CULTURA
ACADÊMICA
E d i t o r a
perspectivas interdisciplinares
em Fonoaudiologia
Avaliação da fala e
da linguagem:
Célia Maria Giacheti
(Organizadora)
A :
F
A :
F
Marília/Ocina Universitária
São Paulo/Cultura Acadêmica
2020
C M G
(O)
UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
FACULDADE DE FILOSOFIA E CIÊNCIAS - FFC
UNESP - campus de Marília
Diretor
Prof. Dr. Marcelo Tavella Navega
Vice-Diretor
Dr. Pedro Geraldo Aparecido Novelli
Conselho Editorial
Mariângela Spotti Lopes Fujita (Presidente)
Adrián Oscar Dongo Montoya
Célia Maria Giacheti
Cláudia Regina Mosca Giroto
Marcelo Fernandes de Oliveira
Marcos Antonio Alves
Neusa Maria Dal Ri
Renato Geraldi (Assessor Técnico)
Rosane Michelli de Castro
Ficha catalográca
Serviço de Biblioteca e Documentação - FFC
Editora aliada:
Cultura Acadêmica é selo editorial da Editora UNESP
Ocina Universitária é selo editorial da UNESP - campus de Marília
Copyright © 2020, Faculdade de Filosoa e Ciências
A945 Avaliação da fala e da linguagem : perspectivas interdisciplinares em fonoaudiologia / Célia
Maria Giacheti (organizadora). – Marília : Ocina Universitária ; São Paulo : Cultura
Acadêmica, 2020.
420 p. : il.
Apoio: CNPq
Inclui bibliograa
ISBN 978-65-86546-66-8 (Impresso)
ISBN 978-65-86546-87-3 (Digital)
DOI: https://doi.org/10.36311/2020.978-65-86546-87-3
1. Fonoaudiologia. 2. Fala. 3. Linguagem. 4. Transtornos do neurodesenvolvimento. 5.
Abordagem interdisciplinar do conhecimento. 6. Distúrbios da aprendizagem. I. Giacheti,
Célia Maria.
CDD 616.855
CNPq - Processo nº 403473/2018-7
S
P ----------------------------------------------------------------------------------- 9
A ----------------------------------------------------------------------------- 13
Ao Prof. Dr. Antonio Richieri- In memoriam ---------------------------------------- 21
À Profa. Dra. Célia Maria Giacheti: Texto sobre recebimento da homenagem -- 23
Parte I
LInguagem e InterdIscIPLInarIdade
L
Elena Garayzábal HEINZE, Irene Hidalgo de LA GUIÁ --------------------------- 29
N T D A
H (TDAH):
Clay BRITES ------------------------------------------------------------------------------ 49
A
Simone Ribeiro Araújo de ALMEIDA, César Augusto BAAKLINI --------------- 69
S -
Lourenço CHACON --------------------------------------------------------------------- 83
A
Deisy das Graças de SOUZA, Raquel Melo GOLFETO, Júlia Zanetti ROCCA,
Ana Claudia Moreira Almeida VERDU ----------------------------------------------- 105
Parte II
a fonoaudIoLogIa e a InterdIscIPLInarIdade
A
-
Brasilia Maria CHIARI ------------------------------------------------------------------ 149
O G
Erlane Marques RIBEIRO --------------------------------------------------------------- 155
S
Luciana Paula MAXIMINO, Maria Gabriela CAVALHEIRO,
Camila de Castro CORRÊA ------------------------------------------------------------ 165
A
Vitor Engrácia VALENTI, Livia Maria Silva GOMES,
Roberta Gonçalves da SILVA ------------------------------------------------------------ 185
Parte III
avaLIação e dIagnóstIco em fonoaudIoLogIa
D
Dionísia Aparecida Cusin LAMÔNICA,
Amanda Tragueta FERREIRA- VASQUES ------------------------------------------- 207
P
Debora Maria BEFI-LOPES, Aparecido José COUTO SOARES ----------------- 223
| 7
P
:
Jacy PERISSINOTO, Ana Carina TAMANAHA ------------------------------------ 237
L :
Renata Cavalcante Barbosa HAGUETTE -------------------------------------------- 251
A
:
Natalia Freitas ROSSI, Kriscia Gobi ROSA, Célia Maria GIACHETI ----------- 273
P
Larissa Cristina BERTI, Aline Mara de OLIVEIRA --------------------------------- 293
T :
Ana Luiza NAVAS ------------------------------------------------------------------------ 313
A -
Cristiane Moço Canhetti de OLIVEIRA, Sarah Pereira ALONSO,
Talissa Almeida PALHARINI, Célia Maria GIACHETI --------------------------- 323
A
Eliana Maria Gradim FABBRON, Letícia Alvieri RIATO,
Amanda Gabriela de OLIVEIRA, Célia Maria GIACHETI ----------------------- 347
A
Eliana Maria Gradim FABBRON, Evelyn Alves SPAZZAPAN,
Maria Cecília Bayer PEREIRA, Viviane Cristina de Castro MARINO,
Suely Mayumi Motonaga ONOFRI --------------------------------------------------- 371
A :
Irene Queiroz MARCHESAN, Roberta MARTINELLI ---------------------------- 397
sobre as autoras e os autores -------------------------------------------------------- 407
8 |
| 9
P
Embora o signicado de prefácio esteja mais relacionado à análise
da obra apresentada aos leitores, não é sobre ela que começo a falar.
Quero destacar em primeiro lugar a garra de sua organizadora,
Profª Drª Célia Maria Giacheti, que ao disponibilizar o livro Avaliação
da fala e da linguagem: perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia,
traz neste momento o fruto de um trabalho que se iniciou na organização
do III Simpósio Internacional do Grupo de Pesquisa “Avaliação da Fala
e da Linguagem” – Perspectiva Interdisciplinar em Fonoaudiologia; II
Encontro de Pesquisadores em Linguagem; e III Congresso Brasileiro
de Fonoaudiologia e Genética dos Distúrbios da Comunicação, eventos
realizados no ano de 2019, na cidade de Marilia-SP.
Todos podem imaginar quanto um evento desse porte requer de
trabalho nos bastidores, que com o gerenciamento da Célia, pode contar
ainda com fomento disponibilizado pelo CNPq e reconhecimento da
própria UNESP, ao aprovar, primeiro, a realização da atividade e agora a
publicação da obra que recebe o selo Cultura Acadêmica.
https://doi.org/10.36311/2020.978-65-86546-87-3.p9-12
Célia Maria Giacheti (Org.)
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Conferem a Buda a frase ¨Sua tarefa é descobrir o seu trabalho e,
então, com todo o coração, dedicar-se a ele¨, e certamente Célia descobriu
o seu e o faz sempre com muita paixão!!! Pude estar presente em diferentes
momentos de sua carreira acadêmica e percebi que desde o início de
sua formação, mais voltada às questões dos problemas de linguagem
relacionados à quadros sindrômicos, aproveitou cada oportunidade que se
apresentava, estando ao lado de outros prossionais importantes na área
(sempre reconhecidos por ela como seus mestres) para estudar e pesquisar
sempre mais.
Contudo, outra característica a ser destacada, referente a sua
trajetória, tem sido a preocupação em formar outros prossionais. Isso
se mostra não somente nas atividades que desenvolve diretamente com
seus alunos, mas também com a preocupação em deixar registrado os
resultados de suas pesquisas em artigos e principalmente nos livros que
tem organizado nos últimos anos. Esses tem sido resultantes de eventos sob
a sua tutela, em que a temática tem sido a avaliação da fala e da linguagem,
cruzada com diferentes perspectivas dentro da própria Fonoaudiologia ou
com outras Ciências.
Esses registros poderiam se constituir em resumos de anais como
estamos mais acostumados a encontrar ao nal dos eventos, mas Célia faz
questão de solicitar aos participantes textos que ao serem disponibilizados
podem se constituir em novos debates a respeito. Pode-se acrescer ainda,
a essa iniciativa, a forma como é disponibilizada – e-book gratuito –
favorecendo ainda mais a formação de todos os interessados.
A obra está dividida em três partes: no início o leitor se depara
com questões em que se instaura uma ¨conversa¨ com outras áreas
- LINGUAGEM E INTERDISCIPLINARIDADE. Em seguida é
convidado para um mergulho dentro da própria Fonoaudiologia, sem perder
a importante visão da interdisciplinaridade - A FONOAUDIOLOGIA
E A INTERDISCIPLINARIDADE – revendo questões de avaliação e
diagnóstico de diferentes aspectos na Fonoaudiologia - AVALIAÇÃO E
DIAGNÓSTICO EM FONOAUDIOLOGIA.
Para prossionais que, como eu, participaram dos primórdios
da Fonoaudiologia é muito graticante poder fazer este registro, uma vez
que ele atesta o desenvolvimento importante da Fonoaudiologia durante
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
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esses anos e possibilita antever a continuidade dessa prossão, marcada por
pessoas comprometidas.
Finalizo parabenizando mais uma vez a organizadora pelo seu
percurso até aqui instaurado e por mais esta iniciativa, e convido cada
leitor a ¨mergulhar¨ nesta obra com vistas a dar continuidade ao debate
de questões importantes para a Fonoaudiologia e quem sabe estabelecer
novas discussões, uma vez que é dessa forma que uma área torna-se
realmente reconhecida.
Profª Drª Léslie Piccolotto Ferreira
1
Professora titular do Departamento de Teorias e Métodos da Fonoaudiologia e da Fisioterapia da Pontifícia
Universidade Católica de São Paulo.
12 |
| 13
A
Este livro é resultado das atividades cientícas desenvolvidas
durante o III Simpósio Internacional do Grupo de Pesquisa “Avaliação da
Fala e da Linguagem” – Perspectiva Interdisciplinar em Fonoaudiologia; II
Encontro de Pesquisadores em Linguagem; e III Congresso Brasileiro de
Fonoaudiologia e Genética dos Distúrbios da Comunicação. Este evento
foi realizado no período de 16 a 18 de maio de 2019, na Universidade
Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - UNESP, no município de
Marília - SP, sob minha coordenação.
O Simpósio teve por objetivo promover um debate sobre temas
contemporâneos em Avaliação da Fala e da Linguagem e a intersecção de
grandes áreas do conhecimento, que compartilham o mesmo objeto de
pesquisa – A Comunicação Humana e seus transtornos.
Os temas abordados durante o evento estão relacionados às duas
principais linhas de investigação do grupo de pesquisa “Avaliação da Fala
e Linguagem”, a saber: (1) aspectos teóricos, metodológicos na avaliação
da linguagem e da fala e (2) determinação e caracterização de fenótipos
de linguagem nos diferentes transtornos do neurodesenvolvimento,
https://doi.org/10.36311/2020.978-65-86546-87-3.p13-20
Célia Maria Giacheti (Org.)
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associadas ou não a síndromes genéticas conhecidas. Esses temas abordaram
conhecimentos especícos sobre o processo de avaliação da comunicação,
incluindo as áreas correlatas, como a genética, a linguística, a neurologia, a
oftalmologia, entre outras.
A seleção dos convidados para o evento, além de privilegiar os
pesquisadores e prossionais de diferentes áreas que atuam com o tema
central do evento − Avaliação da fala e da linguagem, de etiologia genética
ou não −, também respondeu a uma motivação prossional bastante
importante: os prossionais que zeram ou fazem parte, de alguma forma,
da minha trajetória acadêmica.
O evento foi apoiado pelo CNPq (Processo 403473/2018-7),
Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia - INCT-ECCE, Pró-Reitoria
de Pós-Graduação da Universidade Estadual Paulista – UNESP- PROPG e
Programa de Pós-Graduação em Fonoaudiologia da Universidade Estadual
Paulista - UNESP (PPGFONO/UNESP).
Nesta edição, o evento contou com uma comissão cientíca de
professores doutores renomados, a saber: Ana Luiza Navas (Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo-FCMSCSP), Ana Claudia
Figueiredo Frizzo (Universidade Estadual Paulista - UNESP), Ana Claudia
Vieira (Universidade Estadual Paulista- UNESP), Antonio Richieri-
Costa – in memoriam (Hospital de Pesquisa e Reabilitação de Anomalias
Craniofaciais-HRAC-USP), Célia Maria Giacheti (Universidade Estadual
Paulista-UNESP), Cristiane Moço Canhetti de Oliveira (Universidade
Estadual Paulista- UNESP), Dionísia Cusin Lamônica (Faculdade de
Odontologia de Bauru – Universidade de São Paulo-USP), Elena Garayzábal
Heinze (Universidade Autônoma de Madri – UAM- Espanha), Luciana
Maximino (Faculdade de Odontologia de Bauru – Universidade de São
Paulo-USP), Luciana Pinato (Universidade Estadual Paulista- UNESP),
Larissa Cristina Berti (Universidade Estadual Paulista-UNESP), Natalia
Freitas Rossi (Universidade Estadual Paulista- UNESP), Renata Haguette
(Núcleo de Linguagem da Clínica OTOS), Simone Vitti (fonoaudióloga) e
Sthella Zanchetta (Universidade de São Paulo-USP - Ribeirão Preto).
A Profa. Dra. Debora Maria Be-Lopes, fonoaudióloga e
professora associada do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo, foi a pesquisadora homenageada pelos
membros do grupo de pesquisa e escolhida em virtude da sua inestimável
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
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contribuição para a Ciência Fonoaudiologia, principalmente na área da
Linguagem.
A Profa. Dra. Darcy Sucupira foi homenageada pela sua dedicação
à Fonoaudiologia ao longo de sua trajetória e pelo exemplo de luta. Os
membros do grupo de pesquisa também homenagearam o Prof. Dr. Antonio
Richieri (in memorian) pela sua contribuição com a Fonoaudiologia e a sua
atuação na criação da “Fonogenética”.
Optamos pela organização deste livro, subdividido em três partes:
Parte I - Linguagem e interdisciplinaridade; Parte II - A Fonoaudiologia
e a Interdisciplinaridade; e Parte III - Avaliação e Diagnóstico em
Fonoaudiologia. De forma mais especíca, as três partes do livro convergem
para o tema central abordado no Simpósio e no título da presente obra
− Avaliação da Fala e da Linguagem: Perspectivas Interdisciplinares em
Fonoaudiologia.
A parte I − Linguagem e Interdisciplinaridade − apresenta
capítulos que abordam diferentes enfoques da linguagem sob o olhar multi
e interdisciplinar.
Para a abertura do livro, assim como no evento, apresentamos
o conteúdo da conferência magna internacional, ou seja, o capítulo
Lingüistica Forense y Logopedía, das Profas. Dras Elena Garayzábal Heinze
e Irene Hidalgo de La Guiá, que discorre sobre a atuação na área da
fonoaudiologia forense.
Em seguida, o capítulo Neurobiologia do Transtorno do Décit
de Atenção e Hiperatividade (TDAH): impacto na linguagem, de autoria
do Dr. Clay Brites, explana o quadro do TDAH e sua relação com o
desenvolvimento cognitivo e da linguagem, mais especicamente, como as
disfunções neurobiológicas do TDAH afetam a dinâmica da rede neuronal
responsável pela linguagem.
O capítulo Aspectos oftalmológicos nos Transtornos de Linguagem,
de autoria dos Profs. Drs. Simone Ribeiro Araújo de Almeida e César
Augusto Baaklini, analisa as possíveis interferências do processamento
visual no desenvolvimento da linguagem/aprendizagem e quais os recursos
ópticos e não ópticos que a oftalmologia pode oferecer para aprimorar o
aspecto visual.
Célia Maria Giacheti (Org.)
16 |
O Prof. Dr. Lourenço Chacon, autor do capítulo Subsídios
linguístico-discursivos para a avaliação de linguagem, apresenta sua
experiência na construção do olhar sobre a linguagem e destaca sugestões e
referências de trabalhos desenvolvidos com base nesse olhar.
O capítulo O capítulo Atividades de avaliação e ensino para
promover compreensão de leitura em um programa informatizado para ensino
individualizado, de autoria das Profas. Dras. Deisy das Graças de Souza,
Raquel Melo Golfeto, Júlia Zanetti Rocca e Ana Claudia Moreira Almeida
Verdu, apresenta um programa de avaliação e ensino que tem sido muito
utilizado em crianças com diculdade no aprendizado.
A parte II deste livro − A Fonoaudiologia e a Interdisciplinaridade
− apresenta capítulos que relacionam a Fonoaudiologia com as áreas ans,
principalmente com as questões da avaliação e diagnóstico nos quadros do
neurodesenvolvimento que cursam com alterações fonoaudiológicas.
O capítulo A importância da avaliação e o diagnóstico
multidisciplinar para famílias de crianças com transtornos de comunicação e
comportamentais - Breve reexão, de autoria da Profa. Dra. Brasília Maria
Chiari, propõe um olhar reexivo sobre o tema.
No capítulo O que o fonoaudiólogo deve saber sobre a Genética, a
Profa. Dra. Erlane Marques Ribeiro seleciona os conceitos mais importantes
da área da genética para os fonoaudiólogos que atuam com síndromes
genéticas que frequentemente buscam a clínica fonoaudiológica.
O capítulo Síndromes genéticas e a atuação fonoaudiológica,
de autoria da Profas. Dras. Luciana Paula Maximino e Maria Gabriela
Cavalheiro e Camila de Castro Corrêa, apresenta a experiência das autoras
na atuação com indivíduos portadores de diferentes síndromes genéticas
que cursam com transtornos fonoaudiológicos.
O capítulo A deglutição e o sistema nervoso autônomo, de autoria
do Prof. Dr. Vitor Engrácia Valenti, Ms. Lívia Maria Silva Gomes e Profa.
Dra. Roberta Gonçalves da Silva, descreve a interação do processo de
deglutição com o sistema nervoso autônomo.
A parte III − Avaliação e Diagnóstico em Fonoaudiologia − apresenta
capítulos que enfocam especicamente procedimentos de avaliação da
linguagem falada e escrita, voz e motricidade orofacial.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
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Para iniciar a Parte III, temos o capítulo Diagnóstico fonoaudiológico
de crianças com transtorno do neurodesenvolvimento, de autoria da Profa.
Dra. Dionísia Aparecida Cusin Lamônica e Dra. Amanda Tragueta
Ferreira-Vasques, que apresenta a experiência das autoras na avaliação e no
diagnóstico fonoaudiológico nos transtornos do neurodesenvolvimento.
O capítulo Perspectivas atuais em diagnóstico e nomenclatura
nas alterações de linguagem, de autoria da Profa. Dra. Debora Maria
Be- Lopes e Dr. Aparecido Couto Soares, discute especicamente os
critérios de avaliação e diagnóstico para diferenciação dos Transtornos do
Desenvolvimento da Linguagem, além de escrever sobre a nomenclatura
dessas alterações.
O capítulo Perspectivas atuais na avaliação e na intervenção dos
transtornos do neurodesenvolvimento: Transtorno do Espectro Autista, de
autoria das Profas. Dras. Jacy Perissinoto e Ana Carina Tamanaha, explana
sobre aspectos relevantes dos quadros de Transtorno do Espectro Autista,
em especial aqueles relacionados à clínica fonoaudiológica.
Linguagem na primeiríssima infância: uma proposta de avaliação
clínica fonoaudiológica é o capítulo de autoria da Dra. Renata Cavalcante
Barbosa Haguette. Neste capítulo, ela destaca o referencial teórico sobre a
avaliação de linguagem de crianças e apresenta uma proposta de protocolo
clínico baseado na literatura e em sua experiência na área.
O capítulo A narrativa oral de história no contexto da avaliação
da linguagem: Proposta de protocolo dos aspectos macro e microestruturais,
de autoria da Profa. Dra. Natalia Freitas Rossi, mestranda Kriscia Gobi
Rosa, Profa. Dra. Célia Maria Giacheti, apresenta um referencial teórico
sobre a produção da narrativa oral de história e destaca a utilização desta
tarefa no contexto de avaliação da linguagem infantil. Apresenta, ainda,
uma proposta de protocolo para a coleta e análise dos aspectos macro e
microestruturais da narrativa oral de história.
O capítulo Perspectivas diagnósticas e processo de avaliação nos
distúrbios dos sons da fala, de autoria das Profas. Dras. Larissa Cristina Berti
e Aline Mara de Oliveira, discute as perspectivas do processo de avaliação
e diagnóstico dos transtornos dos sons da fala, a partir de três sistemas de
classicação.
Célia Maria Giacheti (Org.)
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O capítulo Transtornos especícos de aprendizagem: da avaliação à
intervenção, de autoria da Profa. Dra. Ana Luiza Navas, discute evidências
cientícas que podem contribuir para o avanço da escrita de escolares e
repercutir na melhora dos índices da Educação no Brasil.
O capítulo Avaliação da uência em pré-escolares com gagueira, de
autoria da Profa. Dra. Cristiane Moço Canhetti de Oliveira, mestranda
Sarah Pereira Alonso, doutoranda Talissa Almeida Palharini e Profa.
Dra. Célia Maria Giacheti, apresenta os aspectos teóricos da avaliação
da uência, os principais instrumentos de avaliação da uência em pré-
escolares e protocolos complementares ao diagnóstico. Por m, apresenta
protocolos desenvolvidos e utilizados nos laboratórios de ensino e pesquisa
da UNESP-Marília.
Avaliação da voz em crianças com sobrepeso e obesidade é o capítulo
de autoria da Profa. Dra. Eliana Maria Gradim Fabbron, doutorandas
Letícia Alvieri Riato e Amanda Gabriela de Oliveira e Profa. Dra. Célia
Maria Giacheti, e apresenta uma proposta de avaliação vocal de crianças e
adolescentes com sobrepeso e obesidade, destacando os principais achados
da literatura.
O capítulo Avaliação da voz em idosos, de autoria da Profa. Dra.
Eliana Maria Gradim Fabbron, doutoranda Evelyn Alves Spazzapan,
mestre Maria Cecília Bayer Pereira e Profas. Dras. Viviane Cristina de
Castro Marino e Suely Mayumi Motonaga Onofri, apresenta um roteiro
de avaliação vocal em idosos, destacando os procedimentos comumente
utilizados na clínica interdisciplinar.
O capítulo Avaliação da fala: aspectos da motricidade orofacial, de
autoria das Dras. Irene Queiroz Marchesan e Roberta Martinelli, apresenta
aspectos da motricidade orofacial em indivíduos que têm alteração na
produção da fala.
Tivemos a honra da Profª Drª Léslie Piccolotto Ferreira realizar o
prefácio desta obra, mestre esta responsável por momentos importantes na
minha trajetória acadêmica e na história da Fonoaudiologia.
Agradecemos aos conferencistas e aos autores e coautores que
colaboraram na realização desta obra contribuindo para a divulgação do
conhecimento no evento e nesta coletânea.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
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Agradecemos também aos apoiadores, em especial ao CNPq, que
não só possibilitou a realização do evento, mas também desta coletânea, e
ao importante trabalho da Comissão de Publicação da UNESP, em nome
da Profa. Dra. Mariângela Spotti Fujita.
Célia Maria Giacheti (Org)
20 |
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ao Prof. dr. antonIo rIchIerI (in memoriam)
O III Simpósio Internacional do Grupo de Pesquisa “Avaliação
da Fala e da Linguagem” – Perspectiva Interdisciplinar em Fonoaudiologia,
2º Encontro de Pesquisadores em Linguagem e III Congresso Brasileiro
de Fonoaudiologia e Genética dos Distúrbios da Comunicação, realizado
em Marília, no ano de 2019, reuniu alguns dos importantes parceiros da
minha vida acadêmica, do passado e do presente...Minha pretensão era
reunir grande parte das pessoas que participaram e foram importantes na
construção do meu conhecimento tanto quanto prossional – humano.
Dr. Antonio Richieri, por sua presença no fazer fonoaudiológico,
não poderia faltar! Decidi, então, homenageá-lo ao nal do evento.
Convidei-o para fazer a conferência magna de encerramento,
no dia 18/5/2019, com o tema “
Síndromes genéticas e Anomalias
Craniofaciais”, ele aceitou, mas,
de surpresa, alterou o título para:
“MEMÓRIAS”, fazendo uma narrativa histórica do seu contexto com a
Fonoaudiologia e o seu pensar losóco.
Célia Maria Giacheti (Org.)
22 |
No dia 2/8/2019 ele nos deixou sem a sua presença física...restou
a lembrança..., o respeito e, principalmente, a gratidão.
Hoje, consigo entender a intuição do grande mestre naquele
momento, encerrando sua conferência prestando-me uma inesquecível
homenagem, recuperando a história de nosso caminho, destacando os
trabalhos e conquistas desde o início de nossa parceria cientíca: “A Célia
acha que eu a ajudei nos diferentes momentos de trabalho e de convívio,
lhe digo agora... foi o contrário... quando me procurou para iniciarmos o
trabalho, eu passava por um momento de dúvidas e de tomada de decisão,
e a sua presença é que me fez bem, porque contribuiu para me resgatar em
um difícil momento da minha vida.”
Naquele dia, eu nada disse...
Aproveito para responder agora, nesta obra: “Dr. Richieri,
então não fui só importante e z bem a você, querido orientador, mestre
e amigo ... fomos grandes parceiros sintonizados no mesmo objetivo: a
FONOGENÉTICA. ...Fizemos bem um ao outro...sempre... ganhamos
como prossionais, pesquisadores e, principalmente, como seres humanos.
Nas minhas “memórias” você é e sempre será homenageado ...
eterna gratidão, reconhecimento e respeito.
Célia Maria Giacheti.
Foto da placa entregue ao Dr. Richieri
durante o evento em 18/05/19.
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À Profa. dra. céLIa gIachetI:
texto sobre recebImento da homenagem
Somos seres destinados a vivenciar nosso caminhar de acordo
com as nossas crenças e convicções e a elas creditarmos possibilidades
de vencer!
Parafraseando Epicuro, diria que o sucesso do que sonhamos
concretizar depende do quanto nos sentimos capazes de nos desviarmos
da fatalidade! A isto se deve o fato de encontrarmos em nossa estrada
pessoas que conam em nossa capacidade e com elas fazermos belas
parcerias. Entre estas, a Universidade de Fortaleza (UNIFOR), onde pude
participar da implantação do Curso de Fonoaudiologia (ano 1983). Em
1988, fundamos a Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia com o apoio
de vários prossionais em Fonoaudiologia, de São Paulo, com o intuito
de dar o aporte à realização do Primeiro Congresso Internacional de
Fonoaudiologia, no Brasil, em 1989.
No entardecer da minha vida, surgiu uma nova oportunidade de
ousar em minha prossão. Fui convidada para participar do corpo clínico
da Equipe Multiprossional do Centro de Reabilitação em Deformidades
Faciais do Ceará (FUNFACE), um projeto da Associação Beija Flor, que
Célia Maria Giacheti (Org.)
24 |
assume a missão de acolher os pacientes que apresentam malformações
craniofaciais congênitas.
Sempre fui movida pela certeza de que tudo é possível quando
a razão pela qual vivemos nos torna capazes de enfrentarmos ventos e
tempestades desfavoráveis!
Eu vivi a realidade dos começos, desde a década de 1930, quando
a Fonoaudiologia, no Brasil, oriunda da Medicina e da Educação, era usada
prolaticamente para corrigir erros de linguagem no início da escolaridade.
Em 1950, no Rio de Janeiro, foi criado um curso de Logopedia. Somente
em 1960, teve origem a Graduação em Fonoaudiologia, com duração de
um ano.
Em 1970, iniciaram-se os movimentos de reconhecimento dos
cursos de graduação em nível superior com duração plena e titulação de
bacharel com direito a mestrado e doutorado em Fonoaudiologia. Sendo
assim, o primeiro currículo mínimo do curso foi regulamentado pela
Resolução nº 54/76, do Conselho Federal de Educação.
Até chegarmos ao patamar da legalidade autônoma, muitos
de nós sofremos desgastes de portas e janelas que se fechavam, mas não
desistimos.
Por que falo isto agora? Inspirada no que hoje vejo o que se tornou
a Fonoaudiologia, no Brasil, e para que as novas gerações saibam que os
contadores da nossa história a viveram com paixão e heroísmo. Não me
considero senhora do amanhã, e, por pensar assim, registro este momento
de prazer indescritível quando diante de mim vejo uma comunidade
acadêmica preocupada em fazer ciência no III Simpósio Internacional
do Grupo de Pesquisa “Avaliação da Fala e da Linguagem” – Perspectiva
Interdisciplinar em Fonoaudiologia; II Encontro de Pesquisadores em
Linguagem; e III Congresso Brasileiro de Fonoaudiologia e Genética dos
Distúrbios da Comunicação.”
A razão maior é transmitir aos mais jovens o verdadeiro caráter da
atual Ciência Fonoaudiólogica.
Somos seres aprendentes e, como disse Sócrates, intuindo que
nada sabemos, estaremos preparados para escutar o que o outro diz e com
ele acrescentar maiores e melhores valores ao nosso conhecimento.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 25
Eu vi, vivenciei este encontro de excelentes pesquisadores de fala
e linguagem. A Fonoaudiologia é uma Ciência Mágica, poetiza a minha
vida! Estar ali, presente de corpo e espírito, elevou-me ao nirvana! Senti
um orgulho extremado por pertencer a uma prossão humanizante cuja
capacitação é a reabilitação do outro. Uma prossão vocacionada para o
amor, dedicação, solidariedade e generosidade!
Pessoas felizes lembram o passado agradecidas, alegram-se com
o presente e encaram o futuro sem medo. Foi assim que eu me senti após
ouvir a Profa. Dra. Célia Maria Giacheti, presidente do Evento. Palavras,
elas me lembram Cícero, ainda ressoam nos meus ouvidos tal qual um
conto de fadas - naquele momento, ao receber aquela placa, nela contida a
expressa gratidão por minha profunda luta e a forma como vejo a vida, tive
a estranha sensação de que todos os sofrimentos pelos quais passei foram
plenamente recompensados.
De todas as virtudes, a gratidão é sem dúvida a mais poderosa!
O reconhecimento ao valor daquele que nos fez crer em nós mesmos e
dividiu conosco o seu saber, é um ser el a sua natureza divina. São seres
essencialmente virtuosos, cuja proa visionária os remete ao dever de dividir
o que sabem para multiplicar novos aprendizados!
Célia Maria Giacheti, no silêncio desta madrugada, ouvindo o
barulho do silêncio, sentindo o voo da águia que habita o meu ser, eu te
louvo e te agradeço por seres quem és. Depois de viver esta grande emoção,
eu acredito no que o meu adorável e irreverente Dr. Antônio Richieri
me disse no dia 17 de maio de 2019: “Acredite Darcy, você é pedra de
vulcão. Vá em frente e fale com o seu coração”. Envolvida pelo verbo sábio
deste Amigo que hoje habita em outra dimensão, permito-me, enlevada e
genuexa, dizer: Seja qual for a sua história, grande ou pequena, o roteiro
é escrito por você e sua crença, e só depende de você o nal feliz!
Com todo meu amor,
Darcy Sampaio Rabelo Sucupira
1
1
Fonoaudióloga homenageada no III Simpósio Internacional do Grupo de Pesquisa "Avaliação da Fala e da
Linguagem" - Perspectiva Interdisciplinar em Fonoaudiologia.
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P I
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Elena GARAYZÁBAL HEINZE
Irene HIDALGO DE LA GUÍA
IntroduccIón
La aplicación forense de los fonoaudiólogos tradicionalmente se
ha restringido a aportar informes relacionados con la discapacidad de una
persona, con reclamaciones por las compañías de seguros o demandas por
imprudencias. Sin embargo, existe un campo muy interesante dentro de
la aplicación forense de la logopedia que es la fonética judicial ¿Cómo
podemos identicar a un hablante? ¿Cómo podemos mejorar la calidad y
decodicación de los mensajes hablados? ¿Cuándo hablamos es solo voz lo
que queda como rastro en una investigación judicial? En denitiva, ¿cómo
nos delata la voz? La fonética forense se centra en el análisis de la señal
del habla, su transmisión y almacenamiento, y en el reconocimiento de
https://doi.org/10.36311/2020.978-65-86546-87-3.p29-48
Célia Maria Giacheti (Org.)
30 |
locutores. Es un ámbito de estudio y análisis multidimensional donde los
logopedas tienen mucho que aportar. En este sentido el logopeda es un
experto en producción vocal y en rasgos auditivos y esa experiencia le permite
poder trabajar junto con otros expertos y la policía en la caracterización
del habla de un delincuente, o en identicar quiénes son los hablantes
en una conversación. En este sentido están implicadas todas las áreas que
tienen que ver con la comunicación, no solo la voz, también la audición,
el habla y la lengua oral. En la comparación de voces son relevantes los
análisis perceptuales y acústicos. El primero permite dar cuenta de cómo
se articulan los fonemas, la entonación, el ritmo del habla, entre otros; el
segundo se cuantican algunas medidas del habla, se complementa con el
anterior.
¿de qué se ocuPa eL LogoPeda forense?
Una simple búsqueda en Google relacionando los términos
Lingüística Forense y Logopedia (Fonoaudiología), nos permite ver que
el alcance de la relación queda establecido en demandas por negligencia;
reclamaciones por parte de las compañías de seguros; daños y perjuicios;
benecios/ ayudas económicas por discapacidad, entre otros, que viene
representados por casuísticas diversas como frecuencia y duración
inapropiadas de los servicios, documentación que falsea la necesidad de
tratamiento; la priorización del bienestar del paciente frente a los requisitos
del seguro, o la contratación de profesionales menos cualicados, por
ejemplo.
En todos estos casos, los logopedas prestan servicios de peritaje y
las partes pueden solicitarles que testiquen en una demanda civil o en un
juicio penal sobre los hechos de las dicultades y tratamientos realizados,
las causas y pronóstico de los casos en cuestión. En este sentido, el logopeda
forense debe poseer conocimiento del marco legal y cómo desenvolverse
en un juicio donde debe explicar el caso al juez y a las partes de modo que
haya un criterio sobre el que tomar decisiones.
Revuelta del Valle
1
(2017) proporciona una buena visión de lo
que es la logopedia forense, según la cual “capacita al profesional Logopeda
para aplicar técnicas cientícas y elaborar dictámenes periciales o judiciales
de pacientes susceptibles de intervención logopédica, que, por algún
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 31
motivo, o no están recibiendo el tratamiento adecuado o el tratamiento
se ha interrumpido sin haber sido dado de alta. De lo anterior, se puede
concluir que, el Perito Logopeda participa en procesos legales con resolución
judicial y/o administrativa que aseguran la verdadera justicia del paciente,
no sólo por la aplicación de la Ley sino basándose en parámetros cientícos
válidos, contrastables y ables, aplicando el texto constitucional, las cartas
internacionales y el artículo 24 de la Constitución Española”
1
. Este ámbito
tan especíco de la logopedia está reconocido en España desde el año 2017.
Hasselkus
2
(2008) ya señaló que el aspecto forense constituía un
área de expansión de la logopedia
2
. En este sentido la ASHA (American
Speech-Language Hearing Association)
3
considera que esta formación
forense es necesaria para todos los logopedas, pues muchos pueden trabajar
como consultores en casos legales y de seguros, incluso cuando esos casos no
vayan a juicio. El asesoramiento de un experto o perito logopeda permite
la comprensión de las cuestiones de habla y lenguaje que caracterizan a
un acusado, inuye en gran medida en las decisiones y el proceder de las
partes en un juicio y facilita la sentencia del juez. También en Brasil un
experimento piloto mostró que este tipo de formación era necesaria
4
.
De este modo, ha surgido la gura del logopeda forense cuya
función principal es evaluar objetivamente, determinar la gravedad y
tratar profesionalmente los problemas cognitivos, del habla, la lengua y
la comunicación cuando sea necesario ante determinadas situaciones con
implicaciones legales y así poder educar a los tribunales y al sistema de
justicia sobre conductas y necesidades únicas de personas con problemas
especícos cuyas acciones o conductas puedan ser malinterpretadas por
personas legas en el ámbito de la logopedia
5
; cuando se produce una
pérdida o alteración de la conducta lingüística o comunicativa por un
accidente, etc.
En este sentido puede encontrarse información muy variada de este
ámbito de la logopedia centrado en las personas con dicultades del habla,
lengua y comunicación implicadas en casos criminales precisamente por un
deciente conocimiento, procesamiento y aplicación de comportamiento
socialmente relevante; o por la posibilidad de que esté afectada la capacidad
de procesar adecuadamente una interacción cara a cara o las dicultades
para procesar tanto el contenido no verbal como el contenido verbal. La
carencia de esas capacidades puede dar lugar a que se haga una inferencia
Célia Maria Giacheti (Org.)
32 |
social incorrecta, lo que a su vez puede dar lugar a respuestas que pueden
no ser apropiadas para la situación
6-7
. Son muy interesantes las conclusiones
que se desprenden de algunos de los estudios realizados con criminales
jóvenes y adultos como, por ejemplo, que un porcentaje elevado de jóvenes
criminales presentaba dicultades importantes con el lenguaje en general,
muchos tenían severos retrasos, que requerían de intervención logopédica
y que, además, mostraban problemas importantes de comportamiento.
Por lo que se reere a los adultos se observaron dicultades de expresión
y comprensión y problemas de competencia lingüística y comunicativa en
un alto porcentaje de los criminales
8-13
.
Todos estos aspectos son ciertamente muy interesantes y
necesarios. Sin embargo, en este trabajo vamos a presentar otra perspectiva
del trabajo del logopeda como experto perito al servicio de la policía para
poder identicar al malo, al criminal. Esta faceta del logopeda no está
sucientemente descrita y no existen muchas publicaciones al respecto.
L
En este sentido, la logopedia se acerca más a un caso de C.S.I.
donde el logopeda perito experto actuaría como un detective del habla, de
la lengua y la comunicación dentro del área probatoria o evidencial que
estudia la evidencia lingüística
14-15
. Y sí. Lo forense está de moda y capta la
atención de muchos profesionales. Tanto para lingüistas como logopedas,
los objetivos en el ámbito forense son muy similares porque, en denitiva,
ambos trabajan con el lenguaje, es su conocimiento fundamental. Ambos
profesionales son especialistas en la lengua, que se analiza desde diferentes
perspectivas, desde la tipicidad y la anomalía, respectivamente.
La base del trabajo de ambas guras profesionales consiste en
la búsqueda de patrones e inconsistencias en la lengua oral y escrita de
documentos que puedan constituir pruebas en un caso legal, en un juicio
o en una investigación policial. De este modo, tanto la lingüística como la
logopedia forense:
(a) Constituyen una herramienta de ayuda en una investigación
policial y sirve a la justicia.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 33
(b) Permiten asegurar la igualdad ante la ley sin discriminación de
ningún tipo.
(c) Facilitan la labor de las fuerzas de seguridad, magistrados …
(d) Ayudan a evitar la desestimación de casos por errores en el
proceso.
(e) Posibilitan la identicación de los hablantes en los casos en que
los documentos son orales.
En la actualidad, la lingüística forense, por extensión la logopedia
forense, es un término genérico para referirse a la disciplina que vincula los
aspectos formales, descriptivos y aplicados de la lingüística, y los ámbitos
jurídicos y judiciales del derecho. Por lo que, como se ha mencionado más
arriba, se centra en el papel, conguración y valor probatorio del lenguaje
en el marco forense y legal.
La lengua como evidencia ayuda en una investigación policial y
judicial. En estos casos, el lingüista/fonoaudiólogo actúa como experto:
como perito
16-17
.
Como perito, el lingüista/fonoaudiólogo es un detective de la
lengua, pues busca datos exclusivamente lingüísticos (el fonoaudiólogo
en relación a la patología y características de la voz) que aportar en la
investigación. Los datos son analizados, categorizados, expuestos y
argumentados en un informe que expresa unas conclusiones que habrán
de defenderse, en principio, ante un juez. En esa labor de experto, se
intenta establecer la autoría o no autoría por parte de un sospechoso de un
determinado texto oral o escrito incriminatorio.
IdentIfIcacIón de Locutores a PartIr de La voz: La fonétIca
forense
Una de las aproximaciones dentro del ámbito de estudio y
práctica de la lengua como evidencia es la identicación de locutores
(comparación de voces). Para su estudio y desarrollo es importante tener
un buen conocimiento de la fonética acústica y articulatoria en relación
con la percepción y producción de la voz (voz y cualidad de la voz). Estas
Célia Maria Giacheti (Org.)
34 |
cuestiones son área de dominio e interés del lingüista y del fonoaudiólogo
especializado en voz.
La fonética acústica en el campo forense es un conjunto de técnicas
cientícas de investigación judicial cuyo principal objeto de estudio son los
registros sonoros y de los elementos relacionados (soportes y medios de
registro, transmisión, reproducción, almacenamiento...).
En la identicación de hablantes de muestras de audio, es muy
importante explorar la información que la voz nos ofrece, esto es, qué
buscamos cuando oímos la voz de un extraño, qué tiene de especial esa voz.
Es decir, lo primero a lo que atendemos es al timbre de voz, a la cualidad
vocal, que se dene como “la coloración auditiva propia de la voz de un
individuo derivada de un conjunto de propiedades laríngeas y supralaríngeas
y que caracteriza todas sus emisiones de habla. (…) la cualidad individual
de esa voz proviene de la peculiar conguración anatómica, dispositiva o
funcional del instrumento fonador, del resonador, o de ambos”
17
. El estudio
del modo en que las personas suenan, su reconocimiento, caracterización e
identicación cuando no son familiares reside en la fonética judicial.
La individualidad de una voz está directamente relacionada con
las características siológicas del hablante
18
.
Tabla 1 - Relación entre las características siológicas del hablante y su
producción sonora
Características siológicas del hablante Producción sonora
Tamaño de las cavidades del tracto vocal Diferencias en las resonancias
Tamaño y elasticidad de las cuerdas vocales
Cambios en el valor medio de la frecuencia
fundamental de los sonidos sonoros
Atipicidad anatómica (dientes, paladar…) Sonidos atípicos / nasalidad anormal
Paladar blando / Tamaño de la cavidad nasal Diferencias espectrales en los sonidos nasales
Fuente: Elaboración propia
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 35
En la tabla se observan las consecuencias acústicas de
determinadas características siológicas del hablante. Estas consecuencias
acústicas son en su conjunto el perl fonatorio particular que ayuda a
caracterizar un sospechoso: f0, resonancias anormales fruto de alguna
patología orgánica, hiper/hiponasalidad, otros correlatos acústicos
relativos a ciertos fonemas, entre otras. La voz es un sonido complejo
compuesto por numerosas frecuencias fruto de las resonancias de la f0 en
el tracto vocal. Este funciona como una caja de resonancia que enriquece
la f0 u onda glótica, que es el producto de los pliegues vocales. La f0 es
más o menos aguda en función del estado y del funcionamiento de los
pliegues vocales: más cortos y delgados, más gruesos, con mayor número
de aperturas y de cierres por segundo, etc. La biomecánica de los pliegues
vocales va ligada a cada individuo (edad, sexo, estado emocional y de
salud, entre otros), por lo que la f0 por sí misma proporciona bastante
información en la caracterización de un locutor sospechoso. Si además
se tiene en cuenta la inuencia que ejerce el tracto vocal sobre la f0,
el conjunto de rasgos útiles para la identicación de un locutor crece.
Como se decía, el tracto vocal o cavidades supraglóticas presenta una
serie de caracteristicas -a veces patológicas- que van a verse reejadas en la
voz; por ejemplo, una cavidad oral con una arcada dental particular va a
condicionar el timbre de voz, puesto que esta conguración determinada
va a originar unas resonancias concretas; una mandíbula prognata, por
continuar con los ejemplos, también será la causante de un timbre vocal
característico; un deciente velo del paladar provocará que el sonido de
la voz resuene también en las cavidades nasales, lo que origina a su vez
un timbre de voz hipernasal. Por ello, las diferentes conguraciones del
tracto vocal se van a ver reejadas siempre en el timbre de voz y, por ese
motivo, el estudio de los correlatos acústicos de una voz (determinadas
resonancias, transiciones fruto de la coarticulación, etc.) supone
reconstruir las peculiaridades siológicas de un individuo.
Indudablemente, estas características dependen, también, del
comportamiento del hablante (hábitos lingüísticos, contexto inmediato,
localización geográca, etnia…).
Como bien señalan Gil, Sansegundo
19
, “el sexo del hablante,
su edad, su complexión física, su estado de salud o su historial médico
determinan en buena medida la cualidad vocal de la persona, de modo que
Célia Maria Giacheti (Org.)
36 |
algunos aspectos del sonido de su voz están condicionados por el desarrollo
y las propiedades de su anatomía y por la siología de su tracto vocal, o
bien por las patologías permanentes (por ejemplo, paladar escindido),
semipermanentes (un estado hormonal concreto) o transitorias (por
ejemplo, un catarro) que pueda sufrir. Muchas veces, en estos últimos
casos, la voz se convierte en pieza clave para el diagnóstico médico. Dos
ejemplos adicionales de rasgos dependientes de la siología del hablante
serían los límites superior e inferior del rango en el que puede inscribirse
su frecuencia fundamental […] (también los) condicionantes sociales,
entre los que se incluyen la lengua, el dialecto o el sociolecto con los que
se vincula el hablante. Al adquirir un idioma o una variante geolectal
dada, o bien al identicarse con un determinado grupo social o familiar,
el locutor aprende, interiorizándolos por imitación, una serie de ajustes
articulatorios (en inglés, articulatory settings) propios de tal colectividad,
que inciden en su cualidad de voz y marcan así su pertenencia al grupo;
(por último), condicionantes psicológicos o paralingüísticos, como los
rasgos de personalidad, los estados de ánimo permanentes o las emociones
transitorias que entrañan cambios en la voz”
19
.
Además del estudio acústico y biomecánico de la voz del
sospechoso -tarea a la que todo logopeda está habituado-, también es
importante percatarse antes de otros rasgos del timbre de voz que pueden
resultar útiles y que no pasan inadvertidos: voz de fumador, voz infantil,
voz triste, preocupada; voz de locutor de radio, voz de embriaguez, etc.
Estas peculiaridades nunca pasan desapercibidas y por ello cualquier
oyente puede emitir juicios sobre un timbre de voz en concreto. Estas
apreciaciones también son importantes en la identicación de locutores
en el ámbito judicial, ya que suman en la tarea de caracterizar una voz
sospechosa. El oyente puede realizar una serie de juicios sobre las voces ya
sean o no familiares
20
, tal y como se resume en los cuadros 1 y 2.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 37
Cuadro 1 - Juicios que el oyente puede hacer sobre las voces
Fuente: Kreitman, Sitdis (2011)
20
Además, la aproximación forense permite analizar al hablante a
partir de factores más centrados en la existencia de elementos que podrían
interferir en el reconocimiento de la voz del hablante y que podrían
obtenerse a partir de las siguientes preguntas: ¿Es la voz objeto de análisis
Célia Maria Giacheti (Org.)
38 |
particularmente distintiva?, ¿la voz suena familiar?, ¿el hablante tiene
acento o habla una lengua extranjera?, ¿suena la voz disfrazada?, ¿puede el
locutor estar imitando a alguien?
18
, entre otros, véase cuadro 2.
Cuadro 2 - Factores que afectan a la habilidad del oyente para identicar
voces no familiares
Fuente: Kreitman, Sitdis (2011)
20
Resulta interesante destacar el hecho de que lo que nos permite
reconocer una voz está presente todo el tiempo que el hablante habla
“it is a quasi-permanent quality running through all the sound that
issues from his mouth”
19,21
. Por un lado, esto resulta lógico si se tiene en
cuenta la inuencia que ejerce la conguración del tracto vocal de una
persona en el sonido particular de su voz; ciertos rasgos siológicos no
pueden modicarse, están fuera del control del hablante. Por otro lado,
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 39
las modicaciones intencionadas que un hablante puede hacer de su voz
tampoco son permanentes y muchos de los rasgos de su timbre de voz
van a estar siempre presentes
17,19
. Uno puede modicar su f0 de manera
voluntaria, pero no puede sostener esta modicación fonatoria de la
misma manera y durante un tiempo prolongado; tampoco se puede variar
el sonido de las [s], por ejemplo, o de las [r] siempre de la misma manera,
porque lo difícil no es variar la articulación de los sonidos, sino repetir esa
misma articulación en todos los contextos fonéticos. De la misma manera
ocurre con la modicación del modo de fonación (creaky o crepitante,
tenso, aéreo, etc.), puesto que el enmascaramiento, si se realiza sin ayuda
de métodos electrónicos, no puede mantenerse durante mucho tiempo. La
dicultad se encuentra en determinar cuándo una voz tensa o aérea, por
ejemplo, es fruto de un enmascaramiento intencionado del sospechoso o
es su verdadero modo de fonación
22
. En las siguientes tablas se observan las
diversas formas de enmascaramiento de la fonación que se han identicado:
Tabla 2 - Diferentes métodos de transformación y de conversión de la voz
Fuente: Perrot, Aversano, Chollet (2007)
22
Célia Maria Giacheti (Org.)
40 |
Tabla 3 - Formas de enmascarar la voz
Fuente: Kreitman, Sitdis (2011)
20
En la tabla 3, se observan las diferentes maneras de enmascarar
un timbre vocal sin metodología electrónica. Todas ellas se basan en
ajustes laríngeos y supralaríngeos: alteración de la forma del tracto vocal,
alteración de la entonación o acento, alteración de la velocidad del habla,
modicación de la f0 y del modo de fonación, etc. Estas transformaciones
realizadas en el nivel laríngeo o supralaríngeo sin duda surten efecto y
alteran las peculiaridades tanto del habla como del timbre de voz, pero
es imposible realizar durante mucho tiempo el mismo ajuste y de la
misma manera. Pese a esto, dichos enmascaramientos son muy socorridos,
puesto que las pruebas forenses con las que se trabaja en fonética judicial
tienden a ser de corta duración. Por otro lado, se ha demostrado que la
modicación simultánea de diferentes parámetros de voz y de habla resulta
más complicada de detectar
22
(descender la f0, redondear más los labios y
pinzar la nariz), sin embargo, no es algo que pongan en práctica la mayoría
de sospechosos. Estos tienden a alterar únicamente un parámetro laríngeo
o supralaríngeo.
En el ámbito judicial es poco frecuente hallar grabaciones del
sospechoso extensas y por ese motivo resulta complicado determinar si
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 41
el modo de fonación identicado o cierta particularidad articulatoria
detectada es un ajuste intencionado o no. Lo preferible es tener varias
grabaciones del sospechoso para cotejar las voces y para comprobar si las
peculiaridades fonatorias y articulatorias coinciden, puesto que es casi
imposible modicar el habla o la voz de la misma manera una segunda
vez. Así, por ejemplo, si en la grabación del sospechoso se encuentra una
emisión como “Estás perdido, dame el dinero”, y su calidad nos permite
hacer un análisis acústico de algunos de los fonemas: la intensidad de las
fricativas, la barra de explosión y el VOT de las oclusivas, las transiciones
o los formantes de sus vocales; reuniremos una serie de rasgos acústicos
y articulatorios que difícilmente podrán variarse de forma voluntaria o
modicarse de igual forma. Si además se tiene una segunda grabación en la
que aparecen esos mismos fonemas en contextos fonéticos similares, como,
por ejemplo: “Esto es para tu jefe”, se podrá evaluar cuánto coinciden los
rasgos acústicos de esa [s] ante [t] o de esa [p] tras una [s] o de esas aes y es,
entre otros muchos análisis.
Figura 1 - Espectrogramas de las emisiones Estás perdido, dame el dinero
(arriba) y Esto es para tu jefe (abajo) producidas por una mujer adulta
Fuente: Elaboración propia
Pero para que esto sea posible no solo se necesitan varias
grabaciones o muestras de voz, sino que la calidad de las mismas debe
Célia Maria Giacheti (Org.)
42 |
ser buena
23
. No obstante, la mayoría de oyentes -y si son logopedas más
aún- son capaces de detectar si un timbre de voz suena “forzado” o natural.
Pese a que resulte difícil demostrar que un sospechoso ha modicado su
f0 intencionadamente, casi siempre se percibe ese ajuste y se considera
motivo suciente para desconar de esa voz y continuar investigando.
De la misma manera ocurre cuando el timbre de voz del
sospechoso suena patológico. La oreja de un logopeda está muy bien
entrenada y puede facilitar mucha información sobre cuestiones relativas a
la siología del hablante. No hay que olvidar que hay malos con patologías
del habla y de la voz que también cometen crímenes. Así, por ejemplo, la
fatiga vocal da lugar a un timbre algo “sucio”, una fonación entrecortada
y voz tomada, “de n de semana”, que en el espectrograma se observa con
menos armónicos. En el caso de haber presencia de nódulos en los pliegues
vocales, se percibiría un timbre vocal anormal por causa del cuerpo extraño
(nódulo) que produciría ruido en el espectrograma, es decir, presencia de
ondas aperiódicas. Estas observaciones las realiza un logopeda y puede
tener la clave de la voz de ese hablante que la policía está buscando.
Figura 2 - Emisión normotípica y creaky del fonema /a/ (izquierda), y
normotípica y ronca (derecha) producida por una mujer adulta
Fuente: Elaboración propia
La IdentIfIcacIón de sosPechosos a través de su voz
En España, en los laboratorios de análisis forense de la Policía
Nacional (laboratorio de Acústica Forense de la Policía Nacional) hay
logopedas que ayudan en la identicación de delincuentes y en la resolución
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 43
de casos criminales a través de sus voces. En equipos multidisciplinares
intentan crear perles criminales a partir de muestras de habla para poder
comparar de voces y llevar a cabo el procesado de la señal en procesos
investigativos de secuestros, homicidios, corrupción o terrorismo
24
.
Los estudios de perlado de locutor, también denominados
pasaporte vocal, permiten determinar elementos diastráticos, como la edad,
sexo, estrato social; permite geolocalizar al sospechoso, esto es, delimitar
el área geográca del hablante; y, nalmente, permite también identicar
otros aspectos del sospechoso como si tiene alguna patología (de voz, de la
lengua, de comunicación) o si está en algún estado emocional o anímico
concreto (euforia, ansiedad, depresión…), a partir de un registro hablado.
El análisis del habla contribuye a esclarecer quién es quién, siempre y
cuando haya una masa neta de registro de audio suciente. El análisis
fonético del habla, por tanto, puede ayudar a identicar a una persona por
medio del análisis de la voz, velocidad del habla, su entonación o el estudio
de sonidos concretos articulados por una persona determinada, todo ello
con el n de observar peculiaridades en su pronunciación
25
. Todos estos
análisis los puede llevar a cabo un logopeda, pues su formación le capacita
para ello, dado que puede analizar y medir los indicadores acústicos de la
voz y el habla y así poder correlacionar y analizar los datos perceptivos-
auditivos y fonético articulatorios con los datos acústicos.
Un caso de repercusión en España lo constituyó la operación Pokémon.
Esta operación se desarrolló en Galicia en el año 2012 y se trataba de un caso
de corrupción de gran magnitud donde se encontraban implicados diversos
políticos, empresarios y funcionarios. A partir de una de las grabaciones que
formaba parte del sumario se imputó al Alcalde de la ciudad de Ferrol por
presunto cohecho. La realización de una prueba de contraste de voz sobre las
conversaciones intervenidas, solicitada por el propio Alcalde, para averiguar
a quién pertenecía la voz que aparecía en la grabación, determinó que la voz
no era del alcalde, sino de otra persona. El Alcalde no reconoció su voz en la
grabación y atribuyó la conversación grabada y la voz objeto de investigación
a otra persona. Los informes sobre la comparación de voces arrojaron los
siguientes resultados con respecto al Alcalde: que en el sistema de estudio
de percepción auditiva existía un nivel medio bajo de similitud entre la voz
dubitada y la voz indubitada; que en el sistema de estudio fonoarticulatorio y
lingüístico existía un bajo nivel de similitud entre la voz dubitada y la indubitada
Célia Maria Giacheti (Org.)
44 |
y que en el sistema de estudio acústico existía un bajo nivel de similitud entre
la voz dubitada y la voz indubitada. Por otro lado, se concluía que respecto a
la voz del otro locutor el sistema de estudio de percepción auditiva arrojaba
un alto nivel de similitud entre la voz dubitada y la indubitada, al igual que el
estudio fonoarticulatorio y lingüístico y el acústico
26
.
En Brasil también este papel del logopeda en colaboración con las
fuerzas de seguridad está siendo demandado:
“[...] Questões envolvendo a voz, a fala, a audição e a linguagem
são de domínio da fonoaudiologia e, por isso, várias demandas judiciais
têm se utilizado dos conhecimentos do fonoaudiólogo perito.
“Com o advento das interceptações telefônicas, uma grande
quantidade de áudios passou a ter o status de prova em processos. A
transcrição correta desses diálogos e a identicação daqueles que falam é
essencial para as partes e para a fundamentação da sentença. Com isso, o
fonoaudiólogo especialista em voz (o Conselho Federal de Fonoaudiologia
emite títulos de especialização a partir de um processo extremamente
rígido de avaliação do prossional) se destacou nesta área, inclusive
participando do curso promovido pela Secretaria de Gestão e Ensino em
Segurança Pública (SENASP) para peritos ociais e federais, com diversos
prossionais em seu corpo docente. O exame de identicação de falantes
utiliza softwares especializados e requer a análise de parâmetros acústicos e
perceptuais, onde se faz necessário um profundo conhecimento acerca da
siologia da fonação e do uso da linguagem”
27
.
Y, además se ofrecen cursos de formación y se han escrito libros
especícos en este ámbito
28-31
.
referêncIas
1. Revuelta del Valle M. Logopedia forense: acudir al logopeda para solicitar un
dictamen pericial [sitio de Internet], Hablemos de Neurociencia, 2017. [acceso
el 2020 abr 7]. Disponible en: https://hablemosdeneurociencia.com/logopedia-
forense/
2. Hasselkus A. e future of the speech-language pathology in health care. In: ASHA
Convention 2008, Celebrating the Winds of Change; [sitio de Internet], 2008
nov 19-22; Chicago, Illinois. Maryland: American Speech-Language-Hearing
Association; 2008. [acceso el 2020 abr 7]. Disponible en: https://www.asha.org/
Events/convention/handouts/2008/1986_Hasselkus_Amy/
Avaliação da fala e da linguagem:
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| 45
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N T
D A
H (TDAH):
Clay BRITES
Introdução
O Transtorno de Décit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é
uma condição neurobiológica que se inicia na infância e na adolescência,
oriunda de fatores genéticos e ambientais, caracterizada por um excesso
de décit de atenção, de hiperatividade e de impulsividade
1
. Atinge, em
média, em todo o mundo, de 6 a 10% das crianças e de 2,5 a 4,0% dos
adultos
1-2
. Acarreta também problemas de autoregulação emocional,
desorganização executiva, espacial e motora e, em 30 a 40% dos casos,
pode levar a alterações na linguagem
3
.
Os problemas de linguagem no TDAH podem ocorrer em
qualquer idade, em diferentes intensidades, provocar efeitos negativos
https://doi.org/10.36311/2020.978-65-86546-87-3.p49-68
Célia Maria Giacheti (Org.)
50 |
em todas as atividades do cotidiano e dos processos de aprendizagem
que dependem da adequada aquisição da linguagem durante o
desenvolvimento infantil. Dentre as comorbidades mais comuns
do TDAH, as anormalidades na linguagem são as que mais podem
acarretar evolução insatisfatória e severos problemas nas habilidades de
comunicação verbal e não verbal e, mais ainda, na vida acadêmica, por
causa dos prejuízos na apropriação da leitura e da escrita
4
.
É essencial compreender os fatores que inter-relacionam o TDAH
com o desenvolvimento e o processamento cognitivo da linguagem, mais
especicamente, onde e como as disfunções neurobiológicas do TDAH
afetam a dinâmica da rede neuronal responsável pela estruturação da
linguagem receptiva, integrativa e expressiva nas diferentes fases do
neurodesenvolvimento infantil.
asPectos neurobIoLógIcos do tdah
O TDAH causa problemas de autorregulação emocional e
cognitiva que afetam a atenção executiva e a memória operacional para o
cumprimento de atividades e tarefas discricionárias, de rotina, habituais
(sem recompensa imediata). Estas são, ao mesmo tempo, necessárias,
prioritárias e imprescindíveis para o desenvolvimento de habilidades
básicas, aprendizagens em geral, que envolvem a capacidade de se esforçar
e se autoengajar para concluir processos que tem começo, meio e m
5
.
Tabela 1 - Fatores de risco genéticos e ambientais para desenvolver
Transtorno de Décit de Atenção e Hiperatividade (TDAH)
Fatores Genéticos Fatores Ambientais
Alta herdabilidade (76%) Prematuridade
Associação entre gêmeos (80%) Baixo peso ao nascer
Pais portadores (85%) Intercorrências perinatais
Prevalência média nos países: 5,2% Tabagismo materno
Associação com síndromes genéticas Ambientes instáveis e carentes
Associação com 20 mutações gênicas Uso de drogas na gestação
Fonte: Elaborado pelo autor
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 51
Ainda de causa desconhecida, o transtorno é gerado pela
interação de fatores genéticos e ambientais (Tabela 1) e por mecanismos
epigenéticos similares às doenças neuropsiquiátricas causadas por heranças
poligênicas de transmissão irregular e inuenciadas por predisposições
ambientais e de gênero (no caso do TDAH, o predomínio é masculino,
na razão de 4:1)
6
. Assim, mesmo sem uma causa especíca, os dados
supracitados, em conjunto com evidências epidemiológicas, permitem aos
especialistas e consensos internacionais delinearem seguramente os fatores
de risco genéticos e ambientais para se desenvolver o TDAH (Tabela 1)
7
.
O conhecimento desses fatores contribui para a vigilância clínica durante
os primeiros anos da criança no sentido de observar a possibilidade de
aparecimento dos primeiros sintomas.
Os sintomas e as alterações cognitivas e comportamentais do
TDAH são resultados de anormalidades em várias conexões neuronais tanto
corticais quanto subcorticais, podendo provocar insuciências funcionais
em uma ou várias regiões cerebrais ao mesmo tempo. As conexões mais
afetadas e descritas envolvem, principalmente, o giro cingulado anterior,
córtex pré-frontal, amídala, estriado e área tegumentar ventral, ou seja,
regiões tanto voluntárias quanto involuntárias de atenção, que regulam a
intensidade e sustentação do foco atencional
8
. Essas regiões são interligadas
pela ação de neurotransmissores dopaminérgicos e noradrenérgicos,
e os décits destes também contribuem para o rebaixamento funcional
atencional do TDAH. Somam-se a eles os atrasos maturacionais que podem
paulatinamente ocorrer nestas conexões durante os primeiros anos de vida
e que são observados em muitas evidências de pesquisas em neuroimagem
funcional de cérebros de crianças com TDAH quando comparados com
crianças típicas. O ritmo de maturação neuronal e conectivo é mais lento,
errático, difuso ou delimitado e pode emergir clinicamente em ocasiões
variadas no ciclo de vida, desde a fase infantil precoce até em idades tardias
da adolescência
8-9
.
Os exames de neuroimagem − muito mais desenvolvidos
atualmente por causa dos avanços tecnológicos associados às pesquisas
neurocientícas, como a ressonância magnética funcional (RMf) −
conseguem analisar, sob a ótica comparativa com casos-controles, a
dissonância maturacional presente nos grupos com TDAH. Existem
também a morfometria cerebral, o índice de espessura cortical (Cortical
Célia Maria Giacheti (Org.)
52 |
ickness), imagens em difusão (tractograa), medidas de superfície de
áreas cerebrais, índice de giricação e o mapeamento geodésico. Estes
métodos têm demonstrado que o TDAH causa alterações microestruturais
e modica as proporções entre as regiões funcionais do cérebro
10-11
.
Assim, podemos resumir as diversas alterações presentes no TDAH
como dismaturacionais, conectivas e de produção e biodisponibilidade
anormais de neurotransmissores nas redes executivas corticais (top-
bottom) e subcorticais (bottom-up). Todas, em conjunto, levam a alterações
funcionais, décits especícos, problemas de rendimento para as mesmas
atividades, e demonstram que o cérebro no TDAH é diferente ao processar
informações.
asPectos neuroPsIcoLógIcos e endofenotíPIcos comPortamentaIs
do tdah
Se temos um cérebro diferente e ineciente para processar
informações, a próxima pergunta seria: em que, no que e como ele seria
diferente? Em que aspectos funcionais? Quais décits neuropsicológicos
estariam predominantemente presentes no TDAH?
Como ainda não existem marcadores biológicos especícos,
a descrição e a denição clínica do TDAH baseia-se nos critérios do
DSM-5
12
(Figura 1), nas avaliações neuropsicológicas e na construção,
desde o início dos anos 2000, de possíveis pers candidatos a serem seus
endofenótipos
8,12
. Tais parâmetros ajudam a estabelecer o diagnóstico, mas
também a compreender seus décits funcionais.
Figura 1 - Critérios diagnósticos do DSM-5 referentes ao Transtorno de
Décit de Atenção e Hiperatividade (TDAH)
Os critérios diagnósticos do DSM-5 incluem nove sinais e sintomas de
desatenção e nove de hiperatividade e impulsividade. O diagnóstico que usa
esses critérios requer que ≥ seis sinais e sintomas de pelo menos um grupo.
Além disso, é necessário que os sintomas
• Estejam presentes muitas vezes por ≥ seis meses
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 53
• Sejam mais pronunciados do que o esperado para o nível de
desenvolvimento da criança
• Ocorram em pelo menos duas situações (p. ex., casa e escola)
• Estejam presentes antes dos 12 anos de idade (pelo menos alguns sintomas)
• Interram em sua capacidade funcional em casa, na escola ou no trabalho
Sintomas de desatenção:
• Não presta atenção a detalhes ou comete erros descuidados em trabalhos
escolares ou outras atividades
• Tem diculdade de manter a atenção em tarefas na escola ou durante
jogos
• Não parece prestar atenção quando abordado diretamente
• Não acompanha instruções e não completa tarefas
• Tem diculdade para organizar tarefas e atividades
• Evita, não gosta ou é relutante no envolvimento em tarefas que requerem
manutenção do esforço mental durante longo período de tempo
• Frequentemente perde objetos necessários para tarefas ou atividades
escolares
• Distrai-se facilmente
• É esquecido nas atividades diárias
Sintomas de hiperatividade e impulsividade:
• Movimenta ou torce mãos e pés com frequência
• Frequentemente movimenta-se pela sala de aula ou outros locais
• Corre e faz escaladas com frequência excessiva quando este tipo de
atividade é inapropriado
• Tem diculdades de brincar tranquilamente
• Frequentemente movimenta-se e age como se estivesse “ligada na tomada”
• Costuma falar demais
• Frequentemente responde às perguntas de modo abrupto, antes mesmo
que elas sejam completadas
• Frequentemente tem diculdade de aguardar sua vez
Célia Maria Giacheti (Org.)
54 |
• Frequentemente interrompe os outros ou se intromete.
O diagnóstico do tipo desatenção predominante exige ≥ de seis sinais e
sintomas de desatenção. O diagnóstico do tipo hiperativo/impulsivo exige ≥
seis sinais e sintomas de hiperatividade e impulsividade. O diagnóstico do tipo
combinado requer ≥ seis sinais e sintomas de cada critério de desatenção e
hiperatividade/impulsividade.
Fonte: American Psychiatric Association
12
(2013)
O TDAH pode levar a três grandes décits funcionais: a)
décit de atenção executiva; b) problemas de memória operacional; e c)
autoengajamento em tarefas sequenciais sem recompensa
13
.
A atenção executiva é responsável pela habilidade em aumentar
o grau de sensibilidade direcionado às percepções cerebrais e persistir na
análise destas conseguindo vericar os detalhes e as informações mais
signicativas de uma tarefa qualquer. Inclui a atenção seletiva, sustentada,
alternada, dividida, encoberta e espacial, e consegue manejar os pontos
focais de acordo com o tempo, espaço e prioridades. Depende da
integridade de conexão de áreas frontais com regiões cinguladas anteriores
e estriado (subcorticais).
A memória operacional é a habilidade de memorizar
imediatamente informações sequenciais para cumpri-la integralmente sem
esquecer os detalhes mais importantes, decisivos, prioritários, e aqueles que
exigem dados de outros eixos do conhecimento procurando alinhá-los aos
já memorizados. Depende da integridade de regiões frontais com conexões
amigdalo-hipocampo-estriatais.
Autoengajamento em tarefas sequenciais sem recompensa
é a quantidade “energética” de autoesforço e vontade empreendida para
o cumprimento correto e caprichado, na íntegra, de uma determinada
atividade, tarefa ou solicitação sem muita motivação ou que representa
uma rotina, regra ou comando de uma autoridade ou instituição. Também
podemos denominar esta denição como autorregulação cognitiva, e ela
depende de conexões entre regiões do córtex pré-frontal com estriado,
regiões ventrais do córtex cingulado anterior, amígdala e núcleo tegmentar
ventral.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 55
O paciente com TDAH apresenta décit nestas três habilidades,
por isso a apresentação do quadro clínico e suas diculdades funcionais
se concentra, predominantemente, em funções executivas, problemas em
memória operacional (verbal e não verbal) e diculdades de vigilância
atencional executiva insucientes para cumprir bem as atividades
sem atratividade imediata ou prazer. Apesar de bem denidas essas
características, ainda não existe um padrão endofenotípico único para o
TDAH nem tampouco um perl neuropsicológico. Entretanto, todas
essas evidências são sucientes para compreender melhor a abordagem
diagnóstica na suspeita clínica; as baterias de avaliação que devem ser
solicitadas; e para entender os décits e as discrepâncias presentes em cada
avaliação interdisciplinar e associá-las com as queixas principais da criança
e da escola.
Assim, na avaliação neuropsicológica, temos que utilizar os
instrumentos que possam medir a atenção seletiva e sustentada, funções
executivas, memória operacional verbal e não verbal, tempo de reação
e exibilidade cognitiva. Mais ainda: correlacionar estas habilidades
avaliadas com o comportamento do avaliado durante o exame, suas
reações e evitações, perl de respostas comportamentais ao fracasso e ao
prolongamento do teste, etc. A descrição destes comportamentos deve
fazer parte da devolutiva para a equipe especializada e será útil para as
conclusões.
o ImPacto do tdah no neurodesenvoLvImento da LInguagem na
InfâncIa e na fase escoLar
Bem, e onde entra linguagem em tudo isso?
Desde tenra idade, a aprendizagem da criança depende de vários
fatores. Neurobiologicamente, nos seus primeiros contatos com o mundo,
ela precisa das funções sensoriais e perceptivas: visão, audição, tato, etc.,
e seus centros perceptivos no cérebro somados às funções perceptuais
qualitativas, como a atenção e a memória, para absorver e xar corretamente
os estímulos selecionados no cérebro. Nesse contexto, a linguagem resulta
de suas habilidades inatas (presença de estrutura “pronta” e íntegra) e da
interiorização das “linguagens” percebidas a sua volta. Ainda pouco se sabe
se o TDAH afeta mais a linguagem inata ou a adquirida, mas, em vários
Célia Maria Giacheti (Org.)
56 |
estudos comparativos associando ambas as condições, parece que o TDAH
inuencia muito mais o aparecimento dos transtornos de linguagem (TL)
do que o contrário
14-15
.
Existem dados sucientes demonstrando que, em
grupos de crianças com TL, há, proporcionalmente, menos crianças com
TDAH do que quando se avaliam grupos de TDAH buscando vericar a
presença de TL
14
.
A construção adequada e o pleno desenvolvimento dos processos
de estruturação da linguagem na infância dependem muito de processos
atencionais, executivos e de memória operacional. A união de todos
estes fatores na construção da linguagem pode ser entendida por várias
teorias psicológicas e constructos teóricos, mas bem resumida no buer
fonológico
16-17
. Traduzido do inglês, Buer signica amortecedor. Na
ciência da linguagem, o buer fonológico é um mecanismo neurobiológico
e cognitivo da linguagem, composto por habilidades que se alinham e se
inuenciam como numa dinâmica de pesos e contrapesos para a percepção,
memorização e integração de estímulos sensoriais linguísticos contribuindo
para o desenvolvimento e consolidação (na memória) de processos
associados a estruturas de linguagem de forma coerente. Consolidado, o
buer aciona a emersão dos dados fonológicos previamente selecionados e
memorizados para serem utilizados numa determinada atividade expressiva
de forma organizada e sequencial (falar, ler, escrever, etc.).
As habilidades que compõem o buer são a atenção executiva,
a memória operacional e a consciência fonológica (Figura 2). Dentre
as três, as duas primeiras são funções especicamente associadas ao
TDAH. No TDAH, ambas se encontram decitárias, instáveis e
oscilantes funcionalmente e acabam inuenciando, negativamente, o
desenvolvimento da fala e da linguagem nos primeiros anos de vida, das
habilidades que dependem da consciência fonológica e afetam, portanto,
os processos cognitivos da linguagem.
Neste contexto, parece mesmo que o décit atencional seletivo
e sustentado seria o centro principal do problema. Vejamos: a atenção
seletiva concentra-se num aspecto da informação e exclui o outro. A
criança que está desde cedo aprendendo a língua deve ser capaz de se
concentrar seletivamente em informações linguísticas relevantes e ignorar
informações irrelevantes naturalmente. Ela deve sustentar esse foco para
formar uma associação entre um objeto e um rótulo no processo de
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 57
aprendizado de palavras. Quando a fonte de entrada do idioma ou do
objeto muda, a criança também pode desviar sua atenção para evitar a
perda de informações relevantes. À medida que a linguagem se desenvolve,
ela deve ser capaz de atender a sequências linguísticas e rotinas sociais para
o desenvolvimento de habilidades gramaticais e pragmáticas, e, se isso não
for possível, seja por décits de atenção ou por problemas precoces de
linguagem, os processos de aquisição e consolidação da linguagem carão
fragmentados e decitários.
Figura 2 – Buer Fonológico
Nota: Buer fonológico: mecanismo de inter-relação entre consciência fonológica, memória operacional
e atenção executiva ao processar letras e sons de letras e “transformar” em frases, sentenças e narrativas
organizadas e coerentes
Fonte: Elaborado pelo autor
Existem, ainda, do ponto de vista genético e desenvolvimental,
outros fatores que associam o TDAH à linguagem. Crianças com TDAH
estão sujeitas, em até 40% dos casos, a atrasos de desenvolvimento de
fala, pois esse transtorno pode: afetar a percepção dos sons durante a fala dos
seus pares e cuidadores; gerar problemas de articulação; causar gagueira e, na
formação dos fonemas e na junção das sílabas, maior lentidão na consciência
silábica
18
.
Ou seja, por afetar a atenção, o controle motor (inibitório e de
ritmo) e a memória operacional, o transtorno acabaria levando às referidas
lacunas na evolução da organização fonoarticulatória e fonológica. Outro
Célia Maria Giacheti (Org.)
58 |
fator descrito seria a presença de mutações e anormalidades genéticas
em comum entre ambas as condições, o que levaria à transmissão de seus
décits presentes no(s) progenitor(es) para seus(suas) lhos(as). E, por m,
a associação separada de ambas as condições que foram geradas numa
mesma criança, sem que um tenha predisposto o outro, mas que ambos,
em interface, compartilham disfunções em áreas especícas que participam
de funções relacionadas à linguagem de leitura e escrita e estrutura de
linguagem
19
.
asPectos da LInguagem InfLuencIados PeLo tdah
Várias publicações e pesquisas evidenciam alterações de linguagem
em pacientes com TDAH
20
, porém ainda faltam pesquisas acerca de
fatores genéticos ou ambientais envolvidos. Já existem algumas evidências
descrevendo genes que parecem estar na interface de ambas as condições,
como o FOX2 e CNTNAP2
21
, mas não há modelos que realmente
demonstrem a ligação sólida entre eles, que tipo de comorbidade está
incluído e quais as relações genéticas existentes (especicamente, com quais
genes ou mutações). Por enquanto, os estudos mais comumente realizados
se baseiam em medidas de risco relativo (RR) e razão de probabilidade (odds
ratio (OR)), e nesses estudos se observam riscos de duas a seis vezes maior
de problemas de linguagem em grupos com TDAH quando comparados
a controles
20
.
O TDAH pode afetar quatro eixos da linguagem na infância e na
adolescência: a) atrasos de aquisição da fala e da estruturação de linguagem
(principalmente a articulatória, fonológica, lexical e morfossintática, mas
também, em segundo plano, a pragmática); b) distúrbios de processamento
auditivo; c) anormalidades no discurso (fala, voz e uência); e d) décits
nos processos linguísticos envolvidos na apropriação da aprendizagem da
leitura e escrita e matemática (Tabela 2).
Bruce et al.
19
(2006), em pesquisa realizada com 76 crianças com
TDAH, em média com 11 anos de vida, observaram que mais da metade
delas eram acompanhadas por fonoaudiólogo(a) e as restantes não recebiam
qualquer intervenção. Os resultados mostraram que a maioria das crianças
apresentava problemas em linguagem pragmática, de compreensão de
linguagem, com maiores décits receptivos de comunicação e atrasos e
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 59
lacunas de aprendizagem de leitura e escrita. Neste mesmo trabalho, foram
realizados testes cognitivos evidenciando que os prejuízos pragmáticos
eram oriundos da desatenção e do comportamento impulsivo do TDAH
22
.
Existem pelo menos sete sintomas do TDAH presentes no DSM-5
12
,
indicativos de problemas associados de comunicação e linguagem: a) a
criança parece não ouvir quando se fala.
Tabela 2 - Os quatro eixos da linguagem mais prejudicados pelo
Transtorno de Décit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) descritos na
literatura
Eixos afetados na fonoaudiologia Efeitos do TDAH
Atrasos de aquisição de fala e linguagem
durante o desenvolvimento
Demora na aquisição da fala, erros
articulatórios, décit na memória e
manipulação fonológica, problemas no
ritmo e no autocontrole para falar
Distúrbios no processamento auditivo Décits de integração, temporalidade e
associação de sons.
Anormalidades no discurso Décit na linguagem pragmática e na
percepção da prosódia durante o discurso,
desrespeito aos turnos de conversa, perda de
momentos signicativos para compreender
a intenção da fala, desorganização para
sequência do que vai falar, esquecimentos
frequentes e discurso prolixo.
Décits na linguagem de leitura e escrita Lentidão na alfabetização, atraso no
processamento ortográco e motor,
pobreza na interpretação e produção de
textos, diculdades espaciais para lembrar
de citações e localizações de termos no texto
e pouca memorização de fatos, conceitos,
regras que compõe a leitura e escrita
Fonte: Elaborado pelo autor
diretamente com ela; b) tem diculdade em seguir atentamente instruções;
c) precipita-se, respondendo antes mesmo de terminarem as perguntas;
d) interrompe ou se intromete na conversa dos outros; e) tem diculdade
em esperar turnos de diálogo; f) fala excessivamente e sem autocontrole; e
Célia Maria Giacheti (Org.)
60 |
g) tem diculdade em brincar de forma silenciosa. Tais sintomas exercem
grande inuência negativa na construção das habilidades de comunicação,
que podem se consolidar durante o desenvolvimento infantil e na
adolescência e permanecer alterados ao longo da vida
2
.
Além disto, os atrasos de fala, os problemas articulatórios e a
gagueira são relativamente frequentes no TDAH. Pesquisas mostram
que 25 a 40% dos casos decorrem de tais alterações e podem sinalizar
prejuízo para outras aquisições mais complexas, com o passar da idade, e
até predispor a comorbidade com dislexia
23
. Muitas crianças com TDAH
precisam de atendimento fonoaudiológico nos primeiros anos de vida;
outras permanecem nas terapias durante os primeiros anos de vida escolar
e na alfabetização. Há demonstrações de que a intervenção precoce pode
melhorar muito o prognóstico
24
. Evidências mostram maiores décits
em: habilidades fonológicas e articulatórias; na estrutura semântica; no
repertório do vocabulário; na compreensão da leitura; e nos processos
pragmáticos durante os diálogos e nas habilidades discursivas
25-26
.
O processamento auditivo é um conjunto de habilidades especícas
e não especícas associadas ao conjunto de capacidades necessárias para uma
adequada percepção, integração e interpretação do que se ouve nos mais
diversos ambientes. O TDAH, por suas características, afeta especialmente
as habilidades não especícas necessárias ao processamento auditivo:
os aspectos integrativos, temporais e organizacionais de discriminação
auditiva. Quase 50% dos casos de distúrbios de processamento auditivo
apresentam sintomas comórbidos de TDAH, e seu tratamento requer
intervir em ambos para que se obtenham bons resultados
27-28
.
