Rossana Maria Seabra Sade

(Organizadora)

BOAS PRÁTICAS:

caminhos e descaminhos no

processo de desinstitucionalização

Boas práticas

Rossana Maria Seabra Sade

(Organizadora)

Boas práticas: caminhos e

descaminhos no processo de

desinstitucionalização

Marília/Ocina Universitária

São Paulo/Cultura Acadêmica

2017

UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA

FACULDADE DE FILOSOFIA E CIÊNCIAS - FFC

UNESP - campus de Marília

Diretor

Prof. Dr. Marcelo Tavella Navega

Vice-Diretor

Dr. Pedro Geraldo Aparecido Novelli

Conselho Editorial

Mariângela Spotti Lopes Fujita (Presidente)

Adrián Oscar Dongo Montoya

Ana Maria Portich

Célia Maria Giacheti

Cláudia Regina Mosca Giroto

Giovanni Antonio Pinto Alves

Marcelo Fernandes de Oliveira

Maria Rosangela de Oliveira

Neusa Maria Dal Ri

Rosane Michelli de Castro

Ficha catalográca

Serviço de Biblioteca e Documentação - FFC

B662 Boas práticas : caminhos e descaminhos no processo de desinstitucionalização /

CDD 362.2

Processo FAPESP Nº 2016/25965-7. Declare-se que as opiniões, hipóteses e conclusões ou reco-

mendações expressas neste material são de responsabilidade do(s) autor(es) e não necessariamente

reetem a visão da FAPESP.

Editora aliada:

Cultura Acadêmica é selo editorial da Editora UNESP

Ocina Universitária é selo editorial da UNESP - campus de Marília

Rossana Maria Seabra Sade (organizadora). – Marília : O

cina Universitária ;

São Paulo : Cultura Acadêmica, 2017.

300 p.

Textos em português, textos em inglês, textos em italiano e textos em espanhol.

Inclui bibliograa.

ISBN 978-85-7983-932-0 (impresso)

ISBN 978-85-7983-933-7 (digital)

DOI https://doi.org/10.36311/2017.978-85-7983-933-7

ISBN1. Hospitais psiquiátricos. 2. Desinstitucionalização. 3. Reforma psiquiátrica

– Itália. 4. Reforma psiquiátrica – Brasil. 5. Inclusão social. 6. Saúde mental. I.

Sade, Rossana Maria Seabra.

Sumário

Apresentação

Rossana Maria Seabra Sade .............................................................. 7

Community Mental Health Services with open doors and without

restraint: Trieste, Italy

Roberto Mezzina ............................................................................. 11

Tra soggettività e istituzioni: da Franco Basaglia alla recovery

Roberto Mezzina ............................................................................. 41

Trajetória do Hospital Psiquiátrico para o Território

Ernesto Venturini ............................................................................. 61

e Hearing Voices Approach

Paul Baker ...................................................................................... 77

Inclusione sociale delle persone svantaggiate: processi di capacitazione

e per lo sviluppo umano nei servizi per la salute mentale a Trieste

Giuseppina Ridente .......................................................................... 91

Habitar

Rossana Maria Seabra Sade .............................................................. 119

Cooperativa de Trabajo en Salud Mental

Valeria Dimitro ............................................................................. 135

Dimensão individual e social do processo de recovery

Izabel Marin ................................................................................... 151

Deistituzionalizzazione delle istituzioni, della cultura e delle tecniche

psichiatriche, col loro budget

Evaristo Pasquale ............................................................................. 161

Famiglie, Disturbo e Salute Mentale

Evaristo Pasquale ............................................................................. 171

Saúde mental e uso de drogas: possibilidades para o cuidado integral

Clarissa Mendonça Corradi-Webster; Mariane Capellato Melo;

Eduardo Augusto Leão; Fernanda Sousa Vieira .................................. 181

A Psicologia e a invenção de práticas psicossociais

aís omé Seni da Silva e Oliveira ................................................ 201

El Café Basaglia

Ana Ines Heller; Claudia López Mosteiro; Marilina Salvi Antonelli .... 215

Uso de substâncias psicoativas entre universitários

Meire Luci da Silva ......................................................................... 235

A Participação de Usuários de Saúde Mental na Produção do

Conhecimento no Campo da Atenção Psicossocial no Brasil:

uma Revisão Exploratória da Literatura

Regina Céli Fonseca Ribeiro; Maria Aline Gomes Barboza;

Izabel Christina Friche Passos ........................................................... 243

Os brasileiros na prática de saúde mental de Trieste: histórias de laços

e de construções

Maria Stella Brandão Goulart; Ernesto Venturini;

Henrique Galhano Balieiro; Adelaide Lucimar Fonseca Chaves .......... 267

Sobre os autores .............................................................................. 289

Apresentação

A partir das razões e desrazões que permeiam o sistema psiquiátri-

co; é importante repensar as bases que fundamentaram a reforma psiquiá-

trica brasileira. A psiquiatria democrática italiana demonstrou ser possível

a desconstrução do manicômio como possibilidade única de entender e

tratar a loucura. O objetivo não foi negar a doença mental e, consequente-

mente, deixar de tratá-la. Foi a negação do manicômio, como representan-

te de uma estrutura repressivo-custodial. Só nos espaços de liberdade e nos

exercícios de cidadania, é que se pode promover saúde.

Na Itália o m do hospital psiquiátrico foi o ponto de chegada

e não de partida. Enquanto Países como Inglaterra e França tentavam fa-

zer suas reformas sob uma perspectiva de reorganização modernizadora,

criando serviços psiquiátricos alternativos, articulados aos hospitais, na

Itália o movimento iniciado por Franco Basaglia, promoveu transforma-

ção na assistência e na política de saúde, substituiu o hospital psiquiá-

trico por uma rede de serviços no território: atenção à crise, moradia,

reabilitação, cooperativas sociais, centros para tóxico-dependências, am-

bulatórios e outros.

O sistema de políticas inovadoras de saúde mental da região Friuli

Venezia Giulia e em particular a experiência de Trieste/Itália, é reconhecida

pela organização Mundial de Saúde (OMS) como centro piloto da reforma

do sistema psiquiátrico pela aquisição dos direitos civis e sociais dos atores

sociais com problemas de saúde mental.

Em Trieste há um uxo anual de aproximadamente mil pesso-

as, vindas de diversas partes do mundo. Prossionais, estudantes e pes-

SADE, R. M. S. (Org.)

quisadores, que participam de visitas, estágios, bem como intercâmbio

em pesquisa, buscando no modelo triestino, respostas inovadoras em

termos de terapias e sistemas de atendimento. Estes protagonistas da

saúde mental produziram um crescente apelo para suas formações den-

tro de uma proposta desinstitucionalização. Este intenso movimento

levou o Departamento de Saúde Mental de Trieste em parceria com a

OMS a realizar Franca and Franco Basaglia International School, um

evento promovido em diferentes países, com o objetivo de levar a ex-

periência italiana e dialogar com outras experiências acerca do processo

de desinstitucionalização.

Trazer este evento para o Brasil foi uma grande oportunidade, a

escola veio aprofundar questões de formação, relacionadas com a melhoria

das organizações e práticas de serviços, reetindo ações sobre as diculda-

des que o Brasil e muitos países em todo o mundo, enfrentam no processo

de desinstitucionalização.

A International School no Brasil manteve os mesmos objetivos

do evento em outros países, buscando a atualização dos participantes e a

troca de experiência entre eles, por meio de conferências, mesas redondas,

visitas aos serviços.

Com o tema Boas práticas esta edição procurou dar especial desta-

que à questão da qualidade dos conhecimentos produzidos na saúde men-

tal, que vêm avolumando-se extraordinariamente nas últimas décadas.

Este livro é fruto das conferências apresentadas no congresso In-

ternational School Franca e Franco Basaglia, dois eixos foram privilegia-

dos: a relevância social e/ou cientícas, sobre programas inovadores, ba-

seados em experiências de serviços que operam na comunidade e demais

exemplos internacionais de sucesso no campo da desinstitucionalização. A

mudança no modelo de assistência é um constante desao, o sofrimento

psíquico não pode ser considerado apenas no âmbito dos especialistas e

da assistência, deve-se estar atento até que ponto as estruturas substituti-

vas rompem de fato com a psiquiatrização. O consumo de psicotrópicos

pode tornar mais sutil o controle dos atores sociais: por intermédio da

neurobioquímica, pessoas cam acorrentadas em si mesmas. É o controle

do sistema ou da dor destes protagonistas? São alguns dos desaos no per-

Boas práticas

curso da desinstitucionalização brasileira. Esta publicação vem contribuir

com reexões, em um momento que o Brasil está sofrendo retrocesso nas

políticas de saúde mental.

Rossana Maria Seabra Sade

Community Mental Health Services

with open doors and without restraint:

Trieste, Italy

Roberto Mezzina

1 IntroductIon

De-institutionalization has been completed in Italy till the very

closure of all Psychiatric Hospitals in two decades (1978-1999), as a result

of a previuos movement and of the reform law enforced in 1978. e law

is based on full rights, such as free communication, right to appeal, no

prolonged involuntary treatments, no detention during those treatments,

and does not involve any authority of justice or public order. ese principles

fostered the lowest rate of involuntary treatment in Europe (17/100.000)

and their shortest duration (10 days), avoiding heavy institutional careers

for service users. Forensic sector has been now included in a gradual de-

institutionalization (on 31 March 2015 the law n. 81 declared the closure

of all 6 Forensic hospitals, replaced by small regional units linked to MH

Depts), with the current reduction of cases detained to less than 600 from

1.500 in two years (ROSEN et al. 2012; 2014).

Community mental healthcare is the rule today in this country,

but the nature, the function and the organization of Community Mental

Health Services (CMHS) looks the central practical-theoretical point.

SADE, R. M. S. (Org.)

On one hand, the original Italian concept of Community Mental Health

Centre (CMHC) was conceived as the standpoint of a Mental Health

Department (MHD), being the main – or the one – point of reference for

all psychiatric requirements of an entire catchment area, while Psychiatric

hospitals were closed. is peculiar position allows and even obliges

CMHCs to conduct a continual cycle check on thier own eectiveness on

overall pathways of care in the community it serves, without discarding

their “residuals” (“not aordable cases”) to institutions, like for instance

complex cases with severe symptomology and disability. Inversely, if a

CMHC is conceived as a simple out patient clinic, that means accepting

an unavoidably subordinate situation similar to the hospital-based services

and private clinics. In presence of weak and not focused community based

services, the system is often dysfunctional and produces ‘residuals’ who

are stuck in long term residential care - even if this happen in community

settings (Progres CSM).

Each CMHC should be linked to basic medical care, social

services, services for the elderly, co-ordinated by “Health Care Districts”,

but this kind of mainstreaming does not apply easily because of wide

regional variations, and when happened seemed to give priority to the

treatment of common mental disorders - CMD (Lora, 2009). e

development of a “strong” CMHC working 24 hours a day, equipped

with beds and having great exibility as far as facilities, resources, duties

and modes of intervention are concerned, was implemented by Trieste and

furthermore by the whole Region Friuli Venezia Giulia. ere are only

few other examples in Italy, despite recommendations of the Parliament

Commission (2013), the ocial recommendations of some regions, and a

wide support by carers and users organisations.

Spreading the historical examples of Trieste and Pordenone,

in the Region Friuli Venezia Giulia (1.200.000) the implementation

of the Reform Act was based on a public health approach ensured by

MH Departments in order to co-ordinate all services, according to

principles of contrasting social exclusion, stigma and discrimination and

promoting social inclusion. e development of 24 hrs CMH Centres

with respite beds allowed a very small number of general hospital beds

(30 for the whole Region), and is supported by a network of services

Boas práticas

for rehab and social integration, e.g. group homes, day centres and

social cooperatives.

All regional services reached a similar organisation with

comparable results, as low rate of hospitalisation in the General Hospital,

low compulsory treatment rate, ecient job placement, personalised

budgets, very few forensic patients, a lowered (-30%) suicide rate in the

last 15 years (SOURCE SISSR, Regional Data Service).

2 the trIeste model

descrIptIon

e transformation of the psychiatric service in the city of Trieste

(236,000 inhabitants) directly derives from deinstitutionalisation of the

Psychiatric Hospital with 1,200 inpatients and the simultaneous creation

of a complete alternative service network in the community (BENNETT,

1985; ROTELLI et al. 1988; ROTELLI et al. 1994; DELL’ACQUA;

COGLIATI DEZZA, 1986).

Currently the Mental Health Department has four Community

Mental Health Centres, open 24 hours a day, with 6 beds each, that are

competent for a catchment area of 50-65,000 inhabitants; a Psychiatric

Diagnosis and Treatment Service (PTSD) in the General Hospital, that

is mainly used as a lter for emergency situations, at night, and that

normally doesn’t admit patients for more than 24 hours but refers them

as soon as possible to the appropriate Centre. Moreover, the Habilitation

and Residential Service also provides currently 45 beds in group-homes

and residential housing facilities at dierent levels of supervision, up to

24 hours, but main aim is to encourage users to live independently or

share their resources. ere is also a network of social cooperatives (12

at the moment).

e Community Mental Health Centres (CMHC) are

responsible for a specic catchment area. eir team is composed of about

30 nurses, 1-2 social workers, 2 psychologists, 1-2 rehabilitation specialists

and 4-5 psychiatrists. e CMHC operates around the clock. During

the night, two operators assist people hosted overnight. In Trieste, each

SADE, R. M. S. (Org.)

CMHC is expected to respond to the full range of psychiatric demand

in its catchment area, including acute demand, which is therefore not

conned to a specic service or separated from prevention, treatment

and rehabilitation practices also provided. e function of the CMHC is

related to day-night hospitality, outpatient visits, home treatment, assertive

community treatment, day care, individual, family and group therapy,

social support and enhancement of social networks, supported housing

and social inclusion through job placement, sport, art, leisure time.

e PTDS is an emergency psychiatric service which is managed

as a part of the community service organisation and not as a separate

hospital facility. It has 8 beds and provides psychiatric primary care and

counselling services for the other hospital wards. It also acts as a lter for

the demand arriving to General Hospital Emergency Room, and makes

referrals to the community mental health services if necessary. If the client

arrives at night, he/she may be kept under observation and put in contact

or referred to the competent CMHC the following day. CMHCs control

and manage PTDS activities directly and are responsible for activating

community interventions as quick as possible, usually passing by to the

CMHC within 24 hours. When hospitalisation occurs, which is quite rare,

it always takes place within the continuity of the community interventions

being carried out by the competent CMHC. is prevents it to become

a separate intervention or, worse, an alternative to such comprehensive

responses. Even the Mandatory Health Treatments (MHT) are preferably

applied in the competent CMHC and not in the Hospital.

e Habilitation and Residential Service also provides currently

45 beds in group-homes and residential housing facilities at dierent levels

of supervision, up to 24 hours, but its main aim is to encourage users to

live independently or to share places and resources. ere is a partnership

with with several associations which include users and carers and manage

social spaces in the city, club-style, and promote self-help and peer-support,

recovery oriented activities, and other educational activities, that is “the

diused day centre”. About 12 Social cooperatives are also partners for

social and work inclusion, as we will describe further on.

Human resources encompass about 210 sta, plus non governmental

organization - NGO support services for housing and community living.

Boas práticas

In parallel with the development of the mental health services,

the last decade has also seen the signicant growth and development

of integrated, community health care services (Health Care Districts),

where CMHC send their professionals for consutations and joint plans

of care. Particularly the s.c. “microarea programme” has to mentioned

as a proactive outreach community development project aimed at

improving health indicators and social capital. Collaborations with

healthcare districts and general hospitals occurs in the areas of elderly,

child and adolescent, services, the disabled, GPs and physical health,

specialist medicine, eating disorders, early detection and intervention in

psychosis. Heath promotion in schools is also implemented thorugh the

Prevention Department.

several department programmes are cross-cuttIng

- User social and cultural training and involvement, participation

and advocacy

- Family programme (Psycho-education, self-help, multifamily groups)

- Involvement of GP for healthcare and comorbidity with chronic

physical conditions

- Prison consultancy service

- Support network for prevention of suicide and of “lonely deaths” in

the elderly

- Facilitating itineraries for membership in associations etc.

- Promotion of social enterprise activities

- Creative/play/sport/leisure activities with community agencies

- Promotion of self-help groups, programmes, clubs with associations

- Collaborations with healthcare districts and general hospitals, e.g. the

elderly, child and adolescent, the disabled, specialist medicine, eating

disorders, early detection and intervention in psychosis

- Relationships with the city’s cultural agencies (theatre, university,etc)

- Programmes on gender dierence and mental health

SADE, R. M. S. (Org.)

crIterIa/prIncIples of communIty practIce

e organisation is based on criteria (or principles) of care clearly

dened as the Department’s mission (MEZZINA, 2014). ese are:

1) Responsibility for the mental health of the community, that means:

assuming responsibility for the entire psychiatric demand in a given

catchment area without a severity selection.

2) Active presence and mobility towards the demand:

-avoid waiting lists for urgent cases and bureaucratic lters

-promote the approach of “shouldering the burden” in user’s living

environment

3) Accessibility:

-walk-in, drop-in service

-quick response after referral

4) erapeutic continuity in space and time:

-interventions take place in the patient’s actual living environments,

within social-health institutions, in legal-penal institutions (courts of

law, prison, forensic sector)

-temporal continuity is dened based on the need for care and the

threefold criteria of prevention, treatment and rehabilitation.

5) Responding to crisis in the community:

-alternatives to hospitalisation (home treatment, respite at the CMHC)

-an organisation of CMHC which is able to deal with emergencies

and, if necessary, mandatory hospitalisations.

6) Comprehensiveness:

-comprehensive/integrated responses between social and health,

therapeutic and welfare assistance, e.g. the use of the available resources

Boas práticas

of the Service; the activation of health and social services; the use of

resources which may be present in the micro-social context.

7) Team work:

-collective formulation of therapeutic projects

-coordination between various professional gures

-multidisciplinary and multi-professional approaches

-constant on-site training and team inter-vision activities

-circulation of information within the Service

-integration of non-professional and volunteer work

If we translate these overarching criteria and principles in the

dynamic of day-to day community practice and procedures of MHD,

responsibility (accountability) for the mental health of the community

means a single point of entry and of reference, in a public health

perspective. Being actively present and mobile requires a low threshold

accessibility, with a proactive and assertive care. e key-concept of

continuity implies no transitions in care, with the CMHC team involved

at any stage of the client illness and related needs of care, maintaining

them in their usual social context and reaching them out wherever they

live, thus avoiding de-socialisation and/or institutionalisation like in

prison and forensic hospitals. An early and quick response to crisis in

the community implies, as a rule, no acute inpatient care in hospital

beds. Comprehensiveness is linked to a mandatory intersectoral work,

the search of social capital enhancement, the recognition of social

network, i.e. the family and the closed community, using and integrating

their resources. Finally, team work implies the development of a shared

vision and culture in the service, where the multidisciplinary approach is

connected to creativity and subjectivity of its members, including peers,

volunteers and trainees. e whole team is implemented through daily

meetings, which framework is a “whole life” approach, with the person

and his/her narratives at the centre.

SADE, R. M. S. (Org.)

3 The process of care

servIce operatIons and procedures

e 24-hours community mental health centre is located in

a non-hospital residential facility, usually a rather big house, with 2 or

3 oors. It is not conceived just as a crisis centre, but is in fact multi-

purpose, multi-functional, i.e. a daycare centre, an outpatient service, a

base for community teams. e quality of the environment (home-like)

and of the atmosphere is connected to sta attitudes, mainly focused on

exibility and reasonable negotiation with the user’s concerns and needs.

A single multidisciplinary team acts rotating inside and outside, for those

who are “guests” on a 24 hours scheme and for the users attending daily or

reached at home (MEZZINA; JOHNSON, 2008).

e CMHC works as a walk-in service, where everybody can enter

or call and receive a response in “real time”, usually within 1-2 hours. All

sta run a reception rotating on intake functions. is means that there are

no waiting list. e intake is problem-based, rather than diagnosis-based

– if the problem is urgent, even from the person or the carer’s subjective

viewpoint, it is addressed. Morning shift starts organizing daily priorities

and adjusting them to already scheduled work. A couple of clinicians take

care of the internal tasks, like shared care of the rooms with the “guests”,

in-house care (outpatients visits, medications, informal contacts / talk

groups, lunch/dinner together, day hospital-like). eir main aim is

creating and keeping a therapeutic, informal and friendly environment.

ere is a morning meeting with new-old guests (knowledge, orientation,

re-assuring, self-disclosure). Clinicians not involved that day on internal

tasks go out, for scheduled domiciliary visits, for network activities, or

fetching users to the Centre for day hospital or for scheduled activities (like

medical assessments at hospital or health district, or to the pension, the

bank, the police station, work, etc). Doing with, being with is a principle

of good support and establishing truste relations. Sta meetings at the

shift change planning afternoon priorities.

From 8-20h the Centre admits direct referrals with non formality,

using that mobile front-line we described above. From 20-8h, crises

Boas práticas

access to the consultation by the casualty department, then overnight

accommodation in the PTSD. It does not apply admissions as a rule, but

it can use an extended assessment up to 24 hrs (the “24 hrs rule”). Usually

the day after the CMHC team comes to that service and discuss a plan

for ongoing care. People are fetched to the centre if they require respite or

detachment from home environment, or supported at home.

e 24 hours hospitality at the CMHC is also agreed without

formalities with user and relatives and managed by the whole team

(DELL’ACQUA; MEZZINA, 1988, 1988a). In case of a not agreed self-

discharge, the team operates a re-negotiation; the plan of care is decided or re-

discussed during the admission/hospitality). Users are considered “guests”:

they can receive visits without restrictions and are encouraged to keep their

ordinary life activities and the links with their environment (operators and

volunteers do activities outside with them everyday). It is done in the same

place where users come for everyday care and rehabilitation, therefore

crisis is “dissolved” and un-emphasised in everyday life, and it is often

followed by a period of day hospital attendance, in a view of strengthening

the therapeutic relationship and developing an ongoing plan of care. Mean

duration of 24hr admissions is 10-12 days. is is not only for crisis, e.g.

people who requires rehabilitation plans anew or whose social needs that

are temporarily unmet (e.g. homeless) are hosted in the CMHC, in order

to avoid any form of social drift. It means focusing service’s attention and

resources for a new plan of care.

Some of the practices at the CMHC can be summarized as follows

(MEZZINA; JOHNSON, 2008):

• Don’t separate persons receiving hospitality from other users

(‘dissolve’ the crisis in normal, everyday living)

• Minimise barriers between operators/users

• Reduce the compartmentalisation and ’turf’ issues connected

with individual locations / facilities (no to roles/spaces)

• Open door, even for compulsory treatments

• Do normal things in a normal environment

SADE, R. M. S. (Org.)

• Share together and live together

• Negotiate and be accountable for everything

• Continuous eort to obtain compliance with treatment/care

through a relationship based on trust

• Inclusion of the user in crisis in both structured and non-

structured activities, inside and outside the CMHC.

We can say that there is a shift from hospitalisation to hospitality

in a system where the concept of “hospitality / guests” is applied by

the formal status of ‘hospitality for health’ with a number of related

consequences (MEZZINA; JOHNSON, 2008).

Table 1 - Hospitalisation vs hospitality

Hospitalisation Hospitality

- Institutional rules - Agreed / exible rules

- Institutionalised time

- Mediated time according to user’s

needs

- Institutionalised (ritualised) relations - Relations tend to break rituals

- Time of crisis disconnected from

ordinary life

- Continuity of care before/during/after

the crisis

- Stay inside - Inside only for shelter /respite

- A stronger patients’ role - A person in a context

- Minimum network’s inputs

- Maximum co-presence of social

network

pathways of care and recovery through the servIce

During the process of care, CMHC must be able to create a

therapeutic/rehabilitative pathway across a series of options from which

the user can choose, make other proposals and engage a therapeutic

dialogue. rough a series of programmes developed in the community,

Boas práticas

clients are oered to access opportunities for recovery and social

inclusion, e.g. sports, leisure, wellness, culture. Courses on language,

self-care, social identity, use and knowledge of the community have

been organised with associations and cultural agencies. Clients can

experience reciprocal relationships and new social roles, particularly

when access job training and placement, e.g. in a social coop. Free

participation to Centre’s life can provide a sense of familiarity. ey

are encouraged to explore their aspirations as a basis for an individual

program or “a life project”, being helped with money, work or training,

education, living places, activity, relations when they’re broken. For

those with the most complex needs and situations, a personalised

plan and the related healthcare budget is the main tool for arming

the central role of the person and their needs and guaranteeing care

continuity, with the contribution of social cooperatives as partenrs of

care. Personalized projects, also with home support, aim at emancipation

and empowerment. Groups for mutual welcome and support meets

regularly in the CMHC and develop social activities and support. e

management, by partner associations, of small recovery houses for a

transitional period of time includes peer support workers.

