizados, possibilitando a comparação do bebê com dados nor-
mativos da população com desenvolvimento típico, conduzindo de maneira
mais assertiva o diagnóstico precoce de alterações do desenvolvimento, redu-
zindo a possibilidade de falso negativo, permitindo intervenção adequada
8-9
.
Quando uma determinada alteração é diagnosticada precoce-
mente, o acompanhamento do bebê, bem como a estimulação e trata-
mentos adequados reduzirão as consequências funcionais destas alterações,
contribuindo para o desenvolvimento futuro e redução do impacto desta
condição, interferindo na qualidade de vida da criança e de sua família.
No processo de avaliação infantil, a escolha dos instrumentos a
serem utilizados é de extrema relevância. Ela deve se basear em critérios,
tais como: o referencial teórico, a acessibilidade, incluindo custos do ins-
trumento, treinamentos para sua utilização, tempo de aplicação e, princi-
palmente, propriedades psicométricas
7,10-11
.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
195
As propriedades psicométricas de um instrumento referem-se a
critérios de validade e conabilidade. A validade é denida como a ca-
pacidade de um teste realmente medir aquilo a que se propõe, em várias
dimensões, como conteúdo e critérios concorrentes, ou seja, na compa-
ração de um instrumento com outro, este demonstra a possibilidade de
mensurar o mesmo comportamento
11
. Medidas conáveis são replicáveis
e consistentes gerando os mesmos resultados, ou seja, é sua coerência, de-
terminada por meio da constância dos resultados, e medidas válidas são
representações precisas das características que se pretende medir
10
.
No Brasil, o desao para a realização de triagens ou diagnóstico
precoce é a escolha dos instrumentos, pois há carência de instrumentos
normatizados e padronizados para a população, implicando na utilização
de procedimentos de avaliação desenvolvidos em outros países, de acordo
com suas normas, muitas vezes não compatíveis com a realidade brasilei-
ra
7-8,11-13
. Autores armam que é necessário validar medidas para a popula-
ção brasileira
14
.
Na aplicação de instrumentos de avaliação, deve-se considerar o
conhecimento do prossional sobre a aplicabilidade do instrumento e os
recursos disponíveis a serem utilizados, vericando a sensibilidade, especi-
cidade e conabilidade na avaliação. Utilizar instrumentos de avaliação
conáveis é fundamental para garantir maior ecácia no processo avaliati-
vo e de diagnóstico e melhor planejamento terapêutico
11
.
Mesmo considerando a importância de escalas e testes de ras-
treio, principalmente pela menor demanda de tempo em sua aplicação, é
indispensável a possibilidade de ter disponíveis instrumentos que se preo-
cupem com a obtenção de quocientes do desenvolvimento, em suas áreas
fundamentais (motora, linguística e pessoal-social), proporcionando crité-
rios para o diagnóstico precoce e possibilitando intervenção acertada com
repercussão na qualidade de vida da população. É vasta a literatura que
abrange os instrumentos de avaliação disponíveis para tais ns
7,11-12,15-16
.
INSTRUMENTOS DE TRIAGEM E AVALIAÇÃO UTILIZADOS NO BRASIL
Como instrumentos de avaliação do desenvolvimento infantil
podem ser encontrados Escalas, Testes ou Inventários, a maioria com a
Célia M. Giacheti
(Org.)
196
nalidade de rastreio (triagem) e, em menor quantidade, instrumentos de
diagnóstico. Ressalta-se a escassez de instrumentos padronizados na faixa
etária de zero a dois anos.
Vários países têm se preocupado com o acompanhamento longi-
tudinal do desenvolvimento de crianças, principalmente das que apresen-
tam sinais de risco para alterações do desenvolvimento, pois esta condição
pode se tornar um problema de saúde pública
2,17-18
. É necessário vericar o
custo-efetividade do instrumento em termos de sua acurácia, para reduzir
o número de falsos positivos ou falsos negativos, pois essas condições po-
dem trazer custos adicionais nanceiros para o sistema de saúde e emocio-
nais para a população-alvo
17
.
A seguir, serão apresentados alguns instrumentos de triagem e
avaliação do desenvolvimento infantil, utilizados no Brasil, sua nalidade
e estado da arte.
EARLY LANGUAGE MILESTONE SCALE (ELM)
19
A Early Language Milestone Scale (ELM) é considerada um ins-
trumento de triagem
19
. A faixa etária de abrangência é de zero até 36 me-
ses e é composta pela Função Auditiva Receptiva (AR), Função Auditiva
Expressiva (AE) e Função Visual (V). Quarenta e um comportamentos
estão dispostos em folha única, na forma de gráco, de maneira que se
possa localizar cada item e o mês no qual determinada habilidade deve ter
seu início. A Escala apresenta um gráco indicando os valores de 25%,
50%, 75% e 90% como representativos de porcentagens de crianças que
atingiriam a habilidade testada durante o processo de validação da escala,
dentro de cada faixa etária.
O tempo de aplicação da escala vai depender da idade e do nível
de habilidade da criança avaliada. Inicialmente, traça-se uma linha vertical
em toda a escala, exatamente na idade cronológica da criança a ser testada.
Os materiais necessários para a realização da escala são: protocolo de res-
posta, sino, copo, colher, lápis e bola. Em seguida, deverão ser vericados
todos os itens que cruzam esta linha vertical em cada uma das três funções
AR, AE, V para se determinar os níveis de teto e base. Devem-se identicar
os três itens de sucesso e de fracasso em cada uma das funções. Considera-
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
197
se a testagem direta (T); a observação incidental do comportamento em
questão (O) e/ou o relato dos pais (H). Se o nível “base” da criança estiver
entre os 90%, em todos os itens e sem falhas, cruzando a linha da idade
da criança, considera-se que a criança apresenta desempenho adequado.
A falha em um ou mais itens entre os 90%, na tentativa de se encontrar
a base, requer a determinação do nível teto para tal função. Se o valor de
75% no item de teto exceder a idade cronológica da criança, considera-se
que passou na escala ELM. Pode-se traçar a linha de desempenho em cada
função avaliada após a análise do desempenho da criança.
OBSERVAÇÃO DO COMPORTAMENTO COMUNICATIVO (OCC)
20
Protocolo desenvolvido para estruturar de maneira mais objetiva a
observação do comportamento comunicativo de crianças de zero a seis anos.
Pode ser utilizado no acompanhamento de crianças com desenvolvimento
típico ou de risco para alterações comunicativas, de diferentes etiologias.
É importante realizar lmagem da aplicação do teste para análi-
se posterior. São vericadas habilidades comunicativas, as quais englobam
habilidades dialógicas e conversacionais, meios de comunicação, funções
comunicativas, compreensão verbal, contextualização da linguagem, for-
mas de manipulação e uso funcional dos objetos, simbolismo, organização
do brinquedo e imitação. A aplicação do protocolo deve ser realizada em
ambiente estruturado e em situações semidirigidas, com atividades lúdicas
e interativas, nas quais são oferecidos objetos concretos com o objetivo de
vericar suas ações e interações.
Na primeira versão do protocolo, são analisadas as seguintes cate-
gorias: Intenção comunicativa; Interação com avaliadora; Contato ocular;
Início diálogo; Manutenção diálogo; Vocalizações; Produção de palavras;
Produção de frases com mais de dois elementos; Compreensão de ordens
simples; Realização de ordens simples; Compreensão de ordens complexas;
Realização de ordens complexas; Narrativa; Brincar simbólico; Tempo de
atenção; Função de informar; Função de protestar; Função de solicitar;
Função de oferecer; Função de Imitar. Para melhor análise e posterior pa-
dronização, o protocolo está em processo de adaptação do conteúdo de
análise, dividido por faixas etárias.
Célia M. Giacheti
(Org.)
198
INVENTÁRIO DO DESENVOLVIMENTO DE HABILIDADES COMUNICATIVAS
MACARTHUR - PRIMEIRAS PALAVRAS E GESTOS
21
O Inventário do Desenvolvimento de Habilidades Comunicativas
MacArthur - Primeiras palavras e gestos
22
foi adaptado e normatizado
21
.
Este Inventário apresenta o objetivo de recolher informações referentes à
observação familiar quanto à compreensão, produção lexical e uso de ges-
tos. É composto por duas partes: uma relacionada à compreensão e produ-
ção lexical e outra relacionada a ações e gestos.
O inventário é organizado por seções.
A seção A é denominada “Primeiros Gestos Comunicativos” tem
a nalidade de vericar se a criança já começou a responder à linguagem. É
composta por três questões. A seção B é composta por 28 frases, em que se
solicita que o familiar responda, dentre as frases apresentadas, qual a frase
que a criança parece compreender.
A seção C é composta por duas perguntas: uma sobre a frequên-
cia de nomeação e outra sobre a frequência de imitação.
A seção D é composta por 421 itens organizados em 22 catego-
rias semânticas. Incluem substantivos (brinquedos, animais, veículos, co-
mida e bebida, roupas, partes do corpo, móveis e aposentos, utensílios da
casa, objetos, lugares e pessoas), efeitos sonoros e sons de animais, verbos,
qualidades e atributos, jogos e rotinas, pronomes, quanticadores, palavras
de tempo, estados (verbos “ser” e “estar”), interrogativas, preposições, loca-
tivos e artigos. Essa seção foi planejada para vericar as observações quanto
ao comportamento comunicativo. Os pais são questionados sobre quais as
categorias que apenas compreendem (recepção) e aquelas que compreen-
dem e falam (recepção e expressão). A segunda parte focaliza ações e gestos.
São 63 gestos, organizados em seis categorias. A categoria A − Primeiros
Gestos Comunicativos − é composta por 13 itens e inclui gestos dêiticos:
dar,
mostrar, apontar e gestos comunicativos já convencionais. É solicitado
aos pais que informem se cada um dos itens é observado sempre, algumas
vezes ou não observado. A categoria B − Jogos e Rotinas − é composta por
oito itens, no qual o familiar vai responder se cada comportamento já foi
realizado pela criança. A categoria C − Ações com objetos − consta de 17
itens; a D − ngindo ser os pais − por 12 itens; a E − imitação de outras
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
199
atividades − por 15 itens; e a categoria F − ações com um objeto no lugar
de outro − é composta por um item e espaço para acrescentar os comentá-
rios do familiar quanto à observação destas categorias. A partir da categoria
B até a categoria F, solicita-se que o familiar responda positivamente ou
negativamente. Há espaço para escrever as observações do familiar quanto
a estes quesitos. A parte 3 é composta de informações gerais, dados de
identicação e outras informações.
Desta forma, a metodologia de coleta das informações é baseada no
relato parental, por meio do questionamento, a m de fornecer dados repre-
sentativos do universo infantil, uma vez que estes convivem com a criança
no ambiente familiar. Após a aplicação do inventário MacArthur, os dados
são transformados em porcentagens, seguindo as normativas previstas no
Manual do Inventário. Apesar da faixa etária a que se refere o instrumento,
a seção D tem sido utilizada para recolher informações quanto às categorias
semânticas, em qualquer faixa etária, para vericar a percepção da família
quanto à recepção (compreende) e expressão (compreende e fala).
ABERTA INFANT MOTOR SCALE (AIMS)
23
A Alberta Infant Motor Scale tem por objetivo vericar a maturação
motora de bebês, desde o nascimento até a aquisição independente da mar-
cha, por volta de 18 meses. Compõe-se de 58 itens, distribuídos nas posições
prono, supino, sentado e em pé. É aplicada de maneira espontânea, por meio
da observação de cada um dos itens em três aspectos do desenvolvimento
motor: sustentação de peso, postura e movimentos antigravitacionais. O es-
core nal da escala é global e fornece resultado normal, suspeito ou anormal,
de acordo com a idade da criança. Amplamente utilizada na avaliação de
bebês nascidos a termo e prematuros, bem como para acompanhamento de
crianças com suspeita de atraso motor e vericação da ecácia da intervenção
precoce, quando necessária. Escala útil, prática e de baixo custo.
TESTE DE SCREENING DE DESENVOLVIMENTO DENVER-II
24
Trata-se de uma escala de triagem do desenvolvimento para crian-
ças de zero a seis anos, que avalia o desempenho nas seguintes habilidades:
Célia M. Giacheti
(Org.)
200
Pessoal-Social (PS), Linguagem (LG), Motor Fino-Adaptativo (MFA) e
Motor Grosso (MG), com 125 itens distribuídos para esse m. Sua aplica-
ção é realizada por meio de testagem direta das habilidades, da observação
do comportamento e da consideração do histórico relatado pelos pais. Na
administração do instrumento, inicialmente, é calculada a idade da criança
em meses e, em seguida, é traçada uma linha vertical no protocolo de re-
gistro do teste. Aplicam-se procedimentos relativos a essa faixa etária para
todas as áreas, seguindo as normas de aplicação. Os resultados são assim
anotados: Avançado - quando a criança realiza a atividade na habilidade
que ultrapassa totalmente a sua linha da idade; Passou - quando a criança
desempenha adequadamente a atividade; Atenção - quando a linha da ida-
de se encontra na área azul da barra da prova a ser aplicada, e a criança falha
ou se recusa a fazer a atividade proposta; Falha - quando a criança falha em
qualquer atividade proposta, podendo isto ser considerado atraso ou aten-
ção; Atraso - quando a linha da idade ultrapassa a marca azul e a criança
não realiza ou se recusa a fazer a tarefa proposta; Não oportunidade - se
os pais relatarem que a criança não realiza a tarefa devido a restrições dos
cuidadores, por não ter tido oportunidade desta experiência ou por outras
razões; Recusa - se a criança se recusa a realizar a tarefa proposta. O resul-
tado nal é interpretado segundo critérios do manual: Normal - quando
a criança não apresenta nenhum “atraso” e, no máximo, uma “atenção”;
Risco - quando a criança apresenta duas ou mais “atenções” e/ou um ou
mais “atrasos”; Não testável - marcação de “recusas” em um ou mais itens
quando a linha da idade estiver completamente à direita ou em mais do
que um item com a linha da idade na área 75% - 90%. Após aplicação
do instrumento são traçadas novas linhas referentes ao desempenho da
criança para a área avaliada, levando-se em consideração a última habi-
lidade que ela realizou com êxito. Dessa forma, obtêm-se quatro linhas
de desempenho correspondentes a cada habilidade: Pessoal-Social, Motora
Fina-Adaptativa, Linguagem e Motora Grossa. O Teste de Screening de
Desenvolvimento Denver II prevê a correção da idade da prematuridade
para crianças abaixo de 24 meses. A tradução, adaptação transcultural e
validação do Teste de Desenvolvimento Denver II estão sendo realizadas
por um grupo de pesquisadores brasileiros.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
201
INVENTÁRIO PORTAGE OPERACIONALIZADO (IPO)
25
O Inventário Portage Operacionalizado foi criado por Bluma et
al. (1976)
26
e adaptado para a realidade brasileira
25
. Esse material tem sido
utilizado para monitorar as aquisições de desempenho de crianças; propor-
cionar ensino de habilidades e sistema de registro; propor procedimentos
de treinamento domiciliar; compor currículo para a avaliação e o ensino
de crianças com necessidades especiais; elaborar procedimentos de inter-
venção e de avaliação dos progressos da criança ao longo e depois de um
período de intervenção.