Quanto às habilidades discursivas, várias alterações são observadas
em pessoas com TDAH: problemas na atenção sustentada, impulsividade
para concluir e acelerar os tempos discursivos e descontrole atencional
parecendo não ouvir o interlocutor, causando muita diculdade em aplicar
palavras e expressões certas no tempo correto e com intencionalidade
plausível. E tudo isto ocorre tanto para ouvir quanto para proferir
discursos e, especialmente, na persistência coerente dos registros ouvidos.
A criança apresenta: autodistrações súbitas e erráticas; pouca percepção
para momentos de exclamações e comentários tangenciais; cantarola
e faz barulhos estranhos durante o processo; entra com novos tópicos
descontextualizados; e pouca sensibilidade para perceber comoções durante
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 61
o discurso
2
. Estas diculdades podem levar a grandes prejuízos na sala de
aula, em palestras, na coordenação de falas durante um comentário e na
correta e estrita compreensão de um diálogo ou de uma recomendação, ou
até “broncas” ou alertas de seus pais ou cuidadores. Talvez isso explique
porque estes pacientes costumam reincidir nos mesmos erros ou não
entendem pequenas insinuações ou recados contidos nos discursos que
ouvem, por isso recebem severas e reiteradas críticas nas relações sociais.
Os problemas e décits signicativos observados nos processos
de aprendizagem da leitura e da escrita e, mesmo depois, na fase de
letramento e na fase já consolidada da aquisição destas habilidades são
variados e numerosos, hoje bem descritos na literatura cientíca. Os
portadores de TDAH demonstram atrasos e lacunas no processo de
aquisição e apropriação das habilidades básicas para aprendizagem da
leitura e escrita em 30 a 40% dos casos. Vemos pouca memorização de
símbolos grácos e fonêmicos, diculdade para junção de letras e de
decodicação grafofonêmica. Costumam esquecer muito do que viram ou
ouviram nas aulas e podem evoluir com muita irregularidade para adquirir
a devida uência e reconhecimento automático de palavras (sentenças),
afetando negativamente a capacidade de interpretar, assimilar enunciados
e produzir textos coerentemente. Podem ter mais diculdade em organizar
sequencialmente as palavras e frases e se “perderem” na coesão do conjunto
das informações que escrevem. É comum esquecerem de todos os detalhes
signicativos para esclarecer um argumento por escrito.
Esquecer as regras ortográcas e não perceber circunstâncias
prosódicas do texto para adequadamente aplicar pontuações ou parágrafos
são problemas constantes no TDAH e podem prejudicar o nexo semântico-
pragmático dos enunciados. Quanto mais longos e subliminares os escritos,
maiores as diculdades na práxis textual e os erros subsequentes. Sem
contar os problemas de coordenação grafomotora gerados pelos problemas
de ritmo, persistência e de autocontrole inibitório da mobilidade manual
da escrita. Estes problemas, além de deteriorar a caligraa, causam cansaço
precoce, dor no membro e aversão/desprazer para a escrita.
O portador de TDAH costuma não cuidar de suas ferramentas
para a escrita: perdem, desgastam precocemente e mais brincam e
“voam” com elas nas mãos; ao dispor das mesmas no momento da aula,
confusamente derrubam, quebram e dicilmente conseguem gerenciar a
Célia Maria Giacheti (Org.)
62 |
permanência dos objetos sobre a mesa durante o período de aula; habitua-
se a cumprir tarefas sozinho, de forma menos produtiva/aprofundada do
que seus colegas; o texto por eles escrito é pobre, sem detalhes, abreviado,
“econômico” e, mesmo assim, acham que zeram muito bem e o
“suciente”, mas, na realidade, resultara num trabalho insuciente, mal
feito, que precisou ser muito corrigido. Os atrasos persistentes, recorrentes,
levam a uma progressiva aquisição inadequada das habilidades, e muitos
evoluem para Transtornos de Aprendizagem
18
.
Todas essas evidências podem ajudar a compreender o porquê de
os pacientes com TDAH agirem socialmente mais com as mãos (por ações)
do que com os olhos e a boca (por estruturação de palavras e argumentos).
São pouco assertivos, prolixos e emocionalmente pouco organizados na
interação social, sem considerar os prejuízos signicativos de rendimento
escolar, pobre interpretação de enunciados e baixa autoestima para
processos acadêmicos. O risco de recuperação, reprovação e evasão escolar
é quatro vezes maior nestes pacientes e reduz em até oito vezes a chance de
concluir e receber o diploma universitário
29-30
.
Enm, o conhecimento acerca dessas alterações pelos
prossionais de saúde e de educação é muito importante, pois os efeitos no
desenvolvimento global da linguagem da criança acarretarão um impacto
negativo, progressivo, em todas as áreas ans. O grave aparecimento de
lacunas na aprendizagem escolar, na compreensão dos processos verbais e
não verbais da comunicação social e nas relações emocionais e afetivas, que
dependem de habilidades linguísticas, podem causar problemas subjetivos
no portador e na dinâmica familiar, com impactos diversos durante a vida.
tdah e LInguagem: o PaPeL da fonoaudIoLogIa
Diante de todas as observações e evidências supracitadas, o
fonoaudiólogo deve estar preparado para avaliar essas crianças. Os atrasos
de aquisição da fala e da linguagem devem sempre sugerir a possibilidade
de TDAH, assim como a presença de décits quantitativos e qualitativos
de PA, das habilidades discursivas e da leitura e escrita, dependendo da
idade cronológica. Entretanto, ainda há poucos estudos e publicações
sobre TDAH e aspectos relacionados à linguagem, no Brasil e no mundo,
exceto na área da leitura, a única que tem estudos mais robustos
31
.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 63
Não há, ainda, um protocolo nem recomendações consensuais ou
sistemáticas que auxiliem a atuação do fonoaudiólogo nesta área, porém
existem artigos e publicações que podem ajudar na criação de um protocolo
básico para direcionar, de forma complementar, mais renada e objetiva,
a equipe interdisciplinar no sentido de concluir melhor o diagnóstico e
indicar mais amplamente as futuras estratégias terapêuticas
31-32
.
Algumas recomendações podem ajudar, desde já, a melhorar os
procedimentos da avaliação fonoaudiológica no TDAH:
a) Conhecer profundamente os sinais e sintomas do TDAH;
b) Saber correlacionar a neurobiologia e a neuropsicologia do
TDAH à avaliação fonoaudiológica;
c) Rastrear no neurodesenvolvimento da criança sinais precoces
de TDAH e de seus possíveis efeitos na fala e na linguagem;
d) Conhecer mais clinicamente os sinais de insuciência de leitura
e escrita que podem estar associados a problemas de linguagem
ou ao TDAH;
e) Interpretar o exame de PA sempre considerando os fatores
não especícos que podem estar inuenciando negativamente os
resultados; e
f) Buscar consensos, novas publicações e fóruns ou congressos de
fonoaudiologia que sistematizem instrumentos para serem utilizados
nas avaliações das crianças (instrumentos em fonoaudiologia,
mesmo em inglês, podem ajudar muito (Tabela 3)
20
.
Tabela 3 - Seleção de testes estruturados usados para avaliação de
transtornos de comunicação e linguagem
Nome do teste Idade Domínios avaliados
Clinical Evaluation of
Language Fundamentals-4
5-21 anos Formulação de sentenças, denição de
palavras, suas classes e semântica
Test of Language
Development Primary
4-9 anos Semântica e gramática; recepção e expressão e
habilidades gerais de linguagem
Célia Maria Giacheti (Org.)
64 |
Communication Abilities
Diagnostic Test
3-9 anos Testes variados para sintaxe, semântica
e pragmática durante histórias, jogos e
conversações
Language Processing Test 3:
Elementary
5-11 anos Tarefas de associação, categorização,
semelhanças/diferenças, múltiplos signicados
e atributos
Children’s Communication
Checklist-2
4-16 anos Avalia comunicação social verbal e não verbal
social
Assessment of
Comprehension and
Expression
6-11 anos Compreensão de sentenças, inferências,
linguagem não literal e uso de narrativas
Test of Language
Competence
5-18 anos Sentenças ambíguas, compreensão,
inferências e linguagem gurativa
Test of Pragmatic Language 8-18 anos Linguagem pragmática
Testes de Atenção, Funções
Executivas e de Linguagem
Abaixo de
5 anos
Testes disponíveis traduzidos, validados em
neuropsicologia e fonoaudiologia
Fonte: Tannock
20
(2018)
consIderações ParcIaIs
Conhecer os aspectos do TDAH relacionados ao desenvolvimento,
estruturação e manejo escolar da linguagem é fundamental para que se
empreenda adequada avaliação destes pacientes durante e depois do
processo diagnóstico: durante, para que se contribua decisivamente
com dados fonoaudiológicos na conrmação de uma condição ainda
sem marcadores biológicos denitivos; depois, para se delinear, com
os resultados, as necessidades de tratamento que podem envolver o(a)
fonoaudiólogo(a) que tem o papel de intervir intensivamente em décits
que não são de competência terapêutica da escola nem da família, mas que
devem ser corrigidos pelo especialista tendo em vista uma evolução escolar
mais favorável e contínua.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 65
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68 |
| 69
A
Simone Ribeiro Araújo de ALMEIDA
César Augusto BAAKLINI
Introdução
A visão e o processamento visual fazem parte do grupo de
fatores que compõem o processo da linguagem, por isso o conhecimento
da saúde visual e de seu funcionamento na interação com os demais fatores
deste processo se torna importante
1
. Nesta abordagem, o oftalmologista é
o prossional qualicado para compor a equipe multidisciplinar necessária
para a avaliação dos indivíduos com transtornos da linguagem.
https://doi.org/10.36311/2020.978-65-86546-87-3.p69-82
Célia Maria Giacheti (Org.)
70 |
Quando estamos diante de um indivíduo e pensamos em sua
visão, logo nos vem a pergunta: “quanto” é a visão dele? A pergunta
“quanto” nos remete à “quantidade” de visão. Este é o aspecto da visão
mais fácil e intuitivo de se compreender, mas isolado não é suciente,
pois enxergar signica que a imagem foi captada pelo olho, enviada para
o córtex occiptal (córtex visual primário) e, de lá, seguiu em direção ao
córtex temporal e parietal através das vias superiores. Nesta última etapa,
a informação da imagem recebida é processada e decodicada para que o
indivíduo possa tomar consciência da imagem captada
1-2
. Desta maneira, a
visão, no contexto do processo da linguagem, deve ser avaliada e entendida
em todos os seus aspectos.
O entendimento dos vários aspectos da visão se dá através das
informações coletadas na avaliação oftalmológica geral e na avaliação
funcional da visão ou processamento visual. A partir destes dados,
analisamos as possíveis interferências no processo de linguagem/
aprendizagem do indivíduo e quais recursos ópticos e não ópticos podemos
oferecer visando aprimorar o aspecto visual deste processo.
Neste capítulo, de forma mais especíca, abordaremos esta
avaliação no contexto de crianças com transtornos de aprendizagem.
anatomIa do oLho, das vIas óPtIcas e vIas suPerIores
3
O conhecimento da anatomia é importante para melhor
compreender a avaliação oftalmológica. Na Figura 1, temos o olho com
seus dois segmentos: o anterior e o posterior.
O segmento anterior é formado pela córnea, câmara anterior e
íris. A região intermediária que divide os dois segmentos é formada pelo
corpo ciliar e cristalino, e no segmento posterior, pelo humor vítreo, retina,
coróide e cabeça do nervo óptico.
Para que a imagem chegue à retina, é necessário que a luz vinda
do objeto observado atravesse todos os meios ópticos (córnea, câmara
anterior, cristalino, humor vítreo) e alcance a retina na região da mácula.
As estruturas e meios devem estar saudáveis e transparentes para que a
imagem seja captada de forma adequada.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 71
Figura 1- Anatomia do olho
Fonte: RetinaPro. Descubra as principais partes do olho e as suas funções! [internet]. Belém; 2020 [acesso em
2020 mar 15]. Disponível em: https://retinapro.com.br/blog/principais-partes-do-olho/
As vias ópticas são aquelas que levam a informação da retina ao
córtex primário da visão, na região occiptal do cérebro, e estão representadas
na Figura 2. A informação da imagem captada pelo olho segue no sentido:
retina → nervo óptico → quiasma óptico → trato óptico → corpo
geniculado lateral → radiação óptica → córtex visual primário.
As vias superiores são aquelas que se dirigem do córtex visual
primário em direção ao córtex temporal (uxo ventral) e ao córtex parietal
(uxo dorsal). Essas vias estão representadas na Figura 3.
Figura 2 - Anatomia das vias ópticas Figura 3 - Representação dos uxos (vias)
ventral e dorsal
Fonte: Bonotto LB. Desenvolvimento da visão
[internet]. Joinville: Oftalmopediatria; 2006. [acesso
em 2020 mar 15]. Disponível em: http://www.
oftalmopediatria.com/texto.php?ct=3&ano=
Fonte: Farinha J. Psicosiologia da visão
[internet]. Algarve: UAlgESEC; 2013. [acesso
em 2020 mar 15]. Disponível em: https://
docplayer.com.br/43591377-Psicosiologia-da-
visao.html
Célia Maria Giacheti (Org.)
72 |
avaLIação oftaLmoLógIca em crIanças com transtorno de
aPrendIzagem
A avaliação oftalmológica geral deve ser realizada rotineiramente
em todas as crianças, desde o nascimento. Para as crianças com transtornos
de aprendizagem também devemos realizar o processamento visual,
mesmo na ausência de queixas visuais.
O indivíduo adquire as diversas funções visuais de forma
gradual, sendo que este processo se estende do nascimento até os dez
anos
4
, e a criança nem sempre tem consciência de que alguns desconfortos
ou diculdades advêm de alterações visuais. Alguns dos sinais e sintomas
podem ser observados pelos pais e devem ser investigados em anamnese
por todos os prossionais da equipe multidisciplinar que acompanha
a criança.
Os principais sinais e sintomas são
5
:
• Cefaléia (dor de cabeça)
• Fotofobia (intolerância a claridade)
• Lacrimejamento
• Prurido ocular
• Sensação de areia nos olhos
• Diculdade de concentração
• Hiperatividade na escola
• Irritabilidade
• Sensação de tremor das letras ao ler
• Disgraa
• Proximidade do objeto em foco
Observemos que a queixa de baixa visão não está entre as
principais.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 73
avaLIação oftaLmoLógIca geraL x Processamento vIsuaL
Devemos entender estas duas avaliações não como distintas, mas
como complementares.
A avaliação oftalmológica realizada em todos os indivíduos,
independentemente de qualquer transtorno, estuda a integridade e a função
do olho e das vias ópticas até o córtex visual primário. Ela compreende:
• Avaliação da acuidade visual (quantidade de visão)
• Refração (avalia a necessidade de óculos)
• Avaliação motora
• Reexos pupilares e campo visual
• Medida da pressão intraocular
• Avaliação do segmento anterior e posterior do olho (busca por
alterações anatômicas que possam impedir a boa aquisição da
imagem).
O processamento visual, tal como descrito por Lea-Test
2
(2019),
é dividido em quatro etapas:
1. Avaliação da qualidade da imagem que chega ao córtex visual
primário
2. Avaliação qualitativa das funções visuais superiores
3. Avaliação dos efeitos, das alterações encontradas, no
desenvolvimento da visão e no processo de linguagem/
aprendizagem.
4. Orientação de condutas adaptativas e prescrição de recursos
ópticos e não ópticos, quando necessários.
1ª. E:
A avaliação oftalmológica geral é parte da primeira etapa do
processamento visual. Nesta avaliação, os instrumentos utilizados para
Célia Maria Giacheti (Org.)
74 |
indivíduos sem transtorno algum, muitas vezes, são difíceis de serem
compreendidos pela criança e, mais ainda, por crianças com transtornos
de aprendizagem. Sendo assim, os instrumentos utilizados para a aquisição
das informações devem ser especícos para esse público
6
.
Há instrumentos, como os desenvolvidos por LEA
®
, que
permitem avaliar as funções visuais mesmo em indivíduos pré-
alfabetizados
2
(Figura 4).
Figura 4 - Recursos de Lea-Test
2
para aferir a acuidade visual
A
B
C
D
A - Puzzle com guras de LeaiTest2
B - Optotipos com rodízio
C - Raquetes para medida da acuidade visual por olhar preferencial
D - Tabela para medida da acuidade visual de perto
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 75
Ainda nesta primeira etapa, aprofundamos o entendimento das
funções motoras e sensoriais, iniciados na avaliação oftalmológica geral.
Na função motora avaliamos:
• Nistagmo: movimento involuntário dos olhos, que pode ser
de baixa ou alta frequência e interfere na xação do objeto
• Movimentos sacádicos: movimento involuntário e siológico,
necessário para a capacidade de leitura
• Na função sensorial avaliamos:
• Acuidade visual (com a melhor correção) para longe e perto
• Sensibilidade ao contraste e cores (Figura 5)
• Adaptação claro/escuro
• Ofuscamento (galre)
• Campo Visual
Figura 5 – Testes de sensibilidade de contraste e cor
A
B
Nota: Elaboração e propriedade dos autores
A - Teste de Heidi para avaliação de sensibilidade ao contraste
B - Panel 16 Color Vision Test para avaliação da sensibilidade de cores
2ª. E:
As vias superiores são divididas em:
• Via temporal, também chamada de uxo ventral
• Via parietal, também chamada de uxo dorsal
Célia Maria Giacheti (Org.)
76 |
Cada uma dessas vias é responsável por processar e decodicar
informações especícas referentes às imagens recebidas pelo córtex visual
primário, e são essas funções que analisamos nesta etapa.
funções do fLuxo ventraL
Esta é a via do “o quê” enxergamos. Interpreta forma, cor e
tamanho, entre outros aspectos da imagem, e permite correlacionar e
comparar imagens. Um uxo ventral com função siológica permite
7
:
• Perceber o comprimento e orientação as linhas (necessária
para identicação e distinção de uma imagem)
• Identicar e comparar imagens com aquelas memorizadas
• Identicar imagens iguais de tamanhos diferentes
• Perceber detalhes de uma imagem e diferenciá-la de
imagens semelhantes
• Reconhecer imagens de objetos concretos
• Reconhecer imagens abstratas de objetos concretos
• Reconhecer faces e expressões faciais
• Ler sequência de imagens/letras
• Ter a capacidade de identicar letras que estão próximas
umas das outras, como nas palavras impressas. Esta
habilidade é conhecida como aglomeração/compactação.
Chega a ser intuitivo como os três itens destacados acima podem
interferir no processo de aprendizagem. Quando a criança tem diculdade
em perceber detalhes e distinguir guras semelhantes, distinguir letras como
“p”, “b”, “d” e “q” pode ser um desao. Assim como sinais ortográcos,
como acentos e pontuações.
A criança que tem diculdade de ler uma sequência de informação
pode ter mais diculdade em acompanhar uma linha e pode pular palavras
ou letras dentro de uma mesma palavra.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 77
Uma alteração na capacidade de aglomeração/compactação pode
trazer a sobreposição das letras de uma mesma palavra, dicultando a
identicação das mesmas de forma isolada e sequencial.
funções do fLuxo dorsaL
Esta é a via do “onde” enxergamos o objeto em foco. Interpreta
e identica a relação espacial da imagem, se ela está em movimento, e
permite que o indivíduo interaja com o objeto. Um uxo dorsal com
função siológica permite
3
:
• Coordenação mão-olho adequada e, assim, alcançar um
objeto e posicioná-lo da maneira que o indivíduo deseja
(atividade de encaixe, por exemplo)
• Perceber a direção e o comprimento de linhas, importantes
para a orientação espacial
• Desenhar livremente
• Ter consciência corporal
• Estereopsia, também conhecida como visão 3D
• Perceber o movimento da imagem
• Preencher imagens incompletas
A disfunção no uxo dorsal está associada a diculdades de
orientação no espaço, de denir distâncias, de gravar trajetos e compreender
mapas, assim como fazer uma cópia, no caderno, de um texto distante
(lousa, por exemplo).
As alterações encontradas com maior frequência na prática clínica
são: alterações da convergência ocular; diculdade em perceber os detalhes
de uma gura e diferenciá-la de gura semelhante; alteração na capacidade
de aglomeração/compactação; e diculdade em perceber orientação e
comprimento de linhas.
Apesar de, em nossa rotina diária, estas alterações serem
frequentemente vistas nas crianças com transtornos de aprendizagem,
Célia Maria Giacheti (Org.)
78 |
ainda precisamos de estudos que possam analisar e entender o tipo de
associação/relação que existe entre elas.
3ª E:
Com relação à imagem captada pelo olho, qualquer alteração
que impeça a luz de chegar à retina, ou que impeça que a informação
caminhe da retina ao córtex visual primário, prejudicará a qualidade da
imagem recebida por este. Doenças da córnea, catarata, opacidade do
vítreo e doenças da retina, como cicatrizes e degenerações, são exemplos
de alterações que impedem que a retina receba a imagem em foco de
forma adequada.
Infelizmente, no Brasil, o fator mais comum de baixa visão,
que leva ao envio de imagem inadequada ao córtex visual, é a falta de
óculos
2
. Ainda, segundo o Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO),
a ametropia (erros de refração corrigidos com óculos), somada à catarata,
responde por quase 2/3 dos casos de baixa visão em nosso país
8
.
As alterações na motilidade ocular, que impedem a fixação
da imagem ou o desenvolvimento normal da visão pela criança,
como o nistagmo e o estrabismo, também interferem na qualidade
da imagem captada.
Lesões das vias ópticas interferem na chegada da informação sobre
a imagem no córtex visual primário. Algumas doenças, como tumores e
aneurismas cerebrais, acidente vascular cerebral (AVC) e trauma crânio-
encefálico, são exemplos de situações que podem lesar as vias ópticas e
impedir a percepção completa e adequada da imagem
9-12
.
Aqui, abro uma reexão sobre a importância em ser, o médico
oftalmologista, o prossional ideal para realizar essa avaliação. Uma coleta
de dados, sem a reexão e análise aprofundada de seus resultados e sua
correlação clínico-patológica, pode levar ao atraso ou até à não realização
de diagnósticos potencialmente incapacitantes ou letais. Este fato pode
ser a diferença entre ter visão normal ou tornar-se um deciente visual
irreversível, entre viver ou não.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 79
ª E:
,
Diante da identicação das alterações nos processos visuais,
não podemos abrir mão de ações que auxiliem a criança a ter a melhor
visão e funções visuais possíveis. Assim, o processo de aprendizagem pode
focar no aprimoramento dos outros fatores relacionados ao processo de
aprendizagem e, como um todo, trazer as habilidades necessárias para cada
criança se desenvolver.
Faz parte da ação do oftalmologista informar a equipe
multidisciplinar sobre as adaptações e auxílios necessários para cada
criança, assim como trabalhar para que a escola ofereça todas as adaptações
indispensáveis.
A prescrição dos óculos é, sem dúvida, a intervenção oftalmológica
mais frequente, mas não é a única. Abaixo estão descritos alguns auxílios
ópticos e não ópticos que também podem ser prescritos de acordo com a
necessidade de cada criança
13
.
• Auxílios ópticos (Figura 6)
• Óculos
• Lupas de ampliação para perto
• Telelupas de ampliação para longe
• Óculos com ltro de controle de luminosidade
• Auxílios não ópticos (Figura 7)
• Plano inclinado
• Impressão ampliada de material escolar e terapêutico
• Guia de leitura
Célia Maria Giacheti (Org.)
80 |
Figura 6 - Auxílios ópticos
A
B
A - Lupa tipo pedra B - Lupa tipo régua
Fonte: Laratec. Auxílios ópticos [internet]. São Paulo, SP: Laratec; 2020. [acesso em 2020 jun 15].
Disponível em: http://laratec.org.br/index.php?route=product/category&path=68
Figura 7- Auxílios não ópticos
A B
A - Plano inclinado B - Guia de leitura
Fonte: AUXÍLIOS não ópticos para baixa visão [internet]. Campo Grande, MS: Acessibilidade na
prática; 2020. [acesso em 2020 jun 15]. Disponível em: http://www.acessibilidadenapratica.com.br/
textos/auxilios-nao-opticos-para-baixa-visao/
As ações referentes à visão da criança com transtorno de
aprendizagem não são, de forma isolada, sucientes para o tratamento
deste transtorno. A abordagem oftalmológica visa interferir apenas no fator
visual do processo de linguagem e não exclui a necessidade de tratamentos
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 81
especícos para cada transtorno, por prossionais capacitados e em equipe
multidisciplinar.
Não há, na literatura, estudos que comprovem a ecácia do uso
isolado de exercícios oculares e óculos com lentes coloridas no tratamento
dos transtornos de aprendizagem
14-15
. O uso dos óculos com prismas para
crianças com insuciência de convergência e dislexia é controverso, contudo
há estudos que sugerem sua indicação com melhora dos sintomas e da
velocidade, acurácia e compreensão da leitura
16
. Como a Insuciencia de
Convergencia (IC) pode ser fator de confusão na avaliação dos transtornos
de aprendizagem, a prescrição de óculos com prisma deve ser avaliada
individualmente.
Por m, a avaliação oftalmológica e o processamento visual devem
ser realizados periodicamente durante o processo de terapia das crianças
com transtorno de aprendizagem.
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and the case for prediction. J Pediatr. 2016;92(3 Suppl 1):S8-S13. doi:10.1016/j.
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| 83
S -
Lourenço CHACON
Introdução
Implícita, ou explicitamente, as teorias sobre a linguagem
trazem, dentre seus fundamentos, uma ideia de diálogo. Essa ideia pode
ser detectada já em pensadores hoje clássicos do campo dos estudos
linguísticos, como Saussure
1
, Jakobson
2
e Benveniste
3
. Vejam-se situações
em que ela, de algum modo, comparece em suas reexões.
Em Saussure
1
, a ideia de diálogo se mostra ao descrever as
características do que ele dene como circuito da fala: “Este ato supõe
pelo menos dois indivíduos: é o mínimo exigível para que o circuito seja
completo.”
1
(p. 19). Em Jakobson
2
, a ideia está subjacente ao que ele chama
de ato de comunicação verbal: “O REMETENTE envia uma MENSAGEM
https://doi.org/10.36311/2020.978-65-86546-87-3.p83-104
Célia Maria Giacheti (Org.)
84 |
ao DESTINATÁRIO.”
2
(p. 123 – destaques do autor). Em Benveniste
3
, ela
está na base de sua descrição, hoje clássica, do conceito de enunciação:
Mas imediatamente, desde que [o locutor] se declara locutor e
assume a língua, ele implanta o outro diante de si, qualquer que seja
o grau de presença que ele atribua a este outro. Toda enunciação
é, explícita ou implicitamente, uma alocução, ela postula um
alocutário.”
3
(p. 84).
Foi feita uma circunscrição aos pensadores clássicos dos estudos
linguísticos. No entanto, suas ideias, desdobradas ou ressignicadas,
continuam a servir de suporte para concepções mais recentes sobre a
linguagem. Também pensadores de outros campos de conhecimento que
não o da Linguística supõem (dentre outras ideias sobre o funcionamento
da linguagem) uma ideia de diálogo. É o que se vê em lósofos e lósofos
da linguagem como Austin
4
, cujas ideias (além das de outros lósofos)
inspiram a área dos estudos linguísticos que se conhece como pragmática.
Por sua vez, ideias mais complexas de Bakhtin
5
e de Pêcheux
6
sobre a
dialogia interna ao discurso sustentam boa parte dos estudos chamados
de discursivos.
Não parece, pois, ser gratuita a ideia (implícita ou explícita)
de diálogo em pensadores (linguistas ou não) que se voltaram sobre os
fundamentos da linguagem. Anal, a razão central de existir da linguagem
é justamente a comunicação, processo que, empiricamente, se caracteriza,
prioritariamente, como “diálogo” orientado pela produção e atribuição do
sentido. Essa busca pelo sentido na interação verbal necessariamente supõe
a presença de uma língua – a qual, em si mesma, não é a fonte do sentido,
mas certamente é um de seus motores. É, então, o sentido que orienta a
ação pela linguagem no processo chamado de comunicação linguística.
Todo ato de comunicação (e não só os linguísticos) tem, portanto, como
orientação fundamental, a produção e a atribuição de sentidos.
Resulta do que precede que muito do fazer fonoaudiológico
com a linguagem pode ser entendido como um ato (comunicativo) de
produção e de atribuição de sentidos sustentado por uma língua. Para
tanto, basta pensar em como crianças apresentam características de seu
desempenho de linguagem em função dos sentidos que ela atribui à ação
de seu/sua terapeuta sobre ela – que, numa visão linguística, corresponde
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 85
a seu interlocutor. Basta pensar, ainda, em como esse desempenho se
altera conforme mudem seus/suas terapeutas. O mesmo pode ser dito a
propósito de uma situação de avaliação: avalia-se, nessa perspectiva, não a
linguagem em si da criança, mas, sim, o que a criança mostra de linguagem
em função de como o avaliador se constitui, para ela, como interlocutor
– mesmo quando se trata de casos em que a fala não comparece, mas
em que comparecem, como retorno à ação do avaliador, reações não
linguísticas como gestos, expressões faciais... Avalia-se, em outras palavras,
não a linguagem da criança, mas o produto linguístico (e mesmo o não
linguístico) da interação criança/avaliador. O que signica dizer que o
avaliador está diretamente envolvido nos sentidos que resultarão de sua
interação com essa criança em avaliação.
Dado esse ponto (primordial) de partida, para o que se pode
e como se pode olhar para a linguagem em situações de avaliação de
linguagem? Obviamente, a resposta a essa complexa questão dependerá,
acima de tudo, da concepção de linguagem que orientará o olhar para a
avaliação. Dependerá também da concepção de relação dialógica subjacente
à concepção de linguagem adotada. Serão dadas, aqui, sugestões de como se
construir esse olhar. Ressalte-se, porém, que, dados os limites do presente
capítulo, nem todos os aspectos dessa construção serão exemplicados. No
entanto, serão apontadas referências de trabalhos desenvolvidos com base
no olhar aqui descrito.
1 Para o que se oLhar na LInguagem
Há na linguagem dois planos que podem ser considerados como
centrais na construção da resposta a para o que se olhar nela: (1) o da
organização linguística do dito; e (2) o das condições do dizer. Em função
desses planos é que se localizam as unidades linguísticas e se observa
seu funcionamento no interior da língua e/ou em seu uso concreto.
Metodologicamente serão feitas, aqui, separações entre eles para melhor se
conduzir a descrição do olhar. Entretanto, em situações reais de linguagem
(tanto nas de avaliação quanto nas de uso cotidiano), eles se mostram
empiricamente indissociáveis.
Antecipam-se as características fundamentais desses planos.
O plano da organização linguística do dito diz respeito às camadas da
Célia Maria Giacheti (Org.)
86 |
língua e às unidades que se têm como típicas de cada uma dessas camadas.
Tradicionalmente, trata-se das camadas fonológica, morfológica, lexical,
sintática e semântica. Já o plano das condições do dizer diz respeito às
características contextuais – em sentido estrito, as pragmáticas; em sentido
amplo, as discursivas – da comunicação verbal. No contexto de avaliação,
as características pragmáticas estão relacionadas aos aspectos convencionais
da avaliação, bem como àqueles que provêm da situação concreta em que
ela se dá. Por sua vez, as características discursivas concernem aos aspectos
sócio-históricos mais amplos que estabelecem (ou constituem) os papeis
de avaliador/avaliado e orientam tanto a concepção quanto o fazer da
avaliação, sem que muitas vezes o próprio avaliador e o avaliado se deem
conta da presença e da força desses aspectos na situação de avaliação.
1.1 o PLano da organIzação LInguístIca do dIto
Antecipadas as características fundamentais desses dois planos,
passa-se à descrição de suas principais características especícas. Conforme
antecipado, tradicionalmente, o plano aqui chamado de organização
linguística do dito é descrito sob forma de camadas, vistas ainda, na teoria
linguística, como estratos, níveis ou componentes.
Na camada fonológica, detectam-se dois principais componentes:
o segmental e o prosódico. O componente segmental é aquele em que é
estabelecido, pela língua, seu sistema fonológico. Desse sistema, destacam-se
os fonemas e a combinação dos traços distintivos que constitui os fonemas
como unidades fonológicas. Fonemas têm papel fundamental na língua, na
medida em que introduzem, nela, a diferenciação de signicados das palavras,
como, por exemplo, a diferenciação entre os conceitos das palavras faca e vaca.
São, portanto, unidades distintivas da língua, já que não têm signicado em
si mesmas, mas permitem a distinção de signicados
7
. Os fonemas não se
combinam aleatoriamente; sua combinação se dá em função das posições
que podem ocupar nas diferentes partes da sílaba. No sistema fonológico,
portanto, a sílaba tem a importante função de presidir a organização de
fonemas. Mas a sílaba é, também, a unidade mínima sobre a qual o plano
prosódico vai se estabelecer. Pode-se, pois, dizer que a sílaba estabelece a
ligação entre as características segmentais e as prosódicas do componente
fonológico da linguagem. O componente prosódico é organizado, na língua,
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 87
em níveis sobrepostos. Respectivamente do mais básico ao mais estendido,
são sete os constituintes prosódicos que operam em cada um desses níveis
8
: a
sílaba; o pé métrico; a palavra fonológica; o grupo clítico; a frase fonológica;
a frase entonacional; e o enunciado fonológico. Cada um desses níveis é
responsável pela organização de grupos cada vez maiores de unidades
linguísticas, cada um deles identicado por algum relevo prosódico, que
estabelecerá alguma forma de alternância entre uma porção proeminente
(mais forte) e outra(s) não proeminente(s) (mais fracas). É por meio do
componente prosódico que, por exemplo, no nível da palavra fonológica,
se identicam suas partes fracas e fortes
9
. Veja-se a organização prosódica da
palavra bicicleta. Ela é composta por quatro sílabas (nível prosódico basilar)
que, no nível imediatamente superior, o do pé métrico, se organizarão em dois
pés, cada um deles com uma unidade proeminente e uma não proeminente:
BI-ci e CLE-ta. Esses dois pés, por sua vez, se agruparão no plano da palavra
fonológica de tal modo que o primeiro deles será o não proeminente e, o
segundo, o proeminente – aquele que receberá o relevo (na sílaba CLE) que
identicará o acento dessa palavra.
Na camada morfológica, as unidades básicas que constam dela
são os morfemas. Essas unidades são entendidas, tradicionalmente, como
as menores unidades de signicado de uma palavra. Na palavra “garotas”,
por exemplo, detectam-se três morfemas: (1) garot-, que corresponde à raiz
da palavra; (2) -a-, que corresponde à desinência de gênero gramatical da
palavra; e (3) -s, que corresponde à sua desinência de número gramatical.
Nessa camada da língua, a palavra é vista, portanto, em seus aspectos
formais. Desse modo, do ponto de vista morfológico, cantamos e cantaremos
são duas palavras diferentes na língua, já que, embora apresentem a mesma
raiz, diferentes morfemas entram em sua estrutura.
Já na camada lexical, a palavra é vista como uma unidade do
acervo da língua. Nesse acervo, cantamos e cantaremos serão vistos não
como distintas palavras, como na camada morfológica, mas como uma
mesma unidade da língua. Distinguem-se, ainda, nesse acervo, as unidades
lexicais das unidades funcionais (ou gramaticais). As primeiras compõem
o rol de palavras que têm função, por assim dizer, extralinguística, já que
formam o conjunto de representações semânticas do mundo real ou do
mundo imaginário. São palavras como árvore, bruxa, amarelo e quarta-
feira, por exemplo. As segundas, por sua vez, têm sua atuação restrita ao
Célia Maria Giacheti (Org.)
88 |
que se pode entender como funcionamento intralinguístico, uma vez que
organizam formalmente, ou seja, relacionam as partes dos enunciados.
Trata-se de palavras como de, mas e que, por exemplo.
Na camada sintática, sua unidade fundamental é a oração. Em
função da unidade sintática de uma oração é que (1) serão observadas as
partes de que ela se compõe e (2) serão entendidas suas combinações sob
forma de períodos mais, e menos, complexos.
Por m, na camada semântica, o signicado é a unidade essencial.
Nessa camada, observa-se, portanto, como a signicação se organiza no
interior da língua. Antecipou-se, por exemplo, que o signicado já se
mostra presente no plano morfológico, uma vez que, por princípio, por
menor que seja um morfema (uma desinência, por exemplo), ele é uma
unidade dotada de signicado. Também no léxico da língua o signicado
está presente, sob a forma de conceitos das palavras. Por m, na sintaxe ele
também se mostra presente, especialmente na combinação entre orações,
já que, ao mesmo tempo em que sintaticamente elas se combinam, sua
combinação é estabelecida por meio de relações semânticas como causa,
tempo, nalidade, ressalva dentre muitas outras. Destaque-se, por m,
que as unidades da língua podem formar redes associativas em função
de propriedades semânticas em comum. É o que se vê, por exemplo, na
organização das palavras em campos semânticos como vestuário, meios de
transporte, animais marinhos etc.
Deve-se, no entanto, observar que a signicação não se resume
às unidades da língua e/ou às suas relações internas. Ela resulta (também e
principalmente) de como a língua é colocada em uso nos atos comunicativos
verbais. Nesse plano, seria mais adequado se falar em sentido, e não em
signicação, já que o sentido, num ato de comunicação verbal, resultará,
além das unidades linguísticas, também das condições pragmáticas e
discursivas da produção desse ato.
Resumidamente, na descrição de cada camada da língua, foram
apresentadas suas unidades típicas, bem como características de seu
funcionamento interno à língua.
Há, porém, que se fazer uma importante observação. Embora
descritas em função de cada camada, as unidades da língua mostram-se
interligadas em mais de um plano. No léxico, por exemplo, uma palavra
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 89
como “sudanesas”, ao mesmo tempo, apresenta camadas fonológica,
morfológica, sintática e semântica. A camada fonológica se mostra nessa
palavra, já que, prosodicamente, ela é composta de quatro sílabas (su-
da-ne-sas), que se combinam em dois pés rítmicos cada um com sua
proeminência (SU-da / NE-sas) e dentre os quais se verica nova relação
de proeminência (NEsas destaca-se em relação a SUda), que identicará o
acento tônico da palavra. Além dessas características prosódicas, ainda na
camada fonológica, em cada uma das quatro sílabas da palavra, os fonemas
se dispõem e se combinam de acordo com padrões fonológicos estabelecidos
universalmente (na linguagem) ou especicamente (na língua portuguesa).
A palavra “sudanesas” mostra, ainda, sua camada morfológica, já que é
composta por quatro morfemas, que se referem a seu radical (sudan-), ao
suxo -es-, que indica procedência, origem, à desinência -a-, que indica seu
gênero morfológico de feminino na língua, e à desinência -s, que indica seu
número plural. Quanto à camada sintática, a palavra sudanesas mostra que
é suscetível à sua posição na oração para poder ser interpretada sua classe.
Por exemplo: ela será considerada como um substantivo na oração. As
sudanesas visitaram o Brasil. Será considerada como um adjetivo na oração
As peças sudanesas chegaram ontem ao museu.
Analogamente, níveis prosódicos como a frase fonológica, a
frase entonacional e o enunciado fonológico mantêm fortes relações com
características sintáticas da língua. Observe-se a estrutura um outro animal
cansado. Prosodicamente, ela se organiza como uma única frase fonológica,
com proeminência na sílaba tônica da palavra cansado, se corresponder
a um único bloco sintático. Mas ela pode corresponder a duas frases
entonacionais um outro animal e cansado, caso, sintaticamente, a palavra
cansado se deslocar das anteriores. Esse deslocamento provocará, então,
na mesma sequência, duas unidades prosódicas, já que cada uma terá seu
próprio contorno entonacional. Basta ver que, numa escrita formal, essa
distinção prosódica dependente da organização sintática será registrada,
respectivamente, pela ausência e pela presença de vírgulas: um outro animal
cansado; um outro animal, cansado.
Em síntese, embora se possam fazer separações metodológicas
quando se pensa em para o que se olhar no plano linguístico, suas unidades
se apresentam, em muitos momentos, em interfaces diversas entre as várias
camadas desse plano.
Célia Maria Giacheti (Org.)
90 |
1.2 o PLano das condIções do dIzer
E para o que se olha quando se pensa no plano das condições do
dizer? Conforme antecipado, nesse plano é que se detectam os aspectos
pragmáticos, bem como os discursivos, que estão na base da produção do
dizer. Passa-se à descrição de suas características fundamentais.
A dimensão pragmática frequentemente é confundida com
ou reduzida à funcionalidade. Obviamente, a funcionalidade é um dos
aspectos dessa dimensão. Mas há muito mais a se dizer da dimensão
pragmática do que essa confusão/redução permite enxergar acerca de para
o que se olhar na linguagem.
Em primeiro lugar, pode-se pensar que a dimensão pragmática diz
respeito às características convencionais do uso cotidiano da linguagem. É
nesse sentido que se pode, então, olhar para essa dimensão vendo os papeis
que as pessoas ocupam em qualquer situação real, concreta, de comunicação
verbal. Fala-se, nessa perspectiva, a partir de papeis sociais como os de
vendedor/comprador, professor/aluno, pai/lho. No contexto de avaliação
de linguagem, fala-se, portanto, como fonoaudiólogo avaliador/criança ou
adulto avaliado. São papeis de antemão já situados, no sentido de que são
convencionalmente assumidos pelo avaliador, pelo avaliado – e, mesmo,
pelos familiares da criança ou do adulto em avaliação. Mas não apenas
os papeis são denidos convencionalmente. É convencional também a
própria situação de avaliação, já que se espera, convencionalmente, que
ela ocorra em lugares especícos, e não em qualquer lugar. Entenda-se,
porém, essa situação não apenas como o ambiente físico em que se dá
a avaliação, mas, também, como um conjunto de procedimentos que,
convencionalmente, se espera por parte de avaliador e avaliado. Espera-
se, ainda, que os aspectos linguísticos sejam também convencionais, uma
vez que, por exemplo, não é sobre qualquer assunto que se trata numa
situação de avaliação, não é qualquer organização sintática nem qualquer
distribuição lexical que é, convencionalmente, esperada nessa situação.
Termos excessivamente técnicos, elaboração sintática muito formal
podem, ao invés de aproximar, distanciar avaliador e avaliado. Espera-
se, nalmente, sobretudo do avaliador, aspectos éticos, por assim dizer,
também convencionalmente supostos numa sessão de avaliação. Espera-se,
por exemplo, que o avaliador tenha formação e, se possível, experiência
para o desempenho de seu papel convencional. Espera-se que ele seja, do
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 91
ponto de vista do senso comum, conável em relação ao que diz e ao que
avalia. Espera-se, por m, do avaliado sua conança no avaliador, para
estabelecer com ele uma interlocução.
Passa-se, por m, à dimensão discursiva. Também o discurso
frequentemente é confundido com / reduzido à fala ou à escrita,
especicamente ao seu uxo verbal, à sua continuidade linguística. Esse
uxo é simplesmente a superfície do discurso, o local onde se mostra
sua materialidade linguística; mas não é, nem corresponde, ao todo do
discurso. O que é o discurso, anal?
A resposta a essa questão dependerá especialmente da concepção
que se tem do discurso, ou seja, de como ele é denido conceitualmente a
partir de determinada perspectiva de investigação da linguagem.
Aqui será assumida a concepção de que o discurso é um
mecanismo, de natureza sócio-histórica, de regulação do dizer
10
. Não só
no dia-a-dia, mas também em situações institucionais como as de avaliação
de linguagem, frequentemente as pessoas se dão conta de que a língua é
um mecanismo de regulação do dizer, no que se refere à sua organização
linguística. Também às vezes as pessoas se dão conta de que seu dizer se
ajusta à determinadas convenções pragmáticas. Mas, na maioria das vezes,
as pessoas não se dão conta, ou se esquecem, de que seu dizer é regulado
também por complexos mecanismos sócio-históricos de diferentes
naturezas. Em função desses mecanismos, o dizer assume diferentes
congurações, já que necessariamente é sustentado em múltiplos tipos de
discursos que possibilitam sua existência e permitem que ele seja organizado
de determinada maneira, e não de qualquer maneira. No entanto, com
muitíssima frequência, as pessoas não se dão conta de que, apesar de se
reconhecerem em certos tipos de discursos, desconhecem os mecanismos
de sua constituição. Mas eles estão o tempo todo presentes em qualquer
situação de dizer, desde as mais cotidianas às mais institucionais, com uma
força de atuação que frequentemente passa despercebida nas situações de
comunicação verbal.
Dar-se conta da força dos mecanismos discursivos na constituição
de um papel como o de avaliador de linguagem deveria ser, portanto, uma
preocupação central por parte daqueles que exercem, socialmente, esse
papel. A avaliação de linguagem pode ser feita de diferentes perspectivas,
sustentadas em diferentes recortes do que se quer avaliar nela. No entanto,
Célia Maria Giacheti (Org.)
92 |
seja qual perspectiva for, ela é sempre, e constitutivamente, sustentada por
vários tipos de discurso, e sempre em relação de aliança ou de conito,
sendo um desses tipos aquele que ocupará papel central, dominante, em
relação não só aos dizeres que circularão no processo de avaliação, mas,
também, em relação aos saberes e às práticas que orientam esse processo.
Encerram-se, aqui, as considerações sobre para o que se olhar
na linguagem. Em síntese, olha-se para unidades e para características
da linguagem que, de modo amplo, se situam em dois planos: (1) o da
organização linguística do dito; e (2) o das condições do dizer. No primeiro
plano, olha-se para os diferentes tipos de unidades que orientam, por meio
de regras da própria língua, a organização linguística do que é dito, ou
seja, da materialidade linguística do dizer. Como se viu, elas integram
o que, metodologicamente, se pode denir como as diferentes camadas
da constituição da língua. No segundo plano, olha-se para dois tipos de
mecanismos que, “de fora” da língua, organizam o dizer. O primeiro deles,
o pragmático, diz respeito aos aspectos convencionais que regulam o dizer
na situação concreta de comunicação verbal. Já o segundo, o discursivo,
diz respeito aos mecanismos sócio-históricos mais amplos que regulam o
dizer, mas que, costumeiramente, passam despercebidos numa situação de
comunicação verbal.
No entanto, não se trata, de modo algum, de planos justapostos.
Em outras palavras, o aspecto pragmático e o aspecto discursivo não são
apenas mais duas camadas da língua.
É frequente, em práticas de avaliação, o aspecto pragmático ser
considerado como mais um nível ou mais um plano da língua. Quanto
ao aspecto discursivo, frequentemente ele é totalmente apagado/ignorado
nessas práticas. No entanto, eles não estão lado a lado com níveis
como o fonológico, o morfológico, o lexical, o sintático e o semântico.
Principalmente porque ajustes entre unidades desses níveis não funcionam
em si mesmos numa situação real de comunicação, já que são determinados,
nessa situação, por suas características pragmáticas. E são também, e
principalmente, organizados em função de mecanismos discursivos mais
amplos. Em outras palavras, os aspectos pragmáticos e discursivos são
muito mais do que apenas níveis do dizer: eles são, na verdade, os planos
que estão na base da organização do dizer, os “pilares” do dizer.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 93
Feitas essas considerações, passa-se a uma proposta descritiva de
como se pode olhar para a linguagem.
2 como se oLhar Para a LInguagem
Na perspectiva aqui em exposição, parte-se do princípio de que
qualquer ato de avaliação é um processo de comunicação verbal. Pode-se
pensar nesse processo como um ato de enunciação
3
, na medida em que
aquele que toma a língua na enunciação, ao mesmo tempo, “implanta o
outro diante de si”
3
e se marca no (seu) dizer. Outro aspecto de um processo
de comunicação que pode ser aproximado de ideias de Benveniste
3
sobre
a enunciação é o de que, nesse processo, necessariamente se fala/se trata
de algo. Em síntese, avaliador e avaliado serão os interlocutores do ato
enunciativo e o que se avalia (da linguagem) será o objeto, ou a referência,
dessa interlocução.
Há, no entanto, duas condições fundamentais para o
desenvolvimento desse ato enunciativo. A primeira delas é a de que
avaliador e avaliado devem se marcar, na enunciação, pela reversibilidade
de papeis enunciativos. Essa reversibilidade quer dizer que, ora o avaliador
se marca como eu no ato enunciativo ao constituir o avaliado como seu
outro, ora o avaliador se marca, inversamente, como o outro do avaliado,
que se assumirá como novo eu. Ou seja, numa pergunta, por exemplo,
o avaliador assume-se como o eu do ato enunciativo ao implantar o
avaliado como o outro desse ato. Na possível resposta, invertem-se esses
papeis enunciativos, já que o avaliado é que se assumirá como eu no ato ao
implantar o avaliador como o seu outro. Portanto, assumir-se nesses dois
papeis enunciativos é uma das condições fundamentais para o êxito do ato
enunciativo que norteará uma avaliação. É, também, um primeiro sinal
de que ambos, avaliador e avaliado, estão engajados na tarefa de avaliação.
Caso não se observe (por exemplo, no avaliado) essa reversibilidade de
papeis, ela terá que ser garantida antes mesmo de qualquer continuidade
do processo. Ressalte-se que, em situações que envolvem crianças muito
pequenas ou com sérios comprometimentos de linguagem – e também
adultos com sérios desses comprometimentos –, não necessariamente essa
reversibilidade por parte do avaliado se dará por meios verbais. De qualquer
Célia Maria Giacheti (Org.)
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forma, por marcas linguísticas ou por sinais não verbais, a reversibilidade
deve ser buscada e garantida.
A segunda condição fundamental de um ato enunciativo diz
respeito à referência. Trata-se, como antecipado, de se falar sobre algo – no
caso, da própria linguagem. No entanto, a referência é algo construído (e
a dois) no ato de enunciação
3
. Há, pois, que se garantir que avaliador e
avaliado estejam construindo uma co-referência
3
no processo de avaliação,
no sentido de que estão se encaminhando para uma construção conjunta
dos sentidos que serão mobilizados por essa referência. Suponha-se que,
numa situação de avaliação, um objeto como sabonete venha a se tornar
uma referência enunciativa nessa situação. Antes mesmo de o avaliador
se basear em sentidos pré-construídos socialmente sobre esse objeto, ele
deve buscar saber se a distribuição desses sentidos é próxima entre ele e
seu avaliado. Isso porque, numa sociedade bastante desigual como a
brasileira, também é bastante desigual a distribuição de sentidos. Para o
avaliador, por exemplo, os sentidos de sabonete podem ser os de um objeto
corriqueiro, de uso diário, na higiene pessoal. Mas, para o avaliado, os
sentidos podem ser outros, por exemplo, de objeto de difícil acesso por
limitações nanceiras, de objeto que remete a situações muito especiais.
Desse modo, numa situação de avaliação como essa simulada, pode haver
muita diferença na produção e atribuição de sentidos à referência. Antes
de qualquer outra atitude, cabe ao avaliador investigar, no avaliado, que
sentidos circulam para este último acerca daquilo que se busca avaliar no
ato enunciativo de avaliação.
2.1 como se oLhar Para a organIzação LInguístIca do dIto
Garantidas as condições enunciativas fundamentais de uma
avaliação, pode-se partir para a busca dos aspectos característicos do plano
da organização linguística do dito na linguagem. Mas há que se lembrar
que a língua circula em atos enunciativos que podem se dar sob a base
de distintas semioses: a acústico-auditiva, na fala; ou a gráco-visual, na
escrita. Assim, a avaliação será de como as unidades das diferentes camadas
do plano linguístico se mostram na fala ou na escrita do avaliado a partir
de como o avaliador o constituiu como seu interlocutor.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 95
Na camada fonológica, um primeiro olhar deve se voltar para
o sistema fonológico do avaliado. No caso de crianças que já mostram
características desse sistema em sua fala, olha-se para os indícios que
elas dão de como essas crianças lidam com a distintividade promovida
pelos fonemas. Eles são produzidos, em seu total, em todos os contextos
com os fones convencionalmente esperados em sua produção? Se não,
há classes de fonemas mais prejudicadas? No interior delas, há fonemas
produzidos convencionalmente e outros não? No caso de substituições,
para quais tendências elas apontam na fala da criança? As produções não
convencionais se dão em todas as posições silábicas que os fonemas podem
ocupar? Se não, quais delas suscitam mais, e menos, os desajustes?
Ainda a respeito de características fonológicas, além das já descritas
(do componente segmental), outras mais podem ser observadas – desta
vez, no componente prosódico. Deste componente, várias informações
sobre a fala podem ser extraídas
11
. Uma delas diz respeito aos contornos
entonacionais, visto que tais contornos, além de se relacionarem com
aspectos sintáticos da fala (já que auxiliam na delimitação das orações,
bem como de suas partes), fornecem importantes pistas semânticas da
fala, mesmo em situações em que o aspecto segmental se mostra bastante
comprometido
12
. Com efeito, pelos contornos entonacionais, é possível
identicar pistas de aspectos semânticos da fala como os de concordância,
discordância, questionamento, narratividade etc.
12
. A atenção aos
aspectos prosódicos deve voltar-se ainda para a alternância entre porções
proeminentes e porções fracas da fala. Especialmente porque, nas porções
de maior relevo prosódico, as diculdades tendem a minimizar ou a
desaparecer; inversamente, nas porções fracas, elas tendem a se agravar.
Se a avaliação de características fonológicas não for na fala, mas
na escrita, no que concerne aos aspectos segmentais, um primeiro olhar
deve ser para como se estabelecem, na ortograa da escrita em avaliação, as
relações entre fonemas e grafemas. A observação dessas relações deve se dar,
preferencialmente, em textos produzidos na situação de avaliação, embora
não se devam desprezar aqueles produzidos em outras situações, como
no cotidiano doméstico ou escolar. Especialmente porque, em textos, é
possível observar utuações ortográcas que dependem não apenas das
convenções entre fonemas e grafemas, mas, ainda, da distribuição do léxico
e, mesmo, de características macroestruturais dos textos. Observar questões
Célia Maria Giacheti (Org.)
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ortográcas apenas com base nas características que regulam as convenções
entre fonemas e grafemas é perder de vista a complexidade com que essas
convenções se mostram na escrita (especialmente de crianças) em função
de diferentes aspectos de outras camadas da língua – além das pragmáticas
e das discursivas que regulam o dizer. O que resulta em subnoticar ou em
superestimar uma possível fuga a essas convenções
13-16
.
Quanto às características fonológicas de dimensão prosódica, elas
podem ser bem observadas na escrita no que se refere a dois importantes
aspectos: o da segmentação de palavras e o da pontuação. Embora os
critérios que orientam a segmentação de palavras na escrita sejam os
morfológicos, é muito frequente que a criança (sobretudo) se deixe ancorar
em características fônicas que depreende de enunciados falados e as projetem
em sua escrita, no que diz respeito, particularmente, à segmentação de
palavras. Casos de hipossegmentação (como chutoabola, para “chutou a
bola”), de hipersegmentação (como isco dido, para “escondido”), ou, ainda,
de mesclas entre hipo e hipersegmentação (como dafo resta, para “da
oresta”) frequentemente se mostram como prosodicamente orientados
(mais do que morfologicamente orientados), já que as estruturas resultantes
de segmentações não convencionais frequentemente correspondem a
constituintes prosódicos como pé métrico, palavra fonológica e grupo
clítico (em sua maioria), ou mesmo a constituintes como frase fonológica,
frase entonacional e enunciado fonológico (em menor medida). Também
a pontuação não convencional resulta, em grande medida, da projeção que
os escreventes fazem, em grupos de palavras, de constituintes prosódicos da
língua, especialmente de frases entonacionais e de enunciados fonológicos
17
.
No que se refere à camada morfológica da língua, o olhar deve
se voltar prioritariamente aos morfemas que não correspondem à raiz da
palavra, ou seja, aos morfemas gramaticais. É que esses morfemas darão
importantes pistas (especialmente na fala infantil) de como categorias da
língua como as de gênero
18
e de número gramatical vão sendo signicadas
pelas crianças nos seus primeiros anos de vida. Dão pistas também de
aspectos enunciativos como (i) a diferenciação entre os interlocutores do ato
enunciativo, (ii) a diferenciação entre eles e pessoas e objetos que funcionam
como referentes nesse ato e, ainda, (iii) a organização temporal dos eventos
num ato enunciativo
3
. Na escrita, o papel dos morfemas gramaticais se
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 97
pode observar, dentre outros, em aspectos como concordância verbal e
organização temporal de eventos numa narrativa.
No que se refere à camada lexical, tanto na fala quanto na escrita,
há que se lembrar que o léxico de um indivíduo não se restringe ao que ele
mostra em seus eventos de fala ou de escrita. Há, portanto, para além desse
léxico mostrado, um léxico, por assim dizer, escondido, mas constitutivo
do léxico global desse indivíduo nesses dois modos de enunciação: a fala
e a escrita. Este é um primeiro cuidado que o avaliador deve ter ao avaliar
o léxico de uma criança ou de um adulto. Há, ainda, que se lembrar que,
embora exista um léxico amplo da língua e que ele seja social, ele não
é igualmente distribuído entre seus falantes e escreventes. Portanto, há
que se tomar bastante cuidado com o léxico que se usa numa situação
de avaliação, bem como estar atento ao léxico (mostrado ou não) que o
avaliado traz de sua vivência com a linguagem em situação enunciativas de
fala e de escrita. Especialmente porque, mesmo que formalmente se trate
de um léxico facilmente recuperável, deve-se lembrar que o léxico mantém
estreitas relações com os aspectos semânticos das palavras. O que signica
dizer que, às vezes, um mesmo item lexical pode remeter a signicados
diferentes para avaliador e avaliado.
Deve-se, ainda, lembrar que o léxico se distribui em função de
diferentes situações linguísticas. Uma criança de vida urbana brasileira pode,
por exemplo, ter um léxico “pobre” a respeito de situações da vida rural
brasileira, se comparado ao léxico de uma criança que vive cotidianamente
no universo rural. E vice-versa.
No que se refere à camada sintática, na fala e na escrita, o avaliador
deve se mostrar particularmente atento às lacunas na organização sintática
dos enunciados. É que elas darão importantes pistas do que foge ou escapa
ao próprio avaliado nessa organização. Além das lacunas, a avaliação deve
estar atenta, ainda, às diferentes formas de organização sintática, a começar
da mais elementar relação entre um sujeito e um predicado
19
, expandindo
o olhar para os encaixes nas estruturas complexas, as relações entre orações,
a presença ou ausência de juntores (como, dentre outros, as conjunções)
ou apenas justaposições nessas relações
19
. Uma vez que aspectos coesivos
de um texto muitas vezes operam com base em procedimentos sintáticos,
eles também devem ser observados com atenção, especialmente nas relações
Célia Maria Giacheti (Org.)
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entre partes sintáticas dos enunciados e os referentes a que remetem essas
partes, já que muitas ambiguidades sintáticas podem resultar dessas relações.
Por m, no que se refere à camada semântica, considerando-
se o caráter de ato enunciativo da situação de avaliação, e conforme
antecipado, deve-se estar atento aos signicados dos itens lexicais que
comparecem nesse ato, tanto por parte do avaliador quanto por parte
do avaliado. Especialmente porque esses signicados darão importantes
pistas de como estão sendo construídos, a dois, os referentes (ou objetos)
nesse processo. Deve-se estar atento, ainda, às relações semânticas entre
as orações, estabelecidas, ou não, por meio de juntores. Também se deve
estar atento às relações semânticas entre os enunciados do avaliador e
do avaliado, especialmente na circularidade semântica entre perguntas e
respostas
20-22
. Deve-se, por m, estar atento a lacunas de sentidos deixadas
no encadeamento do dizer, principalmente porque, em algumas situações
elas não resultarão em um dizer sem coerência se o lacunar puder ser
recuperado, por exemplo, do contexto pragmático. Na ausência dessa
possibilidade, porém, as lacunas podem dar importantes pistas de como o
dizer está submetido à deriva.
Passa-se, a seguir, a como se olhar para as condições do dizer.
2.2 como se oLhar Para as condIções do dIzer
Quando se pensa nas condições do dizer, pensa-se, acima de tudo,
em como o sentido, a busca de qualquer ato comunicativo verbal, depende
não propriamente ou exclusivamente da organização linguística do dito,
mas, antes, da relação entre essa organização e as condições em que ela foi
produzida. Portanto, ao se falar dessas condições, entram, aqui, em ação as
dimensões pragmática e discursiva do dizer.
No que diz respeito à dimensão pragmática, o ponto de
partida para como se olhar para as condições do dizer é o dar-se conta de
que qualquer produção linguística resultante de um ato de avaliação deve
ser avaliada pela relação que ela mantém com as condições de avaliação
que a tornaram possível. A produção linguística resultou, por exemplo,
da aplicação de testes padronizados e/ou de outros procedimentos de
coleta de dados? Por que a opção por um teste padronizado e/ou por outro
tipo de procedimento? Quais respostas linguísticas podem ser esperadas
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 99
desses testes e/ou desses procedimentos? Por que se buscam essas respostas
linguísticas, e não outras?
Além desse ponto de partida, central e organizador do olhar
para a dimensão pragmática do dizer, outro aspecto fundamental para
esse olhar é a lembrança de que, empiricamente, qualquer produção
linguística, mesmo em contexto de avaliação de linguagem, deve muito
de sua organização aos aspectos convencionais de sua produção. A título
de exemplo, se se espera de uma pessoa em avaliação, em simulação de
uma situação cotidiana de linguagem, que ela produza o enunciado Feche
a porta., a organização sintática desse enunciado pode, e deve, variar
em função dos papeis convencionais assumidos por quem produz e por
quem recebe esse enunciado. Numa assimetria de papeis, a expressão por
favor pode, por exemplo, se mostrar necessária. Já numa relação simétrica
poderia ser dispensável. Ou seja, não basta a organização sintática do dito
para se ver a “ecácia sintática” de quem é avaliado. Principalmente porque
faz parte da chamada competência pragmática o ajuste sintático (e mesmo
o lexical) dos enunciados em função das situações convencionais.
Cabe ao avaliador, no entanto, lembrar que papeis convencionais
podem não mobilizar os mesmos sentidos para ele e para o avaliado. O
que signica, por exemplo, desempenhar papeis de pai e de lho (numa
simulação de conversa entre ambos) para o avaliador e o avaliado?
Certamente há estereótipos sobre esses papeis, mas – antecipa-se aqui o
que será desenvolvido adiante – esses estereótipos podem não se mostrar
presentes numa situação de avaliação, já que avaliador e avaliado trazem
para essa atividade suas diferentes histórias de sentidos para o mundo e
para os papeis convencionais.
Por m, uma questão já abordada, mas importante de ser
relembrada, é a de que o referencial teórico que sustenta um ato de
avaliação é que fornecerá a lente de observação de como se olhar para
os aspectos pragmáticos que regulam o dizer num ato de avaliação. Em
termos convencionais, supõe-se, pois, que certos conhecimentos e certas
posturas estejam na base de como se olhar para as condições do dizer num
ato de avaliação.
Mas não só para os aspectos pragmáticos.
Célia Maria Giacheti (Org.)
100 |
No que diz respeito à dimensão discursiva, o referencial teórico
comparece, já de saída, na própria concepção de sujeito com que o
avaliador conduz o ato de avaliação. Em outras palavras, trata-se de denir
com qual concepção de sujeito o avaliador se vê, vê o avaliado e vê a relação
intersubjetiva que se constituirá entre ambos nesse ato. O referencial teórico
comparece, ainda, na visão que o avaliador terá do processo de avaliação.
É importante observar, porém, que não se trata da “sua” visão,
no sentido subjetivo desse termo, uma vez que, seja qual for, uma visão é
sempre, e por princípio, embasada numa complexa construção discursiva
no interior de um campo de saber. Nesse sentido, a visão assumida
necessariamente se sustenta sobre a exclusão de outras visões igualmente
constitutivas desse campo. Portanto, saber como se dá, em termos sócio-
históricos, a constituição do campo de saber que sustentará seu olhar, faz
parte de como o avaliador vai olhar para as condições discursivas do dizer
que avaliará. Reconhecer-se em algum discurso no interior desse campo,
mas desconhecer os processos de sua constituição, poderá levar o avaliador
a entender apenas funcionalmente a perspectiva que orienta seu fazer, ter
dela apenas uma visão interna, por vezes somente técnica.
A visão discursiva está na base, também, de como se olhar para
os aspectos pragmáticos do dizer na avaliação. A título de exemplo, como
já dito, as pessoas assumem papeis convencionais em qualquer situação de
dizer. No entanto, há que se olhar para além do aspecto convencional dos
papeis (como o faz o recorte pragmático), já que sua construção é sócio-
historicamente determinada. Não há uma única visão de um papel – de
um pai, de um médico, de um professor, de um mecânico, por exemplo.
Há, pois, que se “sondar” como esses papeis circulam convencionalmente
para avaliador e avaliado, já que podem resultar (na visão de ambos para
um mesmo papel) de diferentes processos de constituição sócio-histórica.
A visão discursiva, por m, está na base de como se olhar para os
aspectos da organização linguística do dito.
Em termos fonológicos, por exemplo, diculdades na produção
de fonemas podem ser diminuídas ou aumentadas em função de situações
reais de produção de fala? Elas podem ser pontuais em algum fonema e/
ou contexto fonológico? Se sim, por que persistem nesse fonema e/ou
nesse contexto? Vê-se que possíveis respostas a essas questões dependerão,
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 101
essencialmente, de uma visão discursiva dos fatos fonológicos da língua e
de uma visão de sujeito que não se reduz a suas competências cognitivas.
Em termos sintáticos, o olhar discursivo para as lacunas na
organização do dito poderá levantar questões sobre o que não é dito, ou
é silenciado, nessas lacunas. É apenas de uma desestruturação sintática de
que se trata?
Observação análoga pode ser feita a propósito de relações
semânticas que mostram desestruturas na organização do dito. Seriam
apenas “incoerências” ou não estariam, elas, mostrando vínculos semânticos
entre fatos não mostrados linguisticamente nesse dizer? Se sim, trata-se de
recuperar esses fatos – que, pode-se esperar, dizem respeito à constituição
da subjetividade de quem é avaliado e/ou à sua inscrição histórica. O
avaliador é, pois, um perscrutador, ou investigador de pistas; a linguagem,
o veículo no qual essas pistas se mostram.
PaLavras fInaIs
Partiu-se do princípio de que o diálogo (ou as relações dialógicas)
é uma ideia (explicitada ou subjacente) às diferentes teorias linguísticas.
Empiricamente, o diálogo se mostra sob a forma de atos de comunicação
verbal. Teoricamente, neste capítulo, foram interpretados como atos
enunciativos.
Um ato enunciativo, no entanto, não se inicia em si mesmo, na
medida em que constitutivamente se desenvolve sob certas condições –
aqui interpretadas como pragmáticas e como discursivas. Ou seja, é um
ato que, embora único, reproduz e/ou se assenta na história de outros atos
que, em dadas condições, compõem uma tradição – ou como se preferiu
interpretar, um tipo de discurso no interior de um campo de saber.
Nessa perspectiva, portanto, qualquer ato de avaliação de linguagem
é, por princípio, um ato intersubjetivo. Não há, assim, possibilidade de
uma avaliação ser dita ou tida como isenta, neutra, porque o avaliador é
sempre parte desse processo, e o resultado do material linguístico que virá
do avaliado é, também, de responsabilidade do avaliador. A postura dita
isenta, ou neutra, pode, pois, signicar para o avaliado algo inibidor ao
mostrar sua potencialidade de linguagem, na medida em que pode “soar”,
Célia Maria Giacheti (Org.)
102 |
para ele, como falta de envolvimento na relação intersubjetiva que o ato de
avaliação estabelece.
Mas isso não signica que qualquer forma de envolvimento é
legítima nesse ato. Trata-se, na verdade, especialmente da acolhida, por
parte do avaliador, à demanda e/ou ao possível sofrimento do outro.
Trata-se de exercer a reversibilidade de papeis, ou seja, de tentar se ver no
lugar do outro, apreender, desse lugar, suas demandas e os sentidos que
elas têm para o avaliado. Trata-se, pois, de vê-lo, antes e acima de tudo,
como sujeito.
Ressalte-se, contudo, que, na perspectiva aqui assumida, o
sujeito não se reduz a sua esfera cognitiva, já que a constituição da
(sua) subjetividade é sócio-historicamente conduzida – incluída, nessa
constituição, sua cognição. Analogamente, ele não é senhor do seu dizer, já
que a materialidade linguística do (seu) dizer é somente a parte mostrada de
uma complexidade enunciativa atravessada por fatos não apenas da esfera
consciente ou semiconsciente do sujeito, mas, também e principalmente,
de sua esfera inconsciente.
Uma última, mas não menos importante, questão: entender a
avaliação como um ato intersubjetivo não signica entendê-lo como não
objetivo. Apenas não se trata aqui da objetividade confundida com a
neutralidade, com a isenção. Mesmo porque, na visão aqui defendida, essa
intersubjetividade deve necessariamente ser teórica e metodologicamente
orientada – assim como alguma teoria e método estão na base da suposta
ideia de neutralidade, de isenção. Ou seja, ela deve assentar sua objetividade
no tipo de discurso que a estabelece, que a sustenta, que a torna possível.
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responsiva a perguntas abertas. Dist Comum. 2014;26(2):245-54.
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dialogic pair. Codas. 2015;27(1):73-9. doi:10.1590/2317-1782/20152014048.
22. Bonatto J, Chacon L. Indícios de subjetividade na fala de uma criança psicótica:
um olhar para as hesitações. Dist Comum. 2012;24(2):185-97.
| 105
A
Deisy das Graças DE SOUZA
Raquel Melo GOLFETO
Júlia Zanetti ROCCA
Ana Claudia Moreira ALMEIDA-VERDU
1 a LeItura como camInho Para reabILItação audItIva
Ler envolve um conjunto de comportamentos pelos quais uma
pessoa pode reagir de diferentes maneiras à presença de estímulos impressos.
Uma pessoa que gosta de bife de fígado, por exemplo, pode lamber os
lábios diante da expressão “bife de fígado” no cardápio de um restaurante;
uma pessoa que não gosta, pode fazer uma careta; para uma que não sabe
ler, essas palavras não terão sentido algum. As diferentes reações a estímulos
https://doi.org/10.36311/2020.978-65-86546-87-3.p105-146
Célia Maria Giacheti (Org.)
106 |
impressos (letras em sequência) podem ocorrer porque estes adquiriram
um signicado pela relação que podem estabelecer com os reais eventos
no ambiente (o prato com o alimento, no caso). Essa aprendizagem é
essencial e pivotal, ou seja, é central para várias áreas de funcionamento,
como na aprendizagem de diferentes conteúdos acadêmicos e, sobretudo,
para o funcionamento no cotidiano, para a tomada de decisões, para o
deslocamento em uma comunidade (por exemplo, habilidades para seguir
placas de orientação em uma cidade no Brasil, que não são as mesmas
requeridas em uma cidade na Tailândia), enm, para a autonomia de um
indivíduo em um mundo onde boa parte do ambiente é constituída por
textos de diferentes naturezas e extensões.
A aquisição de leitura pode ser um processo desaador para
algumas populações, sejam elas típicas
1
ou com deciência
2
. No caso
do acompanhamento de escolares típicos do 5º ao 9º ano do Ensino
Fundamental pelo Sistema de Avaliação do Ensino Básico, pode-se
constatar o quanto os resultados do Brasil são decitários em repertórios de
leitura, de escrita e de matemática. Em um estudo realizado recentemente
1
,
avaliou-se o repertório inicial de leitura e escrita em 187 crianças de 5º ano,
de três escolas distribuídas em três regiões do Brasil (Norte, Centro-Oeste
e Sudeste). A avaliação foi realizada por um instrumento que decompõe
as habilidades de ler e escrever em muitas habilidades mais básicas (18
habilidades) que, se entrelaçadas, constituem o que se denomina de ler e
escrever com compreensão. Os resultados mostraram que o repertório da
grande maioria dos alunos era amplamente decitário, tal como observado
no Índice do Desenvolvimento da Educação Básica (IDEB)
3
, e que as
habilidades pré-existentes eram ainda mais básicas do que as identicadas
pelo IDEB.
Nos casos de pessoas com deciência auditiva, população-alvo
do presente capítulo, comumente relata-se que as habilidades linguísticas
estão abaixo daquelas observadas em seus pares ouvintes
4
, mesmo quando o
aluno tem acesso a intervenções para reabilitação e promoção de linguagem.
As intervenções voltadas para esta população podem ser divididas em
terapêuticas e educacionais. As intervenções terapêuticas envolvem o
processo de reabilitação da detecção auditiva como pré-requisito para
outras aprendizagens. A ampliação da percepção de estímulos sonoros
pode ser realizada pela via do Aparelho de Amplicação Sonora Individual
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 107
(AASI) acoplado na orelha externa; ou a detecção pode ser restaurada via
Implante Coclear, a partir de uma estimulação elétrica por um dispositivo
implantado cirurgicamente na parte interna de ouvido. As intervenções
educacionais envolvem a aprendizagem de propriedades linguísticas e de
uma língua baseada em sinais gestuais sistematizados e na percepção visual
5
.
Este capítulo visa apresentar algumas contribuições da Psicologia para o
desenvolvimento de habilidades de linguagem envolvidas na alfabetização,
voltadas para crianças com deciência auditiva, submetidas a intervenções
terapêuticas.
O implante coclear tem sido uma alternativa ecaz para
o restabelecimento da detecção auditiva congênita ou adquirida
precocemente, do tipo sensorioneural (parte interna do ouvido), bilateral
(ambos os ouvidos) e severa ou profunda (limiar de detecção superior a 90
dB)
6
. Todavia, após a ativação do implante, algumas crianças apresentam
diculdades na aquisição da linguagem, alcançando um desenvolvimento
inferior ao esperado para a idade
4
, apresentando diculdades de
alfabetização
7
, diculdades em nomeação de guras
8
e diferenças entre a
precisão da leitura oral de palavras e da nomeação oral de guras, que
geralmente é mais precisa para a leitura
9-10
. A situação de crianças com
deciência auditiva e reabilitação pelo AASI não é diferente, uma vez que
a literatura tem demonstrado que crianças com implante coclear tendem
a desenvolver habilidades linguísticas mais rapidamente do que as crianças
que usam AASI
11
.
Programas internacionais e de campo interdisciplinar que
integram várias disciplinas (Fonoaudiologia, Educação Especial, Psicologia,
Neurociência e Otorrinolaringologia) têm relatado aprendizagem da
compreensão auditiva e da fala em crianças com deciência auditiva
a partir da combinação da identicação precoce da deciência com a
melhor tecnologia de reabilitação, seja por amplicação do som ou pelo
implante coclear
12
, aliada a programas sistemáticos de ensino
13
. Programas
de reabilitação – o Moog Center for Deaf Education
14
, a Auditory Verbal
erapy
15
ou o Foundations for Literacy
5
− são alguns exemplos e têm como
princípios a aprendizagem da fala, do vocabulário e da linguagem a partir
de modelos providos por adultos de seu entorno.
Considerando especialmente as habilidades envolvidas na
alfabetização de pessoas com deciência auditiva que optaram pela
Célia Maria Giacheti (Org.)
108 |
reabilitação auditiva, o programa Foundations for Literacy adota como
caminho para a alfabetização a audição funcional e as habilidades
auditivas faladas; se estas não estiverem estabelecidas, serão alvo de
ensino. O programa apresenta como componentes instruções sistemáticas,
explícitas e multimodais, além de integrar objetivos focados na
compreensão do signicado, na codicação e decodicação da palavra,
na consciência fonológica e em habilidades narrativas
7
. Foi avaliado em
duas escolas, envolvendo 25 crianças com deciência auditiva que tinham
habilidades de percepção da fala sucientemente desenvolvidas (avaliadas
por conjunto fechado de estímulos). Após a exposição ao programa, as
crianças aumentaram seus escores em testes que avaliavam a consciência
fonológica e o vocabulário expressivo.
A compreensão auditiva, a codicação da escrita e a decodicação
de unidades menores da palavra são componentes prioritários desses
programas de alfabetização e podem ser operacionalizados, isto é, as
respostas-alvo e as condições sob as quais ocorrem podem ser descritas.
O paradigma da equivalência de estímulos
16
fornece aporte teórico-
metodológico para a operacionalização, para investigações cientícas e
para a implementação de intervenções
17
.
O paradigma de equivalência de estímulos trata da aprendizagem
de relações arbitrárias entre eventos, como é o caso de relações entre sons
de fala e textos, e entre esses dois tipos de “símbolos” e outros eventos
do ambiente, que são os principais tipos de relações envolvidas na
aprendizagem de leitura e escrita.
A descoberta central que deu origem a esse paradigma indica
que a aprendizagem de algumas relações arbitrárias entre estímulos (e.g.,
entre palavra ditada e gura e entre palavra ditada e palavra impressa),
além de ser importante em si mesma, possibilita simultaneamente o
estabelecimento de outras relações que não foram diretamente ensinadas.
Isso ocorre quando as relações ensinadas tiverem uma particularidade, um
elemento em comum. No exemplo, a palavra ditada é um elemento comum
que se relaciona tanto com a palavra impressa quanto com a gura; novas
relações, que não foram diretamente ensinadas, mas que podem emergir,
se estabelecem, por exemplo, entre a gura e a palavra impressa. Outra rota
de aprendizagem pode ser adicionada às tarefas de ensino: a de construir
palavras escritas selecionando e juntando, em sequência, sílabas ou letras
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 109
(estabelecendo, por exemplo, relações entre palavra ditada e palavra escrita,
e entre palavra escrita e a construção da mesma por seleção de sílabas em
sequência). Nota-se, neste exemplo, que o elemento em comum agora é a
palavra escrita (relacionada ora com a palavra ditada, ora com a resposta de
produzir a palavra escrita). Desta feita, pode emergir, sem ensino prévio,
a relação entre a palavra ditada e a construção da palavra escrita, análoga
a um ditado.
O paradigma das relações de equivalência é, portanto, um modelo
de relações simbólicas ou de signicado
18
e pode orientar procedimentos
para promover o desenvolvimento semântico, que, no caso da população de
interesse, envolve principalmente a compreensão auditiva (especialmente a
compreensão de fala) e a escrita com signicado.
A compreensão auditiva e a codicação na escrita são parte de uma
rede de relações entre estímulos (guras; palavras, sílabas e letras ditadas;
palavras, sílabas e letras escritas) e entre estímulos e respostas (apontar ou
sinalizar, vocalizar, compor ou escrever)
19-20
. A rede também incorpora a
compreensão sintática (relações ordinais entre os elementos estruturais na
fala e na escrita).
Outro processo que pode combinar e ser complementar ao de
formação de classes é o de generalização recombinativa
21-22
e envolve,
basicamente, a recombinação de unidades menores que compõem a palavra,
podendo ocorrer no nível da sílaba, encontros consonantais ou de letras.
Como exemplo, considere-se a construção de palavras a partir da seleção
de sílabas (ou letras): se para cada sílaba impressa a criança relaciona uma
sílaba ditada (BO-CA; BO-LO; MA-CA), ela pode reconhecer cada sílaba
como uma unidade e recombiná-las em ordem diferente da aprendida,
produzindo novas palavras (CA-BO; LO-BO; CA-MA; CA-LO). Essa é
uma das maneiras pelas quais se realiza a abstração no nível silábico. Outra
possibilidade será apresentada mais adiante.
O objetivo central de uma intervenção para ensinar leitura
e escrita é estabelecer as redes de relações semânticas e a sintaxe, que
resultam em leitura precisa, uente e com compreensão. Esse resultado será
obtido, particularmente, se estímulos e respostas se tornarem mutuamente
substituíveis uns pelos outros (o que dene uma relação simbólica)
ou equivalentes
16,21,23-24
, mas também se puderem ser decompostos
em unidades menores e recombinados em novas unidades, por outro
Célia Maria Giacheti (Org.)
110 |
processo de aprendizagem que pode ser complementar ao de formação
de equivalências, porém com outra origem
21-22,25-26
. A seção 2 do presente
capítulo abordará com detalhes o paradigma das relações de equivalência.
No que concerne à leitura e escrita, a Psicologia tem contribuído
com o desenvolvimento de táticas e procedimentos ecientes para detectar
as habilidades desenvolvidas e ou preservadas e denir o desempenho
decitário do aluno (o que falta aprender), para então propor objetivos
de ensino, para priorizar as habilidades que devem ser primeiramente
desenvolvidas, planejar e sequenciar atividades de ensino, e desenvolver
procedimentos de ensino e de avaliação de sua ecácia
27
.