Other programs are provided by associations, such as cultural

initiatives (courses, creative writing, lms, museums, etc), sport programs,

self-help activities, leisure time experiences, wellness and health promotion,

usually involving community agencies and promote destigmatisation.

the wIder movement of rehabIlItatIon toward cItIzenshIp

In this framework, the Trieste experience developed a “social

enterprise” strategy which reconverted the human and economic

resources of the mental hospital in community services; fostered the

local administration in delivering resources directly to users (benets,

job-wages, housing); promoted the identication of other resources

(institutional, NGOs) and laymen available for a creative involvement;

created productive, integrated cooperative societies that oer diversied

job opportunities and educational and vocational training with user

involvement in the economic and decisional structure of the various

SADE, R. M. S. (Org.)

enterprises, thereby bridging the gap between the labor market and

welfare system (ROTELLI et al. 1994).

Cooperatives cover a wide range of activities like cleaning and

building maintenance, porterage and transport, furniture and design,

cafeteria, hotel and restaurant services, agricultural production and

gardening, handicraft, photo, video and radio production, computer

service, serigraphs, administrative services, human services, etc. e

purchasers are public agencies as well as private citizens (LEFF; WARNER,

2006; DAVIDSON et al. 2010). e number of persons working in

these cooperatives are about 600 in the town, of which about 70% are

“disadvantaged” members while about 150 are trainees receiving work-

grants, mostly users of mental health, drug addiction or handicap services,

or “youth at risk”. ere are managers, mental health professionals,

teaching experts and collaborators for the specic sector.

user and carer Involvement In servIces

Like other innovative experiences during recent years, Trieste

community services aimed at developing their very social life, work

organization and contacts with the community in such a way as to optimize

exchanges and relationships among all stakeholders - mental health workers,

primary consumers, family members, neighbours, volunteers (MEZZINA

et al. 1992; MEZZINA, 2010).

Client and carer empowerment through their active participation

in mental health promotion also means accepting their contribution to

further modications of a mental health service, in a common action

against institutional inertia and welfare passive dependence ties. Some of

the developments in the last twenty years are the shift from an individual

to a collective level of involvement, if the service is able to recognize their

unique life stories and needs and empower them as active actors; the work

with heavy burden families (from psychoeducation to mutual support to

associations), and the aggregation and self-organization of young clients

(from activity groups to self-help and peer support).

Boas práticas

4 evaluatIon

data on actIvItes, relevant IndIcators of outcome and other surveys

Only one client person spends a night in the hospital service for

every 10 who spend a night in the Community Mental Health Centres

throughout the year. e average stay for people who are admitted in

crisis conditions is 10-12 days, whereas it is less than 3 for people who

are admitted to the PTSD, because of the rapid turnover above described.

In recent years all gures and rates concerning emergencies, acute

presentations and crises decreased.

Less than 10 people every 100.000 population in a year

undergoes mandatory health treatment in Trieste, usually for about 7-10

days, which is about 1% of al episodes of residential care. Hospitality in

the CMHCs replaced most of General hospital admissions in the PTSD,

which ratio is 1:10 as compared to the former. Even mandatory health

treatments are provided by the open-door CMHC. Readmission rate to a

CMHCs is 30%. e use of CMHC beds constantly decreased through

these decades (to 1/3). e “no-restraint” principle includes every service,

and no ECT are used.

ere are no homeless clients abandoned in the streets,

because the CMHC are also shelters to some extent in order to get an

accommodation, and no people from Trieste are currently in forensic

hospitals. Furthermore, in the last few years we have built up the

possibility of investing large sums of money in a short amount of time to

help particularly dicult patients using personalised healthcare budgets,

and by setting up special projects with the support of NGOs. In fact,

about 160 clients per year receive a personal budget in order to full

the aims of a joint and shared plan of recovery in the areas of housing,

work, social relationships. is is about 18% of the overall budget of

the Mental Health Department, while another 4% is for economic aids,

training grants, leisure, projects with NGOs.

About 200-250 people are in professional training every year

using work grants, and 30 of these have been employed, each year, in

Trieste job market, in proper jobs, many in the eld of social cooperation

and about a third also in private rms.

SADE, R. M. S. (Org.)

ere are now almost 50 dierent locations of dierent kinds in

the city where mental health activities are carried out. Each person living

in Trieste contributes about 80 Euros per year, which enables the Mental

Health Department to spend 18,000 Euros to provide all these services.

Only 6% of this sum is spent on hospital services and 94% is used to

nance community-based services.

Among the Service’s most important programmes is a suicide

prevention project which has contributed to reducing the suicide rate by

half (from 25 to 12 per 100,000 in 20 years) (DELL’ACQUA et al. 2003).

Even if in Trieste it has not been possible to evaluate the

eectiveness of single interventions (i.e. psycho-educational, rehabilitative,

psycho-therapeutic, etc.) because they are interwoven in “whole system”

approach, some surveys and outcome studies have been conducted. Some

of these have been published, as cohort studies of patients suering by

psychosis, family burden studies, and other researches on crisis intervention,

satisfaction and attitudes of users and family members toward community

care, and so forth.

First follow-up study after reform law (1983-1987) showed

better outcomes for 20 patients with schizophrenia in Trieste and Arezzo

as compared to other 18 Italian centres (KEMALI et al. 1989). Crisis

management by CMHCs proved to be eective in preventing relapses and

chronic course (MEZZINA; VIDONI, 1995).

In more recent years, a national survey among 13 centres proved

crisis care in 24 h community services better for crisis resolution and

2-years follow-up, particularly related to trusting therapeutic relationships,

continuity and exibility of care, service comprehensiveness (MEZZINA

et al. 2005a, 2005b). Reduction of 70 % of emergency presentations at

General Hospital Casualty occurred in about 20 years.

In an unpublished survey so far, a sample of 27 high priority users

at a 5 years follow-up showed a high rate of social recovery: signicant

reduction of symptoms (the most severe group, over 65 p at BPRS 16

items, from 20% to 4% score reduction), improved social function

(increased score by 50%), while 9 users got a real job with a real pay, 12

got independent living, and the overall of level unmet needs (measured by

Boas práticas

also CAN) dropped from 75% to 25%; there was also a 70% reduction of

bed days, and only a client dropped out.

Qualitative research particularly highlighted relevant social

factors connected with services and the connection between recovery,

social inclusion and lived citizenship (DAVIDSON et al. 2005; BORG et

al. 2005; MARIN; MEZZINA, 2005; MEZZINA, 2006; MEZZINA et

al. 2006a, 2006b; 2005a; SELLS et al. 2006).

Recent data encompassed 75% compliance to antipsychotic

medications (n=587) related to service provision and social network

enhancement (PALCIC et al. 2011). Satisfaction of users with services was

rated 83% in two CMHCs.

comparIng the model

Treatments provided by the MH Department in Trieste are

biological (medications), psychological (individual and group therapies),

psycho-social such as family interventions & psycho-education, social

network and social support interventions (neighbours, employers etc),

cultural and vocational rehabiltation and work placement, social and life

skills training, etc.

If compared to Integrated Community Treatment strategies,

and taking into account those treatments which seem to have a proven

eectiveness for psychosis at the international level, the Trieste model can

be formalized with a certain degree of simplication as follows, and in

accordance with the articulation of the integrated community treatment –

ICT (FALLOON; FADEN, 1993):

1) Social and vocational skills training through education and literacy;

social-cultural pre-vocational training, through the courses organised

by the department with training and cultural community agencies;

“on-site” living skills training and social learning (“on-site” and not

in a “setting”; i.e. within the family, at the CMHC, within sheltered

residences; in patient’s self-help groups and therapeutic social clubs,

and through recreational and social activities); job placement in social

cooperatives and supported employment in private companies.

SADE, R. M. S. (Org.)

2) Team-work with key-workers, towards a model of case management

(balanced with a whole team approach based on de-institutionalised

professional roles).

3) Use of cognitive-behaviourial therapy principles in daily

programming of activities, or time structuring; ability of coping with

symptoms and crises; cognitive restructuring towards the production

of meaning or “sensemaking” of the subjective experience.

4) Psycho-educational interventions for the heavily-burdened family:

counselling, stress management sessions with the patient, psycho-

educational interventions for patients, self-help groups for family

members, multi-family group approach, with information and small

group encounters on coping.

5) Home crisis intervention and, if required, intensive community

residence treatment (in the 24 hour health centers) or crisis management

in the day-hospital (also in the mental health center)

6) Medication management strategies with information and

negotiation.

If compared this array of treatments of integrated community

care strategies, and taking into account those programmes which prove

to be eective for psychosis at the international level, the Trieste model

contains elements of social and vocational skills training, case management,

psychotherapy principles, psycho-educational interventions, home and

intensive community residencial treatment, medication management and

compliance strategies.

e work organisation has also some point in common with the

assertive community treatment or ACT (MARSHALL; LOCKWOOD, 2002):

act

1. Multidisciplinary team

2. Targeted user group

Boas práticas

3. Shared responsibility

4. Health and social care directly managed

5. Care oered in vivo

6. Assertive treatment

7. Negotiation on programme

trIeste approach

1. Not a dedicated team but a function of the whole CMHC team

2. Part-time service of a limited sub-team for high priority people,

while other sta integrate interventions

3. Whole team approach with key workers

4. Not just individualised programmes but recovery-oriented

pathways of care

e following table summarizes previous contents in terms of

structure-process-outcome.

Table 2 - 24 hours Community MH Centre / integrated service (MEZZI-

NA; JOHNSON, 2008)

Structure/

organisation

Processes/ chosen

procedures

Outputs/ clinical

outcomes

Critical points/

warnings

24 hrs opened Real-time reception

/ intake

Open door

Low threshold

Responding around

the clock

No waiting lists for

psych. emergencies

Accessibility and

user satisfaction

“real” 24 hrs: direct

intake at night?

SADE, R. M. S. (Org.)

Single location Single point of

reference for users

and institution

Diverse functions

(day care, social

work, etc) are

integrated and not

in separate places

Service as a space

for social relations

Low threshold

Integrated response,

immediate access

to rehab and

socialisation

programs (group

settings)

Maintaining and

developing social

skills (tertiary

prevention)

Accessibility and

user satisfaction

Need to better or-

ganise referrals

Social over

stimulation for

users?

Single team Integrated work-

force

Collective

knowledge of main

cases

Direct relationship

with users

Shared style of

work, strategic

vision

Formulation and

review of individual

care plans

Flexibility

erapeutic con-

tinuity / program

compliance

Secondary preven-

tion (relapses)

Decreased involun-

tary treatments

A sustained focus

on single cases or

objectives

Complex group

dynamics, between

individual

autonomy and

interdependence

On-site availability

of ‘neighbourhood’

or community beds

Alternatives to

hospitalisation

Capability of

handling crises with

open door

Decreased hospital

beds occupancy

Acceptability of

care

Decreased involun-

tary treatments

Timely admission,

shorter crisis time

Integrated process

of care (not exclud-

ing acute presenta-

tions)

Abusing bed use

– keeping hospital

mentality

Boas práticas

Simultaneous

inside-outside work

Rotating internal,

external and

reception tasks and

/ or duties

Developing

activities for

hospitality /

admission

Day care

alongside crisis

care / outpatient

consultations etc.

Changing and

contaminating areas

/ styles of work

Flexibility of

programs /

of workers -

complexity

Shared burden /

Diminished burn-

out ?

erapeutic shared

Culture

Less focused on

tasks, more on

complexity

Confusion,

delegation

Maintaining a

correct balance

between outside

projection and

internal work

Team case-

management

Identifying high

priority cases

Dening key-

workers within the

team

Wide information

sharing

Mastery of work

Culture based on

responsibility /

accountability -

Balancing

autonomy

and individual

responsibility

Not forsaking

dicult users /

working out failures

Because of night

shifts, more

discontinuous day

presence

Delegating to

the team and the

managers

Can an approach that is mostly rights- and values-based generate

evidence? In our view, processes and outcomes can be also described using

the 3 e’s system (THORNICROFT; TANSELLA, 2009) that takes into

account qualitative levels with the EBM.

Table 3 – e 3 E’s in Trieste

ETHICS EVIDENCE EXPERIENCE

No restraint / Open door Low rate of accidents and

oense

Low rate of compulsion /

involuntary treatments

“Humane” negotiation

Innovative practices to

avoid closing doors

Alternative crisis

management

Welcoming services and

social habitat

High degree of freedom

SADE, R. M. S. (Org.)

Open access / low threshold Real-time intake and

response

No waiting list

Immediate response,

without formal referrals

Inclusion in work and

social fabric

About 200 job placements

p year, 1/10 result in a

permament job

Integration in community

spaces and places, in

neighborhood

Integration in culture,

art, sport programmes

developed with community

agencies

Right to have a home General move from

residential facilites to

supported housing (cluster

housing)

Research show people with

SMI accommodated using

personal budgets

No homeless user

Individualised supported

housing provides maximum

autonomy within a gradient

of support

Social Habitat / humane

environment

No ‘security’ barriers in

CMHC, acute care unit,

group homes

High degree of freedom

and normal life in

Department sites and

facilities

Personalized life plans

(health and social care)

n. 142 personalised projects High degree of negotiation

and choice

Approach to whole life

projects through focused

economic resources

Subsidies, work grants,

rehab cheques

n.2 transitional recovery

houses

Response to needs,

individual and social,

material and not

Prevention of trans-

institutionalisation

n. 0 people in forensic care

n. 30 users supported into

jail per year and ACT

use of additional resources

aimed at that purpose

(FAP)

Development of alternative

to jail and recovery / social

inclusion projects

Human development /

habilitation

About 400 users in

habilitation activites

Oer of activities for

developing your potential

(sport, art, culture, etc)

Boas práticas

Support to carers n. 70 families involved in

a course per year including

1st episode of psychosis

Multi family groups

dialogue with family

association

Decrease of family burden

Peer support and

professional advice

Social and community

participation

Participation Committee

n. 15 associations

accredited

Researches on recovery

demonstrate value of

participation as citizenship

Protagonism of users

Dialogue around needs

Associations involved

in day care center and

programmes

Appropriate use of

medication

Research data of

compliance 75%

Tutelage of health and life Decrease suicide rate by

50% in the last 15 years

Access to specic

programme of prevention

Rights to health of women

in a gender approach

n. 70 women involved

in self-help and cultural

activities

‘recovery’ home

Migrant women involved

in the project to prevent

sexual slavery

Mutual help and

development of project for

improving quality of life

and social inclusion

5 dIscussIon

general IndIcatIons

Rehabilitation in Trieste has been conceived as a program of

restitution and re-construction of full rights of citizenship for individuals

suering by mental health problems, and the material construction of these

rights (ROTELLI et al. 1994). is implies not only the legal recognition

of civil rights for mental health users, but also of social rights. Resources

related to housing, jobs, goods, services, relationships) were acquired

primarily through de-institutionalisation process, that reconverted total

institutions into community services. Access to resources can be improved

SADE, R. M. S. (Org.)

either by developing user capabilities through training (living and

vocational skills, education) and information (psycho-education, social

awareness), or creating social support networks, which are managed by

comprehensive community services totally alternative to the psychiatric

hospital.

Rehabilitation practices of community mental health services in

Trieste tried also to maximize the use of abilities and human resources

of individuals, allowing them to participate, at dierent levels, to

service activities and therapeutic program elaboration, thus producing a

participation and social support network, by helping patients in their own

environment, preventing forms of regression and institutionalization and

developing their social and “health” abilities.

Community health can be seen as a passage which derives

from deinstitutionalisation, where systems are built around individuals/

communities. A comprehensive, holistic approach must combine health

with welfare systems in a powerful synergy, see the concept of “whole

systems, whole life approach” (JENKINS; RIX, 2003). e focus on

individuals and the rights of citizenship raises the issue of values which

underpin practices and services - “value-based” services (FULFORD,

2004). A shift from reparative medicine to participatory health is another

relevant shift, that is occurring in some of the most advanced experiences,

that requires no black box as funnel for specialistic approaches.

Despite the uniqueness of the experience in Trieste, some general

indications can be outlined as follows:

1. Creating personalised itineraries is the organisational-strategic key,

in which the person has an active role and contractual power.

2. Avoid or reduce transitions in care that results from fragmentation

of services system.

3. Foster the service’s responsibility and accountability towards the

community: the responsibility for care processes should be rooted in

the community.

4. Recognising the importance of social contexts as producers of the

meaning of health actions and as bearers of resources means refusing

Boas práticas

automatic choices which are not dierentiated based on the contexts

where they are applied.

5. Developing leadership of individuals and social groups as stake- or

shareholders in the healthcare system implies activation of processes of

strategic/organisational change, in ‘rushes’ or continuous cycles.

6. A shift from healthcare hierarchical ‘institutions’ to horizontal

healthcare ‘organisations’ is necessary.

7. A ‘systemic’ vision has to be based on the person’s life (whole

systems, whole life approach) with a low threshold, single access point

(one-stop-shop).

8. Developing home care, both network and networked, focused on

the person in their actual living context, and thus on their life story and

social capital, not on the illness, creating a system of possible options

which diversies responses, making them exible and personalised,

should therefore be provided for.

One should wonder how important is the whole system, and the

specic context of application of rehab and social inclusion initiatives?

Good practices on a small scale are useful as model programmes to

demonstrate “that is possibile” but must be generalised at the system level.

While a whole systems approach requires an integrated service, a whole life

vison refers to the person in a social context.

Considering the nexus between iIlness and institution

(BASAGLIA, 1987; GOFFMAN, 1961; WING; BROWN, 1970), human

beings, including professionals, always risk to be entrapped in oppressive

relationships.

erefore a “parallel” empowerment of professional and users is

necessary. But should we use “the person key” to change the systems? How

use their power, rights, values?

Does it not implies the risk of ideology? Should we use the

system change, toward a more integrated sevice, to “reach the person” and

to empower him/her? Here we can avoid the risk of pure pragmatism.

SADE, R. M. S. (Org.)

What about community building around mental health?

Integration is a key-word widely used to describe a continuum

of care and support systems, but integration also means promoting inter-

subjective relations within a wider political dimension. It means bringing

together social and healthcare interventions, and recognising the social

determinants of illness and healthcare processes based on a ‘whole life’

approach to the person.

Mental health is not the only area that must assume this

commitment, for ‘there is no health without mental health, as stated by

WHO in 2005. Beginning with local mental health, to what extent was

it possible to create a level of inter-sectorial integration and collaboration

among services, and between services and a specic NGO, so as to

guarantee a systemic impact/approach to community healthcare? What

were the key elements involved?

In what way is a systemic approach to healthcare not limited to

merely creating a system of services? What are its strengths, sources of

energy and components?

Is it possible to create a comprehensive healthcare system for

a specic community which can respond to the healthcare needs and

personal aspirations of users, while promoting health in the community

as a whole? And if so, how? How can a community’s human, economic,

social and cultural resources be activated, mobilised and co-ordinated in

operational terms? Are there mechanisms which can guarantee economic

sustainability, especially in less auent countries?

beyond trIeste and worldwIde

Trieste international role is strongly implied in these issues and

developments. Since the time of Basaglia the Trieste experience has played

an important role in the international scenario, begun as WHO pilot centre

in 1973 and acknowledged as WHO Collaborating Centre for Research and

Training from 1987. It is and declared to be a considered as a sustainable

and cost-eective example and model for service development model by

WHO Geneva (WHO, 2001) and Copenhagen and declared (as Lead

Boas práticas

WHOCC for Service development in the framework of Helsinki Action

Plan in 2005). e MHD has been conrmed as a WHO Collaborating

Centre for Research and Training in 2010 in order to assist WHO in

guiding countries in deinstitutionalisation and development of integrated

and comprehensive Community Mental Health services; contribute to

WHO work on patient centred care through applying Whole Systems

& Recovery approaches and innovative practices in community Mental

Health; Support WHO in strengthening Human Resources for Mental

Health (especially through the International School established in 2011).

Programmes of co-operation have been developed for more

than 30 years in all continents, with a particolar focus on Latin America,

South-East Europe, Palestine, often under WHO umbrella and in

collaboration with other advanced organisations. While the ow of study

visits has raised up to a thousand people every year, Trieste established

connections with some of the most innovative experiences in community

mental health worldwide, in order to support each other in a network

(MEZZINA, 2010a).

ey oered, through twinning collaborations and other forms

of international mutual learning processes, the know-how about setting up

innovative services and programmes. We can quote for example the multi-

purpose integrated CMHC, social cooperatives, de-institutionalisation

of the mental hospital (like Trieste), host family schemes, practices for

community integration (like Lille), user involvement, 24-hrs. opened

centres (like South Stockholm), integration with primary care, social rms

(like Oviedo), multidisciplinary community mobile teams (as developed

in North Birmingham and in Monaghan, Ireland). Programs of co-

operation have been developed for more than 30 years in all continents,

with a particular focus on Latin America, South and East Europe,

Palestine, often under WHO patronage and in collaboration with other

organisations. While the ow of study visits has raised up to a thousand

people every year, Trieste established connections with some of the most

innovative experiences in community mental health worldwide, in order

to support each other in a network (MEZZINA, 2010; JENKINS,

2010). ey oered, through twinning collaborations and other forms of

international mutual learning processes, the know-how about setting up

SADE, R. M. S. (Org.)

innovative services and programs. Apart from what has been outlined here

for Trieste, such as social coops and the multi-purpose integrated CMHCs,

we can quote for example the foster family schemes and the practices for

community integration of Lille, the user involvement schemes of South

Stockholm, the liaison with primary care and the social rms of Asturias,

the multidisciplinary community mobile teams as developed in North

Birmingham and in Monaghan, Ireland, and so forth.

Trieste is considered a model also in western countries like the

UK, the Netherlands, Scandinavia, Australia and New Zealand, the USA

and Canada, while there is also a strong interest in Japan, Korea, China,

Iran, India, Malaysia and other Asian countries. e problem seems to

be “what is replicable”, because, beyond a reliable, apparently simple but

very complex and coherent organisation of services, there is an emphasis

on a slightly dierent approach, still based on a strong critical view on

mainstream clinical psychiatry.

6 conclusIons

We assume here that there is a new model, or a paradigm,

that derives from de-institutionalisation at its heuristic-operational level

(MEZZINA, 2005). It is based on the principle of complexity through

the exible interaction between observer and observed, “scientists’ and

‘patients’ (MACCACARO, 1978). What is pivotal is meaning and sense

making within new therapeutic actions, which could be called ‘whole

life projects’ for the people in need (JENKINS; RIX, 2003). It could be

dened as an ‘interactive comprehension model’. Hence new solutions of

community care can be really eective only if they do not limit themselves

as being ecient in terms of the management of target population of service

users, dened by their illness features and/or related deviant behaviours

(BASAGLIA, 1987.); but instead must seek to preserve the idea of the

person as a whole.

Moving from an institution or hospital-centered model to a

whole system of services for the whole life of a community (public health

approach) – responsible, accountable means acting a positive risk-taking

about alternatives. De-institutionalisation means also distance, power,

Boas práticas

language. In the new scenario of community care there has been a shift from

the relationship of domination/control to the therapeutic relationship, seen

as a reciprocal relationship and not merely its objectication in the illness,

and the rediscovery of the whole person and their subjectivity. From this

point of view, deinstitutionalization can be seen as the change in relations

of power. As we demonstrated in qualitative cross-cultural researches, a

lived citizenship, ‘having a whole life’ can be captured to be at the heart of

a recovery process, as stated by individuals themselves in their narratives.

erefore “the person and not the illness at the center of the

process of care for recovery and emancipation, through users’ active

participation in the services”.

references

BASAGLIA, F. Institutions of Violence. In: HUGHES, N. S.; LOWELL, A. (Ed.)

Psychiatry Inside-out. Selected Writings of Franco Basaglia. New York: Columbia

University Press, 1987.

BENNETT, D. H. e Changing Pattern of Mental Health Carein Trieste.