É composto por 580 comportamentos, distribuídos em 5 áreas
(motora, cognitiva, linguagem, autocuidados e socialização), separados por
faixa etária, de 0 a 6 anos, e uma área especíca (estimulação infantil) para
bebês de 0 a 4 meses. A área de estimulação infantil possui 45 itens, a de de-
senvolvimento motor, 140; a de autocuidados, 105; a de cognição, 108; a de
socialização, 83; e a de linguagem, 99 itens. Os itens são divididos por faixas
etárias: 0 a 4 meses, 1 a 2 anos, 2 a 3 anos, 3 a 4 anos, 4 a 5 anos e 5 a 6 anos.
O IPO tem se mostrado um instrumento extremamente útil na
identicação de defasagens de crianças, embora não tenha objetivo de diag-
nóstico. Quando aplicado em forma de questionário para os pais, verica-
-se que este instrumento auxilia na compreensão sobre o desenvolvimento
e desempenho da criança. A operacionalização das habilidades consiste em
especicar as respostas observadas, as condições de avaliação, ou seja, como
proceder para avaliar, que objetos usar em cada item e qual critério usar
para a correção das respostas ou número de acertos/erros por tentativa.
O livro publicado
25
traz todas as informações relevantes para o
conhecimento deste inventário.
PROTOCOLO DE OBSERVAÇÃO COMPORTAMENTAL (PROC)
27
O PROC, elaborado em 2004, objetiva sistematizar a avaliação
de crianças com idade entre 12 e 48 meses, quanto ao desempenho das
habilidades comunicativas e cognitivas por meio de observação compor-
tamental. É um instrumento útil na detecção precoce de crianças com
alterações no desenvolvimento da linguagem, mesmo antes do apareci-
Célia M. Giacheti
(Org.)
202
mento da oralidade. A aplicação leva de 30 a 40 minutos e a avaliação
deve ser registrada em vídeo para análise posterior. Apresenta a descrição
de variáveis quantitativas e qualitativas. O protocolo apresenta três áreas:
1. Habilidades Comunicativas; 2. Compreensão Verbal; 3. Aspectos do
Desenvolvimento Cognitivo. É oferecida lista para organizar uma caixa
com brinquedos. O material está disponibilizado em livro com as infor-
mações de aplicabilidade
27
.
ESCALA DE DESENVOLVIMENTO DE GESELL E AMATRUDA
(EDGA)
28
A EDGA é uma escala para vericação do desenvolvimento glo-
bal de crianças na faixa etária de 0 a 72 meses. As categorias de análise são:
habilidades motora grossa, na, adaptativa, linguagem e pessoal-social. Os
comportamentos são organizados em idades-chave, vericadas nas folhas
de respostas. O resultado nal é quantitativo e expresso em Quociente de
Desenvolvimento (QD). O material está disponibilizado em livro com as
informações de aplicabilidade
28
.
PEDIATRIC EVALUATION OF DISABILITY INVENTORY (PEDI)
29
Instrumento utilizado para caracterizar os aspectos funcionais de
crianças de seis meses a sete anos e seis meses de idade. A versão brasileira
foi adaptada
9
. É aplicado por meio de entrevista com os responsáveis, para
avaliar as habilidades funcionais de crianças com alterações do desenvolvi-
mento durante sua rotina diária. Abrange três áreas: autocuidado, mobi-
lidade e função social, distribuídas em três partes distintas de aplicação. A
análise realizada em cada item da primeira parte é diante da resposta sobre
a realização ou não da atividade questionada. Um escore individual por
área é encontrado, designando o desempenho funcional individualmente
em cada área. A segunda parte irá quanticar a ajuda do responsável na
realização de algumas tarefas nas três áreas de análise. Nesta parte, a pon-
tuação será atribuída de acordo com os seguintes critérios: assistência total,
assistência máxima, assistência moderada, assistência mínima, supervisão
e independente. A última parte é composta por uma lista de alterações,
utilizadas pela criança, para realizar as tarefas funcionais. A pontuação é
especíca para cada item. Os escores obtidos são transformados em escores
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
203
escalares e normativos. O material está disponibilizado em livro com as
informações de aplicabilidade
29
.
ESCALA DE DESENVOLVIMENTO INFANTIL DE BAYLEY (BAYLEY-III)
30
As escalas Bayley-III de desenvolvimento infantil, atualizada em
2006 (BSID-III)
30
, são utilizadas para avaliar o desenvolvimento funcional
progressivo de crianças na faixa etária de zero a 42 meses, nos domínios:
Motor, Cognitivo, Linguagem, Social-emocional e Adaptativo. Essa esca-
la tem sido amplamente utilizada em outros países, porém ainda não foi
padronizada e validada para a população brasileira. A aplicação dos itens
da avaliação é realizada por meio da observação direta e interação com a
criança, utilizando material lúdico, de forma sistemática, e há partes que
podem ser aplicadas questionando os familiares. O desempenho é ava-
liado de maneira global, com a somatória do desempenho nas escalas. É
reconhecida como válida (alta sensibilidade e conabilidade) e precisa na
avaliação do desenvolvimento infantil, tanto para avaliação clínica quanto
para utilização em pesquisas cientícas. As escalas Bayley III só podem ser
aplicadas por prossionais especializados e treinados, exigindo-se treina-
mento para a aplicação.
ESCALA DE DESENVOLVIMENTO MENTAL DE GRIFFITHS (EDMG)
31
É um instrumento de diagnóstico que abrange cinco áreas do de-
senvolvimento (motora grossa, linguagem, pessoal-social, motora na-adap-
tativa e de execução). Existem duas escalas: uma para crianças de zero a dois
anos e outra para crianças de dois a oito anos. A primeira é constituída por
manual, caderno de registro e kit de materiais e a segunda, por manual de
administração, caderno de registro, caderno de grasmo e kit de materiais.
Para sua aplicação, é necessário realizar treinamento com prossional habili-
tado. No Brasil, há a autorização para a adaptação e normatização da escala
para crianças de zero a dois anos (ainda em curso). Essa escala pode ser uti-
lizada para acompanhamento do desenvolvimento infantil em crianças com
ou sem risco para alteração no desenvolvimento, bem como para diagnóstico
de alterações nas diferentes áreas do desenvolvimento individualmente ou
de maneira global, permitindo melhor compreensão das consequências de
Célia M. Giacheti
(Org.)
204
patologias e acometimentos mais graves nas áreas do desenvolvimento em
si. Em cada área ou subescala, os itens estão organizados por sequências de
comportamentos. A avaliação do desenvolvimento permite cotar os resul-
tados de forma a obter um perl que expresse as áreas de desenvolvimento
mais favorecidas e as menos valorizadas e o modo como a criança se situa em
relação à média da faixa etária correspondente. A interpretação do perl e a
análise do constructo das subescalas conduzem ao diagnóstico e permitem
fazer uma análise qualitativa do comportamento da criança. É vastamente
utilizada para acompanhamento do desenvolvimento infantil, permitindo
visualização clara da evolução do desempenho de cada criança, devido à dis-
posição da folha de resposta do instrumento.
As Escalas de Desenvolvimento Mental de Griths EDMG
31
e as
Escalas de Desenvolvimento Infantil de Bayley-III
30
destinam-se ao diag-
nóstico de alterações nas diferentes áreas do desenvolvimento.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O fonoaudiólogo tem papel fundamental no diagnóstico das al-
terações da linguagem infantil. Quando se avaliam crianças em condições
de risco, principalmente na primeira infância, é de extrema relevância que
sejam vericadas todas as dimensões do desenvolvimento infantil, uma vez
que uma área inuencia a outra. No processo de diagnóstico do desenvol-
vimento infantil é indicada a aplicação de mais de um instrumento para
que se verique se há concordância quanto aos escores obtidos. O proces-
so de diagnóstico fonoaudiológico envolve diferentes e complexas ações,
tais como: observações sistemáticas e aplicação de provas que comparam o
desempenho da criança com outras crianças com desenvolvimento típico;
uso de instrumentos que favoreçam a comparação de crianças com um
grupo de referência. O uso de procedimentos formais requer alguns cuida-
dos por parte do avaliador, uma vez que requer rigor na aplicação, domínio
no manuseio e, principalmente, cuidados na análise e interpretação dos
resultados obtidos quando se utilizam instrumentos que não estão norma-
tizados e padronizados para a realidade brasileira.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
205
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Célia M. Giacheti
(Org.)
208
209
Preditivos dA linguAgem FAlAdA nA
identiFicAção de ProblemAs dA escritA
Ana Luiza G.P. NAVAS
INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas, a busca pelo conhecimento sobre as habi-
lidades necessárias para o sucesso do desenvolvimento de leitura tem sido
a motivação para grande parte da pesquisa cientíca na área da psicologia
cognitiva, neurociências e fonoaudiologia. No entanto, saber quais são es-
sas habilidades não garante que a complexidade de interações e inuências
destes processos seja entendida. Há a real necessidade de estudar quais as
habilidades e quais os mecanismos que permitem predizer o desempenho
de leitura e escrita, para, assim, investir na promoção do desenvolvimen-
to infantil tendo em conta essas habilidades. O modelo tradicional mais
conhecido, no qual se espera a criança falhar, para então reconhecer a ne-
cessidade e tratar, é um modelo caro, pouco efetivo e, de certa forma,
injusto com a criança e sua família. A promoção da saúde e prevenção de
transtornos de aprendizagem são abordagens muito mais duradouras e efe-
tivas para garantir que toda criança atinja seu potencial de aprendizagem
1
. Para tanto, devemos identicar os fatores preditivos para o aprendizado
da leitura, por exemplo. Seriam esses fatores os mesmos para a criança que
tem um desenvolvimento típico de leitura ou seriam outros os fatores re-
levantes quando a criança já apresenta um transtorno de linguagem oral?
https://doi.org/10.36311/2016.978-85-7983-782-1.p209-218
Célia M. Giacheti
(Org.)
210
Se houver possibilidade de identicar com precisão quais as habi-
lidades de linguagem oral, no momento 1, relacionadas com as habilidades
de leitura, no momento 2, deverá ser possível intervir e promover o de-
senvolvimento das mesmas, para que esta inuência seja positiva e exerça,
assim, um papel protetor do desenvolvimento de linguagem escrita.
Para entender essas relações complexas, faz-se importante lançar
mão do modelo interativo de processamento de leitura
2
, que considera
crucial a ativação sincronizada e equilibrada de quatro processadores, de
diferentes níveis linguísticos: fonológico, ortográco, semântico e contex-
tual (Figura 1).
Fonte: Adams MJ. Beginning to read: thinking and learning about print. Cambridge: MIT; 1990.
Adaptado do modelo de: Seidenberg MS, McClelland JL. A distributed, developmental model of
word recognition and naming. Psychol Rev. 1989; 96(4):523-68.
Figura 1 - Modelo processamento de leitura
O modelo preconiza que, no início da alfabetização, há paula-
tinamente a construção de um léxico ortográco visual que vai sendo es-
tabelecido com a experiência, estímulos, e explicitação das relações entre
fonemas e suas combinações (processador fonológico) e os grafemas ou
unidades grácas (processador ortográco). Na maioria dos casos, neste
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
211
momento do desenvolvimento da criança, a apropriação da linguagem oral
já está estabelecida de forma sincrônica e harmoniosa. Ocorre, então, o re-
conhecimento visual da palavra e sua relação com a representação fonológi-
ca correspondente, o acesso ao signicado (processador semântico) e, mais
ainda, ao sentido que quer se empregar para aquele enunciado, frase ou
texto, com base no contexto onde estes ocorrem (processador contextual)
3
.
Qualquer falha estrutural ou lentidão neste complexo processa-
mento de informações entre os processadores pode resultar em diculda-
des para reconhecer letras, palavras, encontrar seu signicado ou, ainda, de
compreender um texto.
Vários estudos têm demonstrado que as condições favoráveis para
o desenvolvimento de linguagem oral, compreendendo a estrutura fonoló-
gica, morfológica, semântica e sintática, são essenciais para que essa relação
com a linguagem escrita aconteça
4
Além disso, o conhecimento do alfabeto e a identicação dos
sons das letras também têm sido considerados importantes aquisições para
o aprendizado da leitura, uma vez que possibilitam o acesso rápido e auto-
mático dos fonemas correspondentes aos grafemas
5
.
Existem fatores universais no desenvolvimento de leitura, mas
alguns aspectos são dependentes da natureza do código ortográco e fono-
lógico; sendo assim, as particularidades do Português-Brasileiro (PB) têm
que ser consideradas
6
. O PB é uma ortograa quase transparente, já que há
para a maioria dos fonemas uma correspondência biunívoca com os gra-
femas correspondentes. Há alguns fonemas, como o /s/, que apresentam
múltiplas representações grafêmicas (<z>, <s>, <sc>, <xc>, etc.)
6
.
Além dos fatores relacionados à linguagem oral, a relação entre
as unidades de representação fonológica e representação gráca, ou seja, a
transparência dos sistemas de escrita varia entre os idiomas
7
(Ziegler et al.,
2010). O estudo de Seymour, Aro e Erskine (2003)
8
investigou o desempe-
nho comparativo entre cinco idiomas (Inglês, Francês, Português, Alemão e
Espanhol) no 1º ano, para identicação da relação entre letras e som (Figura
2), leitura de palavras (Figura 3) e leitura de pseudopalavras (Figura 4).
Célia M. Giacheti
(Org.)
212
Fonte: Seymour PH, Aro M, Erskine JM. Foundation literacy acquisition in European orthogra-
phies. Br J Psychol. 2003; 94(pt. 2):143-74.
Figura 2 - Desempenho em identicação letra-som (% de acertos) para
aprendizagem da leitura, em diferentes idiomas, 1º. Ano
Fonte: Seymour PH, Aro M, Erskine JM. Foundation literacy acquisition in European orthogra-
phies. Br J Psychol. 2003; 94(pt. 2):143-74.
Figuras 3-4- Desempenho em acurácia de leitura (% de acerto) para pala-
vras e pseudopalavras, em diferentes idiomas, 1º. Ano
Outra característica do PB é que quase todos os nomes de letras
em português envolvem o som que estas representam (por exemplo: a letra
M=eme, representa o fonema /m/). A forma explícita que o PB nomeia as
letras do alfabeto contendo o fonema que a mesma representa tem se mos-
trado relevante para o desenvolvimento de habilidades metalinguísticas
9-10
.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
213
Especicamente em relação ao processamento fonológico, pode-
-se considerar como o principal fator preditivo, já que falhas neste processo
têm sido associadas com diculdades maiores no aprendizado da leitura e
da escrita. Trata-se de um conjunto de habilidades que envolvem a per-
cepção, a organização e a manipulação de unidades fonológicas que estão
intimamente relacionadas à díade oralidade-escrita, sobretudo, no início
da alfabetização.
O desempenho em tarefas de processamento fonológico é predi-
tor do desenvolvimento de leitura, mas essa relação é bastante complexa.
Há vários aspectos que precisam ser considerados para que se entenda essa
predição entre o domínio e processamento da fonologia e a leitura: (a) a
natureza linguística do estímulo (b) a complexidade fonológica, e (c) pro-
dução de resposta oral.
Como parte do processamento fonológico, devem-se considerar
várias habilidades de processamento da informação fonológica, como a
competência metalinguística, a memória fonológica, a nomeação automá-
tica rápida. Dentre estas, a competência metalinguística é de suma im-
portância para o aprendizado da leitura e deve ser entendida como termo
guarda-chuva, que congrega uma gama de habilidades de manipulação de
diferentes tamanhos e complexidade de unidades fonológicas, como fone-
mas, sílabas simples e complexas, rimas, etc. O tipo de tarefa apresentada
também difere enormemente em demanda cognitiva. Ou seja, avaliar a
consciência fonológica não é trivial, e podem-se medir, inadvertidamente,
competências muito distintas dependendo do teste, instrumento ou prova
de avaliação utilizada
11
.