É consenso entre familiares, educadores e pesquisadores que a
principal meta do ensino de leitura e escrita é que o aprendiz se torne um
leitor prociente (que lê e compreende o que lê) e que domine o sistema de
escrita. Mas este fazer (ler e escrever), que quando estabelecido se caracteriza
por uma intrincada e complexa rede de relações arbitrárias, se constrói
a partir de habilidades independentes, incluindo o ouvir e o falar
28
. O
devido planejamento pode acelerar a interligação ou interdependência dos
repertórios, e o paradigma de equivalência tem se mostrado um poderoso
instrumento conceitual para guiar o planejamento de ensino.
Considerando, particularmente, pessoas com deciência auditiva,
mesmo após o diagnóstico e escolha do melhor dispositivo de reabilitação,
ainda que o ouvir seja estabelecido incidentalmente como resultado do uso
do implante coclear
6
, a aquisição das habilidades de fala não acompanha
o mesmo ritmo, sendo necessários longos períodos de uso do implante
coclear para a emergência de uma fala inteligível e acurada
29
. Essas são
evidências de que os comportamentos de ouvir e de falar se desenvolvem de
maneira independente e indicam que o fato de um estar estabelecido não
garante que o outro o acompanhe, automaticamente
26,30
. Por outro lado e
de maneira complementar, crianças com implante coclear e alfabetizadas
demonstraram a fala mais precisa em tarefas de leitura oral (vocalizar
diante de palavra escrita) do que em tarefas de nomeação oral (vocalizar
diante de guras)
10
. Ainda que a vocalização esperada possa ser a mesma
(não muda o que deve ser vocalizado diante da gura de uma boneca ou
da palavra escrita BONECA), a precisão da fala, isto é, a correspondência
ponto a ponto com o que é convencionado como correto, é emitida de
maneira diferente sob essas duas condições. Na nomeação, a fala tende a
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 111
ser menos precisa; e na leitura, tende a ser mais precisa. Essas são evidências
da independência entre a leitura oral e a nomeação oral
9-10
.
O paradigma das relações de equivalência não só fornece os critérios
para investigar a aquisição e o desenvolvimento da interdependência dos
repertórios como também orienta o planejamento das condições para a
integração entre estímulos auditivos, estímulos impressos e suas unidades
menores, guras, eventos físicos e sociais, de modo que compartilhem o
signicado (tornem-se permutáveis entre si) e possam controlar diferentes
respostas, como as vocais (em tarefas de leitura e de nomeação) e as
escritas (em tarefas de ditado). Do conjunto de estudos realizados com
populações típicas e populações com necessidades especiais, aqueles que
organizam as atividades de acordo com o modelo de Instruções Baseadas
em Equivalência (Equivalence Based Instruction – (EBI), do inglês) têm
demonstrado resultados muito robustos no estabelecimento de repertórios
interligados de ouvir, falar, ler e escrever
17,21
.
Apoiados nesse paradigma, pesquisadores que atualmente
constituem a equipe do Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia sobre
Comportamento, Cognição e Ensino (INCT-ECCE
1
) desenvolveram
procedimentos de ensino e de avaliação que constituem verdadeiros
currículos de ensino de leitura e escrita. Esses procedimentos são organizados
em etapas que vão avançando com base na mestria do aprendiz na etapa
anterior, que apresenta tarefas com grau de complexidade crescente e
estabelece no aprendiz um repertório cumulativo. Essas características
requerem personalização no ensino, o que pode representar um desao
quando se atende muitos alunos com diversidade de habilidades e de
necessidade de aprendizagem muito grande em sala de aula. As características
do ensino individualizado serão abordadas na seção 3 deste capítulo.
Os programas de ensino são derivados de trabalhos iniciais
de investigação básica do grupo de pesquisa a respeito dos processos de
aprendizagem de leitura e escrita que se iniciaram no nal da década de
1980 e início da década de 1990
21,23,31-32
. Esses estudos, cuja sistematização
pode ser vista em Souza et al.
33
(2004), viriam a ser ampliados e integrados
até resultar, na atualidade, em um programa instrucional bastante ecaz −
Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia sobre Comportamento, Cognição e Ensino (INCT-ECCE), uma
das redes de pesquisa apoiadas pelo Programa INCT (MCTI/CNPq/CAPES/FAPs), com recursos do CNPq, da
CAPES e da FAPESP (https://inctecce.com.br/pt/; http://inct.cnpq.br/ )
Célia Maria Giacheti (Org.)
112 |
o Aprendendo a Ler e a Escrever em Pequenos Passos – (ALEPP)
21,33
, como
comprovado em uma série de estudos experimentais
23-24,34
e aplicado nos
mais diversos contextos: clínicas, escolas especiais, escolas públicas, escolas
privadas, outros projetos sociais e, até mesmo, no ambiente doméstico.
Atualmente, em sua versão informatizada com acesso online, o programa
já beneciou centenas de estudantes em 16 cidades de 7 estados brasileiros.
Um pouco da história da pesquisa que deu sustentação para a proposição
dessas atividades será apresentada a seguir, na seção 3. A seção 4 detalhará
o primeiro Módulo do currículo, dedicado a ensinar leitura e escrita de
palavras simples, constituídas de sequências regulares de consoantes e
vogais (CVCV; por exemplo, bolo, vaca, pipa, cavalo, gaveta, tapete).
A aplicação desses métodos de ensino para crianças com
deciência auditiva é uma das linhas de pesquisa do INCT-ECCE, cujos
trabalhos vêm demonstrando resultados promissores no desenvolvimento
e integração dos repertórios de ler, escrever, ouvir e falar. Mais detalhes
sobre esses estudos serão apresentados na seção 5. Por m, o capítulo será
nalizado com instruções de acesso ao ALEPP, na seção 6.
2 controLe de estímuLos e ParadIgma da equIvaLêncIa no ensIno
da LeItura e escrIta
Conforme explicita de Rose
28
(2005), o cerne dos comportamentos
de leitura e escrita não está nas ações externas realizadas, que se resumem
a pronunciar oralmente palavras e riscar em papel, mas no contexto em
que esses comportamentos são realizados. Ler costuma ser denido pela
resposta oral diante de estímulos textuais (usualmente escritos, mas podem
ser em Braille, por exemplo). Da mesma forma, escrever é produzir marcas
textuais espontaneamente ou a partir de palavras ou frases ditadas. Em
ambos os casos, é necessário que haja controle ponto a ponto entre partes
do estímulo textual e partes correspondentes no estímulo oral
26
ou entre
sons e grafemas. Essa relação entre as ações especícas e seu contexto é
denominada controle de estímulos
35
, tópico em que se estuda a atenção.
O controle de estímulos envolve um grande número de processos
básicos que são manifestados inclusive por animais não humanos
35.
Primeiramente, é necessário ser capaz de identicar os estímulos e distingui-
los de outros. Esse processo é chamado de discriminação simples e, no caso
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 113
da leitura e escrita, precisa ocorrer tanto para os estímulos textuais quanto
para os estímulos vocais (orais) ou gestuais. De fato, a leitura envolve
discriminações sutis entre estímulos visuais, diferenciando os grafemas
uns dos outros e apreendendo suas características essenciais de modo a
reconhecê-las em diferentes formatos - maiúscula, minúscula, manuscrita
e em diferentes fontes e materiais. Da mesma forma, um grande conjunto
de discriminações auditivas está associado ao processo de aprendizagem da
leitura e escrita. A distinção dos fonemas em palavras ou frases é apenas
uma pequena parte desse repertório. O estudante também precisa, por
exemplo, ser capaz de segmentar e analisar o som das palavras, bem como
reconhecer rimas e aliterações. Novamente, as características essenciais dos
fonemas e das relações entre estes devem ser abstraídas, de modo que o
estudante seja capaz de reconhecer palavras faladas em diferentes vozes ou
contextos.
A discriminação simples, entretanto, não é suciente para explicar
as relações estabelecidas nos processos de leitura e escrita, uma vez que não
basta reconhecer um grafema, é preciso também relacioná-lo ao fonema
correspondente. Essa relação, arbitrária ou convencionada, envolve um
desao para a aprendizagem. Esse processo de relação entre estímulos é
comumente chamado de discriminação condicional uma vez que pode ser
formulado em expressões do tipo se … então …, por exemplo, se a pessoa
ouve a palavra ditada “vaca”, então ela deveria ser capaz de identicar a
palavra impressa VACA como sua correspondente e não qualquer outra
palavra. Mas se a palavra falada mudar para “mesa”, então VACA não será
mais a resposta correta e sim a palavra escrita MESA. As discriminações
condicionais estão na base das complexas relações entre estímulos e podem
ser materializadas em uma atividade de emparelhamento de acordo com o
modelo [Matching-to-sample - MTS]
36
.
Uma tentativa de MTS envolve a apresentação de um estímulo
chamado modelo e dois ou mais estímulos denominados estímulos de
comparação ou de escolha. O modelo dene a escolha correta, ou seja, ele
estabelece a condição para a escolha de um dos estímulos de comparação, por
isso a discriminação envolve uma relação entre dois estímulos é considerada
condicional à presença do estímulo modelo: quando se muda o estímulo
modelo, muda também o estímulo de comparação considerado correto.
Existem diferentes maneiras de organizar tarefas de emparelhamento com
Célia Maria Giacheti (Org.)
114 |
o modelo, entretanto, de modo geral, essa atividade é desenvolvida por
meio de tentativas discretas que envolvem: a apresentação do modelo, dos
estímulos de comparação, uma oportunidade de responder e a emissão da
resposta de escolha, a apresentação de consequências diferentes de acordo
com a resposta (se acerto ou se erro) e um pequeno intervalo entre o nal
de uma tarefa e o início da próxima.
Outra forma de realizar MTS é denominada emparelhamento
com o modelo por resposta construída [Constructed response matching to
sample - CRMTS]. Nesta, a resposta consiste em, a partir do estímulo
modelo, selecionar elementos componentes do estímulo denido como
correto, por isso se diz que o estímulo é construído por meio da resposta
37
.
Então, por exemplo, se uma palavra impressa é apresentada como estímulo
modelo e um conjunto de letras é apresentado como estímulos de
comparação, a tarefa do aluno ou aprendiz será selecionar e sequenciar essas
letras de acordo com o modelo. O mesmo pode ser realizado usando como
modelo uma palavra falada (o que seria denominado ditado com resposta
construída) ou uma gura cujo nome pode ser escrito pela seleção das
letras em sequência (ditado “mudo” com resposta construída). Ainda, em
se tratando de texto, também é possível apresentar sílabas como estímulos
a serem utilizados na tarefa de composição de palavras, ou palavras, para
a construção de sentenças (notar, porém, que a tarefa pode ser usada com
muitos outros tipos de elementos, como quando a tarefa seria construir
uma sequência de guras geométricas, de ores, de brinquedos, etc.).
As duas estratégias - MTS e CRMTS − estão na base do programa
de ensino descrito neste capítulo e, em si mesmas, não são diferentes de
várias atividades regularmente utilizadas no ensino escolar. Entretanto
o programa de ensino apresenta algumas características adicionais que
o tornam ecaz em seus objetivos e eciente em sua aplicação. Esses
aspectos essenciais referem-se à organização e método de aplicação das
atividades apresentadas e estão relacionados ao paradigma de equivalência
de estímulos
16,20
e à programação de ensino
27,38-40
.
P
O paradigma de equivalência de estímulos é uma concepção
teórica que propõe compreender comportamentos complexos, de natureza
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 115
simbólica, entre os quais os típicos da linguagem, a partir de relações
entre estímulos e entre estímulos e respostas
19-20,41
. No caso da leitura,
palavras impressas, palavras faladas e seus referentes (objetos ou guras
representativas destes) devem ser relacionados de modos especícos para
que o repertório se desenvolva e o indivíduo leia com compreensão. Essa
abordagem analítica do fenômeno permite avaliar o repertório de forma
ampla e identicar as relações que precisam ser ensinadas ou fortalecidas
para que toda a rede de repertórios de um leitor competente se desenvolva.
Na descrição das tarefas, convencionou-se que cada conjunto
de estímulos é referido por uma letra maiúscula. Então, no exemplo, o
conjunto das palavras ditadas pode ser denominado como A; o conjunto
das guras ou referentes pode ser denominado como B; e o conjunto de
palavras impressas pode ser denominado como C. Nessa terminologia,
o ensino da seleção da palavra impressa a partir da palavra ditada como
estímulo modelo, seria referido como AC (Figura 1). A primeira letra
representa o estímulo modelo e a segunda letra representa os estímulos
usados como comparação em uma tentativa de MTS.
Os estudos que investigaram o ensino de relações entre estímulos
a partir do paradigma de equivalência vericaram a emergência de relações
novas, que não foram previamente ensinadas, de um modo previsível e
sistemático
16,20
. Assim, por exemplo, dados três conjuntos de estímulos A,
B e C, se a pessoa aprende a relação entre A e B, e depois entre B e C,
ela será capaz de desempenhar bem as tarefas envolvendo discriminações
condicionais entre A e C; entre C e A; B e A e outras, sem ensino direto;
por isso essas novas relações, subprodutos das ensinadas, são denominadas
emergentes.
De um ponto de vista teórico, a emergência de novas relações é
importante porque permite a investigação empírica de comportamentos
simbólicos, como a leitura e escrita
18,41
. Isto implica que, a partir do
ensino de algumas relações, a pessoa pode passar a ser capaz de ler palavras
novas; e, uma vez que uma palavra nova seja associada a um novo objeto,
este também passará a fazer parte da rede e será relacionado aos outros
componentes, como à palavra falada, por exemplo. Assim, os estímulos
envolvidos nessas aprendizagens tornam-se equivalentes uns aos outros
em determinados contextos, e as relações entre estes passam a interligar-se
como uma rede. Do ponto de vista de aplicação, a emergência de novas
Célia Maria Giacheti (Org.)
116 |
relações implica economia de ensino: algumas poucas relações ensinadas
dão origem, simultaneamente à sua aprendizagem, a várias outras relações
que não foram diretamente ensinadas.
Em síntese, o paradigma de equivalência de estímulos vem
permitindo uma relevante avaliação dos repertórios de leitura e escrita,
na medida em que os analisa em termos de relações. E, mais importante,
permite uma construção de programas de ensino ecientes, uma vez que é
possível determinar as relações que podem ser ensinadas para maximizar a
emergência de novos repertórios.
3 Programação de ensIno aPLIcada À aPrendIzagem de LeItura e
escrIta
Pelo exposto até então, a constituição de um programa de ensino de
leitura e escrita requer o reconhecimento da complexidade desse repertório
e das múltiplas habilidades que o compõem. Igualmente importante é
organizar o processo de ensino de forma a maximizar a aprendizagem por
parte dos estudantes.
Uma das estratégias para garantir que essas dimensões sejam
consideradas é o Sistema Personalizado de Instrução (PSI)
38-40
ou
Programação de Condições de Ensino
27,38
. Segundo esta proposta, faz-
se necessário estabelecer de modo muito claro os objetivos de ensino,
decompô-los em termos de habilidades componentes e sequenciá-los
de modo a favorecer a aprendizagem. A partir dos objetivos que se quer
alcançar, escolhem-se atividades ou tarefas que favoreçam a ocorrência dos
comportamentos-alvos ou de seus precursores. Além disso, o processo de
aprendizagem precisa ser constantemente avaliado e os resultados dessas
avaliações devem estabelecer o ritmo do processo de ensino para cada
aprendiz. Caso uma habilidade não tenha sido devidamente aprendida,
é preciso oferecer novas oportunidades de ensino e/ou novas estratégias.
Assim, o estudante só progride para atividades mais complexas, uma vez
que dominou seus pré-requisitos.
Para propor os objetivos de ensino, é necessário realizar uma
avaliação inicial e planejar o ensino de acordo com o que o aluno já é
capaz de fazer e com o que se espera que passe a fazer. Todas as atividades
de ensino devem estar centradas no aprendiz de modo a garantir que ele
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 117
interaja ativamente com materiais e instrumentos. Para isso, devem-se
oferecer oportunidades para o estudante responder às demandas da tarefa.
Tão importante quanto responder ativamente é o que resulta dessa ação:
um fator crítico para que ocorra a aprendizagem é que o aluno receba
feedback imediato para seu trabalho, seja um feedback informativo, que
assegure que o desempenho estava correto, seja um encorajamento para
prosseguir, seja na dicas para aprimorar o que acabou de ser feito.
Enquanto a avaliação inicial fornece pistas sobre o que é preciso
ensinar, para garantir o repertório-alvo, avaliações intercaladas com as
atividades de ensino permitem aferir se o aluno está aprendendo ou não;
na falta de progresso, isso precisa ser remediado imediatamente, antes que
o aluno prossiga para novos desaos, o que poderia resultar na experiência
de insucesso e nas decorrências negativas desse tipo de experiência
42
.
Nesse sentido, ensino e avaliação devem se alternar constantemente para
garantir o progresso no ritmo próprio do aluno, uma das características
fundamentais do PSI.
Apesar de demonstrações de bons resultados em diversos
estudos
43-44
, a proposta do ensino personalizado e baseado na programação
de condições de ensino raramente é implementada. Várias análises sugerem
que as condições necessárias para o método são muito diferentes daquelas
que usualmente se encontram nos sistemas de ensino, sejam públicos
ou privados. As salas com muitos estudantes, conteúdos xos e prazos
pré-estabelecidos costumam tornar impossível o desenvolvimento da
estratégia. Mesmo no contexto de atendimentos clínicos individualizados,
a construção de programas com materiais convencionais é dispendiosa e
depende do prossional (professor, terapeuta, fonoaudiólogo, etc.), que
deverá manter o acompanhamento e fazer as adaptações caso a caso. Desse
modo, manter o padrão de qualidade de uma sessão para outra ou de um
aluno/paciente para outro torna-se muito desaador.
Entretanto, conforme observam Svenningsen, Bottomley,
Pear
45
(2012), o desenvolvimento tecnológico vem proporcionando uma
retomada do PSI, na medida em que facilita a construção de programas de
ensino automatizados que permitem implementar todas as características
do PSI, inclusive a interação ativa do aluno com instruções, materiais,
tarefas e a apresentação dedigna de feedback. O ALEPP, descrito neste
capítulo, foi planejado de acordo com os princípios do PSI e utiliza o ensino
Célia Maria Giacheti (Org.)
118 |
computadorizado para integrar as atividades previstas pelo paradigma
de equivalência de estímulos em um sistema organizado, para aplicação
individualizada.
O
Além desses aspectos teóricos fundamentais, o programa de
ensino também implica um esforço contínuo e sistemático de realização
de pesquisas, de modo a aperfeiçoar as estratégias utilizadas e garantir sua
generalidade em diferentes contextos e populações.
A partir dos estudos iniciais
21,31,41
, as atividades planejadas e
avaliadas experimentalmente foram incorporadas a um programa de ensino
abrangente, para aplicação individualizada, denominado Aprendendo a
Ler e Escrever em Pequenos Passos - ALEPP
2
*
33,46
,
e passou a integrar um
currículo suplementar de ensino. Este currículo partia do ensino de
palavras simples (Módulo 1) para as palavras mais complexas, incluindo
diculdades ortográcas (Módulo 2), chegando à leitura de histórias curtas
(Módulo 3). A proposta foi implementada, inicialmente, no formato de
Unidades de Iniciação à Leitura, no contexto de universidades
33
.
Para vericar a ecácia das atividades do Módulo 1, o desempenho
de estudantes que participavam do programa era comparado com o de
outros estudantes da mesma escola, com repertório similar, mas que não
recebiam ensino suplementar. Os resultados demonstraram, de modo
consistente, maiores ganhos para os alunos que participavam da Unidade
de Iniciação à Leitura
34
.
O estudo de Reis, Souza, Rose
34
(2009) ampliou a generalidade
dos resultados, apresentando dados da aplicação fora da universidade,
em uma escola pública. Nessa aplicação, foi introduzido um renamento
metodológico: o grupo controle, usado para comparação, não era
composto por estudantes que não participavam do ensino suplementar,
mas por alunos que também participavam das atividades informatizadas,
entretanto, em um programa distinto. Os estudantes do grupo controle
realizaram um programa computadorizado de ensino de vocabulário,
Enquanto nos estudos iniciais o material instrucional era organizado em pastas e apresentado, página por
página, por monitores, em 1998 foi desenvolvido um software (Progleit)
46
que permitiu programar uma versão
informatizada que reproduzia o material das pastas para apresentação por meio de computadores.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 119
também composto por tentativas de MTS para emparelhamento entre
palavras ditadas e guras, mas sem envolver palavras impressas. Desse
modo, ambos os grupos (38 no Grupo Experimental e 26 no Grupo
Controle) frequentavam o mesmo ambiente, pelo mesmo período, com
o mesmo tipo de material e recebendo a mesma atenção dos monitores,
mas apenas o grupo experimental realizava o ALEPP. Os resultados foram
signicativamente maiores para o grupo experimental.
Outros trabalhos dedicaram-se a avaliar a efetividade do Módulo
1 quando aplicado a diferentes públicos, como pré-escolares
25
, alunos com
deciência intelectual
25,47
, adultos iletrados
25
, indivíduos com apraxia de
fala
48
, crianças usuárias de implante coclear
49
e alunos atendidos em sala de
recursos e educação especial com diferentes diagnósticos
50
.
Os Módulos 2 e 3 também foram avaliados experimentalmente,
antes de passarem a integrar o ALEPP
23
, de acordo com dados recentes
3
.
Em relação ao contexto de aplicação, estudos recentes vêm
avaliando a ecácia do programa em aplicações de larga escala, com mais
de 500 alunos com diculdades na aprendizagem de leitura e escrita
51
.
Para isso, foi realizada uma parceria com a Secretaria de Educação de um
dos municípios da região Metropolitana de São Paulo. Entre os anos de
2017 e 2019, participaram do projeto alunos de 2º a 5º ano do ensino
fundamental com idades entre 7 e 15 anos, de 8 escolas municipais
51
. De
modo geral, ocorreram progressos tanto em leitura quanto em escrita, tanto
no Módulo 1 quanto no Módulo 2, mas a magnitude do efeito foi maior
quando os alunos se mantiveram por mais tempo participando do projeto.
Além disso, os progressos em leitura foram maiores do que em escrita,
o que replica estudos anteriores
21,24
. Foi observado que quanto maior a
frequência semanal às sessões de ensino, maior o progresso dos alunos, em
comparação ao desempenho inicial
51
.
Os desempenhos de alunos que participaram das sessões de
ensino comparados com os desempenhos dos grupos de alunos que foram
avaliados (e caram em lista de espera) mostraram um progresso muito
maior para os alunos que participaram efetivamente do ALEPP
51
.
Domeniconi C, Hanna ES, Rose JC, Souza DG. Programa individualizado de ensino da compreensão de
leitura. Rev Educ Pesq. [artigo submetido em 2020].
Célia Maria Giacheti (Org.)
120 |
4 o Programa aPrendendo a Ler e escrever em Pequenos Passos
O programa Aprendendo a Ler e a Escrever em Pequenos Passos
(ALEPP) é constituído por três módulos de ensino
4
, cada um com uma
especicidade e com exigências gradualmente crescentes
33
. O Módulo 1
foi planejado para ensinar a leitura de palavras da língua portuguesa de
ortograa simples (relação letra-som unívoca) e sequências regulares no
padrão consoante vogal (CVCV), como, por exemplo, vela, bico, tijolo
e peteca. De acordo com o modelo (matching-to-sample, MTS), tarefas
de emparelhamento ensinam discriminações condicionais entre estímulos
auditivos (palavras ditadas) e guras e entre as mesmas palavras faladas
e as respectivas palavras escritas
20
. O MTS é planejado de acordo com o
procedimento de exclusão, um método robusto para ensinar discriminações
sem erro
52
. A principal característica do procedimento é a maneira de
programar o MTS: geralmente, são apresentados apenas dois estímulos
visuais de comparação, um que corresponde ao estímulo modelo (no caso
do ALEPP, uma palavra ditada) e cuja escolha é a resposta correta; e o
segundo, que o aluno já aprendeu a relacionar a outro modelo. Trata-se
de uma tarefa considerada como de reconhecimento de palavras (mesmo
que o aluno não consiga ler a palavra escrita, ele pode reconhecê-la se a
palavra for ditada). Suponhamos que o aluno ainda não tenha aprendido a
reconhecer a palavra escrita GATO, mas que tenha aprendido previamente
a reconhecer a palavra VACA; quando estas duas palavras são dispostas
lado a lado, e a palavra gato é apresentada como modelo ditado, o aluno
pode excluir a palavra VACA e escolher a palavra gato; nesse caso, a palavra
VACA funciona como uma pista ou dica para a escolha da outra palavra. Ao
receber o feedback de acerto, o aluno começa a aprender a relacionar “gato”
e GATO, e à medida que esse tipo de arranjo vai se repetindo (geralmente
intercalado com outras tentativas em que os modelos são diferentes),
a aprendizagem da relação vai se consolidando. Depois que as relações
previstas para a tarefa são aprendidas (no Módulo 1 são três relações novas
por tarefa), testes entre guras e palavras escritas avaliam a formação de
O programa é aberto, de modo que os módulos foram sendo incorporados à medida que iam sendo
desenvolvidos e avaliados experimentalmente. Um Módulo 0, em desenvolvimento, pretende ensinar alguns
pré-requisitos para o Módulo 1, com base em evidências de que para alguns alunos, especialmente os que
apresentam algum tipo de atraso intelectual, faltam os requisitos (por exemplo, discriminação simples,
discriminação condicional de identidade, imitação vocal, nomeação de guras, discriminação de sequências,
relações ordinais). Um Módulo 4, também em desenvolvimento, pretende ensinar a leitura de sentenças e a
geração de novas sentenças por recombinação de unidades.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 121
classes de estímulos e, portanto, a leitura com compreensão
16,20-21
. Testes
de nomeação oral guras e de leitura oral de palavras escritas avaliam se o
aprendiz se torna capaz de dizer, para cada item, a mesma palavra que foi
empregada como estímulo modelo.
O Módulo 2 é indicado para quem lê palavras simples, como as do
Módulo 1 (CVCV), consoante-vogal, mas não lê palavras com diculdades
ortográcas. Sua nalidade é ensinar a escrever palavras com sequências
irregulares, com variações nas correspondências grafema-fonema,
regidas por regras contextuais, ou compostas por dígrafos ou encontros
consonantais (por exemplo, balde, placa, corda, fruta, bando, terra,
pássaro, gafanhoto, malha). As tarefas também são de emparelhamento
com o modelo entre palavras ditadas e palavras escritas e de acordo com
o procedimento de exclusão. Cada passo de ensino deste módulo ensina
a relação palavra ditada-palavra escrita para quatro novas palavras, todos
contendo uma mesma irregularidade-alvo (‘CH’, por exemplo: chave,
cacho, boliche, chupeta). O conjunto de quatro passos de ensino totaliza
16 palavras e dene uma unidade-alvo, o que caracteriza um treino de
múltiplos exemplares. Essa escolha, por ensinar uma unidade que se repete
em diferentes palavras, é fundamentada em duas noções importantes:
a de abstração e a de unidades mínimas de controle de estímulos e sua
recombinação
26
. Ao discriminar a palavra inteira de outras palavras, o
aprendiz também pode passar a discriminar unidades menores da palavra
(efeito generalizado das consequências para acerto); se essa unidade se
repete em diferentes palavras (como no exemplo das quatro palavras com
CH), em combinação com elementos diferentes antes e depois dela, além
da discriminação de tal unidade, também pode ocorrer generalização
por similaridade física e, nalmente, abstração. O importante de formar
uma abstração é que essa unidade pode passar a ser reconhecida como tal
em qualquer contexto em que se apresente (no caso de palavras faladas e
impressas, a unidade pode ser reconhecida e controlar as respostas de ouvir
e de falar o som, em muitas combinações diferentes). Essa aprendizagem
é fundamental para promover a generalização recombinativa, que está na
base da leitura de palavras novas, nunca antes encontradas, que é típica em
leitores competentes
22
.
Da forma como o ensino foi programado no Módulo 2, é possível
vericar se o ensino sistemático permite a abstração da irregularidade-alvo,
Célia Maria Giacheti (Org.)
122 |
de tal forma que o aprendiz lê novas palavras sem a necessidade de serem
ensinadas diretamente
26
. Cada passo de ensino inclui um pré-teste e um
pós-teste para avaliar a escrita das palavras ensinadas e de outras palavras não
ensinadas, que contêm a mesma irregularidade-alvo, vericando, portanto,
a generalização para novas palavras. Os resultados obtidos nos pós-testes
permitem avaliar a escrita e, portanto, acompanhar o progresso do aluno
no módulo. Se ele obtiver 100% de acertos no pós-teste, prosseguirá para
o passo seguinte, caso contrário repetirá o passo.
O Módulo 3 ensina repertórios mais complexos, envolvidos na
leitura de histórias infantis
5
.
Cada página de texto é intercalada com uma
página de questões no formato de MTS ou múltipla escolha para avaliar
a compreensão de aspectos explícitos ou implícitos no texto da página
anterior. A cada nova história, é solicitado ao aprendiz a leitura gradual
e cumulativa do conteúdo. Ao nal do texto, o aluno responde a uma
questão dissertativa.
D 1
6
- 2.1
7
Para a promoção da leitura de palavras simples, o Módulo 1 foi
desenvolvido de acordo com o paradigma da equivalência de estímulos
para que o aluno possa aprender a decodicar os grafemas que formam
palavras escritas, a codicá-las escrevendo-as corretamente e lê-las com
compreensão, ou seja, saber a que elas se referem
16
. Embora este seja o alvo,
a rota para atingir os objetivos faz uso, predominantemente, de tarefas de
reconhecimento de guras e de palavras e sílabas impressas e de gura, em
tarefas de emparelhamento de acordo com o modelo (MTS). Graças às
predições baseadas no paradigma de equivalência, essa tem sido uma rota
de sucesso.
As tarefas de MTS foram planejadas para o ensino de
discriminações condicionais auditivo-visuais entre os estímulos dos
conjuntos A e B (A1B1, A2B2 e A3B3) e dos conjuntos A e C (A1C1,
Domeniconi C, Hanna ES, Rose JC, Souza DG. Programa individualizado de ensino da compreensão de
leitura. Rev Educ Pesq. [artigo submetido em 2020].
A descrição dos outros dois módulos será omitida para não estender demasiadamente este capítulo, mas pode
ser obtida com as autoras.
O Módulo 1 também foi programado na versão 2.4, que difere da presente versão, sobretudo quanto a um
teste de equivalência, em vez de ditado, conduzido como avaliação inicial e nal de cada passo de ensino.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 123
A2C2 e A3C3). O conjunto A é composto por palavras ditadas, como
bolo, tatu e vaca; o conjunto B, por guras (de bolo, tatu e vaca); e o
conjunto C, por palavras escritas: BOLO, TATU e VACA. Quando uma
palavra é ditada, três guras ou duas palavras escritas são apresentadas
como estímulos de comparação. A escolha do estímulo de comparação
correspondente é seguida por feedback de acerto (consequências sonoras
apresentadas por meio do alto-falante do computador, como pequenos
trechos musicais ou elogios, como “muito bem!”, “correto!”, entre outros),
e respostas sem correspondência não são consequenciadas: a tarefa apenas
prossegue para uma nova tentativa. O ensino das relações condicionais,
tendo as palavras ditadas como nódulo, permite ao aluno, por exemplo,
relacionar a palavra ditada bolo à gura de um bolo e a mesma a palavra
ditada bolo com a palavra escrita BOLO. Se, após o ensino, as relações
entre palavra falada, palavra escrita e gura correspondente atestarem as
propriedades matemáticas da reexividade, simetria e transitividade, pode-
se armar que esses estímulos se tornaram equivalentes e, portanto, são
intercambiáveis
16,23
. Testes entre guras e palavras escritas não relacionados
entre si nas tarefas de ensino, mas relacionados aos estímulos em comum
(a palavra ditada), avaliam se ocorre a formação de classes de estímulos
equivalentes e, portanto, se atestam a leitura com compreensão
16,20-21,28
.
Também foram programadas tentativas de ensino de
reconhecimento de sílabas pelo emparelhamento entre sílabas ditadas
e sílabas escritas das palavras ensinadas (no exemplo, bo, lo, ta, tu, va
e ca), incluídas em cada passo de ensino do programa. Tentativas de
emparelhamento do modelo com a construção da resposta (constructed-
response matching-to-sample – CRMTS) são empregadas para ensinar
e avaliar a habilidade do aluno na composição de palavras por meio da
escolha e da sequenciação de letras ou sílabas de acordo com um modelo
(escrito ou ditado) e, assim, favorecer o responder sob controle de unidades
menores do que as palavras. Em outras palavras, a atividade leva o aluno
a “prestar a atenção” nas sílabas e letras que compõem uma palavra ditada
ou escrita. Nesta tarefa, após a apresentação da palavra escrita ou ditada
como modelo, é apresentado, na parte inferior da tela (área dos estímulos
de comparação), um conjunto de letras ou sílabas distribuídas em ordem
aleatória, e o aluno seleciona, em ordem, as letras ou sílabas referentes à
palavra; à medida que um desses elementos é selecionado (pelo clique com
o mouse ou pelo toque na tela), ele se desloca na tela do computador e se
Célia Maria Giacheti (Org.)
124 |
localiza na área central (área de construção); nas tentativas em que a palavra
escrita é o modelo, a área de construção ca logo abaixo do modelo (que é
apresentado na parte superior da tela) e o aluno pode ir conferindo se está
ou não produzindo uma palavra igual ao modelo. Quando considera que
concluiu a tarefa, o aluno clica sobre um botão de conrmação localizado
no canto superior da tela para indicar o término da tentativa, o que, em
tentativas de ensino, é seguido por feedback de acerto (se a seleção foi
completa e correta) ou pelo reinício da tentativa (em caso de erro); em
tentativas de teste, independente de acerto ou erro. Ao encerrar a tentativa,
o aluno prossegue para a tentativa seguinte, sem feedback.
Tentativas de testes adicionais são apresentadas ao longo do
programa com o objetivo de monitorar o progresso do aluno em leitura
e escrita e, nestes casos, as respostas não são seguidas por consequências
programadas. A Figura 1 apresenta uma representação esquemática das
relações entre estímulos (quadrados) e entre estímulos e respostas (elipses)
ensinadas e avaliadas ao longo do Módulo 1.
O Módulo 1 está organizado em 17 passos de ensino, distribuídos
em 4 unidades. A primeira unidade agrupa cinco passos de ensino e cada
uma das demais compreende um conjunto de quatro passos. Cada unidade
é iniciada por um pré-teste e concluída por um pós-teste, para medida do
progresso do aprendiz como função do que é ensinado ao longo de uma
unidade de ensino. Os testes avaliam a escrita por meio do ditado por
composição (AE), da nomeação de guras (BD), da formação de classes
de estímulos equivalentes (relações entre palavras escritas e guras e entre
guras e palavras escritas - BC e CB), da leitura de palavras (CD) e da
identidade de palavras escritas (CC).
A Tabela 1 apresenta a sequência geral das etapas de ensino e
testes previstas no Módulo 1.
Antes do pré-teste de cada unidade de ensino, é realizada uma
etapa de seleção de guras condicional à palavra ditada (AB), seguida por
um teste de nomeação de guras (BD). Esta etapa tem por m garantir que
o aprendiz conheça o vocabulário cujas palavras escritas serão ensinadas
nos passos de ensino que compõem cada unidade.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 125
Após a segunda e a quarta unidade de ensino, conduzem-se testes
extensivos com tarefas de leitura e de ditado para avaliar o progresso do
aprendiz em leitura e escrita, no meio e ao nal do módulo.
Figura 1 - Diagrama dos tipos de relações ensinadas e avaliadas em
cada passo do módulo 1 do “O Aprendendo a Ler e a Escrever em
Pequenos Passos” (ALEPP)
A: palavras ditadas As: sílabas ditadas B: guras
C: palavras escritas Cs: sílabas escritas D: leitura de palavras ou nomeação de guras
E: escrita por composição de letras ou sílabas F: escrita manuscrita
Relações ensinadas
Relações testadas
Fonte adaptado de: Rose
27
(2005), Stromer, Mackay, Stoddard
53
(1992)
A primeira unidade tem um passo de ensino adicional (Passo 1) que
se destina a assegurar um repertório mínimo de três relações condicionais
entre palavras ditadas e palavras escritas. Para ampliar gradualmente o
repertório do aprendiz, utiliza-se o procedimento de aprendizagem por
exclusão, também denominado mapeamento simbólico emergente
52
, em
Célia Maria Giacheti (Org.)
126 |
que uma palavra ainda indenida (que não é membro de uma relação entre
palavra ditada e palavra escrita já dominada pelo aprendiz) é ditada como
modelo, sendo apresentadas como escolha uma palavra escrita indenida e
uma palavra escrita previamente denida. Este procedimento permite que
o estímulo de comparação correspondente ao modelo seja escolhido sem
erro pelo aprendiz. Além disso, um pequeno número destas tentativas de
exclusão é geralmente suciente para a aprendizagem da nova relação entre
estímulo auditivo e estímulo escrito
21
(Tabela 1).
Tabela 1 - Sequência geral das etapas de ensino e testes previstas em
unidade do Módulo 1
Unidades Passos de Ensino Palavras
1
Tarefa de seleção e nomeação
de guras (TSNF)
tatu, vaca, bolo, mala, bico, tubo, pipa, cavalo,
apito, luva, tomate, vovô, muleta, ta, pato
Pré-Teste 15 de ensino, 8 novas, 4 pseudopalavras
Passo 1 bolo, tatu, vaca
Passo 2 bico, mala, tubo
Passo 3 pipa, cavalo, apito
Passo 4 luva, tomate, vovô
Passo 5 muleta, ta, pato
Pós-Teste 15 de ensino, 8 novas, 4 pseudopalavras
2
Tarefa de seleção e nomeação
de guras (TSNF)
faca, janela, tijolo, vela, café, tapete, caju,
moeda, navio, dedo, fogo, panela
Pré-Teste 12 de ensino, 8 novas, 4 pseudopalavras
Passo 6 faca, janela, tijolo
Passo 7 vela, café, tapete
Passo 8 caju, moeda, navio
Passo 9 dedo, fogo, panela
Pós-Teste 12 de ensino, 8 novas, 4 pseudopalavras
Teste Extensivo: Leitura 27 de ensino, 26 novas, 9 pseudopalavras
Teste Extensivo: Ditado 10 de ensino, 10 novas
Teste Extensivo: Ditado
CRMTS
10 de ensino, 10 novas
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 127
3
Tarefa de seleção e nomeação
de guras (TSNF)
gaveta, sino, lua, suco, salada, goiaba, sapo,
violino, peteca, gato, menina, sofá
Pré-Teste 12 de ensino, 8 novas, 4 pseudopalavras
Passo 10 gaveta, sino, lua
Passo 11 suco, salada, goiaba
Passo 12 sapo, violino, peteca
Passo 13 gato, menina, sofá
Pós-Teste 12 de ensino, 8 novas, 4 pseudopalavras
4
Tarefa de seleção e nomeação
de guras (TSNF)
rua, cadeado, fubá, bule, rádio, uva, rio, vela,
roupa, mula, rede, aluno
Pré-Teste 12 de ensino, 8 novas, 4 pseudopalavras
Passo 14 rua, cadeado, fubá
Passo 15 bule, rádio, uva
Passo 16 rio, vela, roupa
Passo 17 mula, rede, aluno
Pós-Teste 12 de ensino, 8 novas, 4 pseudopalavras
Teste Extensivo: Leitura 51 de ensino, 32 novas, 8 pseudopalavras
Teste Extensivo: Ditado 10 de ensino, 10 novas
Teste Extensivo: Ditado
CRMTS
10 de ensino, 10 novas
Assim, o primeiro passo de ensino assegura um repertório
de três relações denidas entre palavras ditadas e palavras escritas, para
implementação subsequente do procedimento de aprendizagem por
exclusão, que permite a ampliação gradual do vocabulário ao longo
das sucessivas unidades do módulo de ensino. Em tarefas de ensino,
as consequências programadas para respostas corretas são elogios que
sinalizam acerto, e nenhuma consequência é prevista em caso de erro,
exceto prosseguir para uma nova tentativa, em alguns tipos de tarefas,
ou iniciar um procedimento de correção, para outros tipos de tarefas. O
procedimento de correção é utilizado em tarefas de identidade de palavras
escritas (CC), emparelhamento entre palavra ditada e gura (AB) e
emparelhamento entre palavra ditada e palavra escrita (AC). Assim, dada
uma resposta incorreta, o sistema apresenta a mensagem sonora “Não,
não é!”, seguida de uma nova oportunidade para realizar a mesma tarefa.
Em tentativas de teste, respostas corretas são consequenciadas por efeitos
sonoros, e respostas incorretas não têm consequências programadas.
Célia Maria Giacheti (Org.)
128 |
A seguir, serão descritos os principais componentes das unidades
e passos de ensino do Módulo 1 do ALEPP, seguindo a ordem de
apresentação na Tabela 1.
Tarefa de seleção e nomeação de guras (TSNF): O objetivo é
vericar se o aprendiz é capaz de identicar as guras correspondentes às
palavras ditadas que serão usadas ao longo de cada unidade de ensino e
de nomeá-las. Um bloco de tentativas de emparelhamento com o modelo
entre para palavra ditada e gura (relações AB) é seguido por um bloco
de teste de nomeação das guras (BD). Nos dois blocos, as respostas têm
feedback programado para acerto e procedimento de correção em caso de
erro em tentativas AB. Se o aprendiz não obtiver 100% de acertos no bloco
de ensino AB ou no bloco teste de nomeação das guras (BD), o ciclo
AB-BD é repetido até o aluno obter o critério de excelência para prosseguir
para o Pré-Teste de Unidade.
Pré-teste de Unidade: É constituído por cinco tarefas: (1)
emparelhamento de identidade de palavras escritas (CC); (2) ditado por
composição (AE); (3) nomeação de guras (BD); (4) emparelhamento com
os estímulos que atestam a formação de classes de estímulos equivalentes
(relações BC e CB); e (5) leitura de palavras (CD). Estas tarefas são
realizadas inicialmente para avaliar as competências iniciais do aprendiz e
dispor de uma medida de seu repertório de entrada na unidade; esta medida
será depois comparada com as mesmas medidas tomadas no Pós-Teste de
Unidade, para vericar se e quanto progresso resultou, como função do
que foi ensinado ao longo daquela unidade de ensino.
Passos de ensino: O passo de ensino inclui diferentes blocos de
tentativas de ensino e de teste. Dada a importância fundamental de um passo
de ensino, os tipos de blocos são listados na Tabela 2
8
, caso o leitor esteja
interessado na aplicação do Módulo 1. A partir do Passo 2, o primeiro bloco
é um teste de retenção composto por três tentativas de emparelhamento
entre palavra ditada e palavra escrita (relações AC), uma para cada tentativa
ensinada no passo imediatamente anterior, cujo objetivo é vericar se o
aprendiz mantém as relações entre estímulos ensinadas no passo anterior.
Se o aprendiz obtiver menos que 100% de acertos no teste de
retenção, ele retorna ao passo de ensino anterior e o refaz. Em caso de 100%
A sequência apresentada na Tabela 2 é diferente para o Passo 1, que inicia no Bloco 3 (isto é, não inclui os
blocos de retenção, uma vez que não foi precedido por outro passo de ensino), dentre outros aspectos.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 129
acertos, ele passa à etapa seguinte, que consiste em um bloco de sonda de
emergência de ditado, com três tentativas de ditado por composição (AE)
9
com as mesmas palavras ensinadas no passo anterior. A tarefa é compor,
na sequência correta, as palavras a partir das sílabas apresentadas na parte
inferior da tela, de acordo com o modelo auditivo apresentado. Para essa
tarefa, não se exige critério de excelência, portanto o teste serve como uma
medida da escrita e tem por objetivo vericar se esse repertório emerge ao
longo dos passos de uma unidade e ao longo das unidades.
O terceiro bloco é um pré-teste de reconhecimento das palavras
planejadas para ensino no passo: avalia tentativas de emparelhamento
entre palavra ditada e palavra escrita (relações AC). O objetivo desta etapa
é vericar se o aprendiz reconhece as palavras escritas que serão ensinadas a
seguir. Assim como na anterior, nessa etapa não se exige critério de acertos.
Após os testes iniciais, começa, no Bloco 4, o ensino propriamente
dito (resumido como Treino de Palavras). Neste bloco, intercalam-se três
tipos de tentativas: AC ou tentativas de reconhecimento de palavras, que
são a principal tarefa de ensino; CE ou tentativas de cópia, para favorecer
a atenção aos elementos das palavras; e AE ou ditado por composição,
para sonda de emergência de ditado dentro do passo (para as três palavras
especícas ensinadas no passo).
As tentativas de reconhecimento de palavras (emparelhamento
entre palavras ditadas e palavras escritas, AC) são distribuídas em quatro
arranjos diferentes: tentativas de exclusão, de controle de novidade e de
discriminação. O principal arranjo para ensino são as tentativas de exclusão
programadas de acordo com o procedimento de MTS por exclusão
52
.
Em uma tentativa por exclusão, o modelo é uma palavra ditada nova (a
ser ensinada no passo) e os estímulos de comparação são a palavra escrita
correspondente e uma palavra escrita aprendida anteriormente, denominada
palavra de linha de base (neste arranjo). Por exemplo, a partir do ensino do
Passo 1, as palavras BOLO, TATU, VACA podem servir de linha de base
para o ensino das novas palavras do Passo 2 (BICO, MALA e TUBO).
Uma tentativa em que a palavra bico é ditada, e BICO e VACA são
apresentadas como comparações (representada como bico - BICO VACA ou
bico - VACA BICO), é uma tentativa de exclusão: o aluno pode se basear
Na versão 2. 4 do Módulo 1, este segundo bloco é um teste de equivalência com seis tentativas, três do tipo
BC (uma para cada palavra) e três do tipo CB.
Célia Maria Giacheti (Org.)
130 |
na palavra VACA, aprendida no passo anterior, e rejeitá-la, o que aumenta
a probabilidade de escolha correta da palavra BICO. O mesmo arranjo é
usado com as outras duas palavras de ensino no passo, de modo que cada
relação palavra ditada - palavra escrita nova (bico-BICO; mala-MALA
e tubo-TUBO) é apresentada quatro vezes ao longo do bloco. Porém, se
apenas este arranjo fosse usado, o aluno poderia desenvolver rapidamente
uma estratégia ineciente de aprendizagem, escolhendo sempre, a cada
tentativa, a palavra nova (ainda não aprendida). Os acertos nas tentativas
de controle continuam fortalecendo as relações já aprendidas. Finalmente,
as seis tentativas nais do bloco AC são tentativas de discriminação, em que
os estímulos de comparação incluem duas palavras ensinadas no passo (por
exemplo, bico - BICO TUBO; tubo - MALA TUBO; mala - MALA BICO).
Tabela 2 - Blocos, tipos e quantidade de tentativas e função de cada
bloco nos passos de ensino do Módulo 1(versão 2.1) e critério para o
uxo no programa
Tarefas Blocos Tentativas Função Critério e
uxo (se erro)
Tipos Número
de
Por
Palavra
Ensino de reconhecimento de palavras
1 AC 3 1 Retenção (palavras do
passo anterior)
Se < 100%
retorna passo
2 AE 3 1 Sonda de ditado por
seleção de sílabas
-
3 AC 3 1 Pré-teste (palavras do
passo)
-
4 AC
a,b
12 4 Reconhecimento
palavras novas
(Exclusão)
-
12 4 Controle de novidade -
6 2 Avaliação de
aprendizagem:
discriminação
-
CE
a,b
6 2 Treino de cópia (seleção
de letras)
-
AE
b
6 2 Sondas de ditado
(seleção de letras)
-
5 AC 3 1 Sondas (reconhecimento
de palavras)
-
6 AC 3 1 Pós-teste
(reconhecimento de
palavras)
Se < 100%
retorna ao
Bloco 4
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 131
Ensino de reconhecimento de sílabas
7 AEs 3 1 Pré-teste de ditado
(sílabas)
-
8
Palavra 1
AB,
CE,
BE, AE
1/tipo 1 Contextualização
silábica
-
ACs
a
6 a 12
c
3/sílaba Reconhecimento de
sílabas
Se < 100%
repete esta
etapa
AEs
1 1 Pós-teste de ditado Se < 100%
repete o Bloco
8
9
Palavra 2
AB,
CE,
BE, AE
1/tipo 1 Contextualização
silábica
-
ACs
a
6 a 12
c
3/sílaba Reconhecimento de
sílabas
Se < 100%
repete esta
etapa
AEs 1 1 Pós-teste de ditado Se < 100%
repete o Bloco
9
10
Palavra 3
AB,
CE,
BE, AE
1/ tipo 1 Contextualização
silábica
-
ACs
a
6 a 12
c
3/sílaba Reconhecimento de
sílabas
Se < 100%
repete esta
etapa
AEs 1 1 Pós-teste de ditado Se < 100%
repete o Bloco
10
11 AE 6 2 Pós-teste silábico Se < 100%
retorna Rec
sílabas
12 AE 3 1 Pós-teste geral 1 Se < 100% vai
para Bloco 13
13 AE 3 1 Pós-teste geral 2 Se < 100%
repete passo
a
Procedimento de correção: dada uma resposta incorreta, o sistema apresenta a mensagem sonora “Não, não
é!”, seguida de uma nova oportunidade para realizar, na sequência, a mesma tentativa;
b
Esses três tipos de
tentativas são intercaladas ao longo do bloco;
c
O número de sílabas ditadas (três vezes cada) no bloco depende
da extensão da palavra (6 tentativas para dissílabas, 9 para trissílabas ou 12 para polissílabos)
Essas tentativas avaliam se as novas relações modelo-comparações
foram, de fato, aprendidas no passo. À medida que o procedimento prossegue
para novos passos, as palavras vão sendo ensinadas e introduzidas como
Célia Maria Giacheti (Org.)
132 |
palavras de linha de base, o que garante uma linha de base cumulativa em
que as relações palavra ditada-palavra escrita continuam sendo fortalecidas.
Nesse mesmo Bloco 4, tentativas de cópia (CE) são introduzidas
logo após uma tentativa de exclusão. Por exemplo: após a escolha correta
de TUBO, em uma tentativa tubo - VACA TUBO, na tentativa seguinte
a palavra TUBO é apresentada sozinha na área do modelo, e o aluno é
instruído a escrever a mesma palavra (copiar), selecionando letras isoladas
na área dos estímulos de comparação. O bloco tem seis tentativas desse
tipo, duas para cada palavra ensinada, e elas são apresentadas após as duas
primeiras tentativas de exclusão com cada palavra. O Bloco 4 ainda inclui
seis tentativas de ditado (AE), que são apresentadas após as duas últimas
(entre as quatro) tentativas de exclusão com cada palavra. O modelo é a
mesma palavra ditada na tentativa anterior e as comparações são letras
isoladas que o aluno seleciona exatamente como na tarefa de cópia (neste
caso, não há um modelo escrito servindo como dica).
Independentemente do desempenho do aprendiz no Bloco de
Treino de Palavras, o mesmo é exposto aos Blocos 5 e 6, cada um com
três tentativas, uma para cada palavra ensinada no passo. No Bloco 5,
realiza-se uma Sonda de reconhecimento de palavras (tentativas AC), com
uma tentativa por palavra, sem critério; essa tarefa é igual às tentativas
de discriminação e visa conrmar os acertos nesse tipo de tentativas. No
Bloco 6, realiza-se o Pós-Teste de Palavras (tentativas AC). A diferença
entre os blocos de Sonda e de Pós-Teste é que o primeiro não tem critério
de acertos. No Pós-Teste de Palavras, se o aprendiz não obtiver 100% de
acertos, ele é encaminhado novamente ao Treino de Palavras (Bloco 4).
Em caso de acerto, ele é encaminhado para uma segunda etapa do passo de
ensino no qual a ênfase é o treino silábico das palavras ensinadas.
O Treino Silábico (Blocos 7 a 11) é iniciado por um Pré-Teste
(Bloco 7) composto por três tentativas de ditado por composição (AE),
uma para cada palavra do passo, no qual sílabas escritas são apresentadas
para que o aprendiz selecione, em sequência, as sílabas para compor a
palavra ditada. Esta tarefa é uma sonda e não tem critério de acertos para
passar para etapa seguinte.
Na etapa seguinte, é realizado o ensino de reconhecimento de
sílabas, conduzido em blocos separados para cada uma das três palavras
ensinadas no passo (Blocos 8, 9 e 10). Cada um desses blocos inclui
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 133
um ciclo de várias tarefas do mesmo tipo, que são repetidas para cada
palavra. A primeira tarefa, denominada Contextualização Silábica, tem
por objetivo assegurar a aprendizagem das sílabas no contexto da palavra.
É constituída por uma tentativa de emparelhamento entre palavra
ditada e gura (relação AB), cópia (CE), tarefa que avalia a escrita a
partir da gura (BE) e ditado por composição (AE). No Treino Silábico,
apresentam-se tentativas de emparelhamento entre sílaba ditada e sílaba
escrita com o objetivo de ensinar ao aprendiz o reconhecimento das
sílabas que compõem as palavras ensinadas no passo de ensino e favorecer
o controle pelas unidades mínimas. Caso o aprendiz cometa algum erro
nesta etapa, o bloco é repetido (no máximo três vezes). Assim que atingir
o critério de 100% de acertos, o aprendiz é encaminhado ao Pós-Teste
Silábico. Tanto a Contextualização quanto o Treino Silábico ocorrem
três vezes ao longo de um passo de ensino: na primeira, treinam-se as
sílabas de uma das três palavras previstas, por exemplo, bico; na segunda,
treinam-se as sílabas da segunda palavra ensinada, por exemplo, mala e,
por último, tubo.
O Pós-Teste Silábico (Bloco 11) verica se o Treino Silábico foi
suciente para o aprendiz escrever corretamente a palavra ditada como
modelo (uma tentativa). Em caso de acerto, o aprendiz prossegue para o
Treino Silábico da segunda palavra do passo e, em caso de erro, o aprendiz
retorna ao bloco Contextualização Silábica e faz novamente o Treino
Silábico (no máximo três vezes). Se mesmo após três repetições o aprendiz
apresentar erros no Treino silábico, na sessão seguinte reinicia o passo de
ensino. Após o ensino das sílabas das três palavras do passo, o aprendiz é
conduzido para o Pós-Teste Geral.
O Pós-Teste Geral (Blocos 12 e 13) é a etapa que dene se o
aprendiz está preparado para seguir em diante. Ele tem duas oportunidades
para acertar a composição de cada palavra ditada como modelo (AE). Caso
não atinja o critério, ele reinicia o mesmo passo.
Após o aluno atingir o critério para nalizar cada um dos passos
ensino de uma unidade, é realizado o Pós-teste de unidade.
Pós- teste de unidade (e Treino de Revisão das relações AB e
AC): As avaliações realizadas nesta etapa permitem vericar o progresso
do aprendiz comparando seu desempenho com o obtido no Pré-Teste da
unidade e medindo os efeitos do ensino realizado pela diferença entre
Célia Maria Giacheti (Org.)
134 |
as duas medidas. É iniciado pelo teste e sonda de retenção referente ao
último passo de ensino da unidade (ver Passo de ensino). Na sequência,
tentativas das relações BC e CB são apresentadas para atestar a formação
de classes de estímulos equivalentes (sem critérios de acertos). Ainda na
sequência, o aprendiz lê as palavras que aprendeu ao longo da unidade
de ensino. Em caso de erro na leitura das palavras de ensino, o programa
conduz o aprendiz a um Treino de Revisão das relações AB e AC. Se o
aprendiz nalizar o Treino de Revisão com erros, ele repete a unidade de
ensino. Em caso de acerto na tarefa de leitura e no Treino de Revisão, o
aprendiz é encaminhado a um bloco extenso de nomeação de palavras
(ensinadas e de generalização), pseudopalavras e sílabas (das palavras
ensinadas). Na última tarefa, o aprendiz escreve por meio do ditado por
composição (AE) as palavras ensinadas na unidade. Estas duas últimas
tarefas não têm critérios de acertos, portanto o aprendiz, ao nalizá-las,
inicia a etapa seguinte.
Testes Extensivos: São realizados em duas ocasiões (e não tem
critério de excelência para passar para a etapa seguinte): após o término
da Unidade 2 e após a Unidade 4. Nestes testes, o aprendiz é avaliado
quanto à leitura (CD) e à escrita de ditado por composição (AE) e ditado
manuscrito (AF), para vericar a manutenção das habilidades quanto às
palavras de ensino e vericar se ocorre generalização para palavras novas e
para pseudopalavras.
5 resuLtados de PesquIsa com os móduLos do aLePP aPLIcado em
crIanças com defIcIêncIa audItIva
A extensão do paradigma da equivalência de estímulos para
aplicação com pessoas com deciência auditiva foi demonstrada com
estímulos visuais
54.
A demonstração experimental da viabilidade do
uso do paradigma no estudo das condições em que estímulos elétricos
e sonoros recebidos pelo implante coclear e estímulos visuais passam a
adquirir signicado com crianças com deciência auditiva e implante
coclear
30,55
abriu a possibilidade de uma exploração mais extensa dos
procedimentos para a reabilitação auditiva nesta população. Golfeto
10
(2010) conduziu um primeiro trabalho na direção de estruturar um
programa de ensino objetivando a ampliação de vocabulário, o ensino
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 135
da compreensão auditiva e o renamento da produção oral em crianças
com deciência auditiva e implante coclear, baseado em equivalência.
O trabalho de Golfeto
10
(2010) refere-se a três estudos organizados
em níveis diferentes de complexidade de estímulos linguísticos (letras,
palavras simples, palavras com diculdades ortográcas, pseudopalavras
e sentenças) de tal forma que habilidades mais simples pudessem ser
recombinadas em habilidades mais complexas. As investigações foram
conduzidas com um total de 15 participantes, com variadas idades (3
anos e 8 meses a 15 anos e 5 meses), ano escolar (pré-escola ao 5º ano),
compreensão auditiva avaliada pelo PPVT (2 anos e 8 meses a 5 anos e
2 meses, todos abaixo da idade cronológica), e tempo de implante (10
meses a 10 anos), subdivididos em 3 estudos.
O Estudo 1 de Golfeto
10
(2010) replicou a viabilidade do
modelo das relações de equivalência em problemas sucessivos de
aprendizagem com palavras simples trissílabas e guras conhecidas
(problema 1), com pseudopalavras dissílabas e guras conhecidas
(problema 2) e pseudopalavras trissílabas e guras desconhecidas
(problema 3). Este estudo demonstrou que não só as palavras ditadas,
impressas e guras conhecidas ou inéditas passaram a ser intercambiáveis
entre si, adquirindo signicado, de acordo com o paradigma de
equivalência, como também os participantes puderam nomear as
novas palavras. O Estudo 2 adotou um número maior de conjuntos
de estímulos: foram 12 conjuntos com palavras simples e unidade
grafêmica inicial (para crianças em fase pré-escolar) e 9 conjuntos com
palavras com diculdades ortográcas (para crianças em alfabetização).
Cinco dos sete participantes demonstraram a emergência de novas
relações a partir das relações de ouvinte ensinadas em tarefas de MTS
entre palavra ditada e estímulo impresso e a mesma palavra ditada e
gura; e também demonstraram a vocalização em tarefas de nomeação
oral de guras (porcentagens de acertos mais baixas) e em leitura oral
de palavra impressa (porcentagens de acertos mais altas). O Estudo 3,
Golfeto, Souza
56
(2015) ensinou o reconhecimento auditivo por tarefas
de MTS entre sentenças ditadas e vídeos de ação, com dois conjuntos
com três sentenças cada; as três sentenças de um mesmo conjunto
foram organizadas por matrizes que sobrepunham às unidades de
sujeito, verbo e objeto (sendo o objeto comum em todas as sentenças);
novas sentenças puderam ser obtidas a partir da recombinação das
Célia Maria Giacheti (Org.)
136 |
palavras com mesma função, isto é, ao permutar os sujeitos entre si e
os verbos entre si com o objeto (que era comum), foi possível produzir
novas sentenças a partir das sentenças ensinadas. Para ilustrar, em uma
das matrizes, o primeiro conjunto de sentenças ensinadas foi: ‘Beto
está espremendo o limão’, ‘Beto está ralando o limão’ (estas sentenças
sobrepõem o sujeito Beto) e ‘Juca está ralando o limão’ (estas duas
últimas sentenças sobrepõem o verbo ralar) e o segundo conjunto de
sentenças ensinadas foi: ‘Juca está descascando o limão’, ‘Dudu está
descascando o limão’ (estas sentenças sobrepõem o verbo descascar) e
‘Dudu está espremendo o limão’(estas duas últimas sentenças sobrepõem
o sujeito Dudu). Após o ensino, novas sentenças foram obtidas a partir
da recombinação das palavras com a mesma função, produzindo novas
sentenças a partir das sentenças ensinadas: ‘Beto está descascando o
limão’, ‘Juca está espremendo o limão’ e ‘Dudu está ralando o limão’.
Após esses resultados promissores no ensino de habilidades
auditivas entre estímulos ditados (palavras simples, com diculdades
ortográcas e sentenças), estímulos impressos (letras, palavras simples
e com diculdades ortográcas) e eventos (guras e cenas de ações),
outros pesquisadores puderam avançar e testar os efeitos do programa
ALEPP, descrito nas seções anteriores, sobre a emergência de habilidades
de compreensão leitora (aferida pelas relações entre gura e palavra
impressa e palavra impressa e gura), leitura oral, nomeação oral e escrita
sob ditado. A seguir, será apresentada uma síntese que sistematiza os
principais resultados dos estudos conduzidos posteriores a Golfeto
10
(2010). Embora tenham objetivos distintos, o que os reúne neste capítulo
é a utilização do ALEPP e as medidas de compreensão leitora, nomeação
e leitura oral, e escrita de palavras sob ditado, obtidas antes depois das
unidades de ensino.
A Tabela 3 apresenta uma síntese geral dos estudos, a que nível de
titulação pertencem, o número de participantes com uma caracterização
geral (idade, sexo, ano escolar, tipo de dispositivo auditivo). Também
apresenta uma visão geral do estudo, identicando o módulo do ALEPP
adotado (Módulo 1 ou Módulo 2).
Foram conduzidos cinco estudos com participantes com
deciência auditiva, até o momento: duas dissertações
57-58
, duas teses
59-60
e uma tese em andamento
61
. A rede de pesquisa envolve PPG’s em
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 137
Psicologia, em Psicologia do Desenvolvimento e Aprendizagem e em
Educação Especial, todos sob o escopo dos trabalhos do INCT-ECCE.
Os estudos tiveram múltiplos objetivos e o que os reúne no presente
capítulo é o fato de terem adotado o ALEPP como programa de ensino.
No total, participaram 23 crianças, 14 do sexo feminino e 9 do sexo
masculino, com idade entre 6 anos a 12 anos e 4 meses, matriculados
essencialmente nos primeiros anos do Ensino Fundamental 1, e 9
frequentavam o Atendimento Educacional Especializado (AEE). Todos
usavam dispositivos de reabilitação auditiva: 13 participantes com IC
(5 unilateral, 8 bilateral, um combinado com AASI) e 9 participantes
somente com AASI. Dezoito participantes foram expostos somente às
atividades do Módulo 1; 3, somente às atividades do Módulo 2; e um, às
atividades do Módulo 1 e 2. Como já informado em seções anteriores:
cada passo do Módulo 1 ensina 3 palavras; cada passo do Módulo 2
ensina 4 palavras; o menor número de passos de ensino aos quais os
participantes foram expostos foi 13 e o número maior de passos foi 24,
considerando os Módulos 1 e 2.
A partir dessa caracterização geral dos estudos (com o ALEPP)
em crianças com deciência auditiva (Tabela 3), foi possível fazer uma
síntese dos resultados gerais, pois todos avaliaram as habilidades básicas
de leitura e escrita dos participantes com os mesmos instrumentos (as
avaliações que precedem e sucedem os módulos de ensino do ALEPP),
antes e depois da exposição ao conjunto de passos de ensino. Essa síntese
não constitui uma meta-análise, mas, a partir da porcentagem média
de acertos nas habilidades de leitura e escrita obtidas antes do ensino
e comparando-a com a porcentagem média depois do ensino, estima-
se demonstrar os efeitos do ensino baseados em equivalência nessa
população. A Tabela 4 apresenta essa síntese dos resultados a partir da
porcentagem média obtida pelos participantes antes e depois da exposição
aos Módulos 1 e 2 do ALEPP em habilidades de compreensão leitora, de
leitura oral, nomeação oral e ditado.
Célia Maria Giacheti (Org.)
138 |
Tabela 3 - Lista de estudos que adotaram os módulos 1 e 2 do “Aprendendo a Ler e a Escrever em Pequenos Passos” (ALEPP) com crianças
com deciência auditiva, caracterização dos participantes e número de passos programados
Módulo de
Ensino (passos)
Módulo 1 (13)
Módulo 1 (20)
Módulo 1 (17)
Módulo 1 (20)
Módulo 2 (24)
Módulo 1 (20)
Módulo 2 (24)
Módulo 2 (16)
Módulo 1 (17)
Módulo 1 (17)
Dispositivo auditivo
2(IC/Uni)
c
1(IC/Uni)
3 (IC/Bi)
d
e 1(IC/Uni)
1 (AASI)
8 (AASI)
1 (AASI+IC)
3 (IC/Bi)
2 (IC/Bi) e 1(IC/Uni)
Intervalo
de Ano
Escolar
1o. ao 2o.
1o.
2o.
1o.
AEE
e
AEE
2o. ao 3o.
2o.
Intervalo de
Idade
(anos: meses)
7:05 a 8:03
07:05
7:00 a 8:00
06:00
09:07 a
12:04
09:05
08:00
07:00
Número de
participantes
(sexo)
2 (F)
a
1 (F)
3 (F) e 1 (M)
b
1 (M)
3 (F) 5 (M)
1 (F)
2 (F) e 1 (M)
2 (F) e 1 (M)
Estudos
Único
estudo
Estudo 2
Estudo 3
Estudo 1
Estudo 2
Estudo 2
Estudo 1
Estudo 2
Programa de
Pós-Graduação/
Universidade
Psicologia do
Desenvolvimento
e Aprendizagem -
UNESP
Psicologia -
UFSCar
Educação Especial
- UFSCar
Psicologia do
Desenvolvimento
e Aprendizagem -
UNESP
Psicologia do
Desenvolvimento
e Aprendizagem -
UNESP
Trabalho
Dissertação
Tese
Tese
Dissertação
Tese
(Qualicação)
Autoria
Lucchesi,
FM
(2013)
58
Lucchesi,
FM
(2018)
59
Tenório,
JP
(2018)
60
Cravo,
FAM
(2018)
57
Hussein,
LG
(2020)
61
1
2
3
4
5
a
Feminino;
b
Masculino;
c
Implante coclear/Unilateral;
d
Implante coclear/Bilateral;
e
Atendimento Educacional Especializado
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 139
Os resultados da Tabela 4 estão organizados em habilidades
expressivas e habilidades receptivas
20
. As habilidades expressivas
compreendem a leitura oral, nomeação oral e escrita sob ditado. A leitura
oral e a nomeação oral requerem a vocalização para estímulos textuais
(leitura) e para guras (nomeação); a escrita sob ditado requer a construção
de palavras pela seleção ordenada de letras condicional à palavra ditada em
tarefas de CRMTS. As habilidades receptivas são as de compreensão leitora
avaliada por tarefas de MTS entre palavra escrita e gura (CB) e entre
gura e palavra escrita (BC), de acordo com o paradigma de equivalência
de estímulos. Os resultados gerais apresentados na tabela demonstram que
as porcentagens médias de acertos aumentaram, e muito, para todas as
habilidades avaliadas após a exposição aos Módulos 1 e 2.
De acordo com a Tabela 4, o repertório das crianças, antes da
oportunidade de aprender com os dois módulos de ensino, quaisquer
que tenham sido suas experiências prévias no ambiente natural (com ou
sem intervenções para reabilitação), era apenas mediano. No Módulo
1, as habilidades de compreensão leitora são as que demonstram maior
porcentagem média de acertos nos pré-testes (53,5% de acertos, em
média); estas habilidades são consideradas receptivas e emergem após
ensino de relações entre palavras ditadas e guras e as mesmas palavras
ditadas e palavra escritas. Após o ensino, a porcentagem média chegou
perto da precisão (96,6% de acertos). Observa-se que a porcentagem
média de acertos nas habilidades de leitura oral e ditado cou bem abaixo
das medidas observadas nas habilidades receptivas, fato documentado
em outras pesquisas
4
. É uma evidência, como já descrito no início deste
capítulo, da independência entre as habilidades de ouvir (envolvida na
compreensão leitora), de falar (leitura oral) e de escrever (ditado)
10-26-28
.
Após a exposição aos passos de ensino do ALEPP, observa-se um aumento
da porcentagem média de acertos em todas as habilidades expressivas.
Comparando as medidas gerais obtidas em habilidades expressivas
e receptivas, nos pós-testes, tanto a leitura oral (resposta vocal) quanto
a compreensão leitora (resposta de apontar) passaram a ter porcentagens
altas de acertos (84,5% e 96,6%, respectivamente). Pode-se dizer que
essas habilidades passaram a interligar-se em uma rede de relações de
equivalência
9,28
. A porcentagem média de acertos na nomeação oral de
guras também aumentou. Antes da exposição ao material de ensino, as
Célia Maria Giacheti (Org.)
140 |
crianças não nomeavam as guras ou nomeavam com imprecisão; após o
ensino, aprenderam a nomear as guras ampliando esse componente do
vocabulário expressivo. Uma análise sobre como programas de ensino de
leitura e escrita baseados em equivalência podem produzir uma fala mais
precisa foi descrita em Almeida-Verdu, Lucchesi, Silva
62
. Para o Módulo
2, resultados alcançados em habilidades expressivas de ditado e de leitura
demonstram um aumento expressivo na porcentagem média de acertos nas
duas habilidades.
Tabela 4 - Porcentagem Média de Acertos Obtidas pelos Participantes
em Habilidades Leitoras Receptivas (Compreensão Leitora) e Expressivas
(Leitura Oral, Nomeação Oral e Ditado) nos Pré e Pós-Testes dos
Módulos 1 e 2 do Aprendendo a Ler e a Escrever em Pequenos Passos”
(ALEPP)
Módulo 1 Módulo 2
Pré-Teste
(%)
Pós-Teste
(%)
Pré-Teste
(%)
Pós-Teste
(%)
Expressivas
(ou comportamento de
falante)
Leitura oral 35,9 84,5 35 91,3
Nomeação Oral 56,8 74,4 -- --
Ditado 18,1 55,2 43,5 85,5
Receptivas
(ou comportamento de
ouvinte)
Compreensão Leitora (gura-
palavra impressa)
53,5 96,6 -- --
Compreensão Leitora (palavra
impressa-gura)
53,5 96,6 -- --
Considera-se que esses resultados sintetizados na Tabela 4
constituem evidências dos efeitos positivos do currículo do ALEPP
quando empregado com crianças com deciência auditiva. O ensino de
habilidades receptivas e expressivas de leitura e escrita sistematizadas no
ALEPP tem o potencial de integrar habilidades consideradas relevantes
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 141
para a alfabetização e que são apontadas como componentes importantes
de outros currículos desenvolvidos especialmente para essa população
7,14
.
6 Instruções Para acesso À PLataforma
Gerenciador de Ensino Individualizado por Computador
Atualmente, o ALEPP é disponibilizado por meio de uma
plataforma de software denominada Gerenciador de Ensino Individualizado
por Computador (GEIC – http://geic.ufscar.br/site/)
63
. O acesso ao
ALEPP por meio do GEIC representa um avanço tecnológico, uma vez
ele pode ser acessado por meio de um navegador de internet e ser aplicado
individualmente e simultaneamente em larga escala. Por meio do GEIC o
ALEPP pode ser aplicado em um contingente de alunos por professores,
pais ou outros prossionais e receber suporte remoto
50
.
Informações sobre a plataforma de software estão em acesso
aberto em http://geic.ufscar.br/site/ (Ver Manual e Documentação na aba
superior). Contudo, para acessar o GEIC e utilizar o programa ALEPP,
é necessário cadastrar-se e receber as instruções de uso
10
. Em seguida, o
computador que será utilizado para acessar o GEIC deve ser preparado.
Ele precisará de alguns plug-ins gratuitos e de fácil instalação para acessar
o GEIC. O GEIC é compatível com os computadores que usam sistema
operacional Windows, Mac OS e Linux
64
.
O GEIC é um sistema multiusuário, ou seja, muitas pessoas
podem utilizá-lo ao mesmo tempo. Por isso, o GEIC tem tipos diferentes
de cadastros. Para cada cadastro são denidos níveis diferentes de acesso
aos módulos do GEIC. Portanto, a plataforma disponibiliza apenas os
módulos que o usuário poderá acessar. O Módulo Projetos do GEIC
permite o cadastro daqueles que farão as tarefas do ALEPP (alunos), dos
que aplicam e monitoram as sessões de ensino (tutores) e também dos
membros que gerenciam todas essas ações (coordenadores e supervisores).
O tutor acessa o GEIC com seus dados cadastrais, seleciona o nome do
aluno e, na sequência, seleciona o módulo de ensino que o aluno fará
e inicia a sessão. Os dados produzidos a cada sessão são enviados e
armazenados em um servidor que pode ser remotamente acessado pelos
10
Para solicitar o acesso ao GEIC envie um e-mail para ddgs@ufscar.br ou rmgolfeto@gmail.com
Célia Maria Giacheti (Org.)
142 |
diferentes membros, para acompanhamento dos alunos e para a realização
de pesquisas cientícas
64
.
referêncIas
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básico de leitura e escrita em escolas brasileiras com baixa avaliação do ensino
fundamental. Acta Comportament. 2016;24(4):471-86.
2. Postalli LMM, Bandini CSM. O ensino de habilidades acadêmicas para alunos com
deciência na perspectiva da análise do comportamento: práticas e desaos. In:
Bandini CSM, Postalli LMM, Bandini HHM, Araújo LP. Conversando sobre saúde
e educação: práticas e desaos. Curitiba: CRV; 2020. p.107-26.
3. Brasil Ministério da Educação. Índice do Desenvolvimento da Educação Básica –
IDEB [Internet]. Brasília; 2020 [acesso em 2020 set 15]. Disponível http://portal.
mec.gov.br/conheca-o-ideb#:~:text=Ideb%C3%8Dndicde,paraamelhoriadoensino.
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P II
A
| 149
A
–
Brasília Maria CHIARI
A proposta deste texto é fazer uma reexão sobre o tema,
considerando três instâncias importantes, após a realização do processo
de avaliação e do diagnóstico multidisciplinar, para as famílias de crianças
com distúrbios de comunicação e comportamentais.
A primeira diz respeito às diculdades, mudanças e sentimentos
acarretados pelo diagnóstico na vida diária das pessoas. Ver o futuro
idealizado desmoronar, percebendo algo diferente na criança.
A segunda diz respeito à negação diante das constatações e
inquietudes que geram um revés diante da realidade.
https://doi.org/10.36311/2020.978-65-86546-87-3.p149-154
Célia Maria Giacheti (Org.)
150 |
A terceira remete às repercussões que o diagnóstico traz para a
vida da criança e da família. Muitas questões surgem, tais como: existe
tratamento para o problema? Onde encontrar ajuda para solucioná-
lo ou minimizá-lo? Como será a vida daí em diante, como será a sua
participação na vida em sociedade, integração na vida escolar, laboral,
inserção socioeconômica e cultural? Será possível comunicar-se, ter uma
vida independente e autônoma no futuro?
O enfrentamento dessas situações pode gerar na família
sentimentos de tristeza, angústia, medo, estresse, tensão, raiva, confusão.
A incerteza diante do desconhecido mobiliza para a busca de
alguma solução para o problema, para a busca de estratégias, de elementos
facilitadores diante desse impasse. Muitas soluções surgem no dia a dia
e vão se convertendo num rol de possibilidades, elementos de superação
que fortalecem o papel da família. Na realidade, cada um dos familiares
converte-se em artíce nessa construção e juntos podem crescer, evoluindo,
contribuindo com sua condição de receber e doar.
Transtornos de comunicação e/ou comportamentais afetam a
família de formas diferentes, com intensidades diferentes, determinando
peculiaridades relacionais.
A linguagem é o marco mais importante na vida de qualquer
ser humano, é o processo que permite se reconhecer como indivíduo
numa sociedade, que permite independência, liberdade. A linguagem é
a ponte para que o conhecimento organizado, a partir das experiências,
seja transformado, seja veiculado na comunicação. A construção do
conhecimento se dá por etapas com foco em diferentes facetas, e a
relevância dos acontecimentos é uma delas. A atenção compartilhada, os
processos de análise e síntese permitem apreender o mundo, e os processos
de aprendizagem se constroem para enfrentá-lo de forma peculiar para
cada um.
A estimulação da linguagem ocorre com diferentes interlocutores,
de formas diferentes e em diferentes situações. Em cada fase do
desenvolvimento existem habilidades e competências adquiridas na relação
com o outro.
Afeto, amor e atenção são primordiais no primeiro ano de
vida. Esses sentimentos são propiciados pelo contato, pelas brincadeiras,
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 151
fatores de proteção no primeiro ano de vida da criança. A satisfação das
necessidades básicas, o início das experiências e o conhecimento do mundo
possibilitam o desenvolvimento do sentido básico de segurança.
Instalam-se os primeiros recursos da relação “eu” “tu”. A
construção da linguagem ocorre desde os primórdios na relação com o
outro. Neste momento, as reações da família diante do problema podem
determinar ações estimuladoras ou limitadoras para o desenvolvimento.
Do primeiro ano de vida até os dois anos, a criança é movida pela
curiosidade e independência. As ações devem ser pautadas pelo respeito,
ponderação, colocação de limites, que lhe permitam construir referências
para que possa ser livre ao longo da vida.
Dos dois aos cinco anos, as interações sociais aumentam,
fortalece-se a autoestima, a criança é capaz de enfrentar tarefas e desaos.
Aoram novos valores: merecimento e a aprovação. As experiências no
mundo vivendo em grupo favorecem a organização do conhecimento,
matéria-prima da linguagem expressada nas relações dialógicas. Nesta
etapa, os transtornos comportamentais cam mais evidentes, pois podem
repercutir nas relações interpessoais da criança em desenvolvimento. É
importante não refrear estímulos, mas canalizá-los; o uso do bom senso
e do equilíbrio nas orientações se faz necessário para que a criança possa
adquirir independência para as tarefas do dia a dia.
Dos cinco aos oito anos, inicia-se a fase de expansão mais social, de
convivência com outros grupos, além da família. Aprender a compartilhar,
aceitar o outro sem julgar e o compromisso com a verdade permitem que
se instaurem valores éticos, imprescindíveis para a vida em sociedade.
Dos 8 aos 12 anos, estabelece-se o julgamento independente,
discernimento, insights, a segurança nas escolhas, princípios e valores.
Dos 12 aos 15 anos, a consciência e compreensão permitem
interpretar os dados da realidade e a responsabilidade pelos próprios atos.
A linguagem rma-se como um instrumento de liberdade.
Essa tomada de consciência traz à luz o compromisso com as
escolhas, responsabilidades com o fazer e ser.
A busca pelo diagnóstico, a exploração dos questionamentos,
a integração das informações e a tomada de consciência do problema
Célia Maria Giacheti (Org.)
152 |
são etapas do processo que, realizadas, permitem escolhas dos caminhos
possíveis para superação, crescimento e transformação da realidade,
permitem investir em melhor qualidade de vida, apesar das limitações.
Essas orientações possibilitam à família: reconhecer a comunicação
e os transtornos do comportamento como formas para compreender o
mundo; aceitar que o diagnóstico em suas diferentes facetas abra caminhos
e oportunidades, respeitando os limites.
A família deve acolher, estimular, validar cada comportamento
bem sucedido, encorajar o lho diante das diculdades, fortalecer o
sentimento de pertencimento, de que todos nesse grupo trabalham em
prol de objetivos comuns e que cada um tem o seu lugar.
As trocas promovem o aprendizado de cada um. O saber dar e
receber fortalece e faz seguir fortes nessa empreitada. É fundamental que
cada um reita sobre quem é, o que quer e qual o seu papel. Conhecer-se
é fundamental nesse contexto.
É importante ressaltar que a família não está só nessa caminhada.
A equipe segue junto: médicos terapeutas e educadores são peças
fundamentais dessa engrenagem.