International Journal of Mental Health, v. 14, p. 7-92, 1985.

BORG, M. et al. What Makes a House a Home: the Role of Material Resourses in

Recovery from Severe Mental Illness. American Journal of Psychiatric Rehabilitation, v. 8,

p. 243-256, 2005.

COMMISSIONE Parlamentare di inchiesta sull’ecacia e l’ecienza del Servizio

Sanitario Nazionale. Relazione nale sull’attività della Commissione, Senato della

Repubblica, 30 gennaio 2013.

DAVIDSON, L. et al. Process of Recovery in Serious Mental Illness Findings from a

Multinational Study. American Journal of Psychiatric Rehabilitation, v. 8, p. 177-201, 2005.

DAVIDSON, L. et al. A Life in the Community: Italian Mental Health Reform and

Recovery. Journal of Mental Health, v. 19, p. 36-43, 2010.

DE LEONARDIS, O.; MAURI, D.; ROTELLI, F. Deinstitutionalization: a Dierent

Path. e Italian Mental Health Reform. Health Promotion, v. 2, p. 151-165, 2010.

DELL’ACQUA, G.; COGLIATI, D. M. G. e End of the Mental Hospital: a

Review of the Psychiatric Experience in Trieste. Acta Psychiatrica Scandinavica, v. 316,

p. 45-69, 1986.

DELL’ACQUA, G.; MEZZINA, R. Approaching Mental Distress. In: RAMON,

S.; GIANNICHEDDA, M. G. (Ed.) Psychiatry in Transition: the British and Italian

Experiences. London: Pluto Press, 1988.

SADE, R. M. S. (Org.)

______. Responding to Crisis: Strategies and Intentionality in Community Psychiatric

Intervention’. Per La Salute Mentale/For Mental Health. Trieste: Centro Studi Salute

Mentale, 1988a.

DELL’ACQUA, G. et al. Trieste e il suicidio: un progetto di prevenzione. In: Quaderni

Italiani Di Psichiatria 2003, v. 22, n. 11-23.

FALLOON, I. R. H.; FADDEN, G. Integrated Mental Health Care: a Comprehensive

Community Based Approach. New York: Cambridge University Press, 1993.

FULFORD, K. W. M. Ten Principles of Values-Based Medicine. Ch 14. In:

RADDEN, J. (Ed.) e Philosophy of Psychiatry: a Companion. New York: Oxford

University Press, 2004.

GOFFMAN E. Asylums: essays on the Social Situation of Mental Patients and Other

Inmates. New York: Anchor Books, Doubleday, 1961.

JENKINS, J.; RIX, S. e Whole Life Programme. NIMHE East Region, NHS, 2003.

KEALI, D. et al. Patterns of Care in Italian Psychiatric Services and Psycho-Social

Outcome of Schizophrenic Patients: a ree-Year Prospective Study. Psychiatry &

Psychobiology, v. 4, p. 23 – 31, 1983.

LEFF, J,; WARNER, R. Social Inclusion of People with Mental Illness. Cambridge

University Press, 2006.

MACCACARO, G. A. Appunti per una ricerca su: epidemiologia dell’istituzione

psichiatrica come malattia sociale. Fogli d’Informazione, v. 50, p. 306-310, 1978.

MARSHALL, M.; LOCKWOOD, A. Assertive community treatment for people with

severe mental disorders. Cochrane Library. Oxford: Update Software, 2002.

MARIN, I. et al. e Persons’Role in Recovery. American Journal of Psychiatric

Rehabilitation, v. 3, p. 223-242, 2003.

MEZZINA, R.; JOHNSON, S. Home Treatment and ‘Hospitality’ within a

Comprehensive Community Mental Health Centre. In: JOHNSON, S. et al. (Ed.) Home

Treatment and Crisis Resolution in Mental Health. Cambridge University Press, 2008.

MEZZINA R. Paradigm Shift in Psychiatry: Processes and Outcomes. In: RAMON, S.;

WILLIAMS, J. E. (Ed.) Mental Health at the Crossroads: the Promise of the Psychsocial

Approach. Hants, England: Ashgate, 2005.

______. Citizenship: the Social Dimension of Recovery. In: ROBERTSON, S.;

KELLEHEAR, K. (Ed.) Dancing to the Beat of a Dierent Drum. Mental Health, Social

Inclusion, Citizenship. eMHS Conference Book of Proceedings 2005. Sydney, Australia:

eMHS Conference, 2006.

______. Outcomes of Deistitutionalisation in Trieste. In: TORESINI, L.; MEZZINA,

R. (Ed.) Beyond the walls. Deinstitutionalisation in European Best Practices in Mental

Health. Merano, Italy: Alpha Beta Verlag, 2010.

Boas práticas

______. From Italy to Europe and back, practices for emancipation. In: TORESINI, L.;

MEZZINA, R. (Ed.) Beyond the walls. Deinstitutionalisation in European Best Practices

in Mental Health. Merano, Italy: Alpha Beta Verlag, 2010a.

______. Community Mental Healthcare in Trieste and Beyond. An “Open Door-No

Restraint” System of Care for Recovery and Citizienship. J Nerv Ment Dis, v. 202, p.

440-445, 2014.

MEZZINA, R. et al. Networking Consumers Participation in a Community Mental

Health Service: Mutual Support Groups, Citizenship, Coping Strategies. e

International Journal of Social Psychiatry, v. 38, p. 68-73, 1992.

MEZZINA, R.; VIDONI, D. Beyond e Mental Hospital: Crisis and Continuity of

Care in Trieste. A Four-Year Follow-Up Study in a Community Mental Health Centre.

e International Journal of Social Psychiatry, v. 41, p. 1-20, 1995.

MEZZINA, R. et al. Crisi psichiatrica e sistemi sanitari. Una ricerca italiana. Trieste,

Italy: Asterios, 2005.

______. Gli interventi territoriali a 24 ore dalla crisi sono basati sull’evidenza?

Indicazioni da uno studio multicentrico longitudinale. Psichiatria di Comunità, v. 4,

n. 4, 2005.

______. From Participation to Citizenship: How to Regain a Role, a Status, and a

Life in the Process of Recovery. American Journal of Psychiatric Rehabilitation, v. 9, p.

39-61, 2006.

______. e Social Nature of Recovery: Discussion and Implications for Practice.

American Journal of Psychiatric Rehabilitation, v. 9, p. 63-80, 2006a.

PALCIC, S.; BROUSSARD, P.; PETTINELLI, A.; GIRALDI, T.; MARTINIS, E.;

FURINA, C.; BRACCO, R.; ZANELLO, E.; RIOLO, A.; MEZZINA, R. Studio

comparativo sull’utilizzo dei farmaci antipsicotici nel territorio dell’ASS n. 1 “Triestina”.

Giornale Italiano di Farmacia Clinica, v. 25, n. 4, 2011.

ROSEN, A.; O’HALLORAN, P.; MEZZINA R. International Trends in Community Mental

Health Services. In: MCQUISTON, H.; FELDMAN, J.; SOWERS, W. (Ed.) Handbook of

Community Psychiatry. New York, Doirdrecht, Heidelberg, London: Springer, 2012.

ROSEN, A. et al. International Trends in Community-Oriented Mental Health

Services. In: MPOFU, E. (Ed.) Community-Oriented Health Services. Practices Across

Disciplines. New York: Springer, 2014.

ROTELLI, F. Changing Psychiatric Services in Italy. In: RAMON, S.;

GIANNICHEDDA, M. G. (Ed.) Psychiatry in Transition. e British and Italian

Experiences. London: Pluto Press, 1988.

ROTELLI, F. et al. Is Rehabilitation a Social Enterprise? Initiative of Support to People

Disabled by Mental Illness, World Health Organisation, Division of Mental Health,

Geneva 1994. Disponivel em: <http://www.triestesalutementale.it/english/doc/rotelli-

et-al_xxxx_rehabilitation.pdf>.

SADE, R. M. S. (Org.)

SELLS, D. et al. Arenas of Recovery for Persons with Severe Mental Illness. American

Journal of Psychiatric Rehabilitation, v. 9, p. 3-16, 2006

THORNICROFT, G.; TANSELLA, M. Better Mental Health Care. Cambridge, New

York, Melibourne, Madrid, Cape Town, Singapore, São Paulo, Delhi: Cambridge

University Press, 2009.

WING, J. K.; BROWN, G. W. Institutionalism and Schizophrenia. Cambridge, MA:

Cambridge University Press, 1970.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Stop exclusion – Dare to care. World Health

Day 2001. Department of Mental Health and Substance Abuse, Geneva, 2001.

Tra soggettività e istituzioni:

da Franco Basaglia alla recovery

Roberto Mezzina

premessa

Oggi il movimento per la recovery sembra rivestire un’importanza

per alcuni paragonabile a quella che anni fa ha avuto il movimento anti-

istituzionale, pur se attori, metodi e losoe, perno poteri in gioco,

appaiono diversi e completamente nuovi. Se così fosse, saremmo davvero

in presenza di un fenomeno di portata storica e non solo di un trend

passeggero, o, peggio, di una moda; per dirla con Basaglia, si tratterebbe

non di una mera “ideologia di ricambio” dei vecchi saperi e poteri

psichiatrici (BASAGLIA, 1980), ma di un vero cambio paradigmatico

nel campo della salute e della salute mentale. D’altra parte, se in quello

che è accaduto in Italia si potesse ravvisare un’anticipazione di questi temi

oggi drammaticamente attuali, si tratterebbe di una verica importante

dell’attualità dell’azione teorico-pratica di Basaglia e del movimento anti-

istituzionale a oltre quarant’anni di distanza.

Il costrutto “recovery” ha rappresentato in sé una sda al

riduzionismo medico-biologico in psichiatria, in quanto è apparso possibile

attraverso di esso contrapporvi il ruolo attivo della persona, la rilevanza di

SADE, R. M. S. (Org.)

fattori connessi alla sua esistenza concreta, alla sua datità empirica, tali

da inuenzare il decorso della propria condizione psicopatologica non

in senso meccanicistico ed estrinseco, eterodeterminato, ma attraverso la

signicatività di tali fattori all’interno del mondo di un soggetto individuale.

Proprio in quanto calati in questo mondo, essi vanno contestualizzati, e

così diventare elementi fondativi di una ricostruzione di soggettività.

D’altronde, l’enfasi su fattori e determinanti interni ed esterni

alla persona, soggettivi e sociali, versus quelli naturalistici attinenti alla

“malattia”, si coniuga con la necessità di ricevere risposte a una globalità di

bisogni e insieme di rivendicare diritti, in un processo che vede il “malato”,

come soggetto individuale e collettivo, protagonista del cambiamento dei

servizi, delle culture e dei saperi.

Il compito della psichiatria attuale parrebbe dunque quello di

riutarsi di ricercare una soluzione della malattia mentale come “malattia”,

ma di voler avvicinare e considerare questo tipo particolare di malato

come un problema che – solo in quanto presente alla nostra realtà sociale –

potrà rappresentare uno degli aspetti contraddittori per la cui soluzione si

dovranno impostare e inventare nuovi tipi di approccio e nuove strutture

terapeutiche. (BASAGLIA, 1967, p. 420)

L’aermazione di Basaglia chiama dunque in causa la questione

dei modelli interpretativi della psichiatria e il concetto stesso di malattia

che non è mai stato, e oggi non lo è ancora in modo chiaro, al riparo

dalla critica.

La questione dei paradigmi è stata nuovamente riproposta con forza

nella recente riessione internazionale (BRACKEN et al. 2012; PRIEBE;

BURNS; CRAIG, 2013; MEZZINA, 2005; 2012). Il paradigma riduzionista

neurobiologico, “tecnologico”, che è connesso alla medicalizzazione della vita

quotidiana, alle varie forme di “biopotere” (vedi Foucault), ha riproposto

le invarianze come fondanti il sapere scientico in un’ottica esclusivamente

centrata sulla visione positivistica delle scienze della natura, senza tenere in

debita considerazione la crisi dei modelli scientici ispirati ai saperi della

complessità (come nelle opere di Von Forster, Prigogyne, Morin). Gli aspetti

psicosociali come le relazioni, i valori e i sistemi di credenze, le pratiche diverse

sono in questa logica posti in secondo piano se non apertamente denegati. La

Boas práticas

più larga denizione di approccio bio-psico-socio-culturale sembra mettere

in la questi diversi campi, ma pur riconoscendone l’interazione, non ce ne

restituisce tuttavia un senso.

Sul piano teorico la critica ai modelli di malattia, e in particolare

al costrutto di schizofrenia e alla sua eterogeneità ha spinto ormai no a

un limite critico l’attendibilità di questa come delle diagnosi psichiatriche

in generale (BENTALL, 1992; BOYLE, 1994; BUCHANAN,

CARPENTER, 1994), e così pure si è aermata la normalizzazione di

esperienze quali l’udire voci (Romme, Escher, 1977; Coleman, 2011),

no al tentativo di ricostruire un signicato dentro l’esperienza stessa di

follia (GEEKIE; READ, 2009; READ; MOSHER; BENTALL, 2004;

BENTALL, 2003); mentre è avanzata notevolmente la riessione sui limiti

del modello biomedico (ROSE, 2008; WHITAKER, 2013) condizionato

dalla creazione di un sistema di attese, e relativi interessi economici, attorno

alle terapie farmacologiche.

la malattIa e Il suo doppIo: la recovery dall’IstItuzIone

In tema di recovery, le note catamnesi della schizofrenia, a partire

dai primi studi dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (SARTORIUS;

JABLENSKY; SHAPIRO, 1977; WORLD HEALTH ORGANIZATION,

1973; 1979), e la messa in discussione della cronicità come “artefatto

sociale” (CIOMPI, 1984; HARDING; ZUBIN; STRAUSS, 1987),

hanno mostrato come, all’interno di molteplici fattori, quelli di natura

istituzionale siano indubbiamente di grande rilievo: il modo in cui la

malattia viene trattata, e il malato recuperato alla vita sociale, sono le

precondizioni per i processi di guarigione clinica e sociale. Per Basaglia,

la critica della malattia che si sovrappone alla follia e alla persona che la

vive, così come detta la psichiatria nel suo imporsi come scienza medica

oggettivante, è il cuore della questione.

Come la medicina si è edicata su un corpo morto, così la

psichiatria si è costruita su una mente morta. Per analogia, potremo

chiamare la psichiatria ‘anatomia mentale’. In questo modo la psichiatria è

entrata nello stesso gioco della medicina: il disturbo del comportamento è

stato incluso nel disturbo del corpo, corpo e comportamento sono diventati

SADE, R. M. S. (Org.)

la stessa cosa, e analogamente disturbo del corpo e disturbo della mente

sono diventati la stessa cosa, entrambi all’interno della logica positivista del

rapporto causa-eetto (BASAGLIA, 2000, p. 61).

Egli aerma ancora: “La malattia è stata fatta coincidere col

disturbo del comportamento, corpo organico e corpo sociale sono stati

omologati. Sia il malato del corpo organico che il malato del corpo sociale

non possono esprimere la loro soggettività malata. Esprimono invece la

loro oggettività di cose malate” (ibidem, p. 173).

Questa malattia è non solo plasmata dall’istituzione, come gli

studi in ambito sociologico e psichiatrico hanno descritto (WING, 1962;

GOFFMAN, 1968), ma addirittura un suo doppio istituzionale si delinea

come eetto della riduzione dell’umano dentro l’imposizione delle regole

e dei poteri.

Il doppio della malattia è la trasformazione del reale (l’esperienza) in

realtà ideologia, cioè parametri pratico-ideologici in cui distruggere l’esperienza

per portarla al livello di un comportamento comune che ne è, appunto, solo il

doppio. (BASAGLIA; ONGARO BASAGLIA, 1982, p. 178).

E’ attraverso questo processo di razionalizzazione e

organizzazione dei bisogni che l’individuo è privato della possibilità di

possedere se stesso (la propria realtà, il proprio corpo, la propria malattia)

“[…] ma vive la sua collocazione nel mondo come malato; vive cioè il

ruolo passivo che gli viene imposto e che conferma la frattura tra sé e

la propria esperienza. La malattia diventa comportamento malato, falso

rapporto sostitutivo di un rapporto inesistente: occasione e conferma di

dominio” (ibidem, p. 180).

Oggi ci chiediamo se esista ancora, al di fuori della totalizzazione

del manicomio, una tematica che ci faccia pensare a una malattia

istituzionale, a un doppio che dobbiamo svelare; oppure se l’accettazione

dell’ideologia medica riguardante la malattia sia un dato indiscutibile, dal

quale poi articolare delle pratiche critiche.

Mentre lo scenario del manicomio sta per essere liquidato dalla

legge 180, riferendosi alla nuova medicalizzazione della psichiatria,

Basaglia scrive:

Boas práticas

Tenendo questa connotazione di malato, l’individuo che sore di

disturbi mentali viene inserito nell’ambito positivistico della medicina,

per cui viene omologato il comportamento a un corpo e viene quindi

sancito, in maniera nuova, riciclata, il concetto di malattia.” (Basaglia,

1980, p. 480)

Qui c’è un nodo di estrema profondità che Basaglia e il

movimento antiistituzionale avevano già allora inquadrato. Mentre il

soggetto lotta per liberarsi della doppia identità istituzionale in tutte le

sue implicazioni, psicologiche e di deprivazione di potere, ci deve essere

un riposizionamento radicale della psichiatria e della medicina nei suoi

confronti: una de-istituzionalizzazione delle pratiche, dei saperi, dei ruoli,

degli attori, degli istituti e dei circuiti sanitari, giuridici e sociali.

Allo stesso modo la recovery non si rivolge alla malattia ma

dis-toglie da essa: ha solo incidentalmente a che fare con una “presa di

coscienza”, e ancor meno con una “coscienza di malattia”, e invece ancora

deve partire da una sorta di tirocinio all’interno delle svariate forme di

relazione istituzionale che oggi si pongono nel mondo delle psichiatrie.

movImentI della soggettIvItà e lImItI della recovery personale

Anché ogni possibile guarigione si inveri, possiamo

innanzitutto aermare con Basaglia che occorre uscire dalla delega

totale, del corpo e della psiche, ai tecnici e all’istituto che insieme devono

trattare la malattia. Ciò coincide con il riemergere di una “questione

della soggettività”, che mette in crisi il modello di malattia e il suo

trattamento codicato. Vale a dire: il cambiamento del soggetto curante,

la sua perdita d’identità, la sua impossibilità di identicarsi con le vecchie

psichiatrie manicomiali e col controllo sociale che esse garantivano

diventa la possibilità che il curato si liberi dall’aporia del rapporto di

dominio (BASAGLIA, 1982d, p. 470).

Noi vogliamo cambiare lo schema che fa del malato un corpo

morto, e tentiamo di trasformare il malato mentale morto nel manicomio

in una persona viva, responsabile della propria salute. (BASAGLIA, 2000,

p. 74). Certamente una delle terapie più importanti per combattere la follia

SADE, R. M. S. (Org.)

è la libertà. Quando un uomo è libero, quando ha il possesso di se stesso e

della propria vita gli è più facile combattere la follia (ibidem, p. 89).

Qui l’idea, che sarà della recovery, di riprendersi la responsabilità

della propria salute, all’interno della globalità della vita, si coniuga con

l’obiettivo dell’emancipazione e del recupero del potere, che Basaglia,

pur con limiti e cautele, pone. “E’ ovvio che uno schizofrenico è uno

schizofrenico, ma innanzitutto è un uomo che ha bisogno di aetto, di

denaro e di lavoro; è un uomo totale, e noi dobbiamo rispondere non alla

sua schizofrenia ma al suo essere sociale politico” (ibidem, p. 115).

La contraddizione “tra ciò che siamo e ciò che vorremmo essere”,

tra un soggetto negato e la sua oggettivazione nella visione positivistica

e riduzionistica della malattia, riletta all’interno dell’orizzonte semantico

della recovery, può essere il motore di quella lotta per l’aermazione di

una soggettività verso l’oggettività della condizione di malattia, sancita

dall’istituzione, di cui parla Basaglia (ibidem, p. 22).

Poiché è sottoposta ad un processo di nullicazione, all’interno

di quella oggettivazione, l’espressione della soggettività é in se stessa

manifestazione di una resistenza all’istituzione.

In questi molteplici sensi, la deistituzionalizzazione ha prodotto

la visibilità dei soggetti soerenti, dentro e al di là della malattia. Essi

appaiono nalmente come individui concreti che entrano nelle relazioni

sociali e che cercano di contrastare destini di esclusione. Riteniamo che

solo a partire da ciò si possano organizzare pratiche terapeutiche e di cura

basata sull’interezza e integrità della persona e del suo corpo, nella vita

concreta (whole life).

Il concetto di recovery si fonda sul riconoscimento di quanto

contino elementi e fattori legati alla soggettività nel riposizionare il

rapporto non solo con la malattia, ma con la vita. Allora è innanzitutto un

costrutto dell’individuo, un fatto personale, e come tale è un processo, o

un percorso, non lineare e multidimensionale (MEZZINA, 2012a).

In quella che viene chiamata “recovery personale”, contrapposta

alla “recovery clinica” (SLADE, 2011; UNGER, 2010), la persona in

sé resta fattore determinante del processo, attraverso le sue capacità di

autodeterminazione, di resilienza e di fronteggiamento della malattia, ma

Boas práticas

anche attraverso il cambiamento personale e la contemporanea assunzione

di responsabilità.

Tuttavia la recovery, o guarigione che sia, non può essere vista

come un percorso solo individuale. In tal caso vi sarebbe di nuovo sottesa

un’etica del riscatto dell’individuo da una condizione, la malattia, vista

ancora come colpa; non diversamente da come la riabilitazione può essere

semplicemente rieducazione nel linguaggio del potere.

Si può aermare e ritenere, al di là della giusta enfasi sulla

singolarità e sulla soggettività, che recovery è anche e soprattutto un

fatto interpersonale e sociale. Proprio in quanto attiene all’individuo, si

colloca nella globalità dell’esperienza di vita dentro un contesto sociale e

culturale determinato.

la questIone deI fattorI estrInsecI al soggetto

Emerge subito la questione della rilevanza di fattori sociali spesso

descritti dal termine epidemiologico-statistico di “determinanti” (Marmot,

2005). Ha scritto Basaglia: “la recuperabilità ha un prezzo, spesso molto

alto, ed è quindi un fatto economico-sociale più che tecnico-scientico”

(BASAGLIA, 1982b, p. 76).

In questo senso egli pone la guarigione come fatto di classe: esiste

un corollario personale, familiare, ambientale che consente – se la prognosi

è favorevole – la guarigione e il recupero.

Ciò non avviene se i bisogni primari non sono soddisfatti: “non

si può capire che cos’è la malattia nché non sono soddisfatti i bisogni

primari degli uomini” (BASAGLIA, 1982c, p. 369). Anche al di fuori di

una logica della mera sopravvivenza, le risorse materiali e gli strumenti per

l’inclusione sono ovviamente necessari, ma non sucienti in sé, nel percorso

di autonomia e di miglioramento delle componenti più oggettive della

qualità della vita (BORG et al. 2005). Il denaro, la casa, il lavoro risultano

veicoli fondamentali per la recovery, perché rappresentano opportunità,

utili alla ricostruzione di identità e contrattualità sociale. “Chi non ha non

è”, ricorda Basaglia. A confermare questo nesso va almeno ricordato che

si è riscontrata l’associazione tra i tassi di occupazione lavorativa e quelli

SADE, R. M. S. (Org.)

di guarigione, ovvero di dimissione dalle istituzioni psichiatriche nel corso

del  secolo (WARNER, 1985).

Tuttavia, si pone immediatamente la questione della

soggettivazione dei fattori sociali, di come essi si declinano nel terreno di

una soggettività che si riprende; ovvero di come fattori estrinseci si pongano

in relazione a fattori intrinseci, benché le teorie della recovery li dividano

in modo a volte meccanicistico (JACOBSON, GREENLEY, 2001).

Nel denire come i fattori sociali risultino soggettivamente

utili, occorre aggirare da un lato il costrutto probabilistico-statistico di

“determinanti”, e dall’altro quello sociologico e controverso di bisogno.

Il processo di recovery dovrebbe trovare delle risposte a bisogni, che però

– ricorda Basaglia - sono sempre mediati dall’organizzazione sociale;

la gente esprime non i propri bisogni, ma quello che ha introiettato

essere il bisogno (Basaglia, 1980, p. 482). In ciò si declina tuttavia la

contraddizione tra la natura individuale e costruita del bisogno e la sua

dimensione politica e collettiva.