O tempo de leitura é fortemente inuenciado por diversas carac-
terísticas psicolinguísticas, como a complexidade da estrutura fonológica
das palavras, a frequência de ocorrência e a extensão da palavra, além da
consistência ortográca do sistema de escrita e a previsibilidade semântico-
-sintática pelo contexto.
O estudo de Dellisa, e Navas (2013)
12
teve como objetivo com-
parar o desempenho em leitura de crianças, com textos criados a partir de
duas dimensões: tamanho das palavras e complexidade sintática. Leitores
sem queixa demonstraram leitura mais rápida e com menos erros em tex-
Célia M. Giacheti
(Org.)
214
tos com palavras curtas em comparação ao texto com palavras longas. Em
relação à dimensão de complexidade sintática dos textos, também houve
diferença, quanto ao tempo de leitura, entre o texto mais simples e o mais
complexo sintaticamente.
Outros autores
13
, também alertam para a estreita relação entre
diculdades com o processamento de linguagem oral e o desempenho pos-
terior em leitura. O estudo em questão foi feito com falantes bilíngues do
espanhol e catalão, com distúrbio especíco de linguagem. O processa-
mento fonológico mostrou forte relação com o desenvolvimento da leitura
bem como com a compreensão de leitura.
Por outro lado, cada vez mais se conrma o impacto do aprendi-
zado da leitura e da escrita até mesmo na percepção de fala. O estudo de
Monzalvo e Dehaene-Lambertz (2013)
14
investigou a mudança de ativação
cerebral durante uma tarefa de percepção auditiva de reconhecimento de
sentenças com sotaque de língua materna e de língua estrangeira em um
paradigma de ressonância magnética funcional. Um ano de instrução for-
mal de leitura foi suciente para aumentar a ativação em regiões envolvidas
com as representações fonológicas (região posterior superior temporal) e
de integração de sentenças. Os resultados mostram que o aprendizado da
leitura aproveita e expande as redes de linguagem falada previamente esta-
belecidas durante o desenvolvimento infantil.
É importante ressaltar que diferentes subsistemas de linguagem oral
se relacionam com competências distintas na linguagem escrita, ao longo
do desenvolvimento. No início do desenvolvimento, as habilidades metalin-
guísticas são mais relevantes e preditoras da acurácia e tempo de identicação
letra-som e do reconhecimento de palavras (ou pseudopalavras)
8
. Com o
tempo, uma vez que o reconhecimento inicial de palavras se aprimora, ou-
tras habilidades, como o vocabulário
15
e o conhecimento morfossintático
16
passam a ser mais importantes para a compreensão de leitura.
A revisão de literatura publicada por Hagen, Miranda e Mota
(2010)
17
investigou a relação entre consciência morfológica e alfabetização,
e aponta para a escassez do tema em língua portuguesa. Há para a leitura
em Português uma grande sobreposição entre os aspectos morfológicos e
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
215
fonológicos, e, mais ainda, ambos os aspectos contribuem para o sucesso
da compreensão de leitura
8
.
FATORES DE RISCO E PROTEÇÃO NOS TRANSTORNOS DE LEITURA E ESCRITA
Como já mencionado anteriormente, antes mesmo de as crianças
terem contato formal e explícito com a leitura, é possível identicar alguns
sinais precoces nas habilidades de linguagem e, especicamente, nas habi-
lidades fonológicas, como estimativa do risco individual para os distúrbios
de leitura. No estudo longitudinal de Scarborough (1990)
19
foi identicado
que algumas crianças, cujas habilidades iniciais de linguagem falada eram
pouco desenvolvidas, mais tarde apresentaram diculdades para aprender a
ler e escrever e até mesmo tiveram o diagnóstico de dislexia. Aos dois anos
e meio, essas crianças já apresentavam diculdades na produção de fala e
na compreensão de estruturas sintáticas mais complexas. Aos três anos, o
vocabulário receptivo já era reduzido e a nomeação de objetos aquém da
capacidade de outras crianças de mesma idade. Finalmente, o estudo de-
monstrou que, aos cinco anos, o baixo nível de habilidade metalinguística
(consciência fonológica), diculdades na associação de letras e sons foram
associadas com o que mais tarde se conrmou como um quadro de trans-
torno especíco de leitura ou dislexia.
Mesmo em uma ortograa de natureza transparente, com é o
caso do nlandês, esses fatores preditivos podem ser identicados, con-
rmando a evidência cientíca de que há como promover o desenvolvi-
mento dessas habilidades iniciais com vistas à diminuição dos impactos na
aprendizagem de leitura e escrita. Outro estudo longitudinal sobre dislexia
na Finlândia identicou, em crianças de três anos e meio, que as melhores
variáveis preditoras do desempenho em leitura e escrita foram o risco fa-
milial para a dislexia, o conhecimento das letras do alfabeto, a consciência
fonológica e a habilidade de nomeação rápida
20
.
Em Portugal, Moura, Moreno, Pereira, Simões (2015)
21
encon-
traram que crianças com dislexia apresentam um desempenho pior em
consciência fonológica e nomeação rápida do que as crianças dos grupos
controle, tanto quando se controla por idade de leitura quanto pela ida-
de cronológica. Sendo que o desempenho em consciência fonológica foi
Célia M. Giacheti
(Org.)
216
importante preditor da acurácia de leitura, e o desempenho em nomeação
rápida esteve mais relacionado a aspectos da uência de leitura.
De acordo com os resultados do estudo de ompson, Hulme,
Nash, Gooch, Hayiou-omas, Snowling (2015)
22
, o transtorno especíco
de leitura está associado a múltiplos fatores, e as crianças que apresentam
diculdades de linguagem falada estão sob risco de desenvolver o quadro
de dislexia. A história familial é um importante preditor nos anos pré-
-escolares, no entanto, mais tarde, a bateria de screening deve incluir me-
didas para vericar o conhecimento de letras, a consciência fonológica e a
nomeação rápida.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante das evidências cientícas compiladas neste texto, conclui-se
que as falhas no desenvolvimento da linguagem oral são preditores impor-
tantes dos transtornos de linguagem escrita. Por outro lado, o bom desenvol-
vimento das habilidades de linguagem pode servir como fator de proteção,
quando há risco para diculdades de aprendizado da leitura e da escrita.
Tanto em uma situação como na outra, a estimulação precoce, com
o intuito de promover o desenvolvimento de linguagem, pode causar um
impacto positivo e duradouro e deve ser sempre a abordagem preferencial.
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219
Procedimento de AvAliAção
mioFuncionAl oroFAciAl – MBGR
Katia Flores GENARO
Andréia Fernandes GRAZIANI
Giédre BERRETIN-FÉLIX
O processo de diagnóstico fonoaudiológico abrange, dentre
outros, os aspectos do sistema estomatognático, visto que este se relaciona
ao desempenho de várias funções, tais como a respiração, a mastigação, a
deglutição e a fala. Nesse sentido, este capítulo visa abordar questões per-
tinentes ao exame miofuncional orofacial (MBGR), no que se refere aos
itens investigados, forma de avaliação, registro das informações, organiza-
ção, análise e interpretação dos dados para a denição do diagnóstico e das
metas terapêuticas.
Mesmo antes da regulamentação da Fonoaudiologia como pros-
são, em dezembro de 1981, o exercício prossional já era uma realidade no
Brasil. Tais prossionais realizavam avaliação do sistema estomatognático,
cada qual seguindo seu roteiro especíco de exame, a m de compreen-
der as disfunções e desenvolver, a partir de terapia, o equilíbrio morfo-
funcional. Nas duas últimas décadas, houve importante avanço técnico-
-cientíco da prossão
1
, especialmente com a criação das especialidades
em Fonoaudiologia, somado à organização da Sociedade Brasileira de
Fonoaudiologia em Departamentos e Comitês.
https://doi.org/10.36311/2016.978-85-7983-782-1.p219-232
Célia M. Giacheti
(Org.)
220
A Motricidade Orofacial, por se tornar uma especialidade, im-
pulsionou a sistematização e a padronização da avaliação do sistema es-
tomatognático. Especialistas passaram a discutir e propor protocolos de
avaliação clínica e de exames instrumentais, para reetir, dentre outros
temas, a uniformização da nomenclatura, os novos conhecimentos de ava-
liação e terapia oriundos da prática clínica e de pesquisas, realizadas tanto
no Brasil como em outros países
2
. Atualmente, estão publicados alguns
protocolos para a avaliação do sistema estomatognático, que envolve um
exame geral e um especíco para determinadas condições
3-14
. No início da
primeira década do segundo milênio, quatro fonoaudiólogas, que ensina-
vam Motricidade Orofacial para alunos de graduação e pós-graduação lato
sensu, sentiram a necessidade de padronizar um roteiro de exame, que con-
templasse os itens a serem investigados e, assim, a partir de 2006, passaram
a se reunir com esta nalidade.
Inicialmente, foi consultada a literatura para determinar os itens
e possibilidades de respostas, que deu origem à primeira versão preliminar,
analisada por seis fonoaudiólogos com experiência em avaliação do siste-
ma estomatognático, os quais sugeriram adequações. Deste modo, obteve-
-se a segunda versão preliminar, que foi aplicada em 233 jovens e adultos
com distúrbio miofuncional orofacial e em 10 adultos sem este distúrbio.
Foram necessários alguns ajustes para dar origem à terceira versão prelimi-
nar. Finalmente, essa versão foi aplicada em 17 jovens e adultos com dis-
túrbio miofuncional orofacial e, assim, obteve-se a versão nal da proposta
desses prossionais para o exame miofuncional orofacial
5
. Ao longo de
sua aplicação clínica por diversos prossionais da área, outras adaptações e
adequações foram realizadas
8,13
.
Essa proposta de exame foi desenvolvida exclusivamente para
auxiliar na formação dos alunos, oferecendo-lhes um roteiro de avaliação
que também permitisse, além da realização do exame em si, desenvolver
o raciocínio diagnóstico, fazer relações entre os aspectos estrutural e fun-
cional, denir condutas pertinentes e elaborar metas terapêuticas. Por essa
razão, a proposta é extensa, uma vez que, além de contemplar todos os
itens a serem investigados e as possibilidades de resposta, pode propiciar a
vivência do aluno na realização de um exame clínico completo na área da
Motricidade Orofacial.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
221
Cada resposta recebe uma pontuação, em que zero equivale à con-
dição adequada, enquanto valores maiores que zero indicam comprometi-
mento, o qual pode ser graduado, de forma que quanto maior a pontuação
recebida, pior a condição. Todavia, a graduação da condição depende da
percepção do avaliador para interpretar e determinar a sua signicância
clínica. Por outro lado, uma vez que graduar a condição depende de expe-
riência e treinamento do avaliador, é possível utilizar apenas zero ou um,
ou seja, normal ou alterado.
A proposta está organizada em partes, como o exame intraoral, o
exame extraoral, a tonicidade, a mobilidade e as funções orofaciais. Deste
modo, é possível obter a pontuação individual para cada aspecto, como
também uma pontuação geral, que envolve um conjunto de itens. A aná-
lise quantitativa possibilita determinar o grau de alteração funcional, es-
tabelecer prioridades no tratamento, denir etapas no processo de reabi-
litação, assim como constatar a evolução terapêutica, coletar informações
e comparações para ns de pesquisa. Na gura 1 pode ser visualizada a
pontuação obtida por um caso, referente ao exame intraoral e extraoral, tô-
nus, mobilidade e funções orofaciais, tanto na avaliação inicial quanto na
avaliação após 17 sessões. Observa-se que para os aspectos intra e extraoral
não houve alteração, atribuído à condição morfológica, por se tratar de
um caso em tratamento ortodôntico. Por outro lado, pode ser observada
melhora em relação aos aspectos funcionais.
0
4
8
12
16
20
Exame Extraoral Exame Intraoral Tônus Mobilidade Funções Orofaciais
5
11
3
4
15
5
11
1
0
5
Inicial Final
Figura 1 - Pontuação obtida antes e após a terapia miofuncional orofacial
para os aspectos avaliados
Célia M. Giacheti
(Org.)
222
Precedendo ao exame miofuncional, a realização do levantamento
do histórico clínico, parte essencial do processo diagnóstico, se faz necessá-
ria, visto que favorece a compreensão dos achados, bem como a denição
de condutas apropriadas a cada caso. Assim, informações que apontem
possíveis fatores etiológicos ou agravantes da condição funcional podem
ser investigados, tais como: queixa, antecedentes familiares e tratamentos
realizados; saúde geral, respiratória e sono; hábitos orais deletérios; alimen-
tação, mastigação e deglutição; fala e audição; e dados escolares.
Durante a avaliação do sistema estomatognático, é essencial que
todas as normas de biossegurança sejam adotadas e respeitadas
15
. Além
disso, preconiza-se que os aspectos morfológicos e funcionais sejam docu-
mentados por meio de imagens em foto e vídeo
5,16-18
para serem detalhada-
mente analisados em outro momento, pois algumas condições podem não
ser visualizadas facilmente.
Alguns aspectos são avaliados presencialmente a partir de men-
surações por meio de paquímetro digital. Ressalta-se que a bateria deste
instrumento deve ser previamente vericada, para que os valores obtidos
sejam conáveis. As características estruturais da face, como tipo e propor-
ção facial, são vericadas, além da simetria facial obtida pela comparação
do valor da distância entre a comissura dos olhos e dos lábios, em ambos
os lados. A oclusão dentária anterior é também vericada para analisar a
relação entre a maxila e a mandíbula, por meio da obtenção de medidas
dos trespasses horizontal e vertical.
Na forma presencial, também é avaliada a tonicidade dos lábios, da
língua, das bochechas e do mentual, por meio de palpação digital. Além dis-
so, verica-se a atividade da articulação temporomandibular a partir de algu-
mas provas, como: palpação dos músculos masseteres em repouso e durante
a contração máxima, para perceber a simetria no recrutamento das bras
musculares de ambos; constatação de dor durante a palpação dos músculos
masseter, temporal, pterigoideo, esternocleidomastóideo, trapézio e da pró-
pria articulação temporomandibular; além dos movimentos mandibulares
em que se mensuram a lateralidade da mandíbula e a abertura da boca.
Outros aspectos morfológicos e os funcionais são avaliados a par-
tir da análise das imagens. Deste modo, para a documentação necessária à
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
223
avaliação, são registradas imagens estáticas do corpo inteiro (frente, perl
em ambos os lados e costas), da face (frente e perl), da língua e do frênulo
lingual, da arcada dentária superior e inferior, da oclusão (frente e poste-
rior bilateralmente), do palato duro, do véu palatino e da úvula. Também
são registradas as provas de mobilidade (lábios, língua e mandíbula) e das
funções de mastigação, deglutição e fala. Algumas variações nas tomadas das
imagens podem sofrer variação, de acordo com a especicidade da avaliação.
Com o propósito de obter imagens conáveis, com boa quali-
dade e nitidez, são necessários alguns requisitos, como: padronização do
espaço físico com fundo preto, liso e sem brilho; iluminação controlada
do ambiente para evitar reexos e sombras que interram na qualidade da
imagem; enquadrar a região a ser registrada; e controlar a distância entre a
estrutura registrada e a lente da câmera que está apoiada em um tripé
17-18
.