A tríade corpo, mente e circunstâncias é indissociável. O
diagnóstico, que faculta conhecer a história da pessoa e do incidente
traumático, permite reetir sobre os limites do corpo e sobre a correção
dos décits com a tecnologia disponível (aparelhos, IC, etc), cirurgias,
tratamentos, etc.
Corpo e mente em equilíbrio permitem um maior aproveitamento
do que as circunstâncias oferecem, do que a vida oferece...podemos
apreender e aprender. Podemos transformar a realidade.
Diante do diagnóstico, os pais buscam certezas; diante da
insegurança, buscam caminhos que os levem a um porto seguro, mas,
muitas vezes, ao invés de assumirem a empreitada, a delegam para os
prossionais da equipe que conduz o caso tecnicamente. Assumir a tarefa
envolve coragem e desprendimento, envolve riscos, trabalho e muito amor
para poder ressignicar os fatos da vida.
É certo que o mundo é apreendido pelos sentidos e que um
décit em qualquer um deles interferirá nesse desenvolvimento rumo
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 153
aos diferentes aprendizados. Aprendemos quando lemos, ouvimos,
lemos e ouvimos, quando discutimos e conversamos (relatando fatos,
perguntando, recordando, reproduzindo, denindo, nomeando, etc.),
quando escrevemos (interpretando, expressando) e quando ensinamos.
Aprendemos em porcentagens diferentes dependendo dos estímulos, das
circunstâncias, interesses, etc.., na relação com o outro...em família, na
escola, no trabalho, etc.
Não podemos nos limitar ao “suposto” que o transtorno e seu
diagnóstico encerram, temos que acreditar que o ser humano é como uma
semente: uma promessa em silêncio.
bIbILografIa consuLtada
Cortella MS. Qual é a tua obra? 6. ed. Rio de Janeiro: Vozes; 2007.
Senge P, Cambron-MacCabe N, Kleiner A, Lucas T, Smith B. Escolas que aprendem:
um guia da quinta disciplina para educadores, pais e todos que se interessam por
educação. Costa RC, tradutor. Porto Alegre: Artmed; 2005.
Senge PM. A quinta disciplina. 25. ed. Rio de Janeiro: Best Seller; 2009.
154 |
| 155
O
G
Erlane Marques RIBEIRO
Introdução
A epidemiologia mostra que os casos de doenças de etiologia
idiopática, mesmo sem diagnóstico, têm se revelado doenças com etiologia
genética. Com a melhoria dos exames genéticos aliada à computação, tem-
se identicado com mais frequência as doenças genéticas
1
.
O diagnóstico etiológico é uma etapa indicativa do cuidado
adequado no caso de doenças genéticas
2
. Apesar do aumento de novas
terapias de alto custo, a maioria dos casos dessas doenças necessita de
uma equipe multidisciplinar para o tratamento, e nessa equipe se inclui o
fonoaudiólogo
3
.
https://doi.org/10.36311/2020.978-65-86546-87-3.p155-164
Célia Maria Giacheti (Org.)
156 |
Então pergunta-se: o que o fonoaudiólogo deve saber sobre
genética?
atuação do genetIcIsta cLínIco
O fonoaudiólogo deve conhecer duas ações importantes do
geneticista:
• A realização do diagnóstico etiológico
• A realização do aconselhamento genético.
O diagnóstico etiológico é determinado através da semiologia
médica, em que a anamnese é realizada com detalhes que serão analisados
como fatos importantes na coleta de dados; e o exame físico, que pode
revelar pistas a serem utilizadas na síntese do caso em que o médico
procura características fundamentais para a realização do diagnóstico ou
reconhece padrões comuns para doenças com suspeita diagnóstica. Esta
suspeita pode ser conrmada com exames laboratoriais (a solicitação dos
exames é realizada pelo médico geneticista) ou pode fazer parte de uma
lista de doenças semelhantes em que, às vezes, o tempo acrescentará fatos
para que o diagnóstico seja realizado. Em alguns casos, durante esse tempo,
o tratamento e o risco de recorrência já podem ser instituídos
4
.
No Brasil, o aconselhamento genético na saúde suplementar é
um procedimento exclusivo do geneticista com titulação comprovada
5
.
No entanto a Portaria nº 199/2014, do Ministério da Saúde
6
, permite
que o prossional da área da saúde, treinado e integrante de uma equipe
que tenha geneticista, realize o aconselhamento genético sob orientação e
responsabilidade do geneticista da equipe
6
.
O aconselhamento genético é um processo (e assim sendo, não
se encerra em apenas uma consulta) cujo objetivo é ajudar o consulente
a compreender e a se adaptar aos fatos referentes à doença em questão.
Isso abrange, além das implicações médicas, as implicações psicológicas
e familiares, pois a doença muitas vezes atinge não só o paciente, mas
também outros membros da família
2,4-6
. A carga psicológica é muito
pesada, tanto para o paciente quanto para os familiares, que passam pelas
mesmas etapas psicológicas de pacientes que recebem a notícia de que
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 157
são portadores de câncer, como negação, raiva, ansiedade, deslocamento,
equilíbrio e readaptação
7
.
Em relação às implicações médicas, destacamos a orientação
relacionada ao diagnóstico pré-natal, diagnóstico precoce, prevenção,
tratamento de suporte e/ou da doença de base, necessidade de
exames periódicos, indicação de especialista, formação da equipe
multidisciplinar integrada muitas vezes pelo FONOAUDIÓLOGO,
psicólogo, sioterapeuta, terapeuta ocupacional, assistente social,
nutricionista, equipe de enfermagem, advogado, educador físico. Ainda,
é importante encaminhar para grupos de apoio, como associações,
organizações não governamentais (ONGs), e orientar sobre novos
tratamentos e pesquisas atuais
2,6
.
a etIoLogIa da doença dos seres humanos
Para chegarmos a uma linguagem única nessa equipe, inicialmente,
é importante conhecer a etiologia das doenças dos seres humanos. Na
maioria dos países, a frequência desta etiologia é na ordem decrescente:
• desconhecida
• multifatorial
• ambiental
• monogênica e
• cromossômica.
As doenças desconhecidas ou idiopáticas têm sua percentagem
reduzida, ao passo que a acurácia dos exames e o surgimento de novos
exames vêm aumentando.
As doenças multifatoriais são aquelas que decorrem,
obrigatoriamente, de fatores ambientais e herança poligênica para sua
gênese. São as mais frequentes, por exemplo: a hipertensão arterial; o
diabetes mellitus tipo I e II; o câncer; o autismo; as doenças mentais,
como esquizofrenia e distúrbio bipolar; a obesidade; as doenças de início
na infância, como estenose hipertróca do piloro, ssuras orais (lábio
Célia Maria Giacheti (Org.)
158 |
leporino e fenda palatina), cardiopatias congênitas, defeitos de tubo neural
(encefalocele, mielomeningocele, hidrocefalia), pé torto congênito isolado,
luxação congênita do quadril, dentre outras.
As doenças de origem ambiental importantes para a genética são
os teratógenos, que podem ser neurocomportamentais ou causar defeitos
congênitos. Os teratógenos neurocomportamentais interferem no sistema
nervoso causando distúrbios comportamentais, convulsão e deciência
intelectual. Os teratógenos causadores de defeitos físicos congênitos podem
ser qualquer agente físico, químico ou biológico que cause injúria ao feto
durante sua formação, como radiação, doenças maternas (fenilcetonúria,
diabetes materno descompensados), uso de medicações (anticonvulsivantes,
anticoagulante oral, vitaminas, miosprostol), infecções congênitas (rubéola,
citomegalovírus, toxoplasmose, zika vírus).
As doenças monogênicas são aquelas que se relacionam à
herança, podendo ter vários indivíduos da família afetados, e identicadas
pela genealogia típica. Por isso a história familiar sempre deve ser descrita
para todos os casos de doença genética, mesmo quando a etiologia é
conhecida, pois não exclui o fato de encontrarmos mais de uma doença
genética na família.
A genealogia é uma ferramenta poderosa e de baixo custo,
que requer papel, caneta e conhecimento. Trata-se de um desenho que
inclui número de afetados, sexo, falecidos, relação de parentesco, e pode
determinar herança autossômica dominante, autossômica recessiva, ligada
ao X com predomínio de homens ou mulheres e herança multifatorial.
As alterações cromossômicas podem ser relacionadas a
cromossomos autossomos ou cromossomos sexuais. Há casos mais
conhecidos, como: as aneuploidias, em que houve ganho (trissomias) ou
perda (monossomia) de um cromossomo inteiro (Quadro 1); o mosaicismo,
em que apenas parte dos cromossomos foi afetada e, geralmente, o
fenótipo é mais brando; e alterações parciais, como microduplicações e
microdeleções.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 159
Quadro 1 - Exemplo de doenças cromossômicas segundo o tipo de
cromossomo afetado e a alteração em questão
Tipo de
cromossomo
Alteração
cromossômica
Exemplo de doença
cromossômica
Autossomos Trissomia • Síndrome de Down ou trissomia
do cromossomo 21
• Síndrome de Edwards ou
trissomia do cromossomo 18
• Síndrome de Patau ou trissomia
do cromossomo 13
• Microduplicações: em que houve
trissomia apenas de uma parte do
cromossomo
Autossomos Monossomia • Completa: não é possível a
sobrevivência, exceto em mosaico
• Parcial: Deleção 5p, Deleção 4p,
microdeleções
Sexuais Trissomia • Síndrome de Klinefelter ou
47XXY
• Síndrome do duplo Y
• Síndrome do Triplo X ou 47 XXX
Sexuais Monossomia • Síndrome de Turner ou 45X,
que pode ser completa (todos os
cromossomos do indivíduo) ou
em mosaico (apenas parte dos
cromossomos tem a alteração)
Algumas vezes, o fenótipo apresentado pelo paciente é clássico
de uma doença cromossômica, e sua conrmação pode ser realizada pelo
estudo cromossômico ou cariótipo. Outras vezes, o paciente tem no fenótipo
alguns dismorsmos que dicultam o conhecimento da etiologia da doença
apenas com anamnese associada ao exame físico, e o cariótipo é normal.
Nesses casos, deve ser solicitado o CGH array. Nos casos em que o fenótipo
é clássico de uma microdeleção, pode-se solicitar o FISH ou MLPA.
Outra herança pouco conhecida é a mitocondrial. As doenças
mitocondriais afetam órgãos que necessitam muita energia (ATP),
como sistema nervoso, músculos e coração. Apenas as mulheres
transmitem para seus lhos e lhas, e a variabilidade clínica pode ser
muito grande na mesma família. Na maioria das vezes, não há sinais
Célia Maria Giacheti (Org.)
160 |
dismórcos como nas cromossomopatias, podendo-se confundir com
encefalopatias de causas ambientais
8
.
Apesar de toda a propedêutica, haviam casos de difícil explicação.
Um deles refere-se ao fenótipo de Síndrome de Prader Willi, cujo exame
tem a mesma alteração cromossômica da Síndrome de Angelman, porém
o fenótipo é completamente diferente. Nesses casos, cai por terra o dogma
de Mendel segundo o qual o fenótipo é o mesmo, independente de a
herança ser materna ou paterna. Com o advento da biologia molecular,
pode-se identicar que quando a alteração genética ocorre no cromossomo
recebido do pai, o fenótipo é de S. Prader Willi; quando a alteração
ocorre no material genético herdado da mãe, o fenótipo é S. Angelman.
Portanto existe um imprinting (impressão) que determina se o material
genético é herdado do pai ou da mãe, e não só para essa doença, mas para
várias outras
9
. Assim, há doenças genéticas como a distroa miotônica de
Steinert, em que o lho (a) terá quadro clínico mais grave se o material
genético alterado é herdado da mãe, e a D. Huntington, em que o quadro
clínico é mais grave se a doença for herdada do pai
10
.
Outro mecanismo de doença genética importante é o
trinucleotídeo de repetição. No caso de S. X frágil, identicada como uma
doença ligada ao X com predomínio de sexo masculino, não há coerência
com as características de genealogia de doenças ligadas ao X de predomínio
do sexo masculino, pois não se trata de uma alteração de nucleotídeos
(C,T,A,G) e consequentemente de proteínas como a maioria das doenças
monogênicas, e sim de aumento de trinucleotídeos (CpG)
11
.
Ligado a doenças com trinucleotídeo de repetição há também o
fenômeno de antecipação, podendo agravar inclusive o quadro clínico
10-11
.
Por exemplo: numa família, uma mulher com distroa miotônica de
Steinert apresenta quadro clínico com início tardio; tem uma lha cujo
quadro clínico se manifesta em idade mais precoce, com mais características
fenotípicas; e um neto cujo quadro clínico se manifesta ao nascer, inclusive
com deciência intelectual, que não é comum na forma clássica da doença.
Outro fenômeno importante é a isodissomia uniparental: graças
à biologia molecular, é possível identicar que o indivíduo recebeu dois
cromossomos de origem materna ou dois de origem paterna, que pode
acontecer no cromossomo inteiro ou parte dele onde se alberga o gene em
questão
12
, como exemplicado no Quadro 2.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 161
Quadro 2 - Patologias em que há dissomia uniparental segundo o
cromossomo envolvido e a herança paterna ou materna
Cromossomo pat/mat Patologia
6 pat Diabetes neonatal
7 mat Silver Russell
11p15 pat S. Beckwith Wiedemann
11pat pat S. Beckwith Wiedemann
14 pat
Retardo mental
14 mat
RCIU, baixa estatura, puberdade precoce
15 mat S. Prader Willi
15 pat S. Angelman
as doenças e os exames genétIcos
Para compreender os exames genéticos, é necessário conhecer a
estrutura dos cromossomos e dos genes. Muitas pessoas pensam que todas
as doenças genéticas são identicadas pelo cariótipo, no entanto esse exame
é observador dependente em que o ser humano analisa os cromossomos ao
microscópio. Devemos lembrar que há limite de resolução para o olho do
ser humano quando avalia os cromossomos, que são estruturas integrantes
do núcleo de uma célula, portanto pequenas alterações não serão avaliadas
por essa técnica
13
.
O cariótipo é uma técnica citogenética que tem vantagens e
desvantagens. Dentre as vantagens: é a técnica de menor custo; avalia doenças
genéticas caracterizadas por aneuploidias, que acomete muitos indivíduos
que procuram os consultórios de genética por triploidias (S Down, S. Patau,
S. Edwards) ou monossomia do cromossomo X (S. Turner); avalia todos
os cromossomos; é a única que pode detectar translocações balanceadas,
identicando indivíduos assintomáticos com grande predisposição de ter
lhos com doenças genéticas ou abortos. Dentre as desvantagens: é demorado
(na maioria dos casos, o resultado é aguardado em 30 dias); é observador-
dependente; detecta apenas grandes alterações
13-14
.
FISH é uma técnica citogenética em que há hibridização uorescente
in situ. Ele tem a vantagem de ser mais rápido do que o cariótipo, mas não
analisa todos os cromossomos, pois há a hibridação da sonda do cromossomo
que se quer analisar, sendo identicado facilmente pela uorescência. Deve
ser utilizada para diagnóstico pré-natal e para doenças em que já há hipótese
Célia Maria Giacheti (Org.)
162 |
diagnóstica, pois cada sonda avalia uma doença diferente, e quanto mais
sondas forem utilizadas, mais caro será o exame
13-15
.
Multiplex ligation-dependent probe amplication (MLPA) é
uma técnica que utiliza equipamentos conectados com um sistema
computadorizado e várias sondas para identicar mais rapidamente as
alterações em que a resolução do cariótipo não consegue alcançar
16
.
Hibridização genômica comparative (CGH array) é uma
técnica que identica microdeleções e / ou microduplicações, revelando
um grande número de alterações citogenéticas antes desconhecidas, com
grande variação clínica e de número de bases diferentes. Com essa técnica,
foi possível identicar que um indivíduo pode ter mais de uma alteração
cromossômica
17
. SNP-array é a técnica capaz de detectar a dissomia
uniparental
13
.
O PCR é uma técnica muito utilizada, que consiste em ampliar
o material genético da amostra inicial a partir de ciclos de temperatura e
identicar alterações na ta de DNA do paciente
18
.
Exoma é uma técnica molecular em que se avalia o gene, a
partir da retirada dos introns e avaliação apenas dos exons, que é a região
codicante. Essa técnica depende da análise da bioinformática dos dados
e do indivíduo que vai validar as alterações encontradas, pois nem toda
alteração encontrada corresponde ao quadro clínico que se investiga,
podendo-se encontrar alterações ainda não descritas, de signicado
incerto, alterações sabidamente patogênicas e VOUS, ou seja, alteração
sem signicado
19
.
O sequenciamento genético pelo método Sanger é uma técnica
molecular demorada, em que há identicação de cada nucleotídeo que
forma o gene, sendo a melhor técnica para identicar mutação de ponto,
ou seja, troca de um único nucleotídeo
20
.
O Next Generation Sequence (NGS) é uma técnica que pode
identicar alterações genômicas nunca descritas, mas é muito trabalhosa,
pois exige a expertise para separar o que são alterações que podem ou não
representar uma doença ou predisposição a uma doença genética
21
.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 163
é conversando que a gente se entende
Apesar de muito conhecimento teórico e muito a se conhecer em
genética, na prática, a humanização no tratamento do paciente e o respeito
aos princípios bioéticos podem suplantar qualquer técnica laboratorial
utilizada em genética. Muitos desses exames não são disponíveis para a
maioria da população, mas o atendimento clínico e o aconselhamento
genético devem ser universais e depende apenas de nós, podendo ser
realizado numa linda sala de consultório particular ou abaixo da sombra
de um cajueiro.
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| 165
S
Luciana Paula MAXIMINO
Maria Gabriela CAVALHEIRO
Camila de Castro CORRÊA
Introdução
Os distúrbios da comunicação humana, englobando
principalmente os aspectos relacionados à linguagem, fala e audição, têm
sido associados a síndromes genéticas em diversos estudos nacionais e
internacionais
1-13
.
Cerca de dois terços de todas as anomalias congênitas humanas
enquadram-se na categoria das anomalias craniofaciais
14
. Este grupo,
altamente diversicado e heterogêneo, inclui ssuras orofaciais,
craniossinostoses, defeitos da linha média craniofacial, anomalias de
primeiro e segundo arcos branquiais, entre outras. Essas anomalias podem
https://doi.org/10.36311/2020.978-65-86546-87-3.p165-184
Célia Maria Giacheti (Org.)
166 |
ocorrer isoladamente ou, ainda, fazer parte de diversos quadros sindrômicos
e desenvolvimentais, os quais, geralmente, envolvem o comprometimento
de outros órgãos e/ou sistemas, como as funções mentais superiores
15
.
As ssuras orofaciais típicas, como a ssura labiopalatina, com
prevalência de, aproximadamente, um para cada 600 nascidos vivos,
representam a alteração craniofacial mais comum. Cerca de 30% dos casos
estão associados a outras anomalias estruturais ou multisistêmicas, podendo
representar quadros sindrômicos de etiologia genética (monogênica
ou cromossômica), ambiental ou desconhecida
16
. Diversas síndromes
conhecidas foram descritas com ssura orofacial, muitas delas envolvendo
o campo de desenvolvimento da linha média. A maioria dos defeitos
de linha média refere-se a defeitos de diferenciação incompleta e inclui
anomalias do sistema nervoso central (SNC), ssuras faciais medianas,
ssuras de lábio/palato/mandíbula/laringe, defeitos cardíacos, hipospádias,
ânus imperfurado, entre outros
17
.
Anomalias estruturais do SNC estão presentes na maioria das
síndromes que comprometem o maciço craniofacial. Estas alterações servem
como modelos naturais para o estudo de quase todos os fundamentos da
biologia do desenvolvimento, como a linguagem e cognição. Inúmeros genes
foram identicados como determinantes de anomalias craniofaciais associadas
ou não a anomalias estruturais do SNC e podem resultar em manifestações
anômalas de graus diversos e em diferentes funções, sejam elas cognitivas,
comportamentais, psiquiátricas, auditivas, linguísticas, entre outras
5,18
.
Potencialmente, a maioria das síndromes genéticas com
envolvimento do maciço craniofacial apresenta risco para alterações
fonoaudiológicas nas diferentes áreas: linguagem, audição, fala, motricidade
orofacial, voz e deglutição, sacramentando, assim, a importância do
fonoaudiólogo como parte da equipe que atua com a Genética e as
anomalias craniofaciais.
O estudo da sindromologia é um campo vasto que permeia as
bases etiológicas, suas formas de transmissão e a descrição dos sinais e
sintomas do quadro fenotípico de cada síndrome. Atualmente, mais de
20 mil síndromes foram delineadas. Para o Fonoaudiólogo que atua com
quadros sindrômicos, seja no âmbito da avaliação ou da intervenção,
o conhecimento detalhado do fenótipo é fundamental, pois elucida
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 167
aspectos relacionados ao prognóstico e pode determinar condutas e
encaminhamentos precoces.
Uma base de dados aberta disponível para pesquisas na área de
genética é o Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM)
19
. O OMIM é
uma sinopse abrangente de fenótipos genéticos disponibilizados de forma
gratuita com atualização frequente.
Dentre as anomalias genéticas que cursam com envolvimento
craniofacial, destacam-se as ssuras labiopalatinas, craniossinostoses
sindrômicas, síndrome de Opitz G/BBB, Sequência de Robin, entre
outras
20
. Neste capítulo, serão abordadas algumas síndromes com
envolvimento craniofacial.
1 cranIossInostoses sIndrômIcas
As craniossinostoses são alterações ósseas do caixa craniana por
fechamento prematuro (sinostose) de uma ou mais suturas. Podem ser
divididas em sindrômicas e não sindrômicas. Apesar das craniossinostoses
não sindrômicas englobarem a maioria, existem mais de 150 síndromes
delineadas com esse sinal. Dentre as craniossinostoses sindrômicas com
padrão de herança mendeliano denido se encontram as síndromes de
Apert (SA), Crouzon (SC) e Pfeier.
A craniossinostose é uma malformação relevante que acomete o
desenvolvimento do crânio humano, com incidência aproximada de um a
cada 2 mil a 3 mil nascidos.
As mutações nos genes da família dos Fibroblast Growth Factor
(FGFR) originam diversas condições clínicas, como as SA, SC, Pfeier,
Beare-Stevenson and Jackson-Weiss
21
. Observa-se uma variabilidade na
expressão fenotípica de uma mesma mutação do FGFR, sugerindo que
essas síndromes representam um espectro de manifestações relacionadas ao
comprometimento dos FGFRs.
As consequências da craniossinostose são: redução do uxo
sanguíneo cerebral, hipertensão intracraniana (HIC), obstrução das vias
aéreas, alterações de visão e audição e comprometimento neurológico
com décit cognitivo variável
22
. A HIC atinge 47% das craniossinostoses,
causando a elevação de pressão de forma insidiosa, alterando os mecanismos
Célia Maria Giacheti (Org.)
168 |
de complacência cerebral como deslocamento liquórico em direção ao
espaço raquidiano e aumento do retorno venoso
23
. Esta intercorrência,
associada às anomalias ósseas da base do crânio, causa alteração na
hemodinâmica cerebral, com prejuízo para a circulação e oxigenação
cerebral, justicando alteração no desenvolvimento mental da criança, que
pode ser manifestar como décit de atenção, diculdade de aprendizagem
e mesmo alterações comportamentais, além de possível comprometimento
visual por compressão do nervo óptico
24
.
A idade precoce da cirurgia é um fator de risco para o
desenvolvimento das funções mentais superiores nas craniossinostoses
sindrômicas
25
, por promover um alívio da HIC. No tratamento das
craniossinostoses sindrômicas, a cirurgia craniofacial para descompressão
do crânio realizada no primeiro ano de vida é fundamental para evitar a
hipertensão intracraniana que pode afetar o desenvolvimento cognitivo
26
.
A cirurgia das suturas do crânio e a estimulação precoce por meio
de programas de reabilitação podem diminuir o impacto destas alterações
no desenvolvimento infantil. O fator predisponente dos efeitos linguísticos
e cognitivos adversos nas craniossinostoses tem sido associado à restrição
do crescimento cerebral, que poderia ser limitado nos três primeiros anos
de vida, quando o cérebro triplica seu volume
27
.
Um estudo de revisão de literatura
28
sobre a aquisição e
desenvolvimento de linguagem oral em indivíduos com craniossinostoses
sindrômicas evidenciou que, além das alterações com a linguagem,
indivíduos com anomalias craniofaciais, de modo geral, também apresentam
diculdades de atenção, aprendizagem e diculdades de socialização.
Tentativas de correlacionar o fenótipo com o genótipo são
discutidas na literatura. O desempenho cognitivo nal desses sujeitos é
heterogêneo e alguns fatores, como a idade em que é realizada a remodelação
cirúrgica craniana e a presença de alterações do SNC, como a hipoplasia
do septo pelúcido, podem interferir nesse desenvolvimento
23
. Além disso,
o estímulo familiar inadequado e um contexto sociocultural desfavorável
podem piorar o desenvolvimento cognitivo
29
.
O exato mecanismo causal do décit cognitivo na craniossinostose
sindrômica é ainda desconhecido. Uma primeira hipótese é a fusão precoce da
caixa craniana, acarretando deformação encefálica secundária e consequente
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 169
décit cognitivo. A segunda proposta aponta para um comprometimento
primário da substância branca encefálica e craniossinostose, secundários
à mutação, porém, sem relação de causa-efeito entre eles. Ainda uma
terceira proposta considera a presença de processo primário e secundário,
acarretando, associadamente, o décit cognitivo
30
.
O acompanhamento psicológico, pedagógico, fonoaudiológico
e o acompanhamento familiar são fundamentais para estimular o
desenvolvimento de indivíduos com craniossinostoses sindrômicas,
especialmente na fase infantil.
Um estudo
31
com 18 sujeitos com diagnóstico clínico de
craniossinostose sindrômica − 44,4% com a SA e 55,6% com SC −
destaca alteração nas habilidades de linguagem na maioria dos sujeitos. A
avaliação cognitiva evidenciou quociente de inteligência dentro da média
em 39,3% dos sujeitos, enquanto 46,4% apresentaram malformações
congênitas do SNC.
1.1 S APERT (SA)
A SA (OMIM 101200)
32
pode ser considerada como o marco
inicial do estudo clínico das craniossinostoses. Descrita previamente por
Wheaton
33
(1894), mas erroneamente atribuída como sendo consequência
de sílis congênita, foi 12 anos mais tarde, em 1906, delineada por
Eugene Charles Apert ao descrever 9 pacientes com acrocefalia associada
à sindactilia, quadro que denominou de acrocefalosindactilia
34
. A partir
deste relato, a síndrome passou a ser denominada pelo epônimo de SA.
Trata-se de uma anomalia congênita rara, autossômica dominante, comum
em lhos de pai de idade avançada, com frequência estimada de 1:55.000 a
1:91.000 nascidos vivos e causada por mutações no gene do receptor 2 do
fator de crescimento dos broblastos (FGFR2)
35
.
Essa condição é marcada por uma série de sinais craniofaciais e
apendiculares, e, embora considerada como tendo fenótipo consistente,
variações importantes têm sido relatadas envolvendo tanto os aspectos da
face como aqueles relacionados ao desenvolvimento neuropsicomotor.
Os principais sinais da área craniofacial da SA incluem: sinostose
multisutural (especialmente da sutura coronal); proptose ocular; nariz
Célia Maria Giacheti (Org.)
170 |
pequeno e dorsietido; lábios com aspecto trapezoidal com o lábio inferior
protruso; palato atípico usualmente elevado aparentando uma falsa ssura,
embora esta ocorra em cerca de 25% dos casos; a porção média da face
hipoplásica e retraída; e maxila hipoplásica. As principais anomalias
adicionais envolvem os membros e são representadas por sindactilia de
dedos e artelhos, de graus variáveis, mas frequentemente grave e com
possibilidade de fusão das estruturas ósseas
34-35
.
Em relação aos aspectos neurológicos, graus variáveis de deciência
intelectual têm sido relatados e relacionados com anomalias estruturais
do SNC, tais como hipoplasia ou agenesia do corpo caloso, alterações do
sistema límbico, ventriculomegalia e anomalias do septo pelúcido
29
.
A SA pode apresentar hipertensão intracraniana (HIC), apneia
obstrutiva do sono, desordens auditivas e visuais e comprometimento do
desenvolvimento motor e de linguagem. No âmbito da Fonoaudiologia,
alterações de linguagem e aprendizagem têm sido descritas, bem como
transtorno dos sons da fala.
Alterações fonológicas da linguagem oral foram descritas na SA
36-37
.
Um estudo referente às habilidades de fala, linguagem e outras
funções cognitivas, em dez indivíduos com SA, destaca diculdade de
linguagem expressiva e severa diculdade com a linguagem receptiva
27
.
A linguagem oral e escrita foi avaliada em 9 indivíduos com SA
com idades variando de 9 a 26. Os resultados revelaram adequação do
aspecto fonológico em 100% da amostra e 33% demonstraram diculdade
quanto à sintaxe, semântica e pragmática. No Teste de Desempenho Escolar,
87,5% apresentaram escore inferior. Os sujeitos com SA manifestaram
maiores diculdades na linguagem escrita em relação à linguagem falada
38
.
1.2 S CROUZON (SC)
A SC (OMIM 123500)
39
é uma síndrome de herança autossômica
dominante, com incidência entre 15,5 e 16,5 por milhão de nascimentos,
totalizando aproximadamente 4,8% dos casos de craniossinostoses, e tem
sua origem também em uma mutação do gene responsável pela codicação
dos receptores do fator de crescimento broblástico tipo 2 (FGFR2)
40
.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 171
Existem indícios de que estas mutações estejam relacionadas com a idade
avançada paterna
41
, assim como na SA.
A SC caracteriza-se principalmente pela tríade clássica de
malformação craniana, exoftalmia e alterações faciais, especialmente
a hipoplasia da face média. Outros aspectos fenotípicos da síndrome
incluem: lábio superior curto e lábio inferior protuso e caído, órbitas
rasas, hipoplasia maxilar com prognatismo, dentes aglomerados da arcada
superior, maxila com formato em “V”, palato em ogiva e língua alargada
42
.
Do ponto de vista audiológico, a perda auditiva na SC tem
sido descrita principalmente como condutiva, sendo que as perdas
neurossensoriais são menos relatadas
43
.
Na SC, as alterações do SNC são comuns. A hidrocefalia progressiva
é observada em 47% dos indivíduos com SC. A hipertensão intracraniana
(53%), quando ocorre, é geralmente do tipo silenciosa, possibilitando aos
mecanismos autorreguladores cerebrais minimizar os efeitos lesivos da
hipertensão. Nesses indivíduos, observam-se outras alterações, como cisto
aracnóide, siringomielia, ventriculomegalia e agenesia de corpo caloso
44
.
A avaliação do quociente intelectual (QI), do desempenho
acadêmico e inclusão social de 11 adolescentes com SC, acompanhados
desde o nascimento até a puberdade, evidenciaram QI acima de 70. Os
indivíduos com QI inferior a 80, na primeira avaliação, repetiram os testes
aos 9, 10, 12 e 15 anos, sem diferença signicativa. O estudo evidenciou
inteligência normal em mais de 50% dos indivíduos com SC, bom convívio
social, escolaridade média a superior e inserção no mercado de trabalho
45
.
síndrome de oPItz g/bbb
Dentre as síndromes que cursam com envolvimento da linha
média, destaca-se a Síndrome de Opitz G/BBB (OMIM 145410;
300000)
46-47
, condição geneticamente heterogênea caracterizada por uma
constelação de achados clínicos com predomínio de múltiplos defeitos de
linha média
48
. Esta síndrome genética foi inicialmente descrita por John
Opitz, em 1969, como duas entidades distintas (síndrome G e síndrome
BBB) e, posteriormente, consideradas como provável condição única e
denominada síndrome de Opitz G/BBB45
49
.
Célia Maria Giacheti (Org.)
172 |
Embora descrita há quase meio século, ainda se discute sobre suas
manifestações clínicas, tipos existentes, modelo de herança e tratamento.
Novas variantes fenotípicas continuam desaando a habilidade dos
prossionais em geral, e pouco se sabe sobre a evolução clínica a médio e
longo prazo determinado pelas malformações do SNC e, consequentemente,
englobando várias áreas do desenvolvimento, como a linguagem.
Os indivíduos com mutação no gene MID1 apresentam
aspecto facial típico da síndrome, provavelmente como resultado de
falha no processo morfogenético da linha média. Em revisão, os autores
observaram: hipertelorismo ocular, em 98% dos casos; hipospádia foi o
segundo achado clínico mais frequente (85%); e ssura de lábio/palato,
observada em 50% dos casos com mutação no MID1, sugerindo inuência
desse gene no processo de fusão do lábio e palato. O MID1 é encontrado
principalmente no SNC, nos arcos branquiais em desenvolvimento, nos
sistemas gastrointestinal e urogenital e no coração em desenvolvimento
correlacionado com os tecidos afetados nessa Síndrome. O MID2 exibe
baixa expressão embrionária no desenvolvimento do SNC, timo e coração
50
.
Clinicamente, essa condição é caracterizada, principalmente,
por anomalias craniofaciais típicas, anomalias do SNC, laringo-
traqueo-esofágicas, anomalias cardíacas, urogenitais, anais e atraso no
desenvolvimento neuropsicomotor
48-49
.
As alterações craniofaciais típicas incluem fronte proeminente com
implantação de cabelos em “V”, fontanela anterior ampla, hipertelorismo
ocular, alargamento da base nasal, epicanto, narinas antevertidas, entalhe
na linha média do nariz, ltro plano, micrognatia, orelhas anômalas e
posteriorizadas e anomalias de palato. Fissura de lábio e/ou de palato tem
sido observada em cerca de 40% dos casos com síndrome de Opitz G/BBB
51
.
As alterações laringo-traqueo-esofágicas variam desde
laringotraqueomalácea até ssura, stula ou estenose laringo-esofágica, e
podem resultar em disfunções de deglutição e de respiração
48,51-52
.
Em relação às anomalias cardiopulmonares, os defeitos de septo
ventricular e/ou atrial, a persistência do canal arterial (PCA), a coarctação
da aorta e atresia pulmonar foram as mais encontradas nessa condição.
Dentre as anomalias urogenitais, a genitália ambígua, a criptorquidia e
anomalias renais e de bexiga têm sido relatadas, sendo a hipospádia, de
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 173
grau variável, a principal anomalia observada. As anomalias ano-retal
incluem ânus imperfurado ou anteriorizado, atresia anal e stula reto-
uretral. Anomalias torácicas, de membros, reuxo gastroesofágico, hérnias,
entre outras, foram relatadas ocasionalmente
48-53
.
Anomalias estruturais de SNC são achados comuns nos sujeitos
com Síndrome Opitz GBBB. Estas incluem: agenesia de corpo caloso,
atroa cerebral, anomalia de vermis cerebelar, dilatação ventricular,
alargamento da cisterna magna, alargamento do septo pelúcido, anomalia
de Dandy-Walker, entre outras
54
.
Estudo de imagens do SNC por meio de Ressonância Magnética
na Síndrome Opitz GBBB mostrou a presença de cisterna magna ampla
em 79% dos sujeitos, alargamento do IV ventrículo em 74% e hipoplasia
do vermis cerebelar em 42%. De acordo com a autora, a coexistência
desses sinais clínicos foi observada em 9 dos 19 sujeitos estudados. Outras
anomalias − hipoplasia/atroa/assimetria de hemisfério cerebelares,
persistência de cavum vergae, atroa de córtex cerebral, alargamento do
III ventrículo, dilatação do sistema ventricular, diminuição dos ventrículos
laterais, aumento da cisterna pré-pontina, hipoplasia de corpo caloso,
persistência de cavum do septo pelucido, gliose/encefalomalácea, entre
outras − foram observadas com menor frequência
55
.
Como referido, as manifestações clínicas na Síndrome de
Opitz G/BBB são variáveis, e os homens têm fenótipo mais grave do
que as mulheres afetadas, estas podem apresentar forma leve do quadro,
usualmente caracterizadas por hipertelorismo ocular
52-53
.
Em relação ao desenvolvimento neuropsicomotor, alguns autores
citam atraso de grau variável na aquisição de linguagem e distúrbios do
comportamento
48-52
. Uma revisão de literatura
56
mostrou que mais de um
terço dos sujeitos citados apresentavam atraso no desenvolvimento motor
e deciência intelectual.
3 sequêncIa de robIn
A Sequência de Robin (SR) é uma anomalia congênita caracterizada
por micrognatia, glossoptose, com ou sem ssura de palato, de forma
isolada ou em associação a outras anomalias congênitas ou síndromes
Célia Maria Giacheti (Org.)
174 |
genéticas. Sua incidência é descrita em, aproximadamente, 1:8000 –
1:14000 nascimentos
57
. Entretanto, esta ocorrência é questionável, visto
que as denições utilizadas para a SR diferem entre alguns autores e equipes
que trabalham com essa população.
O termo sequência refere-se à cascata de eventos que ocorre durante
o desenvolvimento embrionário, caracterizada pela tríade micrognatia,
glossoptose e ssura de palato. Frequentemente, tem sido sugerido que
o restrito crescimento intrauterino impede o crescimento da mandíbula,
provocando o posicionamento da língua entre as lâminas palatinas e
bloqueando sua fusão. Nesta hipótese, espera-se que a mandíbula apresente
um crescimento após o nascimento, quando a restrição é aliviada
58
.
Cohen
59
(1976) classicou a Sequência de Robin em três grupos:
Sequência de Robin Isolada (SRI), quando ocorre isoladamente, ou seja,
sem associação a outras malformações; Sequência de Robin Sindrômica,
quando ocorre como componente de uma síndrome conhecida; e Sequência
de Robin associada à Anomalia, quando ocorre em associação a anomalias
que não constituem uma síndrome especíca.
O critério adotado para considerar a SRI, estabelecido por Gorlin,
Cohen, Hennekam
16
(2001) refere-se à presença da tríade micrognatia,
glossoptose e ssura de palato, não associadas a outras anomalias congênitas
que possam constituir síndromes, outras sequências ou associações,
podendo apresentar até duas anomalias menores, segundo critério proposto
por Zechi-Ceide
60
(1991). São consideradas anomalias menores as que não
apresentam repercussão cosmética, ou seja, não necessitam de cirurgias
corretivas
61
.
Diversos estudos pontuam que há maior frequência da forma
isolada de Sequência de Robin e prevalência acentuada em sujeitos do sexo
masculino. Em especíco, um estudo
62
que avaliou de forma retrospectiva
223 sujeitos com SR, matriculados em um hospital especializado,
identicou que 54% referiam-se à SRI e 52% desta mesma amostra eram
do sexo masculino.
A etiopatogênese da SR ocorre de maneira diferente para os tipos
isolada e sindrômica. Na SRI, apesar da presença de fatores que sugerem
base genética, como recorrência familial, a etiologia ainda é desconhecida.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 175
Existem estudos que citam o envolvimento de diferentes genes, como
SOX9 e KCNJ2, nessa condição
63
.
O fenótipo clínico da SR é variado, porém se expressa,
principalmente, por obstrução das vias aéreas e diculdades alimentares,
mais graves e frequentes no período neonatal. A gravidade dos casos é
determinada pelas condições alimentares, digestivas e cardiorrespiratórias
de cada sujeito
64
.
Desde a sua descrição original, muitas abordagens terapêuticas têm
sido propostas, no entanto, devido ao amplo espectro clínico dessa condição,
não há consenso sobre tratamento de crianças com SR, especialmente
a forma isolada que é a mais frequente. O planejamento do tratamento
depende da gravidade da obstrução das vias aéreas. O tratamento clínico
é frequentemente dependente da experiência da instituição. Centros com
volumes maiores de pacientes podem ter um protocolo multidisciplinar
que dene o curso clínico desses pacientes. No Hospital de Reabilitação de
Anomalias Craniofaciais, Universidade de São Paulo (HRAC – USP), foram
realizados estudos que modicaram a conduta e a rotina de atendimento da
criança com SR nos primeiros anos de vida
65
.
A obstrução das vias aéreas superiores em recém-nascidos com
SR ocorre, geralmente, nas primeiras horas após o nascimento; no entanto
nem sempre é possível determinar a gravidade dessa obstrução nem
prever o prognóstico. A evolução natural dos pacientes com Sequência
de Robin mostra comprometimento gradual das vias aéreas e diculdades
alimentares à medida que a mandíbula cresce e o sistema neuropsicomotor
se desenvolve, melhorando a coordenação muscular e o controle da língua
66
.
Os objetivos do tratamento na SR podem incluir o alívio da
obstrução das vias aéreas, a otimização do ganho de peso e a minimização
da morbidade iatrogênica
67
. Escassez de recomendações baseadas em
evidências secundárias até a falta de comparações objetivas e em longo
prazo de protocolos de tratamento são um desao para as equipes de
intervenção
68
. Recém-nascidos com alterações leves podem ser manejados
conservadoramente com técnicas não cirúrgicas, incluindo posicionamento
pronado ou lateral, via aérea nasofaringeana temporária e alimentação
nasogástrica
67
. Com alguns achados clínicos, o manejo não cirúrgico
demonstrou ser bem sucedido. Alternativamente, aqueles com obstrução
mais grave das vias aéreas superiores podem necessitar de intervenções
Célia Maria Giacheti (Org.)
176 |
cirúrgicas, como liberação do assoalho da boca, distração osteogênica
mandibular ou traqueostomia
67-68
.
A taxa geral de morbidade e mortalidade em neonatos com SR foi
recentemente reduzida com melhor suporte nutricional e manejo das vias
aéreas, mas as complicações do tratamento ainda são consideráveis.
A hipóxia prolongada, secundária à obstrução respiratória em
período neonatal e nos primeiros meses de vida, está frequentemente
relacionada às alterações no desenvolvimento neuropsicomotor. Dessa
forma, as crianças com SR são consideradas de risco para alterações de
crescimento e do desenvolvimento neurológico
68
.
A presença da ssura de palato, além de agravar os problemas de
deglutição, pode acometer as habilidades linguísticas, como a linguagem, fala e
audição, levando a prejuízos na comunicação e na interação com o meio.
Um estudo brasileiro e pioneiro, realizado no HRAC– USP,
avaliou o desenvolvimento neuropsicomotor em 62 crianças com SRI, de
2 a 6 anos de idade, submetidas ao tratamento de obstrução das vias aéreas.
Os resultados demostraram que a maioria das crianças tratadas por meio da
intubação nasofaríngea apresentou desenvolvimento normal, semelhante
às crianças com Sequência de Robin isolada menos graves do grupo
postural. Este estudo ressalta a importância do protocolo de tratamento
como estratégia efetiva no desenvolvimento de crianças com Sequência de
Robin, sendo necessários estudos adicionais de acompanhamento dessas
crianças, bem como estratégias de orientação pontual para prevenção de
alterações do desenvolvimento
69
.
Outro estudo brasileiro avaliou 38 crianças com diagnóstico
genético-clínico de SRI. A amostra foi dividida em 15 crianças de 3 a 6
anos (Grupo 1) e 23 crianças de 7 a 12 anos (Grupo 2). Os grupos foram
submetidos a diferentes protocolos de avaliação, baseados nos marcos de
desenvolvimento. No Grupo 1, 60% das crianças apresentaram risco para
atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, sendo a linguagem a habilidade
mais prejudicada. No Grupo 2, 82,6% das crianças apresentaram desempenho
adequado na compreensão verbal e 86,95% no vocabulário receptivo. Quanto
ao desempenho escolar, 69,56% das crianças apresentaram desempenho
dentro do esperado para sua idade escolar. A maioria das crianças demonstrou
desempenho adequado nas provas que exigiam domínio da linguagem
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 177
receptiva; já quanto à linguagem expressiva, o aspecto fonológico foi o mais
prejudicado em ambos os grupos. Frente a heterogeneidade demonstrada
nos grupos, é importante ressaltar que a gravidade da glossoptose e idade da
realização da palatoplastia primária podem inuenciar no desenvolvimento
de linguagem e desempenho escolar
70
.
As diferenças na classicação da SR ainda é motivo de discussões
quer sobre suas manifestações clínicas, aos tipos existentes, etiologia e
manejo do tratamento. A possibilidade de novas variantes fenotípicas e
heterogeneidade dos quadros descritos tornam incerto o que se sabe
quanto evolução clínica a médio e longo prazo e as consequências no
desenvolvimento cognitivo e de linguagem.
consIderações fInaIs
Nesses anos de atuação com pacientes sindrômicos e diagnóstico
dos distúrbios da comunicação, sob o olhar da “Fonogenética”, não
é mais possível desconsiderar as questões genéticas como fatores
determinantes desses distúrbios, assim como não é mais aceitável descrever
síndromes genéticas sem associar ao seu espectro clínico as manifestações
fonoaudiológicas especícas
71
. No Brasil, a atuação integrada de
Geneticistas e Fonoaudiólogos é recente, tendo sido iniciada no Serviço de
Genética do Hospital de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São
Paulo–USP- Bauru/SP.
Estudos especícos sobre o perl das habilidades de linguagem/
aprendizagem, fala, audição e cognição ainda são escassos na maioria
das síndromes genéticas. É papel da fonoaudiologia, como membro da
equipe interdisciplinar, caracterizar as manifestações fonoaudiológicas que
envolvem a linguagem oral e escrita, a fala, a audição e a deglutição dentro do
espectro clínico de cada síndrome. Além disso, deve participar efetivamente
da equipe de diagnóstico, devolutiva, orientações e acompanhamento dos
indivíduos sindrômicos na área da Fonoaudiologia, sempre que possível
com atuação precoce, evitando, a longo prazo, danos talvez irreversíveis.
Os quadros genéticos aqui descritos, síndromes e sequência,
revelam a heterogeneidade fenotípica caracterizada pela expressividade
variável dos sinais e sintomas. Em especial, as anomalias craniofaciais são
Célia Maria Giacheti (Org.)
178 |
o elo comum entre eles, tendo características fonoaudiológicas diversas e,
ainda, em sedimentação na literatura.
O conhecimento acerca do fenótipo pode contribuir para que
prossionais de diferentes áreas de atuação possam delimitar de forma mais
adequada e precoce a intervenção/reabilitação a ser realizada.
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| 185
A
Vitor Engrácia VALENTI
Livia Maria Silva GOMES
Roberta Gonçalves da SILVA
O corpo humano funciona de maneira integrativa, de modo que
cada sistema possui papel fundamental na execução de diversas funções,
para que ocorra adequadamente
1
. Desde a comunicação, o organismo
depende de um sistema auditivo intacto e de vias corticais eferentes motoras
apropriadas, para articular os músculos envolvidos na fala
2
. Além disso,
para que esta habilidade seja possível, assim como as mais diversas funções
orofaciais como a mastigação e deglutição, é necessário renado controle
neuromotor das vias aferentes e eferentes do sistema nervoso para que haja
sincronia entre os diversos sistemas envolvidos nessas ações. Qualquer
https://doi.org/10.36311/2020.978-65-86546-87-3.p185-204
Célia Maria Giacheti (Org.)
186 |
comprometimento em um dos sistemas repercute negativamente nessas
funções
3
.
A deglutição - função essencial às necessidades siológicas e
psicossociais, como o prazer em se alimentar - depende do funcionamento
adequado dos sistemas muscular, nervoso central, periférico, ósseo,
articular e vascular. Dentre as possibilidades de avaliação da deglutição
e seus transtornos, e o conhecimento siológico entre essa função e os
sistemas necessários envolvidos, as variáveis do sistema nervoso autônomo
podem ser utilizadas como recurso adicional sobre o desempenho das
alterações na deglutição
4
.
Assim, este capítulo tem por objetivos: descrever a interação entre
a deglutição e o sistema nervoso autônomo; e apresentar o modo pelo qual
suas variações podem auxiliar a entender o comportamento da deglutição
e seus transtornos. Buscando a melhor compreensão do leitor, este capítulo
foi dividido em tópicos para, inicialmente, rever conceitos básicos do
sistema nervoso autônomo e da deglutição e, posteriormente, aprofundar
na relação entre estes dois sistemas.
sIstema nervoso autônomo
Claude Bernard, no século XIX, em Paris, pesquisou aspectos da
estabilidade do meio interno corporal. Naquela época, foi denominado o
“uido que banha todos os tecidos”, que é inerente ao organismo durante
a variação de condições ambientais, externas e comportamentais. Claude
Bernard reiterou que o funcionamento adequado do meio interno favorece
a condição para uma vida livre. Os processos de homeostase colaboram
para a adaptação do corpo, ampliando as possibilidades do comportamento
humano
5
.
O sistema nervoso autônomo (SNA), também denominado
sistema nervoso visceral ou sistema neurovegetativo, é um conjunto
de neurônios periféricos unipolares envolvidos no processamento de
informações involuntárias. Dentre as inúmeras funções, incluem-se o
desempenho do intestino, estômago, coração, glândulas exócrinas, pele e
musculatura lisa dos brônquios
5
.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 187
Entretanto, o SNA não apresenta apenas as funções mencionadas,
é também o principal responsável pela regulação automática do corpo
diante de modicações no ambiente. Um exemplo clássico: quando uma
pessoa, em local aberto, com temperatura aproximada de 30ºC, entra
abruptamente em uma sala fechada, com um ar condicionado que reduz
a temperatura do ambiente para valores próximos de 19ºC, o sistema
nervoso autônomo começa a atuar na tentativa de impedir uma queda de
temperatura corporal
6
.
Dentre as respostas autonômicas desencadeadas, ocorre a ereção
dos pelos da pele, haja vista que o músculo pilo-eretor se contrai e a
pessoa começa a tremer por leves contrações para gerar calor e modular
a temperatura do corpo. Ao mesmo tempo, verica-se a vasoconstrição
periférica para impedir a dissipação do calor para o meio. Destaca-se
que esses mecanismos siológicos, aliados à sensação desagradável de
frio, foram os principais responsáveis pela sobrevivência de espécies em
condições extremas, as quais poderiam impedir o funcionamento de um
organismo. Percebe-se que o organismo possui um mecanismo que permite
ajustes corporais, mantendo o equilíbrio do corpo: a homeostasia. Assim,
entende-se que o SNA é essencial para a sobrevivência e perpetuação da
espécie, tendo em vista que ele atua no momento da relação sexual, fato
fundamental para a reprodução da espécie
5
.
O SNA difere do sistema motor somático, o qual modula a
musculatura estriada esquelética. Não obstante, o sistema motor somático
e o SNA precisam agir de forma conjunta e em consonância, durante
determinados comportamentos
6
.
Correr, subir escadas e realizar esforço físico são situações que
demandam maior atividade muscular estriada esquelética. Para que os
músculos exerçam função adequada, é necessário haver a vasodilatação
periférica dessa musculatura, elevação de temperatura, pressão arterial
sistêmica, frequência cardíaca e respiratória. Estas reações são inerentes à
necessidade do corpo de processar mais oxigênio para as células
5
.
Para que as informações aferentes cheguem adequadamente da
periferia até o centro, e para que as ações eferentes sejam conduzidas do
centro para a periferia, é necessário um funcionamento efetivo dos gânglios
autonômicos
6
.
Célia Maria Giacheti (Org.)
188 |
Os gânglios autonômicos são conjuntos de corpos celulares
inerentes aos neurônios, que conduzem informações aferentes e eferentes
do sistema nervoso autônomo. Essas importantes estruturas fazem a
comunicação entre o sistema nervoso central e os órgãos
7
.
O SNA é dividido em três sistemas: sistema nervoso simpático, sistema
nervoso parassimpático e sistema nervoso entérico. Estes três componentes
apresentam diferenças e similaridades
5
. Para melhor compreensão, serão
apresentados os detalhes sobre cada sistema separadamente.
sIstema nervoso ParassImPátIco
O sistema nervoso parassimpático é composto por neurônios
periféricos que saem do tronco encefálico e no nível da medula sacral,
entre S2 e S4. Desta maneira, o componente parassimpático é oriundo
da coluna crânio-sacral. No tronco encefálico, quatro pares de nervos
cranianos participam do sistema nervoso parassimpático
5
.
Os gânglios parassimpáticos que saem do tronco encefálico
são formados por quatro pares de nervos cranianos, dentre os quais são
incluídos o nervo oculomotor (III par), facial (VII), glossofaríngeo (IX) e
vago (X)
7
.
Os gânglios ciliares interagem com o nervo oculomotor, inerva as
bras musculares lisas no bulbo do olho, envolvido na dilatação da pupila
7
.
Os gânglios pterigopalatinos associam-se ao nervo facial,
relacionado com a inervação da túnica mucosa do nariz, palato, faringe e
glândulas lacrimais.
Os gânglios submandibulares recebem neurônios do nervo facial
e enviam axônios pós-ganglionares para as glândulas salivares sublinguais
e submandibulares
7
.
Já os gânglios óticos são formados por corpos neuronais do
nervo glossofaríngeo e enviam axônios pós-ganglionares para as glândulas
salivares parótidas
7
.
Os neurônios pré-ganglionares do nervo vago deixam o encéfalo
e conduzem cerca de 80% das informações totais provindas da coluna
crânio-sacral. Os neurônios do nervo vago prolongam-se em gânglios
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 189
terminais no tórax e no abdômen. Ao passar pelo tórax, o nervo vago envia
axônios para o coração e para os pulmões. No abdômen, o nervo supre o
fígado, a vesícula biliar, o estômago, o pâncreas, o intestino delgado e parte
do intestino grosso
5
.
A inervação parassimpática da região sacral é composta por
axônios pré-ganglionares provenientes do segundo ao quarto nervos sacrais
(S2-S4). À medida que os axônios pré-ganglionares seguem pelos nervos
espinais sacrais, eles se ramicam a partir desses nervos para formar os
nervos esplâncnicos pélvicos. Estes nervos fazem contato com os neurônios
pós-ganglionares parassimpáticos, localizados nos gânglios terminais, nas
paredes das vísceras inervadas. A partir dos gânglios terminais, os axônios
pós-ganglionares parassimpáticos inervam o músculo liso e as glândulas
situados nas paredes do colo, ureteres, bexiga urinária e órgãos genitais
6
.
Em relação aos neurotransmissores envolvidos no sistema nervoso
parassimpático, os colinérgicos (acetilcolina) participam nas sinapses
entre os neurônios pré-ganglionares e pós-ganglionares. Os neurônios
pré-ganglionares liberam acetilcolina para se acoplarem com receptores
nicotínicos da membrana plasmática dos neurônios pós-ganglionares
7
.
Em seguida, os neurônios pós-ganglionares liberam acetilcolina
para os órgãos efetores. Os receptores colinérgicos nicotínicos e muscarínicos
são ativados pela acetilcolina vinda dos neurônios pós-ganglionares
7
.
sIstema nervoso sImPátIco
O ramo simpático do sistema nervoso autônomo é formado por
neurônios oriundos da coluna tóraco-lombar, entre T1 e L2
5
.
Destacam-se dois tipos de gânglios simpáticos: os gânglios do
tronco simpático e os gânglios pré-vertebrais. Os gânglios do tronco
simpático que inervam pescoço são divididos em gânglios cervicais
superior, médio e inferior. Já os gânglios pré-vertebrais inervam os
órgãos abaixo do diafragma e são divididos em: gânglio celíaco; gânglio
mesentérico superior, que está próximo do início da artéria mesentérica
superior, na parte superior do abdômen; gânglio mesentérico inferior;
gânglio aorticorrenal; e gânglio renal
5
.
Célia Maria Giacheti (Org.)
190 |
Os neurotransmissores liberados pelos neurônios simpáticos pré-
ganglionares são os colinérgicos, ocorrendo o mesmo com os neurônios
pré-ganglionares parassimpáticos. Por outro lado, os neurônios pós-
ganglionares simpáticos liberam catecolaminas para os órgãos efetores,
para que receptores alfa e beta adrenérgicos sejam acoplados
5
.
degLutIção
A deglutição, ou seja, o ato de engolir caracteriza-se por se
constituir de processo contínuo e sincrônico com ação integrada de um
conjunto de estruturas e aspectos siológicos presentes na cavidade oral,
faríngea, laríngea e esofágica
8
.
Alterações em uma ou mais das diferentes fases da deglutição,
com impacto pulmonar, nutricional ou na qualidade de vida do indivíduo,
são caracterizadas como disfagia orofaríngea
9
. A disfagia orofaríngea
possui grande potencial para causar desnutrição, desidratação, pneumonia
aspirativa, que levam de forma signicante à morbidade e mortalidade
em diferentes populações adultas ou infantil
8
. Compreender os aspectos
anatômicos e siológicos da biomecânica da deglutição é base para o
diagnóstico e a reabilitação na população disfágica.
A deglutição ocorre pelo transporte de forma eciente e segura
do bolo alimentar da cavidade oral até o estômago, sendo realizada por
meio de ato sensório-motor, que envolve uma rede formada por neurônios
e suas conexões, distribuída de forma diversa por meio da coordenação
entre as regiões corticais e do tronco cerebral
9
. É composta por 31 pares de
músculos esqueléticos e 6 pares de nervos cranianos.
Didaticamente, para alguns autores, a deglutição é dividida
em três fases: oral, faríngea e esofágica
10-12
. Para outros, em cinco fases,
acrescentando a antecipatória da deglutição e a fase preparatória oral
13, 14
.
Cada uma dessas fases é composta por padrões siológicos especícos, ou
seja, com suas respectivas funções, sendo necessária a coordenação entre
todas as fases para caracterizar a normalidade da deglutição
10
.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 191
fase antecIPatórIa / PreParatórIa oraL
A fase preparatória oral é o momento em que ocorre a preparação
do alimento sólido em cavidade oral, pela mastigação, para que o alimento
seja deglutido de forma segura após a ação de estímulos sensoriais e
motores
10
.
O início dessa fase se dá pela captura do alimento com imediato
vedamento labial para que se mantenha a pressão intra-oral e não ocorra
escape oral anterior de alimentos. Em seguida, há o início da mastigação
com suas três fases: incisão, trituração e pulverização
10
, em que o bolo
alimentar é misturado com a saliva e, já em cavidade oral, é colocado
entre a língua e o palato antes de iniciar a fase oral propriamente dita e a
deglutição voluntária
11
.
O tempo de duração da fase preparatória oral é determinado pela
duração do processo de mastigação e/ou manipulação do bolo dentro da
cavidade oral constituindo-se voluntária. E, para que esta fase ocorra de
forma eciente, é necessário que as estruturas anatômicas da cavidade oral
e as atividades de renado controle neuromotor da mastigação funcionem
de maneira adequada
10-14
.
fase oraL
A fase oral da deglutição é caracterizada como voluntária e, para
alguns autores, tem início no momento em que a língua propulsiona o
bolo alimentar em direção à faringe e naliza no momento em que a língua
comprime o alimento ao longo do palato até que o bolo alimentar chegue
aos pilares anteriores das fauces, desencadeando a resposta faríngea da
deglutição
12
. Para isto, a ponta da língua apoia-se nas bordas do alvéolo
maxilar ou nos dentes incisivos superiores. Já a parte anterior da língua
encarrega-se de se moldar, garantindo a contenção de bolos maiores. No
entanto, é Importante ressaltar que, mais recentemente, a denição de
início e término da fase oral da deglutição tem sido reetida, determinando
que seu início seja marcado pelo momento em que o bolo alimentar é
colocado na cavidade oral, uma vez que os mecanismos sensórios-motores
dessa fase voluntária já seriam ativados com a colocação do bolo alimentar
na cavidade oral, independente do início de movimentação da língua
12
A língua é responsável por diversos papéis importantes, seja na fase
Célia Maria Giacheti (Org.)
192 |
preparatória ou oral. De forma resumida, sua função é levar o alimento
para ser mastigado, por meio da lateralização, juntar este alimento, conter
o bolo alimentar formado, acomodá-lo e propulsioná-lo em direção à
cavidade faríngea
14-16
.
Alterações na fase preparatória oral e oral propriamente dita
podem ocorrer por inúmeros mecanismos, que vão desde o “prompt
cognitivo” necessário para comandos voluntários às alterações sensório-
motoras na língua e outros músculos da cavidade oral. Como consequência,
pode ocorrer alteração no tempo de trânsito oral, escape oral anterior ou
posterior e comprometimento na formação, coordenação ou ejeção do
bolo alimentar
17-18
.
fase faríngea
A fase faríngea, denominada fase involuntária, é complexa e
requer rápida, precisa e sincrônica coordenação das estruturas envolvidas
19
.
Esta fase tem início com a passagem do bolo alimentar para a faringe e
termina com a abertura do esfíncter esofágico superior até o esôfago. Ela
determina a proteção das vias aéreas inferiores pelo isolamento da laringe e
traqueia da faringe durante a passagem dos alimentos
12
.
A partir do momento em que o bolo alimentar é propulsionado
posteriormente durante a fase oral, o bolo passa para a orofaringe e
atravessa a área do arco palatogrosso. É neste momento que ocorre o início
da resposta faríngea da deglutição, considerado o “gatilho” involuntário da
fase faríngea
8
. E, então, há uma sequência de acontecimentos que denem
esta fase.
Primeiramente e logo após o início da fase faríngea ocorre
a apneia respiratória com a adução das pregas vocais pela contração da
musculatura laríngea (cricoaritenóideo lateral, aritenóideo transversal
e tireoaritenóideo), resultando na interrupção da respiração a favor da
proteção das vias aéreas inferiores
20
. Na sequência, verica-se a contração
dos músculos faríngeos (palatofaríngeo, estilofaríngeo e salpingofaríngeo).
Concomitantemente, há a retração da base da língua em direção à parede
posterior da faringe (por meio da contração do hioglosso e estiloglosso),
e os constritores da faringe (superior, médio e inferior) são ativados.
Como resultado, ocorre a contração da faringe, denominada peristaltismo
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 193
faríngeo, em um movimento ondulado que desce inferiormente do nível
da nasofaringe ao nível do esfíncter superior do esôfago
8
.
À medida que a laringe se eleva, os músculos supra-hióideos
(digástrico, milo-hióideo, gênio-hióideo e estilo-hióideo) se contraem,
direcionando o osso hióide superior e anteriormente
21-23
. Simultaneamente,
o músculo tireo-hióideo se contrai, movendo a laringe superiormente em
direção ao osso hióide.
fase esofágIca
A fase esofágica inicia-se no momento em que o bolo alimentar
passa pelo esfíncter esofágico superior. A abertura deste esfíncter se dá pelas
forças biomecânicas e pelo relaxamento do músculo cricofaríngeo
8
.
Após o bolo entrar no esôfago, ocorre o retorno do músculo
cricofaríngeo ao seu estado contraído, causando o selamento do esôfago
e impedindo a entrada de bolo retrógrado na hipofaringe, como o reuxo
esofágico. Na sequência, há a ativação do peristaltismo esofágico levando
o bolo em direção ao esfíncter inferior e ao estômago
24
. Este peristaltismo
contribui para comprimir o bolo através do esôfago. Finalizado esse processo,
o esfíncter esofágico superior é acionado para relaxar e, consequentemente,
ocorre a compressão do bolo no estômago pelas ondas peristálticas.
Diversas ondas secundárias peristálticas contribuem até uma
hora após a deglutição e auxiliam na limpeza de resíduos esofágicos
remanescentes
25
. O volume e a viscosidade do bolo alimentar afetam a
velocidade e amplitude das contrações esofágicas
26
.
dIsfagIa orofaríngea
A diculdade de engolir em virtude de uma etiologia de base
é caracterizada como disfagia orofaríngea. Em adultos e crianças, este
transtorno de deglutição surge como sintoma em consequência de diversas
causas e fatores. Pode causar desnutrição, aspiração, pneumonia de
repetição, alto custo hospitalar e grave impacto na qualidade de vida, com
prevalência descrita entre 50 e 90%, variando de acordo com a etiologia,
idade e ambiente (como hospitais, instituição ou comunidade)
27-28
.
Célia Maria Giacheti (Org.)
194 |
Os sinais decorrentes da disfagia orofaríngea são compostos pela
presença de tosse antes, durante ou após a deglutição, sensação de alimento
parado na garganta, aumento no tempo total da alimentação, alteração
da qualidade vocal após a deglutição, perda de peso, pneumonias de
repetição
5-7
. O rastreamento desse sintoma deve ser feito por instrumento
rápido e de acesso a todos os prossionais da área da saúde a m de que
os indivíduos possam ser encaminhados precocemente para o diagnóstico.
Já o diagnóstico deve ser realizado por prossionais especializados por
meio de instrumento conável e com acurácia para determinar a presença
da disfagia, seu grau de comprometimento, contribuindo, assim, para a
tomada de decisão clínica e planejamento do programa de reabilitação
29
.
Visando, ainda, à conrmação diagnóstica e à interpretação dos achados
clínicos, a avaliação clínica associa-se à avaliação instrumental objetiva por
meio da nasoendoscopia e/ou videouoroscopia da deglutição
20
.
As alterações presentes nos quadros de disfagia orofaríngea
compreendem diversas manifestações dentro das diferentes fases da
deglutição, conforme descritas a seguir.
aLterações da fase oraL da degLutIção
Nas alterações dessa fase da deglutição, podem estar presentes
alterações da deglutição caracterizadas pelo:
• Vedamento labial incompleto;
• Incoordenação oral;
• Alteração na sensibilidade, mobilidade e motricidade oral;
• Alteração na ejeção oral;
• Resíduos orais;
• Tempo de trânsito oral aumentado.
Todas essas alterações em conjunto comprometem a preparação
e o ato em si da deglutição, alterando toda a sincronia entre os músculos
presentes nessa fase. Como resultado, ocorre o escape anterior com formação
e posicionamento inadequado do bolo alimentar na cavidade oral
17
.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 195
aLterações faríngeas
Alterações na fase faríngea da deglutição podem ser caracterizadas
por diversos comprometimentos:
• Atraso ou ausência no disparo do reexo da deglutição, mais
recentemente denominada resposta faríngea;
• Redução no fechamento velofaríngeo tendo como resultado
o escape do alimento pela cavidade nasal;
• Redução do peristaltismo faríngeo, causando a presença de
resíduos faríngeos após a deglutição devido à alteração da
contração da passagem do bolo alimentar pela faringe;
• Alteração na elevação da laringe;
• Penetração laríngea com entrada de alimento acima das
pregas vocais;
• Aspiração laringotraqueal com entrada do alimento abaixo
das pregas vocais;
• Alterações no músculo cricofaríngeo com comprometimento
da abertura cricofaríngea na passagem do bolo alimentar até
o esôfago;
• Resíduos faríngeos em valécula ou seios piriformes
17
.
Penetração Laríngea e asPIração LarIngotraqueaL
Diversos fatores que causam alteração na deglutição em cada
uma de suas fases podem causar penetração laríngea e/ou aspiração
laringotraqueal. Esse achado clínico ocorre quando há entrada de alimento
ou líquido acima ou abaixo das pregas vocais. Pode ocorrer antes, durante
ou após a deglutição e pode ocasionar pneumonia aspirativa
12
.
A aspiração antes da deglutição ocorre quando há perda do
controle oral do alimento em cavidade oral, provocando o escape oral
posterior com a entrada de alimento na faringe antes que o reexo da
deglutição seja desencadeado. Em situações em que a aspiração ocorre
durante a deglutição, a entrada de alimento se dá por prejuízo no fechamento
glótico. Já a aspiração após a deglutição pode ocorrer quando há resíduos
Célia Maria Giacheti (Org.)
196 |
de alimentos na faringe e entram pela via aérea devido a respiração após
a deglutição
12
. Essas explicações são para tosse antes, durante e depois da
deglutição, e há muitas causas para a aspiração.
causas da dIsfagIa
Alterações na deglutição ocorrem devido à alguma patologia de
base e, do ponto de vista anatômico, podem resultar de causas orofaríngeas
e/ou esofágicas. São classicadas em disfagia orofaríngea mecânica,
neurogênica ou psicogênica
9
.
As disfagias orofaríngeas mecânicas ocorrem em doenças que
apresentam qualquer alteração estrutural que comprometa o processo de
deglutição, tais como: doenças congênitas, traumas, câncer de cabeça e/ou
pescoço, entre outros que comprometam as estruturas da orofaringe. Nas
neoplasias de cabeça e/ou pescoço, aproximadamente 44% dos indivíduos
apresentam disfagia após o tratamento por radioterapia, que resulta em
inamação e brose da região afetada; em 10 a 15%, a disfagia é causada
por alterações cirúrgicas
9
.
Por outro lado, a prevalência de disfagia orofaríngea neurogênica
é frequente nas lesões do sistema nervoso central ou periférico e sintoma
presente em inúmeras doenças de base, como o Acidente Vascular Cerebral
(AVC), doença de Parkinson, mal de Alzheimer, Miastenia Gravis, Distroa
Muscular, Esclerose Lateral Amiotróca (ELA), Paralisia Cerebral entre
outroszz
30
. Na fase aguda do AVC, 64 a 78% dos pacientes apresentam
disfagia e, aproximadamente, 40 a 81%, na fase crônica. A prevalência
também é alta na doença de Parkinson, em que 52 a 82% apresentam
disfagia; 30 a 40% nos indivíduos com esclerose múltipla; e 80 a 100% nos
indivíduos em estágio avançado de esclerose lateral amiotróca, demência
em estágio avançado e distroa muscular
31-34
.
Apesar das diversas etiologias da disfagia, identicar as distinções
entre disfagia orofaríngea neurogênica ou mecânica é fundamental para a
denição de conduta terapêutica
32
.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 197
degLutIção e sIstema nervoso autônomo
Como pôde ser visto, a deglutição orofaríngea normal depende
da sincronia entre os diversos sistemas envolvidos nessas ações. É regulada
pelo sistema nervoso somático-voluntário (constituído por duas partes:
aferente (sensitiva) e eferente (motora) e pelo sistema nervoso autônomo
(SNA). Estes sistemas exercem diferentes papéis em cada fase siológica da
deglutição
33-34
.
A fase orofaríngea da deglutição é controlada pelo sistema aferente
(áreas corticais e subcorticais), tronco cerebral (responsáveis por gerar os
padrões de redes interneuronais) e o sistema eferente (neurônios motores)
5
.
Nas fases antecipatória oral, preparatória oral e oral da deglutição,
o sistema somático-voluntário é fundamental, desde a apresentação do
alimento até o momento em que o bolo alimentar é formado e transportado
pela superfície da língua
35
. O SNA está envolvido na secreção de saliva para
auxiliar na decomposição do material oral
6
. Já a mastigação desempenha
um papel importante na modulação do SNA por meio do aumento da
modulação simpática e/ou suprime a modulação parassimpática do coração.
Na fase faríngea, o sistema somático-voluntário e o SNA são
responsáveis pelo momento em que o bolo é transportado, à medida que as
vias aéreas se fecham para a proteção da via aérea inferior contra a entrada de
alimentos. Além disso, está presente no peristaltismo faríngeo e na abertura
do esfíncter esofágico superior para a passagem do bolo alimentar
7
. E, na
última fase da deglutição - a esofágica -, o SNA é responsável por regular a
contração do músculo liso do esôfago
35
.
Apesar de haver essas subdivisões em cada fase, o sistema nervoso
está presente em todas as etapas da deglutição, como na produção da
saliva, auxiliando na decomposição e lubricação do bolo alimentar na
cavidade oral
36
, além do processamento sensorial da laringe e esôfago e no
peristaltismo esofágico
37-38
.
aLterações do sna durante a degLutIção
Sabendo-se da importância em compreender os achados
anatômicos e siológicos durante funções básicas como a deglutição e sua
Célia Maria Giacheti (Org.)
198 |
relação fundamental com o SNA, estudos recentes têm sido realizados a
m de analisar as alterações autonômicas durante a deglutição
39
.
Estes estudos apresentaram casos com episódios de taquicardia
induzida pela deglutição de esforço em um paciente, durante um estudo
de caso
37
. O mecanismo siológico proposto para explicar o fato tem como
base a estimulação do átrio esquerdo por causa do esôfago distendido,
induzindo um reexo adrenérgico do esôfago e do reexo vasovagal
19
.
Após observar as frequentes respostas cardíacas causadas pela
deglutição de esforço em pessoas saudáveis, outros estudos indicaram que
a taquicardia induzida pela deglutição recupera dentro de uma respiração
e que a forma da onda dos batimentos cardíacos se parece com uma
resposta normal, em que este tempo favorece uma recuperação rápida após
a deglutição, diminuindo assim o impacto no sistema cardiovascular
40
. Ou
seja, são esperadas, de forma breve, alterações nos parâmetros de frequência
cardíaca devido à apneia presente durante o ato da deglutição.
Dessa forma, sabendo-se das alterações esperadas no SNA
desencadeadas pela deglutição, observou-se a viabilidade de utilizar os
parâmetros de normalidade a m de investigar possíveis alterações na
deglutição.
O desempenho do sistema nervoso autônomo pode ser avaliado
por meio da variabilidade da frequência cardíaca (VFC), que consiste em
uma medida simples e não invasiva dos impulsos autonômicos
41
. Mudanças
na VFC indicam uma resposta antecipada de possíveis comprometimentos
na saúde. Uma resposta alta da VFC é sinal de um indivíduo saudável
com mecanismos autonômicos ecientes. Por outro lado, uma resposta
baixa da VFC é um indicador de adaptação anormal e insuciente do
SNA, podendo apontar a presença de mau funcionamento siológico
no indivíduo, necessitando de investigações adicionais indicativas de um
diagnóstico especíco
42
.
Nas disfagias orofaríngeas, dentre as possibilidades terapêuticas,
as manobras voluntárias de deglutição são utilizadas como técnicas de
reabilitação. Pensando nisso, há, na literatura, estudos com o objetivo de
descrever achados no SNA durante a realização de manobras de deglutição
visando uma melhor conduta durante a reabilitação. Nesses estudos, foi
possível encontrar achados cardíacos anormais importantes, durante as
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 199
manobras de deglutição supraglótica e supersupraglótica em indivíduos
com histórico recente de AVC
43-44
. Durante a realização de outra manobra
- a deglutição de esforço - que contribui para o aumento da propulsão oral
e redução de resíduos orais e faríngeos, foram observadas súbitas perdas
distintas nos intervalos entre batimentos (intervalos RR) durante os estágios
espontâneos da deglutição comparados à manobra de deglutição de esforço.
A manobra de deglutição de esforço reduziu a banda de alta frequência e
aumentou a razão de baixa frequência / alta frequência da VFC, sugerindo
que essas manobras inuenciam negativamente a regulação autonômica
cardíaca em mulheres jovens
39
.
Com base nesses achados em indivíduos saudáveis, os efeitos
da manobra de deglutição de esforço sobre o SNA foram analisados
recentemente em indivíduos adultos com disfagia orofaríngea
neurogênica
39
. O estudo apontou, como conclusão principal, que a VFC
não era clinicamente diferente entre deglutição espontânea e durante a
manobra de esforço. Além disso, foi observada uma associação entre
alterações na excitação muscular da deglutição durante alterações na
manobra de deglutição de esforço e na VFC, durante este procedimento.
A pesquisa teve como base uma pequena amostra composta por indivíduos
com acidente vascular cerebral e doença de Parkinson.
Por meio destes achados, é possível observar o impacto das
respostas do SNA durante a deglutição de esforço para contribuir com a
melhor conduta terapêutica.
consIderações fInaIs
O capítulo descreveu fatores inerentes à interação entre a
deglutição e o SNA. Pode-se observar que as duas variáveis em destaque no
capítulo são essenciais para o funcionamento adequado do corpo humano.
Desta maneira, disfunções em qualquer um dos dois mecanismos podem
gerar repercussões negativas para a qualidade de vida das pessoas. Sendo
assim, a compreensão das respostas do SNA durante a deglutição é essencial
para a denição de condutas na disfagia orofaríngea.
Célia Maria Giacheti (Org.)
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204 |
P III
A
| 207
D
Dionísia Aparecida Cusin LAMÔNICA
Amanda Tragueta FERREIRA-VASQUES
Introdução
Atuar com lactentes e crianças em idade pré-escolar exige do
prossional o pleno conhecimento das características do desenvolvimento
infantil típico e dos aspectos que interferem no processo de aquisição
do desenvolvimento global que podem impactar de modo negativo,
principalmente quando a criança apresenta algum Transtorno do
Neurodesenvolvimento.
https://doi.org/10.36311/2020.978-65-86546-87-3.p207-222
Célia Maria Giacheti (Org.)
208 |
Assim, o conhecimento das primeiras etapas do desenvolvimento
inicia-se com os mecanismos reexos. Os reexos primitivos do recém-
nascido apresentam padrão de caráter automático e reetem a maturação
do sistema nervoso central (SNC). Quando a criança nasce, somente a
medula espinhal está mielinizada. À medida que ocorre a inibição reexa,
as habilidades se tornam mais funcionais, as sinapses se desenvolvem com
o processo de mielinização, arborização dendríticas, e o córtex assume seu
papel no desenvolvimento infantil
1-2
. A maturação do SNC permite, além
da inibição da atividade reexa primitiva presente no recém-nascido, o
desenvolvimento das reações de reticação, de proteção e de equilíbrio
(atividade reexa postural), o desenvolvimento cognitivo e das funções
sensoriais, de forma harmônica e integrada
1
. A pesquisa dos reexos
primitivos constitui uma ferramenta útil para vericar a integridade do
sistema nervoso e dos primeiros marcos do desenvolvimento do lactente.
O desenvolvimento infantil é um processo multifatorial
envolvendo fatores intrínsecos e extrínsecos. Em linhas gerais, estes
fatores referem-se à integridade do sistema nervoso central, ao processo
maturacional, à integridade sensorial, às habilidades cognitivas e
intelectuais, ao processamento das informações ou aspectos perceptivos,
aos fatores emocionais e às inuências do ambiente
3
. O conhecimento
das etapas de evolução de cada habilidade (motora, cognitiva, linguística,
pessoal-social, autocuidados) favorece o desenvolvimento do raciocínio
clínico no processo de diagnóstico fonoaudiológico.
Não menos importantes são o conhecimento e a experiência
na realização do processo de diagnóstico fonoaudiológico. Para isso,
faz-se fundamental realizar a anamnese completa e a estruturação
de procedimentos de avaliação utilizando instrumentos adequados,
padronizados e normatizados, além do raciocínio clínico pertinente.
O resultado deste processo favorecerá o delineamento de metas que
alinharão a trajetória de estimulação e desenvolvimento de cada criança. O
diagnóstico fonoaudiológico deve explicitar claramente qual o desempenho
da criança envolvendo a linguagem, a fala e a comunicação. O diagnóstico
de Transtorno do Neurodesenvolvimento é de responsabilidade do médico,
e o fonoaudiólogo participa deste processo.
O processo de diagnóstico fonoaudiológico de crianças de
risco, com alterações do neurodesenvolvimento ou síndrome genética já
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 209
comprovada, deve ser conduzido tendo como foco a identicação das áreas
que poderão estar comprometidas em cada caso em particular, dependendo
da etiologia, e nas potencialidades que deverão constituir pilares para os
processos de intervenção, no intuito de reduzir ou minimizar os efeitos
deletérios do quadro clínico. A participação da família é fundamental
em todas as etapas do processo de diagnóstico e nos procedimentos de
estimulação.
transtornos do neurodesenvoLvImento (dsm-5)
Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos
Mentais (DSM-5)
4
, os Transtornos do Neurodesenvolvimento geralmente
se manifestam precocemente, antes do ingresso na escola, caracterizados por
alteração no funcionamento pessoal, social, acadêmico, devido a décits no
desenvolvimento, com variação relevante de limitações (diferentes graus ou
níveis). Em alguns Transtornos do Neurodesenvolvimento, a apresentação
clínica inclui sintomas relacionados a décits e atrasos em atingir marcos
esperados do desenvolvimento infantil.
Os quadros englobados nos Transtornos do Desenvolvimento
apresentam características relacionadas com uma ou mais áreas da
Fonoaudiologia:
• Deciências Intelectuais (diferentes níveis, Atraso Global do
Desenvolvimento);
• Transtornos da Comunicação (Transtorno de Linguagem;
Transtorno da Fala; Transtorno da Fluência; Transtorno da
Comunicação Social; Transtorno da Comunicação Não
Especicado);
• Transtorno do Espectro Autista (diferentes subtipos e
sintomas);
• Transtorno de Décit de Atenção/Hiperatividade (subtipos);
• Transtorno Especíco da Aprendizagem (subtipos);
• Transtornos Motores (Transtorno do Desenvolvimento da
Coordenação; Transtorno do Movimento Estereotipado);
Célia Maria Giacheti (Org.)