Considerando il processo di deistituzionalizzazione nel suo

declinarsi in percorsi individuali, Franco Basaglia si è domandato come

si potessero dierenziare gli strumenti e le risorse messi a disposizione

dallo smontaggio del manicomio nelle singole situazioni in cui essi si

calavano. Era proprio la soggettività delle persone a donare a esse un

senso di volta in volta specico, calato nei progetti di vita, attraverso

ciò che esse potevano rendere possibile in termini di opportunità e di

alternative, partendo dall’esempio del sussidio economico (BASAGLIA

apud GALLIO et al. 1983, p. 39). Ciò pone l’importanza del fattore

soggettivo o della soggettività in sé: ossia in che modo i fattori d’aiuto

vengono soggettivati o diventano fattori soggettivamente rilevanti

(DAVIDSON; STRAUSS, 1992).

la dIalettIca tra salute e malattIa nel quotIdIano

In questo discorso, proprio a partire dall’accento posto sulle risorse

ottenibili e accessibili, va riconosciuto che la dimensione dell’esperienza

quotidiana si impone come centrale, a dispetto della scarsa attenzione

ricevuta dai servizi se confrontata con quella rivolta ai comportamenti

Boas práticas

sintomatici, come pure avviene in ambito di ricerca. Si tratta qui di

riconoscere l’ambito delle questioni pratiche della vita: come la persona

sperimenta le situazioni, aronta ostacoli e sde e adatta i propri obiettivi

e le proprie idee strada facendo, in modo creativo. Non diversamente da

quanto accadeva e accade ancora nelle istituzioni totali nei termini descritti

da Goman (1968) sono decisive per la recovery le condizioni materiali

di vita al di fuori di esse: il lavoro e il reddito, la casa, la vita sociale, la

quotidianità e le sue routine, mentre va considerato il ruolo del caso e

degli eventi come occasioni di cambiamento, come opportunità per nuovi

interessi e signicati che emergono (BORG; DAVIDSON, 2008).

Proprio nella dimensione del quotidiano va ricercata quella che è

forse la contraddizione fondante del processo di recovery, e che rappresenta

la sda più alta di Franco Basaglia al pensiero e alla pratica della medicina.

La “guarigione” non deve escludere la soerenza, eliderla, ma riconoscerla

come componente dell’esperienza umana, all’interno di un processo di

recupero e rielaborazione.

Reciprocamente, se si guarda alla malattia, sarà la guarigione

a inscriversi dentro di essa, a scavare al suo interno lo spazio della vita.

Con ciò si aerma la possibilità non solo di guarire “dalla” malattia, che

è insita nel discorso medico, ma anche di riprendersi “nella” malattia

(DAVIDSON; ROE, 2007).

D’altro canto “una vita nonostante i sintomi” è stato uno dei

grandi insegnamenti della scuola della deistituzionalizzazione. Le persone,

pur all’interno della malattia o di una sancita diversità, potevano stare

nella comunità, aspirare a una vita normale, avere diritto a una risposta ai

bisogni primari e di relazione.

Per Basaglia, ciò che è peculiare per gli esseri umani è che la salute

e la malattia sono in una continua relazione dialettica. Questi costrutti –

salute e malattia – si relazionano certo all’interno di una cornice denita

da una “norma”, che è esplicitamente espressa in termini di partecipazione

alla vita produttiva.

In questo senso Basaglia ci riporta a quella componente costitutiva

della guarigione in un’ottica sociale, che è riprendersi la propria vita:

SADE, R. M. S. (Org.)

Ciò che viene comunemente inteso come guarigione, è quindi insieme

espressione dell’accettazione da parte del malato di essere defraudato

ed espropriato della possibilità di vivere dialetticamente la malattia e

quindi il proprio corpo come esperienza. L’ideologia e la pratica medica

contribuiscono ad alimentare la frattura, ad avallare l’alienazione di sé

come valore, confermandole tecnicamente come condizione principe

al di là della quale c’è la salute. (BASAGLIA, 1982c, p. 377).

recovery come partecIpazIone e cIttadInanza: Il passaggIo da bIsognI

a dIrIttI

Questa riappropriazione della salute non può avvenire davvero

come fatto individuale, ma all’interno di processi e cambiamenti sociali

e politici. Tutto il movimento della deistituzionalizzazione ha posto con

forza la necessità di attraversare la dimensione partecipativa del processo di

trasformazione. Similmente, ricostruire, capire, agire il nesso tra il Sé e la

collettività, tra proprio e comune è anche uno degli aspetti più aascinanti

della questione della recovery.

In questo senso la stessa dimensione partecipativa, quando si pone

con evidenza, indica che la persona sta emergendo dall’isolamento, dalla

rottura di signicato e di linguaggio che si traduce in de-socializzazione.

La socializzazione resta per molti, che hanno sperimentato la

soerenza, in dicile e precario equilibrio con l’indipendenza e a volte

con la solitudine come scelta. Che cosa signica allora recuperare una vita

sociale? Si è parlato di “cittadinanza vissuta”, come svelamento dell’intima

natura sociale anche della recovery più personale (DE LEONARDIS,

1990; Mezzina et al. 2006).

L’integrazione sociale, intesa come adattamento alla realtà,

sembra piuttosto collegata a una sorta di pedagogia del gioco sociale,

in cui fondamentale è apprendere la capacità di decodificarlo e

di coglierne la complessità nei suoi molteplici livelli. Va di fatto

compreso in che rapporto stia la recovery con condizioni invivibili

o con l’oppressione, che sono la radice dell’“uscire fuori” della follia.

Guarire è spesso situato all’interno di coppie antinomiche: accettare

la società in termini di valori e norme dominanti o antagonizzarla,

optare per un cambiamento individuale o pretendere quello dei

Boas práticas

microcontesti come la famiglia, favorire l’evoluzione esistenziale o

contrastare il decorso del disturbo.

Altra questione è quale contributo possono dare i soggetti al

cambiamento delle norme e delle idee dominanti proprio sulla contraddizione

tra salute e malattia, per esempio spezzando il nesso disabilità (malattia) –

stigma. Questo, sul versante dei soggetti soerenti, signica un lavoro di

dis-introiezione della devianza, nella fuoriuscita dal ruolo di malato.

E’ stata parimenti necessaria, in una fase post-riforma, una

riformulazione del tema dei bisogni e della risposta a essi, come fu posta

da Basaglia, in termini di diritti di cittadinanza (DAHRENDORF,

1989). Le cornici concettuali più frequenti nei documenti-guida sul

tema della recovery (LE BOUTILLIER et al. 2011) includono come

sfondo proprio la promozione della cittadinanza, intesa come supporto

a reintegrare le persone nella società come cittadini – ovvero diritti,

inclusione, occupazione - non disgiunta però da un cambiamento dei

servizi in senso globale (whole system change).

Per questo è importante cogliere il nesso tra le pratiche alternative di

critica alla psichiatria e il nuovo protagonismo, l’empowerment, l’irrompere

degli utenti dei servizi come soggetti collettivi, sulla scena delle politiche.

Anche nei documenti uciali (World Health Organization,

2010), viene rappresentato l’empowerment come processo sociale

multidimensionale che determina cambiamenti nell’ambiente di vita dei

soggetti e nelle circostanze che toccano la loro salute.

Preferiamo così parlare di recovery ed “emancipazione” in quanto

vogliamo sottolineare l’aspetto di non-libertà che è legato alla condizione

di malattia come miseria personale e sociale, alla perdita dei diritti, o alla

preclusione dell’accesso alle risorse socialmente fruibili; e quindi allo sforzo

che si deve compiere per “rimontare”.

Oggi tutto ciò resta connato dentro il campo specico della

psichiatria e nella ricerca di diritti settoriali, pur rappresentando una

delle diverse forme di esclusione sociale, che individui appartenenti a una

“minoranza oppressa” (ROTELLI, 1992, p. 94) sperimentano ancora.

Perciò la società, a partire dalla sua dimensione di comunità, va essa

stessa mobilizzata e attraversata dalla trasformazione, in una strategia

SADE, R. M. S. (Org.)

che prevede un movimento bidirezionale e quindi anch’esso dialettico

(DAVIDSON et al., 2010).

servIzI come catalIzzatorI dI opportunItà e rIsorse: deIstItuzIonalIzzare

la relazIone terapeutIca

Qualsiasi tipo di organizzazione che non tenga conto del malato

nel suo libero, personale porsi nel mondo, fallirà il suo compito, perché

agirà su di lui come una forza negativa anche se apparentemente tesa alla

sua guarigione (BASAGLIA, 1965, p. 289).

Sorgono qui domande cruciali: se è vero che la recovery in quanto

fatto personale (se non addirittura strettamente individuale per alcuni) può

vericarsi al di fuori dei sistemi codicati di cura, in quale relazione sta con

i contesti micro e macro sociali? Quale è il ruolo dei servizi a riguardo, se

essi sono organizzati di solito attorno alla malattia?

Nel contrastare il danno prodotto dalle istituzioni e tutti gli

eetti iatrogeni connessi alla sfera dell’agire “terapeutico”, che cosa va

chiesto ai servizi perché essi possano facilitare la recovery, la riacquisizione

e il recupero di sé? Al di là di un mero ruolo tecnico, essi possono agire

una sorta di mediazione, e fungere da agenzie per quella emancipazione

del soggetto?

Si può parlare, in questo senso, di “deistituzionalizzazione

della relazione terapeutica”, collegata al recupero del potere decisionale

della persona sulla sua propria vita di cui abbiamo detto. Attraverso un

passaggio dal rapporto di dominio/controllo, all’assistenza e alla relazione

terapeutica, non solo si è assistito al cambiamento degli equilibri di potere,

ma si è anche denita una relazione possibile al posto dell’oggettivazione

diagnostica che la esclude, mentre si riscopriva la globalità della persona al

di là di operazioni di lettura esclusivamente tecniche (MEZZINA, 2012a).

Ciò è ancora una volta corrisposto al trattare l’altro in modo paritario

e tendenzialmente reciproco, “come se” fosse no in fondo in grado di

stare nelle regole della relazione, anche se spesso si demarca un limite che

impedisce il compimento di questa operazione di “rottura delle regole o

dei ruoli” (TOPOR, 2001).

Boas práticas

Dall’istituzione come terreno di incontro al “fuori”: la sda del

riconoscimento e del potere Basaglia ha insistito, come si è detto, sulla

restituzione della parola al malato: “E’ il contenuto delle esperienze che

dovrebbe essere trasmesso” (Basaglia, 1980, p. 484). La potenza della

narrazione della recovery è, come si è aermato, un “Io dico”, dove la

parola torna al soggetto che vive l’esperienza; esso la riguarda e la denisce

da sé in termini dierenti dalle categorizzazioni psichiatriche.

Un tema centrale della riessione basagliana è la messa fra

parentesi della malattia, un’epochè husserliana che può forse aprire una

strada a quell’incontro con il soggetto soerente che, nella fase nale di tale

riessione, diventa un accadimento fuori dalle istituzioni (BASAGLIA,

1967, p. 411)

E’ solo in questo incontro diretto, senza la mediazione della malattia e

della sua interpretazione, che può emergere la soggettività di chi sore

di disturbi psichici: soggettività che può aorare solo in un rapporto

che, uscito nalmente dalle categorie oggettivanti della psichiatria

positivistica il cui risultato più concreto è stato il manicomio, riesca a

non rinchiudere in una ulteriore oggettivazione l’esperienza abnorme,

conservandola legata e strettamente connessa alla storia individuale e

sociale” (BASAGLIA, 1980, p. 472).

Qui torna anche per noi la domanda, quasi ossessiva, se

quell’incontro che Basaglia auspicava sin dai suoi primi scritti sia davvero

reso possibile nella deistituzionalizzazione, o se resti solo idealizzato come

egli temeva: “Per poter arontare la malattia dovremmo poterla arontare

fuori dalle istituzioni, non solo dall’istituzione psichiatrica ma da ogni altra,

la cui funzione è etichettare, codicare e ssare. Ma esiste un ‘fuori’ sul quale

si possa agire prima che le istituzioni ci distruggano? La faccia della malattia

che conosciamo è sempre ‘istituzionale’” (BASAGLIA, 1982a, p. 516).

Come pre-condizione ci si dovrà chiedere: “Chi presta l’ascolto,

qual è la sua posizione di potere rispetto a chi parla e in quale misura

questo potere determina il senso della parola?” (ONGARO BASAGLIA,

BASAGLIA, 1979, p. 433). E’ necessario un riconoscimento reciproco

con qualcuno che si mette in gioco e che mette a disposizione il suo potere.

Per Basaglia tale reciprocità implica il fatto che il terapeuta sia messo in

discussione dal malato, come il malato dal terapeuta, in modo tale che

SADE, R. M. S. (Org.)

ognuno si renda riconoscibile all’altro: “La terapia ha senso quando c’è

reciprocità tra il malato e il medico” (BASAGLIA, 2000, p. 41).

Anche nell’invenzione di nuove istituzioni e di nuove situazioni,

non è possibile eludere la contraddizione tra soggettività soerente

e istituzione solo negando quest’ultima o trasformandola, e persino

reinventandola (ROTELLI, 1993).

Va pensato un servizio in cui si crei un’interazione complessa che

mescola la soerenza, o la stessa malattia, con la vita, attraverso situazioni

e contesti d’esperienza, di cui possono essere esempi i servizi aperti sulle

ventiquattro ore, nella misura in cui un Centro di Salute Mentale propone,

come una persona acutamente lo ha denito, un “ambiente destrutturato

orientato alla guarigione”, o un habitat sociale (Rotelli); ma anche laboratori

artistici, cooperative e tutti gli spazi transizionali verso un campo sociale

più ampio – un “fuori”. Vi è quindi il richiamo alla necessità di agire e

di trasformare cose, spazi, luoghi oltre che relazioni. “La forza decisiva

dei rapporti interpersonali è sensata e operante solo dentro la modica

del reale che non può vivere di soli rapporti interpersonali ma abbisogna

di lavoro, attività, materie, modicazione concreta della cultura o della

natura” (ROTELLI, 1993, p. 109) .

Ci pare insomma fondamentale che questo processo di ridenizione

della domanda di cura, di decodica e quindi di deistituzionalizzazione

della malattia stessa (Rotelli, 1990, p. 73), avvenga attraverso l’esperienza

e nelle condizioni che la realtà stessa le pone. All’interno di esse la

persona può compiere un suo percorso, se il servizio è capace di giocarvi

necessariamente delle quote di rischio in positivo, sulla persona in toto,

sulle sue capacità, sulla sua salute nell’interfaccia dialettica con la malattia.

che cosa cI possono dIre ancora guarIgIone e recovery.

Controllo ed esclusione sociale condizionano ancora quel campo

dove sia il processo di cura che quello di guarigione si muovono. Se

l’esclusione predomina, la libertà si impone come requisito prioritario,

come precondizione della recovery come piena cittadinanza, che altrimenti

non si può dare. In sé la malattia è descritta come non-libertà e non-scelta,

come trappola della soggettività, e allora la recovery non può non consistere

Boas práticas

in un processo di apertura in un ventaglio di possibilità che permettano

la realizzazione delle speranze di soggetti soerenti. Come promessa, o,

meglio, come diritto per tutti, anche per coloro che continuano a star

male, a una diversa gestione della propria malattia.

Abbiamo forse capito, grazie alle ricerche e alle esperienze

attorno al tema della recovery, che questo oggetto-malattia, oggi ancora

svelato come costrutto precario, cambia costantemente nel tempo, e

più che un decorso è un processo, irregolare e a sbalzi, che accade in

parallelo con la vita, con i suoi fatti e con le esperienze vissute, con i

cambiamenti e le transizioni sociali signicative. In questa visione

longitudinale, irreversibile, della biograa, si pone già un concetto di

storicità dell’esistente che rimanda alla recovery come auto-narrazione

che per la prima volta si invera, cioè come consapevolezza riessiva

del proprio percorso, raccolto da testimoni, che sono i pari, le persone

signicative, gli operatori.

Ecco perché è necessario aiutare la persona ad agirne il senso

come progetto di trasformazione (IMPAGNATIELLO; MEZZINA,

1992). La ricostruzione di questo usso di senso è parte del processo

attraverso cui accade la recovery, e che riesce a recuperare e reincludere

anche la malattia senza “ridurla alla ragione”. Ciò ci rimanda alle ultime

elaborazioni teoriche di Basaglia:

La malattia e l’anormalità, come ogni altra contraddizione umana,

possono essere usate come strumento di riappropriazione o di

alienazione di sé; quindi come strumento di liberazione o di dominio.

[…] Ciò che determina il signicato di ogni azione è il valore che

si riconosce all’uomo e l’uso che si vuol farne, da cui si deduce l’uso

che si farà della sua salute e della sua malattia, della sua normalità e

della sua anormalità. […] Se il valore é l’uomo, la salute e la normalità

non possono rappresentare la norma, dato che la condizione dell’uomo

è di essere sano e insieme malato, normale e insieme anormale.

(BASAGLIA, 1982c, p. 380).

In questo gioco, nella concezione della recovery/guarigione

i due aspetti del “clinico” e del “personale” ci appaiono riconducibili a

una ragione sistemica, che è quella rispettivamente dell’essere operatore

e dell’essere paziente. Insieme essi di fatto confermano una cultura

SADE, R. M. S. (Org.)

dominante che vede separati e incomunicabili il mondo della psichiatria,

ossia il mondo istituzionale, e quello sociale, ovvero il mondo delle persone

e delle loro comunità, col primo che cerca di dominare, interpretare e

controllare l’altro.

In realtà una visione della recovery – sulla scia di Basaglia –

dovrebbe includere entrambi questi poli in un processo dialettico, di

trasformazione dell’osservante e dell’osservato, dove le visioni e le proposte

di entrambi, il terapeutico e la vita, ingaggiano un confronto, un corpo

a corpo che li muta entrambi profondamente. Ciò nella considerazione

e nella consapevolezza che la denizione di istituzione come realtà/

ideologia li comprende entrambi. Pertanto non della guarigione, ma della

trasformazione di questa relazione oggi ancora si tratta, come apertura di

nuovi equilibri di potere e di opportunità di esistenza per i soerenti e

come condizione fondante il lavoro di cura.

Il ne ultimo della nostra azione sarà ancora, ma in modi

sempre nuovi e diversi, e attraverso i cambiamenti del mondo

sociale e politico che abitiamo, il tentare di liberare la soggettività

dall’oggettivazione che istituzioni, intese anche come organizzazioni,

micro e macrosistemi sociali comportano; o forse di trasformare questi

ultimi, sperando che si modichino le condizioni che ci impediscono

di essere pienamente umani.

rIferImentI

BASAGLIA, F. Esclusione, programmazione e integrazione: Appunti sulla realtà

psichiatrica italiana. In: SCRITTI, I. Dalla Psichiatria Fenomenologica all’esperienza di

Gorizia. Torino: Einaudi (1953-1968), 1982. p. 410-423.

______. Il problema della gestione (1968). In: SCRITTI, I. Dalla Psichiatria

Fenomenologica all’esperienza di Gorizia. Torino: Einaudi, 1982a. p. 512-521.

______. Introduzione a Morire di Classe: ripubbl (1969). In: SCRITTI, I. I.

Dall’apertura del manicomio alla nuova legge sull’assistenza psichiatrica. Torino: Einaudi,

1982b. p. 73-79.

______. Il concetto di salute e malattia in collaborazione con Giannichedda M.G. e

Ongaro Basaglia F (1975). In: SCRITTI, I. I. Dall’apertura del manicomio alla nuova

legge sull’assistenza psichiatrica. Torino: Einaudi, 1982c. p. 362-381.

Boas práticas

______. Prefazione a Il Giardino dei Gelsi, Einaudi, Torino. Ripubbl (1979). In:

SCRITTI, I. I. Dall’apertura del manicomio alla nuova legge sull’assistenza psichiatrica.

Torino: Einaudi, 1982d. p. 467-472.

______. Conversazione: a proposito della nuova legge 180 (1980). In: SCRITTI, I. I.,

EINAUDI, T. In Dove va la Psichiatria? Pareri a confronto su salute mentale e manicomi

in Italia dopo la nuova legge, a cura di Onnis L. e Lo Russo G. Milano: Feltrinelli,

1980. p. 473-485.

BASAGLIA, F. Conferenze Brasiliane: a cura di Ongaro Basaglia F. e Giannichedda M.G.

Milano: Raaello Cortina, 2000.

BASAGLIA, F.; BASAGLIA ONGARO, F. La malattia e il suo doppio (1971). In:

BASAGLIA, F.; SCRITTI, I.I. Dall’apertura del manicomio alla nuova legge sull’assistenza

psichiatrica: La maggioranza deviante. Torino: Einaudi, 1982. p. 155-184.

BENTALL, R. Reconstructing schizophrenia. Hove, New York: Routledge, 1992.

______. Madness Explained: psychosis and Human Nature. London: Allen Lane,

Penguin Books, 2003.

BORG, M.; DAVIDSON, L. e nature of recovery as lived in everyday experience.

Journal of Mental Health, v. 17, n. 2, p. 129-140, 2008.

BORG, M. et al. What Makes a House a Home: the Role of Material Resourses in

Recovery from Severe Mental Illness. American Journal of Psychiatric Rehabilitation, v. 8,

n. 3, p. 243-256, September-December 2005. (Special Issue: Process and Contexts of

Recovery, Part I).

BOYLE, M. Schizofrenia: un delirio scientico? Roma: Astrolabio Ubaldini, 1995.

BRACKEN, P. et al. Una psichiatria al di là dell’attuale paradigma. 2013.

BUCHANAN, R. W.; CARPENTER, W. T. Domains of Psychopathology: an

Approach to the Reduction of Heterogeneity in Schizophrenia. Journal of Nervous &

Mental Disease, v. 182, p. 193-204, 1994.

CIOMPI, L. Is there a schizophrenia? e long term course of psychotic phenomena.

British Journal of Psychiatry, v. 145, p. 636-640, 1984.

COLEMAN, R. Viaggio di guarigione dal male mentale: a cura di Longden E. Roma:

Associazione Felicità sostenibile, 2011.

DAHRENDORF, R. Il conitto sociale nella modernità. Saggio sulla politica della

libertà. Bari: Laterza, 1989.

DAVIDSON, L.; STRAUSS, J. S. Sense of self in recovery from severe mental illness.

British Journal of Medical Psychology, v. 65, n. 2, p. 131-45, 1992.

DAVIDSON, L.; ROE, D. Recovery from versus recovery in serious mental illness: One

strategy for lessening confusion plaguing recovery. Journal of Mental Health, v. 16, n. 4,

p. 459-470, 2007.

SADE, R. M. S. (Org.)

DAVIDSON L. et al. e Roots of the Recovery Movement in Psychiatry: lessons Learned.

Chichester: Wiley, 2010.

DAVIDSON, L. et al. A Life in the Community: Italian Mental Health Reform and

Recovery. Journal of Mental Health, v. 19, n.5, p. 436-43, oct. 2010.

DE LEONARDIS, O. Il terzo escluso: le istituzioni come vincoli e risorse. Milano:

Feltrinelli, 1990.

GALLIO, G. et al. La libertà é terapeutica: l’esperienza psichiatrica di Trieste. Milano:

Feltrinelli, 1983.

GEEKIE, J.; READ, J. Making sense of madness: contestino the meaning of

schizophrenia. Hove, New York: Routledge, 2009.

GOFFMAN, E. Asylums: Le istituzioni totali, la condizione sociale dei malati di mente

e di altri internati. Torino: Einaudi, 1968.

HARDING, C. M.; ZUBIN, J.; STRAUSS, J. S. Chronicity in schizophrenia: fact,

partial fact, or artifact? Hospital & Community Psychiatry, v. 38, n. 5, p. 477-486, 1987.

IMPAGNATIELLO M.; MEZZINA, R. Deistituzionalizzazione della crisi: agire il

senso. In: Salute Mentale: pragmatica e complessità, AA.VV., a cura di Mezzina R.,

Debernardi A. e Norcio B. Regione Friuli Venezia Giulia, DSM, U.S.L. n.1 Triestina:

Centro studi e ricerche regionale salute mentale, v. 2, p. 729-739, 1992.