Outro importante fator é a qualidade técnica da câmera utilizada. Para
as tomadas de corpo inteiro, é indicada a lente regular, enquanto a lente
macro destina-se aos registros da cavidade oral que, neste caso, também re-
quer uma lâmpada circular para controlar a luminosidade e evitar sombras
em algumas estruturas. Além disso, afastadores labiais são recomendados
para melhor visualização das estruturas e, em alguns casos, câmeras endos-
cópicas podem ser utilizadas para as imagens da região posterior da cavida-
de oral
17-19
. Atenção também deve ser dada a detalhes, como tirar óculos,
brincos, sapatos (em caso de registro do corpo inteiro), casacos ou roupas
volumosas, além de prender o cabelo para visualizar a região cervical, pavi-
lhão auricular e ombros
20
.
A documentação inicial é obtida, mas outras devem ser perio-
dicamente realizadas para acompanhar a evolução do caso, rever as metas
quando necessário e orientar o paciente e seus familiares. Cabe lembrar
que, para ns de comparação, há que se seguir um mesmo padrão para a
realização da documentação, pois alguns aspectos técnicos podem interfe-
rir na visualização e gerar uma análise equivocada.
A partir das imagens, o aspecto morfológico é detalhadamente
analisado e relacionado às funções, para compreender as alterações fun-
cionais, pois estruturas anatômicas preservadas são primordiais para uma
função adequada
21
. Assim sendo, identicar e compreender as disfunções,
Célia M. Giacheti
(Org.)
224
além de relacionar os diversos aspectos avaliados, favorecem a determina-
ção assertiva de encaminhamentos e de metas a serem alcançadas.
Deste modo, a análise é iniciada pela vericação das caracterís-
ticas posturais da cabeça e ombros em relação ao corpo, pois as funções
orofaciais demandam movimentos mandibulares e sabe-se da relação entre
face, crânio e coluna cervical
6
; além disso, desequilíbrios do sistema esto-
matognático podem gerar compensações e hábitos posturais inadequados,
levando a adaptações
4-5
. A partir desta análise, pode ser identicada a ne-
cessidade de encaminhamento para um prossional da área da sioterapia.
Aspectos como lábios, bochechas, língua, palato duro, véu pala-
tino, úvula e tonsilas palatinas são analisados para caracterizá-los quanto
à forma, simetria e posição habitual, no caso dos lábios e da língua. Os
dentes e a oclusão dentária também são analisados no que se refere ao nú-
mero de elementos dentários nas arcadas superior e inferior, a presença de
falhas dentárias que podem levar a adaptações funcionais da língua, o uso
de aparelhos ou próteses, assim como a condição de saúde oral. Quanto à
oclusão, a relação horizontal, vertical e transversal entre os arcos dentários
é vericada para identicar mordida cruzada anterior, mordida cruzada
posterior ou mordida aberta. A presença de alterações morfológicas nesses
aspectos justica o encaminhamento para prossionais especializados da
área odontológica.
Nesse momento, a relação entre as estruturas deve ser vericada
para identicar desequilíbrios, como, por exemplo, comprimento do lábio
superior versus má oclusão. Além disso, algumas condições como a pre-
sença de lesões na cavidade oral podem justicar o encaminhamento para
prossionais das áreas da odontologia ou medicina.
Com o propósito de analisar a mobilidade dos lábios e da língua,
algumas provas são realizadas, uma vez que a atividade muscular inuencia
o desempenho das funções orofaciais. A partir da execução de tarefas moto-
ras após ordem verbal ou modelo do avaliador, o movimento das estruturas
é classicado segundo o seu desempenho: adequado, quando realizado com
precisão, ritmo/coordenação e sem movimento associado; alterado, quando
a precisão e o ritmo/coordenação estão comprometidos ou há movimento
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
225
associado, bem como não corresponde ao movimento solicitado; ou ainda
não realiza o movimento.
Nesse item são investigados os movimentos de lábio, como pro-
trair e retrair com os lábios abertos e fechados, lateralizar protraídos para
direita e esquerda, assim como estalar em protrusão e em retração. Para a
língua, os movimentos testados são protrair, retrair, elevar o ápice na papila
incisiva, elevar o ápice no lábio superior, elevar e abaixar tocando os lábios,
tocar a comissura direita e esquerda, tocar as bochechas direita e esquerda,
estalar o ápice e o corpo, sugar e vibrar. Recomenda-se que todos os movi-
mentos sejam realizados três vezes e o mais completo possível, com atenção,
para sempre retornar à posição de repouso antes de iniciar a testagem do
próximo movimento. Ao avaliar os lábios, deve-se solicitar que os dentes
sejam levemente ocluídos durante toda a prova, assim como para avaliar a
língua deve-se solicitar que a boca seja mantida aberta ao longo da prova.
Na avaliação do véu palatino são solicitadas várias emissões, não
contínuas, da vogal “a” para vericar a presença e a simetria do movimen-
to velar e, se possível, o ponto de xação do músculo levantador do véu
palatino. Algumas condições como malformações, traumas ou paresias/
paralisias podem gerar distúrbios da fala, como hipernasalidade e emissão
de ar nasal, além de naso regurgitação de alimentos durante a deglutição.
A mobilidade de mandíbula é analisada a partir da execução dos
movimentos de abertura e fechamento da boca, assim como da lateraliza-
ção mandibular para ambos os lados. Essa movimentação pode estar limi-
tada diante de disfunção da articulação temporomandibular.
As funções de respiração, mastigação, deglutição e fala são in-
vestigadas a partir da análise das imagens e relacionadas à condição mor-
fológica. Nesse sentido, o modo respiratório é vericado, uma vez que a
respiração oronasal leva a várias alterações, dentre elas: a mastigação ine-
ciente, devido à diculdade de coordenação com a respiração; deglutição
atípica e/ou adaptada decorrente da condição muscular e/ou morfológica;
e imprecisão e comprometimento na ressonância da fala
22
.
Outra função avaliada é a mastigação, quanto à incisão e tritu-
ração, velocidade e padrão mastigatório, fazendo o uso de porções de ali-
mentos, como biscoito tipo wafer, pão de queijo ou francês. As causas
Célia M. Giacheti
(Org.)
226
da disfunção mastigatória estão relacionadas à deformidade dentofacial,
próteses mal adaptadas, ausência de elementos dentários, saúde oral ina-
dequada, problemas respiratórios, hipotonia, disfunção temporomandibu-
lar e sensibilidade orofacial alterada, entre outras. Um estudo comparou
a mastigação em crianças, distribuídas em dois grupos de acordo com o
modo respiratório, tendo encontrado velocidade aumentada, presença de
resíduos na cavidade oral e ruído, assim como lábios abertos no grupo com
respiração oronasal
23
.
Na avaliação da deglutição são vericados aspectos como a posi-
ção dos lábios e da língua, contenção do alimento, contração da muscu-
latura perioral, presença de ruído, movimento de cabeça e resíduos após a
função, além da coordenação. É analisada a deglutição habitual de líquido,
para a qual se utiliza água, assim como a de sólido; aproveitando a prova da
mastigação, a deglutição dirigida de líquido também é testada. A condição
muscular e morfológica pode alterar a deglutição
22
e, alguns autores veri-
caram, a partir de revisão da literatura, que a desproporção entre a maxila e
a mandíbula promove ajustes siopatológicos para a realização de funções,
incluindo a deglutição
24
.
Em relação à fala, as estruturas do sistema estomatognático − alia-
das, dentre outras, à condição muscular, à aprendizagem dos movimentos
articulatórios, ao frênulo lingual e à capacidade para discriminar os sons
da língua − são fundamentais para a sua realização
25-27
. Em alguns casos, o
comprometimento morfofuncional pode prejudicar o desenvolvimento da
fala e, deste modo, a avaliação desta função é importante para compreen-
der determinados distúrbios da fala. Na avaliação, por meio de amostras de
fala espontânea e dirigida, é vericada a presença de distorções e troca de
pontos articulatórios, como forma de adaptação funcional decorrente da
condição estrutural, bem como de omissões e substituições, alterações na
velocidade, no ritmo e na coordenação.
Após a análise das imagens e lmes, são levantados quais aspectos
morfológicos estão alterados, identicando os aspectos funcionais altera-
dos. Na sequência, a relação entre a função e a forma é determinada e,
deste modo, é possível vericar a necessidade de encaminhamentos para
a intervenção de determinadas áreas, tais como sioterapeuta, pediatra,
otorrinolaringologista, nutricionista, psicólogo, odontopediatra, ortodon-
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
227
tista, dentre outros. Da mesma forma, o momento de iniciar o tratamento
miofuncional pode ser estabelecido, se previamente ou simultaneamente à
realização da terapia miofuncional orofacial.
No campo das anomalias craniofaciais, quadros sindrômicos evi-
dentes ou malformações isoladas podem determinar comprometimentos
em diferentes níveis da linguagem, como também nos aspectos morfofun-
cionais, o que justica um exame minucioso do sistema estomatognático,
pois as funções de respiração, mastigação, deglutição e fala podem estar
afetadas. Além disso, a má oclusão pode cursar com tais quadros e acarretar
comprometimentos funcionais na mastigação, na medida em que a condi-
ção dentária é desfavorável para a incisão e trituração dos alimentos. Assim,
pode levar os indivíduos a quebrar o alimento com as mãos, utilizar dieta
facilitada ou pressionar o alimento contra o palato na tentativa de tritura-
ção. Nesses casos, o tratamento deve ser realizado por vários prossionais
em equipe, incluindo o fonoaudiólogo, a m de minimizar os problemas
instalados e prevenir outros. Destaca-se a importância da contribuição da
família no processo de reabilitação; contudo, para tais casos, muitas vezes
pais, cuidadores ou familiares não estão preparados para enfrentar essa ta-
refa que lhes é imposta.
Alguns casos sindrômicos evidenciam vários comprometimentos
miofuncionais orofaciais, como na síndrome de Moebius, em que são en-
contrados comprometimentos na sucção, deglutição, mastigação e fala, o
que requer a atuação do fonoaudiólogo. No que se refere à fala, alteração
na produção dos fones [p], [b], [m] e [f] podem ser encontradas
28
. Para
alguns autores
29
, os distúrbios da fala presentes decorrem de alterações
orofaciais inatas, como vedamento labial insuciente, ausência de mobi-
lidade dos músculos faciais, hipersalivação, assimetria facial, úvula bída,
micrognatia, ausência de elementos dentários, hipoplasia da língua, dentre
outras. Ao analisar 22 casos entre 1 e 11 anos de idade, um estudo obser-
vou que todos apresentavam alguma alteração no sistema estomatognático,
como: alteração em palato e na língua, como sulco longitudinal profundo
e língua geográca; alteração no tônus e na mobilidade da língua; lábio
superior curto com falta de selamento no repouso; mobilidade labial alte-
rada; sucção ineciente e diculdade na mastigação
30
.
Célia M. Giacheti
(Org.)
228
Deste modo, independente da condição instalada, seja malforma-
ção isolada, desproporção maxilomandibular ou síndrome, dentre outras, é
fundamental a caracterização morfofuncional do sistema estomatognático
e a compreensão das disfunções, na busca da reabilitação miofuncional
orofacial.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A obtenção de informações a partir da avaliação miofuncional
orofacial favorece a melhor compreensão das relações entre as condições
anatômicas e funcionais do sistema estomatognático. Tais informações são
essenciais no processo de diagnóstico, no prognóstico e no estabelecimento
de condutas terapêuticas apropriadas, as quais possibilitarão o sucesso do
tratamento.
Apesar da existência e da importância de exames instrumentais
para avaliar algumas funções orofaciais, o exame clínico ainda é soberano
para denir o diagnóstico e o plano terapêutico das disfunções orofaciais.
Esse exame deve ser realizado por prossionais capacitados, utilizando pro-
tocolos padronizados. Contudo, mesmo os protocolos padronizados re-
querem treinamento para a sua aplicação e, especialmente, a interpretação
dos resultados obtidos, estabelecendo as possíveis relações morfofuncio-
nais. Assim sendo, recomenda-se que os prossionais conheçam e realizem
corretamente o exame miofuncional.
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Célia M. Giacheti
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232
233
A clínicA e A PesQuisA nA AvAliAção e
diAgnóstico FonoAudiológico
Célia Maria GIACHETI
Tâmara Andrade LINDAU
A atuação clínica e o desenvolvimento de pesquisas na área
de avaliação e diagnóstico fonoaudiológico têm sido uma realidade na
Universidade Estadual Paulista (Unesp) de Marília desde o início da dé-
cada de 1990. Ao longo desses anos, esse trabalho teve por nalidade a
determinação do perl fonoaudiológico e, principalmente, do fenótipo da
linguagem falada nos diferentes transtornos do neurodesenvolvimento, de
origem genética ou não.
Nessa perspectiva, investiu-se (1) na utilização de instrumen-
tos formais de avaliação da linguagem (e.g., Teste Illinois de Habilidade
Psicolinguística)
1
, (2) na elaboração de instrumentos sistemáticos
2
e (3)
na adaptação de procedimentos de avaliação da linguagem falada (e.g.
Preschool Language Assessment Instrument – Second Edition, Test of narrative
Language)
3-4
. Essa atuação tem contribuído para a realização de estudos
comparativos e transculturais.
Este capítulo tem por objetivo apresentar informações sobre a
atuação clínica e na pesquisa do grupo Avaliação da Linguagem e Fala
(Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientíco e Tecnológico -
CNPq) e membros do Laboratório de Estudos, Avaliação e Diagnóstico
em Fonoaudiologia (LEAD) da Unesp, além de contribuir para o cresci-
mento da Ciência Fonoaudiológica.
https://doi.org/10.36311/2016.978-85-7983-782-1.p233-244
Célia M. Giacheti
(Org.)
234
ATUAÇÃO CLÍNICA E DE PESQUISA DO GRUPO DE PESQUISA: “AVALIAÇÃO DA
FALA E DA LINGUAGEM”
No ano de 2002, inscrevemos no Conselho Nacional de
Desenvolvimento Cientíco e Tecnológico-CNPq
5
o grupo de pesqui-
sa Avaliação da Fala e da Linguagem, na área de Ciências de Saúde -
Fonoaudiologia. Este grupo tem caráter interdisciplinar, ou seja, investiga
o fenótipo de linguagem dos diferentes transtornos do neurodesenvolvi-
mento. Atualmente, congrega 12 pesquisadores de diferentes instituições
de excelência no ensino superior ou na pesquisa e, ainda, 15 alunos em
diferentes etapas de formação, da graduação ao pós-doutorado.
O grupo tem desenvolvido pesquisas com os seguintes objeti-
vos
5
: (1) adaptar culturalmente e validar procedimentos de avaliação da
linguagem falada; (2) construir e validar instrumentos de avaliação; (3)
caracterizar o fenótipo da linguagem e do comportamento de diferentes
transtornos do neurodesenvolvimento com ou sem etiologia genética; (4)
correlacionar os achados da linguagem e dados eletrosiológicos.
Nos anos de 2011 e em 2014, o grupo realizou Simpósios
Internacionais, com o objetivo de promover a interlocução de pesquisa-
dores, estudantes de graduação e pós-graduação e, também, de discutir e
fortalecer convênios institucionais. O grupo tem investido na formação
de recursos humanos de alunos de graduação, pós-graduação e pós-dou-
torado. Seu caráter interdisciplinar e interinstitucional tem se consolidado
ao longo dos anos por meio do desenvolvimento integrado de projetos de
pesquisa e publicações em periódicos de impacto nacional e internacional.
ATUAÇÃO CLÍNICA E DE PESQUISA DO LABORATÓRIO DE ESTUDOS, AVALIAÇÃO E
DIAGNÓSTICO FONOAUDIOLÓGICO (LEAD) – UNESP/MARÍLIA
6
Vinculado ao Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade
de Filosoa e Ciências, da Unesp-Marília, o LEAD dá suporte ao desen-
volvimento de atividades de pesquisa de membros do grupo Avaliação da
linguagem e fala.