210 |
• Transtornos de Tique (Transtorno de Tourette; Transtorno
de Tique Motor ou Vocal Persistente; Transtorno de Tique
Transitório; Outro Transtorno de Tique Especicado;
Transtorno de Tique Não Especicado);
• Outros Transtornos do Neurodesenvolvimento (Especicado;
Não Especicado).
Segundo o DSM-5
4
, é possível e frequente que uma criança
apresente mais de um Transtorno do Neurodesenvolvimento, de maneira
associada. Por exemplo, crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro
Autista podem apresentar algum grau deciência intelectual (Transtorno do
Desenvolvimento Intelectual); e comumente as crianças com Transtorno de
Décit de Atenção/Hiperatividade podem apresentar também Transtorno
Especíco da Aprendizagem. Transtornos de linguagem podem vir
acompanhados de qualquer transtorno do neurodesenvolvimento.
fonoaudIoLogIa nos transtornos do neurodesenvoLvImento
O diagnóstico fonoaudiológico precoce, em crianças com
Transtornos do Neurodesenvolvimento, possibilita realizar a estimulação
essencial (precoce), otimizar as condições para reduzir ou minimizar os
efeitos da alteração do neurodesenvolvimento e promover a evolução das
capacidades da criança no período de plasticidade cerebral, considerando
seus aspectos individuais.
Para realizar um diagnóstico assertivo, o Fonoaudiólogo precisa
conhecer e dominar as características fonoaudiológicas esperadas nos
quadros clínicos englobados nos Transtornos do Neurodesenvolvimento,
bem como a trajetória prevista no desenvolvimento típico, em suas
diversas áreas, as quais se desenvolvem concomitantemente e de maneira
interligada, umas inuenciando nas outras e vice-versa
5-10
.
Utiliza-se o conceito de desenvolvimento infantil típico
considerando a descrição da palavra típico: “que serve de tipo, característico;
que representa o padrão de referência...”. Esta descrição permite considerar
as variações previstas na idade de aquisição dos marcos médios do
desenvolvimento, como, por exemplo: equilíbrio cervical, até os 3 meses;
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 211
marcha, por volta dos 12 meses; primeiras palavras, entre 10 e 15 meses;
formar frases com duas ou três palavras, por volta dos 24 meses.
O processo de avaliação para realização de diagnóstico
fonoaudiológico deve ser iniciado com a aplicação de anamnese completa:
recolhimento de informações direcionadas à queixa familiar ou médica;
conhecimento da gestação, parto, suas intercorrências e fatores de risco;
desenvolvimento neuropsicomotor; saúde geral; sono; alimentação;
informações escolares; traumas; quedas; internações; cirurgias; histórico
familiar, considerando a idade cronológica de cada criança.
Na realização da anamnese, o raciocínio clínico inicia-se com
a análise de fatores que podem ser preditivos de alterações que cursam
com comprometimentos neurológicos, sindrômicos e ambientais, que
apresentam relação com a queixa exposta pelos responsáveis.
Além de conhecer e investigar os inúmeros fatores de risco
para alterações do neurodesenvolvimento, é necessária a identicação da
possível etiologia que, associada às análises de desempenho da criança e
comportamento, favorecerão os encaminhamentos necessários para o
diagnóstico médico.
É possível descrever duas grandes esferas de análise: uma
referente aos fatores intrínsecos e extrínsecos; e outra referente à época de
interferência, período pré-natal, perinatal ou pós-natal. As duas esferas de
análise estão interligadas.
Considerando os fatores intrínsecos, podem-se citar a genética,
hereditariedade, aspectos biológicos, que interferem no desenvolvimento
funcional, físico e estrutural. Aspectos psicoemocionais e ambientais
(familiar, social, escolar) enquadram-se nos fatores extrínsecos, os quais
interferem nos comportamentos, desenvolvimento e aprendizagem
7,10-13
.
Os fatores de risco podem ocorrer no período pré-natal (durante
a gestação), geralmente relacionado a questões maternas, como diabetes
gestacional, alteração da pressão arterial, alterações no líquido amniótico e
placenta, infecções que interferem no sistema imunológico materno, bem
como no processo de desenvolvimento e crescimento fetal, prematuridade
(causas que levam ao parto prematuro) e outras com possíveis alterações
que culminam inclusive em mutações ou alterações na expressão de
diversos genes. Como exemplo, pode-se citar a interferência da diabetes
Célia Maria Giacheti (Org.)
212 |
gestacional, não tratada, no crescimento fetal, apresentando como
alteração no neurodesenvolvimento interferências na coordenação motora,
cognição e aprendizagem, relacionadas a outros diagnósticos possíveis
14-15
.
O hipotireoidismo materno também deve ser questionado com atenção,
pois os hormônios da tireoide são essenciais para o desenvolvimento
fetal, principalmente nos primeiros três meses gestacionais, uma vez que
interferem na mielinização, migração de células corticais, do cerebelo
e hipocampo, bem como na diferenciação neuronal
16
. Lopes, Santos
(2017)
17
ressaltaram a necessidade de melhorar a qualidade dos registros de
prontuários relacionados às mulheres que realizam pré-natal de alto risco,
com intuito de compreender de forma mais abrangente o prognóstico
considerando cada variável especíca.
Quando ocorrem no período perinatal, os fatores de risco
geralmente estão associados às intercorrências ocorridas quanto ao
sofrimento fetal, tipo de parto, peso ao nascimento, alterações metabólicas,
prematuridade, dentre outros. Crianças prematuras, nascidas com baixo
ou muito baixo peso, podem apresentar indicativos de lentidão no
desenvolvimento quando comparadas com crianças com desenvolvimento
típico e nascidas a termo, com peso dentro do considerado adequado
18
.
Geralmente, aspectos relacionados ao período pós-natal
resumem-se em sequelas de infecções, doenças hematológicas
15
, além
de traumas e ocorrência de alterações sistêmicas ou autoimunes que
apresentem sintomas tardiamente, bem como a quadros genéticos com
alterações do metabolismo. As infecções liberam citocinas como resposta
imune, podendo afetar a proliferação e diferenciação de células neurais
19-20
.
Entende-se por metabolismo o conjunto de reações
bioquímicas e de processos físicos que ocorrem na célula e no organismo,
relacionados à hipoglicemia, hiperglicemia, hipocalcemia, hipercalcemia,
hipomagnesemia, hipermagnesemia e hiperbilirrubinemia. Os distúrbios
metabólicos são a principal causa de óbitos em recém-nascidos (RN) no
mundo e podem ser prevenidos com melhoria nos cuidados neonatais
21
.
Os erros inatos do metabolismo são distúrbios de natureza genética que
ocasionam alguma falha de síntese, degradação, armazenamento ou
transporte de moléculas no organismo. Esse grupo de doenças representa
cerca de 10% de todas as doenças genéticas.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 213
O Brasil, pelo Programa Nacional de Triagem Neonatal do
Ministério da Saúde, disponibiliza gratuitamente o “teste do pezinho”
para todos os nascidos em território nacional analisando as seguintes
doenças: hipotireoidismo congênito, fenilcetonúria, doença falciforme e
outras hemoglobinopatias, brose cística, hiperplasia adrenal congênita
e deciência da biotinidase, com o objetivo de promover a detecção de
doenças congênitas em fase pré-sintomática, permitindo o tratamento
precoce, prevenindo morbidades geradas pelas doenças triadas
22.
Segundo Carlos-Oliva et al.
13
(2020), o sistema nervoso central
inicia seu desenvolvimento nas primeiras semanas de gestação, sofrendo
interferência de diversos fatores orgânicos, sociais e ambientais. Após
o nascimento, as experiências sociais apontam as relações que a criança
terá com a comunidade e cultura em que vive, apresentando impacto
signicante no processo de desenvolvimento. Eles ressaltam que o baixo
nível socioeconômico, a vivência em condições precárias, o baixo nível de
educação materna, violência doméstica, dentre outros aspectos, resultam
em interferências desfavoráveis para a aquisição de habilidades.
Outro aspecto crucial, que deve ser contemplado no atendimento
fonoaudiológico de casos que se apresentam como parte de quadros
de Transtorno do Neurodesenvolvimento, refere-se à atenção e ao
conhecimento das características fenotípicas apresentadas pela criança, que
podem ser consideradas sinais englobados em diversas síndromes genéticas,
por exemplo. O histórico da família em relação a outros membros familiares
com Transtornos do Neurodesenvolvimento e outros quadros clínicos já
diagnosticados deve ser levado em consideração.
Estes aspectos são conhecidos no processo de anamnese
detalhada realizada pelo fonoaudiólogo, que será a base norteadora do
processo de avaliação.
Para a análise detalhada das características fenotípicas, indica-se,
além da observação física e comportamental no momento da avaliação, a
análise de fotos e vídeos. O termo “fenótipo” é empregado para designar
as características apresentadas por um indivíduo, sejam elas morfológicas,
siológicas ou comportamentais. Fotos especícas da criança e vídeos
familiares, em várias idades, devem ser analisados para estudo de sinais (tipo de
pele, implantação de cabelo, tamanho das estruturas craniofaciais e corporais,
etc.) e de padrão de desenvolvimento, motor, comunicativo, interativo e
Célia Maria Giacheti (Org.)
214 |
comportamental, durante o raciocínio diagnóstico do caso. Desta forma, o
processo diagnóstico está baseado nas informações coletadas na anamnese,
nos sinais fenotípicos observados (morfológicos e comportamentais) e
na avaliação das áreas do desenvolvimento da criança, com utilização da
observação clínica e aplicação de instrumentos de avaliação, padronizados e
normatizados para a realidade em que se encontra.
Ressaltando e considerando que as áreas do desenvolvimento
interferem mutuamente umas nas outras, é crucial que o Fonoaudiólogo
esteja apto para avaliar todas as áreas (motora, cognitiva, pessoal-social,
autocuidados), utilizando instrumentos de avaliação normatizados e
padronizados, ou a observar e encaminhar para a avaliação especíca com
prossionais que atuem nas áreas que não são especicamente referentes
à Fonoaudiologia.
Em alguns casos, a criança já apresenta diagnóstico de algum
Transtorno do Neurodesenvolvimento e chegou ao atendimento
fonoaudiológico por encaminhamento do médico neurologista ou outro
prossional que a família tenha procurado anteriormente. Porém, há casos
em que o fonoaudiólogo é o primeiro prossional a receber a criança e o
responsável por realizar avaliação fonoaudiológica, bem como encaminhar
para avaliações especícas, inclusive com médico especialista, de acordo
com as características vericadas que possivelmente se enquadrem em
algum Transtorno do Neurodesenvolvimento e que cursa com as alterações
fonoaudiológicas encontradas. Em diversos quadros, o atraso na aquisição
da linguagem oral é o marco que chama a atenção dos pais, uma vez que
a fala é muito almejada e a idade de seu início é amplamente conhecida.
Concluído o processo avaliativo, o prossional deve elaborar,
entregar e explicar o relatório com diagnóstico Fonoaudiológico para os
familiares. O diagnóstico do Transtorno do Neurodesenvolvimento, por
exemplo, Transtorno do Espectro Autista, é laudado pelo médico. Este laudo
considerará o Diagnóstico Fonoaudiológico e o de outros prossionais. A
integração da equipe é de extrema relevância para o processo terapêutico.
Nos Transtornos do Neurodesenvolvimento é essencial o trabalho
de equipe interdisciplinar, seja no processo de avaliação e/ou no processo
terapêutico, dependendo das áreas do desenvolvimento comprometidas
que necessitem de estimulação. A equipe integrada elenca os exames
complementares indispensáveis em cada caso para que seja concretizado
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 215
o diagnóstico do desenvolvimento global da criança e realizado o
planejamento terapêutico adequado, contemplando as necessidades
individuais. A abordagem interdisciplinar nas intervenções precoces,
segundo Silveira et al.
23
(2018), pode resultar em melhor desempenho e
qualidade de vida no futuro de crianças que apresentarem alguma alteração
de desenvolvimento.
Além dos prossionais envolvidos no atendimento a crianças com
Transtorno do Neurodesenvolvimento, participam desta equipe a família
e a escola.
Independente da sequência em que a família busca atendimento
para a criança, é primordial oferecer qualidade, com direcionamento
adequado do caso, de acordo com conhecimento cientíco e baseado em
evidência. É crucial também acolher a família, realizando a escuta com
empatia e o direcionamento com cuidado, rmeza e segurança, tornando-
os parceiros neste processo.
avaLIação fonoaudIoLógIca
Após coleta das informações na anamnese por meio de entrevista
detalhada, como descrito na seção anterior, a avaliação propriamente dita
pode ser iniciada por estabelecimento de Rapport entre o prossional e
a criança, bem como pela observação clínica. O Rapport é importante,
pois, quando bem estabelecido, permite a colaboração espontânea da
criança, facilitando o processo de avaliação como um todo e aumentando
a possibilidade de dedignidade nos resultados apresentados.
Nesse momento, deve-se continuar a observação clínica do
desenvolvimento da criança e suas funcionalidades, que se inicia, muitas
vezes, ainda na sala de espera, de maneira espontânea. Mesmo sendo
espontânea ou direcionada (em sala de avaliação), a observação clínica
deve ser criteriosa, seguindo protocolos que contemplem marcos do
desenvolvimento infantil, cruciais e determinantes no raciocínio do
percurso do desenvolvimento de cada criança.
Como exemplo, cita-se o Protocolo de Observação do
Comportamento Comunicativo, elaborado em 2010 e modicado em
2017
10
, que objetiva estruturar a observação comunicativa de crianças,
Célia Maria Giacheti (Org.)
216 |
com sistematicidade de pontuação e indicação de análise qualitativa dos
dados observados. Para tanto, é realizada a lmagem da interação com a
criança, para análise posterior. De maneira geral, são observadas e analisadas
as habilidades comunicativas e suas funções: a linguagem receptiva e
expressiva, a contextualização da linguagem, a interação e o brincar
simbólico. Orienta-se para realizar a Observação do Comportamento
Comunicativo em ambiente estruturado e com situações dirigidas,
espontâneas e semidirigidas.
Concluindo a observação clínica, inicia-se a aplicação dos
instrumentos de avaliação padronizados e, de preferência, normatizados para
a realidade brasileira. A próxima seção abordará de maneira aprofundada o
processo de seleção dos instrumentos pertinentes em cada caso, a aplicação,
análise e interpretação dos resultados. Ressalta-se a importância de aplicar
mais de um instrumento de avaliação, a m de compilar e comparar o
resultado entre eles, proporcionando maior dedignidade no processo
diagnóstico, uma vez que muitos instrumentos utilizados na prática clínica
brasileira não passaram por análises transculturais e não estão padronizados
para nossa realidade.
Além da observação clínica e dos instrumentos de avaliação
aplicados, é de grande valia aplicar questionários (aos pais) sobre o
desenvolvimento infantil em suas diferentes áreas, bem como questionários
especícos relacionados ao desenvolvimento de linguagem, os quais
auxiliarão no conhecimento do desenvolvimento da criança pelo olhar e
percepção da família.
seLeção e aPLIcação dos Instrumentos de avaLIação
Os Instrumentos de Avaliação são ferramentas elaboradas com
base no conhecimento sobre o conteúdo que se deseja para vericar o
desempenho. Alguns instrumentos têm o objetivo de realizar a triagem e
outros, o diagnóstico. Geralmente, os instrumentos de triagem apresentam
menor quantidade de itens a serem aplicados, portanto, são de aplicação
mais rápida e permitem distinguir entre crianças que apresentam
desenvolvimento considerado típico e aquelas que apresentam possibilidade
de alteração em uma ou mais áreas do desenvolvimento. Já os instrumentos
com objetivo de realizar o diagnóstico apresentam maior quantidade de
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 217
itens a serem aplicados e maior sensibilidade ao analisar o desempenho da
criança em comparação ao seu grupo, considerando o desenvolvimento
típico. Instrumentos com objetivo de diagnóstico apresentam estudos
psicométricos elaborados para os índices de corte de critérios normativos.
É importante salientar que, independente de ser instrumento
de triagem ou diagnóstico, o processo de elaboração é rigoroso e exige:
padronização da aplicação, normatização para a realidade cultural em que
é utilizado, treinamento para aplicação adequada, seguindo a normatização
e análise dos resultados encontrados.
É necessário conhecer as propriedades psicométricas dos
instrumentos de avaliação, que interferem na dedignidade de sua
utilização no processo de diagnóstico. Estas propriedades referem-se à
acurácia, precisão, validade, sensibilidade, especicidade, constância,
consistência interna, conabilidade
24-25
.
Outro aspecto a ser considerado é a utilização de instrumentos
que se organizam entre escala, teste, inventário e questionário.
Geralmente, as escalas englobam mais de uma área do
desenvolvimento infantil, como a Escala de Desenvolvimento Mental de
Griths
26
e Escalas Bayley do Desenvolvimento Infantil III
27
, incluindo a
vericação dos marcos do desenvolvimento e as habilidades relacionadas
a eles, no decorrer da idade cronológica da criança. As escalas são muito
utilizadas no acompanhamento do desenvolvimento infantil, vericando
quais habilidades foram adquiridas em determinado período.
Os testes, em sua maioria, destinam-se a avaliar habilidades
especícas de determinada área do desenvolvimento, como, por exemplo,
o Teste de Vocabulário por Imagem Peabody
28
, que avalia vocabulário
receptivo; o Teste de Linguagem Infantil ABFW
29
, que avalia aspectos
linguísticos relacionados à fonologia, vocabulário expressivo, uência e
pragmática; o Teste de Desempenho Escolar
30
, que avalia leitura, escrita
e aritmética; dentre outros. Alguns testes também avaliam as áreas do
desenvolvimento, porém, geralmente, enquadram-se na categoria triagem,
como, por exemplo, o Teste de Screening de Desenvolvimento Denver II
31
.
Os inventários podem ser referentes tanto a diferentes áreas
do desenvolvimento − como o Inventário Portage Operacionalizado
32
,
que analisa as áreas de linguagem, motora, cognição, autocuidados,
Célia Maria Giacheti (Org.)
218 |
socialização − quanto a habilidades especícas de determinada área −
como o Inventário MacArthur de Desenvolvimento Comunicativo,
primeiras palavras e gestos
33
, que verica de maneira ampla e detalhada o
vocabulário receptivo e expressivo, dentre outros aspectos comunicativos.
Os Inventários são de extrema importância no atendimento a crianças
com Transtorno do Neurodesenvolvimento, desde o nascimento e por
toda idade pré-escolar, pois permite ao avaliador conhecer o olhar e
a compreensão da família sobre o desenvolvimento da criança. Outra
característica positiva está relacionada à possibilidade de associar a
avaliação com a orientação. Os Inventários apresentam uma sequência
de habilidades, de acordo com a idade cronológica, que permite, desde
que bem aplicado, um movimento da família no sentido de observar
e compreender os marcos importantes e o ritmo de desenvolvimento
que, muitas vezes, não são estimulados por falta de conhecimento de sua
importância. O prossional fonoaudiólogo deve ter conhecimento para
realizar esse direcionamento e essa orientação à família.
Por sua vez, os questionários apresentam papel parecido com o
Inventário, porém são utilizados, principalmente, para quanticar e/ou
qualicar a percepção da família sobre a trajetória de desenvolvimento da
criança. Estes são amplamente utilizados em pré e pós-fonoterapia, para
acompanhamento da evolução e para ns acadêmicos e de pesquisa.
Após delinear as possibilidades de instrumentos de avaliação,
é preciso destacar a importância do raciocínio a ser desenvolvido para
a seleção dos instrumentos para cada caso. Como base, observa-se o
comportamento comunicativo que, independente da idade cronológica,
fornecerá o ponto de partida para as avaliações formais. Exemplo: uma
criança com quatro anos, com queixa de ausência de oralidade, com brincar
simbólico ausente, sem intenção comunicativa, precisará ser avaliada com
instrumentos destinados à faixa etária inferior à sua idade cronológica,
correspondente às habilidades do desenvolvimento que está demonstrando,
e ir avançando nos subitens do instrumento até conseguir o desempenho.
Assim, neste cenário, na área de linguagem, poderia vericar as habilidades
em torno de 12 a 24 meses, em que os testes direcionados à avaliação de
vocabulário expressivo e fonologia são totalmente descartados. Se a mesma
criança apresentar habilidades motoras de marcha − sobe escadas, pula,
gosta de rabiscar −, poderá iniciar sua avaliação nas áreas motoras, em
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 219
faixa etária próxima a sua idade cronológica. Os Inventários terão grande
valor associados às Escalas e Testes que englobam as diferentes áreas do
desenvolvimento infantil.
É importante realizar cursos de capacitação para a aplicação
dos instrumentos, conhecendo seu constructo teórico, suas normas de
aplicação, pontuação e análise de resultados. Desta forma, será real a
sensibilidade e especicidade de cada instrumento.
Após aplicação dos instrumentos devidamente selecionados para
cada caso, orienta-se a elaboração de relatório fonoaudiológico com descrição
dos resultados encontrados e análise qualitativa, com delineamento do
raciocínio diagnóstico, com justaposição dos dados coletados na anamnese,
queixa, observação do comportamento comunicativo e instrumentos de
avaliação e resultados. Estes serão de grande valia para a análise da evolução
do caso clínico nas demais sessões de acompanhamento clínico.
O prossional experiente e atualizado traçará possibilidades de
intervenção considerando os itens avaliados, os marcos do desenvolvimento,
extrapolando os achados para as demais habilidades que não foram
avaliadas diretamente, mas que ocorrem no desenvolvimento concomitante
à idade de desempenho encontrada para a criança com Transtorno do
Neurodesenvolvimento, aplicando estratégias para estimulação e aquisição
das habilidades. É importante que a família participe de todo o processo,
quando possível de forma presencial, compreendendo todas as análises e
trajetória de desenvolvimento da criança.
consIderações ParcIaIs
O Fonoaudiólogo é o prossional capacitado para realizar o
diagnóstico de alterações fonoaudiológicas em casos que cursam com
Transtornos do Neurodesenvolvimento. Para tanto, estes prossionais
necessariamente precisam se apropriar de conhecimento cientíco baseado
em evidência, experiência em casos clínicos diversicados, sinais e sintomas
relativos não apenas à área de atuação especíca, mas também às demais
áreas do desenvolvimento infantil.
O diagnóstico precoce, integrado com a equipe interdisciplinar
e família, com direcionamento, orientações e planejamento terapêutico
Célia Maria Giacheti (Org.)
220 |
adequado e individualizado, é essencial para um prognóstico favorável,
considerando o período de plasticidade cerebral, reduzindo sequelas e
estimulando as potencialidades de cada criança.
Considera-se, também, fator essencial o envolvimento da equipe
escolar e familiar, com orientações e direcionamentos adequados em todo
o processo de atendimento à criança, com empoderamento dos pais diante
do estímulo adequado às crianças nos diferentes ambientes em que ela
convive.
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| 223
P
Debora Maria BEFI-LOPES
Aparecido José Couto SOARES
As alterações que acometem o desenvolvimento da linguagem
estão incluídas nos chamados transtornos do neurodesenvolvimento,
que englobam uma gama considerável de quadros. No presente capítulo,
discutiremos especicamente os novos critérios de avaliação e diagnóstico
para diferenciação entre Transtornos de Linguagem de forma geral dos
agora denominados Transtornos do Desenvolvimento da Linguagem
1
.
Em ciência, a evolução deriva de grandes descobertas e o
conhecimento é adquirido e desenvolvido a partir de bons estudos que as
confrontam, conrmam, refutam, acrescentam, agregam conhecimento.
https://doi.org/10.36311/2020.978-65-86546-87-3.p223-236
Célia Maria Giacheti (Org.)
224 |
Toda a história do conhecimento cientíco baseia-se em
comprovação, ou não, de uma proposição realizada. No que tange aos
transtornos da linguagem não é diferente.
As primeiras descrições de crianças que não desenvolviam
linguagem sem causa aparente datam do nal do século XVIII, entretanto
os estudos que efetivamente repercutiram na ciência foram apresentados
na metade do século XX
2
.
Se marcarmos por décadas, entre 1958/68, fomos do ambiente
às bases biológicas - os estudos de Lenneberg
3
vieram modicar o
conhecimento sobre aquisição de linguagem e seus transtornos com a
premissa de que a linguagem humana dependia de bases biológicas se
contrapondo ao que era a cultura até aquele momento, de que as crianças
com transtornos de linguagem não seriam “úteis” à sociedade e deveriam
ser institucionalizadas
3
.
As publicações de Lenneberg
3
provocaram um grande movimento
da ciência em busca da conrmação, ou não, das bases biológicas da
linguagem.
Pesquisas realizadas há mais de 40 anos (1968/78), a partir
da análise de cérebros de disléxicos, apontaram algumas alterações
neuropatológicas sutis nas áreas perisilvianas e, a partir daí, a evolução do
conhecimento em transtornos do neurodesenvolvimento cresceu de forma
vertiginosa
4-5
.
Com o surgimento das neuroimagens e os estudos voltados tanto
para a etiologia como para o diagnóstico e reabilitação das alterações de
linguagem na infância, a comunidade cientíca começou a se apropriar do
conceito de conhecimento multidisciplinar e se reorganizou
6-9
.
A percepção de que a complexidade dos processos de
desenvolvimento atípicos não podia ser vista a partir de uma única
visão modicou e aprofundou os estudos da fenotipia das desordens de
linguagem. Entre 1978/88, essa união de esforços de vários ramos da
ciência alavancou de forma signicativa o conhecimento na área.
A popularidade dos estudos sobre linguagem e cérebro tornou-se
evidente pelo número de trabalhos publicados nesse período (1988/98 - a
década das neuroimagens). O recurso das novas tecnologias de imagem −
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 225
desde a ressonância magnética funcional (fMRI), à magneto-encefalograa
(MEG), à tomograa por emissão de positrons (Pet Scan), à Espectroscopia
por infravermelhos (NIRS), entre outras, rastreando o modo como o nosso
cérebro trabalha, em campos que vão da fonética, passando pela leitura até
o processamento do discurso − transformou os conhecimentos necessários
para os processos de reabilitação de linguagem na infância
6-7,9
.
Os estudos em Neurociências (1998/2008) e suas implicações
no desenvolvimento e alterações do desenvolvimento da linguagem
modicaram radicalmente a forma como a Fonoaudiologia, enquanto
ciência aplicada, pensava os processos de reabilitação. Funções cognitivas
(memória, atenção, percepção) e funções executivas começaram a ganhar
destaque e atenção nos estudos em linguagem, desde os comportamentos
mais simples até os de maior complexidade, que exigem muito mais do
nosso cérebro
10-12
.
A década da reorganização terminológica e da organização do
conhecimento dos Transtornos de Linguagem na infância (2008/18) foi
importante para que aqueles que trabalham no campo das alterações de
linguagem na infância passassem a utilizar a mesma terminologia, uma vez
que a organização do conhecimento na área depende também da adequação
terminológica. O desenvolvimento do conhecimento das últimas seis
décadas permite, hoje, que esse patamar seja alcançado.
Considerando que a busca por um consenso diagnóstico e
terminológico foi reconhecida como um dos principais problemas da
área, criaram um consórcio − CATALISE
13-14
− para a reorganização
terminológica e organização do conhecimento dos Distúrbios de
Linguagem na infância, unindo esforços para alcançar um consenso entre
vários estudiosos da área, utilizando um método on-line (DELPHI). Na
primeira fase, foram denidos os critérios para distúrbio de linguagem;
na segunda, foi realizada a adequação da terminologia em língua inglesa,
sendo que, como acontece com o Manual de Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais (DSM) e a Classicação Estatística Internacional de
Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), as demais línguas
deveriam realizar traduções.
A partir desse momento, o presente texto transcreverá o
apresentado pelos organizadores do consenso 2016/2017
13-14
, com algumas
outras citações que se contrapõem à nova proposta.
Célia Maria Giacheti (Org.)
226 |
Nos estudos apresentados em 2016/2017
13-14
, os autores deniram
o Transtorno de Linguagem, em substituição a distúrbio de linguagem,
como sendo aquele apresentado por crianças que provavelmente terão
diculdades com linguagem ao longo da vida, com impacto signicativo no
cotidiano social, nas interações e no progresso educacional. Considerando,
ainda, o prognóstico como um fator-chave na denição, o termo deve
incluir crianças com problemas de linguagem que levem a deciências
funcionais signicativas, que provavelmente não se resolverão sem ajuda
especializada.
A opção por utilizar o termo “disorder” (transtorno) e
não “impairment” (distúrbio) foi juscada pela maior gravidade e
importância associada ao termo
14
e pela consistência com outros
distúrbios do neurodesenvolvimento (autismo spectrum disorder,
developmental coordination disorder, attention decit hyperactivity disorder) e
compatibilidade com os dois principais sistemas de diagnóstico, DSM-5
1
e
CID-11
15
, recentemente disponibilizados pela Organização Panamericana
de Saúde (OPAS).
A denição de Transtorno de Linguagem exclui crianças
com alterações de linguagem de ordem socioambiental e por bi ou
multilinguismo, uma vez que tais condições não são de ordem biológica,
mas passíveis de superação, muitas vezes com intervenção indireta, ou seja,
não têm um mau prognóstico
14
. Uma criança bi ou multilingue só pode
ser incluída no espectro dos Tanstornos de Linguagem se as alterações
apresentadas ocorrerem na língua materna
16
.
Via de regra, o mau prognóstico é associado à idade da criança no
diagnóstico e problemas de linguagem que afetam um rol de habilidades
linguísticas, uma vez que são mais suscetíveis de persistir, diferentemente
de quadros nos quais apenas uma habilidade está comprometida, como
é o caso dos Transtornos dos Sons da Fala (Speech Sound Disorder),
anteriormente denominados Distúrbios/Desvios Fonológicos, que são
superados com reabilitação
17-19
.
Há cerca de dois anos, os então chamados Distúrbios da Linguagem
(Language Impairment) seriam decorrentes de uma patologia considerada
“major”, ou seja, um sintoma dentro de um quadro mais amplo, por
exemplo, a presença de distúrbio de linguagem em crianças com alterações
de ordem neurológica, autistas, portadores de décit intelectual, etc. Já os
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 227
chamados Distúrbios Especícos de Linguagem (DEL) (Specic Language
Impairment – SLI) eram diagnosticados por exclusão, ou seja, para ser
considerada portadora de DEL, a criança não poderia ter nenhum fator
desencadeante, no caso as patologias “major”, sendo inclusive considerado
obrigatório o gap entre QI verbal e não verbal, sempre a favor do não
verbal, que deveria ser considerado normal (> ou = a 85)
20
.
Na proposição ora apresentada
13-14
, ao invés de utilizar critérios
de exclusão nas denições do anteriormente denominado DEL, surge a
proposição de uma tripla distinção entre condições de diferenciação,
fatores de risco e condições coocorrentes.
A chamada primeira distinção - Condições de Diferenciação –
é uma condição biomédica em que o Transtorno de Linguagem ocorre
como parte de um padrão mais complexo de deciências. Sendo assim, a
terminologia correta seria “Transtorno de Linguagem associado a X”, em
que X é a condição diferente.
As diferentes condições incluem: afasia epiléptica adquirida na
infância; condições neurodegenerativas; paralisia cerebral; limitações de
linguagem oral associadas com perda auditiva neurossensorial; condições
genéticas, como as síndromes; e crianças com transtorno do espectro
autista e/ou deciência intelectual, uma vez que essas condições estão
sendo associadas a causas genéticas ou neurológicas
13-14,20
.
Estes são os casos em que a associação entre uma condição
biomédica e o distúrbio de linguagem é comumente encontrada. Assim, a
criança precisa de apoio para os Transtornos de Linguagem, mas o processo
de intervenção deve considerar as características de cada uma das condições
biomédicas.
Já o termo Transtorno do Desenvolvimento da Linguagem –
TDL (Developmental Language Disorder – DLD) é proposto para se referir
a casos de distúrbio de linguagem sem condição etiológica conhecida
13-14
.
A denominação “Transtorno do Desenvolvimento da Linguagem”
é consistente com a CID-11
15
e com o DSM-V
1
“Desenvolvimento”,
e, neste contexto, refere-se ao fato que a condição surge no curso do
desenvolvimento, ao invés de ser adquirida ou associada a uma causa
biomédica conhecida.
Célia Maria Giacheti (Org.)
228 |
Uma criança com transtorno de linguagem pode ter um baixo
nível de habilidades não verbais (QI-NV) e isso não é mais impeditivo
de um diagnóstico de TDL. A linguagem pode ser comprometida em
uma criança com habilidade não verbal normal, mas a nova proposta de
classicação é que uma grande discrepância entre capacidade verbal (QI-
V) e QI-NV não é mais necessária para um diagnóstico de TDL.
Sobre essa questão, um estudo publicado em 2015
21
forneceu
evidências de que crianças com Transtorno de Linguagem não associado a
uma condição biológica conhecida apresentaram atraso no desenvolvimento
cognitivo, sem indicativo de Décit Intelectual, e que houve correlação
signicativa entre os dois aspetos (linguagem x cognição não verbal). A
discrepância entre QI-NV e QI-V persistiu em crianças com atraso simples
no desenvolvimento, não apenas naquelas com diagnóstico conrmado de
TDL. Sendo assim, os autores indicaram que o gap entre QI-NV e QI-V
pode não ser um indicador apropriado para TDL.
Na prática, isso signica que crianças com baixa capacidade
intelectual não verbal, que não cumprem os critérios para deciência
intelectual
1
, podem ser incluídas como casos de TDL.
As principais características a serem avaliadas para identicar uma
DI foram apresentadas
1
em três domínios: o primeiro refere-se a prejuízos
no funcionamento intelectual; o segundo está voltado para a descrição de
prejuízos em funções adaptativas sociais e práticas; e o terceiro especica a
idade de início.
Os critérios para diagnóstico de DI, de forma resumida, são
22.
• Décits em funções intelectuais, como raciocínio, pensamento
abstrato, planejamento, aprendizagem acadêmica, entre
outros, necessitam ser conrmados pela avaliação clínica,
por testes psicométricos e também aqueles realizados para
avaliação neuropsicológica.
• Décits em funções adaptativas que resultam em fracasso
para atingir padrões de desenvolvimento e socioculturais em
relação à independência pessoal e à responsabilidade social.
• Início dos décits intelectuais e adaptativos durante o período
do desenvolvimento.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 229
Em relação ao primeiro domínio (funcionamento intelectual),
cabe um importante destaque para a avaliação neuropsicológica: a
avaliação deve abarcar a maior quantidade possível de habilidades e funções
- perceptuais, motoras, de linguagem, raciocínio, atenção, memória
verbal e visual, de curto e longo prazo, funções executivas e organização
visuoespacial, dentre outras
23
.
Tais habilidades e funções são, via de regra, comprometidas em
crianças com diagnóstico de Transtorno de Linguagem não associado a
uma condição biomédica (no caso, aquelas com diagnóstico de TDL
24
).
Deriva daí, provavelmente, a proposição da não obrigatoriedade de
discrepância entre capacidade intelectual verbal e não verbal, indicada pelo
consórcio
13-14,22
para o diagnóstico de TDL.
No que tange à segunda distinção, ainda segundo os mesmos
autores
13,25-26
, os principais Fatores de Risco para o TDL seriam:
crianças que não combinam as palavras ao redor de 24 meses, as que
apresentam problemas para compreender a linguagem e, ainda, as que
não se comunicam sequer por meio gestual. Além dessas, as medidas de
responsividade social e atenção conjunta para crianças de dois a quatro
anos parecem ser preditivas de problemas persistentes de linguagem e
indicativas de possíveis diculdades com comunicação social. A história
familiar positiva de problemas de linguagem ou alfabetização seria um
fator de risco adicional.
Conforme as crianças crescem (por volta de quatro anos), o
maior risco indicado para que o transtorno seja persistente é diretamente
proporcional ao número de áreas de funcionamento linguístico alteradas.
Além disso, a repetição de sentenças também parece ser um marcador do
desempenho futuro
27
.
No que se refere à terceira e última distinção, Condições Co-
ocorrentes
13-14
, ou transtornos concomitantes, que como o próprio
nome indica, são frequentes em crianças com TDL, referem-se a décits
em aspectos cognitivos, sensoriomotores ou comportamentais que,
coocorrendo com o TDL, podem afetar a gravidade do quadro e a resposta
à intervenção, mas cuja relação causal com problemas de linguagem não
é clara.
Célia Maria Giacheti (Org.)
230 |
Estão aqui incluidos décits de atenção, com ou sem
hiperatividade (TDAH), décits motores (transtornos do desenvolvimento
da coordenação - TDC), transtornos de leitura e ortograa (transtornos
de aprendizagem/dislexia), transtornos de fala, limitações de adaptação,
transtornos comportamentais e/ou emocionais
28-29
.
Obviamente, embora muito bem aceita por vários estudiosos, a
proposta do grupo coordenado por Dorothy Bishop não é consenso na
comunidade cientíca. Recentemente, um dos grupos de interesse especial
- Special Interest Group – SIG 1 – language, learning and education - da
American Speech Hearing and Language Association (ASHA) − publicou
no periódico Perpectives
30
seis textos de autores diversos com essa discussão.
Alguns com um posicionamento contrário
30
, outros buscando consenso
2
e alguns favoráveis à proposta
31
, e salientaram que: tanto o termo DEL
como o TDL se referem a uma condição de neurodesenvolvimento que
compromete a linguagem oral e não está associada a nenhuma condição
causal conhecida; as aplicações dos termos DEL e TDL diferem em
abrangência e no impacto causado na funcionalidade da comunicação; e
a utilização do termo TDL uniria os esforços para apoio dessa população
nos Estados Unidos aos de outros países de língua inglesa. Concluem
indicando que os critérios para identicação de TDL apresentados no
consenso CATALISE
13-14
oferecem oportunidades de progresso cientíco,
alinhando-se bem à prática nas escolas públicas dos EUA.
De toda forma, conseguir consenso sobre critérios diagnósticos e
adequação terminológica para um quadro com manifestações heterogêneas
no que se refere à linguagem e cognição não verbal, e ainda sem etiologia
denida por ser multifatorial, não é um processo simples.
Independentemente da terminologia, a determinação das
manifestações linguísticas apresentadas por essas crianças, que em 1997 já
foi estimada entre 5 e 7%
32
da população infantil, é fundamental.
As principais caraterísticas linguísticas das crianças diagnosticadas
como TDL são alvo de inúmeras publicações de vários países do mundo.
A ocorrência do transtorno, independentemente da língua materna, é
consenso na literatura especializada.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 231
Considerando as áreas de linguagem que podem estar
comprometidas em uma criança com TDL, de acordo com os coordenadores
do Projeto CATALISE
13-14
, são destacadas:
Fonologia – análise da organização dos sons da fala em categorias.
As diferentes línguas usam diferentes características articulatórias para
sinalizar contrastes no signicado. Quando está aprendendo a língua, a
criança tem que aprender o que ignorar e no que deve focar para a distinção
e produção dos vários sons e combinações de sons, e tal aprendizado é
difícil para as que têm TDL. Destaca-se aqui que tais diculdades são
de origem linguística e não puramente motoras, como as encontradas
em casos de Apraxia de Fala ou alterações anatômicas. Outro aspecto
importante é que problemas fonológicos em pré-escolares não associados
a outras diculdades de linguagem não satisfazem os critérios para TDL
em decorrência do bom prognóstico, sendo denominados Transtornos dos
Sons da Fala
13-14,21
.
Vale salientar, ainda, que o presente texto se refere a características
de linguagem oral, sendo assim, não serão tratados aspectos referentes à
linguagem escrita nessa população, embora os transtornos de aprendizagem
da leitura e escrita sejam uma constante nos casos de TDL
29,33
.
Sintaxe/Morfologia: um dos marcadores clássicos dos quadros de
TDL e que têm um número considerável de investigações e publicações são
os décits morfossintáticos expressivos dessas crianças, que comprometem
tanto a compreensão de frases/narrativas como sua produção. Teorias
linguísticas e de processamento têm tentado justicá-las, mas ainda não
há consenso. As diculdades que afetam a compreensão sintática, bastante
comuns em crianças com TDL, podem dicultar tanto a interpretação do
signicado transmitido por contrastes gramaticais como a distinção entre
frases gramaticais e agramaticais, entre outros aspectos
34-35
.
Acesso lexical e semântico: algumas crianças com TDL têm muita
diculdade para produzir palavras, apesar de terem algum conhecimento
do seu signicado, são os chamados décits de acesso lexical; outras têm
conhecimento limitado de algumas palavras com múltiplos signicados,
e, provavelmente, tal diculdade decorra do pouco domínio da semântica
lexical; há, ainda, aquelas que apresentam décits em entender signicados
de palavras e/ou vocabulário restrito e diculdades com a utilização de
verbos, tendendo a utilizar verbos mais gerais
36
. Os décits semânticos
Célia Maria Giacheti (Org.)
232 |
podem também abranger problemas para expressar ou compreender o
signicado de combinações de palavras, por exemplo, entender o escopo
do quanticador (todos/nenhum) em frases como “todas as canetas estão
nas caixas” ou “nenhuma das canetas está nas caixas”
3)
.
Discurso: tanto para a compreensão como para a produção
de narrativas, as crianças precisam aprender a processar sequências
de enunciados para compreenderem que tais sequências formam um
todo coerente. Quando não têm essa habilidade, os portadores de TDL
podem, com frequência, produzir sequências de enunciados que parecem
desconectados e difíceis de compreender; além disso, também podem
falhar na compreensão do que foi dito, caso interpretem uma frase de cada
vez sem realizar as inferências necessárias para conectá-las
37-38
.
Aprendizagem verbal e memória: Há uma vasta literatura que
indica que a maior parte das crianças com TDL tem diculdades em
reter sequências de sons ou palavras por um curto período (décits em
memória curto prazo verbal - MCP-V), provocando sérias diculdades
para o aprendizado de associações entre palavras e seu signicado, bem
como entre várias outras limitações linguísticas. As falhas em MCP-V são
consideradas uma marca clínica da patologia e há fortes indicativos de que
a base biológica que determinaria a ocorrência de TDL está diretamente
relacionada a falhas em MCP-V
39-42
.
Se a taxa de aquisição lexical e sintática depende da organização
fonológica inicial da língua, que é dependente da MCP-V, é possível que
realmente a falha em memória desencadeie o transtorno. A incapacidade
em reter informações de fala e linguagem por tempo suciente para formar
representações fonológicas, lexicais e/ou gramaticais é uma explicação
possível para as falhas no desenvolvimento da linguagem dessas crianças
40-42
.
Concluindo, o TDL refere-se a um grupo de crianças que
necessitam de suporte terapêutico para desenvolver a linguagem; não pode
ser considerado como uma condição clara, uma vez que as manifestações
linguísticas são heterogêneas; dicilmente é encontrado um grupo, mesmo
pequeno, de crianças com as mesmas características de linguagem. Além disso,
a etiologia é multifatorial e coocorre com outras patologias que acometem
o neurodesenvolvimento. Provavelmente, com o avanço do conhecimento,
algumas das tantas dúvidas sobre esses casos possam ser esclarecidas.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
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| 237
P
:
Jacy PERISSINOTO
Ana Carina TAMANAHA
Introdução
No privilégio de participar do II Encontro de Pesquisadores em
Linguagem e neste livro, ambos organizados pela Profa. Dra. Célia Maria
Giacheti, objetivou-se comentar alguns aspectos atuais dos quadros de
Transtorno do Espectro Autista
1
, em especial aqueles que, a nosso ver, têm
reexo imediato na clínica fonoaudiológica de várias maneiras. Neste texto,
enfatiza-se o eixo de comunicação social em um olhar transversal, desde o
gesto comunicativo às habilidades de comentário, argumento e narrativa.
De maneira breve, retoma-se a quinta edição do Manual
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM 5)
1
em que o
https://doi.org/10.36311/2020.978-65-86546-87-3.p237-250
Célia Maria Giacheti (Org.)
238 |
Transtorno do Espectro Autista – (TEA) − tem como características essenciais
o prejuízo persistente na comunicação social recíproca e na interação social,
bem como padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses
ou atividades
1
. Os sinais do TEA devem estar presentes precocemente
no desenvolvimento, causar prejuízos clinicamente signicativos no
funcionamento social, prossional ou em outras áreas, assim como não
devem ser mais bem explicados por deciência intelectual ou por atraso
global do desenvolvimento
1
. Os quadros de TEA são evidenciados por
ausência de verbalização ou atipias de forma, conteúdo, uso da linguagem
e, ainda, por falhas na utilização de gestos, do olhar, de jogos e brincadeiras
de imitação.
É importante comentar que o DSM 5 apresenta interessante
abordagem para o diagnóstico dos TEA: enfatiza as manifestações
comportamentais e de autonomia; marca a interligação entre as habilidades
sociais e as habilidades de comunicação; e identica sinais de atipia em
crianças menores e aquelas com sintomas leves
2-3
.
Os quadros que compõem este espectro tornaram-se mais
conhecidos e reconhecidos, indicando um aumento de diagnósticos.
Atualmente, de acordo com estimativas da rede de monitoramento de
deciências no desenvolvimento do autismo e desenvolvimento (ADDM),
do Centro de Controle de Doenças, nos Estados Unidos, sobre Transtornos
do Espectro do Autismo, a prevalência é de uma a cada 54 crianças
4
.
Desta maneira, o TEA tornou-se, atualmente, um dos problemas mais
importantes no que se refere aos distúrbios do desenvolvimento que se
iniciam na infância.
Certamente, são necessárias abordagens clínicas cuidadosas,
sensíveis e precisas diante dos critérios para o TEA, avaliação etiológica
apropriada e condições médicas e comportamentais concomitantes (como
distúrbios do sono e da alimentação, sintomas do trato gastrointestinal,
obesidade, convulsões, distúrbio de décit de atenção e hiperatividade e
ansiedade), que afetam a interação da criança e sua qualidade de vida
5-6
.
Considerando a heterogeneidade e possibilidade de comorbidade
no desao do diagnóstico clínico e da pesquisa, estudos mostram que
os sinais de apresentação de TEA podem ser identicados em torno do
primeiro ano de vida
7-8
e apontam que a intervenção especializada nesta
idade traz efeitos positivos
9
.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 239
A visão sobre o neurodesenvolvimento, abordada em níveis
pelo Manual DSM 5, traz a possibilidade dinâmica de mudanças nos
comportamentos
1
. Estes níveis referem-se à extensão de suporte necessário
para o paciente, no momento de diagnóstico, a m de reduzir os prejuízos
na comunicação, interação social e minimizar padrões restritos e repetitivos
de interesses. Os níveis estão dispostos de maneira que no Nível 1 estariam
os pacientes com menor necessidade de apoio para interação social e de
comunicação, e no Nível 3, aqueles com maior necessidade de suporte
para iniciação e resposta social e para a efetividade de comunicação verbal
e não verbal.
Os níveis de suporte necessários tanto para a comunicação
social quanto para os padrões de comportamento abordam a autonomia,
dependência na comunicação e exibilidade de adaptação ao contexto.
Não são elementos quanticáveis de diagnóstico, mas constituem
sinais do desenvolvimento do sujeito em dado momento. Além disto,
são habilidades altamente relacionadas ao(s) ambiente(s) de interação,
portanto, relacionados à variabilidade social e cultural e às possibilidades
de regulação e adaptação ao longo da vida
10
.
PrImeIra InfâncIa
Inicialmente, abordam-se aspectos da comunicação na primeira
infância, em que os gestos são importantes para a emergência dos processos
interacionais e, portanto, preditores do desenvolvimento das habilidades
linguísticas
11
. A evolução de compreensão e o uso de gestos nos primeiros
anos são bem descritos na literatura: dos 6 aos 18 meses de vida, a criança
entende que pessoas têm objetivos e responde aos gestos proximais e distais;
é capaz de prever com sucesso as próximas etapas de ação; e, com base no
conhecimento adquirido, usa gestos para dirigir a atenção do adulto para
o seu próprio foco de interesse
12-13
.
Assim, a maneira como os bebês exploram visualmente o ambiente,
imitam gestos de seus parceiros mais hábeis e se adaptam ao seu mundo são
fortes preditivos de seu desenvolvimento social e comunicativo
14-15
.
Na prática clínica, observa-se que cuidadores, pais e prossionais
atentos relatam sinais de desenvolvimento atípico, que podem surgir
antes de evidência de atrasos na fala, começando por volta do sexto mês
Célia Maria Giacheti (Org.)
240 |
de vida. Concomitante à vigilância de comportamentos pré-linguísticos
que regulam e sustentam a comunicação e a interação social, o processo
de aquisição e desenvolvimento linguístico também exige o olhar atento
do fonoaudiólogo
16
. O atraso ou ausência da fala são sinais preditores de
alterações no desenvolvimento e, muitas vezes, tornam-se o motivo de
mobilização das famílias pela busca diagnóstica.
Nesta direção, resultados de pesquisas atuais são promissores
e trazem justicativa cientíca para rastreio do desenvolvimento
comunicativo e, também, intervenções focadas na interação social, em
ambiente familiar e realizadas em parceria entre pais e prossionais.
Destaca-se aqui a análise crítica e proposição ativa de uma
agenda de ações diante do neurodesenvolvimento no Autismo,
sustentadas por estudos cientícos
17
. Os pesquisadores sintetizam
conquistas da ciência sobre o funcionamento cerebral e as transformam
em pontos de convergência para a atenção clínica e de pesquisa nos
meses iniciais do bebê.
Em nosso meio de atuação clínica-escola, a meta de
intervenção
precoce em crianças com sinais de TEA, com idade inferior a três anos,
inclui pesquisa de procedimentos de avaliação e de intervenção focalizando
a sociabilidade e comunicação
16,18-19
.
Neste contexto, considera-se fundamental a ampliação do
conhecimento dos familiares sobre as características do desenvolvimento
de linguagem e seus transtornos
20
. Com a meta de instrumentalizar adultos
interlocutores para a ampliação da linguagem verbal e não verbal da
criança, são realizados encontros periódicos de orientação fonoaudiológica.
Para tanto, prepara-se material informativo e sugerem-se estratégias de
promoção do desenvolvimento da linguagem no cotidiano, valorizando-se
o contexto de cada família de maneira econômica e eciente.
Considera-se o diagnóstico fonoaudiológico como ponto
de referência para o acesso à intervenção. Deste ponto de vista, para
esta apresentação, selecionaram-se procedimentos de rastreio do
desenvolvimento das habilidades de comunicação e uso de meios
comunicativos. Citam-se dois instrumentos de rastreio de habilidades
comunicativas ao longo da infância, que foram escolhidos por terem
pontos em comum e possibilitarem o registro de observação durante os dois
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 241
primeiros anos de vida. Ambos os instrumentos consideram o ponto de
vista dos pais na observação dinâmica da criança em diferentes contextos,
em entrevistas direcionadas ao desenvolvimento da comunicação.
O Communication and Symbolic Behavior Scale- Development
Prole- Infant- Toddler checklist (CSBS DP) propõe-se a vericar o
desenvolvimento de comunicação funcional com idade de 6 a 24 meses
e até os 72 meses em crianças com desenvolvimento atípico ou riscos
para distúrbios da comunicação
21
. Estabelece um perl da comunicação,
atividades simbólicas, funcionamento socioafetivo da criança, monitora os
comportamentos ao longo do tempo e oferece um direcionamento para a
orientação aos pais e intervenção. O CSBS é composto de 24 perguntas
divididas em 7 subescalas: emoção e contato visual, comunicação,
gestos, sons, palavras, compreensão e uso do objeto. Foi utilizado para
validação do instrumento seguinte − o Language Use Inventory (LUI) −,
com correlação positiva e alta entre as sete subescalas do CSBS e as escalas
do instrumento seguinte, e, a partir daí, sugerido como complemento no
estudo do desenvolvimento de criança antes dos 24 meses
22
.
O Language Use Inventory (LUI), também um roteiro de entrevista
com pais, objetiva rastrear o desenvolvimento de habilidades pragmáticas
de crianças de 18 a 47 meses
22
. Este questionário direciona a observação
do uso da linguagem pela criança para situações de vida diária, com vários
interlocutores e proposições. O LUI é um questionário composto de 14
subescalas relativas ao desenvolvimento da comunicação da criança em uma
variedade de funções, incluindo: pedido de ajuda, atenção compartilhada,
perguntas e comentários sobre objetos e pessoas, interação com outras
pessoas, partilhamento de situações de humor, comentário sobre linguagem
e palavras, adaptação da comunicação sob a perspectiva de outras pessoas e
construção de longas sentenças e histórias.
Uma pesquisa sobre a possibilidade de o LUI predizer alterações
de linguagem foi conduzida com 348 crianças canadenses avaliadas na faixa
etária de 18 a 47 meses e reavaliadas entre 5 e 6 anos, com instrumentos
padronizados nos aspectos semânticos, sintáticos e pragmáticos em língua
inglesa
23
.
Concluiu que a pontuação total do LUI mostrou alta sensibilidade
e especicidade para as entrevistas realizadas com pais de crianças na faixa
etária de 24 a 47meses. Adotado em vários países e adaptado para diferentes
idiomas, foi traduzido e adaptado para o português brasileiro
24
. O LUI-PT
Célia Maria Giacheti (Org.)
242 |
Brasileiro mostrou-se dedigno ao original podendo ser um instrumento
de avaliação pragmática da linguagem, conável e aplicável à população
brasileira. Em fase de validação, possibilitará o acompanhamento da
pragmática para pré-escolares, orientação e eventual intervenção precoce
em crianças com sinais de transtornos de linguagem.
adoLescêncIa
Na interação com os diferentes contextos, a construção de
habilidades sociais da comunicação perpassa todo o desenvolvimento.
Desde atividades lúdicas, em que a criança brinca com bonecos, imita e
assume atitudes, voz/fala de personagens, a criança apreende o ponto de
vista do outro
25
. Ela transita por diferentes habilidades cognitivas, sociais
e linguísticas no jogo de faz de conta, até a possibilidade de retomar a
própria fala e sustentar o discursivo narrativo.
A criança mais velha compreende o humor verbal, expressa
seus pontos de vista acerca das situações e faz conjeturas. Quando
na adolescência, domina a linguagem gurativa e não literal e tem a
possibilidade de expandir os usos de linguagem para seus vários sentidos
ao contexto
26
.
Assim, as habilidades pragmáticas evoluem para habilidades
metalinguísticas de compreensão de ambiguidades, realização de
inferências, uso de linguagem em situação hipotética, metáforas, paródias
e analogias, até o uso, pelo adolescente e pelo jovem adulto, de diferentes
estilos de linguagem adequados a vários contextos
27
.
As habilidades metalinguísticas, que integram os aspectos
semânticos, sintáticos e pragmáticos, transcendem a informação explícita
na fala, gura ou texto. São importantes para a relação com o outro e para o
aprendizado de conteúdos escolares e sustentam a compreensão de piadas,
ironia, da moral de uma história ou interpretação de um poema
28-29
.
Estudos sobre a adolescência apontam para a necessidade de
amplo domínio semântico e sintático para a compreensão e expressão
oral. Destacam a relevância do conhecimento de palavras (substantivos
concretos e abstratos, verbos e modicadores), a construção de orações
mais complexas. Apontam a inuência de conhecimento, experiência de
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 243
vida, educação formal e tipo de escola, bem como fatores de proteção do
desenvolvimento, como a escolaridade dos pais
27-29
.
Nos casos de jovens com TEA, essas novas habilidades
pragmáticas estão comprometidas. Observam-se inabilidades com guras
de linguagem, como metáfora, piada, ironia, sarcasmo, bem como o
domínio de julgamento e planejamento semântico e morfossintático e do
uso de prosódia. A inabilidade pode estar sustentada por menor domínio
de estruturas de forma e conteúdo de linguagem, mas também por pouca
exibilidade no uso dos próprios recursos de vocabulário e estrutura
sintática, necessário para essa fase de desenvolvimento
27
.
Os recursos clínicos de avaliação fonoaudiológica de linguagem
nestas etapas de desenvolvimento têm sido comentados e focalizam tanto
as habilidades e domínio dos diferentes meios comunicativos, nas suas
relações de forma e conteúdo, quanto a exibilidade de usos destes mesmos
meios em diferentes contextos e com diferentes interlocutores
16,18
.
Esta não é tarefa simples, à medida que a observação das
habilidades de comunicação do adolescente e jovem adulto com TEA
implica considerar as variáveis de temática, interlocutor e o próprio
contexto de interlocução.
Alguns aspectos de observação e registro pelo fonoaudiólogo, em
diálogos rotineiros, podem auxiliar
30
nessa tarefa. Além de compartilhar
a atenção, é importante o jovem demonstrar saber que seu interlocutor
precisa se manter atento para a continuidade da conversa. A partir daí,
mostrar reciprocidade de conversa, isto é, assumir papéis de falante e
ouvinte para compartilhar pedidos, comentários e emoções sobre tópicos
de seu interesse, de seu interlocutor e de terceiros. Além disto, reconhecer
quando há um problema de comunicação na conversa em andamento,
isto é, retomar e solicitar esclarecimentos ou buscar tornar mais clara a
sua intenção.
Durante os diálogos, é relevante observar se o jovem considera as
informações não verbais, como as expressões de seu parceiro em gestos e
variações de prosódia de humor ou outras expressões emocionais, e se elas
modicam sua linguagem e comportamento a partir daí. Isto é, observar
se o jovem considera as demonstrações de interesse, dá detalhes adicionais
ou sintetiza o assunto nesta troca com seu parceiro e, destaca-se, quão
Célia Maria Giacheti (Org.)
244 |
dependente é do interlocutor e quais suportes de seu parceiro de diálogo
são facilitadores necessários para esses ajustes conversacionais.
Mesmo na condição de ausência de fala ou de verbalização
mínima, é importante salientar que o uso de sistemas de comunicação
alternativa ou aumentativa poderá viabilizar a troca comunicativa e a
integração social e cultural desses jovens.
Com esta nalidade, um dos sistemas de baixa tecnologia mais
utilizado mundialmente para pessoas com TEA é o Picture Exchange
Communication System (PECS)
31
. Outros sistemas, como o Cough Drop,
Let Me Talk, considerados de padrão mais robusto, isto é, aqueles que
oferecem acesso a mais de 100 palavras em diferentes categorias gramaticais,
exíveis, passíveis de expansão e versáteis para diferentes funções, também
têm sido recentemente adotados
32-33
.
A implementação e a apropriação bem sucedida de qualquer
um desses sistemas de comunicação dependem claramente de avaliação
detalhada das habilidades e inabilidades sociocomunicativas de cada
usuário e, fortemente, da disponibilidade e engajamento das famílias em
todo o processo.
comentárIos fInaIs
Nos últimos 15 a 20 anos, o conhecimento sobre o Autismo teve
grande expansão. Neste contexto dinâmico de conhecimento, buscou-se
um olhar sobre as habilidades de linguagem que sustentam a comunicação
social e, no contexto clínico e de pesquisa, um o condutor de avaliação
fonoaudiológica continuada.
Em sintonia com pontos destacados por pesquisadores, focalizou-
se a avaliação fonoaudiológica na primeira infância com sugestão de
instrumentos de rastreio de sinais de apresentação dos quadros de TEA
e a intervenção inicial
17
. Com vistas à ampliação da nalidade social
da linguagem e maior autonomia na inserção social, destacaram-se as
habilidades comunicativas de adolescentes e jovens adultos.
Além da análise criteriosa de instrumentos e procedimentos de
avaliação, é importante reconhecer a necessidade de ampliação da oferta de
serviços de fonoaudiologia que sustentem a possibilidade de intervenção,
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 245
nas diferentes demandas e fases da vida. A partir da recomendação da
Sociedade Brasileira de Pediatria, em 2017, de adoção por pediatras da
escala Modied Checklist for Autism in Toddlers – (M-CHAT), crianças
com idade na primeira infância têm sido referidas para a fonoaudiologia
com mais frequência
34
. Uma vez que o MCHAT é um instrumento de
rastreamento precoce de autismo, que visa identicar indícios desse
transtorno em crianças entre 18 e 24 meses, atrasos na emergência ou
pouco uso de gestos de olhar, apontar, dar, por exemplo, chamam a atenção
dos serviços de puericultura.
Este uxo de crianças jovens, bastante útil para a triagem geral e
no acompanhamento de grupos de risco, como, por exemplo, o prematuro
extremo
17
, exige do fonoaudiólogo a identicação cuidadosa de transtornos
ou atrasos no desenvolvimento, a oferta de serviços para a intervenção
oportuna e precoce e a participação equipes multidisciplinares.
Da mesma forma, a demanda de atenção aos adolescentes e jovens
adultos vem aumentando, à medida que as crianças diagnosticadas com
Transtornos do Espectro do Autismo (TEA), hoje, estão na adolescência
e na idade adulta. Isto implica considerar a variabilidade de histórias das
pessoas, suas circunstâncias de desenvolvimento e características de culturas
para decisões diagnósticas e de conduta
10
. Neste desao, o fonoaudiólogo
visa a avaliação de habilidades de comunicação gestual e verball e/ou
pictórico e intervenção, com vistas à vida adulta.
Com a expectativa de auxiliar o prossional, neste texto, abordou-
se a linguagem não só em forma ou conteúdo, mas na atenção ao seu
uso em diferentes contextos e com diferentes interlocutores. Considera-
se importante vericar indicadores de comportamento na visão histórica
de evolução, desde a infância à adolescência, nos aspectos cognitivos,
linguísticos e sociais. Estes indicadores são apenas uma composição de
comportamentos da criança e do adolescente num dado momento de
desenvolvimento comunicativo e social. O importante é como inuenciam
o engajamento da criança e do adolescente no ambiente e com pessoas,
portanto, precisam ser sempre contextualizados.
Em uma visão bastante ampla sobre habilidades de comunicação
social, autores propuseram, como meta no trabalho com crianças e
adolescentes com TEA, indicadores de crescimento socioemocional
30
:
a capacidade de experimentar e expressar emoções positivas a partir de
Célia Maria Giacheti (Org.)
246 |
atividades diárias; compreender a perspectiva dos outros; estar engajado
ativamente em atividades de aprendizagem; adaptar-se às mudanças
e sustentar novos desaos; cooperar e regular o comportamento em
interações sociais; fazer parte de um grupo e desenvolver uma rede de
amigos; orgulhar-se das qualidades especiais e conquistas; e usar os próprios
recursos para obter sucesso.
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250 |
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L
:
Renata Cavalcante Barbosa HAGUETTE
A primeiríssima infância abrange o ciclo entre o nascimento e
o terceiro aniversário de vida da criança. Nesse curto intervalo ocorrerão
muitas, dentre as mais signicativas aquisições e transformações de toda a
vida humana
1
.
A partir do quarto mês de vida intrauterina, o feto já pode
estabelecer comunicações e reter memórias afetivas, além de possuir um
ouvido funcional, que lhe confere a capacidade para perceber e discriminar
características acústicas da fala humana, uma importante habilidade
linguística. Todavia, a comunicação, entendida como uma ação dialógica
https://doi.org/10.36311/2020.978-65-86546-87-3.p251-272
Célia Maria Giacheti (Org.)
252 |
surge após o nascimento, momento em que nos constituímos e somos
constituídos na relação com o outro por intermédio da linguagem
1-2
.
Quando de seu nascimento, o bebê, ainda dependente psíquica
e siologicamente, precisará contar com um cuidador afetuoso, empático
e responsivo, capaz de lhe proporcionar os signicados iniciais de sua
constituição física e mental
3
. De suas experiências sensoriais e interações
iniciais com o cuidador fundar-se-ão os elementos constitutivos do
desenvolvimento afetivo, social, cognitivo e linguístico da criança
2,4
.
Na medida em que suas condutas forem interpretadas como
detentoras de intenções, o bebê tornar-se-á gradativamente capaz de
construir seus próprios signicados. A criança e seu cuidador de referência
desenvolverão estratégias comunicativas não verbais (primeiras formas de
socialização da criança) que, posteriormente, serão modeladas pela fala
(linguagem articulada)
5
.
De tal fato, advém a necessidade de compreender a aquisição
linguística como parte integrante do desenvolvimento infantil e, sobretudo,
o efeito que a qualidade da relação entre o bebê e seu cuidador principal
exerce sobre o desenvolvimento, a interação e a comunicação infantis.
Em que pese o caráter ingênito da linguagem, o modo como cada
criança aciona a competência linguística para usá-la varia, ainda, conforme
a inuência de fatores ambientais, pois seu uso é aprendido por meio do
jogo interativo
6
.
O desenvolvimento da linguagem ocorre em um ambiente social
complexo no qual natureza e criação atuam de forma interdependente
para moldar o desenvolvimento de cada criança. Nesse contexto a
singularidade também se impõe em virtude de modicações determinadas
por mecanismos epigenéticos na trajetória individual de cada criança.
A linguagem é um sistema altamente interativo e multifacetado
que pode ser convertida em diferentes modalidades
7
. Desde o nascimento
até o domínio propriamente dito de sua língua materna, tem-se o
desenvolvimento da linguagem não-verbal e da linguagem falada, com
propósito social, relacional e comunicativo.
Antes de começar a falar a criança depende dos gestos e de
outras habilidades não verbais para se comunicar, tais como atenção
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 253
compartilhada, percepção, imitação e processamento simbólico. Os gestos
dêiticos, ou seja, aqueles usados de forma intencional, como, por exemplo,
nas situações em que a criança aponta, oferece ou pede algo, estão
fortemente correlacionados ao desenvolvimento da compreensão verbal
8
.
A linguagem falada possui duas modalidades, uma vertente
expressiva e outra receptiva, nas quais se desenvolvem cinco componentes
de forma imbricada, quais sejam: fonológico, morfológico, sintático,
semântico e pragmático
4,7
.
agravos À LInguagem InfantIL
A linguagem infantil, especialmente nos primeiros anos de vida, é
sensível a fatores de natureza distinta que interagem mutuamente e devem
ser considerados na interpretação dos agravos presentes. Estima-se que
20% dos pais apresentarão alguma queixa relacionada ao desenvolvimento
linguístico de seus lhos até a idade de dois anos.
Crianças caracterizadas como “falantes tardios” são aquelas que
demoram a produzir as primeiras palavras ou apresentam vocabulário
reduzido até a idade de três anos, sem nenhuma causa identicável. Os
principais marcadores incluem vocabulário inferior a 50 palavras ou
ausência de combinações de palavras até a idade de 24 meses
9
.
Tal condição é nomeada de Atraso de Linguagem (AL) e afetará10
a 15% de todas as crianças na faixa etária entre 24 a 30 meses. Sua ocorrência
é maior no gênero masculino e em crianças com história familial positiva
para comprometimentos de linguagem e/ou aprendizagem
7,9
.
Atrasos de linguagem não devem ser categorizados como
diagnósticos, mas como condições de variação na performance linguística
em que a velocidade, o ritmo ou a qualidade do desenvolvimento de suas
habilidades podem estar afetados, de maneira transitória ou persistente
10
.
Em cerca de metade das crianças com tal condição o nível de
linguagem estará equiparado ao dos pares até a idade de três anos. Não
obstante, nas demais, o atraso de linguagem constituirá o sintoma inicial
de importantes transtornos do neurodesenvolvimento.
Célia Maria Giacheti (Org.)
254 |
Estudos longitudinais têm demonstrado, inclusive no grupo
de atrasos transitórios, maior ocorrência de desfechos desfavoráveis no
processamento da fala e da linguagem, além de risco aumentado para
alterações comportamentais, problemas psiquiátricos e/ou prejuízos
posteriores no aprendizado acadêmico
11
. Em oposição, preservação da
linguagem receptiva e melhores níveis de vocabulário expressivo constituem
fatores de bom prognóstico
12
.
Estima-se que 20 milhões de crianças brasileiras, entre zero e
14 anos, estão em situação de pobreza, com renda domiciliar per capita
mensal inferior ou igual ameio salário-mínimo ou de extrema pobreza,
com renda domiciliar per capita mensal inferior ou igual a um quarto de
salário-mínimo
13
.
A pobreza condena milhões de pessoas (tanto jovens quanto
adultos) a uma existência aquém das possibilidades de pleno desenvolvimento
humano
14
. Seu impacto, além de impossibilitar a mobilidade social de
importante parcela da população, tem efeitos transgeracionais e interfere,
inclusive, no desenvolvimento físico e intelectual.
Existe boa evidência cientíca quanto ao impacto da
vulnerabilidade social no desenvolvimento cerebral infantil. Especicamente
em relação à linguagem, os estudos demonstram redução na especialização
da função linguística do hemisfério esquerdo em crianças com baixo nível
socioeconômico
15
.
Em situação de vulnerabilidade social, os fatores associados a
comprometimentos de linguagem incluem: estresse materno sobre o feto,
prematuridade, relações parentais pouco afetivas, baixa resiliência materna,
estilo parental pouco responsivo, baixo nível literário dos pais, além de
qualidade e quantidade inferiores de estímulos ambientais
15
.
Crianças com atraso de linguagem em situação de vulnerabilidade
social apresentam risco aumentado para os transtornos de linguagem
falada e de linguagem escrita. É importante ressaltar, contudo, que parte
desta população apresentará diferenças no desenvolvimento da linguagem
não atribuídas a transtornos propriamente ditos, mas ao impacto da
precariedade ambiental associada à pobreza.
Em tais situações, o fonoaudiológico deverá intervir por meio
de avaliações diagnósticas para diferenciar crianças com variações de
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 255
linguagem que se beneciarão de programas de estimulação global do
desenvolvimento e da linguagem, daquelas que, além dos efeitos da pobreza,
possuem um transtorno de linguagem e necessitarão de intervenção
intensiva e especializada.
dIretrIzes Para avaLIação fonoaudIoLógIca da LInguagem InfantIL
No decurso da primeiríssima infância o processo de avaliação
e diagnóstico fonoaudiológico é, essencialmente, contexto dependente
e multifatorial, dada a inter-relação entre os diversos domínios do
desenvolvimento infantil.
Nas situações em que um prejuízo de linguagem existe em
comorbidade com outros quadros, tais como, doenças genéticas ou
neurológicas, prematuridade ou deciências sensoriais, a necessidade
de avaliação fonoaudiológica é mandatória. Não obstante, observamos
protocolos fonoaudiológicos distintos quanto à investigação do AL em
crianças com desenvolvimento global típico.
O AL sem causa aparente é um importante prenúncio de alterações
no desenvolvimento infantil
16
, assim, a avaliação fonoaudiológica deve
ser realizada, mesmo na ausência de fatores etiológicos identicáveis,
haja vista o melhor fator preditivo do AL constituir o próprio nível de
desenvolvimento das habilidades linguísticas.
No presente capítulo, apresentar-se-ão diretrizes para a avaliação
fonoaudiológica da linguagem na primeiríssima infância desenvolvidas
com base nos pressupostos da Psicolinguística, da Psicologia do
Desenvolvimento e das Neurociências.
Com o intuito de chamar a atenção para indicadores de
necessidade da avaliação fonoaudiológica, apresentam-se as queixas
parentais mais frequentes e os sinais de alerta, para prossionais, em relação
à linguagem de crianças entre zero e 36 meses de idade. O Quadro 1 foi
construído a partir da prática clínica com crianças e da literatura acerca do
desenvolvimento linguístico.
Célia Maria Giacheti (Org.)
256 |
Quadro 1 – Queixas parentais e sinais de alerta de transtornos no
desenvolvimento da linguagem infantil nos três primeiros anos de vida
Zero a seis meses de idade
Queixas parentais frequentes Sinais de alerta para prossionais
- “É um bebê quieto, não faz barulho
nenhum”;
- “Quase nunca chora”;
- “Não se assusta com barulhos”;
- “Não sorri, nem olha pra mim quando
está no peito”;
- “Não olha quando eu falo com ele”;
- Não produz choro diferenciado;
- Vocaliza pouco, mesmo na presença do
cuidador principal;
- Não brinca com os sons;
- Não demonstra prazer em interações face a
face;
- Não demonstra interesse pelo “manhês”;
- Não chama a atenção para si com sorrisos,
movimentos e/ou sons;
Seis a doze meses de idade
Queixas parentais frequentes Sinais de alerta para prossionais
- “Não faz nenhum som, nenhum barulho;
- “Não olha quando chamamos o nome
dele”;
- “Parece ignorar quando eu falo”;
- “Não gosta que eu cante pra ele;”
- “Ainda não dá tchau, nem aponta”.
- Não imita sons;
- Não balbucia;
- Não brinca com os sons;
- Não emprega sons, gestos ou movimentos
para se comunicar, deliberadamente;
- Parece não compreender ordens simples
(ex. Cadê mamãe? Dá a chupeta);
- Não presta atenção para onde você está
olhando ou apontando;
- Não troca turnos, com ou sem sons;
- Não usa gestos associados a sons;
- Não faz meneio da cabeça em negativa;
- Não estica os braços para ser pegue;
- Não mostra ou entrega objetos, quando
solicitado;
- Não aponta nem compartilha interesses.
12 a 18 meses de idade
Queixas parentais frequentes Sinais de alerta para prossionais
- “Começou a falar, mas perdeu”;
- “Ainda não fala nada”;
- “Fala muito pouco”;
- “Fala, mas eu não entendo nada”;
- “Fala uma palavra num dia e no outro
já esqueceu”;
- “Ensino o nome das coisas, mas ele não
aprende”;
- “Não se interessa por pessoas”;
- “Parece não perceber o que tem perto
dele”;
- “Quando pergunto algo, ca me
olhando, como se não entendesse”;
- “Pergunto, mas ele não responde”.
- Não desenvolveu o jargão;
- Ainda não usa uma palavra com o signicado
de uma frase (holofrase);
- Não inibe o comportamento diante da
palavra “não”;
- Não demonstra interesse por imagens ou
objetos e familiares;
- Não imita gestos, ações ou palavras (ex. Fazer
silêncio; legal);
- Não compartilha seus interesses associando
gestos, olhares e palavras;
- Não usa gestos simbólicos (ex. Mão de
acabou);
- Não responde sim/não com a cabeça.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 257
18 a 24 meses de idade
Queixas parentais frequentes Sinais de alerta para prossionais
- “Ainda não fala nada”;
- “Fala muito pouco”;
- “Não entendo o que ele fala”;
- “Fala, mas ainda não junta as palavras”;
- “Ensino o nome das coisas, mas ele não
aprende”;
- “É esperto pra tudo, menos pra falar”;
- “Entende tudo o que eu falo, mas quase
não fala”.
- Não produz palavras com consistência;
- Não segue comandos com duas ações;
- Não combina duas palavras (substantivos e
verbos);
- Não faz perguntas, mesmo com “holofrases”;
- Não nomeia espontaneamente objetos,
pessoas ou imagens familiares;
- Não troca turnos verbais;
- Não usa a fala de que dispõe para protestar ou
compartilhar interesses;
- Vocabulário reduzido.
24 a 36 meses de idade
Queixas parentais frequentes Sinais de alerta para prossionais
- “Só eu entendo a fala dele”;
- “Só as pessoas de casa entendem o que
ele diz”;
- “Cada vez que vai dizer uma palavra
fala de um jeito de diferente”;
- “Não forma frases”;
- “Não conversa”.
- Mais de 50% da fala incompreensível para o
cuidador aos 24 meses;
- Usa pouco a fala para protestar ou
compartilhar interesses;
- Não mantém um diálogo curto.
- Não combina três palavras em uma frase;
- Frases curtas incompreensíveis aos 36 meses;
- Não compreende/diferencia pronomes (eu,
meu, seu);
- Não fornece informações simples (o que você
comeu?);
Nos primeiros anos de vida, as crianças passam a maior parte
do tempo com seus pais e cuidadores e desenvolvem suas habilidades de
linguagem na relação com esses e com o meio que as cercam.
Assim, a queixa parental tem sido associada a bons níveis de
sensibilidade e especicidade para a identicação de crianças com prejuízo
de linguagem e fala, especialmente nos primeiros anos de vida
17
.
Estudos longitudinais também descrevem o relato dos pais como
a variável mais consistentemente associada ao transtorno de linguagem,
especialmente quando combinada à história familial positiva para
transtornos da comunicação, atraso no brincar, diculdade de compreensão
verbal e infecções auditivas recorrentes
18
.
Outros fatores incluem poucas vocalizações e balbucio monótono
ou ausente no primeiro ano de vida, resposta limitada aos chamados
verbais, uso restrito de recursos não verbais para a comunicação, função
Célia Maria Giacheti (Org.)
258 |
comunicativa centrada em solicitações, diculdade para interagir com
pares da mesma idade e preferência por adultos durante as brincadeiras
19
.
Atenção especial deve ser dada ao desenvolvimento
sociopragmático, especialmente nos primeiros 24 meses de idade, haja
vista, envolverem sinais precoces de risco para os Transtornos do Espectro
do Autismo (TEA). É imprescindível que o fonoaudiólogo esteja atento
aos principais indicadores de desenvolvimento nas áreas de interação
social, comunicação, brincar e sinais de alerta para TEA
20
.
A Academia Americana de Pediatria propõe que a vigilância do
desenvolvimento e do comportamento infantil seja realizada durante as
consultas pediátricas aos 9, 18 e 30 meses e a triagem padronizada para
TEA nas idades de 18 e 24 meses
21
.
Quanto à prática fonoaudiológica, a recomendação é de que
sejam aplicados instrumentos para rastreamento de TEA em bebês e
crianças pequenas, especialmente até os 24 meses de idade, uma vez que
o fonoaudiólogo costuma ser, além do pediatra, o primeiro prossional a
receber crianças com atraso de linguagem
22
.
Para tanto, destaca-se a aplicação do Questionário Modicado
para a Triagem do Autismo em Crianças entre 16 e 30 meses, revisado,
com Entrevista de Seguimento (M-CHAT-R/F). O M-CHAT-R/F é um
instrumento de triagem de dois estágios, de acesso livre para uso clínico
e que pode ser utilizado por especialistas ou por outros prossionais para
avaliar o risco de TEA
23
.
Não há a pretensão de discutir a avaliação do desenvolvimento
infantil no presente texto, tanto pela amplitude da produção de
conhecimento nesse campo, como pela variabilidade quanto à aplicação,
vantagens e desvantagens de uso dos mais diversos instrumentos.
Destacam-se, no entanto, para triagem do desenvolvimento
infantil, as versões brasileiras do “Ages & Stages Questionnaire (ASQ-3)”
e do “Survey of Wellbeing of Young Children” (SWYC-BR)
24-25
, além do
Teste de Triagem do Desenvolvimento de Denver Revisada (TTDD-R) ou
Denver II
26
e de outros instrumentos
27
.
Nos serviços em que o fonoaudiólogo integra equipes de
vigilância do desenvolvimento infantil é importante incorporar às práticas
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 259
de rastreamento, instrumentos especícos para a detecção do atraso de
linguagem. Destacam-se a Escala ELM - Early Language Milestone Scale
28
e
os Inventários MacArthur de Desenvolvimento Comunicativo
29
.
A Escala “ELM” inicialmente desenvolvida na língua inglesa
28
foi traduzida para o português brasileiro como “Escala de Aquisições
Iniciais de Fala e Linguagem”. A partir das respostas dos pais aos 41 itens,
o desenvolvimento de crianças, entre zero e 36 meses de idade, poderá ser
descrito quanto às habilidades de linguagem, audição e visão
30
.
Os Inventários MacArthur de Desenvolvimento Comunicativo
(MacArthur Communicative Development Inventories)
29
foram desenvolvidos
na língua inglesa com o intuito de descrever o desenvolvimento de
linguagem, desde os primeiros sinais gestuais não verbais até a expansão do
vocabulário e o início da capacidade gramatical
31
.
As versões brasileiras incluíram as duas versões de protocolo, a
saber: “Palavras e Gestos”, para crianças entre oito e 16 meses e “Palavras
e Sentenças” para crianças na faixa etária entre 16 e 30 meses. Tais
instrumentos são úteis para diferenciar crianças com desenvolvimento
típico daquelas com AL, a partir do relato parental.
avaLIação fonoaudIoLógIca
A avaliação é mais bem considerada como um teste de hipóteses,
em que o fonoaudiólogo formulará e testará hipóteses sobre a natureza das
diculdades de linguagem da criança por meio da análise tanto de dados
da avaliação como da resposta à intervenção
7
. Constituem objetivos deste
processo:
1. Rastrear crianças em risco para os transtornos de linguagem;
2. Determinar a elegibilidade para a intervenção fonoaudiológica;
3. Delimitar uma baseline ou perl de habilidades e
vulnerabilidades da criança;
4. Estabelecer metas para a intervenção fonoaudiológica;
5. Monitorar e medir a resposta da criança à intervenção
fonoaudiológica.
Célia Maria Giacheti (Org.)