JACOBSON, N.; GREENLEY, D. What is recovery? A conceptual model and

explication. Psychiatric Services, v. 52, p. 482-485, 2001.

LE BOUTILLIER, C. et al. What does recovery mean in practice? A qualitative analysis

of international recovery-oriented practice guidance. Psychiatric Services, v. 62, n. 12, p.

1470-1476, 2011.

MARMOT, M. Social determinants of health inequalities. Lancet, v. 365, p. 1099-

104, 2005.

MEZZINA R. et al. From Participation to Citizenship: how to Regain a Role,

a Status, and a Life in the Process of Recovery. American Journal of Psychiatric

Rehabilitation, v. 9, n. 1, p. 39-61, January-April 2006. (Special Issue: Process and

Contexts of Recovery, Part II).

______.e Social Nature of Recovery: discussion and Implications for Practice.

American Journal of Psychiatric Rehabilitation, v. 9, n. 1, p. 63-80, January-April, 2006.

(Special Issue: Process and Contexts of Recovery, Part II).

MEZZINA R. Il cambio paradigmatico tra sistemi globali e soggetti: in Quarant’anni

di Fogli d’informazione, psichiatria, psicoterapia, istituzioni, a cura di Paolo Tranchina e

Maria Pia Teodori. Firenze: Ed. Periferie al Centro ONLUS, 2012. p. 231-237.

MEZZINA R.; DELL’ACQUA, G.; IMPAGNATIELLO, M. La soggettività e

l’intervento: il senso della crisi all’intersezione col servizio, in Crisi e sistemi sanitari, una

ricerca italiana, a cura di R. Mezzina. Trieste: Asterios, 2005. p. 191-215.

Boas práticas

MEZZINA R. et al. Networking Consumers Participation in a Community Mental

Health Service: mutual Support Groups, Citizenship, Coping Strategies. e

International Journal of Social Psychiatry, v.38, n. 1, p. 68-73, 1992.

ONGARO BASAGLIA, F.; BASAGLIA, F. Follia/Delirio. In: ENCICLOPEDIA

EINUADI. Torino, Merano: Alphabeta Verlag, Einaudi, 2012. V. 4, p. 119-147.

PRIEBE, S.; BURNS, T.; CRAIG, T. K. J. e future of academic psychiatry may be

social. British Journal of Psychiatry, v. 202, p. 319-320, 2013.

READ, J.; MOSHER, L. R.; BENTALL, R. P. Models of Madness. Psychological, Social

and Biological Approaches to Schizophrenia. Rotledge, Hive, New York: Psychology

Press, 2004.

ROMME, M.; ESCHER, S. Accettare le voci. Le allucinazioni uditive: capirle e

conviverci. Milano: Giurè, 1997.

ROSE, N. La politica della vita. Torino: Einaudi, 2008.

ROTELLI, F. Modelli scientici e complessità. Taccuino di uno psichiatra negli anni

della grande riforma. Trieste: Asterios, 1990. p. 70-73.

______. Otto più otto principi. Per una strategia di psichiatria comunitaria, collettiva,

territoriale (versus salute mentale). In Per la normalità. Taccuino di uno psichiatra negli

anni della grande riforma. Trieste: Asterios, 1992. p. 94-101.

______. Ri-abilitare la ri-abilitazione. Taccuino di uno psichiatra negli anni della grande

riforma. Trieste: Asterios, 1993. p. 104-113.

SARTORIUS, N.; JABLENSKY, A.; SHAPIRO, R. Two-year follow-up of the patients

included in the WHO International Pilot Study of Schizophrenia. Psychological

Medicine, v. 7, n. 3, p. 529-541, 1977.

SLADE M. Teoria e pratica della guarigione personale: Il pensiero scientico. Roma, 2011.

TOPOR, A. Managing the Contradictions: Recovery from Severe Mental Disorders,

Stockholm University, Department of Social Work, Stockholm, 2001.

UNGER, R. Moving Beyond Clinical Recovery and Personal Recovery: Reclaiming the

Possibility of Full Recovery, 2010.Disponivel em: <http://recoveryfromschizophrenia.

org/2010>. Acesso em: 4 jul. 2013.

WARNER, R. Schizofrenia e guarigione. Psichiatria ed economia politica. Milano:

Feltrinelli, 1985.

WHITAKER, R. Indagine su un’epidemia. Lo straordinario aumento delle disabilità

psichiatriche nell’epoca del boom degli psicofarmaci. Roma: Giovanni Fioriti, 2013.

WHO. Report of the International Pilot Study of Schizophrenia. Geneva, Switzerland:

World Health Organization, 1973. (Volume I).

______. Schizophrenia An International Follow-up Study. Chichester, UK: John

Wiley, 1979.

SADE, R. M. S. (Org.)

______. User empowerment in mental health: a statement by the WHO Regional Oce

for Europe. With the support of the European Commission Health and Consumers

Directorate-General, 2010.

WING, J. K. Institutionalism in Mental Hospitals. British Journal of Social and Clinical

Psychology, v. 1, n. 1, p. 38–51, 1962.

Trajetória do Hospital Psiquiátrico para

o Território

Ernesto Venturini

a trajetórIa

Foi convidado a desenvolver, durante este Congresso, o tópico

da desinstitucionalização. O tema foi apresentado metaforicamente como

uma “trajetória”, que a partir do hospital psiquiátrico alcança o território.

Para lidar com este tópico, vou falar sobre minha prática em Gorizia, Tries-

te, e mais especicamente, referir-me a minha última atuação em Imola.

Vou começar, contudo, com uma breve digressão sobre a palavra

“trajetória”, pois a reexão sobre essa metáfora tornará mais evidente o

sentido da intervenção.

A metáfora da trajetória desenha a imagem geométrica de uma

linha que descreve o percurso a partir de um ponto (ponto A) para atingir

o seu objetivo (ponto B). A linha reta é a linha mais curta. Parece também

a mais “lógica”: é a linha “normal”. Mas ela não é, no entanto, a linha que

pode representar, na minha opinião, o caminho de libertação e emancipa-

ção promovido em Gorizia, em Trieste ou em Imola. Para esclarecer esse

 Este escrito relata uma intervenção realizada em Campinas/SP no dia 9 de Setembro de 2014, em ocasião do

Congresso Internacional de Saúde Mental - International School Franca and Franco Basaglia.

SADE, R. M. S. (Org.)

pensamento, me referi, em outros contextos, as palavras do arquiteto Os-

car Niemeyer. Ele diz: “O que me atrai não é o ângulo reto, nem a linha

reta, dura, inexível, criada pelo homem. Me atrai a curva livre e sensual,

a curva que encontro nas montanhas do meu País, no curso sinuoso dos

rios, na onda do mar, no corpo da mulher amada. De curvas é feito o uni-

verso inteiro, o universo curvo de Einstein”. Sim! A desinstitucionalização

é como a linha curva de que fala Niemeyer, uma linha oposta à rigidez

do pensamento manicomial. O paradigma do manicómio e da psiquiatria

tradicional traz a nossa mente ângulos e pontas, geometrias delimitantes,

todas homogêneas, sem invenção. O poder e a opressão, gerados por ele,

contem linhas quebradas, pontiagudas, linhas divergentes, jamais coinci-

dentes. Ao contrário, a linha curva suscita uma sensação de calor. Desenha

um sinuoso percurso, surreal. De imediato, talvez, não permite ver longe,

como a linha reta, mas isso acontece por uma razão: tal processo recusa a

pressa, exige um tempo dilatado e macio. Além disso, a curvatura da linha

contempla a surpresa: permite o bater de repente em algo de inesperado; se

adequa serenamente ao imprevisto, conduz à humildade, à simplicidade.

Hoje tentarei expandir esse pensamento, introduzindo outras

considerações, que nos levam para o mundo da losoa. Utilizarei a metá-

fora da linha-trajetória, para me referir ao pensamento expresso por uma

estudiosa italiana, Adriana Cavarero, no seu livro “Inclinações”. Mudan-

do de uma dimensão unidimensional para uma imagem tridimensional, a

linha reta assume a aparência de uma linha reta-vertical, expressão típica

da “retidão”. Entre as diversas geometrias da modernidade, a linha vertical

é a que prevalece, diz respeito ao modelo individualista ontológico, que

encontra uma correspondência signicativa em Immanuel Kant. O sujeito

autocrático, intacto, coeso e autorreferencial é o “homem reto” (o homem

justo), uma pessoa que adere à verticalidade do “eixo das ordenadas” e que

age por princípio e por norma da sua postura ética. Entretanto a linha

que se opõe à verticalidade não é tanto a outra abscisa cartesiana, a linha

horizontal, que certamente leva a um alargamento apreciável da perspec-

tiva, mas que permanece dentro de uma lógica binária, de certa forma

previsível. A alternativa real para uma linha vertical é a linha inclinada,

que subverte qualquer padrão predeterminado de ordem e estabilidade.

O impulso à inclinação mina o ego do seu centro de gravidade interno,

Boas práticas

afeta a estabilidade, faz com que objetos e pessoas pendurem fora. As pes-

soas correm o risco de não serem autônomas e independentes. Podemos

entender portanto por que o pensamento comum não aprecia a inclina-

ção, a contrasta e luta contra ela. Os métodos, que o pensamento comum

usa, podem ser diferentes, mas, como diria Foucault, essencialmente são

dispositivos que se propõem a produção de um homem reto vertical. Até

mesmo a linguagem losóca tende classicar, sob o lema geral da inclina-

ção, a grande série de desejos, instintos e paixões. A raiz etimológica nos

diz que inclinar-se

é dobrar-se, pendurar-se para baixo, abaixar-se. E se

no pensamento “comum” (melhor dizer no estereótipo comum!), quando

falamos sobre um “homem reto”, nos referimos, principalmente, ao sexo

masculino, quando, ao contrário, falamos sobre inclinações, nos referimos

geralmente à instabilidade e dependência feminina .

Mas a inclinação é também, sinônimo de propensão, de gosto, de

disposição, de tendência. Como diz Hannah Arendt: toda inclinação nos

projeta para fora, leva-nos fora de nosso “eu”. O próprio amor – pensando

bem – é um ataque ao equilíbrio, porque signica sair de si mesmo, ceder

à atração que vem de outra pessoa, deslizar em um plano inclinado; proje-

tar-se para fora, para o outro/a e depender dele/a, ao invés de preservar a

nossa autonomia.

Em essência, a postura da inclinação signica um risco, mas tam-

bém uma abertura a um modelo relacional. A inclinação nos ajuda a repen-

sar a subjetividade marcada pela dependência e vulnerabilidade. A decisão

de assumir o vulnerável como paradigma do humano – como ensinado por

Emmanuel Levinas – signica restabelecer a ética baseada na primazia do

outro. Signica pensar o relacionamento como uma dimensão de entrega

de uns aos outros, sendo todos nós seres vulneráveis, com necessidade de

ajuda. Signica tentar prevenir as práticas violentas de dominação/ exclu-

são das quais o sujeito egocêntrico e “reto” é, às vezes, o portador.

Eu reconheço neste risco da liberdade, nesta exposição a vulnera-

bilidades, nesta luta contra o fundamentalismo de um domínio de pensa-

mento – o da psiquiatria do manicómio, por exemplo – o difícil caminho

da emancipação. É um caminho caracterizado por uma trajetória, que vou

 Inclinar-se deriva de kline, que, em grego, signica “cama”.

SADE, R. M. S. (Org.)

descrever brevemente e que pode ser só uma linha curva, uma linha suave-

mente e surpreendentemente singular, uma linha inclinada!

estratégIas da trajetórIa

A trajetória do hospital psiquiátrico para o território signicou

reabilitar não somente os internados. Signicou reabilitar um sistema de

saúde, uma comunidade, uma sociedade. Por isso, fechar o manicômio sig-

nicou para nós, em Imola, construir o acesso real aos direitos de cidada-

nia. Signicou o exercício progressivo dos direitos, a possibilidade de reco-

nhecê-los e praticá-los. Na realidade, o verdadeiro problema não foi fechar,

o verdadeiro problema foi abrir! O problema não foi fechar o hospital. O

verdadeiro problema foi abrir a possibilidade de vida na comunidade, abrir

a prática dos direitos. Por isto tentamos, às vezes, com erros, mas sempre

com determinação, estratégias que incidissem no nível legislativo, na dis-

ponibilidade dos recursos, na produção de acesso aos valores socioculturais

e à armação dos sujeitos.

a) Estratégias que incidiram no nível legislativo, administrativo,

organizativo:

O paradoxo do hospital psiquiátrico é que ele é frágil e poderoso,

ao mesmo tempo. É frágil, porque não tem nenhuma justicativa econô-

mica (total ineciência), nenhuma justicativa cientíca. É um mecanis-

mo arcaico, que gasta recursos humanos e nanceiros. Por outro lado, o

manicômio é poderoso, porque responde a muitas necessidades: o controle

social do desvio, da pobreza, o controle da cronicidade produzida por uma

organização clínica, que exclui seus erros e que é principalmente orientada

para resolver as situações agudas, mas não é disposta a enfrentar os tempos

e a complexidade das situações não agudas.

Por isso, sempre deveríamos nos perguntar: “Quais as necessi-

dades sociais e institucionais que o asilo encontra?”. Em nossa trajetória

antiinstitucional tentamos reconhecê-las e construir novas respostas: direi-

tos sócias, por exemplo, acesso à instrução, à casa, à escola, ao trabalho, à

remuneração, à livre sexualidade, à livre opinião, à promoção de si mesmo.

Boas práticas

A clareza da estratégia é também clareza organizativa. Abrir uma

alternativa ao hospital signica construir um sistema de saúde comunitá-

rio: uma área territorial de referência, uma renda econômico-nanciaria

para usuários, uma única responsabilidade pública, uma integração entre

o público e o privado no-prot, uma integração entre serviços de saúde co-

munitária, atenção social, hospitais gerais, em um plano de metas, tarefas,

prazos, indicadores de avaliação.

Em essência uma lei e sua aplicação são credíveis, somente se estão

determinados prazos certos, recursos, avaliações, penalidades e incentivos.

b) Estratégias que incidiram na disponibilidade dos recursos:

Ma com quais forças nós podemos atingir a meta da nossa tra-

jetória? A solução mais óbvia, para nós, foi a transferência dos recursos

econômicos, existentes na antiga organização institucional, para a nova

organização (cada nanciamento disponibilizado por vaga fechada no hos-

pital se converteu em nanciamento para recursos comunitários).

Os prossionais que trabalharam no hospital psiquiátrico tiveram

a possibilidade de se resgatar, de recuperar sua dignidade prossional, envol-

vendo-se no novo método. Ocorreu (claro!) – como sempre acontece - uma

resistência à mudança. Havia, às vezes por razões psicológicas, a impossi-

bilidade de imaginar algo fora do quotidiano do hospital, ou havia medo

de perder privilégios. Investimos, portanto, nas motivações, nos incentivos.

Trocamos, às vezes, a equipe do hospital por aquela que trabalhava já na

comunidade. Mas, sem dúvida, a estratégia vencedora foi utilizar novos luga-

res, novas pessoas, que não traziam com eles a cultura e a memória do mani-

cômio. Neste sentido, desenvolveram um papel fundamental as cooperativas

sociais: o olhar dos trabalhadores destas cooperativas era livre, ingênuo. A

falta de preconceitos mudou positivamente a autoestima do usuário. Estes

trabalhadores tinham talvez menor experiência, menor competência, mas

conseguiram compensar estas “lacunas” com uma forte motivação. Foi um

ato de conança, que deu resultados inesperados. Foi muito importante,

também, o papel dos “voluntários”: jovens, cidadãos, sem um papel institu-

cional e sem uma qualicação prossional reconhecida, que por um tempo,

por razões de ética e solidariedade, ofereciam gratuitamente sua disponibi-

SADE, R. M. S. (Org.)

lidade (e quero ressaltar nesta matéria o papel considerável desempenhado

pelos voluntários brasileiros em Trieste e em Imola!). A autonomia dos vo-

luntários, no que se refere às limitações impostas, em vez, aos prossionais

pela burocracia institucional, se tornou produtora de possibilidades práticas

e de escolhas para pacientes, no dia-a-dia da reabilitação.

Mas uma instituição não se destrói a partir do seu interior. Para

produzir uma ruptura de um poder é necessário um contrapoder externo.

Esse papel foi desempenhado, por exemplo, por familiares dos usuários,

por associações dos usuários, por associações sociais e civis da comunida-

de. O ponto central desta estratégia foi pensar que a reabilitação da ins-

titucionalização não envolve só os pacientes, mas que envolve também a

comunidade. Da mesma forma da nossa abordagem terapêutica, que não

é dirigida apenas para a parte doente do indivíduo para recuperá-la, mas

é especialmente direcionada para a parte saudável para desenvolver o seu

potencial e sua capacidade de compensação, assim, o nosso olhar para a

comunidade foi dirigido para a parte saudável da comunidade, disponível

à mudança, ao invés de tentar neutralizar a parte da comunidade que era

hostil. A rede social dos cidadãos foi um recurso terapêutico fantástico. O

verdadeiro recurso consistiu, em essência, na capacidade dos usuários, dos

familiares e dos cidadãos, colaborativos e solidários, de se reconhecer como

atores concretos da própria vida.

c) Estratégias que incidiram na produção de acesso aos valores

socioculturais e armação subjetiva:

Pretendo falar aqui da autonomia individual, instrução, forma-

ção prossional, capacidade social, empoderamento da pessoa, sua capaci-

dade de expressar ecazmente o próprio ponto de vista.

O manicômio é ontologicamente incapaz de alterar o seu carácter

desumano, tornando-se um “lugar civil” (e isto não signica que no início

da mudança não devemos procurar a sua humanização). Mas a norma que

reduz a pessoa a um objeto, típica do manicômio, impede a possibilidade

que o paciente possa ser reconhecido como cidadão, e impede também que

ele mesmo possa se reconhecer como sujeito, com desejos e direitos. Só

fora do manicômio é possível a cura e a reabilitação.

Boas práticas

E quando não havia possibilidade de alta individual por falta de

habitação ou disponibilidade econômica, ajudámos, em Imola, as pessoas a

obter uma pensão de invalidez do estado e assumimos a tarefa de construir

residências para elas. Mas sempre tivemos presente a necessidade de con-

siderar essas estruturas como casas reais para seus habitantes e não como

instalações de reabilitação, dirigidas pelo serviço de saúde mental. Viver

em sua própria casa responde a uma exigência fundamental do ser huma-

no. A partir do reconhecimento deste direito fundamental, os habitantes

das casas, às vezes com nossa ajuda, construíram relacionamentos com vi-

zinhos, com lugares de encontro social, aprendendo ou reaprendendo à se

expressar, à se sentir cidadãos, reivindicando coisas simples, mas de grande

signicado identitário, como, por exemplo, a solução dos problemas cole-

tivos do bairro.

A partir de um contrato social efetivo (ser residentes em suas pró-

prias casas), foi possível alcançar um reconhecimento social e construir /

reconstruir novas identidades sociais.

as ferramentas da desInstItucIonalIzação

Para identicar as “ferramentas” da desinstitucionalização, usei,

às vezes, uma linguagem não técnica, semelhante ao que gostaria de utili-

zar ao me endereçar a um amigo, que, de forma “imprudente e ingênua ”,

desejaria se colocar neste empreendimento. Pensei em usar uma linguagem

metafórica e me referi à literatura. Acredito que a consciência inexprimível

da arte nos permite descobrir entre os eventos, que enchem nossas vidas

diárias, algumas conexões, que ajudam a dar transparência à opacidade,

que atravessa muitos momentos da nossa vida. Alguns anos atrás, escrevi

um artigo chamado “As palavras da desinstitucionalização”. Escrevi esse ar-

tigo em analogia com o ensaio “Lições Americanas” de Ítalo Calvino. Esse

autor escolheu cinco temas que constituem uma espécie de lista de valores

a serem salvos pela literatura do terceiro milênio: leveza, rapidez, exatidão,

visibilidade, multiplicidade.

Pareceu-me que havia uma grande proximidade entre as palavras

usadas por Calvino e aquelas implícitas na trajetória da desinstitucionaliza-

ção, assim como eu tenho vivido este processo em Gorizia, Trieste e Imola.

SADE, R. M. S. (Org.)

Imagino que tal mescla entre ciência e literatura possa não agradar muitos

psiquiatras. Mas eu acredito que algumas contaminações podem representar

um pensamento estimulante, fonte de desenvolvimentos potenciais. A arte

é, também, conhecimento. Ela é – para Calvino – “uma severa disciplina da

mente, temperada pela ironia e por uma consciência sempre vigilante do

caráter parcial e provisório de todo método de pesquisa e conhecimento”.

leveza

A leveza é, no meu ponto de vista, talvez a característica mais im-

portante em um caminho de desinstitucionalização. Pudera-se pensar que a

desinstitucionalização precise de um poder forte, em condições de confron-

tar as pulsões integralistas da instituição manicomial. Mas a institucionaliza-

ção (no manicômio e fora de ele, no território) é tão totalizante que qualquer

esforço para uma mudança, se usarmos seus mesmos métodos e lógica, leva a

derrotar, enquanto representa um esforço simétrico em relação ao poder que

se pretende negar. É necessário introduzir uma lógica original e imprevista,

uma lógica de outsider. Contra o manicomialismo é necessária a leveza da

ironia, a capacidade de dissolver o caráter compacto da instituição por meio

de golpes de espadim, manejado com mão leve e certeira. Faz-se necessá-

ria a leveza da fantasia e da atividade criativa. Num contexto institucional,

mesmo a fraqueza nunca deveria ser temida: ela pode se tornar uma força e

demonstrar uma valência imprevista e transbordante.

rapIdez

A rapidez expressa uma outra característica importante dessa

trajetória. O pensamento manicomial, basicamente, está focado na inér-

cia. Portanto só mantendo constante a iniciativa, só evitando os tempos

mortos, as mudanças podem ser desencadeadas. As intervenções devem

ser aproximadas e traçar um movimento contínuo. O tempo da desinsti-

tucionalização deve ser percebido como um ritmo, expandido pela drama-

tização dos momentos-chave, através uma modalidade pedagógica. Deve

ser armada, dia após dia, uma impressão de peremptório e de essencial,

em contraposição ao fatalismo da instituição, a sua inércia pantanosa, às

“necessidades“ e aos compromissos da burocracia.

Boas práticas

Aquele que possui o poder é rápido, mas a mesma rapidez, na

atuação da mudança, gera poder.

exatIdão

A possibilidade de atingir o objetivo de um projeto depende da

clareza e precisão da sua formulação. No entanto, existem duas maneiras

de entender a exatidão. A primeira é a exatidão do pensamento tradicio-

nal psiquiátrico, que reduz o evento “sofrimento psíquico” a um esquema

abstrato, e que leva à objeticação do paciente, à sua reicação. Ela pensa

em termos de eciência. O segundo caminho é a exatidão da desinstitu-

cionalização, que tenta perceber, com a maior precisão possível, o aspecto

sensível das coisas. Ele pensa em termos de ecácia. Este segundo processo

conduz à valorização da subjetividade da pessoa. Mas a subjetividade é,

por denição, sujeita às contingências e imperfeições. Há, portanto, uma

contradição? Apenas na aparência, porque a precisão da desinstitucionali-

zação não pode ser avaliada em um único momento e com parâmetros teó-

rico-doutrinários. Ela deve ser avaliada na sua complexidade, que, como já

dissemos, é a de uma trajetória sinuosa e contínua. Estamos cientes de que,

neste caminho, às vezes temos que improvisar e ir para uma percentagem

aceitável de erros, mas não devemos perder de vista a necessidade de retor-

nar constantemente e pacientemente à precisão do projeto.

O que é importante é manter a rota!

vIsIbIlIdade

Se a lógica manicomial se constitui, por antonomásia, no seques-

tro e no ocultamento, a desinstitucionalização se representa na transpa-

rência dos procedimentos. Na perspectiva da visibilidade se orientaram as

nossas experiências da desinstitucionalização que, através de várias iniciati-

vas, zeram entrar o “fora” dentro da instituição e levaram o “dentro” para

fora da instituição.

Mas, a visibilidade não é só abertura de uma porta ou a derrubada

de uma grade e de uma parede: visibilidade é, também, tornar as coisas claras

e participativas. Visibilidade, por exemplo, é tornar compreensível a forma-

SADE, R. M. S. (Org.)