O laboratório foi criado para a realização de atividades de ensino,
extensão e prestação de serviços à comunidade, no âmbito da avaliação e do
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
235
diagnóstico fonoaudiológico. O laboratório também dá suporte ao desenvol-
vimento de atividades de pesquisa de alguns membros da equipe do Instituto
Nacional de Ciência e Tecnologia sobre Comportamento, Cognição e
Ensino (Institutos Nacionais de Ciência e Tecnologia, (http://inct.cnpq.
br/web/inct-ecce)
7
, com sede na Universidade Federal de São Carlos, com
apoio do Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação/ Conselho Nacional
de Desenvolvimento Cientíco e Tecnológico (MCT/CNPq) e da Fundação
de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP).
O LEAD está localizado no Centro de Estudos da Educação e da
Saúde (CEES), que é uma Unidade Auxiliar da Faculdade de Filosoa e
Ciências, da Unesp - Câmpus de Marília (FFC).
Ressalta-se que um dos principais focos de investigação do LEAD
é exatamente o mesmo do grupo de pesquisa, já que incide sobre a adap-
tação cultural ou o desenvolvimento de procedimentos de avaliação fono-
audiológica e a sua aplicação em indivíduos que apresentam transtornos
de comunicação, de natureza desenvolvimentista (neurodesenvolvimen-
to) ou adquirida, com vistas à caracterização de pers, à determinação de
diagnóstico fonoaudiológico e prognóstico. Esse foco de atuação tem sido
marcado pelo desejo de objetivar ao máximo uma informação a partir de
um nível quanticado do desempenho, possibilitando vivenciar a prática
que envolve a seleção de instrumentos de avaliação para investigação de
habilidades especícas, que podem auxiliar no planejamento terapêutico, e
na realização de avaliações contínuas, a m de estabelecer as modicações
necessárias ao plano de intervenção. Também temos atuado com caracte-
rização de fenótipos/quadros de linguagem e comportamento.
Nos últimos seis anos, a linha de pesquisa do Grupo de pesquisa
e do LEAD está voltada prioritariamente à investigação do desempenho da
linguagem falada utilizando procedimentos formais, e por esta razão buscou
a autorização formal da editora PRO-ED, responsável pela comercialização
dos instrumentos, para realizar a tradução e adaptação do Preschool Language
Assessment Instrument – Second Edition (PLAI-2)
3
e do Test of Narrative
Language (TNL)
4
para o Português Brasileiro
8-9
. Esse processo foi realizado
seguindo as etapas fundamentais para adaptação de instrumentos entre cul-
turas e tem sido utilizado em diferentes investigações do grupo.
Célia M. Giacheti
(Org.)
236
Na sequência, apresentaremos uma síntese das atividades desen-
volvidas pelo grupo no laboratório.
ATIVIDADES DESENVOLVIDAS PELO GRUPO NO LEAD
Várias atividades de pesquisa têm subsidiado o desenvolvimento
da clínica fonoaudiológica na avaliação e no diagnóstico. A necessidade
de investimento na seleção de instrumentos de avaliação que auxiliem na
investigação e caracterização de fenótipos de linguagem tem direcionado
o trabalho do grupo. A seguir, apresentaremos algumas atividades que têm
sido desenvolvidas pelo grupo.
1.
ADAPTAÇÃO DE INSTRUMENTOS E APLICAÇÃO EM CRIANÇAS COM DESENVOL-
VIMENTO TÍPICO DE LINGUAGEM
Até o presente momento, dois instrumentos norte-americanos foram
adaptados para o português brasileiro pelo grupo, a saber: o Preschool Language
Assessment Instrument – PLAI-2
3
e o Test of Narrative Language (TNL)
4
.
O Preschool Language Assessment Instrument – PLAI-2
3
é um ins-
trumento destinado a avaliar as habilidades comunicativas de crianças en-
tre 3 anos e 5 anos e 11 meses de idade. Essa habilidade é mensurada por
meio de 70 estímulos proporcionalmente distribuídos entre linguagem
receptiva (resposta não verbal) e expressiva (resposta verbal)
3
, em que os
estímulos são divididos em quatro níveis de abstração, a saber:
• Escolha: nomeação de objetos, ações e realizar imitações, composto
por 17 itens - 8 receptivo e 9 expressivo;
• Análise seletiva: nomeação ou seleção dos atributos de objetos e ações
com base em suas funções ou elementos, composto por 17 itens - 8
receptivo e 9 expressivo;
• Análise perceptual: nomeação ou seleção dos aspectos sutis, mas per-
ceptivelmente signicativos, de objetos, ações e entidades com base
nas restrições linguísticas, composto por 15 itens - 5 receptivo e 10
expressivo;
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
237
• Raciocínio: nomeação ou seleção de objetos, características ou funções
para prever resultados e justi car respostas, composto por 21 itens - 10
receptivo e 11 expressivo.
A Figura 1 apresenta um esquema ilustrativo dos itens e subitens
que compõem a habilidade comunicativa do PLAI-2.
Fonte: Blank M, Rose SA, Berlin LJ. Preschool language assessment instrument. 2nd ed. Austin:
Pro-Ed; 2003
Figura 1 - Itens e subitens que compõem a habilidade comunicativa do
Preschool Language Assessment Instrument (PLAI-2)
Este instrumento fornece, ainda, dados extralinguísticos sobre o
per l de respostas e de problemas comportamentais e ambientais (i.e., ava-
liação não padrão), permitindo uma visão clínica da criança durante o teste.
As categorias avaliadas nesta forma de avaliação são as seguintes: “Apáticos”
(sem resposta, resposta atrasada e de baixo volume), “Impetuosos” (ações
extras, verbalização excessiva e volume alto), “Total acumulativo de com-
portamentos” e “Adequação das respostas expressivas” (i.e., totalmente
adequada, aceitável e ambígua)
3,8
.
De forma geral, seus objetivos contemplam: 1) identi car as
crianças com desempenho de linguagem signi cativamente abaixo de seus
pares por idade cronológica; delinear habilidades em nível receptivo ou ex-
Célia M. Giacheti
(Org.)
238
pressivo; vericar progresso no desenvolvimento da linguagem mediante
programas de intervenção; investigar habilidades receptivas em crianças
que não utilizam a linguagem expressiva; e medir habilidades comunicati-
vas para pesquisas cientícas
3
.
Destaca-se que a adaptação do PLAI-2 para o Português Brasileiro
foi resultado de uma dissertação de mestrado, e, como resultado, a versão
adaptada atendeu às equivalências teórica, semântica e cultural. Em rela-
ção à aplicação, o procedimento discriminou o desempenho das crianças,
e o escore bruto tendeu a ser crescente em função da idade
8-9
(Processo
FAPESP nº 2012/19808-5).
O Test of Narrative Language (TNL)
4
foi adaptado para o Português
Brasileiro por membros do LEAD
10
e aplicado em crianças típicas uma dis-
sertação de mestrado
11
(Processo FAPESP nº 2014/07550-9).
Esse instrumento tem por objetivo investigar a aquisição de habi-
lidades narrativas em tarefas de produção e compreensão de crianças com
idade entre 5 anos e 11 anos e 11 meses.
Pontualmente, as tarefas de compreensão têm o intuito de men-
surar a habilidade da criança para responder às perguntas de caráter literal
inferencial sobre a história. As tarefas de produção, por sua vez, foram
desenvolvidas para medir indicadores de desenvolvimento baseados nas
dimensões do modelo cognitivo de representação do esquema narrativo
(i.e., macro e microestrutural)
4
.
Dessa forma, esse instrumento permite mensurar habilidades
como memória textual, coesão textual, organização textual, coerência glo-
bal, habilidade para formular múltiplas sentenças sobre um mesmo tema
central de histórias. Os parâmetros de análise baseiam-se em três tipos de
narrativa, a saber:
• Narrativa pessoal sem gura: para análise da compreensão a criança deve
responder às perguntas sobre a história contada pelo examinador; para
análise da produção, a criança deve recontar a história.
• Narrativa ccional com cinco guras sequenciais de contexto cotidiano:
para análise da compreensão, a história é apresentada verbalmente pelo
examinador, com o auxílio de cinco guras, em que a criança deve
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
239
responder posteriormente às perguntas feitas pelo examinador. A aná-
lise da produção, por sua vez, é avaliada por meio da produção verbal
de uma história a partir da apresentação de outras cinco guras em
sequência.
• Narrativa ccional formato de gura única com conteúdo fantasia: para
análise da compreensão, o examinador apresenta verbalmente a história,
com apoio visual de gura única, e a criança deve responder às perguntas
sobre a história; para análise da produção, a criança deve produzir verbal-
mente uma história a partir da apresentação de outra gura.
Para cada um dos itens propostos, o instrumento dispõe de sis-
tema de pontuação (escala de 0 a 1) com base nos principais elementos de
história, conferindo um escore para cada subteste e um escore global pela
soma dos subtestes, os quais serão utilizados para análise dos dados.
Destacam-se, dessa forma, as indicações de uso do TNL: 1) iden-
ticar crianças com transtorno de linguagem; 2) identicar discrepâncias
entre habilidade de produção e compreensão da linguagem narrativa; 3)
investigar o progresso terapêutico durante a intervenção de linguagem; 4)
medir habilidades de narrativa para ns de pesquisa
4
.
2. USO DO PRESCHOOL LANGUAGE ASSESSMENT INSTRUMENT – PLAI-2
3
EM
CRIANÇAS COM TRANSTORNOS DE LINGUAGEM E PREMATUROS
A versão adaptada do PLAI-2 foi utilizada para investigar o de-
sempenho de pré-escolares com queixa de distúrbios da comunicação
12-13
.
Esta dissertação de mestrado teve por objetivo vericar se esse instrumento
identicaria de forma correta casos positivos e negativos de distúrbios da
comunicação, mediante uma proposta metodológica: o estudo simples-
-cego. Como resultado, vericou-se que a versão brasileira do PLAI-2 foi
capaz de identicar e discriminar crianças com e sem distúrbios da co-
municação, sendo, portanto, sensível para identicação de alterações da
linguagem falada (Processo FAPESP nº 2014/07551-5).
Também utilizando esse instrumento, foi realizada uma pesqui-
sa de Iniciação Cientíca, que teve por objetivo investigar e comparar o
desempenho das habilidades receptivas e expressivas da linguagem falada
Célia M. Giacheti
(Org.)
240
de crianças prematuras na versão adaptada do PLAI-2
14
. O resultado des-
te trabalho mostrou que houve diferença estatisticamente signicante na
comparação entre crianças nascidas a termo e crianças prematuras com de-
senvolvimento típico de linguagem, nas diferentes faixas etárias (Processo
FAPESP nº 2015/03396-8).
3. ELABORAÇÃO E VALIDAÇÃO DE INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO
Como mencionado anteriormente, o grupo também tem tra-
balhado com a construção de instrumentos/protocolos de avaliação
fonoaudiológica.
A proposta de um instrumento de avaliação da disfagia orofarín-
gea na Paralisia Cerebral
12
, foi apresentada em uma dissertação de mestra-
do. Este trabalho teve como objetivo elaborar e validar o conteúdo e o pro-
cesso de reposta de um instrumento de avaliação para disfagia orofaríngea
pediátrica na Paralisia Cerebral em sua versão eletrônica.
Uma segunda proposta (apresentada neste livro) consiste em um
Roteiro descritivo com o intuito de contribuir para ampliar o arsenal de re-
cursos instrumentais na área da avaliação da comunicação e seus distúrbios.
4. UTILIZAÇÃO DO EEG - POTENCIAIS RELACIONADOS A EVENTOS (EVENT-
RELATED POTENCIAL - ERP)
Mais recentemente, foi adquirido o Geodesic EEG System 300
pelo Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia sobre Comportamento,
Cognição e Ensino (INCT-ECCE). Membros do LEAD participam deste
Instituto e desenvolvem pesquisas em parceria. Esse equipamento possi-
bilita a investigação de Potenciais relacionados a eventos (Event-Related
Potencial - ERP) e, para isso, dispõe de: um amplicador de alta densidade
conectado à touca, com sensores geodésicos com sistema HydroCel (128
canais) a serem distribuídos no escalpo; o software E-Prime Professional 2.0
para apresentação dos estímulos; e o software NetStation para registro e
análise dos potenciais.
Os ERPs são medidas eletrosiológicas de atividades pós-sinápti-
cas de células piramidais do córtex cerebral geradas em resposta a estímulos
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
241
de diferentes modalidades sensoriais. A extração de ERPs (i.e., complexos
de ondas positivas e negativas variáveis em amplitude e latência) ocorre em
tempo real e tem subsidiado a investigação da atividade cortical correlata a
distintos processos cognitivos-comportamentais
15-16
.
Esse equipamento tem a vantagem de ser um sistema não in-
vasivo de investigação da atividade cerebral, que oferece maior agilidade
na execução de experimentos, uma vez que exerce leve compressão e se
ajusta facilmente ao formato da cabeça do indivíduo, não requerendo o
uso de material abrasivo no couro cabeludo. É uma vantagem de extre-
ma valia para a condução de estudos com populações especícas, em in-
divíduos com pouca idade, com deciência intelectual e com problemas
comportamentais.
Atualmente, várias pesquisas (incluindo dissertação de mestrado,
tese de doutoramento em parceria com o INCT
7
e pós-doc do Programa
de Pós-Graduação em Fonoaudiologia) têm sido desenvolvidas pelo grupo,
utilizando os instrumentos de avaliação da linguagem adaptados e o equi-
pamento Geodesic EEG System 300 no LEAD, visando à investigação do
perl da linguagem falada de sujeitos com desenvolvimento típico e de po-
pulações de risco para o desenvolvimento da linguagem e, também, do pa-
drão de ativação cerebral dessas populações durante atividades semânticas.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
De forma geral, o investimento em instrumentos de avaliação
fonoaudiológica e, mais recentemente, a possibilidade de correlação do
desempenho comportamental da linguagem com os achados eletrosioló-
gicos contribuirão para ampliar a atuação do grupo de pesquisa.
As parcerias cientícas do grupo e do LEAD com o INCT-ECCE
(UFSCar) e outras instituições de excelência, nacionais e internacionais,
têm proporcionado o fortalecimento das pesquisas, a consolidação do
grupo e o impacto positivo na produção do conhecimento na ciência
fonoaudiológica.
Célia M. Giacheti
(Org.)
242
REFERÊNCIAS
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11. Costa GM. Desempenho de falantes do Português brasileiro com desenvol-
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Marília: Faculdade de Filosoa e Ciências, Universidade Estadual Paulista;
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12. Soares TM. Desempenho de pré-escolares com queixa de distúrbios da co-
municação no Preeschool Language Assessment Instrument (PLAI-2) [disser-
tação]. Marília: Faculdade de Filosoa e Ciências, Universidade Estadual
Paulista; 2016.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
243
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distúrbio de comunicação no Plai-2: estudo comparativo. In: Anais do 23º.
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pressiva da linguagem falada de prematuros. In: Anais do 23º. Congresso
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2015 outubro 14-16; Salvador, Ba. São Paulo: Sociedade Brasileira de
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Br J Psychiatry Suppl. 1990;(9):96-101.
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Introdução à neurosiologia clínica: EMG - EEG – potenciais. São Paulo:
Editora Santos; 2009. p.47-59.
Célia M. Giacheti
(Org.)