260 |
Diz-se, então, que a avaliação fonoaudiológica é diagnóstica
e, principalmente, interventiva, uma vez que a identicação adequada
das necessidades e potencialidades de cada criança possibilitará um
delineamento terapêutico individualizado, devendo, portanto, ser realizada
com a maior precocidade possível.
Existe robusto corpo de evidência cientíca acerca dos
Transtornos no Desenvolvimento da Linguagem (TDL) e do impacto
deletério de diculdades de linguagem, mesmo quando transitórias, no
desenvolvimento global da criança. Não obstante, alguns prossionais
ainda adotam a abordagem de “aguardar e observar” (wait and see) o
desenvolvimento linguístico, mesmo quando há queixa familiar ou
escolar
32
.
Tal conduta não possui justicativa empírica e retarda a
identicação das crianças que necessitam de intervenção fonoaudiológica.
Assim, na presença de queixa parental, suspeita de diculdade de
compreensão auditiva ou história familial de diculdades de comunicação
o fonoaudiólogo deverá realizar uma avaliação compreensiva da linguagem
infantil.
Diferenciar lentidões momentâneas daquelas permanentes não
constitui tarefa fácil. O fonoaudiólogo deverá estar atento à interação
entre a linguagem e os demais domínios do desenvolvimento infantil e,
principalmente, aberto ao trabalho interdisciplinar para garantir que o
maior número de variáveis seja considerado na construção de um raciocínio
diagnóstico.
As especialidades de maior interlocução com o fonoaudiólogo
neste processo são o terapeuta ocupacional, o psicólogo e o médico
(pediatra, otorrinolaringologista, foniatra e neuropediatra). Inúmeros
outros prossionais estão envolvidos e podem contribuir para a identicação
de crianças com transtornos de linguagem. Faz-se necessário, contudo,
resguardar a criança e sua família de múltiplas intervenções simultâneas
que possam vir a gerar ansiedade e estresse familiar e não impactem em
mudanças de conduta.
A interconsulta surge, então, como estratégia interdisciplinar
necessária, capaz de promover um atendimento mais integral, humano e
resolutivo, tanto para os familiares e a criança quanto para os prossionais
33
,
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 261
na medida em que resguarda a condição emocional da criança e fornece
mais solidez à tomada de decisões. Cabe, assim, ao primeiro prossional
que recebeu a criança, ou àquele com quem a família estabeleceu melhor
vínculo, a responsabilidade de conduzir com os demais prossionais o
manejo adequado a cada situação.
Para uma avaliação fonoaudiológica compreensiva da linguagem
infantil faz-se necessário considerar as variações linguísticas e culturais e
associar informações clínicas com aquelas fornecidas pelos pais, cuidadores,
professores e demais prossionais envolvidos, bem como provenientes da
observação direta da criança e da aplicação de instrumentos formais de
avaliação
19
.
São escassos testes normativos para avaliação da linguagem infantil
no Português do Brasil. Aliás, testes com boas qualidades psicométricas nem
sempre serão avaliáveis, mesmo em outras línguas, para todas as idades,
todas as comunidades linguísticas ou todos os aspectos da linguagem, uma
vez que a linguagem é um fenômeno contexto-dependente.
Desse modo, é imprescindível ao raciocínio diagnóstico
fonoaudiológico, a análise do impacto de prejuízos de linguagem sobre o
funcionamento da criança no contexto de vida diária
7
.
Não existe um teste padrão ouro para avaliação da linguagem,
especialmente nos primeiros anos de vida. Todavia, outras formas de
avaliação formal, tais como protocolos e provas, têm sido propostas e
devem ser valorizadas como iniciativas importantes para o desenvolvimento
de instrumentos formais de avaliação fonoaudiológica. Destacam-se o
Protocolo de Avaliação Comportamental (PROC)
34
e a Escala de Avaliação
do Desenvolvimento da Linguagem (ADL 2)
35
, ambos desenvolvidos por
fonoaudiólogas brasileiras.
A “Escala de Avaliação do Desenvolvimento da Linguagem”
(ADL) foi construída com base no Modelo Teórico de Bloom e Lahey e
estudos de validação foram realizados com uma amostra de 326 crianças
brasileiras
35
.
Em 2019 uma segunda versão foi proposta, a “Escala de Avaliação
do Desenvolvimento da Linguagem 2 – ADL 2” para aplicação em crianças
entre um ano e seis meses e seis anos e onze meses de idade cronológica.
O instrumento possibilita avaliar separadamente os níveis expressivo e
Célia Maria Giacheti (Org.)
262 |
receptivo da linguagem falada, auxilia no planejamento terapêutico e foi
normatizado e validado
35
.
O Protocolo PROC consiste em um instrumento padronizado e
normatizado para observação do comportamento comunicativo e cognitivo
de crianças entre 12 e 48 meses. Constitui uma ferramenta útil para
análise qualitativa da comunicação infantil, principalmente na ausência de
oralidade, com possibilidade de descrição das habilidades comunicativas,
compreensão verbal e desenvolvimento cognitivo
34
.
A Escala Bayley de Desenvolvimento para Bebês e Crianças
(BAYLEY III)
36
é um teste que possibilita a avaliação de cinco domínios do
desenvolvimento infantil, incluindo a comunicação expressiva e receptiva,
em crianças do nascimento até a idade de 42 meses.
Ela possui boa utilidade para investigação diagnóstica de
transtornos do neurodesenvolvimento, além de boa especicidade para
diagnóstico de transtornos de linguagem, quando associada a outros
formatos de avaliação. Contudo, dada a ausência de pontos de corte
validados para a população brasileira, sua interpretação deverá ser realizada
com parcimônia. Suas contribuições residem na possibilidade de analisar
a linguagem em relação aos demais domínios do desenvolvimento infantil
e monitorar a evolução terapêutica com uma medida formal reconhecida
internacionalmente
32
.
É imprescindível ressaltar que a avaliação de função complexa como
a linguagem não pode prescindir do raciocínio clínico fonoaudiológico.
Interpretar as informações e achados da avaliação levando em consideração
a diversidade de fatores que afetam a linguagem infantil implica em
identicar o potencial impacto de aspectos não linguísticos, tais como,
aqueles de ordem relacional, sócio afetiva, cultural, social e familiar.
etaPas da avaLIação fonoaudIoLógIca de LInguagem na
PrImeIríssIma InfâncIa
No Quadro 2 apresentamos a sequência de etapas do processo de
avaliação fonoaudiológica da linguagem infantil e seus respectivos objetivos.
A depender das características e demandas de cada família o número de
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 263
sessões poderá ser ampliado ou reduzido. Sugere-se uma duração de 60 a
90 minutos para cada encontro.
Quadro 2 – Descrição e objetivos das sessões de avaliação
fonoaudiológica
SESSÃO DESCRIÇÃO OBJETIVOS
1º encontro
Entrevista semi
dirigida com os pais
e/ou cuidadores
principais.
- Estabelecer vínculo com os pais e cuidadores;
- Oferecer um espaço de escuta sensível e empática;
- Conhecer a história de vida da criança e seu
desenvolvimento;
- Conhecer as queixas e demandas parentais;
- Esclarecer a importância de uma avaliação da
linguagem em momentos e locais distintos, ao
invés de uma única medida transversal;
- Encaminhar para avaliação auditiva.
2º encontro
Coleta de amostra
de linguagem
em contexto
naturalístico
(domicílio).
- Observar a interação da criança com os familiares e
com o ambiente domiciliar;
- Descrever o perl comunicativo da díade criança-
cuidador;
- Descrever a interação da criança com objetos e
brinquedos e as habilidades do brincar;
- Descrever os recursos e funções de linguagem
utilizados pela criança, espontaneamente, e sob
demanda;
3º encontro
Coleta de amostra
de linguagem
em contexto
naturalístico
(creche, se
aplicável).
- Observar a interação da criança com os pares e com
o ambiente escolar;
- Compreender as percepções e queixas da escola em
relação ao desenvolvimento global da criança;
- Observar o comportamento da criança e suas
habilidades de linguagem nas rotinas escolares e
brincadeiras com os pares.
4º e 5º encontros
Avaliação
fonoaudiológica
clínica e
complementar.
- Aplicação de protocolos clínicos de avaliação
fonoaudiológica da linguagem, bem como de
provas e testes complementares, quando aplicável.
Interconsultas
- Discussão de caso e/ou solicitação de avaliações
interdisciplinares.
6º encontro
Devolutiva e
apresentação
do Relatório
de Avaliação
Fonoaudiológica da
Linguagem.
- Apresentar aos pais os resultados da avaliação e
diagnóstico fonoaudiológico;
- Esclarecer as diculdades de linguagem no contexto
global do desenvolvimento infantil;
- Apresentar e justicar uma proposta de manejo
terapêutico fonoaudiológico (intervenção
diagnóstica; intervenção direta com a criança ou
indireta com os pais e cuidadores.
Célia Maria Giacheti (Org.)
264 |
Em um primeiro momento, o acolhimento sensível e empático da
família constitui o objetivo inicial. As narrativas parentais se estabelecem
como a primeira forma de compreensão da criança no mundo. A partir
destas, tem-se, não apenas informações sobre fatores de risco e marcos de
desenvolvimento, mas, principalmente, a trajetória percorrida pela criança
em uma díade e família especícas.
A anamnese envolvendo os aspectos do desenvolvimento infantil
é um protocolo bem estabelecido na atuação fonoaudiológica. Contudo,
atenção especial também deve ser dada ao desenvolvimento afetivo e
relacional.
Sabe-se que mesmo em situações de atrasos transitórios de
linguagem ocorre redução no número de interações espontâneas com os
pares e cuidadores, emprego de recursos linguísticos e de conversação
limitados e alteração no estilo de conversação dos cuidadores. Tais fatores
limitam as experiências sociais da criança e o papel estimulante do ambiente.
Desse modo, a observação da díade criança-cuidador constitui
um importante momento da avaliação fonoaudiológica, pois, possibilitará
descrever as habilidades interacionais e linguísticas de ambos e, com isso,
fornecer informações para o planejamento da intervenção fonoaudiológica.
Após o momento de vinculação com os pais, considera-se
imprescindível a observação da competência comunicativa da criança
em ambientes os mais naturalísticos possíveis, antes que uma avaliação
estruturada da linguagem seja aplicada.
Tais observações poderão ser realizadas no ambiente doméstico e
escolar, após autorização dos pais, e deverão ser neutras, sem interferência
direta do fonoaudiólogo. O intuito, nesse momento, será observar o
funcionamento da criança em situação de vida real e não testar habilidades
especícas. Esta avaliação inicial permitirá identicar variáveis contextuais
com potencial impacto na linguagem da criança.
Em contexto domiciliar é importante estar atento às rotinas
familiares e da criança, sua interação com os membros da família, a
maneira como explora e se comporta no ambiente, como, quando e em
que situações se comunicam, como os cuidadores reagem às suas demandas
e como ela brinca. Na creche ou escola, informações importantes poderão
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 265
ser observadas quando da interação da criança com demandas ambientais
distintas e com os pares.
A escuta dos pais e a observação da criança em diferentes
contextos suscitará hipóteses iniciais quanto a um eventual problema de
linguagem, bem como, sua inter-relação com os demais domínios do
desenvolvimento infantil (DI). Nesse momento, é importante discutir com
os demais prossionais envolvidos a necessidade de avaliação compreensiva
do desenvolvimento infantil.
Após o conhecimento acerca da história da criança, das
percepções e queixas parentais e da observação de seu comportamento
comunicativo em ambientes naturalísticos, a avaliação fonoaudiológica
clínica e complementar fornecerá subsídios ao raciocínio clínico quanto
ao diagnóstico fonoaudiológico em linguagem e o manejo terapêutico
indicado.
A utilização de provas e testes é complementar à avaliação clínica
e deverá ser planejada após os primeiros contatos e observações em formato
semiestruturado e livre.
Ao nal do processo de avaliação importa ao fonoaudiólogo
responder aos seguintes questionamentos:
• Existe uma diferença real no desenvolvimento da linguagem
infantil?
• Tal diferença envolve o ritmo e a velocidade de aquisição e/ou
a qualidade do desenvolvimento linguístico?
• Como tal diferença se associa aos demais domínios do
desenvolvimento infantil?
• Qual o impacto dessa diferença no comportamento adaptativo
da criança?
• Tal diferença pode ser mais bem explicada por diferenças de
cultura, língua ou dialeto?
• Tal diferença pode ser mais bem explicada por fatores
associados à vulnerabilidade social, tais como, baixo nível de
escolaridade materna, depressão materna, dentre outros?
Célia Maria Giacheti (Org.)
266 |
• Tal diferença pode ser mais bem explicada por fatores
identicáveis, tais como, deciências sensoriais ou intelectuais,
doenças neurológicas e/ou genéticas?
• Tal diferença pode ser mais bem explicada por fatores de
ordem relacional, emocional ou afetiva?
Tais questões nortearão a distinção entre os grupos de crianças
que apresentam variações, atrasos transitórios ou transtornos de linguagem
e, por conseguinte, a escolha do manejo terapêutico.
A noção de risco para o desenvolvimento é um construto bem
estabelecido e deve ser utilizada nos diálogos com os pais, antes que um
diagnóstico interdisciplinar seja proposto, especialmente no que se refere
à gênese etiológica.
Crianças com diculdades de linguagem ou expostas a outros
riscos reconhecidos para o desenvolvimento da linguagem deverão ser
avaliadas e monitoradas o mais precocemente possível, mesmo que um
diagnóstico denitivo ainda não tenha sido alcançado. Em tais situações
sugere-se o emprego, pelo fonoaudiólogo, de um processo de avaliação
dinâmica descrito na seção a seguir.
racIocínIo fonoaudIoLógIco: dIagnóstIco e teraPêutIco
A tomada de decisões clínicas é um fenômeno interativo
e contextualizado composto por dois elementos, a saber: raciocínio
diagnóstico e raciocínio terapêutico. O raciocínio diagnóstico envolve
coletar e analisar informação e o terapêutico garantir que as demandas e
necessidades da criança e de sua família sejam atendidas
7
.
O fonoaudiólogo não pode prescindir de realizar avaliação
e diagnóstico em seus campos de atuação, pois, apenas por meio de
tais processos ele poderá garantira adoção das melhores práticas e
ações fonoaudiológicas, inclusive da elegibilidade para a intervenção
fonoaudiológica
37
.
Tendo em vista a grande variabilidade interindividual no
desenvolvimento linguístico, especialmente nos primeiros anos de vida, e a
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 267
diculdade para diferenciar atrasos de linguagem transitórios e persistentes,
a utilização da avaliação dinâmica poderá trazer maior segurança à tomada
de decisões.
A Avaliação Dinâmica constitui uma estratégia interativa de
avaliação, no formato de teste-ensino-reteste ou de modelagem com
pistas progressivas, que objetiva identicar as características inerentes à
responsividade da criança às experiências de mediação da aprendizagem
32
.
Constitui, assim, um processo de intervenção diagnóstica
por meio do qual se analisará a interferência de fatores contextuais
no desenvolvimento da linguagem, quais sejam: nível e qualidade da
estimulação ambiental, estratégias e perl comunicativo dos pais e variação
interindividual no ritmo e estilo de aquisição da linguagem
32,38
.
Crianças que são hábeis para fazer signicativas mudanças em
sessões mediadas pelo fonoaudiólogo, em um curto espaço de tempo,
provavelmente são aquelas com atrasos transitórios ou variações de
linguagem. Em oposição, a necessidade de suportes e mediações extensivas
e a diculdade para generalizar as habilidades desenvolvidas evidenciam
um possível atraso persistente, indicativo de Transtorno de Linguagem.
Além do diagnóstico fonoaudiológico diferencial entre atrasos
transitórios, variações e transtornos de linguagem, o fonoaudiólogo
necessitará estar atento à possível ocorrência simultânea de Transtornos
Motores da Fala (TMF).
A categoria diagnóstica de TMF inclui a Apraxia de Fala na
Infância (AFI), a Disartria do Desenvolvimento (DD), uma combinação
de AFI e DD e um quarto comprometimento, recentemente descrito, o
Atraso Motor da Fala (AMF)
39
.
O diagnóstico de TMF antes de três anos de idade nem sempre
poderá ser estabelecido dada a restrita amostra de fala da criança e a
diculdade para realizar todos os procedimentos de avaliação. Todavia,
diagnósticos provisórios ou de suspeição, inclusive de AFI, deverão
ser estabelecidos, pois impactarão no planejamento da intervenção
fonoaudiológica e, por conseguinte, no prognóstico de recuperação da
criança.
Célia Maria Giacheti (Org.)
268 |
Durante a avaliação da linguagem infantil o fonoaudiólogo
deverá, portanto, estar atento a sintomas sugestivos de comprometimento
motor da fala em crianças com queixas de AL até a idade de três anos, quais
sejam:
• Poucas vocalizações e/ou balbucio monótono ou ausente;
• Padrões atípicos na sequência de aquisição de sons e fonemas;
• Importante restrição no inventário de fonemas consonantais
ou vocálicos;
• Inconsistência na produção da fala;
• Falha na transição e encadeamento de sons em sílabas e
palavras;
• Diculdades para imitar sons e repetir palavras.
consIderações fInaIs
Avaliação fonoaudiológica da linguagem infantil deverá ser
realizada sempre que houver queixa parental ou escolar, principalmente se
associada à história familial positiva de transtornos da comunicação e/ou
dúvida quanto à capacidade de compreensão verbal, linguagem não-verbal
e brincar da criança.
O diagnóstico em linguagem na primeiríssima infância não possui
um único esquema que seja universalmente aceito e depende da integração
de informações provenientes de diferentes fontes, quais sejam: relato
parental e escolar; observação de amostras naturalísticas de linguagem;
medidas formais de avaliação e percepções dos demais prossionais
envolvidos.
O fonoaudiólogo deverá analisar todos os achados para
determinar a necessidade de intervenção fonoaudiológica com a criança
e/ou familiares. Tal julgamento partirá da diferenciação entre variações,
atrasos transitórios ou persistentes de linguagem, bem como, da suspeição
de TMF associados.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
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A
: P
Natalia Freitas ROSSI
Kriscia Gobi ROSA
Célia Maria GIACHETI
Introdução
A linguagem constitui um dos domínios desenvolvimentais mais
fascinantes e complexos adquiridos pelos seres humanos ao longo da escala
evolutiva
1
, sendo a capacidade para compreender e narrar histórias parte
fundamental das conquistas, biológica e cultural, da nossa espécie
2
.
Pesquisas sobre a narração oral de histórias não são recentes no
meio cientíco, no entanto este tema é inegavelmente contemporâneo
https://doi.org/10.36311/2020.978-65-86546-87-3.p273-292
Célia Maria Giacheti (Org.)
274 |
por contribuir para o entendimento do processo de desenvolvimento da
linguagem infantil. Este tema tem sido foco de investigação sistemática
do grupo de pesquisa do Laboratório de Estudos, Avaliação e Diagnóstico
Fonoaudiológico, Universidade Estadual Paulista (LEAD-UNESP), desde
2009, por meio de estudos de iniciação cientíca e dissertações, com vistas
às trajetórias neurodesenvolvimentais típicas e desviantes.
Neste capítulo, abordaremos a narrativa oral no contexto da
avaliação da linguagem, mais especicamente vista pela produção de
história, entendendo que esta habilidade corresponde a um dos níveis
mais complexos de organização da linguagem expressiva, com esquema
cognitivo próprio de representação mental, com suas regras e elementos
estruturais que lhes são peculiares
3
.
Os objetivos do presente capítulo são: (a) destacar o referencial
teórico que dá suporte à habilidade de produzir a narrativa oral de história,
no contexto de avaliação da linguagem infantil e (b) apresentar uma proposta
de protocolo para coleta e análise dos aspectos macro e microestruturais.
Serão apresentadas as considerações gerais sobre a narrativa oral de
história, perpassando por denições e pelo referencial teórico que respalda
sua investigação no contexto da avaliação da linguagem. Posteriormente,
serão expostas as especicidades do esquema narrativo de história, que
conferiram sustentação teórica para a proposição do protocolo, a partir
dos aspectos macro e microestruturais.
narratIva oraL de hIstórIa
Diferentes denições foram propostas na literatura para a
narrativa. Nota-se certa concordância no que diz respeito à necessidade
de explicitar a existência de uma sequência de eventos representados
temporalmente e relacionados entre si, seguindo uma ordem lógica e
coerente de acontecimentos
4
. Também a narrativa pode ser entendida
como uma forma de recontar eventos passados, numa ordem sequencial e
temporal de acontecimentos
5
.
Para ser compreendido como uma narrativa, um texto ou discurso
deve apresentar alguns elementos críticos, como: uma ordem em que os
eventos ocorreram; as mudanças que esses eventos causaram no contexto;
o que os eventos e seus resultados signicaram para os personagens
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 275
envolvidos; o que motivou às ações dos personagens; e o resultado dessas
ações e sua relação com a intenção do agente
6
.
A narrativa oral é uma das formas ecologicamente válidas para
produzir informações sobre a linguagem, por isso é uma tarefa interessante
para ser utilizada no processo avaliativo
7
. Este recurso também representa
situações naturais de uso da linguagem pelas crianças no seu dia a dia e
podem reetir a evolução do indivíduo ao longo do seu desenvolvimento
comunicativo
8
.
Construir uma narrativa é uma tarefa cognitiva e linguística
complexa e sensível na identicação de problemas de linguagem
9
. Deste
modo, no contexto da avaliação da linguagem, o desempenho nas tarefas
de narrativa oral forneceria importantes informações sobre esta habilidade,
tanto sobre os componentes da linguagem (sintaxe, semântica, fonologia e
pragmática) quanto dos aspectos cognitivos que subsidiam a linguagem
10-11
.
A narrativa oral de história tem sido amplamente utilizada como
um procedimento para a coleta de informações sobre o desenvolvimento da
linguagem infantil, com base nos princípios constitutivos de organização
e convenções do esquema narrativo típico de histórias
12-13
, a partir
dos parâmetros macro e microestruturais
13
, os quais são considerados
indicadores desenvolvimentais e, por isso, importantes no processo de
avaliação desta habilidade.
O desempenho na narrativa oral de história é considerado
por pesquisadores um excelente indicador clínico na identicação de
indivíduos com transtorno de linguagem
8,14
, bem como um bom preditor
para os problemas acadêmicos, mais especicamente relacionados com a
competência leitora
15
.
Várias pesquisas sobre a linguagem têm sido realizadas na busca
por indicadores de desenvolvimento – cognitivos e linguísticos – que são
utilizados tanto como norteadores dos diferentes níveis de progressão do
esquema narrativo de história quanto para identicar diculdades das
crianças no seu percurso desenvolvimental
16
.
O desenvolvimento de habilidades narrativas, assim como a
própria linguagem, é um processo gradual e complexo e dependente de
fatores neurobiológicos e sociais.
Célia Maria Giacheti (Org.)
276 |
No período pré-escolar, ocorrem mudanças signicativas
nas capacidades de funções executivas das crianças, aumentando a
possibilidade de se engajarem em atividades que requerem maior tempo de
atenção sustentada, memória de trabalho, controle inibitório de estímulos
distratores e de planejamento e execução de um plano direcionado ao
objetivo, o que impacta positivamente nas habilidades narrativas e de
aprendizagem acadêmica da criança
2
.
o esquema narratIvo de hIstórIa e seus métodos de InvestIgação
A narrativa de história, que pode ser real ou ccional, é denida
como um texto que descreve algo que aconteceu ou que poderia acontecer.
Apresenta eventos que envolvem protagonistas, lugares e ações e também
uma sequência e cadeia de signicado linguisticamente expresso pelo
narrador
17
.
Em termos estruturais, segundo o modelo proposto pela
“Gramática de História”, uma história deve apresentar alguns elementos
fundamentais que conferem sustentação e estilo próprio ao esquema
narrativo, a saber: (a) cenário - com introdução das características dos
personagens, local e tempo relacionado aos eventos; (b) evento inicial
- problema que leva a mudanças no estado inicial dos personagens; (c)
resposta interna - como os personagens reagem ao evento inicial; (d)
planejamento interno - ideias do personagem principal para resolver o
problema; (e) tentativas de resolução do problema pelo personagem; (f)
consequência - eventos desencadeados pelas ações diretas do personagem,
que seguem o evento inicial; (g) resolução ou reação - ação nal que resolve
o problema; e (h) nal - sentença ou frase que encerra de forma clara a
história
16
. Uma história prototípica apresenta também um começo, um
meio e um nal, com marcadores linguísticos convencionais que demarcam
a abertura (e.g. “Era uma vez...”) e o fechamento da história (e.g. “E foram
felizes para sempre.”)
17
.
O modelo neuropsicológico de representação mental do esquema
narrativo proposto por Mar
4
(2004) parte da premissa da existência de
dois componentes: um linguístico, considerado parte da microestrutura
narrativa responsável pelo conteúdo da história, que inclui a fonologia, a
morfossintaxe e a semântica; e um executivo, que é parte da macroestrutura
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 277
narrativa e envolve funções executivas de ordem superior responsáveis pela
organização da narrativa, manutenção do tema na narrativa, memória de
trabalho e manutenção da coerência (Figura 1).
Figura 1 – Representação do modelo neuropsicológico de produção da
narrativa proposto por Mar
4
(2004)
Fonte: elaborada pelos autores
No contexto típico do desenvolvimento da linguagem, observa-se
que a capacidade de produção de histórias mais complexas e organizadas
pela criança, do ponto de vista estrutural, são também as histórias que
apresentam enunciados com estruturas sintáticas mais complexas
18
e maior
diversidade lexical
19-20
.
Segundo o modelo neuropsicológico, no contexto da avaliação da
narrativa de história, é importante analisar os aspectos macroestruturais e
os microestruturais, uma vez que do ponto de vista desenvolvimental uma
“boa” narração seria determinada pela relação dos dois aspectos
10,21-24
.
A habilidade de produção da narrativa oral, como um marcador
do desenvolvimento da linguagem, deve ser compreendida como parte
de uma arquitetura neurobiológica e segue um padrão maturacional que
ocorre de forma mais evidente a partir dos três aos cinco anos, quando se
Célia Maria Giacheti (Org.)
278 |
dá o aumento da conectividade funcional entre regiões cerebrais, temporal
e frontal, que seguem até a idade adulta
25
.
Na fase dos três aos cinco anos, a criança passa de uma estrutura
narrativa meramente descritiva para uma estrutura narrativa composta por
uma sequência temporal lógica e coerente de eventos relacionados a um
problema central
26
.
A habilidade de produção de histórias mostra-se mais adequada
a partir dos seis anos, quando as crianças são capazes de produzir
narrativas bem estruturadas e completas, sendo a idade pré-escolar um
marco signicativo no desenvolvimento da narrativa oral de histórias,
principalmente quanto à produção
17
. No entanto, esta habilidade segue
em desenvolvimento até a adolescência
27
, quando há um maior domínio
das funções executivas, o que possibilita ao indivíduo produzir histórias
mais complexas do ponto de vista da macro e da microestrutura
28
.
Para além das questões neurobiológicas que subsidiam o
desenvolvimento de habilidades narrativas, é preciso considerar que a
representação do esquema mental do tipo história é dependente das
experiências vividas pela criança, primeiramente no seu núcleo familiar e,
a posteriori, no ambiente escolar, que fornecerá o modelo do esquema de
história, por meio das práticas de ouvir e contar essas histórias
29
. Crianças
alfabetizadas narram histórias mais coerentes e estruturadas
17,29
, no entanto
acredita-se que esta relação resulte das experiências do indivíduo com
textos e não do domínio do sistema alfabético da escrita
12,15,30
.
A respeito dos métodos de investigação do desempenho na
narrativa oral de história, é possível encontrar na literatura diferentes
propostas de coleta e análise.
Dentre os instrumentos formais, podem-se citar aqueles que
se baseiam nos modelos psicométricos com norma-referência e escores
estandardizados, como o “Test of Narrative Language (TNL)”
21-22
, que
foi desenvolvido para investigar o desempenho narrativo em tarefas de
compreensão e produção de histórias orais, considerando aspectos macro e
microestruturais. O grupo de pesquisa do LEAD-UNESP tem se dedicado
à realização de estudos com o TNL
31-32
.
No Brasil, é notória a carência de protocolos que permitem uma
análise sistemática e objetiva do desempenho na narrativa de crianças típicas
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 279
e com diferentes transtornos do neurodesenvolvimento. Os protocolos que
se apoiam em medidas segundo análise baseadas em critérios representam
a maioria das propostas de avaliação da narrativa oral de história, tanto no
contexto nacional quanto internacional.
Essas propostas levam em consideração o desempenho do
indivíduo perante um critério preestabelecido, de modo que a interpretação
dos resultados está pautada em um conjunto de comportamentos que
produzem dados sobre a competência do indivíduo em determinada
tarefa
33
.
No meio cientíco, a proposta de sistematização de dados de
amostras de linguagem em situações naturalísticas não é recente, tendo
signicativa explosão na década de 1970 com os métodos de segmentação
de textos orais e escritos, desenvolvidos para atender ao desejo não somente
de quanticar o desempenho linguístico, no caso da narrativa, mas de
sistematizar a análise para comparação inter e intra-sujeitos em pesquisas
com a linguagem.
ProPosta de ProtocoLo Para anáLIse dos asPectos macro e
mIcroestruturaIs da narratIva oraL de hIstórIa
Como parte das produções do grupo, no que se refere ao
desenvolvimento de protocolos estruturados e sistemáticos construídos
com referência a critérios para avaliação da narrativa oral, será apresentado
o “Protocolo de Avaliação da Narrativa Oral de História (ProNOH)”.
O protocolo foi estruturado em sete partes: (A) Identicação, (B)
Investigação do repertório, (C) Produção da história: (C.1) Manipulação
do livro (C.2) Narração da história com apoio do livro, (D) Transcrição da
História, (E) Aspectos macroestruturais (E.1. atribuição do escore narrativo
e E.2. nível de organização global da história), (F) Aspectos microestruturais
e (G) Classicação qualitativa do desempenho no protocolo.
Sugere-se que a idade de aplicação seja a partir dos cinco anos
de idade, considerando argumentos já expostos anteriormente quanto ao
desenvolvimento do esquema narrativo de história em crianças típicas
17,26
.
A primeira parte do protocolo é destinada à identicação do
indivíduo (Parte A).
Célia Maria Giacheti (Org.)
280 |
A segunda parte (Parte B) − “Investigação do repertório” − foi
proposta para acesso, de forma breve, ao conhecimento que a criança
detém sobre o esquema narrativo de história e, também, para demonstrar
o modelo deste esquema, caso não seja capaz de narrar espontaneamente.
Sugere-se o uso de contos infantis clássicos que poderão ser mencionados
pelo avaliador como ajuda na eliciação. Caso o indivíduo não inicie
espontaneamente a narrativa oral, o avaliador deverá fazê-lo e solicitar que
o indivíduo continue. A narrativa oral não será pontuada.
A terceira parte − “Produção da história” (Parte C) − compreende
a tarefa propriamente dita a ser analisada. Como recurso para eliciar a
narrativa oral de história, sugere-se o livro “Frog, where are you?”
34
escolhido como recurso para eliciar a narrativa oral. Trata-se de um livro
ilustrado em preto e branco, sem escrita, cujas imagens são organizadas
em 24 diferentes cenas. O livro conta a história de um sapo que foge
durante a noite, enquanto o menino e seu cão estão dormindo. A partir
daí, uma sucessão de eventos do menino e do cão procurando o sapo são
apresentados (e.g., “...o sapo fugiu enquanto o menino dormia. Aí, no dia
seguinte, o menino percebeu que o sapo não estava mais no pote. Então ele
e o cachorro começaram a procurar pelo sapo dentro do quarto, debaixo
da cama. Mas nada do sapo. Aí o menino abriu a janela e começou a
chamar pelo sapo... depois o menino e o cachorro foram lá para o bosque.
Procuraram, procuraram e nada do sapo”.), até o seu desfecho (e.g., “...foi
então que o menino encontrou o sapo atrás do tronco. Mas ele não estava
só, ele estava com a família dele. Ele tinha fugido para encontrar com a
sapa e os lhinhos dele. Depois que o sapo viu o menino, ele resolveu
voltar para casa com ele e m”).
Esse livro, como já informado, está dentre os mais citados na
literatura
26
como recurso para eliciar narrativas orais e tem sido utilizado
como parte do protocolo de pesquisas conduzidas no LEAD-UNESP.
Sua estrutura é vantajosa para a realização de estudos transculturais,
uma vez que dispõe apenas de ilustrações, sem escrita/texto, com nível
de complexidade suciente para uma análise de aspectos importantes nos
estudos sobre narrativa, como as relações temporais, causais e espaciais
entre eventos
26
. Esse livro tem sido utilizado pelo grupo de pesquisa tanto
com indivíduos com desenvolvimento típico quanto atípico de linguagem.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 281
O uso de imagens, principalmente por meio de livros-imagem,
tem sido frequentemente adotado por ser um recurso que favorece o
aparecimento do esquema narrativo típico de história e permite ao
avaliador, em alguma medida, certo controle do conteúdo narrado, o que
não é possível nas narrativas pessoais
35
.
Num primeiro momento, solicita-se à criança que explore o livro
para, posteriormente, fazer a narração oral da história com apoio do livro.
A etapa de leitura das imagens que o compõem tem como nalidade a
familiarização da criança com o conteúdo do livro, de modo que ela tenha
acesso ao tema da história e realize uma organização mental, prévia, do
conteúdo a ser narrado.
Nesta fase, é possível, ou às vezes necessário, solicitar a atenção
da criança, corrigir a forma de manipulação do livro, caso esteja pulando
páginas ou folheando muito rapidamente entre uma e outra. Imediatamente
após a manipulação do livro, a criança deve ser solicitada a narrar oralmente
a história, evitando-se neste momento qualquer tipo de intrusão, exceto as
que sirvam como apoio para dar continuidade à narração.
A quarta parte − “Transcrição”/ reescrever (Parte D) − é
fundamental para a etapa posterior, de atribuição de pontos na narrativa.
Sugere-se que a narração seja registrada com gravador e/ou lmadora
para que o avaliador tenha acesso ao conteúdo narrado para checar
posteriormente. Convém, ainda, realizar a transcrição ortográca do
material e anotar as especicidades relacionadas à fonologia, no campo de
observações do protocolo.
A quinta parte − “Aspectos Macroestruturais” (Parte E) −
subdivide-se em: (E.1) pontuação da narrativa e obtenção do escore narrativo
(parcial e global) e (E.2) Nível de organização da estrutura global da história.
Foram selecionados elementos frequentemente citados como
indicadores do desenvolvimento do esquema narrativo de história,
proposto pela “Gramática de História”. A partir deste levantamento, foram
estabelecidos cinco elementos estruturais (cenário, tema, enredo, desaos
e resolução) e dois elementos linguísticos (marcadores convencionais de
abertura e fechamento da história) para compor o protocolo (Parte E.1).
A análise da macroestrutura da narrativa foi baseada na proposta
de Reilly, Bates, Marchman
27
(1998) também desenvolvida a partir do livro
Célia Maria Giacheti (Org.)
282 |
Frog, where are you? Para a presença de marcadores linguísticos de abertura
e fechamento da história, foram adotados marcadores linguísticos, segundo
proposta de Spinillo
13
(1993), por caracterizar um importante marcador
do esquema narrativo de história.
Para esta análise, serão atribuídos pontos para a presença de
informações distribuídas em 5 categoriais estruturais de história: cenário,
tema, enredo, desaos e resolução, totalizando 31 pontos possíveis,
correspondentes ao escore total da estrutura global da história.
Com o protocolo em mãos, o avaliador deve atribuir um ponto
para cada informação presente na narrativa, em meio aos elementos de
história elencados no protocolo. A partir da soma de pontos, é possível
estabelecer o escore parcial (para cada um dos sete elementos de história) e
o escore global (pela soma dos escores parciais). O escore global mínimo é
zero e o máximo 31 pontos.
Com o auxílio dos elementos estruturais da história descritos
anteriormente, a história será categorizada segundo o seu nível de
organização da estrutura global (Parte E.2). Para isso, será utilizado o
modelo da árvore de decisão binária para identicar as partes do esquema
narrativo de história, organizados em seis níveis estruturais (nível 1 -
sequência descritiva; nível 2 - sequência de ação; nível 3 - sequência
reativa; nível 4 - episódio abreviado; nível 5a - episódio incompleto; nível
5b - episódio completo; nível 5c - múltiplos episódios; e nível 6 - episódio
complexo). O registro deverá ser realizado no protocolo, com apoio dos
critérios descritos na Figura 2.
Os níveis estruturais 1, 2 e 3 são considerados estruturas pré-
episódicas, esperados para pré-escolares. Considera-se uma estrutura de
história a partir do nível 4, mais comum a partir dos seis anos. O nível
estrutural 5 é frequentemente observado entre 7 e 8 anos, e o nível 6, a
partir dos 11 anos
3
.
Este modelo utiliza um sistema de respostas “sim” e “não” que
direcionam a classicação do nível estrutural, organizado segundo a ordem
de complexidade (Figura 2), conforme segue descrição apresentada nas
chaves do esquema binário, representado na Figura 2.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 283
Figura 2 – Classicação do nível estrutural da história
Nota: adaptado de Hughes, McGillivray, Schmidek
3
(1997)
Fonte: elaborada pelos autores
A sexta parte (Parte F) compreende os aspectos microestruturais,
que serão analisados segundo a proposta do Index of Narrative
Microstructure
10
(INMIS)
e do manual do Systematic Analysis of Language
Transcripts
36
(SALT) , que incluem medidas de produtividade e
complexidade linguística, conforme descritas no protocolo.
A partir da transcrição, deverá ser realizada a segmentação em
C-Units. A medida de C-Units, denominada unidades comunicativas, é
uma medida formal de segmentação de enunciados, comum em estudos
de narrativa oral, e corresponde ao número de orações principais e suas
orações subordinadas, considerando a estrutura gramatical do enunciado
36
.
Por m, a sétima parte (Parte G) compreende uma proposta de
classicação qualitativa do desempenho do indivíduo no protocolo. O
avaliador deverá selecionar qual situação melhor descreve o desempenho
do indivíduo na narração oral da história, a partir de uma visão holística
dos aspectos macro e microestruturais.
Célia Maria Giacheti (Org.)
284 |
Figura 3 – Protocolo de avaliação da narrativa oral de história (ProNOH)
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO DA NARRATIVA ORAL DE HISTÓRIA – ProNOH
ASPECTOS MACRO E MICROESTRUTURAIS
Parte 1. Identicação
Nome: ________________________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/______ Idade: ________ (anos e meses)
Série: _________ Escola: _____________ Repetência:_______________
Avaliador:____________________________________________________
Data da avaliação: ___/___/______ Pré-Intervenção
Data da avaliação: ___/___/______ Pós-Intervenção
Parte 2. Investigação do repertório narrativo e domínio do esquema de história
Instrução: “Você se lembra de alguma história que tenha ouvido ou lido na sua casa ou na escola?”
[ ] Sim. Qual? _____________________________________________________________
Instrução: “Você poderia me contar essa história do começo ao m? Conte-me tudo, exatamente
o que você se lembra dela”.
Nota: Para os casos em que a resposta é “sim”, mas o indivíduo não inicia a narração
espontaneamente, sugere-se iniciar a narração para o mesmo estimulando-o a continuá-la. Caso
o indivíduo não dê continuidade à história iniciada, o examinador deve seguir com a narração
até o nal da história.
[ ] Não.
Instrução: “Então eu vou falar alguns nomes de histórias para ajudar você a se lembrar. Por
exemplo, você já ouviu ou leu a história da Chapeuzinho Vermelho, da Bela e a Fera”. Utilizar
exemplos da literatura infantil de acordo com a idade do participante.
Observações:
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 285
Parte 3 Produção da História (com apoio de Livro)
Sugestão de material para eliciar narrativa oral de história: Livro Frog, where are you?
Mayer
34
(1969)
3.1 Manuseio do Livro
Instrução: Mostre o livro para a criança “Agora eu gostaria que você olhasse para as imagens deste
livro de história. Olhe o livro com atenção, do começo ao m (folhear o livro até o nal) para
que depois você me conte uma história usando este mesmo livro. Agora você não precisa me dizer
nada. Apenas olhe as imagens com atenção e vá pensando na história que você vai me contar”.
Aguardar o tempo que for necessário para que a criança folheie o livro.
Nota: Intervenções verbais permitidas (e.g. preste atenção, olhe devagar). Não verbais (e.g. voltar
páginas do livro quando a criança pular alguma, apontar de forma geral para as imagens, sem
realizar apontamento direto para objetos animados ou inanimados que compõem as imagens). O
avaliador deve interferir o mínimo possível. Todas as intervenções, verbais e não verbais devem
ser anotadas no campo de observações abaixo.
Observações:
3.2 Narração
Instrução: “Agora que você já viu todo o livro, eu gostaria que você me contasse a história que
pensou, só que em voz alta. Você poderá usar o livro para me contar, só que agora eu não posso
mais lhe ajudar, tudo bem? Podemos começar?” Aguardar a sinalização do indivíduo.
Nota: Intervenções devem ser evitadas durante a narração. O avaliador poderá oferecer Feedback
visual (e.g. sinal positivo com a cabeça) e/ou verbal (e.g. ãhã) mediante necessidade/solicitações
da criança. Poderá ainda incentivar a continuidade da narração utilizando “e daí”, “e depois”, caso
o sujeito interrompa a narração ou apresente pausa muito longa. Situações de questionamento
direto por parte do sujeito (e.g. “o que é isso?” apontando para uma imagem especíca do livro)
devem ser respondidas pelo avaliador objetivamente, nomeando a imagem, desde que a resposta
do avaliador não seja prevista na pontuação da história (e.g. elementos do cenário, ações das
personagens, dentre outros). Caso a informação solicitada inuencie na pontuação, o avaliador
deve lembrar a criança o “Lembre-se que agora não posso mais ajudar você. Conte a história do
jeito que você sabe”.
Observações:
Parte 4 Transcrição da História
Célia Maria Giacheti (Org.)
286 |
Parte 5 Aspectos macroestruturais
Pontuação: Atribuir um ponto para cada elemento típico do esquema de história presente na
narrativa. O escore parcial corresponde à soma de pontos dentro do item analisado, e o escore
total, à soma dos escores parciais de todos os elementos típicos do esquema de história.
Parte 5.1 Sistema de pontuação e escore narrativo a partir dos aspectos macroestruturais.
Elementos típicos do esquema de história
Elementos Estruturais Escore parcial (total
de possibilidades)
Cenário Local - quarto ou dentro da casa (1); Floresta ou menção
ao lado de fora da casa (1). Personagens - menino (1);
sapo (1); cachorro (1). Tempo – noite ou dia anterior (1);
manhã ou dia seguinte (1). (7 pontos)
Tema Situação-problema: fuga do sapo (1). Reação: procura
pelo sapo (1).
(2 pontos)
Enredo
Descoberta da fuga do sapo (1); menino procura pelo
sapo dentro da bota (1); cachorro procura pelo sapo
dentro do jarro (1); menino e o cachorro procuram pelo
sapo na oresta (1); menino procura pelo sapo dentro
do buraco (1); menino procura pelo sapo na árvore (1);
menino chama pelo sapo em cima das pedras (1); menino
escuta um barulho (1); menino e o cachorro olham por
cima de um tronco de árvore (1). (9 pontos)
Desaos Menino - menino leva uma mordida do bicho (1); menino
é derrubado da árvore pela coruja (1); a coruja persegue o
menino (1); o menino é carregado pelo veado (1); o veado
joga o menino no rio (1). Cachorro - cachorro entala a cabeça
no pote vidro (1), o cachorro cai da janela (1), o cachorro é
perseguido por abelhas (1), cachorro cai no lago (1). . (9 pontos)
Resolução O menino e o cachorro encontram o sapo com sua
família (1). O menino e o cachorro voltam para casa
com o sapo ou um lhote de sapo (1).
(2 pontos)
Elementos Linguísticos
(Marcadores Convencionais)
Abertura Qualquer marcador que sinalize a abertura da história
(e.g. Era uma vez, Um dia).
(1 ponto)
Fechamento Qualquer marcador que sinalize o fechamento da
história
(e.g. ...viveram felizes para sempre, m.).
(1 ponto)
Escore Total
(31 pontos)
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 287
Parte 5.2 Nível de organização da estrutura global da história
Pontuação: Assinalar o nível que melhor representa a estrutura global da história narrada pelo
indivíduo. Para isso, deverá ser consultada a Figura 2 disponibilizada neste capítulo.
( ) Nível 1 – Sequência descritiva ( ) Nível 5a – Episódio incompleto
( ) Nível 2 – Sequência de ação ( ) Nível 5b – Episódio completo
( ) Nível 3 – Sequência reativa ( ) Nível 5c – Múltiplos episódios
( ) Nível 4 – Episódio abreviado ( ) Nível 6 – Episódio complexo
Parte 6 Aspectos Microestruturais
Pontuação: Cada item deverá ser analisado de forma individual e na sua totalidade para então
avançar para o próximo. Os valores obtidos na parte de produtividade serão utilizados para obter
as medidas de complexidade.
Aspectos
microestruturais
Sistema de Cálculo Registro
Produtividade
Palavras Total de palavras (e.g., “Era
1
uma
2
vez
3
um
4
menino
5
, um
6
cachorro
7
e
8
um
9
sapo
10
. O
11
nome
12
do
13
menino
14
era
15
Pedro
16
e
17
o
18
Pedro
19
tinha
20
o
21
cachorro
22
chamado
23
Totó”
24
= 24 palavras.
Palavras diferentes Total de palavras diferentes (e.g., “Era
1
uma
2
vez
3
um
4
menino
5
, um cachorro
6
e
7
um sapo
8
. O
9
nome
10
do
11
menino era
12
Pedro
13
e o Pedro tinha
14
o cachorro chamado
15
Totó
16
...” = 16 palavras.
Conjunções
coordenadas
1
Total de conjunções coordenadas: aditivas,
adversativas, alternativas, conclusivas, explicativas.
Será calculado o número de conjunções total sem
discriminá-las quanto ao tipo.
Conjunções
subordinadas
2
Total de conjunções subordinadas: causais,
comparativas, concessivas, condicionais,
conformativas, nais, integrantes, proporcionais e
temporais. Será calculado o número de conjunções
total sem discriminá-las quanto ao tipo.
Número de unidades
comunicativas
(C-Units)
Total de orações principais com suas
subordinadas (e.g. “o menino correu atrás
do sapo porque ele havia fugido”. Sublinhado
corresponde à oração principal e em negrito,
à oração dependente = 1 C-Unit) ou orações
independentes (e.g., “o cachorro pulou da
janela / e o menino cou bravo”. A barra separa
duas orações independentes = 2 C-Units).
Complexidade
Diversidade lexical
(Type Token Ratios)
Número de palavras diferentes dividido pelo
número total de palavras na amostra.
Célia Maria Giacheti (Org.)
288 |
Extensão Média de
C-Units
Total de palavras dividido pelo total de C-Units
na amostra.
C-Units complexos Total de C-Units contendo ao menos uma oração
dependente.
Percentual de C-Units
complexos
Porcentagem de C-Units complexos em relação
ao número total de C-units = C-Units complexos
dividido pelo número de C-units multiplicado
por 100.
Nota 1:
Conjunções coordenadas: aditivas (e, nem), adversativas (mas, contudo, porém), alternativas (ou, ora),
conclusivas (assim, logo, por isso), explicativas (porque, que, pois
) (10, 24)
.
Nota 2:
Conjunções subordinadas: causais (porque, pois, uma vez que, por isso que), comparativas (pior que,
melhor que, tal como), concessivas (embora, mesmo que, por mais que, mesmo quando), condicionais (se,
caso, contanto que, a não ser que), conformativas (conforme, segundo), nais (para que, a m de que),
integrantes (que, se), proporcionais (à medida que, quanto mais, tanto mais) e temporais (quando, enquanto,
logo, tão logo, sempre que). Serão calculadas o número de conjunções total sem discriminá-las
(10, 24)
.
Parte 7 Classicação do desempenho no ProNOH
Instrução: Assinale a situação que melhor representa o desempenho do indivíduo na
narração oral da história no protocolo.
( ) A narração apresentada congura uma história (> nível global 3) e as unidades comunicativas
que compuseram a narração sugerem estar adequadas quanto ao vocabulário e nível de organização
sintática.
( ) A narração apresentada não congura uma história (nível global 1, 2 ou 3), apesar de haver uso
de alguns dos seus elementos estruturais e linguístico típicos deste gênero narrativo. As unidades
comunicativas que compuseram a narração sugerem estar adequadas quanto ao vocabulário e/ou
nível de organização sintática.
( ) A narração apresentada não congura uma história e as unidades comunicativas que compuseram
a narração sugerem estar prejudicadas quanto ao vocabulário e/ou nível de organização sintática.
consIderações fInaIs
A narrativa oral como parte da avaliação da linguagem é
reconhecida na literatura pelo seu valor preditivo para problemas de
aprendizagem acadêmica e para ns de diagnóstico diferencial, por
informar sobre o desempenho do indivíduo numa tarefa de linguagem
complexa. No entanto sua avaliação constitui um desao ao clínico e ao
pesquisador, uma vez que, no Brasil, estes prossionais têm que lidar com a
escassez de procedimentos organizados e sistemáticos para tal investigação,
seja para avaliar a narrativa no momento pré como após intervenção.
Deste modo, o conjunto de pontuações propostas neste protocolo,
referente aos aspectos macro e microestruturais, segue na perspectiva de
contribuir para uma proposta organizada e sistemática, com critérios de
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 289
pontuação, a m de que estes sejam utilizados como uma ferramenta de
avaliação e, se desejável, de monitoramento terapêutico (evolução) das
habilidades narrativas.
Apoio:
Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES)
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| 293
P
Larissa Cristina BERTI
Aline Mara de OLIVEIRA
Fonoaudiólogos têm buscado, cada vez mais, não apenas
compreender os sistemas de classicação diagnóstica, como também renar
os procedimentos de avaliação da produção da fala, a m de se obter um
diagnóstico mais preciso daquelas crianças que falham no desempenho de
produção da fala em relação aos seus pares etários.
O objetivo deste capítulo será discutir as perspectivas diagnósticas,
a partir de três sistemas de classicação; bem como apresentar todos os
https://doi.org/10.36311/2020.978-65-86546-87-3.p293-312
Célia Maria Giacheti (Org.)
294 |
procedimentos envolvidos no processo de avaliação nos Distúrbios dos
Sons da Fala (doravante DFS).
Sem pretensão de oferecer uma apresentação exaustiva dos
estudos sobre o tema, optou-se por delinear os matizes dos três principais
sistemas de classicação diagnóstica, além de apresentar sinteticamente os
procedimentos mais atuais envolvidos na avaliação dos Distúrbio dos sons
da fala.
Este capítulo está organizado da seguinte forma: primeiramente
apresenta-se a denição, prevalência e as principais características dos
Distúrbios dos Sons da Fala; na sequência, será exposto os três sistemas de
classicação diagnóstica para os DSF. Faz-se, ainda, um destaque especial
para os novos achados da produção de fala em crianças com DSF a partir
do uso de uma metodologia instrumental; além de apresentar todos os
procedimentos necessários para a obtenção do diagnóstico dos DSF; e, por
m, passa-se às considerações nais.
1 defInIção, IncIdêncIa e característIcas dos dIstúrbIos dos
sons da faLa
Embora a maioria das crianças domine o sistema fonológico-alvo
até por volta dos sete anos de idade, há aquelas cujo repertório fonológico
não está completo até essa idade ou que percorrem caminhos diferentes
de seus pares etários até atingirem os contrastes da língua. Assim, quando
a criança não adquire o repertório fonológico esperado para a sua faixa
etária, sugere-se a presença do chamado Distúrbio dos sons da fala (DSF)
1
,
termo que será utilizado neste capítulo.
American Speech-Language-Hearing Association
1
dene o
distúrbio dos sons da fala como:
[…] an umbrella term referring to any combination of diculties
with perception, motor production, and/or the phonological
representation of speech sounds and speech segments (including
phonotactic rules that govern syllable shape, structure, and stress,
as well as prosody) that impact speech intelligibility (p.2).
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 295
Dentre os distúrbios da comunicação, as alterações envolvendo
a produção dos sons da fala são, sem dúvida, as mais frequentes
2
. Na
literatura nacional, estima-se que sua prevalência varia de 4,2% a 63,2%
3
,
enquanto, na literatura internacional, essa prevalência deve variar de
2% a 25% em crianças de cinco a sete anos
4
. Estima-se, ainda, maior
prevalência em meninos do que em meninas, numa proporção de 3:4
crianças (75% - 70%)
5
, bem como uma correlação positiva baixa com o
status socioeconômico
1
.
A magnitude da variação desta prevalência tem sido explicada, em
parte, por divergências metodológicas na aferição das alterações dos sons
da fala, bem como pelo uso de diversas nomenclaturas para caracterizar
tais alterações, tais como: transtorno ou distúrbio fonológico, desvio
fonológico, alteração dos sons da fala, atraso no desenvolvimento de fala,
etc
3,6-8
.
Crianças com DSF constituem um heterogêneo grupo em
virtude da diversidade de manifestações linguísticas, grau de severidade,
inteligibilidade e fatores associados
2
, o que torna o diagnóstico um
verdadeiro desao.
O diagnóstico do chamado distúrbio dos sons da fala deve ser
pautado, necessariamente, em um sistema de classicação. Na próxima
seção, apresenta-se os três principais sistemas de classicação utilizados
para o diagnóstico dos Distúrbios dos sons da fala.
2 sIstemas de cLassIfIcação dIagnóstIca dos dIstúrbIos dos sons
da faLa
Observa-se, fundamentalmente, três sistemas de classicação, os
quais são baseados em três perspectivas distintas: perspectiva médica ou
clínica, perspectiva etiológica e perspectiva linguística
9-10
, as quais serão
apresentadas, a seguir, em maiores detalhes.
2.1 P
A perspectiva médica classica os distúrbios dos sons da fala de
acordo com o diagnóstico clínico. Para tanto, comumente, utiliza-se o
Célia Maria Giacheti (Org.)
296 |
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) e/ou a
Classicação Internacional das Doenças
1*
(CID).
O DSM-V denomina o chamado Distúrbio dos sons da fala como
Transtorno da Fala. Os quatro critérios diagnósticos são descritos a seguir:
Critério A. Diculdade persistente para produção da fala que interfere
na inteligibilidade da fala ou impede a comunicação verbal de
mensagens. Critério B. A perturbação causa limitações na comunicação
ecaz, que interferem na participação social, no sucesso acadêmico
ou no desempenho prossional, individualmente ou em qualquer
combinação. Critério C. O início dos sintomas ocorre precocemente
no período do desenvolvimento. Critério D. As diculdades não
são atribuíveis a condições congênitas ou adquiridas, como paralisia
cerebral, fenda palatina, surdez ou perda auditiva, lesão cerebral
traumática ou outras condições médicas ou neurológicas
11
.
Pode depreender, portanto, a partir da observação clínica, utiliza-
se o termo “Transtorno de fala” para contemplar as manifestações clínicas de
crianças com distúrbios dos sons da fala, sem caracterizar os seus subtipos.
2.2 P
A perspectiva etiológica classica os distúrbios dos sons da fala
por tipologia, com base em fatores etiológicos e de risco subjacentes
12
.
Assim sendo, os subtipos das alterações de fala seriam:
1. Atraso de Fala (Speech Delay), decorrentes de fatores
genéticos, de Otite Média de Repetição e/ou envolvendo
fatores relacionados ao desenvolvimento psicossocial;
2. Distúrbio Motor de Fala (Motor Speech Disorder), em
virtude da alteração do controle motor da fala e/ou
programação da fala;
3. Erros Residuais (Speech Errors), decorrentes de alterações na
precisão da produção da fala.
*
A CID-10 é o critério adotado no Brasil pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Ela abrange todas as doenças,
incluindo os transtornos mentais, e foi elaborado pela Organização Mundial de Saúde (OMS). O DSM-V
abrange apenas os transtornos mentais e tem sido mais utilizado em ambientes de pesquisa, porque possui itens
mais detalhados, em forma de tópicos. Foi elaborado pela Associação Americana de Psiquiatria.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 297
Conforme descrito
12
, os atrasos de fala são classicados de acordo
com sua possível etiologia, a saber: atraso de fala de origem genética;
atraso de fala decorrente de otite média e; atrasos de fala envolvendo o
desenvolvimento psicossocial.
O atraso de fala de origem genética acomete de 40 a 60% dos casos
que acometem crianças de 3 a 5 anos; o atraso de fala decorrente de otite
média afeta 30% das crianças e apresenta um alto risco para diculdades
acadêmicas e; por m, o atraso de fala envolvendo o desenvolvimento
psicossocial corresponde a 5% das crianças.
Os distúrbios motores da fala também são divididos em subtipos,
a saber: apraxia de fala e disartria. A apraxia de fala afeta o controle motor
da fala no que tange a sua programação; enquanto a disartria afeta o
controle motor da fala envolvendo a sua execução.
Por m, os erros residuais caracterizam-se pela diculdade
na precisão da produção dos sons da fala. Em geral, acomete,
fundamentalmente, a produção das sibilantes e dos róticos.
Observa-se, portanto, que ao utilizar o sistema diagnóstico em
uma perspectiva etiológica faz-se necessária a caracterização dos subtipos
dos Distúrbios dos sons da fala.
2.3 P
A perspectiva linguística classica as alterações da produção
da fala de acordo com as manifestações linguísticas, ou seja, a partir
da categorização dos erros de fala apresentados pelas crianças
13
. Nessa
perspectiva, os distúrbios dos sons da fala são subdivididos em:
1. distúrbio da articulação;
2. atraso no desenvolvimento fonológico;
3. distúrbio fonológico atípico consistente;
4. distúrbio fonológico inconsistente;
5. apraxia de fala
Célia Maria Giacheti (Org.)
298 |
O distúrbio da articulação corresponde à inabilidade ou
imprecisão para produzir fones especícos, tais como as sibilantes e/ou
os róticos, acometendo em torno de 10% das crianças que apresentam o
diagnóstico de DSF. É caracterizado pela presença de distorções, tanto na
produção isolada dos fones quanto em outros contextos fonéticos.
O atraso no desenvolvimento fonológico caracteriza-se pela
presença de erros de fala, típicos do desenvolvimento, geralmente presentes
em crianças mais jovens (por exemplo: [ba´lata] para [ba´rata]). Esse
subtipo de alteração dos sons da fala afeta a grande maioria das crianças
com DSF, algo em torno de 50 a 60%.
O distúrbio fonológico atípico consistente caracteriza-se pela
produção de erros fonológicos atípicos que coocorrem com processos
fonológicos típicos, tais como a presença de omissão de sílabas iniciais
e semivocalização de fricativas, acometendo em torno de 25 a 30% das
crianças com DSF.
O distúrbio fonológico inconsistente afeta apenas 10% dos casos,
sendo caracterizado pela presença de erros fonológicos atípicos e produções
inconsistentes de palavras, ou seja, múltiplas formas de produção para o
mesmo item lexical, por exemplo: [´mapa], [´maka], [´mama], [´mata].
As produções variáveis devem ocorrer em pelo menos 40% das palavras,
cumprindo o critério de inconsistência.
Por m, a apraxia de fala da infância (CAS) é descrita pela
presença de erros inconsistentes, diculdade em sequenciar movimentos
articulatórios, taxa de fala lenta, prosódia alterada, sentenças curtas, bem
como pior desempenho em imitação do que na produção espontânea.
Em síntese, independentemente do sistema de classicação
adotado, crianças com Distúrbio dos sons da fala exibem erros de produção
de fala não mais esperados para a sua idade e etapa de desenvolvimento,
utilizam processos fonológicos para simplicar a sua fala; e apresentam
colapsos de contrastes fonêmicos (neutralizações fônicas) com perda de
signicado das palavras
14
. A exata etiologia dos distúrbios dos sons da
fala é, ainda, desconhecida; então, pesquisadores têm tentado melhor
compreender essa diculdade descrevendo os sintomas detalhadamente
15
.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 299
O diagnóstico dessas alterações deve, necessariamente, descrever
as manifestações linguísticas das crianças, a sua gravidade, bem como
levantar a natureza subjacente da alteração.
Para tanto, pesquisadores têm buscado, cada vez mais, utilizar
ferramentas que auxiliem na obtenção de um diagnóstico mais preciso.
Dentre as ferramentas utilizadas, destacam-se as instrumentais –
seja acústica e/ou articulatória, as quais têm detectado achados clínicos
valiosos que devem ser considerados no diagnóstico dos distúrbios dos
sons da fala.
3 novos achados advIndos da avaLIação InstrumentaL
Inúmeros pesquisadores têm buscado utilizar ferramentas
instrumentais que auxiliem no processo diagnóstico de crianças com
Distúrbios dos sons da fala.
Estudos fonéticos têm descrito, sistematicamente, importantes
achados clínicos em crianças com alterações dos sons da fala, a saber:
presença de gestos indiferenciados
16
, realocação do ponto articulatório
17
,
movimentos “bizarros” de língua
18
, movimentos linguais exacerbados
19
,
gestos articulatórios indissociados entre ponta e corpo de língua
20-21
e
presença de contrastes encobertos
22
.
A presença de gestos articulatórios indiferenciados é caracterizada
pela não dissociação entre as partes da língua. A partir do uso da
eletropalatograa
16
, descreveu a presença de duplas oclusões, tanto de
ponta quanto de dorso da língua, durante a produção do fonema /g/, em
que seria esperada a presença de apenas a oclusão de dorso de língua.
Ainda com o uso da eletropalatograa
17
detectaram uma mudança
de ponto articulatório, denominado pelas autoras como realocação do
ponto articulatório (“articulatory drift”), descrita como uma mudança do
contato da língua durante a porção de closura consonantal, resultando em
um contato diferente da língua na porção inicial comparado à porção nal.
Isto é, durante a produção do fonema /d/, a criança inicia o bloqueio do ar
com a ponta da língua; porém, naliza o bloqueio com o dorso da língua.
Célia Maria Giacheti (Org.)
300 |
Os movimentos “bizarros” de língua, conforme descreveu
1
,
referem-se a valores cinemáticos aumentados decorrentes de um padrão
variável de coordenação entre ponta e dorso de língua, aceleração reduzida
dos movimentos e variável magnitude de movimento na produção de fala
de crianças com DSF.
Pesquisa
19
com o uso da ultrassonograa do movimento de
língua, observaram que as crianças com DSF apresentaram uma maior
porcentagem de deslocamento da língua (muitas vezes chegando a quase
o dobro da porcentagem de deslocamento) nas produções julgadas como
incorretas comparativamente aos seus pares etários com desenvolvimento
fonológico típico, sugerindo a presença de movimentos concomitantes de
partes língua devido, supostamente, a uma diculdade de coordenação.
Mais recentemente, com o uso da ultrassonograa, gestos
articulatórios indissociados entre ponta e corpo de língua também foram
detectados na produção de fala em crianças com DSF
20-21
.
A presença de contrastes encobertos foi cuidadosamente
descrita
22
, em que muitas das produções julgadas auditivamente como
neutralizadas (“substituídas”) apresentavam diferenças detectáveis pela
análise instrumental. A interpretação dada pelos autores para a presença dos
contrastes encobertos foi a de que indiciaria o conhecimento fonológico da
criança. Ou seja, é muito diferente a ausência de um contraste versus um
contraste imperceptível aos ouvintes.
Esses achados, tomados juntos, podem ser interpretados como
indício de uma restrição motora ou mesmo de uma diculdade de
coordenação motora na por parte das crianças que apresentam DSF.
Embora o distúrbio dos sons da fala seja caracterizado,
fundamentalmente, por um problema de representação e uso dos sons da
fala, isto é, uma diculdade primordialmente de ordem simbólica
23
, na
medida em que afeta o conhecimento dos segmentos fonéticos, das regras
fonológicas, ou na maneira como as crianças utilizam esse conhecimento
24-25
,
estudos fonéticos recentes têm descrito a presença de um componente
motor associado, ou seja, uma diculdade de ordem motora.
Isso signica dizer que esses novos achados precisariam ser
levados em conta no processo diagnóstico de crianças com Distúrbio dos
sons da fala.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 301
A seguir, serão apresentados os principais procedimentos
envolvidos no processo de avaliação dos DSF.
4 Processo de avaLIação dos dIstúrbIos dos sons da faLa
O processo de avaliação dos DSF deve propiciar a caracterização
das manifestações clínicas das crianças, envolvendo os seguintes
procedimentos: i) anamnese (entrevista inicial); ii) o uso de instrumentos
especícos de avaliação da produção da fala capaz de averiguar o sistema
fonético-fonológico da criança; iii) a aplicação de provas complementares,
que avaliam o desempenho motor da fala; e iv) o uso de recursos
instrumentais, que podem complementar com informações da avaliação
não captadas na análise perceptivo-auditiva.
4.1 ANAMNESE
O processo de avaliação de crianças com DSF deve se iniciar com
a realização de uma entrevista, também denominada de anamnese, com os
pais e/ou responsáveis pela criança.
Nessa entrevista devem ser questionados aspectos relativos ao
desenvolvimento motor da criança, desenvolvimento linguístico, qualidade
do sono, aspectos alimentares, aspectos interacionais/emocionais; aspectos
educacionais, presença de hábitos deletérios e outras informações que se
julgarem necessárias.
Feita a anamnese, passa-se, então, para a avaliação da produção
da fala.
4.2 I -
Dentre os principais instrumentos de avaliação de fala de
crianças falantes do Português Brasileiro (doravante PB) existentes na
Fonoaudiologia, destacam-se: a Avaliação Fonológica da Criança
25
, o teste
de linguagem infantil ABFW
26
, o Instrumento de Avaliação de Fala para
Análise Acústica (IAFAC)
27
e, mais recentemente, o INFONO
28
.
Célia Maria Giacheti (Org.)
302 |
O instrumento de avaliação fonológica
25
consiste na apresentação
à criança, a partir de 3 anos de idade, de cinco guras temáticas (veículos,
sala, banheiro, cozinha e zoológico) usadas para favorecer a nomeação
espontânea de 125 palavras que compõem a lista do procedimento. São
privilegiadas, especicamente, as produções de segmentos consonantais –
onde estão mais concentradas as diculdades de organização fonológica.
Desta lista de palavras, 97 são consideradas básicas e 28 opcionais. Podem
ser adicionadas ao procedimento palavras eliciadas pela criança durante
o processo de avaliação, a m de aumentar a amostra de fala da criança.
A escolha das palavras foi feita de modo que os fones contrastivos do PB
ocupassem quatro diferentes posições: início de sílaba início de palavra
(ISIP), início de sílaba dentro da palavra (ISDP), nal de sílaba dentro da
palavra (FSDP) e nal de sílaba nal da palavra (FSFP). A coleta de dados
deve ser feita por meio de nomeação espontânea. A maioria das palavras
que fazem parte do procedimento é eliciada automaticamente, durante a
coleta, a partir da apresentação dos desenhos, outras podem ser facilmente
eliciadas pela conversa espontânea e outras por meio de perguntas. Devem
ser evitadas palavras obtidas por meio de repetição.
O Teste de Fonologia contido no Instrumento ABFW – Teste de
Linguagem Infantil
26
foi desenvolvido e padronizado para falantes nativos
de Português e inclui uma tarefa de nomeação de guras composta por
34 imagens de objetos com 90 consoantes, e uma tarefa de imitação ou
repetição de palavras composta por 39 palavras com 107 consoantes. Pode
ser aplicado em crianças de 4 a 7 anos de idade e engloba todos os fonemas
do PB.
O IAFAC - Instrumento de Avaliação de Fala para Análise
Acústica
27
trata-se de um instrumento composto por 96 palavras. Para
a escolha das palavras levou-se em consideração os seguintes aspectos:
contexto fonético fonológico, padrão acentual, classe gramatical, número
de sílabas e o padrão silábico. As palavras do instrumento contemplam
todos os 19 fonemas consonantais do PB no contexto das vogais [i, a,
u] nas posições silábicas de onset inicial e medial, onset complexo e coda
simples. Cada palavra desse instrumento é representada por uma gura
correspondente. A forma de elicitação é feita por meio de nomeação ou
repetição.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
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O INFONO
28
é um instrumento que foi desenvolvido em software
para uso do fonoaudiólogo com auxílio de um computador, com crianças
a partir de 03 anos, contemplando todo o sistema fonético-fonológico do
PB. O sistema consonantal ocorre em diferentes posições da sílaba e da
palavra. A avaliação da produção de fala é feita por nomeação espontânea
de 84 desenhos coloridos e “animados” com gif’s (trata-se de formato de
imagem usado para imagens animadas), representando a palavra-alvo. Para
facilitar a elicitação da palavra alvo o software disponibiliza uma pergunta-
chave para o avaliador fazer para a criança no momento da avaliação. Por
exemplo: “Ele usa o lápis para...?” (escrever), “Que bicho é este?” (cachorro),
etc. O INFONO permite que a coleta de dados seja gravada no próprio
software para posterior conferência das transcrições.
Exceto para o INFONO que faz necessário o uso do computador,
na aplicação dos três primeiros instrumentos descritos não há exigência
de equipamento especíco. Pode-se, porém, utilizar uma câmera para
lmagem e uma boa qualidade microfone e/ou gravador para registrar a
coleta de dados e garantir que eles possam ser reanalisados quantas vezes
for necessário.
Em síntese, os instrumentos apresentados acima permitem a
avaliação de todo o sistema fonológico da criança, a partir de provas de
repetição, nomeação e/ou conversa espontânea.
A repetição, como forma de elicitação da amostra linguística
da criança, tem a vantagem de ser mais rápida, garantir a produção de
todos os fonemas alvos, mas a criança pode apresentar melhora de sua
produção devido ao modelo que lhe é apresentado. A conversa espontânea
chega mais próximo à forma naturalística de uso da linguagem, porém não
garante o aparecimento de todos os alvos do sistema fonológico além de
dispender uma grande quantidade de tempo para sua transcrição e análise.
A nomeação, seja por desenhos isolados, seja por desenhos temáticos, tem
sido a mais comumente utilizada pelos clínicos, uma vez que garante a
ocorrência de todos os fonemas-alvo e propiciam, supostamente, o acesso
à representação fonológica da criança
25
.
Alguns pesquisadores têm sugerido o uso de pelo menos duas
formas de elicitação: repetição e nomeação
26
propiciando a comparação do
desempenho das crianças em função do tipo de tarefa.
Célia Maria Giacheti (Org.)
304 |
4.3 A :
Após a coleta dos dados de produção de fala, faz-se necessário a
transcrição da fala da criança a partir do julgamento perceptivo-auditivo
– avaliação considerada padrão ouro - baseado no Alfabeto Fonético
Internacional.
Para que a transcrição realmente represente a fala da criança,
recomenda-se que além das anotações feitas no momento da aplicação
do instrumento seja feita a gravação da fala da criança para posteriores
vericações.
Em todos os instrumentos citados acima, após a transcrição
levanta-se o Inventário Fonético da criança, ou seja, registram-se todos os
sons que a criança é capaz de produzir, independentemente do seu valor
contrastivo. Posteriormente, faz-se a do sistema fonológico da criança,
considerando a análise por processos fonológicos e/ou por traços distintivos.
A partir da transcrição nal, ainda é possível calcular o valor do
Porcentagem de Consoantes Corretas (PCC) para determinar a prociência
da produção de fala das crianças bem como o grau de gravidade da
diculdade de produção de fala da criança, quando esta estiver presente.
Este índice refere-se a uma métrica que expressa o número de consoantes
produzidas corretamente em uma amostra de fala em relação ao total de
consoantes contidas na amostra. Assim, o grau de diculdade da criança é
considerado leve se o PCC for de 85 a 100%, levemente moderado entre 65
e 85%, moderadamente grave de 50 a 65%, e grave se for inferior a 50%.
São consideradas como consoantes incorretas nesta análise as omissões,
substituições e distorções comuns e não comuns. Destaca-se, porém, que
pelo fato de as diferentes amostras de fala apresentarem um número variável
de consoantes, os valores de PCC não podem ser comparáveis quando se
utiliza diferentes amostras de fala.
Pesquisadores
29-30
propuseram variantes do PCC, a saber:
o PCC-Ajustado (PCC-A), o qual não analisa distorções comuns ao
desenvolvimento como erros; e o PCC-Revisado (PCC-R), que não
pontua qualquer tipo de distorção. Cada um deles tem uma indicação,
sendo o PCC é recomendado para análises de sujeitos com idades entre 3:0
e 6:0 anos, o PCC-A como medida de comparação de fala que apresenta
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
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alguma alteração de diferentes sujeitos e idades variadas, e o PCC-R para
comparações entre diferentes sujeitos, de idade variada e que apresentam
diferentes características de fala.
No caso do instrumento INFONO, especicamente, o avaliador
deve selecionar a transcrição correspondente à produção da criança, dentre
as possibilidades dadas pelo software. Caso não tenha a opção registrada
na lista de transcrições, esta pode ser inserida pelo avaliador. O mesmo
ocorre para os casos de distorções presentes na produção da criança. Após
a nalização do julgamento das produções e da escolha da transcrição
correspondente o software gera, automaticamente, os resultados. Os
resultados disponibilizados referem-se à: análise dos dados da avaliação
(lista das palavras-alvo e das transcrições fonéticas da produção da criança),
análise contrastiva (quantidade de acertos, omissões e substituições na
avaliação para cada fonema do PB) que permite determinar o inventário
fonético e o fonológico (percentuais de acerto, omissão e substituição para
cada fonema e para o Onset Complexo); análises dos traços distintivos;
análises de processos fonológicos; além do grau de gravidade da alteração
de fala.
Para ns clínicos, em geral, utiliza-se um único julgamento
perceptivo-auditivo da produção de fala das crianças, porém, de modo a
aumentar a conabilidade dos dados sugere-se, sobretudo nas pesquisas, que
se utilize mais de um julgamento considerando um grau de concordância
mínima entre eles.
Destaca-se, porém, devido à presença dos novos achados clínicos
(conforme descrito na seção 3), torna-se necessária a utilização de provas
complementares, as quais avaliam mais detalhadamente o controle motor
da fala, as quais podem ou não ser subsidiadas pelo uso de ferramentas
instrumentais (acústica e/ou articulatória).
4.4 P
A aplicação de provas complementares tem como objetivo renar
informações sobre o processo de produção de fala das crianças, sobretudo no
que se refere ao aspecto motor da fala; subsidiando, assim, a caracterização
dos subtipos dos distúrbios dos sons da fala.
Célia Maria Giacheti (Org.)
306 |
As provas complementares também são analisadas a partir de um
julgamento perceptivo-auditivo. São elas: a) avaliação motora da fala (a qual
inclui a diadococinesia oral e taxa articulatória); b) repetição de palavras
multissilábicas; c) avaliação do acento frasal; e d) Prova de Inconsistência.
A avaliação de fala motora deve ser utilizada para avaliar o
funcionamento motor da fala
31
. A avaliação consiste em solicitar que
a criança produza as fricativas /s/, /z/, e /f/ e a vogal /a/, bem como de
monossílabos /pa/, /ta/ e /ka/ e o trissílabo /pataka/. O desempenho
nessas tarefas resulta em duas pontuações separadas, uma relativa ao score
para disartria e a outra relativa para o score de apraxia. A pontuação de
0 corresponde a “não apráxica” ou “não disártrica”, a de 1 representa
“Indenido” para cada categoria, e uma pontuação de 2 representa Apraxia
ou Disartria. Atribui-se 0 para médias acima de 4,4 seg, 1 para médias
entre 3,4 a 4,4 seg e, 2 para médias abaixo de 3,4 seg.
Especicamente para apraxia de fala, a pontuação de zero é
atribuída se a criança produz uma sequência trissilábica correta, com pelo
menos 4,4 sílabas por segundo (sem a necessidade de repetir mais de duas
tentativas adicionais). Se a sequência estiver entre 3,4 e 4,4 sílabas por
segundo, uma pontuação de 1 (sem a necessidade de repetir mais de 2
tentativas adicionais) é atribuída e a duração da fricativa deve ser maior
que 11 segundos. Se a criança não fosse capaz de produzir uma sequência
correta ou a realiza com uma taxa menor que 3,4 sílabas por segundo,
atribui-se a pontuação 2.
A produção de palavras multissilábicas avalia o acento lexical e
a precisão na produção das palavras de três a seis sílabas (por exemplo,
alumínio, estetoscópio, acessibilidade). Contabiliza-se a quantidade de
realização do acento lexical correto e de consoantes corretas a partir das
produções das crianças, em seguida, transformam-se esses valores em
porcentagem.
Na Avaliação do Acento Frasal, os participantes repetem frases
pronunciadas com diferentes focos pelo avaliador e, a partir da resposta
da criança, atribui-se uma pontuação (por exemplo, “João ADORA jogar
bola”). As respostas são pontuadas de acordo com a seguinte escala: 0
signica prosódia fraca, ou seja, distinção muito fraca entre palavras/não
acentuadas; 1 representa prosódia sutil (leve ou moderado) na prosódia,
com talvez alguma diferenciação entre a palavra acentuada e não acentuada,
Avaliação da fala e da linguagem:
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mas não uma boa imitação da sentença; e 2 refere-se a uma imitação da
prosódia próxima a do avaliador, com distinção clara entre as palavras
acentuadas e não acentuada. A pontuação máxima é de 24
12
.
Na tarefa de inconsistência de fala
32
, os participantes repetem 8
vezes palavras foneticamente desaadoras, representada por imagens (por
exemplo, retângulo, computador). O participante deve repetir as palavras
o mais rápido possível. Posteriormente, computa-se o número total de
emissões distintas realizadas pelo sujeito. A pontuação considerada para
essa prova é de 1 para as produções completamente consistentes, enquanto
uma pontuação de 8 representa produções maximamente inconsistentes
(token diferente produzido em cada tentativa de cada palavra).
Cabe destacar que a adaptação para o Português Brasileiro das
provas de repetição de palavras multissilábicas; avaliação do acento frasal e
prova de Inconsistência foi feita por pesquisadores brasileiros
33
.
A análise conjunta das provas complementares deve auxiliar o
fonoaudiólogo a caracterizar os subtipos dos distúrbios de produção da fala.
4.5 A
Conforme mencionado anteriormente, a avaliação instrumental
pode ser um forte aliado do fonoaudiólogo a m de apreender detalhes
fonéticos que sugerem a tentativa das crianças para marcar o seu
conhecimento fonológico.
Pode ser utilizado diferentes recursos instrumentais, são eles:
análise acústica, análise articulatória, análise aerodinâmica e análise
nasométrica.
Parâmetros duracionais, frequenciais ou mesmo relativos à pressão
devem ser considerados de modo a explorar minuciosamente a produção
de fala das crianças com Distúrbio dos sons da fala.
Para este m, utilizam-se equipamentos especícos que
possibilitem esse tipo de análise, tais como: gravador de alta delidade e
software especíco para análise de fala; ultrassonograa do movimento de
língua; palatograa ou articulograa para análise articulatória; equipamento
Célia Maria Giacheti (Org.)
308 |
EVA ou Aeroplus – Aeroview Pro Phonatory Aerodynamics System para
análise aerodinâmica e nasômetro para análise nasométrica.
O uso de análise instrumental da produção da fala tem permitido
uma melhor apreensão e descrição dos detalhes fonéticos apresentados
pelas crianças que não podem ser detectados auditivamente.
4.6 A C
Recomenda-se, ainda, como parte do processo de avaliação dos
Distúrbio dos sons da Fala a realização de avaliações complementares, tais
como: avaliação audiológica; avaliação do processamento auditivo central,
avaliação da motricidade orofacial e avaliação da leitura e da escrita.
Dada a heterogeneidade apresentada pelo grupo de crianças com
Distúrbio dos sons da fala, as diferentes avaliações auxiliarão para um
diagnóstico mais preciso.
consIderações fInaIs
Crianças com Distúrbios dos sons da Fala constituem um amplo
e heterogêneo grupo em termos de manifestação linguística e natureza
subjacente à alteração. Isso signica dizer que os procedimentos envolvidos
no processo de avaliação deverão reetir a melhor hipótese sobre a natureza
subjacente à alteração, bem como permitir a descrição de suas principais
manifestações.
O domínio dos instrumentos de avaliação, das provas
complementares, aliado à análises instrumentais possibilita ao
fonoaudiólogo um renamento diagnóstico que propiciará não apenas
uma melhor escolha do modelo de intervenção, bem como compreender
os diferentes fatores relacionados a essa condição clínica.