ção conceitual da exclusão, as representações do poder na mente dos opres-

sores e dos oprimidos. Em suma, aprofundar aquilo que outros chamaram a

“pedagogia do poder” e seus mecanismos atributivos e adaptativos.

multIplIcIdade

A lógica manicomial implica uniformidade de conhecimentos,

mono dimensionalidade de signicados, separação e pobreza de saberes.

Seu instrumento é o diagnóstico, entendido como representação rígida e

esquemática do sujeito. Se, ao contrário, estimulamos a pluralidade e a

multiplicidade de abordagens, se nos medimos na complexidade, então

nos encontraremos diante de uma sucessão de eventos, que evoluem e se

tornam efetivos em tempos e espaços diferentes. Estes eventos constituem

a história das pessoas, que é sempre um “cacho de histórias”. O diagnós-

tico é redução, a história do paciente é potencialidade. O método rígido

e redutivo do diagnóstico relembra o universo explicativo de Newton. O

método complexo e aberto da história refere-se mais ao universo implica-

tivo de Einstein.

A desinstitucionalização é um processo aberto, não fechado, com

estrutura modular, combinatória, portanto plural, potencialmente extensí-

vel. Ela é riqueza na multiplicidade dos saberes.

a dIreção da trajetórIa

Para expressar ainda mais essa leitura da desinstitucionalização,

como uma trajetória inclinada e sinuosa, vou me referir ao poder evoca-

tivo das imagens e das memórias. Vou contar três momentos desta traje-

tória, bem como eles se esboçaram na superação do hospital psiquiátrico

de Imola, onde eu trabalhei a partir de 1987 até o ano 2002.

1) o projeto valerIo

A primeira cena refere-se à escolha de um nome a ser atribuído ao

projeto e que simbolicamente seria a expressão da sua losoa.

Boas práticas

O nome foi “Projeto Valerio”. Explico a motivação deste nome.

Poucos dias depois de ter chegado a Ímola, como diretor do Hospital Psi-

quiátrico, perguntei ao pessoal do hospital quem era, de acordo com eles,

o paciente mais grave. Eles responderam que era Valerio: um paciente de

trinta e um anos, interno numa das alas do hospital. Naquela mesma noite,

foi informado pelo médico de plantão que era hábito pedir a autorização

do diretor para amarrar Valerio, suas mãos e pés. Caso casse livre, o pa-

ciente sacudia furiosamente a cabeça ou dava cabeçadas na parede. Além

disso, Valerio sofria de incontinência, andava nu, não usava roupas nem

sapatos. Na prática, permanecia amarrado – noite e dia – desde sua entrada

no hospital, quando ele tinha 14 anos. Era um dos últimos pacientes a car

amarrado. E assim continuava, embora tivessem tentado tudo o que era

possível. Por outro lado, que forma de relacionamento se poderia imaginar

com um cerebropata grave, que não falava, que era cego e que, também,

poderia ser surdo?

Pensei, enquanto o colega me pedia aquela autorização, que Vale-

rio precisasse, como todos nós, de uma relação afetiva, feita de carícias, de

aconchego, de tons doces. Pensei em alguma forma de “maternage”, com

presenças femininas, que pudessem responder à necessidade profunda de

todo ser humano de encontrar-se em simbiose e sob a proteção de alguém.

Não dei a permissão para a contenção e na manhã seguinte falei com os

enfermeiros e com as enfermeiras da única seção mista do hospital, ima-

ginando a hipótese de transferir Valerio para aquele sector. Havia natural-

mente um problema de apoios a serem construídos em torno de Valerio.

Envolvi alguns jovens voluntários que deveriam car próximos de Valerio,

dia e noite. Sabíamos que o início seria duro, que haveria noites de insônia

e muito cansaço.

Tudo o que aconteceu, surpreendeu e emocionou. Valerio enten-

dia tudo aquilo que tinha sido iniciado e, do seu jeito, respondia. Cada

vez mais se deixava convencer a não se agelar. Os enfermeiros se desdo-

bravam para além de qualquer expectativa. As enfermeiras, em especial,

tinham adotado Valerio. Alguns lhe coçavam a cabeça para que dormisse,

outros lhe ensinavam a usar os talheres. Pela primeira vez, Valerio sentia o

prazer de um banho quente numa banheira. Usava roupas e sapatos e não

estava mais incontinente. Às vezes, entoava doces canções de ninar, talvez

SADE, R. M. S. (Org.)

lembranças da infância... O pai havia retomado as visitas, que tinha inter-

rompido há tanto tempo. Assim, depois de 16 anos, certo dia, Valerio foi

visitar sua casa.

Valerio – claro – permanecia cego e ainda era portador de uma

deciência mental grave, mas também havia se tornado uma “pessoa”, um

amigo de que estávamos orgulhosos. Pouco depois, ele foi viver em uma

residência protegida. A mensagem derivada desta história era clara: se era

possível fazer algo útil para ele, então poderia se fazer algo para todos.

Valerio exemplicava o que temos chamado “o paradigma do último.” Na

recuperação do paciente mais difícil era avaliada a credibilidade e o poten-

cial da nova trajetória.

2) assumIr responsabIlIdades

A segunda cena refere-se igualmente aos primeiros momentos

da chegada de um “basagliano” em uma instalação psiquiátrica localizada

em um contexto sociopolítico – o da Emilia Romagna – ideologicamente

alinhado à esquerda, mas fortemente retrógrado nas práticas de mudança

antiinstitucional. Sendo o diretor do hospital psiquiátrico, tive direito a

um apartamento no interior da área hospitalar. Quando, no primeiro dia,

os faixeiros anunciaram-me que o meu apartamento – que cava no pré-

dio dos escritórios do hospital – estava pronto, declarei que iria dormir no

dormitório de uma das enfermarias mais problemáticas do asilo. Pouco

depois, a enfermeira-chefe chegou ofegante quase em um colapso nervoso.

Seu respeito pela autoridade estava em conito com a sua desaprovação:

“temos um diretor totalmente louco!” Na verdade, não foi fácil dormir em

uma grande sala onde estavam outras 20 pessoas em camas desconfortáveis

de ferro e sem nenhuma mesa de cabeceira, com os pacientes que durante

a noite mexiam comigo perturbando o sono; que fumavam e agitavam-se.

Não foi fácil usar os mesmos banheiros fedorentos, assistir ao ritual da

manhã de pacientes, que, nus e em uma linha, eram submetidos a um

chuveiro feito por enfermeiros com uma mangueira. Não foi fácil comer a

mesma comida, usar os mesmos pratos. Enquanto eu fazia isso, dava siste-

maticamente instruções, porque a partir desse momento tudo teria devido

mudar. Mas não havia nenhuma objeção e os comportamentos dos traba-

Boas práticas

lhadores hospitalares, repetidos durante anos, mudavam radicalmente em

alguns dias. A equipe estava confusa, divertida, dizia “cobras e lagartos”

de mim. Depois de alguns dias parei. Também porque foi chamado várias

vezes pelas autoridades da saúde, que apreciavam meu gesto, mas reme-

tiam-se à grande quantidade de problemas desencadeados. Mas, naquele

tempo, tinha já conseguido armar um segundo paradigma: o da assunção

total de responsabilidade. Para derrotar uma instituição total era necessário

recorrer a uma responsabilidade total.

Há nestas duas cenas, que eu descrevi, algo mais profundo do que

a ecácia comunicativa de uma linguagem simbólica. A atenção para o caso

mais difícil (o paradigma do último) e o compartilhamento da condição

dos pacientes (o paradigma da responsabilidade) deram testemunho a um

novo pacto que foi assinado entre os “prestadores de cuidados” (os terapeu-

tas) e quem precisava de cuidados (os pacientes). Um pacto que era muito

diferente do que foi sancionado por Pinel em 1793. Na ocasião, Pinel ha-

via libertado os loucos das correntes, mas os tinha obrigado a reconhecer-

-se “doentes”, necessitantes de cuidados e de interpretações pelos médicos.

Depois de Gorizia e Trieste, no entanto, tinha-se quebrado a divisão: os

pacientes tinham recuperado a sua palavra e tornaram-se protagonistas de

sua vida

. Como “basagliano”, expressava, naquela hora, a vontade de fazer

uma nova aliança com os pacientes e com toda a cidade: eu me colocava

totalmente e pessoalmente em jogo. A partir desse momento não haveria esca-

patória para mim, nem uma minha situação particular, nem um espaço de

poder asséptico ou soberano, decorrente de uma disciplina que me dava o

direito de interpretar e gerir as necessidades dos loucos. A minha história,

agora, estava indelevelmente ligada a essa dessas pessoa: iríamos sair dessa

aposta ou vencedores, ou perdedores, mas sempre juntos.

“Ou nós todos, ou nenhum” como teria dito Bertold Brecht. Para

superar a incerteza de seus soldados, Cortez tinha queimado os seus navios,

evitando todo o caminho de volta à Europa: se poderia apenas ir em frente,

à Cidade do México. De um modo semelhante, nós nos comportamos,

naqueles anos - em Gorizia, em Trieste, em Imola - interpretando de uma

forma radical a nossa função de prestadores de cuidados, indo mesmo além

do que nos exigiam as disposições legislativas, quando parecia haver mais

 Nos últimos anos, este processo foi “descoberto” pelo mundo anglo-saxão, que o deniu como “recovery”.

SADE, R. M. S. (Org.)

preocupação com a defesa dos interesses dos prestadores de cuidados do

que com aqueles que necessitavam de cuidados. Tomar partido com os

humildes, pôr em discussão o ego forte e “reto” descrito por Kant - um

ego autocrático, intacto, coeso e autorreferencial – armar, pelo contrário,

o valor da nossa fraqueza, bem tudo, paradoxalmente, dava grande força e

credibilidade a nossa trajetória. Mas não fomos tão estúpidos a ponto de

pensar em nós mesmos como heróis, narcisisticamente graticados pelo

nosso gesto. Nós estávamos procurando, simplesmente, a dignidade do

nosso trabalho – o que mais poderíamos fazer para não se tornar opresso-

res? Basicamente estávamos procurando a nossa felicidade em uma emo-

cionante aventura de emancipação coletiva.

3) o dIa do sal e das árvores

A terceira cena se refere ao momento simbólico do m desse

processo. Refere-se à grande festa, em 1997, durante o fechamento total

do asilo de Imola. Tínhamos chamado aquele momento “O dia do Sal

e das Árvores”. Às vezes eu me lembrava do quanto Basaglia costumava

me dizer: Devemos nos comportar com o manicômio, como os antigos Roma-

nos. Quando os Romanos conquistavam uma cidade inimiga a destruíam,

arando com bois e pondo sal na terra. E isso acontecia porque o sal impede

o crescimento de qualquer coisa!”. Assim, naquele dia, dentro do antigo

hospital completamente vazio, convidamos os ex-internados, os familia-

res e todas as pessoas que participaram no processo de desconstrução do

hospital psiquiátrico. Aramos a terra, com a ajuda de dois bois brancos e

todos juntos, usuários, familiares, prossionais, cidadãos, crianças, lan-

çamos o sal nos pavilhões, nas celas fortes, nos banheiros, nos quartos do

ECT. Foi uma grande emoção, uma grande festa… a gente chorava, ria,

dançava, cantava… De Trieste, veio para a festa Marco Cavalo, o cava-

lo azul, símbolo da desinstitucionalização e da liberdade: um cavalo de

papel machê construído pelos usuários. Ao nal enchemos balões, cada

um com o nome de um dos ex-internados; alguns dos usuários presentes

escreveram palavras em um pedaço de papel ligado ao o dos balões e em

seguida os balões foram liberados levantando-se no céu. No mesmo dia,

em cada uma das 24 casas, que surgiram em diferentes localidades, como

resultado do fechamento do hospital, foram plantadas 24 árvores, signi-

Boas práticas

cando com isso o m de um processo e o início de um outro. Morte e

vida: anatos e Eros!

No nosso caminho ocorreram vitórias e fracassos, atrasos e avan-

ços, erros e conquistas. Não estou de fato propondo um modelo. Estou fa-

lando de uma prática. Em Imola, não temos uma sociedade perfeita, onde

acabou a discriminação, a exploração dos homens por outros homens. In-

felizmente não é assim. Mas temos esta fundamental riqueza: as pessoas

experimentaram a possibilidade de uma sociedade sem manicômios. Nós

somos testemunhas de que existe a possibilidade de conseguir a libertação

da nossa alienação (aquela dos “normais”), apenas se conseguirmos a liber-

tação da marginalização dos outros, dos loucos, neste caso.

Mesmo a cena do sal e das árvores expressava um paradigma: a

importância do mito. O intenso simbolismo coletivo daquele dia, de fato,

signicava que as histórias individuais dos pacientes, seus sofrimentos,

sua reabilitação, mas também a reabilitação dos trabalhadores e de toda

a cidade, os esforços e empenhos deles faziam parte de um processo mais

amplo de emancipação e liberdade. Naquele dia, a “pequena” história de

cada paciente ou de cada cidadão, que no processo tinha-se reconhecido,

tornou-se a “grande” história da humanidade, na sua luta pela liberdade.

Alguns desses balões libertados no céu, levados pelo vento, teriam podido

se espalhar em países distantes. Alguns – quem sabe? – poderiam até mes-

mo ter cruzado o oceano e, de alguma maneira, teriam se disseminado,em

novos contextos encontrando outros balões, com outras histórias pareci-

das. Talvez fosse no Brasil. O dia do Sal e das Árvores nos representou o

mito da esperança, da conança na capacidade dos homens em superar

injustiças e violências.

Naquele dia, que marcava o m do asilo de Imola, nós entende-

mos outra coisa: que a viagem ainda não havia terminado e que iria con-

tinuar em um território fora do hospital, cheio de contradições e institui-

ções. Mas nós tínhamos já entendido que era importante para todos, não

só o “quê” – o m do asilo, o objetivo do nosso trabalho – mas também

que tinha sido, e continuava a ser importante, o “como”. Era importante a

viagem, em si mesma, a viagem que tínhamos feito e que continuávamos a

fazer, como nos lembra o prêmio Nobel da literatura Constantino Kavas,

em seu belo poema “Ítaca”. A trajetória que Ulisses percorreu na sua via-

SADE, R. M. S. (Org.)

gem para chegar à sua terra, levou a inesperados encontros, sofrimentos,

conhecimentos, alegrias e decepções. Quando Ulisses chegou nalmente

em Ítaca, ele entendeu que a coisa mais preciosa foi a viagem, ou melhor, a

motivação que o levou a lutar com tenacidade e coragem para chegar à sua

terra. A nossa viagem na desinstitucionalização, a sua trajetória, foi pareci-

da: foi uma parte da nossa vida dirigida à saúde, à pesquisa dos afetos e à

restauração da justiça violada.

Tem sempre Ítaca na tua mente. / Chegar lá é o teu destino. Mas não te

apresses absolutamente na tua viagem. Será melhor que ela dure muitos

anos / para que sejas velho quando chegares à ilha, rico com tudo o que

encontraste no caminho,/sem esperares que Ítaca te traga riquezas. Ítaca

deu-te a tua bela viagem./ Sem ela não terias sequer partido.

o que podes esperar?

E se acha ela pobre/Não por esta razão Ítaca terá te decepcionado.

Sendo já sábio,/na em cima da tua experiencia.

Já você entenderá/o que Ítaca quer signicar.

Constantino Kavas

referêncIas

ARENDT, H. Vita activa: la condizione umana. Milano: Bompiani, 1989.

BRECHT, B. Poesie e canzoni. Antologia dell’opera poetica di Bertolt Brecht, con una

scelta di poesie postume. Versioni di Ruth Leiser e Franco Fortini. Prefazione di Franco

Fortini, Collana NUE n. 16. Einaudi, 1962.

CALVINO, I. Lezioni Americane. Milano: Garzanti,1988.

CAVARERO, A. Inclinazioni. Critica della rettitudine. Milano: Raaelo Cortina, 2013.

KAVAFIS, C. Settantacinque poesie. Traduzione di Nelo Risi e Margherita Dalmata.

Einaudi, 1992.

LÉVINAS, E. Etica e innito. Il volto dell’altro come alterità etica e traccia dell’innito.

Traduzione di Emilio Baccarini. Roma: Città Nuova, 1984.

VENTURINI, E. As palavras da desinstitucionalização. Spazi della Mente, anno II,

fasc.&, set-des. 1990.

VENTURINI, E. La Città proibita: nascita e ne dell’Ospedale Psichiatrico di Imola.

Imola: Galeati, 1994.

e Hearing Voices Approach

Paul Baker

I am from Manchester in the North West of England. I have

been a mental health activist for the over thirty ve years now. By training

and profession I am a community development worker and my work and

presentation reects this perspective.

Although I have a great deal of experience in working alongside

people diagnosed with mental health problems and with mental health

professionals, the work I have been involved with has been carried out

mostly outside of formal mental health service provision.

Today I am going to share with you three examples of

overcoming institutional thinking and systems that have succeeded

through combining innovation and partnership with local communities

and communities of interest.

I am going discuss the following:

• e Hearing Voices Approach

• Open Dialogue and

• Trialogues

SADE, R. M. S. (Org.)

I will consider why and how the philosophies, practices and

outcomes of these approaches should be implemented universally as part

of the deinstintitionalization agenda.

Who are the people in this picture?

Anybody want to guess?

ey are my colleagues and friends.

ey all hear voices.

ey have all been diagnosed with schizophrenia.

ey have all recovered and no longer regard themselves as having

schizophrenia.

Like me they are all involved with he international Hearing

Voices Movement (HVM) since 1989. e movement is a prominent

mental health service-user/survivor movement that promotes the needs

and perspectives of experts by experience in the phenomenon of hearing

voices, also known as auditory verbal hallucinations within psychiatry.

e main tenet of the HVM is the notion that hearing voices is

a meaningful human experience and this is why the term hearing voices

is used rather than hallucinations. It is crucial that we recognize that

importance of language in our work.

e Hearing Voices Movement questions, critiques, and reframes

traditional biomedical understandings of voice-hearing, develop coping

and recovery frameworks, redene the ownership of power and expertise

and promote political advocacy for the rights of those who hear voices.

Formed in the 1987 it is an international social movement

made experts by experience (voice-hearers, family members) working in

partnership with experts by profession (academics, clinicians, activists).

e Hearing Voices Movement is organized into local and

national networks. It began in the Netherlands and the UK and now there

are 29 National Networks throughout Europe, North America, Australia,

and New Zealand. ere are also emerging initiatives in Latin America,

the Middle East, Africa, and Asia

Boas práticas

e movement holds an annual world congress, the Sixth World

Hearing Voices Congress was held in Melbourne, Australia, 2013 and was

organised by people who hear voices. It attended by 800 delegates. is

year the conference is being held in essolonika, Greece.

At these events and in all of its work the Hearing Voices Movement

seeks to combine the experience of voice-hearers and professionals in

developing ways of working that draws on the value of peer support and

that help people to live peacefully and positively with their experience.

e main nding of the Hearing Voices Movement and the

challenge for mental health services is that reducing and reifying voice-

hearing to a pathological phenomenon is not benecial in helping people

to learn to cope with their voices.

On the contrary eective practice for supporting distressed

individuals should involve trying to understand the voice-hearer’s frame of

reference, supporting them to change their relationship with their voices

and promoting the valuable role of peer support for decreasing social

isolation and stigma.

the core values of the hearIng voIces movement are as follows

• a normalizing belief that hearing voices is a natural part of the

human experience

• voices themselves are not viewed as abnormal or aberrant

• voices are conceptualized as meaningful and interpretable response

to social, emotional, and/or interpersonal circumstances

• diverse explanations for voices are accepted and valued

• it respects that people may draw on a range of explanations to

make sense of their voices

• voice-hearers are encouraged to take ownership of their experience

and dene it for themselves

• in majority of cases voice-hearing can be understood and interpreted

in the context of life events and interpersonal narratives

SADE, R. M. S. (Org.)

• A process of accepting voices is regarded as more helpful than

attempting to suppress or eliminate them.

• is process involves accepting the voices as a real experience,

honoring the subjective reality of the voice-hearer

• Recognizing that voices are something that the voice-hearer can—

with support—deal with the experience successfully

• Peer support is seen as a fruitful means of helping people to make

sense of and cope with their voices.

• Mutual support groups with emphasis on group ownership rather

than following a predetermined structure

• Online support forums are an increasingly common feature

• One-to-One peer work is used as a means of promoting change

• Embraces principles of Intentional Peer Support

e Hearing Voices approach accords with the type of psychosocial

causal explanations and treatments favored by many service-users and their

families, psychological perspectives on voice-hearing and the general drive

toward recovery-oriented mental health practice.

Over the last year there has been a growing body of empirical

research that supports this approach including the following:

• there is increasing evidence for a continuum model of voices and

similar experiences

• the robust associations between voices and traumatic; adversarial

life events in both clinical and nonclinical populations

• voice content is psychologically signicant and meaningful

• greater levels of emotional suppression are associated with more

frequent and troublesome voice-hearing experiences

• the commonality in structural voice characteristics between

psychotic patients, non-psychotic patients, and nonclinical

groups

Boas práticas

• comparable patterns of functional activation in clinical and

nonclinical voice-hearers

• links between voice-hearing and mental health problems being

primarily determined by an individual’s interpretation of and/or

emotional response to their voices

• the development of relational approaches to voice-hearing within

cognitive behavioral therapy

Paradigm shift an understanding of voices as a meaningful

experience that can direct personal change and recovery creating a shared

identity, a new language, and practice of hope and situating voices as an

intelligible human experience is reassuring, reduce shame, and stigma

promotes a positive a positive therapeutic alliance.

e Hearing Voices Movement has a dual focus in that it is as

concerned about the human rights, emancipation, and societal change re.

issues of systemic adversity, abuse, and injustice that research implicates

in the origins of distressing voices and support, treatment, and healing

for instance:

• Voice proling – creating a construct e.g Maastricht Interview

schedule

• Voice dialoguing – talking to voices

• Peer Support Groups

• Trauma-informed practice

Twenty-ve years after the Hearing Voices Movement rst created

the space for people to discuss voices, ‘the voice-hearer’ has become

established as an identity people can adopt, inhabit, and mobilize

in order to lay claim to a view of voice-hearing as meaningful in the

context of people’s lives. e challenge, perhaps, for the next quarter

century is for the mental health professions fully to recognize this claim

and its potentially radical implications. (WOODS, 2013, p. 263).

SADE, R. M. S. (Org.)

open dIalogue: a famIly and socIal network approach to psychosIs

care

e Open Dialogue approach is an innovative approach to

people experiencing a mental health crisis and their families/networks,

and a system of care, developed at Keropudas Hospital in Tornio, Western

Lapland, Finland over the last 30 years.

In the 1980s psychiatric services in Western Lapland had

one of the worst incidences of ‘schizophrenia’. Now they have the best

documented outcomes in the Western World. For example, around 75%

of those experiencing psychosis have returned to work or study within 2

years and only around 20% are still taking antipsychotic medication at 2

year follow-up.

Open Dialogue is not an alternative to standard psychiatric

services, it is the psychiatric service in Western Lapland. It is a comprehensive

approach with well-integrated inpatient and outpatient services.

e Approach involves working with families and social

networks, as much as possible in their own homes, Open Dialogue teams

work to help all those involved in a crisis situation to be together and to

engage in dialogue.

It has been their experience that if the family/team can bear the

extreme emotion in a crisis situation, and tolerate the uncertainty - in time

- shared meaning usually emerges and healing is possible.

open dIalogue has drawn on a number of theoretIcal models,

IncludIng systemIc famIly therapy, dIalogIcal theory and socIal

constructIonIsm

• de-emphasizes pharmaceutical intervention and instead establishes

a dialogue with the patient,

• provides immediate help, and organizes “a treatment meeting”

within twenty-four hours of the initial contact.

• sees psychosis as “happening between people, not within a

person.”

Boas práticas

• putting attention on helping improve the social relationships

surrounding the person in crisis as the key to recovery.

• addresses the problems in the network of relationships surrounding

a person who is “in crisis,” rather than assuming the problem is

inside the person’s head.

objectIves

• Help the social network – including changing attitudes of providers

– rather than just focusing on achieving change in the person in

crisis.

• e problem the process seeks to resolve is seen as being between

people and in the broader social context, not in the pathology of

the individual.