244
245
roteiro descritivo dA AvAliAçâo
FonoAudiológicA dA criAnçA
Célia Maria GIACHETI
Cristiana FERRARI
O processo de avaliação fonoaudiológica, como etapa inicial de
investigação acerca do status de habilidades de comunicação, é crucial no
trabalho do fonoaudiólogo, uma vez que a obtenção de dados relevantes
servirá para a tomada de decisões bem fundamentadas sobre, por exem-
plo, a necessidade de se realizar intervenção. Nessa etapa, são levantadas
as questões clínicas a serem investigadas, bem como os procedimentos de
avaliação que melhor responderão às perguntas de avaliação. Roteiros de
avaliação podem ser ferramentas úteis nesse processo de investigação, as-
sim como no trabalho de ensino de futuros prossionais.
Neste capítulo, apresentaremos um roteiro de avaliação fonoau-
diológica infantil, com o intuito de contribuir para ampliar o arsenal de
recursos instrumentais na área da avaliação da comunicação e seus dis-
túrbios. Nas primeiras versões do instrumento, de uso restrito aos mem-
bros de nossa equipe, o Roteiro era referido como Protocolo de Avaliação
Fonoaudiológica. Decidimos nominá-lo, na versão atual, de Roteiro
Descritivo pelas razões que se seguem:
1. Como roteiro, o instrumento proposto tem a nalidade de apresentar
um esquema do que deve ser abordado ou estudado;
2. Sendo um roteiro descritivo, sua função é proporcionar o detalhamen-
to ou caracterização, de maneira organizada, do conjunto de habilida-
des, que normalmente é alvo de avaliação fonoaudiológica.
https://doi.org/10.36311/2016.978-85-7983-782-1.p245-262
Célia M. Giacheti
(Org.)
246
Este capítulo será subdividido em três partes. Na primeira par-
te, apresentamos informações sobre como utilizar o Roteiro Descritivo
de Avaliação Fonoaudiológica da Criança. Em seguida, apresentamos o
Roteiro Descritivo de Avaliação Fonoaudiológica da Criança. Por último,
sugerimos uma forma de síntese e organização da informação registrada
para chegar ao perl fonoaudiológico da criança.
PARTE 1: COMO UTILIZAR O ROTEIRO DESCRITIVO
O Roteiro está organizado em oito blocos, a saber: (1) Dados de
identicação e informações sobre a criança; (2) Funções sensoriais/perceptuais;
(3) Funções cognitivas; (4) Linguagem falada; (5) Dimensões relacionadas à
linguagem falada (Voz, articulação, uência e práxis oral e verbal); (6) Funções
relacionadas à ingestão, manipulação e deglutição de alimentos; (7) Linguagem
escrita; (8) Habilidades matemáticas. Cada bloco contém itens de avaliação,
que são apresentados ora na forma de pergunta, ora na forma de armação.
Para itens apresentados na forma de pergunta (e.g. “O sono é ininterrupto?”),
indicamos as alternativas cabíveis que deverão ser assinaladas (quando aplicá-
vel) ou apresentamos um espaço em branco onde a informação solicitada deve
ser fornecida. Cada pergunta ou armação faz referência a uma determinada
condição/característica/habilidade da criança [e.g . a criança ... “( ) detecta a
presença de som”]. Caso o utilizador do roteiro julgue que a condição/caracte-
rística/habilidade está presente, o item será assinalado com um “X”; caso julgue
que a condição/característica/habilidade indicada em um item particular não
está presente ou que ela não se aplica ao caso, o item deverá ser deixado em
branco ou ser assinalado como “NA” (não aplicável), respectivamente.
Alguns itens foram elaborados para que o utilizador possa acres-
centar informações sobre condição/característica/habilidade/sinais/sinto-
mas que não foram indicados explicitamente no Roteiro. Para estas infor-
mações, campos apropriados foram delimitados.
O leitor observará também que, para alguns itens, sugerimos a
atribuição de pontuação, cujos valores poderão variar de item para item,
a depender da complexidade ou relevância do item para ns de diagnós-
tico da comunicação. Itens que envolvem habilidades mais complexas,
por exemplo, receberam pontuação relativamente maior que outros itens
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
247
do mesmo bloco. Os valores atribuídos serão usados na folha intitulada
“Síntese dos Achados”, que será descrita mais adiante. A nalidade desta
folha é sumariar os dados obtidos, de forma a facilitar a visualização do
perl de habilidades da criança. Note-se, porém, o caráter arbitrário dos
valores atribuídos aos itens por parte das autoras. Em revisões subsequen-
tes, esse aspecto do Roteiro poderá ser modicado.
Em relação às informações contidas no bloco 1, previmos a inclusão
de campo para fornecimento de informações sobre outras características/mani-
festações que podem estar diretamente ligadas ao quadro/fenótipo da criança.
Tratam-se de dados complementares, não propriamente sobre a comunicação,
mas que podem ter impacto sobre ela (e.g. aspectos comportamentais e qua-
lidade do sono). Nosso grupo tem investigado o comportamento de crianças
com diferentes distúrbios da comunicação, com ou sem síndromes genéticas.
Nossos achados, ainda que iniciais, apontam que alterações no comportamento
têm sido manifestações frequentes nos quadros de transtornos do neurodesen-
volvimento em decorrência de síndrome genéticas com distúrbios de lingua-
gem/aprendizagem
1
ou gagueira
2
. Questões relacionadas ao sono e sua quali-
dade são fatores que podem justicar alterações comportamentais, diculdades
atencionais e de memória, que podem comprometer o desempenho escolar ou
agravar e manter o quadro fonoaudiológico
3-4
. Por isso, esses aspectos merecem
registro no Roteiro. A presença de alteração na qualidade do sono pode indicar
diferentes encaminhamentos associados à terapia fonoaudiológica.
O bloco 2 apresenta informações sobre as funções sensoriais/per-
ceptuais relacionadas à visão e audição, principais canais sensoriais ligados
à entrada da informação. Acrescentamos um audiograma para facilitar o
acesso aos dados audiológicos. As habilidades auditivas e visuais guram
no início do Roteiro, porque o conhecimento prévio sobre o status das
mesmas podem ter implicações sobre outras habilidades e também sobre a
seleção de procedimentos de avaliação que serão empregados.
O bloco 3 contém itens relacionados às funções cognitivas, tais como
atenção, memória, orientação espacial e temporal. Como o olhar do fono-
audiólogo está voltado prioritariamente para a comunicação, algumas vezes
podemos negligenciar outras habilidades componentes que complementariam
o quadro clínico da criança e que seriam relevantes na denição do diagnóstico
e da conduta clínica.
Célia M. Giacheti
(Org.)
248
Os blocos 4 e 7 (respectivamente, linguagem falada e linguagem
escrita) estão organizados em duas seções: recepção e expressão. Cada uma
dessas seções contempla habilidades relativas aos diferentes componentes
da linguagem, tanto na modalidade oral quanto na escrita.
No bloco 5, reunimos outros aspectos da comunicação, que in-
cluem a voz, a articulação, a uência e a práxis oral e verbal. Esta subdivi-
são foi realizada para complementar informações sobre a comunicação fa-
lada nos aspectos relacionados à qualidade e uso da voz, à uência e ritmo
da fala, à práxis e à articulação. O resultado do bloco pode também indicar
a necessidade de avaliação especíca fonoaudiológica e encaminhamento
para exames complementares.
No bloco 6, reunimos as funções relacionadas à deglutição de ali-
mentos. Neste bloco, contemplamos informações sobre motricidade orofa-
cial, articulação temporomandibular, mastigação e deglutição propriamente
dita. Recomendamos que procedimentos especícos para avaliar a degluti-
ção (e.g. manipulação de consistências e volumes) somente sejam usados por
prossionais com experiência na área para não colocar em risco crianças com
quadros neurológicos/mecânicos graves. A inclusão de itens relativos à de-
glutição deve servir apenas como forma de rastrear eventuais alterações nesse
domínio. Assim, em presença de queixas especícas quanto ao ganho de peso,
pele ressecada, engasgos frequentes e pneumonias de repetição, o prossional
deverá realizar o encaminhamento do caso para serviços especializados.
No bloco 8, que naliza o roteiro, apresentamos itens referentes
às habilidades matemáticas, mais especicamente às habilidades numéricas
e aritméticas. A inclusão desses itens em um bloco especíco, ainda que
não relacionada diretamente com a comunicação, pode fornecer informa-
ções importantes para o diagnóstico diferencial dos transtornos especícos
da leitura e escrita e da aprendizagem.
Para preencher o roteiro, o utilizador poderá fazer uso de instrumentos
avaliativos informais ou formais (protocolos, provas, observação e testes norma-
tivos)
5-15
que melhor responderem às questões referentes ao conjunto de habili-
dades previstas no presente roteiro. No bloco referente à linguagem falada, por
exemplo, nosso grupo tem utilizado Preeschool Language Assessment Instrument:
Second Edition e Test of Narrative Language (TNL), versão adaptada
16-17
.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
249
PARTE 2: ROTEIRO DESCRITIVO DE AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA DA CRIANÇA
Nome: Escolaridade:
D.N.: Discrepância idade-série:
Sexo: ( ) não há
Idade Atual: ( ) até 2 anos
Tel.: ( ) mais de 2 anos
Endereço:
Encaminhado por:
Informações sobre a criança
Lateralidade:
Mão dominante: ( ) Direito ( ) Esquerdo ( ) Indenido
Olho dominante: ( ) Direito ( ) Esquerdo ( ) Indenido
Pé dominante: ( ) Direito ( ) Esquerdo ( ) Indenido
Características comportamentais:
( ) Ansiedade ( ) Agressividade
( ) Isolamento ( ) Problemas de atenção
( ) Quebra regras ( ) Outros:
Qualidade do sono:
O sono é ininterrupto? ( ) Sim ( ) Não. Quantas vezes acorda?__
O sono é agitado? ( ) Sim ( ) Não
Durante o sono apresenta:
( ) movimentos isolados ( ) movimentos cíclicos de membros
( ) sonambulismo ( ) ronco
( ) enurese noturna ( ) bruxismo
A que horas a criança adormece durante a noite (hh:mm)?
Quanto tempo passa dormindo à noite (hh:mm)?
A qualidade/quantidade do sono é um problema? ( ) Sim ( ) Não
Horário que a criança desperta (hh:mm)?
Modalidade preferencial de comunicação:
( ) falada ( ) escrita ( ) gestual ( ) mista
Outras informações:
Célia M. Giacheti
(Org.)
250
Funções sensoriais/perceptuais
Audição
( ) Detecta presença de sons.
( ) Localiza a fonte sonora.
( ) Discrimina sons ambientais.
( ) Reconhece sons ambientais.
( ) Responde quando chamado.
( ) Reconhece familiares pela voz.
Visão
( ) Enxerga objetos à distância (5,0 m).
( ) Enxerga objetos à distância curta (30 – 40 cm).
( ) Detecta objetos apresentados em diferentes pontos do campo visual (esquerdo/
direito, inferior/superior).
( ) Segue com os olhos objetos em movimento.
( ) Detecta/percebe detalhes de objetos.
( ) Realiza adequadamente atividades que requerem coordenação viso-motora.
Anormalidades observadas
Auriculares (de posição, de formato, entre outras):
Oculares (alinhamento, distância interocular, motilidade, entre outras):
Achados audiológicos
250 500 1K
2K 3K 4K 6K 8K Hz 250 500 1K
2K 3K 4K 6K 8K Hz
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
Masc.:
VA:
Masc.:
VA:
VO:
VO:
LRF
LDV
Índice de Reconhecimento de Fala
OD
dB
Masc.:
dB
OD
dB
Masc.:
dB
OD
M
%
dB
Masc.:
dB
OE
dB
dB
OE
dB
dB
D
%
dB
dB
OE
M
%
dB
Masc.:
dB
D
%
dB
dB
Imitanciometria:
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
251
Funções cognitivas
Atenção
+1,0 ( ) Mantém atenção dirigida a estímulos visuais pelo tempo requerido.
+1,0 ( ) Mantém atenção dirigida a estímulos auditivos pelo tempo requerido.
+1,0 ( ) Alterna o foco atencional de um estímulo visual para outro.
+1,0 ( ) Alterna o foco atencional de um estímulo auditivo para outro.
Memória
Curto prazo (inferior a 60 segundos):
+1,0 ( ) Lembra-se de sequências de dígitos ouvidas.
+1,0 ( ) Lembra-se de sequências de palavras ouvidas.
+1,0 ( ) Lembra-se de sentenças ouvidas.
+1,0 ( ) Lembra-se de sequências de guras.
+1,0 ( ) Lembra-se de sequências de dígitos escritas.
+1,0 ( ) Lembra-se de sentenças ouvidas.
Longo prazo
+1,0 ( ) Lembra-se de sequências de dígitos ouvidas.
+1,0 ( ) Lembra-se de sequências de palavras ouvidas.
+1,0 ( ) Lembra-se de eventos passados e/ou autobiográcos.
+1,0 ( ) Lembra-se de sequências de guras.
+1,0 ( ) Lembra-se de sequências de dígitos escritas.
+1,0 ( ) Lembra-se de sequências de palavras escritas.
Orientação
Espacial
Reconhece a posição relativa de objetos:
+1,0 ( ) em cima de/embaixo de;
+1,0 ( ) à direita de/à esquerda de;
+1,0 ( ) atrás de/na frente de;
+1,0 ( ) reproduz arranjos de guras/objetos a partir de um arranjo fornecido como
modelo.
Orientação
Temporal
Reconhece:
+1,0 ( ) em que período do dia está;
+1,0 ( ) em que dia da semana está;
+1,0 ( ) em que mês está.
Reconhece relações temporais entre eventos:
+1,0 ( ) antes de/depois de;
+1,0 ( ) primeiro/último;
+1,0 ( ) ontem/hoje/amanhã.
Outras informações:
Célia M. Giacheti
(Org.)
252
Linguagem falada
Fonética e
Fonologia
Recepção Emissão
Percepção/discriminação Fala espontânea
Pode discriminar: Pode produzir:
+1,0 ( ) sons vocálicos; +1,0 ( ) sons vocálicos;
+1,0 ( ) sons consonantais
oclusivos;
+1,0 ( ) sons consonantais oclusivos;
+1,0 ( ) sons consonantais
fricativos;
+1,0 ( ) sons consonantais fricativos;
+1,0 ( ) sons nasais; +1,0 ( ) sons nasais;
+1,0 ( ) sons de consoantes
líquidas.
+1,0 ( ) sons de consoantes líquidas;
+5,0 ( ) É inteligível.
Repete acuradamente:
+2,0 ( ) logatomas;
+2,0 ( ) palavras;
+2,0 ( ) enunciados.
Fala Repetição Processos fonológicos observados
De estruturação silábica
( ) ( ) Redução de encontro consonantal.
( ) ( ) Apagamento de sílaba átona.
( ) ( ) Apagamento de fricativa nal.
( ) ( ) Apagamento de líquida nal.
( ) ( ) Apagamento de líquida inicial.
( ) ( ) Apagamento de líquida intervocálica.
( ) ( ) Metátese.
De substituição
( ) ( ) Dessonorização de obstruinte.
( ) ( ) Anteriorização.
( ) ( ) Substituição de líquida.
( ) ( ) Semivocalização de líquida.
( ) ( ) Plosivização de fricativas e africadas.
( ) ( ) Posteriorização.
( ) ( ) Assimilação.
( ) ( ) Sonorização pré-vocálica.