Adicionalmente, uma descrição linguística detalhada, advinda de
um cuidadoso processo diagnóstico, permitirá aos pesquisadores repensar
o alcance teórico e metodológico dos modelos fonológicos ou, ainda,
propiciará um redirecionamento teórico que permita explicar e formalizar
os dados de produção de fala em crianças com Distúrbio dos sons da fala.
Avaliação da fala e da linguagem:
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Apoio:
Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) -
(processo 2016/08775-0) e ao Conselho Nacional de Desenvolvimento
Cientíco e Tecnológico (CNPq) - (processos 429025/2018-1 e
301735/2019-0).
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312 |
| 313
T
:
Ana Luiza NAVAS
Introdução
Os dados da Educação, no Brasil, assustam não somente pela
quantidade de alunos, escolas e professores, mas, principalmente, pelo
baixo desempenho em leitura e escrita avaliado por provas nacionais e
internacionais, como o Programme for International Student Assessment
(PISA)
1
. Com uma população de quase 212 milhões de habitantes, a
estimativa de estudantes matriculados é de cerca de 48 milhões, para 2
milhões de professores, distribuídos em cerca de 181 mil escolas
2
. Aliados
a essa imensidão demográca, há que se considerar a grande diversidade
https://doi.org/10.36311/2020.978-65-86546-87-3.p313-322
Célia Maria Giacheti (Org.)
314 |
de condições socioeconômicas, de formação de professores e condições de
aprendizagem dos estudantes.
Para enfrentar todos esses desaos é necessário atuar em
diferentes frentes, e o trabalho intersetorial nas áreas da saúde e educação
deve ser uma prioridade. Este capítulo pretende discutir o papel do
fonoaudiólogo no atendimento clínico ou educacional nos transtornos
de linguagem escrita e, sobretudo, a importância de sempre atuar com
base em evidências cientícas.
Entre outras tantas possibilidades, a atuação do fonoaudiólogo
pode abranger tanto o cenário da saúde (atuação clínica) como
educacional, com o desenvolvimento de programas de prevenção das
diculdades de aprendizagem de linguagem escrita; a identicação e
intervenção dos transtornos de aprendizagem; o desenvolvimento de
programas de apoio educacional e orientação em casos de transtornos de
comunicação em geral
3
. Além disso, o fonoaudiólogo também tem um
papel essencial no desenvolvimento de programas de apoio educacional
e orientação em casos de transtornos de aprendizagem, em diferentes
contextos educacionais e diferentes níveis de escolaridade (Educação
Infantil, Fundamental I e II, Ensino médio, Educação de Jovens e
Adultos - EJA, Ensino Superior - ES).
Vale ressaltar que, para ns da presente reexão, este capítulo se
restringirá a discutir as evidências cientícas que possam contribuir para o
avanço do desempenho em linguagem escrita e, assim, melhorar os índices
da Educação no Brasil.
Figura 1 - Perspectivas da atuação do fonoaudiólogo que atua em
Linguagem Escrita
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 315
evIdêncIas cIentífIcas Para a PrátIca ProfIssIonaL
A prática baseada em evidências é um conceito aplicado,
inicialmente, às ciências da saúde, a partir da década de 1990, e que
foi, aos poucos, incorporado a outras áreas do conhecimento, incluindo
a educação. Em geral, consiste em saber que a prática prossional é
comprovadamente ecaz, já que é baseada em evidências cientícas ou
documentais. Assim, o sucesso dessas práticas prossionais pode ser
estimado por meio de pesquisas cientícas, com desenho metodológico
rigoroso, com análise de dados consistente e discussão baseada em
literatura atualizada.
Em 2009, o Institute of Medicine, nos Estados Unidos,
publicou um documento norteador sobre a importância de estabelecer
que o ensino na área da saúde fosse pautado em propostas baseadas
em evidências cientícas. Na ocasião, a meta estabelecida foi de que,
até 2020, pelo menos 90% das decisões clínicas deveriam ser apoiadas
em informações precisas, atualizadas e conáveis, o que em última
instância se reete na melhor evidência disponível no momento para a
tomada de decisões
4
.
Há diferentes níveis de evidências, como os estudos experimentais
que permitem estabelecer relações de causalidade, até estudos de caso que
têm caráter descritivo. As revisões sistemáticas são estudos teóricos que
objetivam analisar diferentes pesquisas e, portanto, as evidências obtidas
por meio delas. Por sua abrangência e por agregar muitos estudos, as
revisões sistemáticas são consideradas como o mais alto nível na escala de
evidências; quando é possível realizar uma meta-análise, há ainda mais
consistência (Figura 2).
Célia Maria Giacheti (Org.)
316 |
Figura 2 - Pirâmide dos níveis de evidência cientíca de acordo com o
tipo de estudo
alto
baixo
Em diversos cenários da atuação prossional do Fonoaudiólogo,
seja no cenário da clínica (Saúde), seja no cenário da fonoaudiologia
educacional (Educação), suas práticas deveriam ser baseadas no mais alto
rigor de evidência
5-6
.
Há, no entanto, um ponto de suma importância, que não
pode ser negligenciado: a adaptabilidade dessas evidências encontradas
em estudos publicados na literatura nacional e internacional. Sobretudo
quando se discute a atuação na área da linguagem, é essencial que essas
evidências sejam adaptadas ao contexto brasileiro. O desenvolvimento de
instrumentos e provas utilizados na avaliação de linguagem, bem como
os programas de intervenção e apoio pedagógico para os transtornos de
linguagem escrita, deve considerar o contexto sociocultural, demográco e,
especialmente, o idioma falado e a ortograa utilizados pelas crianças
7
. Por
m, a atuação da fonoaudiologia deveria considerar, em seus estudos, os
métodos epidemiológicos para qualicar ainda mais a busca por evidências
para sua atuação
8
.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 317
dIfIcuLdades e transtornos esPecífIcos de aPrendIzagem
Inúmeras razões podem resultar em diculdades no processo
de aprendizagem da linguagem escrita: aquelas decorrentes de problemas
sensoriais (auditivos ou visuais); e as decorrentes de transtornos do
neurodesenvolvimento, como o transtorno do desenvolvimento da
linguagem (TDL)
9
ou transtorno do décit de atenção e hiperatividade
(TDAH)
10-11
. De acordo com a 5
a
edição do Manual Diagnóstico
e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5)
12
, os transtornos do
neurodesenvolvimento podem apresentar diferentes níveis de diculdades
com o processo de aprendizagem, sendo alguns destes denominados
Transtornos Especícos de Aprendizagem.
Os Transtornos Especícos de Aprendizagem podem ser
caracterizados pelo tipo de comprometimento na leitura (conhecido como
dislexia), na escrita e na matemática (conhecido como discalculia)
13
. Nestes
casos, as falhas no desenvolvimento da linguagem escrita podem demorar a
serem identicadas e o diagnóstico tardio coloca a criança em desvantagem
acadêmica. No entanto, há evidências que apontam a presença de décits
antes mesmo do início da alfabetização formal e que representam sinais de
alerta para o risco de dislexia
14
. E assim, a identicação precoce é crucial
para minimizar o impacto das diculdades do desempenho escolar
15-16
e
para prevenir as consequências secundárias adversas da dislexia
15
.
Quando se buscam evidências cientícas para embasar as
práticas nessa atuação com os transtornos especícos de aprendizagem,
encontram-se estudos relevantes para a promoção e prevenção, avaliação
para o diagnóstico, intervenção fonoaudiológica, bem como orientações
educacionais para o apoio escolar dessas crianças e jovens
17-19
.
O bom desempenho de linguagem tem sido considerado um fator
protetor para as diculdades de aprendizagem decorrentes dos transtornos
especícos, como a dislexia, e programas de estimulação da linguagem oral
em pré-escolares são recomendados
20
. Snowling, Hulme
21
descrevem a
relação da linguagem oral e escrita como um ciclo virtuoso em que quanto
melhor forem as competências no uso da linguagem oral, melhor será a
habilidade em linguagem escrita.
Em relação aos transtornos especícos de aprendizagem com
comprometimento na leitura (dislexia), há um consenso de que uma
Célia Maria Giacheti (Org.)
318 |
alteração no processamento fonológico seja o fator principal para as
diculdades de leitura (precisão e velocidade)
22
. Neste sentido, a literatura
aponta a ecácia de programas de intervenção para desenvolver habilidades
metafonológicas, tanto para facilitar a aprendizagem da escrita no início do
ciclo de alfabetização de crianças com desenvolvimento típico
23-24
quanto
para crianças com dislexia
25
.
Uma vez que a criança aprende a ler palavras isoladas, deve
desenvolver a uência adequada para alcançar níveis competentes de
compreensão de leitura
26
. Aqui novamente, as evidências indicam que
para estimular o desenvolvimento da uência, deve ser promovida a leitura
repetida e adequação da prosódia durante a leitura de textos
27-28
.
Finalmente, não menos importante é a atuação do fonoaudiólogo
promovendo o apoio e acompanhamento das competências leitoras a
estudantes de Ensino Médio e Educação Superior, seja nos casos que tenham
diculdades de aprendizagem ou nos casos especícos de transtornos do
neurodesenvolvimento. Os benefícios de uma atuação qualicada podem
ser vericados pelos bons resultados de programas com essa população de
jovens e adultos
29
.
consIderações ParcIaIs
A atuação do fonoaudiólogo nos Transtornos Especícos de
Aprendizagem (dislexia) pode envolver desde a prevenção e promoção
nos quadros de crianças de risco para os transtornos de aprendizagem,
a identicação precoce, o processo de avaliação para o diagnóstico, bem
como o processo de intervenção e orientação para o apoio educacional.
Em todos esses cenários, faz-se cada vez mais necessário que essa atuação
seja baseada em evidências cientícas, e que estas sejam adaptadas para
o contexto linguístico e sociocultural da criança, jovem ou adulto. A
Fonoaudiologia brasileira tem apresentado nos últimos anos um número
cada vez maior de publicações cientícas na área, no entanto observam-se,
ainda, muitos estudos com baixos níveis de evidências. É preciso avançar e
fortalecer a pesquisa com estudos mais robustos para qualicar ainda mais
a atuação nesta área do conhecimento.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 319
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322 |
| 323
A -
Cristiane Moço Canhetti de OLIVEIRA
Sarah Pereira ALONSO
Talissa Almeida PALHARINI
Célia Maria GIACHETI
Introdução
A uência da fala é um aspecto fundamental da linguagem uma vez
que auxilia na efetividade da transmissão da informação oral
1
. Geralmente,
falantes uentes são percebidos como melhores comunicadores, pois
manifestam menos fatores distrativos em sua fala. Além disso, a produção
da fala uente, ou seja, contínua e sem esforço, é uma das características
que denem o ser humano
2
.
https://doi.org/10.36311/2020.978-65-86546-87-3.p323-346
Célia Maria Giacheti (Org.)
324 |
Para que ocorra a aquisição e a manutenção da uência da fala
são necessárias
atividades neuronais, que se sucedem em padrões temporais
denidos e sincronizados
3
. Portanto, a uência é um processo complexo e
multifatorial, ou seja, fatores inerentes à própria pessoa e fatores externos
interagem entre si de forma dinâmica
3
. A continuidade, a velocidade e as
estratégias de correção são os principais parâmetros da uência da fala
4
.
A continuidade representa as conexões suaves intra e interpalavras
5
que
podem ser rompidas pelas disuências. A velocidade da fala, ou taxa de
elocução, é uma dimensão importante da uência, que reete não somente
a produção da fala, mas também a uência do acesso e do uso da linguagem.
As estratégias de correção, por sua vez, estão relacionadas ao esforço com o
qual a fala é produzida
5
.
A avaliação da uência é imprescindível para o diagnóstico da
gagueira, tendo em vista que as disuências são as principais características
deste distúrbio. No entanto, a uência é apenas uma peça neste "quebra-
cabeça" de muitas peças que se encaixam e propiciam a conrmação da
presença ou não de um transtorno da comunicação.
O diagnóstico da gagueira em crianças pré-escolares é um grande
desao, tendo em vista que algumas crianças podem ter diculdade em
produzir fala encadeada, às vezes não colaboram na avaliação, e outras
apresentam um transtorno da uência de grau leve, que diculta sua
identicação. Os aspectos chaves do diagnóstico dos transtornos da
uência incluem: (a) o papel dos pais na apresentação da queixa, (b) a
precisão das informações complementares durante a realização da história
clínica, (c) a possibilidade de apresentar outros transtornos associados, (d)
o desao de obter uma amostra de fala representativa para identicar e
conrmar a gagueira, (e) a seleção adequada de protocolos, e, sem dúvida,
(f) a experiência do avaliador na coleta, transcrição e análise dos dados.
O processo da avaliação da uência da fala é complexo em virtude
da variabilidade e dos múltiplos fatores que podem favorecê-la ou prejudicá-
la. No caso de pré-escolares, essa complexidade é expandida, pois esta fase
corresponde a um importante período de aquisição e desenvolvimento da
linguagem, incluindo seus diferentes componentes, a saber: o fonológico,
o semântico, o sintático e o pragmático. Vale ressaltar que a fase pré-escolar
representa o melhor período para iniciar a intervenção fonoaudiológica
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 325
com o intuito de evitar outras consequências e impactos, como prejuízos
educacionais e ocupacionais
6
.
Neste sentido, entende-se a relevância do diagnóstico correto e
precoce. Para compreender a complexidade da avaliação da uência em
pré-escolares, principalmente em crianças na faixa etária de 3 a 5 anos e
11 meses, com queixa de gagueira, é importante diferenciá-la de outras
condições clínicas, que frequentemente as autoras têm visto na prática
diária com essa população, como: o transtorno de linguagem, que pode
apresentar alterações de uência (e.g., diculdade na evocação de palavras
e uso excessivo de pausas); ou a apraxia de fala de desenvolvimento, que
também pode indicar em seu quadro clínico a presença de disuência.
Neste capítulo, serão abordados os aspectos teóricos da avaliação
da uência. Posteriormente, os principais instrumentos de avaliação
da uência de pré-escolares com queixa de gagueira e os protocolos
complementares ao diagnóstico. Por m, serão apresentados os protocolos
desenvolvidos e utilizados no Laboratório de Estudos da Fluência (LAEF)
e Laboratório de Estudos, Avaliação e Diagnóstico Fonoaudiológico
(LEAD) do Centro de Estudos da Educação e da Saúde (CEES) do Centro
Especializado em Reabilitação (CER) da Universidade Estadual Paulista
(UNESP), bem como as considerações nais.
asPectos teórIcos da avaLIação da fLuêncIa
A avaliação da uência é uma etapa primordial no diagnóstico
da gagueira infantil. O processo diagnóstico deve abordar diversas
etapas, como: história clínica com os fatores de risco que predispõem à
gagueira persistente; história familial com a construção do heredograma;
observação da interação comunicativa entre os pais e a criança; avaliação
fonoaudiológica (da uência, da linguagem, do comportamento, dos
sentimentos e atitudes em relação à fala) para a realização do diagnóstico
diferencial e dos fatores correlatos; classicação do grau de gravidade da
gagueira, análise dos dados e devolutiva
7
.
Segundo Correia, Andrade
8
(2019) a avaliação da uência
consiste em três etapas: anamnese ou entrevista inicial; avaliação da uência
propriamente dita; e a análise qualitativa e quantitativa.
Célia Maria Giacheti (Org.)
326 |
É importante considerar algumas diretrizes que propiciarão um
diagnóstico correto, como:
• Denir todas as etapas que farão parte do processo diagnóstico;
• Selecionar os procedimentos avaliativos (teste ou protocolo)
que serão utilizados em cada etapa;
• Separar os materiais necessários antes da aplicação de cada
protocolo;
• Considerar o ambiente e realizar as adaptações necessárias de
modo a otimizar os registros a serem realizados;
• Distribuir as avaliações no decorrer das sessões de diagnóstico
considerando as necessidades da criança, a atenção requerida
para tal e o tempo previsto para cada prova (a avaliação
audiológica é condição obrigatória neste processo);
• Analisar os resultados de cada uma das provas e exames
complementares para agrupar as habilidades e diculdades
que compõem o quadro de cada criança; e
• Apresentar as condutas prioritárias de cada caso, englobando
as possibilidades de intervenção terapêutica fonoaudiológica,
familiar e escolar, podendo ou não incluir avaliações
complementares.
Tendo em vista que a principal manifestação clínica do distúrbio
é a presença excessiva de disuências típicas da gagueira, que ocorre no
uxo da fala, para a conclusão diagnóstica, é necessária a avaliação da
uência que considera também os aspectos qualitativos e quantitativos,
como exposto anteriormente.
Os critérios relevantes para o diagnóstico da gagueira devem
ser considerados no processo de avaliação da uência. O primordial é a
presença de no mínimo 3% de disuências típicas da gagueira
9
. Este é
o critério mais utilizado por pesquisadores. Outro critério importante
é o índice de prolongamento
10
.
O prolongamento, ou alongamento
involuntário dos sons da fala, é considerado uma das disuências típicas
da gagueira referidas como manifestações predominantes do distúrbio
11
.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 327
A classicação que tem sido utilizada, e que as autoras consideram
como a mais adequada das disuências, pode ser diferenciada em
disuências típicas da gagueira ou presença de outras disuências. Esta
classicação é uma etapa primordial da análise da uência da fala. Portanto,
o avaliador precisa desenvolver o ouvido clínico a m de identicar aspectos
qualitativos e quantitativos das disuências, como a denição da tipologia
e a localização da disuência, que permitirão determinar a musculatura
que apresenta tensão muscular. Em termos quantitativos, o avaliador deve
contabilizar o número de repetições, o tempo de duração dos bloqueios,
prolongamentos e/ou pausas, além de vericar a presença de tensão
audível e respiração ruidosa (fatores qualitativos que podem acompanhar
as disuências). Os olhos clínicos do avaliador precisam estar atentos para
as tensões visuais, concomitantes físicos, reações emocionais e siológicas
que poderão ocorrer antes ou durante as disuências
12
.
A observação da interação comunicativa com os pais é um
procedimento recomendado antes da lmagem da fala da criança, para
garantir uma amostra de fala mais representativa e próxima da comunicação
cotidiana. Caso a avaliação se inicie com a amostra de fala entre a criança e
o fonoaudiólogo, é possível que a criança não fale muito, uma vez que ela
não conhece o avaliador, e, portanto, a amostra da fala com os pais pode
ser mais extensa
13
.
Especicamente sobre a avaliação da uência, primeiramente,
a coleta dos registros audiovisuais é realizada em uma sala silenciosa,
com iluminação que favoreça a lmagem e sem interferência de ruídos
externos. O avaliador realiza perguntas amplas e alguns comentários,
com o intuito de incentivar o aumento da amostra da fala da criança que
está sendo avaliada.
A amostra da fala é transcrita na íntegra, em um total de 200 sílabas
uentes
14-16
, e os eventos de disuências são registrados e codicados no
texto transcrito. Nessa etapa, realizam-se, ainda, a análise e a caracterização
da tipologia das disuências
16-20
.
Pode-se subdividir a presença de disuências em típicas da
gagueira e outras disuências:
Célia Maria Giacheti (Org.)
328 |
• Disuências Típicas da Gagueira (DTG): repetição de palavra
monossilábica, repetição de parte de palavra, repetição de
som, bloqueio, prolongamento, pausa, intrusão, palavra
rompida;
• Outras Disuências (OD): hesitação, interjeição, revisão,
repetição de segmento, repetição de frase, repetição de palavra
não monossilábica, palavra não terminada.
A partir da distinção entre DTG e OD calcula-se a frequência
das disuências. Para determinar a porcentagem das disuências típicas
da gagueira, o número total de ocorrência dessas tipologias é somado
na amostra analisada, multiplicado por 100 e dividido por 200, o qual
corresponde ao total de sílabas uentes
21
. O mesmo cálculo é utilizado para
se obter a porcentagem das outras disuências e do total das disuências.
A velocidade de fala é um parâmetro importante que deve ser
caracterizado na avaliação da uência
4
, pois permite avaliar o processamento
motor envolvido na produção da fala
22-24
, além de ser considerada como
um índice da produtividade comunicativa
24
.
A velocidade da fala deve ser calculada por meio dos uxos de
Sílabas Por Minuto (SPM) e de Palavras Por Minuto (PPM). A duração
da amostra de fala é cronometrada, e para esse cálculo não é descontado
o tempo de silêncio (pausas e hesitações não preenchidas) e nem o tempo
gasto na produção das disuências
15
.
A fala do avaliador deve ser retirada da amostra coletada e
subsequentemente realiza-se a medida do tempo total de elocução do
enunciado (TTEe)
23
referente à produção das 200 sílabas uentes da
criança avaliada. Os fatores qualitativos devem ser anotados, pois são tão
relevantes neste processo quanto os fatores quantitativos. Os concomitantes
físicos precisam ser observados e registrados, e podem ser de quatro tipos:
(a) sons dispersivos , (b) movimentos faciais, (c) movimentos de cabeça e
(d) movimentos de extremidades
25
. A presença de tensão muscular precisa
também ser descrita, além da incoordenação pneumofonoarticulatória e
alteração na qualidade vocal.
Após a apresentação dos pontos fundamentais da avaliação da
uência, expor-se-ão os principais instrumentos apresentados para a
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 329
comunidade clínica, que visam avaliar a uência de crianças com queixa
de gagueira no período pré-escolar.
Instrumentos de avaLIação da fLuêncIa em Pré-escoLares
Apesar da importância da avaliação da uência em pré-escolares
com queixa de gagueira, para a conclusão diagnóstica e a denição da
conduta terapêutica, apenas dois instrumentos direcionados àquela
população foram encontrados na literatura compilada: o Stuttering
Prediction Instrument for young children (SPI)
26
e o Test of Childhood
Stuttering (TOCS)
27
.
Em 1981, Riley
26
propôs o Stuttering Prediction Instrument
for young children (SPI)
26
destinado a crianças entre 3 e 8 anos de idade,
e envolve os seguintes procedimentos: entrevista familiar, observação
e registro da fala e análise da amostra da fala. Este é um instrumento
interessante para uso clínico, pois não requer equipamentos sosticados e
é pautado em cinco tópicos, conforme o quadro a seguir.
Quadro 1 - Os cinco tópicos analisados no Stuttering Prediction
Instrument for young children (SPI)
26
Informações
relativas ao
início da
gagueira:
- A gravidade da
gagueira, e
- História
familial.
Reações dos
pais/familiares
Repetições
de parte das
palavras:
- Repetições de
sons ou sílabas.
- Os exemplos
mais graves
destas repetições
são pontuados
de acordo com
número e a
qualidade.
Prolongamentos:
- Nesta parte são
considerados os
prolongamentos
de vogais e os
bloqueios.
Frequência:
- Porcentagem
de gagueira em
uma amostra de
100 palavras.
Fonte: Elaborada pelas autoras, baseada em Riley
26
(1981)
Célia Maria Giacheti (Org.)
330 |
No SPI, Riley apresenta duas tabelas contendo o escore total, a
porcentagem e a gravidade do distúrbio, uma para 85 crianças de 3 a 8
anos com gagueira e outra com os valores obtidos nas 17 crianças com
desenvolvimento típico
26
.
O TOCS (Test of Childhood Stuttering)
27
foi implementado
nos Estados Unidos e está sendo adotado por outros países como uma
forma de avaliação mais objetiva da gagueira infantil. Este protocolo visa
avaliar as habilidades da uência da fala, os comportamentos relacionados
à gagueira e documentar as mudanças da uência no decorrer do tempo,
em crianças de 4 a 12 anos de idade. O TOCS apresenta três grandes
componentes: a medida da uência da fala padronizada, as escalas de
classicação observacional e a avaliação clínica complementar.
A medida da uência da fala padronizada é dividida em quatro
tarefas, cada uma delas com complexidade variada, conforme a Figura 1
a seguir.
Figura 1 - Descrição sequenciada da avaliação da uência da fala
padronizada do TOCS (Test of Childhood Stuttering)
27.
Fonte: Elaborado pelas autoras, baseado em Gillam, Logan, Pearson
27
(2009)
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 331
O TOCS apresenta duas escalas observacionais: escala
de classicação da uência da fala e a escala de classicação das
consequências relacionadas à disuência. Ambas as escalas fornecem
informações sobre a gagueira e os comportamentos relacionados aos
pais, professores e outras pessoas que convivem com a criança. Este
instrumento permite que prossionais e pesquisadores avaliem a
preocupação dos pais sobre a natureza e as consequências da disuência
na fala de seus lhos
27
.
O TOCS é um instrumento de avaliação objetiva (direta) e
subjetiva (indireta) e pode ser aplicado em crianças que apresentam
manifestações típicas da gagueira, como também em familiares ou amigos
próximos que relatam queixa a respeito de quem a manifesta.
O TOCS
27
também apresenta uma avaliação clínica complementar,
composta por oito itens relacionados à uência, que permitem ao
examinador analisar:
• as entrevistas clínicas;
• a frequência e os tipos de disuências;
• a velocidade da fala;
• a duração da disuência;
• o número de unidades repetidas;
• o comportamento associado;
• a frequência da gagueira, e;
• a naturalidade da fala.
Essa avaliação clínica complementar possibilita uma análise mais
minuciosa dos dados relacionados à disuência.
Por m, os escores das quatro tarefas de fala da medida da
uência de fala padronizada do TOCS são utilizados para identicar a
presença ou não da disuência, assim como diante da presença, o grau
de gravidade: uência típica, disuência leve, disuência moderada ou
disuência grave
27
. O teste foi validado em uma amostra de 173 crianças
com desenvolvimento típico e 123 crianças com gagueira.
Célia Maria Giacheti (Org.)
332 |
O Instrumento de Gravidade da Gagueira (IGG) (Stuttering
Severity Instrument–SSI-4)
25
visa classicar a gagueira em muito
leve, leve, moderada, grave ou muito grave, e permite a classicação
da gravidade da gagueira em crianças a partir de dois anos de idade,
nas quatro áreas do comportamento da fala: frequência e duração das
disuências, concomitantes físicos e naturalidade do discurso
25
. A
frequência é expressa em porcentagem de sílabas gaguejadas e convertidas
em pontuações na escala de 2-18. A duração é cronometrada no décimo
de segundo mais próximo e convertida em pontuações na escala de 2-18.
Os concomitantes físicos, que podem pertencer a quatro classes, são
convertidos em pontuações na escala de 0 a 20. O SSI-4 também pode
ser utilizado associado com o Stuttering Prediction Instrument for young
children (SPI)
26
. O teste foi validado em uma amostra de 72 crianças
pré-escolares, 139 escolares e 60 adultos.
No Brasil, o Teste de Fluência, proposto por Andrade
15
(2011)
apresenta uma avaliação qualitativa e quantitativa das disuências e dos
uxos de sílabas e de palavras por minuto, independente da faixa etária.
A autora analisa a uência em uma amostra de fala de 200 sílabas uentes
eliciadas, a partir de um estímulo visual de gura. Inicialmente, a prova
apresenta um quadro das tipologias gagas e comuns, as medidas de
porcentagem de descontinuidade de fala e de disuências gagas. Ainda,
analisa a velocidade de fala por meio do cálculo do uxo de palavras e
de sílabas por minuto
15
. Foram demonstrados os valores de referências
para o perl da uência da fala para uma população de 200 crianças
brasileiras, sendo 20 para cada faixa etária (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 e
11 anos).
Para sumarizar, será apresentado o quadro seguinte com os quatro
instrumentos que têm sido utilizados na avaliação da uência em pré-
escolares com queixa de gagueira.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 333
Quadro 2 - Instrumentos que têm sido utilizados para avaliar a uência
em pré-escolares
Instrumento para
Avaliação da Fluência
Descrição Faixa etária e
tempo de aplicação
SPI - Stuttering Prediction
Instrument Riley
26
(1981)
Proposto para uso clínico e considera cinco
áreas:
- Informações relativas ao início da gagueira,
a gravidade e história familial;
- Reações dos pais/familiares;
- Repetições de parte das palavras;
- Prolongamentos, e;
- Frequência (porcentagem de gagueira em
uma amostra de 100 palavras).
3 a 8 anos
Aplicação: 30
minutos
(individual)
TOCS – Test of Childhood
Stuttering
Gillam, Logan, Pearson
27
(2009)
O teste aborda três partes:
- Medida de uência da fala padronizada;
- Escalas de classicação observacional;
- Avaliação clínica complementar.
A avaliação da fala engloba diferentes
tarefas de fala (nomeação, frases, conversa
e narração), e propõe analisar: frequência
e tipos de disuências; velocidade de fala;
duração da disuência; número de unidades
linguísticas repetidas; comportamento
associado; frequência da gagueira e
naturalidade da fala.
4 a 12 anos
Aplicação: 20 a 30
minutos
(individual)
SSI – 4 – Stuttering
Severity Instrument Riley
25
(2009)
Classica a gravidade da gagueira, por meio
da análise da:
- Frequência e duração das disuências
típicas da gagueira;
- Concomitantes físicos;
- Naturalidade do discurso.
A partir dos 2 anos
Aplicação: 15 a 20
minutos
(individual)
Teste de Fluência
Andrade
15
(2011)
A proposta do teste da uência é analisar
a uência em uma amostra de fala de 200
sílabas eliciadas a partir de um estímulo
visual de gura.
As medidas avaliadas são:
- Porcentagem de Disuências gagas;
- Porcentagem Descontinuidade da fala;
- Fluxo de sílabas por minuto;
- Fluxo de palavras por minuto.
Todas as faixas
etárias
Aplicação:
20 minutos
(individual)
Fonte: Elaborado pelas autoras
Célia Maria Giacheti (Org.)
334 |
ProtocoLos comPLementares Para o dIagnóstIco da gagueIra
InfantIL
Para melhor investigar/detalhar/caracterizar a gagueira e seu
impacto na vida dessas crianças, é importante conhecer diferentes
protocolos que serão chamados de complementares, alguns deles já
utilizados pelo grupo.
Os protocolos complementares têm diferentes objetivos: (a)
determinar o risco para a gagueira; (b) avaliar a uência de forma
perceptual, sem depender do registro audiovisual e da transcrição da
fala; (c) conhecer as atitudes comunicativas do pré-escolar que gagueja
e seu impacto.
Para realizar a conclusão diagnóstica, principalmente em crianças
pré-escolares, é fundamental levantar os fatores de risco que predispõem
à gagueira persistente. Em 1985, Cooper, Cooper
28
apresentaram um
Checklist Preditivo da Cronicidade da gagueira, sugerindo os seguintes
critérios para análise: 5% de disuências por mais de seis meses; duração
mínima de dois segundos das disuências; presença de bloqueios e tensão
articulatória; características secundárias; e reações negativas da criança à
gagueira, ou reações negativas dos pais perante a gagueira dos lhos. Os
escores variam entre 0 e 27, sendo que de 7 a 15 indicam a necessidade
de monitoramento e um escore acima de 16 sugere uma gagueira crônica.
Por meio do renomado estudo longitudinal de investigação do
desenvolvimento da gagueira infantil, conduzido na Universidade de
Illinois (Urbana-Champaign)
20
e realizado com 89 crianças pré-escolares
com gagueira, entre 23 e 65 meses, determinou-se o "Critério de Previsão
de Illinois". Em 2005, Yairi, Ambrose
29
apresentaram a distribuição dos
fatores de risco subdivididos em fatores biológicos, fatores relacionados à
fala e fatores linguísticos. O estudo, a análise e a organização dos dados
realizada por estes autores permitiram um grande avanço a respeito dos
fatores de risco para a gagueira com implicações cientícas e clínicas.
Posteriormente, no Brasil, Andrade
30
(2006) publicou o
“Protocolo de Risco para a Gagueira do Desenvolvimento”, que visa auxiliar
o diagnóstico da gagueira infantil. A aplicação do protocolo é realizada
com os pais das crianças com idade entre 2 a 11 anos, com a nalidade
de detectar os fatores de risco da gagueira, como: idade, sexo, tipologia
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 335
da disfluência, tempo de surgimento da disfluência, tipo de surgimento,
fatores comunicativos associados, fatores qualitativos associados, pontuação
de componente(s) estressante(s) associado(s), histórico mórbido pré, peri
e pós-natal, histórico familiar, reação familiar, atitude familiar, reação da
criança, reação social e orientação prossional anterior
30
.
A partir de três anos de idade, a criança pode avaliar seu
desempenho em comparação com outras e desenvolver sentimentos de
constrangimento ou vergonha sobre a fala gaguejada
31
.
Uma investigação sobre comportamento e competência social
de crianças com gagueira, falantes do português brasileiro, realizada pelo
grupo, por meio da aplicação do Child Behavioral Checklist (CBCL),
mostrou que, na opinião dos pais, os lhos com gagueira apresentaram
comportamento e competência social peculiar, com maior tendência
a manifestar alterações nessas áreas quando comparados com os lhos
uentes
32
.
Vanryckeghem, Brutten
33
(2007) desenvolveram o “Communication
Attitude Test for Preschool and Kindergarten Children who Stutter (KiddyCAT)”,
para crianças de três a seis anos de idade. Este instrumento é uma extensão
do CAT – Communication Attitude Test (CAT)
34
. O teste envolve 12 questões
para a criança responder "sim" ou "não" de acordo com o que ela pensa
sobre sua fala. Este instrumento pode ser utilizado tanto na avaliação inicial
como também para medir os resultados terapêuticos. O estudo foi validado
em uma amostra de 63 crianças pré-escolares sem gagueira e 43 crianças
pré-escolares com gagueira.
Outro instrumento, o “e Impact of Stuttering on Preschoolers
and Parents (ISPP)
35
, também visa avaliar as atitudes e sentimentos do
pré-escolar com gagueira por meio de uma pesquisa com os pais sobre o
impacto da gagueira na criança e nos próprios pais. O protocolo contém
20 questões relacionadas à criança, aos colegas e aos pais. Segundo os
autores, um dos objetivos deste instrumento é auxiliar na decisão sobre a
real necessidade de iniciar a terapia direta com a criança.
Célia Maria Giacheti (Org.)
336 |
ProtocoLos da avaLIação da fLuêncIa utILIzados no LaboratórIo
de estudos da fLuêncIa (Laef) e LaboratórIo de estudos,
avaLIação e dIagnóstIco fonoaudIoLógIco (Lead) – unesP
O “Protocolo de Observação Clínica da Fluência” (PROCF)
36
é importante para disponibilizar ao fonoaudiólogo uma avaliação da
uência de maneira rápida. A principal vantagem da utilização deste
protocolo é a análise perceptual da uência, tanto em termos qualitativos
como em termos quantitativos, sem depender do registro audiovisual da
amostra de fala. Para a análise qualitativa das manifestações, é necessário
anotar as disuências observadas, por meio de exemplos que ocorreram
na fala do indivíduo avaliado e da classicação da tipologia. Para a análise
quantitativa, deve-se anotar a frequência de ocorrência das disuências:
muito frequente (apresenta várias disuências em uma frase); frequente
(apresenta disuências na maioria das frases); pouco frequente (apresenta
disuências ocasionalmente); esporádico (as disuências ocorrem poucas
vezes e em apenas alguns momentos); e nunca (não foram observadas
ocorrência de disuências).
O PROCF permite, ainda, a descrição dos concomitantes físicos,
quando presentes, e também de outros fatores qualitativos associados,
como, por exemplo, tensão muscular, fala rápida, incoordenação
pneumofonoarticulatória, entre outros fatores que podem acompanhar as
disuências da fala
36
.
Ao longo de quase três décadas de experiência no ensino, no
atendimento clínico e nas pesquisas do grupo, protocolos especícos
foram desenvolvidos com o intuito de padronizar e favorecer uma
prática sistematizada da coleta e análise da amostra de fala, bem como de
utilizar protocolos que não dependessem necessariamente da lmagem e
transcrição de uma amostra de 200 sílabas uentes.
Em virtude da complexidade da análise qualitativa e quantitativa
da amostra de 200 sílabas uentes realizada no diagnóstico inicial, o
Protocolo de Transcrição da Fala (aqui denominado PROTRAF), não
publicado, mas amplamente utilizado pelo grupo, foi desenvolvido a
m de propiciar a organização dos diferentes arquivos necessários para a
sistematização dos dados. A transcrição da amostra de fala deve ser realizada
com o auxílio de um computador e fones de ouvido.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 337
No Quadro 1 é realizada a transcrição da amostra de 200 sílabas
uentes contendo todas as disuências apresentadas pelo paciente. O
tempo gasto pelo paciente para emitir essa amostra de fala é calculado e
anotado em cima do quadro. Após a análise das disuências, o avaliador
deve contar cada tipologia manifestada, somar o total apresentado e
completar o quadro de tipologia das disuências (Quadro 2).
O avaliador deve copiar a amostra de fala do Quadro 1 e colar
no Quadro 3. Posteriormente, as disuências são retiradas da amostra de
fala do Quadro 3. Uma cópia é realizada desta amostra do Quadro 3 e
colada no Quadro 4. Depois, o avaliador retoma a amostra de fala do
Quadro 3 e apaga também as palavras que apresentaram disuências, já
que são consideradas palavras disuentes. Desta maneira, a amostra de
fala do Quadro 3 constará apenas das palavras emitidas uentemente pelo
paciente. O avaliador deve selecionar esta amostra de fala e, por meio das
ferramentas disponíveis no Word, por exemplo, realiza a contagem de
palavras e anota em cima do quadro.
Por m, realiza-se a separação das sílabas da amostra de fala
do Quadro 4. Pode ser realizada manualmente, por meio do teclado do
computador ou por meio de um programa disponível na internet que
realiza a separação das sílabas. Para concluir, essa amostra de fala já separada
em sílabas é selecionada e realiza-se a contagem por meio das ferramentas
que o programa Word disponibiliza.
ProtocoLo de transcrIção da faLa (Protraf)
Identicação do paciente
Nome completo: Sexo:
( )M ( )F
Data da avaliação:
/ /
Data de nascimento: Idade: Local:
Célia Maria Giacheti (Org.)
338 |
Quadro 1 - Transcrição com disuências: tempo de duração da amostra de 200 sílabas uentes
Quadro 2 - Tipologias das disuências
Outras Disuências Disuências típicas da gagueira
Hesitação (H) Repetição de palavra monossilábica
(RPM)
Interjeição (I) Repetições de parte da palavra (RPP)
Revisão (Rv) Repetições de som (RS)
Repetição de segmento (RSeg) Prolongamento (P)
Repetição de frases (RF) Bloqueio (B)
Repetição de palavras não
monossilábica (RPNM)
Pausa (Pa)
Palavra não terminada (PNT) Intrusão (In)
Palavra rompida (PR)
TOTAL TOTAL
Quadro 3 - Transcrição das palavras uentes: número de palavras uentes =
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 339
Quadro 4 - Transcrição das sílabas uentes: número de sílabas uentes= 200
O Protocolo de Avaliação Clínica da Fluência (aqui
denominado PROACF), também utilizado ao longo desses anos com
crianças com queixa de gagueira, até o momento não publicado, tem
por objetivo propiciar ao fonoaudiólogo um instrumento de avaliação
quantitativa e qualitativa sem depender da lmagem e da transcrição da
amostra total de fala do paciente. Por meio da transcrição das palavras
disuentes, é possível quanticar a porcentagem de palavras gaguejadas,
palavras disuentes e palavras uentes em uma amostra de 100 palavras.
ProtocoLo de avaLIação cLínIca da fLuêncIa (Proacf)
Identicação do paciente
Nome completo: Sexo:
( )M ( )F
Data da avaliação:
/ /
Data de nascimento: Idade: Local:
Quadro 1: Transcrição das 100 palavras:
(colocar um – para cada palavra uente e transcrever a palavra disuente):
Célia Maria Giacheti (Org.)
340 |
PaLavras gaguejadas (Pg)
Total de palavras gaguejadas: _________ ou _____%PG
(Total de palavras que apresentaram as disuências típicas da gagueira:
repetição de palavra monossilábica, repetição de parte de palavra, repetição
de som, bloqueio, prolongamento, pausa, intrusão, palavra rompida)
PaLavras dIsfLuentes (Pd)
Total de palavras disuentes: _________ ou _____%PD
(Total de palavras que apresentaram disuências, ou seja, soma o total de
PG com o total de palavras que manifestaram as outras disuências, ou
disuências comuns)
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 341
PaLavras fLuentes (Pf)
Total de palavras uentes: _________ ou _____%PF
100 - ____PD= ___PF
Análise qualitativa das disuências típicas da gagueira:
Disuências Típicas da Gagueira (DTG) Sim (número) Não Fone ou sílaba
Repetição de Palavra monossilábica (RPM)
Repetição de Parte da Palavra (RPP)
Repetição de Som (RS)
Bloqueio (B)
Prolongamento (P)
Pausa (Pa)
Intrusão (I)
Palavra Rompida (PR)
consIderações fInaIs
Tendo em vista a relevância do diagnóstico da gagueira infantil e
suas implicações para a intervenção precoce, a m de promover a uência
e reduzir os impactos na vida da criança e de seus familiares, constatou-
se que são poucos os instrumentos especialmente desenvolvidos para esta
população.
Em relação aos objetivos dos instrumentos, identicar a
porcentagem das disuências típicas da gagueira é comum a todos, já que
esta é considerada a medida padrão ouro da avaliação da uência, conforme
descrito por Iverach et al.
37
(2017).
No entanto, nem todos apresentam um questionário que considere
as informações relevantes dos pais ou até mesmo de outros ouvintes que
convivem com o pré-escolar. O SPI
26
e o TOCS
27
analisam as respostas dos
pais diante da uência/disuência dos lhos. Devido à intermitência do
distúrbio, um meio possível para aprimorar os julgamentos e as decisões
Célia Maria Giacheti (Org.)
342 |
clínicas e de pesquisa em relação à gagueira infantil pode ser o de incluir
um índice objetivo de preocupação dos pais com a gagueira dos lhos/as
38
.
A velocidade de fala também não está prevista para ser avaliada
em todos os protocolos, nem mesmo a duração das disuências. Os fatores
qualitativos, como os concomitantes físicos e a naturalidade da fala, são
investigados em alguns protocolos.
Para concluir adequadamente o diagnóstico da gagueira em pré-
escolares, é importante analisar criticamente e, de forma integrada, os
fatores de risco para a gagueira e os dados da avaliação da uência. Após a
conrmação do diagnóstico, sugere-se classicar o grau de acometimento do
distúrbio, que é muito útil para o delineamento dos objetivos terapêuticos
e o acompanhamento/evolução do quadro.
O domínio da aplicação do instrumento é de extrema relevância
e deve ser usado como critério na escolha do mesmo. O conhecimento
do examinador em cada tópico torna o procedimento ágil e seguro para o
avaliador e para o paciente.
A análise do contexto, do perl do paciente e dos pais precisa ser
considerada. Muitas vezes, o cenário necessitará de mudanças e adaptações
para proporcionar conforto e melhor compreensão por parte dos pais e do
próprio paciente e assegurar informações e dados mais dedignos.
A faixa etária, o perl da criança e o conhecimento do avaliador
de cada um dos instrumentos são critérios obrigatórios e decisivos para
a escolha do instrumento. Nota-se a importância de ponderar os fatores
particulares de cada criança. O rapport e o vínculo precisam ser estabelecidos
antes de avaliar a uência da fala, pois muitas vezes a criança, mesmo que
inconscientemente, é retraída.
Todos os instrumentos apresentados podem ser aplicados
individualmente, no entanto apresentam uma variação no tempo estimado
de duração. Quando a criança é muito agitada, recomenda-se utilizar
um teste que não demande muito tempo para que a atenção dela não se
disperse.
Por m, o fonoaudiólogo precisa também relacionar as habilidades
linguísticas com a uência. Os fatores linguísticos desempenham um
papel central na probabilidade de disuência em crianças predispostas à
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 343
gagueira
39
. Por isso, o desempenho da linguagem em pré-escolares deve ser
considerado na avaliação fonoaudiológica para uma análise mais apropriada
do diagnóstico correto. Devido à alta frequência de alterações fonológicas
em crianças disuentes
40
, faz-se necessário realizar o diagnóstico diferencial
para excluir outros distúrbios fonoaudiológicos.
Por todos esses aspectos, é imprescindível que instrumentos
baseados em comprovações cientícas e que apresentem medidas válidas
sejam priorizados na avaliação da uência.
Apoio:
Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior(CAPES).
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speech uency in stuttering and in phonological disorder. Codas. 2020;32(2):1-6.
doi:10.1590/2317-1782/20192019002.
| 347
A
Eliana Maria Gradim FABBRON
Letícia Alvieri RIATO
Amanda Gabriela de OLIVEIRA
Célia Maria GIACHETI
Introdução
A produção da voz é um fenômeno que ocorre na expiração,
pela passagem do ar que retorna dos pulmões e passa pelas pregas vocais,
fazendo com que estas vibrem
1
. Posteriormente, este ar é amplicado pelas
cavidades de ressonância e moldado pelos nossos articuladores. A eufonia
refere-se à produção do som sem diculdade ou desconforto, com boa
qualidade para os ouvintes
1
. A disfonia refere-se à voz com diculdade de
https://doi.org/10.36311/2020.978-65-86546-87-3.p347-370
Célia Maria Giacheti (Org.)
348 |
sua emissão natural, produzida com esforço e que não é capaz de cumprir
sua função na comunicação. Indivíduos com disfonia podem apresentar
características vocais variadas: rouquidão, aspereza, soprosidade, tensão,
quebra de sonoridade, diculdade na variação do pitch e o loudness
1
.
Segundo a classicação de Behlau et al.
1
(2001), a etiologia das
disfonias pode ser funcional, organofuncional e orgânica.
Dentre as alterações laríngeas mais comuns encontradas em
crianças e adolescentes, em primeiro lugar, encontra-se o nódulo vocal,
seguido pelo cisto epidermóide de prega vocal
2
, classicadas como disfonias
organofuncionais.
A prevalência de disfonia infantil varia de 6%
3
a 23,4%
4
e pode
chegar a 38%
5
.
Crianças e adolescentes disfônicos podem apresentar alterações
na qualidade de vida em voz
6
, autopercepção vocal negativa e riscos para a
saúde mental
7
, quando comparadas com crianças não disfônicas.
O objetivo do presente capítulo é apresentar uma proposta de
avaliação vocal de crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade,
destacando os principais achados da literatura sobre a voz, dados
antropométricos e o comportamento nesta população.
1 a crIança e o adoLescente com sobrePeso e obesIdade e a
Produção da voz
Sobre a criança e adolescente com sobrepeso e obesidade, dados
recentes mostraram que, em 2016, mais de 340 milhões de indivíduos entre
5 e 19 anos estavam com sobrepeso ou eram obesos. Estimou-se também
que, em 2019, aproximadamente 38,2 milhões de crianças menores de 5
anos apresentariam sobrepeso ou obesidade
8
. A obesidade é caracterizada
como um “acúmulo anormal ou excessivo de gordura que pode prejudicar
a saúde”
8
.
A classicação do indivíduo como obeso é denida pelo índice de
massa corporal (IMC), que é uma medida calculada pela relação entre peso
e altura eexpressa em quilogramas e dividida pela altura do indivíduo ao
quadrado (Kg/m²)
8
. Segundo a Organização Mundial da Saúde
8
(2018),
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 349
a idade precisa ser levada em consideração na classicação de obesidade e
sobrepeso em crianças e adolescentes (Tabela 1)
8
.
Tabela 1 – Classicação de sobrepeso e obesidade em crianças e
adolescentes
Idade
Classicação
Sobrepeso Obesidade
Menores de cinco anos
Excesso de peso é peso/
altura superior a dois desvios
padrão acima da mediana
dos padrões de crescimento
infantil da OMS
A obesidade é maior que
três desvios padrão acima
da mediana dos padrões de
crescimento infantil da OMS
Entre 5 e 19 anos
Excesso de peso é IMC para
idade maior que um desvio
padrão acima da mediana de
referência de crescimento da
OMS
A obesidade é superior a
dois desvios padrão acima
da mediana de referência de
crescimento da OMS
IMC - índice de massa corporal OMS - Organização Mundial da Saúde
Fonte: Organização Mundial da Saúde
8
(2018)
A obesidade caracteriza-se como uma doença inamatória,
e há muitas citocinas e proteínas de fase aguda associadas à inamação
circulantes
9
. Somado a isso, há um conjunto de outras doenças, como
diabetes, hipertensão arterial e aumento de gordura no fígado, que podem
se manifestar com a obesidade, além de outras questões mais especícas
9
.
Em estudo preliminar de autores deste capítulo, na caracterização
da voz de crianças e adolescentes com sobrepeso, obesidade e obesidade
grave
10
, foi constatado que a maioria dos participantes (85,71%) apresentou
disfonia. Nesta população, a média de desvio vocal foi considerada de grau
leve a moderado (47,21mm), avaliado pelo parâmetro grau geral em uma
escala visual analógica de 100mm
11
. Este achado justica a proposta de
acréscimo de itens sobre o estado nutricional na avaliação vocal de crianças
e adolescentes pelos autores do capítulo.
Célia Maria Giacheti (Org.)
350 |
2 Processo dIagnóstIco vocaL da crIança e do adoLescente com
sobrePeso e obesIdade
Diante de números alarmantes do aumento do sobrepeso e
obesidade na população infantil e considerando os resultados da dissertação
defendida pela segunda autora deste capítulo
10
, orientada pela primeira
e última autoras, a disfonia foi muito frequente nesta população, o que
produziu mudanças importantes no processo diagnóstico vocal das crianças
e adolescentes. Na anamnese, perguntas especícas foram sugeridas pelos
autores para entendimento do quadro clínico e etiológico, além de sugerir
outros procedimentos avaliativos para complementar o quadro vocal e dar
suporte à denição de condutas.
2.1 ANAMNESE
O primeiro contato com o paciente é fundamental para o
estabelecimento do vínculo avaliador-paciente, o entendimento da queixa,
dos hábitos vocais, bem como dos aspectos emocionais e psicossociais que
levaram ao início, manutenção ou agravamento da queixa do paciente
12
.
Com a realização de anamnese completa, é possível, além de obter
dados relevantes para a avaliação da voz, direcionar o diagnóstico, a(s)
conduta(s) e o tratamento e, ainda, determinar o prognóstico terapêutico
12
.
Em qualquer ação realizada pelo fonoaudiólogo voltada para o
público infantil, o conhecimento da saúde geral da criança e da dinâmica
familiar possibilita ao avaliador a compreensão do comportamento vocal da
criança e do adolescente e a orientação aos pais quanto a encaminhamentos
futuros, mudança de hábitos, se necessário, ou a inserção de outros
comportamentos vocais mais saudáveis
12
. Sabe-se que o modelo dos pais
e o ambiente no qual o lho vive podem inuenciar diretamente no
comportamento vocal e alimentar das crianças e dos adolescentes
13
. Somado
a isso, de acordo a literatura, como já mencionado, crianças e adolescentes,
independente do grau de obesidade, podem apresentar alterações vocais
10
,
às vezes, inuenciadas pelo modelo vocal inadequado dos pais
14
.
São importantes as perguntas relacionadas à rotina familiar e do
paciente, que auxiliarão na tomada de decisões pelo avaliador, como: (a) dados
da saúde em geral (presença ou ausência de distúrbios alérgicos, alimentares,
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 351
alterações hormonais, gastrointestinal, gastroesofágico, cardiológico e
doenças metabólicas); (b) hábitos alimentares da criança, do adolescente e
da família, bem como horário das refeições principais; presença de distúrbio
alimentar em parentes; como é a digestão da criança ou adolescente; (c) se
faz atividade física, qual é a frequência; tempo gasto com programas de TV
e eletrônicos, e qual é o de sua preferência; (d) se já realizou tratamento para
controle de peso ou tratamentos com outros prossionais, como médico,
psicológico, nutricional, fonoaudiológico, entre outros e sua duração; (e)
perguntas relacionadas à voz, aos hábitos vocais da criança, do adolescente e
da família; (f) como é o relacionamento da criança e do adolescente com a
família, com os pais dentro de casa e com os colegas da escola; (g) como são
realizadas as atividades escolares; (h) opinião dos professores sobre a criança
e do adolescente; (i) sua personalidade; (j) se já relatou chacotas feitas por
outras pessoas ou se foi vítima de bullying; se chora bastante ou se retrai diante
de alguma situação;e (k) quais são os seus passatempos, suas brincadeiras e
atividades preferidas
12
.
Crianças e adolescentes com queixas vocais podem apresentar
maior tendência à depressão, além de alterações emocionais, como a
ansiedade
15
, o que demonstra o impacto que a voz pode exercer na qualidade
de vida nessa faixa de idade. No entanto este assunto é controverso na
literatura, pois Roy et al. (2007)
16
armaram que crianças disfônicas, com
nódulos vocais, tinham a característica de personalidade extrovertida e
relacionaram a condição laríngea pelo fato de usarem mais a voz; porém,
outros autores não conseguiram estabelecer um perl comportamental de
crianças com distúrbio vocal
17
.
A idade também é outro fator importante a ser considerado na
avaliação vocal, pois os pais podem exercer maior ou menor inuência
sobre a criança ou adolescente dependendo da sua idade. Na pré-
adolescência, por exemplo, os parceiros e amigos exercem maior inuência
sobre o comportamento do pré-adolescente
18
, porém, quando criança,
diversos estudos discorrem que o comportamento dos pais tem inuência
mais direta no desenvolvimento de suas habilidades para identicar,
compreender e expressar suas emoções
19
.
Crianças e adolescentes obesos, independente do grau da obesidade,
podem apresentar alterações vocais
10
e alimentares, como a bulimia, pois
convivem diariamente com a necessidade de emagrecer
20
, principalmente
Célia Maria Giacheti (Org.)
352 |
na adolescência, em que os jovens necessitam de aceitação do grupo no qual
se inserem
18-20
. Estudos apontam associação entre a bulimia e o distúrbio
vocal, com similaridade entre sintomas provocados pela doença do reuxo
gastroesofágico e aqueles provocados pela bulimia nervosa
21
.
O fonoaudiólogo deve realizar uma entrevista bastante ampla,
questionando o próprio paciente, independentemente da idade, e os pais
ou responsáveis. É relevante que os pais se sintam participantes ativos, desde
a anamnese até o processo diagnóstico e terapêutico, e que compreendam
o impacto da disfonia na qualidade de vida da criança e do adolescente,
para que haja maior adesão à terapia e, para que de fato, hábitos vocais
inadequados sejam modicados e, consequentemente, os impactos vocais
sejam minimizados
22
.
Após o levantamento de queixas vocais, do histórico do distúrbio
vocal da criança e da realização do exame laringológico pelo médico
otorrinolaringologista, na avaliação vocal devem-se considerar algumas
especicidades, como idade, fase do crescimento, ambiente e demanda
vocal
1
. O período da muda vocal deve ser levado em conta, pois a maior
diferença na frequência fundamental ocorre na faixa etária de 12 anos
23
.
A inclusão da avaliação antropométrica no processo diagnóstico vocal
torna-se imprescindível diante da alta prevalência da população na faixa
de sobrepeso e obesidade e dos resultados de desvio vocal em pesquisa
realizada pelos autores deste capítulo, entre crianças e adolescentes com
diferentes graus de obesidade
10
.
2.2 A
Considerando estudos recentes sobre o acúmulo de gordura na
região abdominal e do trato vocal
24
e o impacto na voz, segundo o resultado
de pesquisa na população de crianças e adolescentes com diferentes graus
de obesidade
10
, sugere-se que no processo diagnóstico em voz seja incluída
a avaliação antropométrica, necessariamente com o cálculo do Índice de
Massa Corporal (IMC) e com as curvas de crescimento da Organização
Mundial de Saúde (OMS).
O cálculo do IMC recomendado pela OMS desde 2010
25
representa a relação entre: peso (kg)/ altura (m
2
). Dados de referência
podem ser vistos no Quadro 1.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 353
Quadro 1 - Valores de referência para diagnóstico do estado nutricional
utilizando as curvas de índice de massa corporal (IMC) para idade
VALORES DIAGNÓSTICO
< Percentil 0,1 >Escore-z -3 Magreza acentuada
≥ Percentil 0,1 e < Percentil 3 ≥Escore-z -3 e < -2 Magreza
≥ Percentil 3 e < Percentil 85 >Escore-z -2 e <Escore-z +1 Eutróco
≥ Percentil 85 e < Percentil 97 >Escore-z +1 e <Escore-z +2 Sobrepeso
≥ Percentil 97 e ≤ Percentil 99,9 ≥ Escore-z +2 Obesidade
> Percentil 99,9 > Escore z +3 Obesidade grave
Fonte: Melo
26
(2011)
A curva de crescimento a partir do IMC, da idade e do sexo
da criança e adolescente, apresentada pela OMS
25
, também pode ser
consultada para a análise do estado nutricional do indivíduo. Para vericar
o estado nutricional da criança e do adolescente na curva de crescimento,
utiliza-se o ponto de encontro do valor do IMC com a idade (anos e meses)
do indivíduo, no gráco especíco por sexo.
Para facilitar, será apresentado o Gráco 1, que representa a curva
de crescimento por idade no sexo feminino (rosa) e no masculino (azul)
proposta pela OMS.
Gráco 1 - Curvas de crescimento por idade e sexo
Fonte: World Health Organization
25
(2007)
Célia Maria Giacheti (Org.)
354 |
No Gráco 2, será apresentado o exemplo de uma adolescente
do sexo feminino de 14 anos e 9 meses, com 64,60kg e 1,57m de altura.
A partir do cálculo do IMC (26,20) e do ponto de encontro no gráco
para a idade e sexo feminino, pode-se observar que esta adolescente foi
classicada com sobrepeso (ponto de encontro entre +1 e +2).
Gráco 2 - Exemplo do uso da curva de crescimento segundo o valor do
índice de massa corporal (IMC), idade e sexo
.
Fonte: Adaptado de World Health Organization
25
(2007)
Na criança e no adolescente com sobrepeso e obeso, além do IMC,
pode-se medir a circunferência de pescoço por meio de uma ta métrica
exível, posicionando-a na região média do pescoço, com o participante
em pé e em posição ereta.
Para a caracterização do excesso de peso por meio da circunferência
de pescoço, sugerem-se valores denidos por Nau et al. (2010)
27
, especíco
para idade e sexo (Quadro 2).
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 355
Quadro 2 – Valores de referência para circunferência de pescoço de
crianças e adolescentes, segundo o sexo
Sexo masculino Sexo feminino
Anos Nota de corte em cm Anos Nota de corte em cm
6 28,5 6 27,0
7 28,7 7 27,1
8 29,0 8 27,9
9 30,5 9 29,3
10 32,0 10 30,5
11 32,2 11 31,0
12 32,5 12 31,1
13 33,5 13 31,3
14 36,0 14 32,0
15 37,0 15 33,0
16 38,0 16 33,4
17 38,6 17 34,5
18 39,0 18 34,6
cm=centímetros
Fonte: Nau et al
27
(2010)
Em uma pesquisa com crianças e adolescentes brasileiros, foram
encontrados os valores de circunferência de pescoço, na faixa etária de 6
a 11 anos, composto por 8 participantes com sobrepeso, 29 obesos e 16
com obesidade grave, de 33,73 cm (DP = 4,49) nos meninos e de 34 cm
(DP = 4,81) nas meninas; e na faixa etária de 12 a 17 anos, composto por
3 participantes em sobrepeso, 7 obesos e 7 com obesidade grave, o valor de
38,73cm (DP = 3,38) nos meninos e 37 cm (DP = 6,06) nas meninas
10
.
Célia Maria Giacheti (Org.)
356 |
2.3 avaLIacao vocaL
2.3.1 A
A avaliação perceptivo-auditiva da voz é considerada padrão ouro
dentre as avaliações utilizadas para a análise da voz, todavia esta avaliação é
subjetiva, pois depende da interpretação de juízes e, com isso, pode haver
risco de viés. Diferentes escalas foram desenvolvidas e padronizadas para
minimizar este viés
28
. É necessário, desta forma, que haja treinamento
auditivo prévio e conhecimento da escala de avaliação a ser utilizada pelos
avaliadores.
Para este tipo de avaliação, é importante a gravação da emissão
sustentada da vogal, geralmente se utiliza a vogal “a”; de uma fala
espontânea, por exemplo: “O que acha da sua voz” ou “Me conte de um
dia feliz na sua vida”; contagem de números, de um a 20; frases especícas,
dependendo da escala de avaliação que irá utilizar; e ainda, a leitura de
texto. A gravação da voz pode ser realizada diretamente em um computador
que tenha uma boa placa de som, utilizando um microfone unidirecional
de boa qualidade. Atualmente, com os recursos tecnológicos, as gravações
feitas por celulares podem ser úteis. O procedimento deve ser realizado
em ambiente silencioso ou em cabine acústica. Na prática deste grupo
de pesquisadores, as gravações são realizadas no Laboratório de Análise
Articulatória e Acústica (LAAc) - da Universidade Estadual Paulista Júlio
de Mesquita Filho (Unesp)/Marília para minimizar ruídos externos e
outros fatores que comprometem a coleta dos dados.
Na literatura, as escalas que têm sido mais utilizadas para a
avaliação perceptivo-auditiva em crianças e adolescentes são a GRBASI
5,7
,
o CAPE-V
29-30
e a escala visual analógica de 100mm
31
.
A soprosidade
1,31
e a rouquidão, nas crianças, são as características
mais observadas em pesquisas com essa população. A literatura mostra
que a presença de soprosidade e de leve instabilidade da voz nem sempre
deve ser vista como alteração na população infantil, considerando o estado
de desenvolvimento neuromuscular em que as estruturas laríngeas se
encontram
32
.
Em crianças e adolescentes com diferentes graus de obesidade,
o estudo de Riato (2020)
10
avaliou a presença e a ausência de alteração
vocal pelo parâmetro grau geral por meio de escala visual analógica de
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 357
100mm, e encontrou maior ocorrência de disfonia, com valor médio de
47,21mm, não somente nos participantes obesos e obesos graves, como
também naqueles com sobrepeso. Diante disto, a avaliação perceptivo-
auditiva deve ser considerada como importante instrumento na avaliação
vocal da criança e do adolescente.
2.3.2 A
A análise acústica das vozes infantis e do adolescente tem sido
realizada, na maioria das vezes, por meio da utilização de diversos softwares,
como o Multi-Dimensional Voice Program - MDVP
23
(Key-Pentax),
PRAAT
33
(Paul Boersma e David Weenink)
1
, e pelo Voxmetria
7
(CTS
Informática), que é um produto brasileiro. Estes softwares apresentam
os resultados das medidas tradicionais, extraídas por meio de cálculos
baseados no tempo, com identicação precisa e exata do ciclo periódico
e seus limites e calcula variações ciclo a ciclo na frequência, sendo os mais
estudados os parâmetros Frequência Fundamental (f
o
), Jitter, Shimmer,
Noise-to-harmonic-ratio (NHR). Além disso, a análise espectrográca
apresenta informações visuais importantes sobre o sinal acústico.
De acordo com a prática clínica, o Multi Dimensional Voice
Program (MDVP) e o Voxmetria são programas de análise acústica que
oferecem medidas objetivas dos parâmetros analisados e são considerados
completos pelos pesquisadores, utilizados tanto em pesquisas quanto na
clínica. Já o PRAAT, embora utilizado na prática clínica e em pesquisas
na área de voz, é também difundido e utilizado para análises fonéticas e
fonológicas.
Para este tipo de avaliação utiliza-se a gravação da emissão
sustentada de vogal, “a” ou “é”, sendo que a escolha da mesma dependerá
da indicação do tutorial do programa que se utilizará para extrair as
medidas. Sugere-se gravar a emissão da vogal em seis situações: a) em
tom e intensidade habituais; b) em tom grave; c) em tom agudo; d) em
intensidade forte; e) em intensidade fraca e; f) em glissando. A gravação
pode ser realizada diretamente em um computador que tenha uma boa
placa de som, utilizando um microfone unidirecional de boa qualidade ou
Boersma, Paul & Weenink, David (2020). Praat: doing phonetics by computer [Computer program]. Version
6.1.21, retrieved 20 September 2020 from http://www.praat.org/
Célia Maria Giacheti (Org.)
358 |
até mesmo um celular que faça boa gravação. O procedimento também
deve ser realizado em ambiente silencioso, em cabine acústica ou em
laboratórios montados para esse m.
Na infância, o valor da frequência fundamental (f
o
) diminui
com a idade, sendo que aos 12 anos ocorre a maior mudança desta
medida, principalmente nos meninos
23,34
. A f
o
em estudo com indivíduos
americanos entre 4 e 18 anos variou de 277Hz a 235 Hz nas mulheres e de
297Hz a 118Hz nos homens
34
. Em um estudo com brasileiros, a medida
de f
o
variou de 267Hz a 233Hz nas mulheres e de 263Hz a 121HZ nos
homens
23
, numa população entre 5 e 18 anos. Nos primeiros anos de vida,
a f
o
não se distingue entre os sexos: aos 12 anos pode chegar a 243Hz
para as meninas e 224Hz para os meninos, conforme estudos de Maturo
(2012)
34
, ou a 226Hz para as meninas e 195Hz para os meninos, conforme
estudo brasileiro
23
.
No estudo de Maturo (2012)
34
, as medidas de Jitter (%), Shimmer
(%) e NHR variaram, respectivamente, de 1,18% a 1,16%; de 3,11% a
2,47%; e de 0,11 a 0,09 para o sexo feminino; e de 1,9% a 1,11%; de
3,43% a 3,09%; e de 0,12 a 0,14 para o masculino, na faixa etária de 4 a
18 anos. No estudo brasileiro de Spazzapan (2018)
23
, as mesmas medidas
de Jitter%, Shimmer% e NHR variaram, respectivamente, de 1,08% a
1,54%; de 5,68% a 4,74%; e de 0,14 a 0,13 para o sexo feminino; e de
1,09% a 0,85%; de 4,79% a 3,80%; e de 0,13 a 0,21 para o masculino, na
faixa etária de 4 a 18 anos. Estes parâmetros da análise acústica apresentam
variações menores durante a infância e adolescência, mas apontam o
amadurecimento do aparelho fonador com a tendência de melhores
resultados com o aumento da idade cronológica.
As análises não lineares da voz têm tido maior reconhecimento
por conseguir analisar os quadros mais graves de disfonia pelo fato de extrair
dados de ondas do tipo III e IV do sinal acústico. As medidas Cepstrum
Proeminence Peak (CPP) e Cepstrum Proeminence Peak Smoothed (CPPS),
baseadas na frequência e realizadas pelas transformadas de Fourier do sinal
acústico, podem identicar ruído e aperiodicidade do sinal sem depender
de limites do ciclo periódico. Elas têm sido apontadas como análises de
alta sensibilidade e especicidade para descrever a qualidade vocal em
tarefas de emissão, tanto na vogal sustentada como na fala conectada e,
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 359
por isso, superior em relação à análise acústica tradicional em crianças e
adolescentes
30,35
.
Estas avaliações podem ser realizadas pela vogal sustentada e pela
fala em sequência, por isso é importante a gravação da emissão sustentada
da vogal, geralmente se utiliza a vogal “a”; de uma fala espontânea, por
exemplo: “O que acha da sua voz” ou, “Me conte de um dia feliz na sua
vida”; contagem de números (1 a 20); e ainda, a leitura de texto. A gravação
pode ser realizada diretamente em um computador com boa placa de som,
com microfone unidirecional de boa qualidade ou celular. Da mesma
forma citada anteriormente, o ambiente das gravações deve ser silencioso.
O primeiro estudo com medidas de CPP em crianças e
adolescentes apontou valores de 9,82 (DP=2,24) a 10,09 (DP=2,12) em
duas testagens subsequentes para a tarefa de emissão da vogal sustentada
“a” e na fala espontânea, de 5,80 (DP=1,35) a 5,79 (DP=1,39) nas duas
coletas. Estudos com medidas baseadas na frequência, durante a fase
da infância e adolescência, investigando as modicações da f
o
, também
encontraram maior modicação em meninos na faixa etária entre 11 a
14 anos
30
. A literatura ainda não disponibilizou dados desta natureza na
população de crianças e adolescentes obesos.
2.3.3 A
A avaliação da dinâmica respiratória busca analisar a capacidade da
função pulmonar e o aproveitamento do ar inspirado na produção da voz
36
.
Na literatura infantil, algumas medidas que buscam avaliar este
aspecto são descritas, como o tempo máximo de fonação
36-37
, a capacidade
vital
1,36
e o coeciente fônico simples e/ou composto
36
.
Os estudos discorrem que há uma associação entre o aumento
do tempo máximo de fonação (TMF) com a idade da criança, sendo
que estes valores tendem a acompanhar o valor numérico da idade da
criança e do adolescente, evidenciando a maturação nervosa e muscular
que ocorre com o crescimento físico, além do aumento do controle
neuromuscular
38
; percebe-se também que não há inuência da obesidade
infantil na medida do TMF
37
.
Célia Maria Giacheti (Org.)
360 |
Na literatura, foram descritos os valores de TMF da vogal “a”
sustentada, para meninos, de 4,88 segundos a 10,04 segundos na faixa
etária de 4 a 10 anos de idade; e para meninas, de 5,39 segundos a 11,1
segundos na mesma faixa etária
36
, sendo a média total de 7,42 segundos
na faixa de 4 a 6 anos de idade em ambos os sexos
38
. Outro estudo em
um cohort de crianças de 4 a 12 anos mostrou medidas de TMF variando,
aproximadamente, de 6 a 9 segundos nos meninos e meninas, nas emissões
da vogal “a” e das consoantes “s” e “z”
39
.
Sabe-se que o TMF de /s/ permite avaliar a capacidade do
indivíduo em controlar o suporte aéreo pulmonar e a fonte friccional do
som. Na emissão sustentada do /z/, além da avaliação da fonte friccional,
é possível analisar a fonte glótica
1
. Os valores médios encontrados na
literatura para /s/ foram de 4,07 a 11,8 segundos para meninos de 4 a 10
anos de idade; e de 3,66 a 8,51 segundos para meninas na mesma faixa
etária. Ainda nesta faixa etária, para /z/, o TMF variou de 3,32 a 11,74
segundos para meninos e de 3,91 a 10,41 segundos para meninas
36
, sendo
a média total de 6,35 segundos para /s/ e de 7,19 segundos para /z/ na faixa
etária de 4 a 6 anos de idade em ambos os sexos
38
.
Na literatura atual, os valores mínimos e máximos para a relação
s/z em crianças variam de uma média mínima de 0,83 entre nove e dez
anos e máxima de 0,93 entre quatro e oito anos
36
, cando próxima de um
para as faixas etárias entre quatro a seis anos de idade, mais precisamente,
1,05 em crianças de quatro anos; 0,98 em crianças de cinco anos e 0,91 em
crianças de seis anos de idade
38
. Medidas aproximadas foram encontradas
no estudo de Tavares et al. (2012)
39
.
Já com relação à capacidade vital, a associação encontrada
na literatura é com a altura da criança: quanto maior a altura, maior a
capacidade pulmonar
36,38
.
Tais medidas em crianças com sobrepeso e obesidade mostraram-
se semelhantes aos indivíduos eutrócos da mesma faixa etária
37
. Além
disso, segundo os autores, uma maior circunferência abdominal, nas
crianças, aumenta a função pulmonar
37
. Esta última informação, porém,
é controversa na literatura, já que outros estudos armam que a função
pulmonar pode piorar em crianças e adolescentes obesos em relação à
diminuição da capacidade vital e do pico de uxo expiratório
40
. Estudos
futuros poderão ajudar a elucidar esta questão.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 361
Os valores médios da capacidade vital em crianças entre 4 e 10
anos de idade variaram entre 973,07ml a 2061,11ml para a capacidade vital
em pé com oclusão nasal; entre 969,23ml a 2150ml para capacidade vital
em pé sem oclusão nasal; entre 980,76ml a 2127,78ml para a capacidade
vital sentado com oclusão nasal; e entre 973,08 a 2150 para a capacidade
vital sentado sem oclusão nasal
36
.
As medidas de coeciente fônico simples e composto, em crianças
e adolescentes, não são frequentemente reportadas na literatura. Fabron et
al. (2006)
36
encontraram, nas idades de 4 a 10 anos, valores médios entre
207, 92 e 218,50 para o Coeciente Fônico Simples (CFS) e entre 201,33
e 223,52 para o Coeciente Fônico Composto (CFC).
Um artigo recente apresentou diversos instrumentos de avaliação
vocal, abordando: a avaliação laríngea e a análise perceptivo-visual das
imagens do exame laringológico; e a avaliação acústica e aerodinâmica da
fonação. Sugeriu-se a utilização de todos os instrumentos possíveis para a
melhor compreensão do distúrbio vocal
41
.
2.4 P
Estudos relacionados aos hábitos e queixas vocais na disfonia
infantil são desenvolvidos, em sua maioria, por meio do relato dos pais.
Em relação às crianças, os hábitos vocais mais relatados pelos pais foram:
gritar, falar junto com os outros, falar com esforço
14,43
, falar em ambiente
ruidoso, falar muito rápido
14
, falar muito
42
, falar em forte intensidade e fazer
imitações de vozes
13,43
. Além disso, foram relatados os comportamentos de
pigarrear e de tossir frequentemente
42
.
Quanto à percepção de alteração vocal, os pais nem sempre
relatam algum tipo de problema na voz dos lhos
32,42
, mas a voz rouca e o
uso da voz em alta intensidade são mais percebidos
43
.
Muitos pais confundem má qualidade vocal com alterações
relacionadas à linguagem na criança
4
, ou apresentam diculdades em
perceber as alterações vocais nos lhos
14
. Alguns pesquisadores relatam
desconhecimento dos pais sobre comportamentos vocais prejudiciais
e saudáveis para a voz e, também, sobre o tema disfonia infantil
44
. Isto
Célia Maria Giacheti (Org.)
362 |
pode dicultar o sucesso do prognóstico terapêutico, já que as crianças
apresentam menor consciência com relação ao seu problema vocal e, por
isso, sentem maior diculdade para aderir à terapia, sendo imprescindível,
portanto, o apoio dos pais
1
.
A percepção dos pais no que diz respeito à presença de alterações
vocais dos lhos possibilita a compreensão do impacto na qualidade de
vida relacionada às alterações vocais em crianças
15
. Há vários estudos sobre
a qualidade de vida em voz, referentes à população pediátrica
6,7
. Um dos
instrumentos utilizados por pesquisadores brasileiros para tal análise é o
questionário de Qualidade de Vida em Voz - Pediátrico (QVV-P)
7,10,14,43
.
O QVV-P é um questionário para avaliação da percepção dos
pais sobre o impacto do desvio vocal na qualidade de vida dos lhos e foi
traduzido e validado para o português brasileiro
6
. Segundo os autores que o
validaram
6
, a presença de uma queixa vocal pode interferir na qualidade de
vida da população pediátrica, com maiores prejuízos em crianças a partir
de seis anos de idade, e quanto maior o prejuízo nos escores do QVV-P,
maior o impacto na qualidade de vida em voz, pois pior seria a qualidade
vocal de crianças e adolescentes.
Outros estudos com a população infantil com queixas vocais ou com
diagnóstico de alteração laríngea reportaram, entretanto, valores elevados do
QVV- P, variando de 93,77 a 99,30 para o escore total, por exemplo
6,14,43
. Estes
dados sugerem que nem sempre os pais percebem o impacto dos distúrbios da
voz na qualidade de vida relacionada à voz dos lhos.
Em crianças e adolescentes obesas, dois estudos apontaram que,
independente da presença da obesidade, os pais não relataram a voz como
um impacto na qualidade de vida dos lhos
10,42
.
Quanto à percepção das crianças disfônicas sobre suas
características vocais, Paixão et al. (2012)
14
descreveram a autorreferência
de falar com esforço, falar sem descansar, imitar vozes, além de viver em
ambiente familiar ruidoso. Estas características foram levantadas por meio
de um questionário elaborado pelos autores, contendo questões fechadas
sobre fatores prejudiciais à voz, em crianças de 6 a 12 anos de idade.
O Questionário de Sintomas Vocais Pediátrico (QSV-P) pode ser
aplicado também na complementação da bateria de procedimentos que
compõem a avaliação do comprometimento vocal. Este questionário foi
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 363
adaptado
45
e validado para o português brasileiro
46
, é de fácil aplicação
e pode somar a bateria de avaliações da voz na infância e adolescência.
Ele apresenta a versão parental, que é o relato dos pais, e outra versão
de autoavaliação, respondido pela criança ou adolescente, pois pode
ser aplicado na população de 6 a 18 anos. O QSV-P compreende 31
questões fáceis de responder e contemplam questões físicas, emocionais
e sociofuncionais da alteração vocal em quatro domínios: Voz falada, Voz
cantada, Voz projetada e Voz gritada. Após este trabalho de validação
do QSV-P, foi publicada a sua versão reduzida
46
, que é menor, com
tamanho que varia de 10 a 26 itens, nas versões parental e autoavaliação,
o que favorece a comparação das percepções de pais e lhos. Os autores
conrmaram a sua importância como parte de uma avaliação multimodal
da voz da criança e do adolescente (avaliação laríngea, da qualidade vocal e
de qualidade de vida em voz) e que poderia ser utilizada com objetivos de
triagem, avaliação e controle terapêutico na clínica e na pesquisa.
Não há relatos da autopercepção relacionados à voz de crianças e
adolescentes obesos, entretanto conhecer a impressão que esta população
tem sobre sua voz e a percepção de sintomas vocais deve ser considerada na
avaliação completa da voz.
2.5 A
O relato de pais de crianças e adolescentes disfônicos aponta para
uma associação entre alteração vocal e características comportamentais,
como a hiperatividade, a desatenção, os sintomas emocionais, os
problemas de relacionamento sociais e familiares
7
e, ao contrário, também
a extroversão nesta população
47-48
.
O inventário Child Behavior Checklistfor ages 4-18 e 6-18
(CBCL)
49
possibilita a compreensão do comportamento e da competência
social da criança e do adolescente pelo olhar dos pais, em população com
gagueira
51
, com queixas vocais
7,15
, nódulos
16
e obesos
10,52
.
O CBCL é composto por 138 itens divididos em competência
social e comportamento. A competência social aborda 20 questões
divididas em duas escalas: a broad band scale, que é referente à atividade,
Célia Maria Giacheti (Org.)
364 |
sociabilidade, escola; e a narrow band scale, que diz respeito à competência
social total
50
.
Para a análise do comportamento, o CBCL apresenta 118
itens, também subdivididos em duas escalas, sendo a narrow band scale
or syndromes, que aborda oito comportamentos: queixas somáticas,
ansiedade/depressão, isolamento/depressão, problemas sociais, problemas
de pensamento, de atenção, agressividade e quebra de regras; e a escala broad
band scale, que se refere aos problemas internalizantes (queixas somáticas,
ansiedade/depressão e isolamento/depressão), problemas externalizantes
(agressividade e quebra de regras) e problemas totais (internalizantes,
externalizantes, problemas sociais, problemas de pensamento e de
atenção)
49
.
As escalas apresentam notas de corte diferentes entre si, entretanto
o software ASEBA-PC CBCL School Age (6-18)
49
realiza os cálculos para
o resultado nal que é apresentado em escores, situação que diculta
sua aplicação para o prossional que não tem este software. Tais escores
classicam os comportamentos e a competência social da criança e do
adolescente nas categorias clínica, não clínica e limítrofe. A classicação
clínica diz respeito a maiores alterações comportamentais; a não clínica, a
escores menores para alterações de comportamento; e a limítrofe, a uma
categoria intermediária
49
.
As notas de corte de comportamento são, respectivamente: < 65
= não clínico; entre 65-69 = limítrofe e; > 69 = clínico para a narrow band
scale or syndromes; Para o broad band scale valores < 60 = não clínico, entre
60-63 = limítrofe e > 63 = clínico. Em relação à competência social, as
notas de corte para a narrow band scale são: > 35 = não clínico; entre 31-35
= limítrofe e < 31 = clínico e, para a categoria broad band scale: > 40 = não
clínico, limítrofe, terá os valores entre 37-40 e, clínico < 37
52
.
Os resultados do CBCL para as crianças com nódulos vocais
apontaram maior ocorrência de gritos e mostraram uma população mais
sociável e extrovertida
16
. Outro estudo mostrou que a presença da queixa
vocal na população infantil estava relacionada a problemas de ansiedade e
depressão, problemas internalizantes e externalizantes
15
.