• Achieves treatment outcomes — avoiding hospitalization, lowering

use of medication, and getting people through crisis

socIal networks and famIlIes

Clients are not compelled to include family members if they are

against it - safety and abuse issues are given priority.

However, separation from an abusive family is not always

considered the best strategy, because by removing oneself you may lose the

opportunity to confront and challenge the abuse.

At a “rst break” there is an opportunity to bring family dynamics

out into the open and achieve power shifts in relationships.

Someone who engages with an abusive family member directly,

and successfully overcomes emotional dependency or fear, might then

have stronger resources to transform deeper problems.

When you separate from your family, you might carry unresolved

feelings and patterns that shape the rest of your relationships and life, and

nd you haven’t really separated at all.

Open Dialogue Meetings

SADE, R. M. S. (Org.)

e aim of the meeting is dened as that of dialogue, in which

the patient can nd voice, thus reducing the person’s sense of isolation.

e approach emphasizes the process of nding language for

the psychotic experience that previously was inexpressible and creating a

shared understanding of the crisis within a network.

e use of ordinary words and creation of joint meanings tends

to generate a collaborative set of relationships and to open up an avenue to

people’s own knowledge, skills, and capabilities.

outcomes

e results consistently show that this way of working reduces

hospitalization, lowers use of medication, and leads to less reoccurrence

of crisis when compared with psychosis treatment as usual. For example:

• A ve-year follow-up study (Seikkula et al. 2006), 83% of patients

have returned to their jobs or studies or were job seeking, thus not

receiving government disability. In the same study, 77% did not

have residual psychotic symptoms.

• e Open Dialogue patients were hospitalised less frequently,

and three per cent of these patients required neuroleptic drugs, in

contrast to 100 per cent of the patients in the comparison group.

• At the two-year follow-up, 82 per cent had no, or only mild

non-visible psychotic symptoms compared to 50 per cent in the

comparison group.

• Patients in the Western Lapland site had better employment status,

with 23 per cent living on disability allowance compared to 57 per

cent in the comparison group.

• Relapses occurred in 24 per cent of the Open Dialogue cases

compared to 71 per cent in the comparison group (Seikkula et al.,

2003).

• A possible reason for these relatively good prognoses was the

shortening of the duration of untreated psychosis (DUP) to 3.6

months in Western Lapland, where the network-centred system

Boas práticas

has emphasized immediate attention to acute disturbances before

they become hardened into chronic conditions.

lessons

• Meet clients in crisis immediately and often daily until the crises

are resolved.

• Avoid hospitalization and its consequential stigma

• Preferably meet in the homes of those seeking their services

• Avoid the use of anti-psychotic medication wherever possible.

• Work in groups, because psychosis is a problem involving

relationships.

• Include in the treatment process the families and social networks

of those seeking their help

• Clinicians work in teams, not as isolated, sole practitioners

• Approach values of the voice of everyone in the process, most

especially the person directly in crisis.

trIalogue groups

• e creation of a community forum where everyone with an

interest in mental health participates in an open dialogue

• A means of communication between service users, family members

and mental health workers beyond role stereotypes

• Service users, ex- service users, survivors

• family and friends

• mental health workers

• Citizens

• e collective expertise creates learning, transformation and

communication skills

SADE, R. M. S. (Org.)

• Respectful ground rules ensures open dialogue is possible

• e common denominator is an interest in mental health

characterIstIcs of open dIalogue processes and partIcIpatIon

• e dialogue is based on give and take as opposed to one way

communication

• All people concerned by the issue under investigation should have

the opportunity to participate

• Participants are obliged to help other participants be active in the

dialogue

• All participants have the same status within the dialogue arena

• Experience is the point of departure for participation

• At least some of the experience the participant has when entering

the dialogue is seen as relevant

• It must be possible for all participants to have an understanding

for the topics under discussion

• An argument can be rejected only after an investigation (and

not for instance, on the grounds that it arises from a source with

limited legitimacy)

• All arguments to enter the dialogue must be represented by the

actors (participants) present

• All participants are obliged to accept that other participants may

have better arguments than their own

• Among discussion issues can be the roles occupied by participants

with no one exempt from such a discussion

• e dialogue should be able to integrate a growing degree of

disagreement

• e dialogue should continuously generate decisions that provide

a platform for joint action

Boas práticas

• meets regularly in an open discussion forum

• located on “neutral terrain” outside any therapeutic, familial or

institutional context

• aim of communicating about and discussing the experiences and

consequences of mental health problems and ways to deal with

them

• on an equal footing – as experts by experience and experts by

training or both.

Well over 150 groups in Germany today

5000 people involved in Trialogue at any given time (Bock & Priebe, 2005)

Trialogues in Austria, Switzerland, France, Lichtenstein, Poland

Istanbul, Beijing, Buenos Aires et al.

Growing interest in english-speaking countries:

Mental Health Trialogue Network, Ireland www.trialogue.co

what Is a mental Illness?

Good and bad experiences with services

what helps?

e role of medication

Crisis management

Stigma and discrimination

Work and social inclusion

Power, powerlessness, and empowerment

e family doctor as a trialogue partner

SADE, R. M. S. (Org.)

Where are the professionals?

e “good” psychiatrist – dierent perspectives

When help has more unwanted than wanted eects

Diagnosis as a trap – being put in a box

Spirituality and mental health

Hopes for recovery and healing

Day clinics – why so few?

From aftercare to prevention – easy access to early help

Clinical and eld trials – experimenting with patients

Silent users – who is helping them?

Features

Neutral setting

all expertise acknowledged on equal footing

no need for role compliance

Creative exchange and experiments with perspectives

Learning, information gathering, asking questions

Experiencing dierent interpretations of similar roles

Abundance of expertise in one room

Secure setting, rules, limits (time, communication style etc.) power

balance?

Outcomes: is openness must continue

Communication in trialogue groups is clearly dierent from clinical and

other encounters

Groups cherish and aspire to create:

• Mutual concern for each other

• good will

• openness and truthfulness

Boas práticas

Clinical routine with role prescriptions, power balance and constant

pressure to act is experienced as an impediment

Trialogue facilitates a discrete and independent form of communication

and acquisition and production of knowledge

Common emes

Partnership and shared responsibility

Relationships based on trust and rapport

Recognising expertise and strengths

Nothing about me without me

Reciprocity and equality

Authenticity and congruency

Shared interests and values

Implications

Professional boundary and control issues need to be considered

We are people rst

We are visitors in people lives

We should aim to make ourselves redundant in people’s lives

We should work with social networks

Whole life recovery is the objective

recovery relatIonshIps are fostered by:

Being listened to

Feeling valued

Connectedness

Shared language

Continuity

Shared time

SADE, R. M. S. (Org.)

reference

WOODS, A. e voice-hearer. J Ment Health, v. 22, p. 263-270, 2013.

Inclusione sociale delle persone

svantaggiate: processi di capacitazione e

per lo sviluppo umano nei servizi per la

salute mentale a Trieste

Giuseppina Ridente

La società umana è diversa dal branco di animali perchè qualcuno può

sostenervi; è diversa perchè è in grado di convivere con gli invalidi,

tanto che storicamente la società umana potrebbe dirsi nata insieme

con la compassione e con l’aver cura; qualità soltanto umane […] Non

riesco a pensare a niente che sia più importante di questo. E’ da qui che

si deve cominciare (Bauman, 2009).

premessa

La tematica della lotta all’esclusione è contenuta in tutti i

documenti europei degli ultimi anni, dal Libro Verde in poi, che hanno

riguardato l’ambito sociosanitario e in particolare la salute mentale.

Il documento dell’OMS sui determinanti sociali di salute

sottolinea l’importanza dell’integrazione sociosanitaria nella risposta ai

bisogni fondamentali e alle necessità di partecipazione sociale. Secondo

tale documento i fattori principali che, a diverso titolo, hanno un impatto

sulla distribuzione della salute e del benessere degli individui e delle

popolazioni, sono il contesto politico e socio economico; la posizione

socio-economica della persona: reddito, istruzione, occupazione, genere,

gruppo etnico/razza, classe sociale.

SADE, R. M. S. (Org.)

In particolare il reddito e l’istruzione incidono in modo

signicativo sullo stato di salute: più elevati sono i livelli di reddito e di

istruzione più favorevoli sono gli indicatori di salute.

A tali determinanti deniti “strutturali” sono associati i

“determinanti intermedi” e cioè i fattori la cui azione è più direttamente

legata all’insorgenza/aggravamento di malattia: condizioni ambientali,

psicosociali, comportamenti individuali, coesione sociale ecc.

Di fatto le variabili statistiche più signicative utilizzate per

misurare il grado di inclusione sociale sono:

il reddito disponibile,

il livello di istruzione,

la capacità di iniziativa familiare,

l’inserimento occupazionale,

l’accessibilità al mercato immobiliare,

il livello di occupazione femminile,

la capacità di lavoro in proprio.

Secondo un approccio che supera una visione strettamente

economicista, l’inclusione sociale va intesa come il processo in cui le

persone hanno l’opportunità di vivere secondo le proprie scelte e valori

con la nalità di poter migliorare le proprie condizioni di vita.

Si realizza quando tutti gli individui e i gruppi godono degli

standard essenziali di qualità di vita, le disparità tra le persone e i gruppi

sono socialmente accettabili e il processo attraverso il quale vengono

raggiunti questi risultati è partecipativo ed equo.

Gli elementi sui quali orientare politiche integrate volte a

promuovere eettiva inclusione sono (secondo autori come Bauman,

Beck, Nussbaum e Sen) l’integrazione sociale di chi è emarginato, la

partecipazione e l’empowerment, i diritti di cittadinanza, lo sviluppo delle

capabilities, il ruolo del legame sociale e l’istanza di solidarietà.

Boas práticas

la complessItà della qustIone InclusIone socIale

Parlare di inclusione sociale nel contesto attuale rappresenta

però una sda complessa. Viviamo una fase storica critica dello sviluppo

delle società capitalistiche: impoverimento diuso del ceto medio, povertà

nuove, disgregazione dei legami sociali signicativi, individualismo diuso

in tutte le relazioni della vita quotidiana, smagliamento del reticolo sociale

con conseguente riduzione del sostegno sociale.

Negli ultimi 10-15 anni abbiamo assistito ad un processo di

progressiva precarizzazione del lavoro accanto ad un ridotto investimento

formativo e ad un minor esercizio di potere e di autodeterminazione da

parte del cittadino fragile e non.

In questa cornice la società sembra sempre più orientarsi alla

didenza e al risentimento verso il diverso e, tranne qualche eccezione,

sembra andare verso l’aumento delle diseguaglianze che si accompagnano

ad una riduzione della sfera dei diritti della persona.

Basta osservare i dati della disoccupazione nei nostri paesi e

l’aumento della povertà sociale in tante città per rendersi conto del periodo

dicile nel quale siamo. Parlare di inclusione sociale senza interrogarsi

sul modello di sviluppo sociale costruito negli ultimi decenni, rischia di

non farci comprendere come funziona la produzione dell’esclusione e la

riduzione dei diritti più elementari per tanta gente.

L’inclusione è, dunque, un obiettivo sociale e, nonostante

l’alleanza tra le persone oggi non sia più tanto invocata, occorre invece

investire proprio sui legami di comunità per creare contesti inclusivi.

Parlare di inclusione sociale, in questa realtà, può quindi solo voler dire

rimettere al centro alcuni concetti fondamentali della pratica sociale quali

eguaglianza, giustizia, solidarietà e cooperazione. Più che mai, inoltre, in

una situazione di crisi economica e carenze di risorse parlare di costruzione

di percorsi di inclusione e salute implica costruire opportunità concrete di

empowerment e autonomia per le persone (casa, lavoro, relazioni).

Per favorire i processi di inclusione vanno messi, dunque, in

campo sistemi di azione diversi, quali la relazione di aiuto da una parte e

la promozione di contesti che integrano dall’altra. Viene così sviluppato

sia un lavoro relazionale, per riposizionare gli individui come attori del

SADE, R. M. S. (Org.)

proprio progetto di vita e per sostenerli nei percorsi emancipativi e di

empowerment; sia un lavoro di mediazione sociale e mobilitazione del

territorio dove vive l’individuo per migliorare le condizioni di inserimento

e contrastare i rischi di isolamento e marginalità.

Va però rilevato che nella pratica dei servizi, nella costruzione

di percorsi di inclusione sociale, l’elemento che rimane spesso poco

interrogato e valorizzato nei suggerimenti che può dare è proprio il

territorio. Sottovalutarlo nella sua potenzialità o non considerarlo aatto

priva i soggetti di un interlocutore indispensabile alla declinazione di

progetti personalizzati. Assieme ai servizi, esso contribuisce infatti a

comporre la rete attraverso la quale si costruisce salute.

Come scrive Righetti si delinea la necessità di un

programma di trasformazione prograssiva degli interventi, da forme

prevalentemente sanitarie di risposta al bisogno socio-sanitario, a

forme partecipate ed organiche al tessuto sociale, capaci di innescare

sviluppo umano esteso, scelta di opportunità per le persone, le famiglie,

le comunità locali (RIGHETTI, 2013).

L’obiettivo dell’inclusione sociale sembra però aver subito un

ridimensionamento di priorità nelle pratiche quotidiane dei servizi per la

salute mentale, rispetto al prevalere di una cultura dell’emergenza e della

crisi. La cultura “sanitaria” nei servizi sta di fatto prendendo sempre più

spazio a discapito della costruzione di percorsi di salute e benessere più

complessivi, di supporto ai progetti di vita delle persone considerate nel

loro aspetto più intero. Ciò benchè il concetto di approccio globale (whole

life - whole system), centrato sulla persona e basato sui diritti, si riconfermi

come quello che meglio risponde alla complessità dei bisogni portati

dalle persone e dalle comunità. E’ necessario dunque ricollocare strategie,

strumenti e partner, necessari alla concretizzazione di progetti di vita più

globali per le persone svantaggiate, quali cuore di ogni intervento.

La crisi dei conti pubblici ha inoltre originato una crisi dei

sistemi di welfare mettendone in discussione la sostenibilità economico-

nanziaria. Il tema della insucienza delle risorse pubbliche rispetto alla

eccedenza di bisogni e domanda di buona vita da parte di cittadini esclusi o

non sucientemente integrati nella società, accompagna infatti da sempre

Boas práticas

i sistemi di welfare. Come conciliare le risorse nanziarie pubbliche calanti

con i bisogni in aumento delle persone svantaggiate è la domanda che più

di ogni altra ritorna e grava, in questa fase storica, nella pratica quotidiana

delle istituzioni.

La crisi di welfare ha, d’altro canto e paradossalmente, favorito

l’emergere di nuove forme di coinvolgimento partecipativo dei cittadini a

livello di comunità locali e l’avviarsi di soluzioni organizzate nella gestione

dei servizi sociali, intermedie tra la dimensione del pubblico e quella privata

di mercato o del privato sociale, caratterizzate, a volte, nella direzione

dell’autogestione. Oggi la situazione di crisi sembra, infatti, accentuare

e accelerare la necessità di trovare soluzioni altre, spinge a dar sostanza

a parole importanti quali coesione sociale, comunità, partecipazione,

reciprocità, molto usate ma ancora troppo poco concretizzate. Le persone

sono spinte ad autorganizzarsi e a cercare in idee nuove e nuove alleanze

una possibile via di uscita attraverso i movimenti che animano la società

(associazionismo, centri sociali, attivisti delle grandi città etc.).

processI dI capacItazIone

I percorsi di cura hanno bisogno, per poter essere ecaci, di un

contesto ambientale e relazionale volto al sostegno del funzionamento

sociale delle persone con problemi di disabilità o malattia. E’ indispensabile

attivare pratiche riabilitative e per l’empowerment che promuovano la

ripresa di un funzionamento sociale accettabile e l’incremento della qualità

dell’habitat sociale che punti all’eliminazione degli ostacoli al processo di

sviluppo umano. “Sono infatti proprio gli impedimenti esterni all’accesso

ed esercizio dei diritti espressivi, formativi, lavorativi, di habitat sociale, che

trasformano una persona vulnerabile o a rischio in un caso di disabilità.”

(RIGHETTI 2013).

Progettualità tese a favorire l’empowerment dei soggetti,

realizzate in partenariato con le diverse agenzie territoriali e indirizzate

a migliorare le possibilità di recovery, rappresentano oggi elementi

qualitativi imprescindibili dell’azione inclusiva messa in campo negli

interventi di carattere sociosanitario. Questo signica garantire, sia

nell’ambito della prevenzione, dell’educazione sociale che in quella della

SADE, R. M. S. (Org.)

riabilitazione, l’eguaglianza delle opportunità attraverso lo sviluppo

delle capacità. Oppure, per usare l’espressione di A. Sen, lo sviluppo

delle capabilities, denite come “l’insieme delle risorse relazionali di cui

una persona dispone, congiunto con le sue capacità di fruirne e quindi

di impiegarle operativamente”, cioè la “facoltà di agire e di scegliere

della persona in tutta autonomia” (SEN, 1992). Per Sen, quindi, più

che di uguaglianza dei diritti bisogna parlare di “uguaglianza delle

libertà” di ognuno nella società in una prospettiva d’inclusione e di

sviluppo di tutti.

Secondo Nussbaum, inoltre, gli individui si dierenziano a

seconda della loro capacità di convertire le risorse in funzionamenti dove

“...lo snodo è rappresentato dalle capacità necessarie per appropriarsi

delle risorse e, attraverso queste, promuovere la realizzazione della propria

persona – che cosa una persona è eettivamente in grado di fare e di

essere. [...] Ogni persona dunque deve essere messa in grado di esplicitare

il proprio ventaglio di competenze, per quanto residuali, così aermando

il principio della capacità individuale e della persona intesa come arbitro

circa i propri bisogni” (NUSSBAUM, 2011).

Processi di capacitazione sono quelli che mettono una persona in

condizioni di poter interagire positivamente con il suo contesto, di poter

accedere e utilizzare le risorse disponibili per tradurli in funzionamenti

e poter agire e scegliere la propria vita. Povertà, marginalità e privazione

riducono le capabilities e la libertà di realizzazione umana. L’istruzione e

un’assistenza sanitaria migliori risultano fondamentali per la libertà goduta

dagli individui permettendo loro una miglior qualità della vita, creando le

condizioni per favorire lo sviluppo di tutte le potenzialità della persona e

riducendo conseguentemente i costi sociali per l’assistenza. “Creare però le

condizioni che favoriscono la realizzazione dei diritti ed il funzionamento

delle capacità delle persone, in particolare quelle svantaggiate, presuppone

una comunità che si faccia carico della relazione di aiuto e della relazione

di cura” (SEN, 2001).

Quali dunque le strategie per un servizio pubblico che decide

di riarontare la questione del modo di fare salute e costruire contesti

inclusivi, rimettendo in campo ragionamenti e interventi più globali che

diano miglior risposta alla complessità di tempi e bisogni?

Boas práticas

Il ruolo del servIzIo pubblIco: l’esperIenza dI trIeste

E’ fondamentale che i servizi territoriali, nell’organizzare il

proprio agire, si muovano nella logica di promuovere, valorizzare, sostenere

attivamente le capacità di responsabilizzazione e di protagonismo degli

utenti, delle famiglie e delle organizzazioni di utilità sociale che nascono

all’interno delle comunità locali, al ne di costruire assieme la risposta ai

diversi bisogni. Curare signica attivare più che assistere, confrontarsi con

le abilità, pure residue, più che con le disabilità, essere operatori/trici della

mediazione e facilitazione più che della tutela e dell’invalidazione, uscire da

un rapporto terapeutico duale, per mettere in connessione persone e mondi

di norma separati, ricercare pluralità di soggetti e qualità di interventi.

L’organizzazione del sistema dei servizi di salute mentale a

Trieste

, a partire dal processo di deistituzionalizzazione nell’approccio alla

malattia mentale, ha sperimentato modalità organizzative e terapeutico-

abilitative che hanno progressivamente portato a considerare la centralità

delle persone e dei loro diritti come l’obiettivo principale dell’intervento.

Il progetto terapeutico-abilitativo personalizzato ha assunto il ruolo

del più importante dispositivo di intervento nel percorso di cura e di

inclusione sociale, a partire dal primo contatto di un cittadino con i

servizi di salute mentale.

Appare inoltre rilevante sottolineare che nelle strategie

organizzative delle risorse disponibili, umane ed economiche, si è

continuativamente investito nella creazione, nella crescita, nello sviluppo e

nell’autonomizzazione di soggetti altri, possibili interlocutori ed alleati del

processo emancipativo e di benessere di chi vive l’esperienza del disagio. Ed

è a partire da tale logica che, oggi, in una sempre più chiara consapevolezza

dell’impossibilità strutturale del Pubblico di rispondere in modo esaustivo

alla domanda di salute della popolazione aerente ai diversi servizi, si rende

necessario consolidare o avviare pratiche di integrazione, coinvolgimento,

partecipazione informata, allargamento della rete degli attori coinvolti

 A Trieste l’investimento continuativo sviluppatosi a partire dal processo di deistituzionalizzazione nell’approccio

alla malattia mentale permette, oggi, di “congurare una realtà operativa che si avvale di numerosi strumenti di

intervento. Il Centro di Salute Mentale sulle 24 ore, la domiciliarità degli interventi, la formazione, la borsa di

inserimento lavorativo, l’approccio multidisciplinare degli interventi, i programmi psicoeducativi e di sostegno

alle famiglie, il lavoro in rete con altre Agenzie istituzionali, le imprese sociali, l’accoglienza comunitaria, le

attività laboratoriali, socializzanti e ricreative rappresentano gli strumenti operativi che vengono variamente

modulati all’interno dei progetti terapeutico-abilitativi personalizzati” (DELL’ACQUA, 2003).

SADE, R. M. S. (Org.)

nella costruzione di politiche e assetti fortemente incardinati nel territorio

e con la comunità.

Si ricorda in tal senso il ruolo storicamente importante assunto

dalla Cooperazione Sociale nel quadro del sistema di Welfare regionale. La

Cooperazione Sociale è sorta, fra le prime in questa Regione, a partire da

forme di autorganizzazione sociale di operatori del settore e di utenti dei

Servizi socio-sanitari, permettendo la crescita di un rapporto di partnership

pubblico/privato sociale che costituisce risorsa insostituibile al ne di

incrementare il “sistema delle opportunità” nel territorio.

Nel processo di produzione di cittadinanza e empowerment

i servizi di salute mentale sono impegnati nella progettazione,

costruzione e stabilizazione di una rete di opportunità di formazione

e sviluppo di capacità, come supporto per il reinserimento sociale

delle persone in dicoltà, realizzando laboratori per l’acquisizione

di competenze del vivere quotidiano rivolto ai soggetti con disagio

o a rischio di emarginazione sociale in collaborazione con il privato

sociale. L’obiettivo è quello di sostenere le persone svantaggiate in un

percorso di riabilitazione socio-culturale e di sviluppo umano, il che

signica innanzitutto lo sviluppo delle capacità delle persone aanco

all’incremento della loro possibilità di acceso alle risorse attraverso

percorsi formativi (training, living e vocational skills) e di informazione

(psicoeducazionali e consapevolezza sociale). Ma è innanzitutto un

processo di ricostruzione dei diritti di cittadinananza, dove un buon

intervento di reintegrazione delle persone con disabilità psichica deve

fondarsi su 3 assi prioritari: la casa il lavoro e la socialità, portando le

persone a raggiungere il miglior livello di vita possibile, coinvolgendo

anche la famiglia del soggetto e quanti sono a lui vicini.

Il processo di ri-abilitazione presuppone quindi la realizzazione

di un intervento di sostegno competente alla ri-appropriazione da parte

dell’utente di abilità perse, ma soprattutto l’esistenza di luoghi e situazioni,

contesti, in cui spendere queste abilità: sistema delle opportunità. Questa

sintesi tra sostegno ed opportunità genera il ripristino del funzionamento

sociale delle persone e incide positivamente sulla prognosi delle persone

con disturbo psichico.

Boas práticas

Il Dipartimento di Salute Mentale deve mantenere la titolarità

della presa in carico e della cura anando sempre più, da un lato le

dimensioni clinico/terapeutiche e dall’altro un’alta funzione di governo

complessivo delle risorse in gioco nei percorsi di cura. Instaurando

relazioni di partenariato dove le risorse economiche destinate alle attività

di riabilitazione vanno interpretate come investimento per la creazione

di legami sociali e nuove opportunità di sviluppo locale. Il lavoro degli

operatori (pubblico e privato) deve essere dunque indirizzato a ricreare

reti sociali generative di relazioni e di solidarietà, e il ruolo del partner

non dovrà ridursi a gestore di strutture, più o meno protette, ma diventare

soggetto imprenditoriale che costruisce occasioni di casa, lavoro e socialità

e fornisce gli adeguati supporti non specialistici per la fruizione di queste

opportunità da parte degli utenti.