Outras informações:
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
253
Linguagem falada
Semântica
Recepção Emissão
Reconhece palavras /expressões
que designam:
Nomeia/diz/descreve:
+1,0 ( ) objetos; +1,0 ( ) objetos;
+1,0 ( ) atributos de objetos; +1,0 ( ) atributos de objetos;
+1,0 ( ) função de objetos; +1,0 ( ) função de objetos;
+1,0 ( ) partes de objetos; +1,0 ( ) partes de objetos;
+1,0 ( ) relações temporais; +1,0 ( ) relações temporais;
+1,0 ( ) relações espaciais; +1,0 ( ) relações espaciais;
+1,0 ( ) relações de tamanho; +1,0 ( ) relações de tamanho;
+1,0 ( ) relações de quantidade/
magnitude;
+1,0 ( ) relações de quantidade/magnitude;
+1,0 ( ) relações de igualdade/
singularidade;
+1,0 ( ) relações de igualdade/singularidade;
+1,0 ( ) ações; +1,0 ( ) ações;
+1,0 ( ) partes do corpo. +1,0 ( ) partes do corpo;
+1,0 ( ) exemplos de uma categoria particular de
objetos.
+1,0 ( ) Reconhece sentenças
semanticamente incor-
reta (e.g. o gato late).
+1,0 ( ) Completa sentenças com vocábulo ade-
quado ao contexto (e.g. o gato...).
Sintaxe
Compreende: Produz:
+1,0 ( ) enunciados com base em
morfemas que indicam
plural;
+1,0 ( ) enunciados com morfemas que indicam
plural;
+1,0 ( ) enunciados com base em
morfemas que indicam
gênero;
+1,0 ( ) enunciados com morfemas que indicam
gênero;
+1,0 ( ) enunciados distinguíveis
com base em adjetivos;
+1,0 ( ) enunciados utilizando adjetivos;
+1,0 ( ) enunciados distinguíveis
com base em conectivos;
+1,0 ( ) enunciados utilizando conectivos;
+1,0 ( ) frases (duas palavras, sem
verbos ou locução verbal);
+1,0 ( ) frases (duas palavras, sem verbos ou
locução verbal);
+1,0 ( ) instruções simples (uma
ação);
+1,0 ( ) orações simples (sujeito e predicado);
+1,0 ( ) instruções complexas (duas
ou mais ações).
+1,0 ( ) orações complexas (sujeito, predicado
e complementos).
Célia M. Giacheti
(Org.)
254
Linguagem falada
Pragmática,
Habilidades
Conversa-
cionais e
Narrativa
Recepção Emissão
Na conversação:
+1,0 ( ) faz contato visual
com o interlocutor;
+1,0 ( ) mantém contato
visual;
+1,0 ( ) exibe atenção com-
partilhada;
+2,0 ( ) Expressa desejos e necessidades.
+1,0 ( ) Fornece informação pessoal.
+1,0 ( ) Emprega regras sociais ao iniciar ou nalizar
interação (e.g. oi, obrigado).
+2,0 ( ) Inicia diálogo.
+1,0 ( ) Propõe tópico.
+2,0 ( ) Mantém tópico.
+2,0 ( ) Troca turnos de conversação.
+1,0 ( ) Reformula mensagem (e.g. acrescenta informa-
ção) em função da reação do interlocutor.
+1,0 ( ) Faz pergunta para obter nova informação.
Em histórias contadas: Em histórias contadas:
+1,0 ( ) identica fatos
interligados tempo-
ralmente;
+1,0 ( ) Descreve/conta fatos interligados temporalmente;
+1,0 ( ) identica persona-
gens;
+1,0 ( ) menciona personagens envolvidos;
+1,0 ( ) identica onde e
quando a história
acontece;
+1,0 ( ) informa onde e quando a história acontece;
+2,0 ( ) compreende histó-
rias contadas.
+2,0 ( ) É capaz de recontar história ouvida.
Dimensões relacionadas à linguagem falada
Voz, Arti-
culação e
Fluência
+1,0 ( ) A qualidade da voz é adequada para idade e gênero.
+1,0 ( ) A ressonância da voz é adequada.
+1,0 ( ) A voz se apresenta com intensidade adequada.
+1,0 ( ) A voz se apresenta com pitch adequado para idade e gênero.
+1,0 ( ) Apresenta coordenação pneumofonoarticulatória.
+1,0 ( ) Fala com uência.
+1,0 ( ) Fala com velocidade e ritmo adequados.
+1,0 ( ) Articula os sons consonantais de modo preciso.
+1,0 ( ) Realiza movimentos orofaciais sob comando.
+0,5 ( ) Sob imitação, movimentos orofaciais são melhor realizados.
Práxis Oral
e Verbal
Quanto à estabilidade e acurácia da produção verbal em ocasiões distintas
+1,0 ( ) A produção verbal de uma mesma palavra é relativamente estável.
+1,0 ( ) A produção verbal de uma mesma palavra em sentença veículo é relativamente
estável.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
255
Deglutição e funções relacionadas
( ) realiza vedamento labial.
( ) realiza sucção de líquidos.
( ) morde (corta, perfura, rasga) alimentos com os dentes da frente.
( ) mastiga alimentos com os dentes posteriores.
( ) ao mastigar, move o bolo alimentar de um lado ao outro da boca.
( ) consegue engolir líquidos sem diculdades.
( ) consegue engolir o bolo alimentar sem diculdades.
Anormalidades observadas:
( ) abertura ou fechamento da boca incompleto.
( ) presença de ruído ao abrir e fechar a boca.
( ) abertura e/ou fechamento da boca com desvio para direita ou esquerda.
( ) má oclusão.
( ) diculdade para beber.
( ) faz força para engolir sólidos.
( ) saliva excessiva presente.
( ) dor ao engolir.
( ) incapaz de formar o bolo alimentar.
( ) alimento cai pelos cantos da boca.
( ) múltiplas tentativas para deglutir.
( ) presença e resíduos de alimento na cavidade oral.
( ) regurgitação oral.
( ) regurgitação nasal.
( ) escape de alimento.
( ) outras:
Outras informações:
Célia M. Giacheti
(Org.)
256
Linguagem escrita
Leitura e
Escrita
Recepção
+1,0 ( ) Discrimina letras de números.
Identica relações:
+1,0 ( ) de igualdade entre letras do alfabeto ou algarismos.
+1,0 ( ) de correspondência entre letras maiúsculas e minúsculas.
+1,0 ( ) de igualdade entre palavras escritas.
+1,0 ( ) Identica correspondências entre letras do alfabeto e respectivos nomes.
Identica correspondências entre palavras escritas e guras:
+1,0 ( ) compostas por sílabas simples – CV.
+1,0 ( ) compostas por sílabas complexas (e.g. grupos consonantais).
Identica correspondências entre palavras faladas e escritas:
+2,0 ( ) compostas por sílabas simples – CV.
+2,0 ( ) compostas por sílabas complexas.
Lê:
+1,0 ( ) letras e algarismos
+1,0 ( ) palavras compostas por sílabas simples
+1,0 ( ) com uência
+2,0 ( ) palavras compostas por sílabas complexas
+1,0 ( ) com uência
+2,0 ( ) frases e/ou pequenos textos
+1,0 ( ) com uência
+3,0 ( ) Revela compreensão na leitura de frases e/ou de pequenos textos.
Emissão
Escreve sob tarefa de cópia:
+1,0 ( ) letras e algarismos
+1,0 ( ) palavras compostas por sílabas simples
+1,0 ( ) palavras compostas por sílabas complexas
+1,0 ( ) frases e orações
Escreve sob tarefa de ditado:
+1,0 ( ) letras e algarismos
+2,0 ( ) palavras com sílabas simples:
+1,0 ( ) irregulares
+1,0 ( ) regulares
+2,0 ( ) palavras com sílabas complexas
Escreve/elabora/constrói (os itens são mutuamente excludentes):
+2,0 ( ) frases e pequenos textos, sem as convenções ortográcas da língua.
+3,0 ( ) frases e pequenos textos, segundo as convenções ortográcas da
língua.
Outras informações:
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
257
Habilidades matemáticas
Habilidades
Numéricas e
Aritméticas
Recepção
+1,0 ( ) Reconhece algarismos.
+1,0 ( ) Identica relações entre quantidade e numeral.
+1,0 ( ) Identica relações matemáticas entre quantidades (e.g. de equivalência, de
ordem, diferente de..., maior e menor que... ).
Compreende problemas aritméticos simples (i.e., sendo capaz de identicar a opera-
ção aritmética requerida):
+1,0 ( ) de adição
+1,0 ( ) de subtração
+1,0 ( ) multiplicação
+1,0 ( ) divisão
Emissão
+1,0 ( ) Nomeia algarismos.
+1,0 ( ) Escreve algarismos sob ditado.
+1,0 ( ) Realiza corretamente contagem de quantidades.
Realiza operações aritméticas simples:
+1,0 ( ) de adição
+1,0 ( ) de subtração
+1,0 ( ) multiplicação
+1,0 ( ) divisão
Quanto à forma de resolução de problemas matemáticos (os itens são mutuamente
excludentes)
+3,0 ( ) Resolve operações aritméticas simples de modo formal.
+2,0 ( ) Resolve operações aritméticas simples apenas de modo não formal (e.g. mani-
pulando objetos/desenhando).
Outras informações:
Célia M. Giacheti
(Org.)
258
Síntese dos Achados
Habilidade/Componente
Pontuação obtida Pontuação esperada
Atenção
Memória
Orientação Espacial
Orientação Temporal
Voz, Articulação e Fluência
Práxis Oral e Verbal
Habilidades Numéricas e
Aritméticas
Recepção Emissão Recepção Emissão
Fonética e Fonologia
Semântica
Sintaxe
Pragmática, Habilidades Con-
versacionais
e Narrativa
Leitura e Escrita
Hipóteses diagnósticas:
Condutas:
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
259
PARTE 3: PERFIL FONOAUDIOLÓGICO DE CRIANÇAS
Na folha síntese (v. quadro “Síntese dos Achados”, incluído na
parte nal do Roteiro), apresentamos um quadro resumo para uma visão
geral do perl de habilidades do paciente. Para essa nalidade, o utilizador
observará a pontuação identicada em duas colunas: a do valor obtido
(pontuação atribuída como resultado da avaliação) e a coluna do valor
esperado (pontuação máxima sugerida, que engloba todos os itens de ava-
liação aplicáveis ao caso). A “distância” (medida pela diferença) entre os
valores esperados para determinado componente/habilidade e os valores
obtidos para os mesmos componentes serve para melhor visualizar as áreas
de habilidades que se mostram adequadas e também aquelas que se mos-
tram com problemas. Como já armamos, itens de avaliação que não se-
jam aplicáveis ao caso em questão deverão ser excluídos do total de pontos
esperados para determinado bloco. Por exemplo, itens que avaliam a com-
petência leitora ou habilidades aritméticas podem não ser considerados
para uma criança em idade pré-escolar. Nesse caso, a pontuação máxima
esperada deveria computar somente os valores dos itens de avaliação que
se aplicaram ao caso. Por outro lado, em se tratando de criança em idade
pré-escolar com suspeita de hiperlexia, o utilizador pode julgar ser conve-
niente a inclusão de dados sobre habilidades de leitura. Nesse caso, a pon-
tuação máxima sugerida para itens relativos à leitura poderá ser admitida
na coluna “pontuação esperada”.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O desejo de empregar recursos instrumentais para caracterização
do perl fonoaudiológico de crianças com diferentes distúrbios da comu-
nicação foi a principal motivação para construir este roteiro descritivo de
avaliação. Ao fazer isso, procuramos propor um recurso simples, mas que
fosse, ao mesmo tempo, o mais completo possível. Para esse m, a primeira
providência foi elencar as principais perguntas de avaliação que deveriam
ser respondidas para caracterizar o perl de habilidades de comunicação de
crianças pré-escolares e escolares com queixas que venham a ser atendidas
em serviços de avaliação fonoaudiológica.
Célia M. Giacheti
(Org.)
260
O Roteiro não pretende esgotar todas as questões de avaliação que
podem ser formuladas, uma vez que hipóteses diagnósticas novas podem
surgir à medida que avançamos no processo de avaliação. Este Roteiro não
deve ser usado para classicação de desempenho em “típico” ou “alterado”;
sua função é, reiteramos, fornecer informações sobre o perl de habilida-
des de comunicação e outras relacionadas à comunicação. Esperamos que,
no futuro, este Roteiro possa ser operacionalizado de modo a prevermos
para cada item as condições e procedimentos de avaliação.
REFERÊNCIAS
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do perl comportamental e de competência social de indivíduos com
a síndrome del22q11.2. Rev CEFAC. 2015; 17(4):1062-70. doi:
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10.3389/fnhum.2015.00347
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ça. Porto Alegre: Artmed; 1991.
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7. Shriberg LD, Kwiatkowski J. Phonological disorders I: a diagnostic classi-
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Perspectivas multidisciplinares em fonoaudiologia: da avaliação à interven-
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Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
261
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rie: normatização uminense baseada em aplicação coletiva da tradução bra-
sileira do Peabody Picture Vocabulary Test. Cienc Cogn. 1997;1(1):381-440.
10. De Renzi E, Vignolo LA. e token test: a sensitive test to detect recep-
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15. Cunha VLO, Capellini AS. PROCOMLE: protocolo de avaliação da com-
preensão de leitura para escolares do 3º. ao 5º. ano do ensino fundamental.
Ribeirão Preto: Book Toy; 2014. v. 1.
16. Lindau TA, Rossi NF, Giacheti CM. Cross-cultural adaptation of preschool
language assessment instrument: second edition. Codas. 2014;26(6):428-33.
doi: 10.1590/2317-1782/20142014116.
17. Rossi NF, Lindau TA, Giacheti CM. Adaptação cultural do test of narrative
language (tnl) para o português brasileiro. Codas. No prelo 2016.
Célia M. Giacheti
(Org.)
262
263
sobre os Autores
1
AGNES CRISTINA FETT-CONTE - graduação em Biologia pela Universidade Estadual
Paulista Júlio de Mesquita Filho (1984), Mestrado em Genética pela Universidade
Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (1987), doutorado em Genética pela
Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (1992), Título de Especialista
em Citogenética Humana pela Sociedade Brasileira de Genética (SBG) e Título
de Especialista em Intervenção Familiar Sistêmica (Aconselhamento Familiar) pela
FAMERP. É Professora Livre-Docente em Genética Humana e Médica (2005), do
Departamento de Biologia Molecular da Faculdade de Medicina de São José do
Rio Preto (FAMERP), professora e orientadora do Curso de Pós-Graduação em
Ciências da Saúde, Chefe da Disciplina de Genética Médica e do Laboratório de
Genética, colaboradora da Ordem dos Advogados do Brasil - Secção de São José
do Rio Preto (Comissão de Bioética e Biodireito), professora e orientadora (cola-
boradora) do Curso de Pós-Graduação em Genética da
Unesp de São José do Rio
Preto, membro titular da SBG, sócia-efetiva da Sociedade Brasileira de Genética
Médica (SBGM) e pesquisadora da Escola do Autista de São José do Rio Preto.
Desenvolve projetos com objetivo de avaliar alterações citogenéticas, moleculares
e clínicas, vinculados a grupos de pesquisa (CNPq), principalmente nos temas:
câncer (especialmente leucemias e condições ans) e doenças do espectro autístico.
AMANDA TRAGUETA FERREIRA-VASQUES - graduação em Fonoaudiologia pela
Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo (2006). Mestre
em Fonoaudiologia, pela Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de
São Paulo, 2010. Doutoranda em Fonoaudiologia, pela Faculdade de Odontologia
de Bauru da Universidade de São Paulo desde junho de 2013.