Mais especicamente na população de crianças e adolescentes
com sobrepeso, obesidade e obesidade grave, constatou-se que a maioria
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 365
dos participantes da pesquisa apresentava tanto alteração na voz quanto
de comportamento (internalizantes e totais) e de competência social
(atividade e competência social total), sendo a ansiedade e a depressão os
comportamentos internalizantes mais presentes nesta população
10
. Neste
estudo, as crianças e adolescentes com diferentes graus de obesidade e com
presença de alteração vocal apresentaram mais alterações de comportamento
do que aquelas com ausência de alteração vocal. O estudo reforçou a
importância de se analisar os aspectos vocais, comportamentais e de
competência social das crianças e adolescentes com sobrepeso, obesidade e
obesidade grave, para melhor conduta terapêutica dessa população.
consIderações fInaIs
A avaliação vocal da criança e do adolescente com sobrepeso e
obesidade deve abranger a coleta e a análise de dados antropométricos (peso,
altura, cálculo do IMC, da curva de crescimento e, ainda, a circunferência
de pescoço), para avaliação completa de possíveis prejuízos. O índice de
obesidade infantil na população brasileira e mundial é crescente em virtude
do estilo de vida moderno, mas este tema, embora de suma importância,
ainda é pouco explorado na literatura de voz infantil. A partir desta
constatação, devem-se obter informações também sobre o comportamento,
as habilidades sociais e a percepção dos pais sobre as características vocais. A
avaliação personalizada para essa população conduzirá o raciocínio clínico
do prossional a m de saber qual a melhor conduta fonoaudiológica e
vericará a necessidade de outros possíveis encaminhamentos, como,
por exemplo, endocrinologista, nutricionista, treinador físico e, se
preciso, diante de quadros comportamentais importantes, para avaliação
psicológica.
Apoio:
Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior(CAPES).
Célia Maria Giacheti (Org.)
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A
Eliana Maria Gradim FABBRON
Evelyn Alves SPAZZAPAN
Maria Cecília Bayer PEREIRA
Viviane Cristina de Castro MARINO
Suely Mayumi Motonaga ONOFRI
Introdução
O envelhecimento é uma realidade mundial. No Brasil, a
expectativa de vida para os nascidos em 2020 é de 76,74 anos e as
projeções indicam que, em 2060, será de 81,04 anos, de acordo com o
Instituto Brasileiro de Geograa e Estatística (IBGE)
1
, apontando para um
alargamento no topo da pirâmide etária. O IBGE estima que, em 2020,
9,83% da população nacional deva ter mais de 65 anos e projeta que, em
2060, essa população seja de 25,49%
1
.
https://doi.org/10.36311/2020.978-65-86546-87-3.p371-396
Célia Maria Giacheti (Org.)
372 |
Ao processo de envelhecimento natural das pessoas dá-se o
nome de senescência, período em que ocorre diminuição progressiva da
capacidade funcional do idoso
e, consequentemente, modicações em
várias funções, como diminuição na capacidade cognitiva, visual, auditiva,
linguística e motora
2
.
A presbilaringe refere-se às alterações estruturais da laringe,
decorrentes do envelhecimento, enquanto a presbifonia está relacionada
ao sintoma causado por alterações que englobam, além da laringe, o trato
respiratório inferior e as estruturas supraglóticas. É possível que a presença
isolada da presbilaringe não acarrete necessariamente uma presbifonia
3
,
pois certamente há envolvimento de aspectos físicos e psicossociais
4
.
A laringe é um órgão músculo cartilaginoso e apresenta
deterioração com a idade. Alguns estudos demonstraram que há perda de
bras musculares do tipo I e do tipo II e, consequentemente, redução do
volume muscular. Nota-se também diminuição do uxo sanguíneo em
capilares de superfície e atroa do epitélio de cobertura e da lâmina própria
que afetariam a estrutura tecidual das pregas vocais
3,5
.
A lâmina própria supercial torna-se mais delgada, rígida e
menos exível, por depósito de colágenos densos e diminuição do ácido
hialurônico, resultando uma mudança siológica da vibração das pregas
vocais, a qual impõe uma característica peculiar na qualidade vocal dos
idosos
5-6
.
Algumas mudanças são mais evidentes, como a ossicação e
calcicação das cartilagens laríngeas, atroa e degeneração dos músculos
intrínsecos da laringe, restringindo a movimentação da articulação
cricoaritenóidea e, portanto, causando uma diminuição da aproximação
das pregas vocais durante a fonação
6
, além de arqueamento de pregas
vocais, com fenda glótica fusiforme e proeminência de processos vocais
das cartilagens aritenoides
7
.
Estudos epidemiológicos sobre distúrbios vocais nos idosos
apontaram a prevalência variada, ou seja, de 4,8%
8
, 20%
9
e 29%
10
, sendo
que em estudo de revisão sistemática de literatura discutiu-se a diversidade
metodológica dos estudos e a fragilidade de informações
11
.
A presbifonia provoca diversas mudanças na qualidade vocal do
idoso, que afetam a qualidade de vida. As queixas vocais mais relatadas são
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 373
rouquidão, perda de intensidade e extensão da voz com diculdades de
alcançar os agudos no canto. Também reportam esforço para falar
12
, dor
na garganta e sensação de corpo estranho na garganta, além do hábito de
pigarrear
12-13
ou de limpar a garganta
14
.
No que se refere à qualidade vocal propriamente dita, estudos
apontam que as características vocais mais encontradas são rugosidade,
soprosidade, tensão
10,15
, instabilidade
14,16-17
, diminuição de pitch e
loudness
12,14
e astenia
18
.
O conhecimento pelo fonoaudiólogo sobre as mudanças que
podem ocorrer na laringe da população idosa e, consequentemente, afetar
sua voz é fundamental para o direcionamento da anamnese, avaliação e
estabelecimento da conduta terapêutica.
1. avaLIação da voz do Idoso
A avaliação da voz do idoso compreende várias etapas, e
as informações derivadas de cada uma delas devem ser analisadas
cuidadosamente para direcionar o planejamento terapêutico.
1.1 ANAMNESE
A anamnese é a etapa inicial e fundamental no processo de
diagnóstico, devendo sempre investigar o histórico clínico do paciente.
A escuta da queixa vocal é sempre o início desse contato entre paciente e
terapeuta. É importante valorizar as percepções que os idosos apresentam
em relação à mudança vocal, à mudança de hábitos no uso da voz e,
também, da saúde em geral. Outro aspecto importante é vericar se o
paciente foi encaminhado por outro prossional.
Nesta etapa, é importante interrogar sobre: os sintomas vocais e
o tempo de evolução; se há fatores que interferem na manifestação clínica;
a presença de doenças atuais e/ou anteriores; o uso de medicamentos
e de cirurgias realizadas; a qualidade do sono; situações de estresse; ou
outras condições emocionais. Os sintomas relacionados à voz devem ter
destaque e, portanto, é imprescindível investigar o tempo e o uso dessa
voz, prossional ou não, além da percepção que o idoso tem da própria
Célia Maria Giacheti (Org.)
374 |
voz e, ainda, a percepção de seus familiares e/ou contatos próximos sobre
o aspecto vocal.
O convívio social é de grande importância nesta fase da vida,
por isso a anamnese deve incluir perguntas que visem o levantamento
das atividades realizadas como, por exemplo, participação em grupos de
idosos, religiosos ou de práticas de atividade física, vericar o isolamento
social e/ou familiar, já que é muito frequente o idoso passar um dia inteiro
sem conversar com alguém, o que é muito prejudicial para a voz.
Todas as perguntas visando ao levantamento de hábitos e
sintomas vocais devem ser apropriadas e personalizadas para a faixa etária
em questão. Por exemplo: o hábito de falar ou cantar com frequência é
saudável para a voz do idoso. Perguntar sobre este hábito indica o interesse
na quantidade de uso que o indivíduo faz. Ficar calado por muito tempo é
a pior situação para esta população.
Instrumentos padronizados de apoio para o levantamento de
sintomas vocais podem favorecer essa fase de levantamento do início e
duração do problema vocal. Na literatura nacional, a Escala de Sintomas
Vocais (ESV)
19
e a Escala de Desconforto no Trato Vocal (EDTV)
20
podem favorecer os questionamentos e estimular o paciente a participar
na anamnese. Ao realizar esta anamnese, o fonoaudiólogo deve receber
o idoso sem conceitos pré-determinados, mantendo a singularidade de
escuta de cada um deles
21
numa situação de acolhimento.
1.2 E
O exame laríngeo pode ser realizado antes ou após a
anamnese, dependendo do percurso do idoso até chegar ao atendimento
fonoaudiológico. Todos eles devem submeter-se a uma avaliação clínica
por um médico otorrinolaringologista e, após, à laringoscopia por bras
ópticas, se possível com uma avaliação estroboscópica da laringe.
Os aspectos mais comuns e típicos encontrados nos exames são
a atroa de pregas vocais, resultando num fechamento glótico incompleto
e proeminência do processo vocal
14,22-23
. Também ocorre maior constrição
vestibular nos idosos em relação aos jovens
24
.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 375
Em um estudo particular, alguns autores caracterizaram as
imagens da região glótica e observaram: arqueamento das pregas vocais,
em 23,8% dos exames; em 29,5%, foi vericada proeminência do processo
vocal; e em 38,6%, fenda fusiforme. Estes dados foram mais evidentes na
população de homens na amostra estudada, embora a presença do aumento
de volume das pregas vocais tenha sido mais frequente nas mulheres, em
torno de 28,7%, enquanto nos homens observou-se 6,8%
3
. A presença de
atroa e o arqueamento das pregas vocais comuns em exames de idosos
contribuem para o escape de ar pela fenda glótica conferindo soprosidade
e diminuição do tempo máximo de fonação
14
.
Vaca et al.
16
(2017) armaram que a videoestroboscopia deve ser
o exame padrão ouro e, na impossibilidade deste exame, a combinação da
laringoscopia com a luz contínua, e a medida da razão s/z é uma estratégia
de screening para avaliação da insuciência glótica durante a fonação.
A atroa do músculo vocal associada ao tecido vibratório mais
delgado acarreta, nas pregas vocais, a borda livre em aspecto curvo ou
côncavo, e durante a fonação revela a formação de uma fenda em forma de
fuso, que é aceito pelos laringologistas como um sinal denitivo da laringe
relacionado à idade
11
. Um estudo retrospectivo, que envolveu 361 idosos
com diagnóstico de presbilaringe, identicou atroa de pregas vocais em
20% da amostra, durante a videoestroboscopia, e ressalta que 38% deles
ainda se encontram em atividade laboral
22
.
Num estudo envolvendo 175 idosos acima de 65 anos, 71% da
amostra apresentavam queixas de rouquidão. Destaca-se que 48 idosos
apresentaram algum tipo de evento anterior ao aparecimento da disfonia,
e dentre os mais citados estão: infecção do trato respiratório superior,
intubação e trauma. O exame de videoestroboscopia nessa amostra revelou,
dentre outros achados, sinais de reuxo gastroesofágico na laringe (91%),
disfonia por tensão muscular (73%) e paresia (72%)
12
.
A terapia fonoaudiológica não deve ser iniciada sem um
diagnóstico da avaliação laríngea. O exame laríngeo e a avaliação vocal se
complementam.
Célia Maria Giacheti (Org.)
376 |
1.3 A
Em Fonoaudiologia, a avaliação perceptivoauditiva é comumente
utilizada na prática clínica e em pesquisas, com a nalidade de analisar
a qualidade vocal
25
. Esta avaliação é uma das mais utilizadas por
pesquisadores e terapeutas pelo fácil acesso, pelo baixo custo e pela rapidez
em sua realização, sem causar desconforto ao paciente
25
.
Apesar de ser considerada padrão ouro na avaliação vocal, seus
resultados devem ser válidos e conáveis. Em pesquisas, é preciso haver
conabilidade intra e interjuízes nas avaliações realizadas, o que pode ser
assegurado pelo treinamento prévio. Para ns clínicos, o prossional deve
ser treinado e estar familiarizado com os instrumentos selecionados para
uso na avaliação
25
.
Nos últimos anos, vários instrumentos foram elaborados para a
realização da avaliação perceptivoauditiva, a m de diminuir a subjetividade
imposta pela natureza deste exame. Para a avaliação vocal no idoso, as
escalas mais utilizadas são a Escala Numérica GRBAS
26
e a Escala Consensus
Auditory Perceptual Evaluation – Voice (CAPE-V)
27
.
A Escala GRBAS analisa os parâmetros grau geral do desvio
vocal/grade (G), rugosidade/roughness (R), soprosidade/breathiness (B),
astenia/asthenia (A) e tensão/strain (S) por meio de uma escala do tipo
Likert de cinco níveis em que zero signica que a voz não tem alteração, e
três, que a alteração vocal é considerada intensa. Esta escala pode utilizar
a emissão de vogal sustentada, geralmente a vogal "a", fala em sequência
ou espontânea. Foram relatados grau de alteração leve a moderado nos
parâmetros grau geral de disfonia, rugosidade, soprosidade e instabilidade,
e sem alterações nos parâmetros astenia e tensão
14,28
.
A CAPE-V avalia a gravidade de parâmetros perceptivoauditivos
por meio de uma escala visual analógica de 100mm. Tais parâmetros
referem-se a: grau geral, rugosidade, soprosidade, tensão, pitch, loudness,
ressonância e instabilidade, havendo possibilidade de adição de outros
parâmetros, se necessário
27
. Para o uso do CAPE-V, deve-se realizar
gravação padronizada, contemplando:
a) Vogal sustentada (três a cinco segundos).
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 377
b) Produção das seguintes sentenças que foram adaptadas para o
português: b1) Érica tomou suco de pera e amora. b2) Agora é
hora de acabar. b3) Sônia sabe sambar sozinha. b4) Minha mãe
namorou um anjo b5) Olha lá o avião azul. b6) Papai trouxe
pipoca quente.
c) Fala espontânea, com os seguintes conteúdos: "Fale-me sobre o
seu problema de voz" ou "Diga-me como está a sua voz".
Existe a possibilidade de se utilizar a escala visual analógica (EVA)
de 100mm como uma escala de desvio vocal. Em estudo com adultos, foi
estabelecido o ponto de corte na escala EVA no qual o valor de 35,5mm
é o ponto que divide a voz considerada sem desvio e o desvio vocal leve;
o valor 50,5mm separa o "desvio leve e o moderado"; e,a partir de 90,5
mm, o desvio vocal é considerado severo
29
. Estes valores, entretanto, não
são especícos para a população idosa, servindo apenas para direcionar o
raciocínio clínico.
Ao atuar na clínica, o fonoaudiólogo deve escolher um
instrumento de avaliação perceptivoauditiva, a qual servirá inicialmente
para o diagnóstico da gravidade da alteração vocal e, depois, para
acompanhamento do resultado terapêutico e decisão de alta. Para tanto, é
importante a gravação da emissão sustentada da vogal (geralmente, utiliza-
se a vogal “a”); fala espontânea (por exemplo: “o que acha da sua voz”
ou “conte-me sobre um dia feliz na sua vida”); contagem de números;
frases especícas, a depender da escala de avaliação a ser utilizada; e ainda,
a leitura de texto. A gravação pode ser realizada diretamente em um
computador que tenha uma boa placa de som, utilizando um microfone
unidirecional de boa qualidade. Atualmente, com os recursos tecnológicos,
as gravações feitas por celulares podem ser úteis, mas o procedimento deve
ser padronizado e realizado em ambiente silencioso ou em cabine acústica.
1.4 A
O ouvido humano é preparado para perceber a voz como um
todo, e a individualização de certos aspectos vocais relevantes do ponto
de vista clínico pode não ser facilmente identicada quando se emprega
Célia Maria Giacheti (Org.)
378 |
somente a avaliação perceptivoauditiva
30
. A produção vocal, além de ser
avaliada de forma subjetiva por meio da avaliação perceptivoauditiva,
também pode ser inferida a partir de avaliações objetivas da voz, como,
por exemplo, a análise acústica. Assim, medidas acústicas representam um
importante instrumento de avaliação que permite fazer inferências sobre
componentes siológicos da produção da fala e da voz.
A análise acústica é um método de avaliação não invasivo,
oferece uma medida objetiva que processa o sinal sonoro produzido
nas pregas vocais e fornece informações quantitativas que possibilitam
estimar padrões de vibração, forma e modicações do trato vocal
31
. Essa
avaliação é amplamente usada para ns clínicos e de pesquisa
32-33
e tem
sido favorecida pela tecnologia avançada que envolve computadores e
programas especícos de análise vocal. Os softwares disponíveis para análise
acústica têm sido cada vez mais utilizados na prática clínica, contribuindo
para determinar parâmetros de normalidade das vozes em diferentes
faixas etárias, incluindo idosos
34
.
Além de oferecer informações sobre
mecanismos siológicos subjacentes das vozes destas populações, a análise
acústica possibilita o armazenamento de dados para posteriores análises,
visando diferenciações de vozes normais e patológicas e, também, de vozes
provenientes de populações com diferentes faixas etárias. Dessa forma, essa
análise possibilita, por exemplo, a comparação de vozes de idosos com
outras faixas etárias, a m de melhor compreender os efeitos da presbifonia
e, assim, auxiliar fonoaudiólogos na denição e monitoramento do
tratamento na prática clínica e auxiliar na decisão de alta fonoaudiológica.
As análises disponíveis para avaliação acústica podem ser
divididas em análise acústica linear (ou tradicional) e análise não linear
da voz. Medidas acústicas lineares são amplamente utilizadas para estudar
ondas acústicas do tipo I e tipo II, ou seja, aquelas que apresentam maior
periodicidade e regularidade da onda. Para ondas do tipo III e do tipo IV,
representativas de um grau de disfonia severa, a análise tradicional não é
suciente para realizar a avaliação, sendo necessária a realização de análise
acústica não linear, que dispensa a detecção dos ciclos glóticos da onda
sonora, como requer a análise acústica linear
35
.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 379
1.4.1 A
Medidas acústicas lineares são capazes de identicar ciclos glóticos
vizinhos, ou seja, o início e m de um ciclo vibratório das pregas vocais
35-36
,
por isso são utilizadas para sinais acústicos com maior periodicidade.
Dentre os vários parâmetros acústicos que caracterizam a voz em diferentes
faixas etárias, destacam-se a F
0
(Frequência Fundamental), medidas de
perturbação de frequência e amplitude - jitter e shimmer e medidas de
ruído. Tais medidas são as mais investigadas em estudos que descrevem o
comportamento vocal em condições normais
33,37-38
ou patológicas
37
, além
de apresentarem possibilidade de análise em diversos softwares.
Os softwares mais utilizados para a avaliação da voz do idoso são:
Multi Dimensional Voice Program (MDVP) (Computerized Speech Lab -
Kay-Pentax); PRAAT
39
, disponibilizado gratuitamente pelo site www.praat.
org; e o Voxmetria (CTS informática), com concepção e realização brasileira.
Na terceira idade, mudanças vocais decorrentes da presbilaringe
são esperadas e resultam em modicações dos parâmetros acústicos na voz
do idoso. Em revisão de literatura, Spazzapan et al.
38
(2019), apontaram
que a F0 é o parâmetro acústico que mais sofre interferência com o
crescimento e envelhecimento, principalmente nas mulheres. Em relação
aos homens, não há consenso entre os pesquisadores se a F0 se mantém
estável ou apresenta elevação de seus valores no nal da vida humana
38
.
Valores esperados de F0 para idosos na população brasileira encontram-
se próximos a 190Hz para mulheres e 130Hz para homens
40
. Estudos
internacionais encontraram valores de F0 entre 178Hz a 211Hz para
mulheres e 127Hz para homens
32,34
.
Além da F0, há mudanças em outros parâmetros acústicos, como
shimmer e Noise-to-Harmonic Ratio (NHR), principalmente na população
masculina
17,38,40
. Valores esperados destas medidas variam de 5,8% a 6,71%
para homens e 3,24% a 6,31% para mulheres na medida de shimmer
17,40
; e
variam entre 0,05 e 0,16 para homens e 0,04 e 0,12 para mulheres na medida
NHR
17,34
. Na literatura, não há consenso sobre o aumento ou estabilização
da medida de jitter na terceira idade
38
. Valores de jitter esperados para a
terceira idade variam de 0,65% a 1,08% para homens e 0,49% a 0,60% para
mulheres
17,40
. Vale ressaltar que a comparação exata entre estes valores nem
sempre são possíveis devido às diferenças metodológicas existente entre os
Célia Maria Giacheti (Org.)
380 |
estudos. O aumento encontrado nas medidas de perturbação e ruído pode
ser explicado pelas mudanças que ocorrem na prega vocal do idoso, como a
diminuição e degeneração das bras musculares e da espessura do epitélio das
pregas vocais
41-42
. Tais mudanças na mucosa e o no músculo vocal poderiam
justicar um aumento nas medidas de perturbação e ruído na população idosa.
A análise acústica tradicional tem sido extensivamente usada para
melhor compreender as mudanças vocais decorrentes da presbifonia no
idoso, além de auxiliar no monitoramento de tratamentos de forma fácil
e não invasiva.
A m de extrair as medidas acústicas tradicionais no software
PRAAT, é necessário realizar o seguinte passo-a-passo:
A) No PRAAT, abrir o arquivo de áudio (wav) que deseja analisar
clicando em "read” e depois em “read from le” e escolha o arquivo desejado.
B) No menu à direita, clicar em “Edit”.
Figura 1- Imagem do software PRAAT no comando para abrir um
arquivo de áudio
Nota: Software PRAAT - versão praat6116_win64.zip (6 June 2020; 10.9 MB)
Fonte: arquivo particular do autor
C) No menu espectrograma que será aberto, clicar em “Pulses”
seguido de “show pulses”.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 381
Figura 2 - Imagem do software PRAAT no comando para iniciar a análise
de áudio
Nota: Software PRAAT -versão praat6116_win64.zip (6 June 2020; 10.9 MB)
Fonte: arquivo particular do autor
D) Selecionar a porção do sinal acústico que deseja analisar,
devendo ser a porção mais estável da emissão, excluindo o início e o nal
da amostra vocal, com média de tempo entre três e cinco segundos, e clicar
em “sel” no canto inferior esquerdo. Após, clicar no menu “Pulses” e depois
em “Voice Report”.
Figura 3 - Imagem do software PRAAT no comando para realizar a
análise de áudio
Nota: Software PRAAT - versão praat6116_win64.zip (6 June 2020; 10.9 MB)
Fonte: arquivo particular do autor
Célia Maria Giacheti (Org.)
382 |
O software apresentará um relatório com diversas medidas, que
poderá ser salvo em arquivo do programa Word numa pasta do computador.
Este relatório servirá para a avaliação e para o controle terapêutico.
1.4.2 A
Dentre os parâmetros acústicos não lineares para analisar a voz,
destacam-se as medidas cepstrais e espectrais, como o Cepstrum Proeminence
Peak Smoothed (CPPS) e o Cepstral/Spectral Index of Dysphonia (CSID).
Delgado-Hernández et al.
35
(2018) sumariza que o CPPS consiste
na aplicação de duas transformações de Fourier e permite determinar a
F0 a partir do componente harmônico de uma emissão acústica, que é
representado pelo pico cepstral da região alta do cepstrum. A amplitude
do pico cepstral oferece informações sobre o grau de frequência da maior
e menor frequência do sinal relacionada a outros componentes periódicos
ou aperiódicos da onda. Quanto maior o grau de alteração da voz pelo sinal
vocal, mais indenida é a estrutura harmônica e maior é a aperiodicidade do
sinal, resultando em uma redução do pico cepstral
43
. Já a medida CSID é um
algoritmo que, a partir de medidas cepstrais e espectrais, produz estimativas
de severidade de disfonia que tem sido fortemente correlacionada com a
avaliação perceptivoauditiva. Esta ferramenta pode ser capaz de rastrear as
variações na siologia laríngea por meio dos resultados acústicos
44
.
Medidas de CPPS e CSID descrevem a qualidade vocal e têm
mostrado alta sensibilidade e especicidade tanto em tarefas de vogal
sustentada quanto de fala conectada
44-46
, por isso têm sido recomendadas
para a padronização da avaliação objetiva da voz. Além disso, têm se
mostrado mais conáveis em relação à análise acústica tradicional por ser
mais sensível a diferenças mínimas no sinal acústico
47
.
Embora haja poucos estudos que investigam o envelhecimento
vocal por meio de medidas não lineares, sabe-se que vozes com sinais
acústicos periódicos mostram uma conguração harmônica bem denida,
o que resulta em um maior pico cepstral. Entretanto, vozes com diminuição
da qualidade vocal apresentam sinais acústicos com maior aperiodicidade
e piores valores cepstrais
35
. Desta forma, estudos devem ser conduzidos a
m de compreender se as mudanças vocais decorrentes da presbifonia são
apontadas em medidas cepstrais.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 383
Para extração da medida CSID é necessário software especíco,
seguindo recomendações de Awan, Roy, Dromey
36
(2009).
Já a extração
do CPPS é possível de ser realizada no PRAAT. A m de extrair a medida
CPPS no software PRAAT, é importante ter uma versão mais recente
que a 5.5. 53 quanto foi adicionado a sua extração pelo comando "To
PowerCepstrogram". Em seguida, realizar o seguinte passo-a passo:
A) No PRAAT, abrir o arquivo de áudio (wav) que deseja analisar
clicando em “read” e depois em “read from le” e escolha o arquivo desejado
(wav), com no mínimo três segundos de duração. O CPPS analisa o sinal
acústico de emissão de vogal "a" sustentada e/ou de fala espontânea.
Figura 4- Imagem do software PRAAT no comando para abrir um
arquivo de áudio
Nota: Software PRAAT - versão praat6116_win64.zip (6 June 2020; 10.9 MB)
Fonte: arquivo particular do autor
B) No menu à direita, clicar em Analyze Peridiocity e depois em
“To PowerCepstrogram, o que abre a possibilidades de conguração dos
parâmetros:
Célia Maria Giacheti (Org.)
384 |
Figura 5- Imagem do software PRAAT no comando para iniciar a
análise de áudio
Nota: Software PRAAT - versão praat6116_win64.zip (6 June 2020; 10.9 MB)
Fonte: arquivo particular do autor
Em seguida clicar em apply .
C) Após esta conguração, clicar no menu em Query, selecionar
Get CPPS. Após este passo, realizar a congurações de novos parâmetros:
Figura 6 - Imagem do software PRAAT no comando no comando para
extração do Cepstrum Proeminence Peak Smoothed (CPPS)
Time averaging window (s) = 0.01,
Quefrequency-averaging window (s) =
0.001”,
Peak search pitch range (Hz) = 60-330,
Tolerance (0-1) = 0.05,
Interpolation = Parabolic,
Tilt line quefrequency range (s) =
0.001-0.0 (=end),
Line type = Straight,
Fit method = Robust
47
.
4- Após esta conguração, clicar em
"OK", e o valor do CPPS será gerado
Nota: Software PRAAT - versão praat6116_win64.zip (6 June 2020; 10.9 MB)
Fonte: arquivo particular do autor
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 385
A marcação da opção Substract tilt before smoothing deve
permanecer sem seleção. A medida do CPPs aparecerá automaticamente.
Com o avanço da tecnologia, a análise acústica tem se tornado
cada vez mais acessível e os estudos na área têm apresentado resultados que
incentivam os prossionais a usarem as ferramentas disponíveis.
1.5 D
As mudanças siológicas que acometem o idoso envolvem
alterações no sistema respiratório que também podem resultar em sintomas
vocais. As diculdades incluem diminuição da capacidade vital, do tempo
máximo de fonação, da velocidade de fala e aumento das pausas respiratórias,
acarretando prejuízo na coordenação pneumofonoarticulatória
2
.
Na avaliação fonoaudiológica, comumente são realizadas medidas
de tempo de duração de sustentação de emissão de vogal "a"e das consoantes
"s" e "z", para averiguar o aproveitamento do ar pulmonar na fonação.
Estudos com idosos saudáveis apontaram valores de tempo máximo de
fonação (TMF) de "a" entre 21 e 23 segundos (s), independente da década
de vida, 70, 80 ou 90 anos, ou do sexo
48
. Em estudo brasileiro de Fabron
et al.
49
(2011), realizado com idosos ativos, participantes de grupos de
terceira idade, com média de idade de 70 anos, encontraram-se valores de
TMF da vogal "a" de 18,11s para homens e de 13,94s para mulheres. Na
literatura, os valores desta medida são controversos, pois a variabilidade de
resultados pode ser justicada por questões de qualidade de vida, estatura e/
ou razões metodológicas. Neste mesmo estudo, as medidas das consoantes
"s" e "z" para homens foram, respectivamente, 15,22s e 15,61s, e para
mulheres, 10,11s e 11,63s. A medida da relação S/Z, que deve ter valor
um para representar bom aproveitamento da fonte glótica em relação ao ar
pulmonar, foi de 0,98 para os homens e de 0,92 para as mulheres
49
.
Ao investigar as medidas de dinâmica respiratória em idosos,
pesquisadores encontraram correlação negativa entre a capacidade vital e
a idade no grupo feminino, ou seja, quanto maior a idade da participante,
menor a capacidade vital
49
. Além disso, pesquisadores encontraram forte
correlação entre a idade e a força muscular respiratória indicando redução
deste parâmetro com o avanço da idade em idosos de 60 a 90 anos
50
.
Célia Maria Giacheti (Org.)
386 |
O fonoaudiólogo sempre deve considerar, além da idade
cronológica, o estilo de vida do paciente, as atividades que realiza,
participação em grupos de terceira idade e realização de exercícios físicos.
1.6 A
A avaliação da competência comunicativa ou da expressividade,
como também é designada, é uma preocupação dos prossionais da voz
51
,
porém esta avaliação é pouco utilizada na população idosa e não existem
instrumentos validados voltados para esta população.
A inclusão do idoso na sociedade é uma realidade contemporânea,
visto que cada vez mais esta população se mantém ativa. Diante disto, a sua
comunicação deve ser avaliada quando há queixas relacionadas à voz. Na
prática clínica, é comum o idoso buscar atendimento fonoaudiológico na
área de voz, com queixa de perda dos tons agudos no canto, da necessidade
de repetir o que falou porque não foi entendido ou, até mesmo, de não ser
compreendido por quem o circunda.
Um estudo nacional
51
apresentou um roteiro de avaliação da
expressividade para prossionais da voz. Considerando que o idoso tem
características próprias, dependendo da atividade do dia a dia, o roteiro
proposto pode ser adaptado para atender às particularidades dessa
população.
Neste roteiro, a proposta é realizar a análise inicial da comunicação,
com observação de alguma característica pessoal que o marque enquanto
falante (Ex: se demonstra segurança, se é cativante, agradável, etc.); em seguida,
faz-se a análise da expressividade por meio de aspectos vocais, verbais e não
verbais. Em relação aos aspectos vocais, avaliam-se a qualidade vocal, pitch,
loudness e ressonância, sempre considerando as necessidades do indivíduo
para as suas atividades de comunicação; para os aspectos verbais, observam-
se a articulação, velocidade de fala, uso e duração de pausas, variação de pitch
e loudness, uso de jargões e se a fala é organizada; e na avaliação de aspectos
não verbais, observam-se os gestos corporais, contato visual e adequação da
expressão de emoção de acordo com a mensagem discutida
51
.
Para essa avaliação, é importante o fonoaudiólogo fazer gravações
em áudio e vídeo do indivíduo em situação de fala espontânea, leitura (se
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 387
possível) e dramatização de situações ou atividades que realiza no dia a dia,
como, por exemplo, em reuniões sociais, religiosas ou em seu ambiente de
trabalho. O fonoaudiólogo deve personalizar sua avaliação para contemplar
a queixa do paciente, considerando, também, o estilo de vida do idoso.
1.7 A
Os instrumentos de autopercepção ou autoavaliação são
importantes para analisar a perspectiva do indivíduo quanto à percepção
da voz, ao impacto da voz na qualidade de vida e, também, quanto à
busca por sintomas relacionados aos distúrbios vocais. Para isto, diversos
instrumentos foram desenvolvidos para avaliar a voz de diferentes
populações, considerando suas particularidades.
O Índice de Desvantagem Vocal (IDV), adaptado e validado
para o português brasileiro por Behlau, Santos, Oliveira
52
(2011), é um
instrumento centrado no paciente, que avalia a deciência da voz percebida
por ele mesmo. O IDV apresenta-se com três domínios de conteúdos
relacionados à voz (funcionais, físicos e emocionais), envolvendo 30 itens.
Seus escores podem variar de zero a 120 pontos, sendo que quanto maior
a pontuação, maior a gravidade do distúrbio vocal. Na população idosa, o
IDV mostrou resultados que variaram entre 4 e 104, com pontuação média
de 43,9 (DP=28,2), apresentando alteração moderada de insatisfação com
a voz (Gregory et al.
12
(2012). Este instrumento apresenta uma versão
reduzida, validado para a versão brasileira como Índice de Desvantagem
Vocal: 10 (IDV- 10)
53
.
O Voice-related quality of life (V-RQOL), traduzido e adaptado
para o português brasileiro como Qualidade de Vida em Voz (QVV)
54
,
visa à percepção do indivíduo sobre o impacto que a voz tem na qualidade
de vida. Este instrumento contém dez itens que envolvem domínios
socioemocional, físico e global, e seus resultados são apresentados em
porcentagem a partir de uma fórmula apropriada. Quanto menor a
porcentagem encontrada, maior é o impacto da voz na vida do indivíduo. O
QVV foi aplicado nos estudos envolvendo idosos com presbifonia
5,54
. Ficar
ansioso e frustrado foi uma das respostas mais presentes neste protocolo
5
.
Por outro lado, em outros estudos mais recentes
55-56
, os resultados
apontaram que a voz dos idosos não impunha impacto na qualidade de
Célia Maria Giacheti (Org.)
388 |
vida, e isso pode ser explicado pela diculdade que o idoso tem de perceber
as próprias alterações vocais
57
. Esse instrumento, apesar de muito aplicado
na clínica vocal, apresenta algumas questões que não são apropriadas para
determinados idosos, como os aposentados, por exemplo.
O Perl de Participação e Atividades Vocais (PPAV)
58
tem
a nalidade de avaliar o impacto da disfonia na qualidade de vida do
indivíduo com problema de voz e contempla itens distribuídos em cinco
aspectos: autopercepção da intensidade do problema vocal, efeitos no
trabalho, efeitos na comunicação diária, efeitos na comunicação social
e efeitos na emoção. A validação deste instrumento na versão brasileira
foi realizada com população de 21 a 65 anos de idade
58
, portanto ele é
importante para os idosos atuantes prossionalmente.
O autorrelato de sintomas vocais obtidos por instrumentos
padronizados tem facilitado a prática clínica, desde a anamnese até o
acompanhamento terapêutico. A Escala de Sintomas Vocais (ESV)
59
investiga a presença de sintomas vocais e mede o impacto do distúrbio
vocal observado pelo paciente. O instrumento Voice Symptom Scale (VoiSS)
foi adaptado e validado para o português brasileiro
59
e contém 30 itens
que abrangem questões sobre a funcionalidade da voz, os sintomas físicos
e impactos emocionais acarretados pelo distúrbio vocal. Os escores deste
instrumento podem variar de zero a 120 a partir de resposta que equivale
a zero (nunca ocorre) e a quatro (sempre ocorre). Além disso, é possível
ter escores das subescalas de limitação, emocional e física, sendo que a
nota de corte que diferencia ter ou não um distúrbio vocal é 16
59
. A ESV
foi aplicada em idosos com queixas vocais, antes e após a participação de
proposta terapêutica, constatando, mesmo antes de realizarem a terapia
vocal, valores dentro do limite de normalidade para o domínio emocional
(2,67) e para o físico (8,78), mas com valor elevado no domínio limitação
(17,22). Estes valores referem-se à média dos participantes do estudo
56
.
Outra escala de levantamento de sintomas é a Escala de
Desconforto no Trato Vocal (EDTV)
60
cujo objetivo é medir a frequência
e a intensidade de oito sintomas de desconforto do trato vocal: queimação,
aperto, secura, garganta dolorida, coceira, garganta sensível, garganta
irritada, bolo na garganta. A EDTV mostrou-se uma escala sensível para
autoavaliação vocal em idosos em estudo que analisou a modicação de
sintomas vocais pré e pós-terapia vocal
56
.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 389
O instrumento Rastreamento de Alterações Vocais em Idosos
(RAVI) é o único instrumento nacional desenvolvido para o levantamento
epidemiológico e clínico, e serve para conrmar ou refutar desordens
vocais exclusivamente em idosos
61-62
. O RAVI é composto por dez questões
relacionadas a sintomas vocais e laringofaríngeas. As possíveis respostas são
"não", que para avaliação recebe o valor zero; "sim, às vezes, com valor um;
"sim, sempre", que equivale ao valor dois. Os escores totais da avaliação
podem variar de zero a 20
61
, sendo que o valor de corte que indica distúrbio
vocal é 2
62
. Os autores recomendam o uso deste instrumento simples e de
fácil aplicação como complementar às avaliações tradicionais da voz.
Por m, sugere-se a compreensão do propósito da avaliação vocal
do indivíduo idoso. Um artigo recente indicou uma bateria ampla de
instrumentos de avaliação vocal abordando a avaliação laríngea e a análise
perceptivo visual das imagens do exame laringológico além de recursos de
avaliação acústica e da aerodinâmica da fonação. Foi sugerido que todos
os recursos possíveis devem ser utilizados para a melhor compreensão
do distúrbio vocal
45
. Os autores deste capítulo complementam que a
população idosa deve ser considerada com toda sua especicidade.
consIderações fInaIs
A avaliação vocal no idoso envolve várias etapas. A avaliação
laríngea realizada pelo médico otorrinolaringologista norteia a avaliação
fonoaudiológica e o processo terapêutico, a partir dos achados laringoscópicos.
O prossional fonoaudiólogo deve realizar um levantamento detalhado da
história do desenvolvimento do distúrbio vocal, momento de escuta do
paciente na forma de acolhimento. Escalas validadas para o levantamento
de sintomas favorecem a anamnese. A avaliação perceptivoauditiva, por
meio de instrumentos validados, é imprescindível para a avaliação da
qualidade vocal. A análise acústica (linear e não linear), utilizando softwares
especícos, contribui para avaliação da voz. Um roteiro de avaliação da
expressividade e instrumentos de autoavaliação complementam o processo
de avaliação da voz do idoso. Instrumentos diversicados de avaliação da
voz se complementam e, por isso, o uso de tais instrumentos é recomendado
para estabelecimento do tratamento e monitoramento dos resultados. O
fonoaudiólogo deve considerar a idade, o nível educacional, social, as
Célia Maria Giacheti (Org.)
390 |
atividades sociais, religiosas, esportivas e prossionais do indivíduo, a m
personalizar a avaliação a voz do idoso e, consequentemente, denir a
conduta mais apropriada para o tratamento fonoaudiológico.
Apoio:
Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior(CAPES).
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e17–117.e22. doi:10.1016/j.jvoice.2016.03.003.
396 |
| 397
A :
Irene Queiroz MARCHESAN
Roberta Lopes de Castro MARTINELLI
Introdução
Algumas vezes, tende-se a acreditar que a produção da fala deve
ser avaliada e tratada utilizando as teorias e as bases da linguística e da
fonologia, esquecendo que os órgãos e/ou estruturas que participam
da produção da fala são também de grande importância, pois, quando
alterados, seja enquanto estrutura, seja enquanto função, interferem
fortemente na comunicação do indivíduo.
O mecanismo de produção dos sons da fala resulta da atividade
organizada de um conjunto de estruturas distribuídas entre a cabeça e
o pescoço, denominadas de articuladores. A anatomosiologia dessas
estruturas é complexa, considerando suas características morfológicas e o
papel que desempenham na produção dos diferentes sons
1
. É importante
https://doi.org/10.36311/2020.978-65-86546-87-3.p397-406
Célia Maria Giacheti (Org.)
398 |
que o sistema estomatognático esteja equilibrado, tanto anatômica quanto
funcionalmente, para que os órgãos fonoarticulatórios tenham condições
de realizar os movimentos necessários para a produção adequada da fala.
Alterações na área de Motricidade Orofacial (musculares, dentárias e/
ou esqueléticas) são muito comuns na clínica fonoaudiológica e podem
interferir na correta produção dos sons da fala, uma vez que, durante a fala,
a língua e demais estruturas estão em constante movimento na cavidade oral
e devem ter agilidade e precisão sucientes para sua adequada produção
2-3
.
Caldeira et al.
4
(2013) relataram uma prevalência de 33,7% de
alterações de fala, sendo que crianças do sexo masculino têm 2,53 vezes
mais chance de apresentar essas alterações.
Assim, o objetivo do presente capítulo é apresentar a relação
estreita entre a avaliação dos aspectos da Motricidade Orofacial em
indivíduos que apresentam alteração na produção da fala.
avaLIacão da faLa
A avaliação morfológica/estrutural é fundamental para
diagnosticar as adaptações e os distúrbios miofuncionais que podem
causar alterações de fala. Sendo o diagnóstico fundamental para o sucesso
de qualquer reabilitação, tratar a causa, e não o sinal/sintoma, representa
uma importante atuação da Motricidade Orofacial nas alterações de fala.
Os conhecimentos trazidos pelas novas tecnologias, que podem
analisar a fala por imagens estáticas e dinâmicas − como ultrassonograa,
eletropalatograa, análise comparativa de fotos e lmagens em alta
resolução, ressonância magnética, análise acústica da fala, bem como a
publicação de um atlas de anatomia dos músculos da língua em 3D −,
contribuíram muito para compreender como cada som da fala é de fato
produzido
5-9
. Todos esses recursos têm auxiliado os prossionais que
trabalham com a fala, tanto na avaliação como na elaboração de estratégias
de terapia.
Cabe ressaltar que o tratamento das alterações da fala precisa
estar baseado no diagnóstico preciso, no qual se procura identicar a causa
do problema existente. Assim, na avaliação da fala é possível identicar
os aspectos alterados, adaptados e/ou compensados por meio de tarefas
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 399
de nomeação, repetição, fala automática e fala informal. O desempenho
articulatório pode ser classicado como
10
:
• adequado: quando ponto e modo de articulação estão
corretos;
• impreciso: quando, por exemplo, se observa restrição na
abertura de boca e/ou pouca mobilidade lingual e labial, que
geralmente afeta a fala como um todo;
• distorcido: quando ajustes ou compensações são realizados na
tentativa de produzir uma fala adequada;
• restrito: presença de limitação dos movimentos, especialmente
de mandíbula;
• exagerado: presença de movimentos exacerbados da
mandíbula e lábios.
• Porém, a fala pode sofrer interferência do tipo de oclusão e
mordida, do posicionamento dos dentes, da falta dos mesmos,
do uso de próteses, da quantidade de saliva, da disfunção da
articulação temporomandibular, das alterações estruturais da
face, do frênulo lingual e das tonsilas hipertrócas
1
, como
veremos a seguir.
ocLusão e mordIda
Tanto as mordidas abertas quanto as mordidas cruzadas e
sobremordidas favorecem pontos de contato inadequados na produção dos
fones. As mordidas abertas favorecem o aparecimento do ceceio anterior,
assim como a tendência à anteriorização do ponto de articulação dos
fones linguodentais. Nas mordidas cruzadas, podem ocorrer desvios de
mandíbula, favorecendo a produção inadequada dos fones sibilantes. Nas
sobremordidas, em decorrência da diminuição do espaço vertical interno,
é comum o aparecimento do assobio nos fones sibilantes.
Na má oclusão Classe II de Angle, os fones bilabiais são produzidos
pelo contato do lábio inferior com os dentes incisivos superiores, e não com
o lábio superior (ponto articulatório correto); isso ocorre pelo fato de haver
discrepância posteroanterior entre a maxila e a mandíbula. Pode ocorrer,
Célia Maria Giacheti (Org.)
400 |
também, o aparecimento do ceceio lateral em decorrência de a parte média
da língua se manter próxima do palato duro, diminuindo o espaço para a
saída do ar. Nesse tipo de oclusão, durante a produção da fala, é comum
ocorrer o deslize mandibular anterior para ampliar o espaço interno, assim
como uma articulação mais fechada na tentativa de controlar o acúmulo
de saliva formado na cavidade oral, para não expelir a saliva enquanto fala.
Na Classe III de Angle, os fones fricativos [f] e [v] são produzidos
com o lábio superior tocando os dentes inferiores, havendo uma mudança
do ponto articulatório. Nos fones plosivos, observa-se maior uso do lábio
superior, bem como maior participação da parte média da língua
1,11
.
dentes
A inclinação lingualizada ou vestibularizada dos incisivos
superiores, a ausência de elementos dentários e o apinhamento dos
dentes podem levar a uma alteração do espaço intraoral, dicultando o
posicionamento correto da língua para articular os fones com precisão.
Os fones linguodentais podem ser produzidos com a língua
posicionada mais anteriormente, nos casos de inclinação vestibularizada
dos incisivos superiores. Por outro lado, quando ocorre a lingualização
dos dentes superiores, com consequente diminuição do espaço interno,
a ponta da língua tende a baixar, elevando o dorso para se acomodar
melhor dentro da cavidade oral, levando a uma modicação dos pontos
de articulação, com grande probabilidade de aparecimento de distorções
durante a produção dos fones sibilantes.
Em doenças periodontais severas, em que as peças dentárias
podem ter se movimentado, levando ao aparecimento de diastemas, a fala
com assobio e com maior escape de saliva pode ser observada, além da
anteriorização dos fones linguodentais
1,11
.
Próteses dentárIas
As próteses dentárias mal feitas e/ou mal adaptadas causam
diculdades na produção dos sons da fala. Geralmente, a prótese dentária
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 401
mal adaptada leva o indivíduo a falar com a boca mais fechada para não
perder a estabilidade, causando uma imprecisão articulatória.
São observados, também, diminuição dos movimentos
mandibulares, bem como movimentos alterados de mandíbula e de lábios
para compensar e melhorar a produção da fala
1,12-13
.
saLIva
A quantidade e a qualidade da saliva (mais espessa, por exemplo)
interferem na produção da fala. Quando há excesso na produção de saliva,
há uma tendência de acúmulo nas comissuras e uma grande probabilidade
de saliva acumulada a ser expelida durante a fala. Para que isto não ocorra,
instintivamente, há uma diminuição da abertura de boca para falar, na
tentativa de conter o escape de saliva, levando a uma imprecisão na fala.
Por outro lado, quando existe pouca saliva, a língua aumenta
seus movimentos na tentativa de buscar mais saliva. Este movimento causa
um ruído característico, produzido também pelos idosos, que tem menos
saliva
1
.
É preciso sempre vericar a causa da escassez e do excesso de
saliva. Nesse caso, pode-se encaminhar para um cirurgião dentista ou um
médico otorrinolaringologista, lembrando que se deve primeiro tratar a
causa para depois investir no tratamento da fala.
movImentos mandIbuLares e dIsfunção da artIcuLação
temPoromandIbuLar
Indivíduos com má oclusão Classes II de Angle, divisão 1ª,
com excessiva sobressalência, respiradores orais, bem como portadores
de mordida cruzada lateral, mordida aberta anterior e disfunção
temporomandibular, apresentam movimentos mandibulares inadequados
durante a fala, caracterizados por deslizes mandibulares frontais ou laterais,
e menor abertura de boca e movimentos exagerados da mandíbula.
Provavelmente, estes movimentos inadequados de mandíbula ocorram
de forma compensatória para melhorar a articulação dos fones a serem
produzidos.
Célia Maria Giacheti (Org.)
402 |
As discrepâncias evidenciadas no sentido vertical caracterizam os
padrões de faces curtas e longas, correspondendo à extrapolação da variação
de normalidade da face. Na presença de desequilíbrios, seja por alterações
verticais (deciência ou excesso vertical) ou alterações anteroposteriores
(deciência ou excesso da mandíbula e maxila) e transversais (crescimento
assimétrico da maxila ou mandíbula), o fonoaudiólogo deve encaminhar o
paciente para odontólogo especialista, para avaliar a necessidade de cirurgia
ortognática.
Estudos têm mostrado a relação entre os movimentos
mandibulares e as alterações de fala
1,14-15
. Em pacientes com disfunção
temporomandibular, observam-se um aumento da atividade da musculatura
perioral, uma redução da amplitude do movimento mandibular,
lateralização da mandíbula no [s] e [z], diminuição da velocidade da fala,
além de alterações de voz.
Assim, sempre que houver uma postura inadequada da mandíbula
e/ou alteração dos movimentos mandibulares, é importante avaliar a
produção dos sons da fala.
aLterações estruturaIs da face
A fala é totalmente dependente do tipo de alteração estrutural
presente. Indivíduos com faces mais longas apresentam comportamento
antagônico da musculatura, assim como os espaços internos são diferentes
quando comparados com indivíduos com faces curtas. Ou seja, nas faces
longas, encontra-se maior acidez da musculatura, favorecendo a abertura dos
lábios, com consequente posicionamento baixo de língua na cavidade oral.
Em contrapartida, nas faces curtas, como o espaço intraoral é
menor, ocorrem mais deslizamentos mandibulares, tanto para anterior
como para lateral, na tentativa de produzir corretamente os sons sibilantes.
Alterações estruturais da face também podem ser decorrentes
de fraturas faciais, de sequelas cirúrgicas (por exemplo, casos de câncer),
de malformações da face, de síndromes, de fissuras labiopalatinas,
além de outros, sendo acompanhadas por modificações musculares
adaptadas à estrutura.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 403
Em todas essas alterações, poderá haver adaptações e/ou
compensações, para que a fala seja produzida da forma mais próxima
possível da normalidade
1,15-16
.
Ressalta-se, ainda, a importância do trabalho interdisciplinar
entre Fonoaudiologia e Odontologia para o tratamento da disfunção
temporomandibular.
frênuLo LInguaL
O frênulo lingual é uma pequena prega de membrana mucosa
que conecta a língua ao assoalho da boca, permitindo que a parte anterior
da língua se mova livremente. Dependendo do ponto de xação na língua
e no assoalho da boca, ele pode limitar os movimentos da parte anterior da
língua, interferindo na produção da fala.
Quando existe restrição dos movimentos da língua ocasionados
por uma alteração do frênulo lingual, é possível encontrar várias alterações,
como, por exemplo: imprecisão articulatória; produção distorcida dos fones
ape alveolar [ɾ], aproximante lateral alveolar [l] e fricativos alveolares [s]
e [z]; abertura de boca reduzida; desvios de lábios e de mandíbula; posição
de língua baixa na cavidade oral, com participação atípica de suas margens
laterais durante a fala, sendo que um lado da língua poderá participar mais
do que o outro
1,17-19
.
Assim que diagnosticada a interferência do frênulo lingual nas
funções orofaciais, a cirurgia deve ser indicada, independentemente da
idade, pois o procedimento cirúrgico permitirá a livre movimentação
da língua, o que possibilitará uma terapia fonoaudiológica mais rápida
e eciente. Cabe ressaltar que apenas a cirurgia não ajusta as funções
orofaciais, portanto, é importante o fonoaudiólogo realizar a avaliação antes
e 30 dias após o procedimento cirúrgico para vericar as possibilidades
para início do trabalho com as funções orofaciais.
tonsILas hIPertrófIcas
Quando as tonsilas faríngea e/ou palatinas estão hipertrócas,
há uma diminuição ou obstrução da passagem do ar, favorecendo a
Célia Maria Giacheti (Org.)
404 |
abertura dos lábios e a posição baixa da língua na cavidade oral. Como
consequência, é possível observar: acidez da língua e dos lábios (eversão
de lábio inferior); hipofunção do lábio superior; atresia do palato duro;
possíveis alterações oclusais (mordidas abertas ou cruzadas unilaterais); e
acúmulo de saliva na cavidade oral, uma vez que há uma diminuição do
número de deglutições.
Em virtude dessas alterações ósseas, dentárias, musculares e
funcionais, o respirador oral poderá apresentar distorções nos fones
sibilantes, em decorrência do posicionamento baixo da língua, podendo
ocorrer, também, uma imprecisão articulatória em decorrência da acidez
da língua, dicultando a realização correta dos pontos articulatórios.
O aparecimento do ceceio lateral pode ocorrer quando a parte
média da língua permanece elevada ou quando há a presença de mordida
aberta anterior.
Assim, os respiradores orais, independente da causa, permanecerão
com a língua no assoalho da boca, podendo levar a alterações musculares,
ósseas e oclusais, bem como ao aparecimento do ceceio anterior ou lateral,
com imprecisão articulatória da fala
1,11,20
.
Tanto a avaliação quanto o tratamento do paciente respirador oral
é multidisciplinar, envolvendo médicos otorrinolaringologistas e alergistas,
ortodontistas, sioterapeutas e fonoaudiólogos. A terapia fonoaudiológica
do respirador oral tem como objetivo favorecer a respiração nasal do
paciente, ou seja, obter melhor adaptação funcional, mesmo quando há
doenças respiratórias crônicas ou condições anatômicas adversas. Após a
melhora da respiração, as outras funções poderão ser trabalhadas.
consIderações fInaIs
Este capítulo procurou subsidiar o raciocínio clínico do terapeuta
no sentido de mostrar a importância de o prossional ter conhecimento
sobre o sistema estomatognático e sua implicação na produção da fala. O
prossional atualizado e interessado nas alterações do paciente terá chances
maiores de realizar um bom exame clínico e, consequentemente, tomar
caminhos mais rápidos e precisos no processo de avaliação, denição dos
encaminhamentos e tratamento a ser realizado. Isso signica maiores
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 405
chances de sucesso em sua carreira e benefícios ao paciente, além de, muitas
vezes, reduzir o tempo de terapia.
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S
| 409
aLIne mara de oLIveIra
Graduação em Fonoaudiologia pela Universidade Estadual Campinas – Campinas
- SP; Mestre em Lingüística pela Universidade de São Paulo (USP - São Paulo);
Doutorado em Estudos Linguísticos pela Universidade Estadual Paulista Júlio de
Mesquita Filho (UNESP - Câmpus de São José do Rio Preto), Pós-Doutorado em
Fonoaudioogia pela Universidade Estadual Paulista-UNESP-Marília-SP, docente
no Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Santa Catarina.
amanda gabrIeLa de oLIveIra
Graduada em Fonoaudiologia pela Faculdade de Odontologia de Bauru,
Universidade de São Paulo - FOB/USP e Mestre em Ciências pelo Programa
de Fonoaudiologia da FOB/USP. Discente do Programa de Pós Graduação em
Fonoaudiologia nível doutorado e Professora substituta nas disciplinas de Estágio
Supervisionado em Terapia Fonoaudiológica: Voz, Reabilitação Fonoaudiológica
em Cabeça e Pescoço, Voz, Fissura Labiopalatina e Disfunção Velofaríngea.
Membro do grupo de pesquisa Estudos sobre a Linguagem.
amanda traqueta ferreIra-vasques
Fonoaudióloga. Graduação em Fonoaudiologia pela Faculdade de Odontologia
de Bauru da Universidade de São Paulo. Prática Prossionalizante em
Diagnóstico Fonoaudiológico, Mestrado e Doutorado em Processos e Distúrbios
da Comunicação na mesma Universidade. Atualmente aluna de Pós-Doutorado
em Diagnóstico Fonoaudiológico na Faculdade de Odontologia de Bauru da
Universidade de São Paulo.
ana carIna tamanaha
Graduada em Fonoaudiologia pela Universidade Federal de São Paulo. Mestre em
Distúrbios da Comunicação Humana e Doutora em Ciências pela Universidade
Federal de São Paulo - UNIFESP. Pós Doutorado pelo Depto de Psiquiatria da
Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP. Atualmente, é Professora Aliada
do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de São Paulo.
Célia Maria Giacheti (Org.)
410 |
ana cLaudIa moreIra aLmeIda verdu
Doutorado em Educação Especial pela Universidade Federal de São Carlos.
Atualmente é Professora Assistente Doutora da Universidade Estadual Paulista
Júlio de Mesquita Filho. Coordenadora atual do Programa de Pós-Graduação em
Psicologia do Desenvolvimento e Aprendizagem da Unesp, Bauru. Atua como
sócio pleno na Sociedade Brasileira de Psicologia e na Associação Brasileira de
Análise do Comportamento. É pesquisadora do Instituto Nacional de Ciências e
Tecnologia sobre Comportamento, Cognição e ensino (INCT-ECCE).
ana LuIza navas
Graduação em Fonoaudiologia pela Escola Paulista de Medicina, UNIFESP.
Especialização em Distúrbios da Comunicação Humana pela Escola Paulista de
Medicina, Mestrado e Doutorado em Psicologia pela University of Connecticut,
EUA. Pós-doutorado em Linguística pelo Instituto de Estudos da Linguagem
da UNICAMP. Professora adjunto do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade
de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, SP. Docente permanente do
Programa de Mestrado Prossional em Saúde da Comunicação Humana, da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
aParecIdo josé couto soares
Graduação em Fonoaudiologia pela Universidade Estadual Paulista “Júlio de
Mesquita Filho” – UNESP – Campus de Marília. Mestrado e Doutorado em
Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Fonoaudiólogo do Curso de Fonoaudiologia da FMUSP atua no apoio didático,
pesquisa e extensão na área de linguagem e seus transtornos junto ao Laboratório
de Investigação Fonoaudiológica em Pediatria – LIFPED-FMUSP/SP. Professor
dos cursos de pós-graduação lato-sensu do Complexo Faculdades Metropolitanas
Unidas na interface entre linguagem oral, escrita e educação.
brasíLIa marIa chIarI
Graduada em Fonoaudiologia pela Universidade de São Paulo, Mestrado em
Distúrbios da Comunicação Humana (Fonoaudiologia) pela Universidade
Federal de São Paulo. Doutorado em Distúrbios da Comunicação Humana
(Fonoaudiologia) pela Universidade Federal de São Paulo. Atualmente é Professora
Titular e Livre Docente da Universidade Federal de São Paulo.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
| 411
camILa de castro corrêa
Graduação em Fonoaudiologia e Mestrado em Ciências pela Faculdade de
Odontologia de Bauru – USP. Aperfeiçoamento em Motricidade Orofacial pela
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP. Doutorado em Bases Gerais
da Cirurgia pela Faculdade de Medicina de Botucautu – UNESP. Doutorado
Sanduiche pela Sapienza Università di Roma (BEPE - FAPESP). Professora da
Universidade de Brasília (UnB) e do Centro Universitário Planalto do Distrito
Federal (UNIPLAN).
céLIa marIa gIachetI
Graduada em Fonoaudiologia. Professora titular do Departamento de
Fonoaudiologia da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho-
UNESP-Marília-SP. Doutorado em Distúrbios da Comunicação Humana
pela Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo. Livre
docente em “Diagnóstico fonoaudiológico” pela Universidade Estadual Paulista-
UNESP-Marília-SP. Professora e orientadora do Programa de Pós-Graduação
em Fonoaudiologia da UNESP-Marília. É membro pesquisadora do Instituto
Nacional de Ciências e Tecnologia sobre Comportamento, Cognição e ensino
(INCT-ECCE). Líder do grupo de pesquisa “Avaliação da Fala e Linguagem”,
cadastrado no diretório do Grupo de Pesquisa CNPq. Coordenadora do
Laboratório de Estudo, Avaliação e Diagnóstico Fonoaudiológico-LEAD.
césar augusto baakLInI
Graduação em Medicina pela Faculdade de Medicina de Marília, especialização
em CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM OFTALMOLOGIA pelo Conselho
Brasileiro de Oftalmologia e residência-médica pela Faculdade de Medicina de
Marília (2004). Atualmente é médico da Faculdade de Medicina de Marília.
cLay brItes
Graduação em Medicina pela Universidade Estadual de Londrina. Residência
médica em Pediatria com especialização em Neurologia Infantil pela Santa Casa
de São Paulo. Título de especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de
Pediatria. Doutor em Ciências Médicas, área de concentração em Neurologia,
pela UNICAMP. Speaker do Instituto Neurosaber. Coordenador da ABENEPI
- Núcleo Londrina (2010 -2013 e 2017- ), Presidente da ABENEPI-PR (2015-
2017) e vice-presidente da ABENEPI-PR (2017- ).
Célia Maria Giacheti (Org.)
412 |
crIstIane moço canhettI de oLIveIra
Graduação em Fonoaudiologia pela Universidade do Sagrado Coração, mestrado
em Fonoaudiologia pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo e doutorado
em Ciências Biológicas (Genética) pela Universidade Estadual Paulista Júlio de
Mesquita Filho. Professora assistente doutora do Departamento de Fonoaudiologia
da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. Professora e orientadora
do corpo permanente do Programa de Pós-Graduação em Fonoaudiologia.
Membro pesquisador de dois grupos de pesquisa cadastrados no CNPq: Avaliação
da Linguagem e Fala, e; Linguagem, Aprendizagem e Escolaridade. Coordenadora
do Laboratório de Estudos da Fluência - LAEF - UNESP.
debora marIa befI-LoPes
Graduação em Fonoaudiologia pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.
Mestrado em Distúrbios da Comunicação pela Pontifícia Universidade Católica
de São Paulo. Doutorado em Semiótica e Linguística Geral pela Faculdade
de Filosoa Letras e Ciências Humanas da Universidade de São Paulo. Livre
Docente em Fonoaudiologia – Fala e Linguagem pela Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo. Docente e orientadora permanente do Programa
de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo. Líder do Grupo de Pesquisa em Alterações no
Desenvolvimento da Linguagem. Coordenadora do Laboratório de Investigação
Fonoaudiológica em Pediatria – LIFPED-FMUSP/SP.
deIsy das graças de souza
Graduada em Psicologia pela Faculdade de Filosoa Ciências e Letras de Ribeirão
Preto, mestrado e doutorado em Psicologia Experimental pela Universidade
de São Paulo. Realizou estágio de pós-doutorado na University of Maryland
Baltimore County (1984-1985) e no E.K. Shriver Center for Mental Retardation
(1999). Atualmente é Professora Titular da Universidade Federal de São Carlos,
Docente do Programa de Pós-Graduação em Psicologia e do Programa de Pós-
Graduação em Educação Especial. Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de
Psicologia, membro do corpo editorial de Acta Comportamentalia, Journal of
the Experimental Analysis of Behavior, International Journal of Educational
Psychology, Psicologia: Reexão e Crítica. Fellow da Association for Behavior
Analysis International (ABAI). Coordenadora do Instituto Nacional de Ciência e
Tecnologia sobre Comportamento, Cognição e Ensino (MCTI/CNPq//CAPES/
FAPs - Chamadas 15/2008 e 16/2014).
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
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dIonísIa aParecIda cusIn LamônIca
Fonoaudióloga. Graduação em Fonoaudiologia pela Pontifícia Universidade
Católica de Campinas; Mestrado em Educação Especial pela Universidade Federal
de São Carlos; Doutorado em Distúrbios da Comunicação Humana pela Escola
Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo. Livre docente em
“Diagnóstico fonoaudiológico” pela Universidade de São Paulo. Professora titular
do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru
da Universidade de São Paulo. Professora do corpo permanente do Programa
de Pós-Graduação em Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru
da Universidade de São Paulo. Coordenadora do Laboratório em Processos e
Distúrbios da Linguagem. Líder de Grupo de Pesquisa do CNPq.
eLena garayzábaL heInze
Logopeda y profesora titular de Lingüística General en la Facultad de Filosofía
y Letras de la Universidad Autónoma de Madrid (España). Conjuga su trabajo
de docente con la investigación y la práctica clínica y judicial. En el ámbito
de la logopedia está especializada en el estudio y la práctica de personas con
enfermedades raras y problemas del neurodesarrollo.
eLIana marIa gradIm fabbron
Graduada em Fonoaudiologia pela Pontifícia Universidade Católica de
Campinas, mestrado e doutorado em Educação pela Universidade Estadual
Paulista Júlio de Mesquita Filho. Professor assistente doutor da Universidade
Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. Docente do Programa de Pós-
Graduação em Fonoaudiologia da UNESP - Campus de Marília. É membro do
Grupo de Pesquisa Estudos da Linguagem. Possui título de Especialista em Voz
pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia.
erLane marques rIbeIro
Graduação em Medicina pela Universidade Federal do Ceará. Titular da
Sociedade Brasileira de Pediatria e da Sociedade Brasileira de Medicina Genética e
Genômica. Mestre em Pediatria pela FMUSP. Doutor em Ciências da Saúde pela
UFRN. Médica geneticista do Hospital Infantil Albert Sabin. Coordenadora do
Centro de Referência de Doenças Raras. Coordenadora do Grupo de Estudos em
Genética e Professora de Genética Médica da Faculdade de Medicina Unichristus.
Célia Maria Giacheti (Org.)
414 |
eveLyn aLves sPazzaPan
Graduação em Fonoaudiologia pela Universidade Estadual Paulista Júlio de
Mesquita Filho. Fonoaudióloga concursada da Prefeitura Municipal de Três
Lagoas/MS. Doutoranda do programa de Pós graduação em Fonoaudiologia na
Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho e membro do Laboratório
de Análise Acústica-Articulatória / LAAC-UNESP. Mestre em Fonoaudiologia
pela UNESP/Marília.
Irene hIdaLgo de La guía
Doctora en Lingüística Clínica y profesora de Lingüística General en los grados
de Logopedia de la Universidad de Castilla-La Mancha y del Centro de Educación
Superior de Madrid (CUNIMAD). Es experta en Fonética y Fonología por
el CSIC y colabora con la Universidad Politécnica de Madrid en proyectos
sobre la fonación de poblaciones con enfermedades raras y con alteraciones
neurodegenerativas.
Irene queIroz marchesan
Graduação em Fonoaudiologia pela Pontifícia Universidade Católica de São
Paulo, mestrado em Fonoaudiologia pela Pontifícia Universidade Católica de
São Paulo e doutorado em Educação pela Universidade Estadual de Campinas.
Título de Especialista em Motricidade Orofacial (MO) nº 01, concedido
pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia (CFFa). Membro da International
Association Orofacial Myology (IAOM) desde 1995. Membro da American
Speech-Language-Hearing Association (ASHA) desde 1995. Coordenador dos
Cursos de MO do CEFAC - Saúde e Educação.
jacy PerIssInoto
Graduação em Fonoaudiologia pela Universidade Federal de São Paulo, Mestrado
em Linguística Aplicada e Estudos da Linguagem pela Pontifícia Universidade
Católica de São Paulo, Doutorado em Distúrbios da Comunicação Humana
(Fonoaudiologia) pela Universidade Federal de São Paulo e Pós-Doutorado em
Psicolinguística pelo Departamento de Linguística da Universidade de São Paulo e
Université René Descartes - Paris V - Sorbonne. Atualmente é Professor Associado
da Universidade Federal de São Paulo. Coordena o Núcleo de Investigação
Fonoaudiológica em Linguagem da Criança e do Adolescente - NIFLINC - do
Departamento de Fonoaudiologia da UNIFESP.
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
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júLIa zanettI rocca
Graduação em Psicologia, mestrado em Filosoa e doutorado em Psicologia, todos
realizados na Universidade Federal de São Carlos. Professora da Universidade
Federal de Rondonópolis (UFR) e do Programa de Pós-graduação em Psicologia
da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Pós-doutorado pela
Universidade Federal de São Carlos, com estágio na North Carolina University at
Wilmington (UNCW). É membro do Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia
sobre Comportamento, Cognição e Ensino (INCT-ECCE). É tutora do PET
Conexões de Saberes - Diálogos com a Comunidade.
krIscIa gobI rosa
Graduada em Fonoaudiologia pela Universidade Estadual Paulista Júlio
de Mesquita Filho - UNESP. Discente do Programa de Pós-Graduação em
Fonoaudiologia, nível mestrado da Universidade Estadual Paulista Júlio de
Mesquita Filho - UNESP. Membro discente do grupo de pesquisa (CNPq)
Avaliação da Linguagem e Fala, e do Laboratório de Estudos, Avaliação e
Diagnóstico Fonoaudiológico (LEAD, UNESP - Marília).
LarIssa crIstIna bertI
Graduação em Fonoaudiologia pela Universidade Estadual Paulista-UNESP-
Marília-SP; Mestrado em Educação pela Universidade Estadual Paulista-
UNESP-Marília-SP; Doutorado em Linguística pela Universidade Estadual de
Campinas-UNICAMP; Pós-Doutorado em Speech Language Pathology pela
Universidade de Toronto. Livre docente em “Fonologia Clínica” pela Universidade
Estadual Paulista-UNESP-Marília-SP. Docente vinculada ao Departamento de
Fonoaudiologia da UNESP-Marília, docente do corpo permanente do Programa
de Pós-Graduação em Fonoaudiologia da Faculdade de Filosoa e Ciências da
Unesp-Marília e do Programa de Pós-Graduação em Estudos Linguísticos do
Instituto de Biociências, Letras e Ciências Exatas da UNESP – São José do Rio
Preto. Vice-coordenadora do Laboratório de Análise Articulatória e Acústica-
LAAC-UNESP-Marilia.
Célia Maria Giacheti (Org.)
416 |
LetícIa aLvIerI rIato
Graduada em Fonoaudiologia pela Universidade Estadual Paulista Júlio de
Mesquita Filho - UNESP/Marília. Mestre em Fonoaudiologia. Discente do
Programa de Pós-Graduação em Fonoaudiologia, nível doutorado. Membro do
grupo de pesquisa “Avaliação da fala e linguagem” e membro do Laboratório de
Estudos, Avaliação e Diagnóstico Fonoaudiológico (LEAD) e do Laboratório de
Análise Acústica e Articulatória (LAAC).
LIvIa marIa sILva gomes
Graduada em Fonoaudiologia pela Universidade Estadual Paulista Júlio de
Mesquita Filho - FFC/Unesp-Marília-SP. Mestre em Fonoaudiologia pela
Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - UNESP Marília, com
período sanduíche na Universidade de Toronto - Canadá. Fonoaudióloga do
Centro de Reabilitação Cardiopulmonar no Hospital Sírio Libanês.
Lourenço chacon
Graduação em Letras Português Francês pela Universidade Estadual Paulista
Júlio de Mesquita Filho, mestrado em Linguística pela Universidade Estadual
de Campinas, doutorado em Linguística pela Universidade Estadual de
Campinas e pós-doutorado em Linguística pela University of Florida e pela
Universidade de Lisboa. Professor efetivo da Universidade Estadual Paulista
Júlio de Mesquita Filho.
LucIana PauLa maxImIno
Graduação em Fonoaudiologia e Doutorado em ciências Biológicas: genética
humana e médica pelo Instituto de Biociências da UNESP de Botucatu. Professora
Associada do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de
Bauru da Universidade de São Paulo.
marIa cecíLIa bayer PereIra
Graduação em Fonoaudiologia pela Universidade Estadual Paulista Júlio de
Mesquita Filho (UNESP). Mestre em Fonoaudiologia pelo Programa de Pós-
Graduação em Fonoaudiologia pela Universidade Estadual Paulista Júlio de
Mesquita Filho (UNESP).
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
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marIa gabrIeLa cavaLheIro
Graduada em Fonoaudiologia e Mestre em Ciências pela Faculdade de Odontologia
de Bauru – USP. Doutorado em Ciências pelo Hospital de Reabilitação de
Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo. Fonoaudióloga no Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu- HCFMB da UNESP.
nataLIa freItas rossI
Graduada em Fonoaudiologia pela Unesp. Aperfeiçoamento em Fonoaudiologia
aplicado à Neurologia pela Faculdade de Medicina de Botucatu/Unesp. Mestrado
e Doutorado em Ciências Biológicas (Genética) pelo Programa de Pós-Graduação
do Instituto de Biociências de Botucatu/Unesp. Pós-Doutorado pela Universidade
do Minho (UMINHO), Portugal com bolsa do Programa de Estágio Pós-Doutoral
no Exterior (UMINHO, Portugal) pela CAPES. Tem título de Especialista em
Linguagem, concedido pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia. Foi bolsista do
Programa Nacional de Pós-Doutorado (PNPD) pelo Programa de Pós-Graduação
da UNESP de Marília. É docente Permanente do Programa de Pós-Graduação em
Fonoaudiologia (UNESP-Marília). Pesquisadora do Laboratório de Estudos, Avaliação
e Diagnóstico Fonoaudiológico (LEAD) do Departamento de Fonoaudiologia
da UNESP de Marília. Pesquisadora do Grupo de Pesquisa “Avaliação da Fala e
Linguagem” cadastrado no diretório do Grupo de Pesquisa CNPq.
raqueL meLo goLfeto
Graduação em Psicologia pela Universidade Estadual Paulista Júlio de
Mesquita Filho, Licenciatura em Psicologia pela Universidade Estadual Paulista
Júlio de Mesquita Filho, mestrado em Psicologia Experimental: Análise do
Comportamento pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo e doutorado
em Educação Especial (Educação do Indivíduo Especial) pela Universidade
Federal de São Carlos.
renata cavaLcante barbosa haguette
Graduação em Fonoaudiologia pela Universidade de Fortaleza. Especialização
em Linguagem pela Universidade de Fortaleza, Mestrado em Saúde Pública pela
Universidade Federal do Ceará e Doutorado em Saúde Coletiva pela Universidade
Estadual do Ceará. Fonoaudióloga Clínica. Especialista em Linguagem.
Célia Maria Giacheti (Org.)
418 |
roberta gonçaLves da sILva
Graduada em Fonoaudiologia pela Universidade do Sagrado Coração,
Especialização em Distúrbios da Comunicação Humana (Fonoaudiologia) pela
Universidade Federal de São Paulo. Formação em disfagia orofaríngea pelo
James Haley Veterans Hospital Tampa-Flórida-EUA (1996-1997). Mestre em
Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo-
UNIFESP-SP. Doutora em Clínica Médica na Área de Metabolismo e Nutrição
pela Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP. Pós-Doutorado em Clínica
Médica pela Faculdade de Medicina de Ribeirão-Preto USP-São Paulo e Estágio
de Pesquisa no Exterior na University of Toronto-Canadá. Professora Assistente
Doutora da Graduação e Programa de Pós-Graduação em Fonoaudiologia
do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Filosoa e Ciências da
Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho-FFC/UNESP-Marília-
SP. Coordenadora do Laboratório de Disfagia (LADIS) do Departamento de
Fonoaudiologia - FFC/UNESP-Marília-SP.
roberta martIneLLI
Graduação em Fonoaudiologia pela Pontifícia Universidade Católica de
Campinas. Especialização em Motricidade Orofacial pelo CFFa. Mestrado
em Ciências pela Universidade de São Paulo. Doutorado em Ciências pela
Universidade de São Paulo. Fonoaudióloga Clínica, com ênfase em Motricidade
Orofacial, atuando em avaliação e terapia, principalmente nos seguintes
temas: respiração, sucção, deglutição, mastigação e fala. Docente dos cursos de
Especialização e Aprimoramento do CEFAC Saúde e Educação (América Latina)
e do IEPAP (Portugal). Idealizadora do Teste da linguinha para detecção precoce
das alterações do frênulo da língua em bebês.
sarah PereIra aLonso
Graduação em Fonoaudiologia pela Universidade Estadual Paulista (UNESP).
Discente do Programa de Pós-Graduação em Fonoaudiologia, nível mestrado
da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - UNESP. Membro
discente do grupo de pesquisa (CNPq) Avaliação da Linguagem e Fala, e do
Laboratório de Estudos, Avaliação e Diagnóstico Fonoaudiológico (LEAD,
UNESP - Marília).
Avaliação da fala e da linguagem:
perspectivas interdisciplinares em Fonoaudiologia
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sImone rIbeIro araujo de aLmeIda
Graduação em Medicina pela Faculdade de Medicina de Marília e doutorado
em Ciências visuais pela Universidade Federal de São Paulo. Atua na Faculdade
de Medicina de Marília, como chefe do serviço de oncologia ocular e Baixa
Visão, e, na Santa Casa de Misericórdia de Marília é responsável pelo serviço
de oncologia ocular.
sueLy mayumI motonaga onofrI
Graduação em Medicina pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP,
mestrado pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP e doutorado
pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP. É professor assistente
doutor do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Estadual Paulista
Júlio de Mesquita Filho (UNESP/Marilia) e do Programa de Pós-.Graduação
em Fonoaudiologia do Programa de Pós-Graduação em Fonoaudiologia da
Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - UNESP.
taLIssa aLmeIda PaLharInI
Doutoranda do Programa de Pós Graduação em Fonoaudiologia da
Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP). Mestre em
Fonoaudiologia pelo Programa de Pós Graduação - pela Universidade Estadual
Paulista Júlio de Mesquita Filho- UNESP. Membro do Laboratório de Estudos
da Fluência (LAEF, UNESP/Marília) e do grupo Avaliação da Linguagem e
Fala, ambos cadastrados no CNPq.
vItor engrácIa vaLentI
Graduado em Fisioterapia pela FFC-UNESP/Marília, Doutor em Ciências pela
UNIFESP com período sanduíche na University of Utah, EUA. Pós-Doutor em
Fisiopatologia pela FM/USP e Livre-Docente em Fisiologia pela FFC-UNESP/
Marília. Professor Associado do Departamento de Fonoaudiologia da FFC-
UNESP/Marília. Líder do grupo de pesquisa: “Centro de estudos do sistema
nervoso autônomo.
Célia Maria Giacheti (Org.)
420 |
vIvIane crIstIna de castro marIno
Graduação em Fonoaudiologia pela Universidade do Sagrado Coração,
especialização pela Universidade do Sagrado Coração, aperfeiçoamento
pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo, mestrado em Distúrbios da Comunicação Humana
(Fonoaudiologia) pela Universidade Federal de São Paulo e doutorado em
Communication Sciences and Disorders - University of Florida. Professora
efetiva do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Estadual Paulista
Júlio de Mesquita Filho.
cataLogação
Telma Jaqueline Dias Silveira
CRB 8/7867
normaLIzação
Denise Aparecida Giacheti Gillio
CRB 8-6080
caPa e dIagramação
Gláucio Rogério de Morais
Produção gráfIca
Giancarlo Malheiro Silva
Gláucio Rogério de Morais
assessorIa técnIca
Renato Geraldi
ofIcIna unIversItárIa
Laboratório Editorial
labeditorial.marilia@unesp.br
formato
16 x 23cm
tIPoLogIa
Adobe Garamond Pro
Papel
Polén soft 70g/m2 (miolo)
Cartão Supremo 250g/m2 (capa)
tIragem
300
ImPressão e acabamento
2020
sobre o LIvro
Organizar o evento - III Simpósio Internacional do Grupo de Pes-
quisa “Avaliação da Fala e da Linguagem” – Perspectiva Interdisciplinar
em Fonoaudiologia; II Encontro de Pesquisadores em Linguagem; e III
Congresso Brasileiro de Fonoaudiologia e Genética dos Distúrbios da
Comunicação - foi uma atitude ousada, mas memorável. Homenageamos
a Fonoaudiologia, a Genética e as outras áreas afins, que contribuem para
o sucesso do processo de avaliação e de diagnóstico em Fonoaudiologia.
A atuação multi/interdisciplinar visa atingir duas metas princi-
pais: (1) identificar habilidades e transtornos/dificuldades da linguagem,
da voz, da fluência, da motricidade orofacial, da deglutição; sua origem e
evolução; e (2) propor intervenções que possibilitem mudanças na comu-
nicação dos seres humanos. Para o evento, selecionei profissionais que
participaram da minha trajetória acadêmica e comprovadamente trans-
formaram o meu fazer na área da avaliação e do diagnóstico em Fonoau-
diologia, aqueles que conseguiram credibilizar, com sua crença, a cons-
trução de novos e diferentes olhares resultando avanços na área e,
assim, ampliaram o meu olhar e repercutiram na vida daquele(s) que
busca(m) a avaliação e o diagnóstico em Fonoaudiologia.
Da mesma forma como atuei com grandes personagens, profissi-
onais e pesquisadores de cada uma das diferentes áreas, e que foram
capazes de transformar meus “saberes”, me propus a reuni-los com o
objetivo de devolver ao mundo científico parte do meu percurso acadêmi-
co. Esses grandes atores ajudaram a construir e a transformar a vida de
pessoas. Gratidão àqueles que participaram da minha trajetória, na
avaliação e no diagnóstico de indivíduos com diferentes transtornos do
neurodesenvolvimento, com (ou sem) uma síndrome genética. Aprendi
que, muito mais do que o olhar para cada habilidade ou dificuldade, deve-
mos olhar para o ser humano, que merece nossa atenção, estudo e com-
promisso ético.
Eu os convido a ler este livro, que reproduz o evento organizado e
foi construído pensando na nova geração de fonoaudiólogos que sonham
alcançar seus objetivos. As palavras, faladas ou escritas, traduzem o
viver de cada um e a generosidade de todo o grupo na contribuição com o
seu fazer representado em cada um dos capítulos. O pensamento de cada
autor reflete o que ele deixou para as futuras gerações, de acordo com
sua expertise.
ISBN 978-65-86546-66-8