ANA ALEXANDRA CALDAS OSÓRIO - graduação em Psicologia pela Escola de
Psicologia da Universidade do Minho (Portugal), Especialização em Psicologia
Clínica pela Universidade do Minho, Doutorado em Psicologia Clínica pela
Escola de Psicologia da Universidade do Minho (Bolsista-sanduíche na Durham
University - Reino Unido), Pós-Doutorado no Laboratório de Neuropsicosiologia
da Universidade do Minho. Recebe Auxílio Jovem Pesquisador para Centros
Emergentes FAPESP (2014/06777-0) e é pesquisadora principal de estudo -
nanciado pelo CNPq em Edital Universal (CNPq 487188/2013-6). Docente no
1
Informações sobre os autores retiradas do Currículo Lattes (CNPq) em 24 de Maio de 2016.
Carolyn B. Mervis: informações retiradas do diretório da Universidade de Louisville. Disponível em: <https://
louisville.edu/psychology/mervis/about/cv>, acesso em 24 de Maio de 2016.
https://doi.org/10.36311/2016.978-85-7983-782-1.p263-268
Célia M. Giacheti
(Org.)
264
Programa de Pós-Graduação em Distúrbios do Desenvolvimento da Universidade
Presbiteriana Mackenzie, de São Paulo (PPG-DD, UPM). Co-coordenadora
do Laboratório de Neurociência Cognitiva e Social. Orientadora de Teses de
Mestrado e Doutorado do PPG-DD da UPM e do Mestrado Integrado em
Psicologia e do Programa Doutoral em Psicologia Básica, da Escola de Psicologia
da Universidade do Minho (Portugal).
ANA LUIZA G. P. NAVAS - graduação em Distúrbios da Comunicação Humana
pela Universidade Federal de São Paulo (1988), Mestrado em Psicolinguistica -
University of Connecticut (1993) e Doutorado em Psicolinguistica - University of
Connecticut (1998). Pós-doutorado em Linguistica, IEL, UNICAMP. Professora
adjunto, e Diretora do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Ciências Médicas
da Santa Casa de São Paulo (2008-2015). Orientadora do Mestrado Prossional
em Saúde da Comunicação Humana. Vice-Presidente do Conselho do Instituto
ABCD (2012-2015). Membro do Conselho Cientíco da Associação Brasileira
de Décit de Atenção (ABDA). Editora Chefe, Revista CoDAS (2015-presente).
ANDRÉIA FERNANDES GRAZIANI – graduação em Fonoaudiologia pela Universidade
do Sagrado Coração com aperfeiçoamento em Fissura labiopalatina pelo Hospital
de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da USP/Bauru (HRAC/USP); espe-
cialização em Motricidade Orofacial com ênfase em Disfagia pelo CEFAC e mes-
trado em Ciências da Reabilitação pelo HRAC-USP. Atualmente, doutoranda no
HRAC-USP.
ANELISE JUNQUEIRA BOHNEN – fonoaudióloga licenciada em Música pela
Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Mestre em Fonoaudiologia pelo
Ithaca College (USA) e Doutora em Linguística Aplicada pelo Programa de Pós
Graduação em Letras da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. É Presidente
do Instituto Brasileiro de Fluência - IBF. É Coordenadora do Comitê de Fluência
da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia.
CAROLYN B. MERVIS – Psychologist (Georgia #001993); Ph.D. (Psychology) –
Cornell University (1976); Professor and Distinguished University Scholar
University of Louisville.
CÉLIA MARIA GIACHETI - graduação em Fonoaudiologia pela Faculdade do
Sagrado Coração. Especialização em Distúrbios da Comunicação Humana
pela Escola Paulista de Medicina, Mestrado e Doutorado em Distúrbios da
Comunicação Humana pela Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
265
de São Paulo. Livre docente em “Diagnóstico fonoaudiológico” pela Universidade
Estadual Paulista-
Unesp-Marília-SP. Professora titular do Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Filosoa e Ciências da Universidade Estadual
Paulista Júlio de Mesquita Filho - FFC/
Unesp-Marília-SP. Professora do corpo
permanente do Programa de Pós-Graduação em Fonoaudiologia da Faculdade de
Filosoa e Ciências da
Unesp-Marília. Líder do grupo de pesquisa: “Avaliação
da fala e linguagem”. Coordenadora do Laboratório de Estudos, Avaliação e
Diagnóstico Fonoaudiológico-LEAD-
Unesp-Marilia.
CLÁUDIA CARDOSO-MARTINS - graduação em Psicologia pela Universidade Federal de
Minas Gerais (1974), mestrado em Educação Especial pela Universidade de Illinois
em Urbana-Champaign (1979) e doutorado em Psicologia pela Universidade de
Illinois em Urbana-Champaign (1984). Atualmente é professora titular do depar-
tamento de Psicologia da Universidade Federal de Minas Gerais, onde coordena o
laboratório de Psicologia do Desenvolvimento Cognitivo e da Linguagem.
CRISTIANA FERRARI - graduação em Pedagogia pela Universidade Federal de São
Carlos, Mestrado em Educação Especial (Educação do Indivíduo Especial) pela
Universidade Federal de São Carlos e Doutorado em Psicologia pela Universidade
de São Paulo. Professora assistente doutora do Departamento de Fonoaudiologia,
da Faculdade de Filosoa e Ciências da Universidade Estadual Paulista Júlio de
Mesquita Filho - FFC/
Unesp-Marília-SP.
CRISTIANE MOÇO CANHETTI DE OLIVEIRA - graduação em Fonoaudiologia pela
Universidade do Sagrado Coração, Mestrado em Fonoaudiologia pela Pontifícia
Universidade Católica de São Paulo e Doutorado em Ciências Biológicas (Genética)
pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. Professora assis-
tente doutora do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Filosoa e
Ciências da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - FFC/
Unesp-
Marília-SP. Professora do corpo permanente do Programa de Pós-Graduação em
Fonoaudiologia. Pesquisadora de dois grupos de pesquisa cadastrados no CNPq: 1)
Avaliação da Linguagem e da Fala e 2) Linguagem e Aprendizagem e Escolaridade.
DIONÍSIA APARECIDA CUSIN LAMÔNICA – graduação em Fonoaudiologia pela
Pontifícia Universidade Católica de Campinas (1980), Mestrado em Educação
Especial (Educação do Indivíduo Especial) pela Universidade Federal de
São Carlos (1991) e Doutorado em Distúrbios da Comunicação Humana
(Fonoaudiologia) pela Universidade Federal de São Paulo (2000). Professor
Associado do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia
Célia M. Giacheti
(Org.)
266
da Universidade de São Paulo. Docente do Programa de Pós-Graduação em
Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de
São Paulo. É bolsista Produtividade em Pesquisa do Conselho Nacional de
Desenvolvimento Cientíco e Tecnológico e líder do grupo de pesquisa. Atua nas
seguintes linhas de Pesquisa: Aspectos linguísticos, genéticos e neurológicos dos
distúrbios de linguagem e prevenção dos distúrbios da linguagem oral e escrita,
coordena o grupo de pesquisa Processos e Distúrbios da Linguagem.
GABRIELA MELLONI ZUCULO – graduação em Fonoaudiologia pela Universidade
Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. Mestre em Fonoaudiologia pelo
Programa de Pós-Graduação em Fonoaudiologia na mesma Instituição.
GIÉDRE BERRETIN-FÉLIX – graduação em Fonoaudiologia pela Faculdade de
Odontologia de Bauru (1996), mestrado em Odontologia pela Universidade
Estadual de Campinas (1999), doutorado em Fisiopatologia em Clínica Médica
pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (2005) e pós dou-
torado em Distúrbios da Deglutição pela Universidade da Flórida (2010).
Atualmente é Professora Associada do Departamento de Fonoaudiologia da
Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo e Tutora do
Programa de Educação Tutorial em Fonoaudiologia.
JENIFFER DE CÁSSIA RILLO DUTKA - graduação em Fonoaudiologia pela Pontifícia
Universidade Católica do Paraná (1986), mestrado em Communication Processes
And Disorders - University of Florida (1992) e doutorado em Communication
Sciences And Disorders - University of Florida (1996). Atualmente é professora
doutora da Universidade de São Paulo.
KATIA FLORES GENARO – graduação em Fonoaudiologia (Faculdades do Sagrado
Coração-1984), Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana (Escola Paulista
de Medicina-1990) e Doutora em Ciências Distúrbios da Comunicação Humana
(Universidade Federal de São Paulo-1995). Livre-Docente no Departamento de
Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP. Docente do Programa
de Pós-Graduação em Ciências, área de concentração Fissuras Orofaciais e Anomalias
Relacionadas do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais-USP.
LEILA MARIA GUISSONI CAMPOS – Graduação em Fisioterapia, Especialização em
Fisiologia do Exercício, Mestrado e Doutorado em Ciências Morfofuncionais
pelo Instituto de Ciências Biomédicas III pela Universidade de São Paulo - USP.
Atualmente desenvolve atividades como Pós Doutoranda, Professora Substituta
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares
267
na Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – Unesp/Marília e
Professora Doutora da Universidade de Marília - UNIMAR.
LUCIANA PINATO - graduação em Odontologia pela Universidade Estadual Paulista
Júlio de Mesquita Filho (1995), mestrado em Ciências Morfofuncionais pela
Universidade de São Paulo (2002), doutorado em Ciências Morfofuncionais pela
Universidade de São Paulo (2007) e pós-doutorado no Instituto de Biociências
da Universidade de São Paulo (2009). Atualmente é professora assistente dou-
tora do Departamento de Fonoaudiologia e do Programa de Pós-Graduação em
Fonoaudiologia da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho-
Unesp.
Coordenadora do Laboratório de Anatomia e do Laboratório de Neuroinamação.
MARIA CRISTINA TRIGUERO VELOZ TEIXEIRA – graduação em Psicologia pela
Universidade de Havana (1988), Mestrado em Psicologia pela Universidade
Federal de Santa Catarina (1997) e Doutorado em Saúde pela Universidade
Federal de Santa Catarina (1999). Bolsista de Produtividade em Pesquisa do
CNPq/PQ-Nível: 2. Desde 2012 até a atualidade é Coordenadora do Programa de
Pós-Graduação em Distúrbios do Desenvolvimento (Nota 5 - CAPES) do Centro
de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Presbiteriana Mackenzie;
Presidente da Associação Brasileira de Editores Cientícos de Psicologia -
ABECiPsi/Gestão 2014-2016; Editora Associada da Revista Psicologia: Teoria e
Prática (Qualis A2); Editora da Seção de Desenvolvimento Humano da Revista
Psicologia: Teoria e Prática (Qualis A2); desde 2014 é membro do Grupo de
Trabalho da ANPEPP “Transtornos do Espectro do Autismo: pesquisa em saúde e
educação”; membro do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos vincu-
lado ao Conselho Nacional em Saúde da Universidade Presbiteriana Mackenzie;
Conselheira da Editora Mackenzie da Universidade Presbiteriana Mackenzie.
NATALIA FREITAS ROSSI – graduação em Fonoaudiologia pela Faculdade de Filosoa
e Ciências de Marília/Unesp (1997-2000), Aperfeiçoamento em Fonoaudiologia
aplicado à Neurologia pela Faculdade de Medicina de Botucatu/Unesp (2002-
2003), Mestrado (2004-2005), Doutorado (2006-2010) em Ciências Biológicas
(Genética) pelo Programa de Pós-Graduação do Instituto de Biociências de
Botucatu/Unesp, Pós-Doutorado (2012-2013) pela Universidade do Minho
(UMINHO), Portugal com bolsa do Programa de Estágio Pós-Doutoral no
Exterior (UMINHO, Portugal) pela CAPES (Processo BEX 9573/11-9). Tem
título de Especialista em Linguagem (2012), concedido pelo Conselho Federal de
Fonoaudiologia é pesquisadora colaboradora do Laboratório de Estudos, Avaliação
e Diagnóstico Fonoaudiológico (LEAD) do Departamento de Fonoaudiologia
da
Unesp de Marília, Pesquisadora do Grupo de Pesquisa “Avaliação da Fala e
Célia M. Giacheti
(Org.)
268
Linguagem”; cadastrado no diretório do Grupo de Pesquisa CNPq. Pesquisadora
colaboradora do projeto “Correlatos Neurais do Desenvolvimento da Linguagem
e da Cognição Social na Síndrome de Williams”; da Universidade do Minho,
Portugal em colaboração com o Instituto de Radiologia da USP. Atualmente é
bolsista do Programa Nacional de Pós-Doutorado (PNPD) e Professor Visitante
do Programa de Pós-Graduação em Fonoaudiologia (
Unesp-Marília). As princi-
pais linhas de pesquisa são: linguagem, cognição, comportamento, transtornos do
neurodesenvolvimento de etiologia genética e ambiental.
PAULA BIANCA MEIRELES DE MOURA – graduação em Fonoaudiologia pela
Universidade de Marília em 2007, especialização em Audiologia Clínica e
Ocupacional pelo CEFAC em 2011. Mestre em Fonoaudiologia pela Universidade
Paulista Júlio de Mesquita Filho
Unesp-Marília-SP.
TÂMARA ANDRADE LINDAU - Graduação em Fonoaudiologia pela Universidade
Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho -
Unesp (2011). Mestrado em
Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Estadual Paulista Júlio de
Mesquita Filho -
Unesp, com bolsa FAPESP (2014). Atualmente é Doutoranda
em Psicologia pela Universidade Federal de São Carlos - UFSCar (linha: Análise
Comportamental da Cognição), com bolsa CNPq.Membro dos grupos de pes-
quisa (CNPq): “Avaliação da fala e linguagem”; “Equivalência de estímulos, con-
trole instrucional e comportamento de ouvir em portadores de implante coclear”.
Membro do Laboratório de Estudos, Avaliação e Diagnóstico Fonoaudiológico-
(LEAD-
Unesp/Marília) e do Laboratório de Estudos do Comportamento
Humano (LECH – UFSCar/São Carlos).
VANESSA MORAES CARDOSO – graduação em Fonoaudiologia pela Unesp-
Marilia (2012). Atualmente é mestranda pelo programa de Pós-graduação em
Fonoaudiologia da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho-Marília.
VIVIANE CRISTINA DE CASTRO MARINO - graduação em Fonoaudiologia pela
Universidade do Sagrado Coração, Especialização pela Universidade do Sagrado
Coração e aperfeiçoamento pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (1991), Mestrado em Distúrbios
da Comunicação Humana (Fonoaudiologia) pela Universidade Federal de São
Paulo e Doutorado em Communication Sciences and Disorders - University
of Florida. Professora assistente doutora do Departamento de Fonoaudiologia
da Faculdade de Filosoa e Ciências da Universidade Estadual Paulista Júlio de
Mesquita Filho - FFC/
Unesp-Marília-SP.
269
SOBRE O LIVRO
Formato 16X23cm
Tipologia Adobe Garamond Pro
Papel Polén soft 85g/m2 (miolo)
Cartão Supremo 250g/m2 (capa)
Acabamento Grampeado e colado
Tiragem 300
Catalogação Telma Jaqueline Dias Silveira
Normalização Denise Aparecida Giacheti – CRB-8/6080
Assessoria Técnica: Maria Rosangela de Oliveira - CRB-8/4073
Capa Edevaldo D. Santos
Diagramação Edevaldo D. Santos
Produção gráca: Giancarlo Malheiro Silva
2016
Impressão e acabamento
Gráca Campus
Unesp -Marília - SP