Si valuta signicativo a questo punto fare riferimento ad alcune

questioni considerate prioritarie, nell’attivazione di processi inclusivi, e

cruciali rispetto alla vita delle persone in particolare se portatrici di una forma

di disabilità. Ci si riferisce qui ai tre assi portanti dei processi ri-abilitativi:

casa-lavoro-socialità. Queste aree corrispondono ai principali determinanti

sociali di salute e costituiscono, come ampiamente riconosciuto nella

letteratura internazionale, i supporti sociali indispensabili per esercitare

protagonismo sociale e partecipazione. Per le persone svantaggiate diviene

spesso dicile esercitare questi diritti di base e ancor più sperimentare in

piena autonomia queste opportunità. E’ in queste situazioni che i servizi

aancati dai partner, in particolare del privato sociale, devono sostenere

le persone a concretizzare ed esercitare il diritto ad abitare una propria

casa, lavorare dove è possibile o in ogni caso costruire dei progetti con

senso per la propria vita. L’obiettivo è la costruzione e promozione di

ambienti supportati, da operatori e reti di sostegno, dove le persone con

disabilità possano esercitare il proprio diritto di vita quotidiana autonoma

per quanto è possibile.

laboratorI permanentI dI cIttadInanza

Nelle pratiche di lavoro dei servizi per la salute mentale a Trieste

assume una specica valenza per il processo di sviluppo umano e recovery

SADE, R. M. S. (Org.)

100

la rete dei laboratori e centri diurni diusi nella città che prendono il nome

di “Laboratori permanenti di cittadinanza”, organizzati funzionalmente in

diverse sedi e in partnership con moltelplici compagini sociali, operanti nei

diversi settori, che collaborano a vario titolo alla costruzione dei percorsi

abilitativi e di inclusione sociale. Si creano contesti che permettono alle

persone di cambiare l’immagine di se stessi, esprimendo aspetti altri di se

dierenti dalla sola malattia.

Sono laboratori di formazione, progettazione e realizzazione

di programmi che promuovono e sviluppano capacità e attitudini

espressive e relazionali, di ri-appropriazione di identità e che prevedono il

coinvolgimento diretto in tutte le fasi, delle persone portatrici di disagio,

al ne di sviluppare percorsi di progressiva autonomia.

Nell’ambito di progetti terapeutico-riabilitativi personalizzati, i

diversi programmi consentono di sperimentare e apprendere abilità nella

cura di sé, nelle attività della vita quotidiana e nelle relazioni interpersonali

individuali e di gruppo, anche ai ni dell’inserimento lavorativo, articolando

i propri programmi in luoghi dierenziati e, concertando le attività con le

cooperative sociali e le associazioni convenzionate e/o accreditate con il

Dipartimento di salute mentale.

Questi percorsi, orientati alle diverse aree di bisogno e fasce d’età,

coprono una serie di aree di signicato riabilitativo e sono organizzate in

moduli e corsi specici, tali da costituire una oerta per individui e gruppi

in relazione ad aree d’interesse diversicate in modo da dare agli utenti una

possibilità di scelta tra le diverse opportunità e proposte in relazione alla

diversità di bisogni, esigenze e propensioni:

benessere

I programmi proposti sono mirati alla promozione di benessere,

miglioramento degli stili di vita, supporto alla motricità generale e al

superamento della perdita di abilità siche. Vengono proposte attività

motorie di carattere sportivo e ricreativo anche in collaborazione con altre

realtà sportive operanti nel territorio, che facilitino la consapevolezza di se

e del proprio corpo ed il prendersene cura. Questo attraverso programmi

individuali e di gruppo che favoriscono la socialità ed il coinvolgimento

101

Boas práticas

di persone provenienti dall’area dello svantaggio in contesti condivisi con

tutta la cittadinanza.

aggragazIone, socIalIzzazIone

Vengono proposte attività di socializzazione, programmi e

iniziative culturali e aggregative che permettano lo sviluppo degli interessi

e delle attitudini personali dei partecipanti al ne di sviluppare capacità e

attitudini espressive e relazionali e percorsi di progressiva autonomia. Si

tratta di percorsi modulari di formazione socioculturale e di conoscenza di

sé e della realtà territoriale, organizzati in sinergia con diverse associazioni.

I programmi sono nalizzati al raorzamento e all’inclusione sociale di

persone in situazioni di marginalità, facilitando l’accesso e la conoscenza di

nuovi punti di riferimento presenti nel territorio e costruendo contesti che

facilitino la socializzazione e la condivisione. Le attività proposte prestano

particolare attenzione, inoltre, alle fasce orarie serali ed i giorni festivi che

spesso sono contraddistinti da solitudine e isolamento.

espressIone e lotta allo stIgma

Vengono realizzati programmi a carattere espressivo culturale

quali laboratori di carattere teatrale, musicale, pittorico e, più in generale,

artistico, nalizzati all’organizzazione di performance, mostre, piece

teatrali, concerti.

Si organizzano eventi pubblici di lotta allo stigma e di

sensibilizzazione della cittadinanza, partecipando ad eventi cittadini,

nazionali ed internazionali per la sensibilizzazione sul tema dell’inclusione

sociale e del contrasto a forme di emarginazione e pregiudizio in

collaborazione con teatri, locali pubblici, associazioni e diversi soggetti

pubblici e privati.

partecIpazIone

Vengono attivati gruppi trasversali di protagonismo dell’utenza,

costituiti da familiari e persone con esperienza del disagio psichico, operatori

SADE, R. M. S. (Org.)

102

del settore, rappresentanti di associazioni e cittadini per promuovere

l’informazione e la sensibilizzazione dell’opinione pubblica.

Questi gruppi promuovono il sostegno tra pari attraverso percorsi

formativi nalizzati a valorizzare la gura del peer supporter nei servizi

di salute mentale per un suo coinvolgimento nell’attività di accoglienza,

nell’organizzazione di gruppi di self-help, nella costruzione di ricerche

partecipate sulla qualità dei servizi stessi. Viene promosso lo sviluppo di

contesti innovativi nalizzati alla valorizzazione dell’esperienza soggettiva

per la diusione di saperi fondati sulla recovery.

specIfIcItà dI genere

Vengono organizzati programmi nalizzati alla crescita della

consapevolezza di genere attraverso il raorzamento dell’identità

soggettiva e di gruppo, facilitando un continuo confronto favorente la

partecipazione, lo scambio, il sostegno tra pari. Si promuovono attività

culturali e di sensibilizzazione sulle tematiche di genere, programmi di

accoglienza e di sostegno pratico, anche a domicilio, progetti formativi

e abilitativi improntati all’approccio di genere, attività di reciproco

sostegno nalizzata alla promozione della salute della donna. Tutti

i programmi vengono realizzati in rete con altre agenzie associative e

istituzionali del territorio.

abItare/abIlItare

La questione dell’abitare è questione fondamentale nei processi

di autonomia e soggettivazione, l’assenza o l’impossibilità ad abitare

una propria casa costituiscono fattori di aggravamento di ogni forma di

disagio e marginalità, se non ne sono causa principale laddove obbligano a

convivenze indesiderate e dannose o impediscono alla persona la possibilità

di sperimentare situazioni più emancipanti.

Le persone che accedono alle strutture residenziali sono

prevalentemente quelle con minor contrattualità, a maggior rischio di

stigma e invalidazione sociale, ostacolate nell’esercizio di essenziali diritti

di cittadinanza. Ed è proprio con queste persone che è più facile correre

103

Boas práticas

il rischio di proporre modalità di gestione spersonalizzanti e di ricreare

condizioni di istituzionalizzazione.

In Italia si è registrato nella seconda metà degli anni 90 un forte

incremento dei posti letto in strutture psichiatriche residenziali. Dopo la

riforma si è sviluppata una vasta e controversa tipologia di residenzialità

assistita e rimane carente una più chiara denizione della progettualità più

complessiva riferita alla residenzialità come strumento di inclusione sociale

e di come vengono investite le risorse in queste, qualicando e valutando

gli esiti degli interventi.

Risulta importante distinguere tra residenzialità terapeutica,

bisogno abitativo, e ancora dierenti sono le strutture abitative a prevalente

connotazione assistenziale. Il più delle volte le strutture residenziali sono

un misto di tutto ciò e rispondono molto spesso innanzitutto alla domanda

del “dove lo metto”, più che a tempi e priorità delle persone ospitate.

C’è inoltre uno scarto tra l’aspettativa ottimistica che il percorso

residenziale debba considerarsi un segmento della presa in carico

complessiva del paziente grave, e che quindi, come tale, debba avere un

inizio ed una ne, e la constatazione della problematicità di chiudere

tale segmento” (GALLIO, 2005).

Il prolungamento dei tempi di trattamento residenziale rappresenta

un forte elemento di criticità dell’intero sistema di salute mentale, e come

tale deve essere osservato, descritto e sottoposto a discussione.

La residenzialità è, nel sistema dei servizi per la salute

mentale, uno degli strumenti che favorisce e sostiene il processo di

deistituzionalizzazione quando costituisce fase di transizione verso un

abitare supportato a più pieno diritto per le persone, restituisce strumenti

di capacitazione e competenze per poter abitare il sociale in un processo

continuo di inclusione. Al contrario quando perde la spinta verso il “fuori”

e l’attenzione a far crescere la contrattualità degli ospiti, blocca il processo

stesso fermandolo ad una tappa che di fatto nisce con l’immobilizzare i

soggetti ad un ruolo di perenni ospiti e mai “padroni di casa”, orendo alle

persone un luogo dell’abitare che poco risponde al riconoscimento di un

diritto all’abitare.

SADE, R. M. S. (Org.)

104

Quanto il fornire alle persone servizi e strutture si tramuta in

un obbligo a barattare in cambio la loro libertà e autodeterminazione,

avallando e rinforzando così la creazione di sacche di cronicità?

Una struttura residenziale deve rimanere un luogo transitorio

in continuo divenire, dove è previsto il passaggio da una situazione più

assistita ad una meno e dove le persone che vi sono ospitate possano in

ogni caso progressivamente spostarsi in una casa che sia, inne, la propria

casa; scena abitativa che parla della vita di una persona soggetto e non

oggetto passivo di cura.

Gli operatori e le operatrici che operano nelle strutture

residenziali, il cui lavoro consiste nell’occuparsi giorno dopo giorno di

persone che spesso hanno basse capacità di contrattazione, sono quelli che

più di altri rischiano costantemente di cadere in una dimensione di routine

nella gestione del quotidiano, e di incorrere nell’errore di sostituirsi alla

persona nelle scelte e nelle decisioni. E’ proprio in queste situazioni che

personalizzazione dei progetti, interventi che si modicano adeguandosi

costantemente al cambiare delle situazioni, risultano importanti per

mantenere presenza e attenzione alle singole persone.

Nell’esperienza di Trieste negli ultimi 10 anni c’è stata una

progressiva trasformazione dell’assetto della rete delle strutture residenziali

esistenti. L’intero processo, avviato nel 2005, è stato indirizzato alla

disarticolazione e trasformazione di strutture residenziali verso situazioni

più vicine ai bisogni delle persone coinvolte, favorendo e sostenendo

la riappropriazione degli spazi dell’abitare in un processo di forte

personalizzazione dei progetti. Lo strumento utilizzato, per sostenere

questo processo, è stato quello del Budget di salute-progetto personalizzato.

Il passaggio operativo e concettuale attuato, da strutture residenziali

a percorsi personalizzati di abitare supportato, ha prodotto una serie di

ricadute positive su tutti i soggetti coinvolti nel processo stesso.

L’introduzione della metodologia del Budget di salute/Progetto

personalizzato

ha permesso una riconversione della risorsa economica

 Nella complessità dello scenario che la crisi del Welfare e le politiche di integrazione sociosanitaria hanno

prodotto, il budget individuale di salute si presenta come lo strumento di nanziamento innovativo, che

riguarda le forme contrattuali nel rapporto tra pubblico e privato sociale, che permette di sostenere i progetti

personalizzati tenendo conto e coinvolgendo tutti gli attori e le possibili risorse che sono in gioco, trasformando

i costi assistenziali in investimenti produttivi.

105

Boas práticas

investita nelle strutture (retta per l’accoglienza) in risorsa indirizzata alla

persona, permettendo un sostegno personalizzato anche presso il proprio

domicilio. In questo modo è stato possibile, con la chiusura di alcune delle

strutture residenziali esistenti, attivare progetti individualizzati di abitare

supportato e di inclusione lavorativa.

Dopo circa 10 anni dall’avvio della metodologia del Budget di

Salute è stato possibile riconvertire risorse economiche indirizzate alla

gestione di Strutture Terapeutico Riabilitative sulle 24 ore individuando

risposte alternative anche per persone ad alto bisogno di assistenza. In

questo arco temporale sono state chiuse cinque strutture che ospitavano

da più di 10 anni 44 persone e, attraverso un lavoro di riformulazione dei

progetti, individuate soluzioni alternative improntate alla domiciliarità e a

un maggior livello di autonomia. Al contempo è stato possibile prevenire il

ricorso alla residenzialità (nuova domanda) avviando progetti personalizzati

in collaborazione con il Comune e con l’Ater

capaci di promuovere nuove

modalità di abitare assistito e potenziando forme di supporto domiciliari.

la questIone del lavoro

La tutela del diritto al lavoro per le persone con disagio

mentale è sempre stato uno strumento importante di inclusione sociale.

L’inserimento lavorativo dei soggetti fragili risulta fattore fondamentale

dei percorsi di integrazione e di superamento della condizione di assistiti.

La persona svantaggiata che lavora ed ha un proprio sistema di relazioni

cessa di rappresentare un elemento di problematicità e costi e acquisisce un

nuovo status che le consente di contrastare i meccanismi di inabilitazione

ed emargianzione.

Il diritto al lavoro va concretamente perseguito, per le persone

in condizioni di disagio, nella normalità degli scambi e delle relazioni,

in sistemi aperti, nella costruzione di mondi veri del lavoro, in contrasto

Il costo nale del progetto è composto da un mosaico di risorse che riguardano più servizi ed enti includendo

anche la risorsa privata. Ed è proprio questo mix di risorse la caratteristica del budget di salute che corrisponde

ad un costo personalizzato non solo nel suo ammontare ma anche nel modo in cui la somma complessiva viene

composta.

 L’azienda territoriale per l’edilizia residenziale della provincia di Trieste (ATER) realizza e gestisce il patrimonio

di edilizia residenziale pubblica presente nella provincia di riferimento.

SADE, R. M. S. (Org.)

106

con una cultura che ancora persiste nei numerosi laboratori protetti

come eredità, dicile da estirpare, dell’ergoterapia e delle varie terapie

occupazionali, basate sull’idea di una incapacità di fondo del soggetto con

soerenza psichica.

Da ciò la necessità per i servizi di individuare spazi attraversabili,

di stringere alleanze con agenzie e soggetti, anche economici, capaci di

proporre nuove opportunità e di porsi come interlocutori attivi di un’azione

comune rivolta alla promozione dell’inserimento lavorativo di chi, per la

propria storia di disagio, non accede direttamente alle opportunità e alle

risorse del territorio.

Che signica però oggi parlare di diritto al lavoro per le persone

svantaggiate e come è possibile costruire opportunità di lavoro in un

contesto in cui c’è sempre meno lavoro per tutti? Queste domande negli

ultimi anni assillano più che mai operatori, familiari e utenti dei servizi.

Gli strumenti consueti sembrano spuntati, la crisi economica dilagante

rende sempre più dicile l’inclusione lavorativa delle persone portatrici di

disagio, e sembra sempre più urgente individuare strade nuove!

In tal senso va detto che nell’ambito del lavoro assume particolare

signicato strategico la possibilità/capacità di creare uno scambio

dialettico di risorse materiali e simboliche tra le varie gure presenti:

operatori, utenti, famiglie, associazioni, amministratori pubblici e privati,

cooperazione sociale, imprenditoria prot, ed è soltanto attraverso la rete

di contatti e scambi interpersonali tra tutti questi soggetti che è possibile

promuovere il reinserimento nell’ambiente sociale. Si può fare ben poco

infatti, in particolare in tema di lavoro, da soli come operatori nel rapporto

con l’altro soerente se non si riconducono le questioni a spazi più ampi

e complessivi in cui agire una funzione sociale e politica indirizzata ad

allargare le opportunità di scambio.

Nelle pratiche dei servizi a Trieste l’attivazione di percorsi

individualizzati di formazione, preformazione e di inserimento lavorativo

vengono sostenuti da borse di formazione al lavoro o budget di salute

nalizzati allo sviluppo di abilità e competenze relazionali e lavorative in

molteplici settori di attività. Il sostegno alla formazione e all’inserimento

lavorativo si traduce in una serie di azioni che prevedono il coinvolgimento

107

Boas práticas

di enti ed agenzie formative e del lavoro, sviluppo di iniziative di

imprenditorialità sociale, confronto con le realtà produttive e con i soggetti

economici presenti nel territorio.

Le cooperative sociali sono a Trieste, come in tutta Italia, i

partner più signicativi per i servizi di salute mentale, nella realizzazione

di percorsi e processi di inclusione lavorativa. Varie ricerche forniscono

dati a supporto delle coop. sociali, come luogo di inclusione e inserimento.

Questo sembra dovuto in particolare alla specica struttura ed al clima

accogliente che caratterizza in genere il contesto della coop. sociale basato

sui valori di self-help, auto-responsabilità, democrazia, eguaglianza,

equità, solidarietà e mutualità (anche se va detto che non tutte le coop.

sociali sono uguali e rispettano gli stessi principi). La cooperativa sociale

si pone, in particolare nella cultura regionale, come uno strumento

innovativo di deistituzionalizzazione, la cui storia si intreccia in modo

indissolubile con la storia della riforma psichiatrica in Italia e nasce con

una doppia nalità: il reinserimento sociale e lavorativo di persone con

disagio ed il coinvolgimento del territorio nel quale opera contribuendo

così concretamente a modicare l’atteggiamento culturale di esclusione e

paura del disagio psichico. La cooperazione sociale è un modello che può

potenziare i gruppi svantaggiati dandogli il potere di possedere la propria

impresa e inuenzarne le decisioni.

Ci sono in Italia 2419 coop B (4345 coop A, 315 A+B, 284

Consorzi); le coop B hanno 255.583 soci (90.122 M, 165.461 F) di cui

il 50% circa è svantaggiata (dati ISTAT del 2005). Eppure nonostante

tali evidenze la cooperazione sociale in Italia attualmente non viene,

in generale, adeguatamente sostenuta dalle politiche economiche e del

lavoro. Fino ad oggi la cooperazione sociale ha svolto un importante

ruolo per l’inclusione sociale delle persone svantaggiate accogliendole in

borsa lavoro o assumendole, oggi però, in un contesto di crisi economica,

il concetto che le coop. sociali danno lavoro alle persone svantaggiate

sembra stia franando!

Và d’altro canto detto che la cooperazione sociale è molto

cambiata dalla sua nascita, circa 40 anni fa, ad oggi. Oggi, nonostante

il moltiplicarsi della tipologia di opportunità formativa e di inserimento

lavorativo promosse dalle coop sociali negli anni, la crisi del mercato

SADE, R. M. S. (Org.)

108

ha prodotto un forte decremento della capacità di inclusione lavorativa

svolta dalla stessa cooperazione sociale. Se in un primo momento, grazie

soprattutto alle coop. sociali, si è passati dall’assistenzialismo al concetto di

lavoro per le persone portatrici di un disagio mentale, oggi essere inseriti

in una cooperativa signica lavorare anche a basso costo e spesso in una

condizione di precariato. I tipi di lavoro che vengono oerti agli utenti forse

non hanno quella connotazione di identità e creatività, capaci di produrre

recovery e il più delle volte questi lavori sono malpagati e i risultati sono

diversi rispetto alle aspettative. La cooperazione sociale oggi sembra troppo

omologata alle imposizioni del mercato. Il pensiero liberista è diventato

dominante in tutti gli ambienti dell’economia, cosa in parte logica, quello

che sembra meno logico è che le realtà che si occupano di accoglienza, di

accompagnamento alle persone svantaggiate hanno cominciato a sposare

progressivamente un approccio molto monetaristico ed utilitaristico

dell’intervento sociale.

Occorre pertanto ripensare alla funzione della cooperazione

sociale e del servizio pubblico: cosa possono e debbono modicare

singolarmente e quali le nuove forme di partnership da mettere in atto,

che tengano conto dei diretti interessati con le loro capacità, risorse e

desideri di realizzazione, anchè la cooperazione sociale ridivenga volano

di attivazione e di costruzione di ponti e reti nella comunità.

E’ importante che le coop. sociali riprendano il ruolo di

mediazione sociale e sviluppo del territorio, è necessario però, d’altro

canto, dare riconoscimento e sostegno alla funzione inclusiva dei soggetti

svantaggiati svolta dalla cooperazione. Va inoltre ripensato l’indirizzo delle

politiche economiche e sociali anchè politiche del lavoro e politiche di

protezione sociale funzionino in maggior sinergia.

Va tuttavia precisato che per inclusione sociale non si intende

solo la stabile occupazione in un’azienda, che ne rappresenta sicuramente

il pieno compimento. Vanno contemplate, anche, le soluzioni intermedie,

di prolungata transizione verso obiettivi di parziale arancamento,

che comunque includano le persone in contesti di vita e di attività non

discriminanti, formativi, relazionalmente importanti, evitando in tal modo

derive di isolamento, regressione e progressiva emarginazione per coloro

che ne sono più esposti. Permangono in ogni caso, e vanno resi esigibili,

109

Boas práticas

il diritto a poter partecipare a contesti e opportunità reali di scambio ed

il diritto ad apprendere lungo il corso della vita, che divengono elementi

centrali al ne di conferire potere contrattuale e di scambio alle persone

anche se fuori dal normale mercato del lavoro.

Il ruolo della formazIone

Il percorso di istruzione e formazione, oltre all’esperienza

lavorativa, rappresentano, dunque, momenti essenziali per la vita di una

persona portatrice di disabilità, come per ogni persona. E’ necessario

pertanto sviluppare percorsi, servizi e tecnologie nuove che permettano di

rispondere adeguatamente a tali necessità.

Come cita infatti la Convenzione dell’Onu sui diritti delle

persone con disabilità “...gli stati parti riconoscono il diritto all’istruzione

delle persone con disabilità. Garantiscono un sistema di istruzione

inclusivo a tutti i livelli ed un apprendimento continuo lungo tutto

l’arco della vita, nalizzati:

a) al pieno sviluppo del potenziale umano, del senso di dignità e

dell’autostima ed al raorzamento del rispetto dei diritti umani, della

libertà e della diversità umana;

b) allo sviluppo della propria personalità, dei talenti, della creatività,

come pure delle proprie abilità siche e mentali sino alla propria

massima potenzialità;

c) a porre le persone con disabilità in condizione di partecipare

eettivamente ad una comunità libera.

L’apprendimento permanente diventa la leva per favorire quei

funzionamenti che promuovono il cambiamento individuale e collettivo

inteso come espansione reciproca delle possibilità e delle libertà.

Promuovere politiche formative, in questa chiave, vuol dire

promuovere un sistema di apprendimento permanente attraverso

percorsi di formazione più essibili per facilitare le transizioni tra le

fasi lavorative e quelle formative in un approccio integrato di contesti

SADE, R. M. S. (Org.)

110

formativi allargati, in cui scuola, enti di formazione, università, aziende,

contesti informali e reti sociali possano concorrere alla formazione e al

potenziamento delle persone.

Porre al centro del welfare il diritto/dovere ad apprendere lungo

il corso della vita ha implicazioni profonde (Learnfare). Non vi è però

uguale dotazione di risorse individuali di fronte all’apprendimento, per cui

sono fondamentali politiche e pratiche che permettano un eettivo accesso

di tutti gli individui, nei modi e nei tempi coerenti con i loro bisogni e

caratteristiche, ad opportunità di apprendimento.

Va tenuto conto, in particolare, che nell’abilitazione psicosociale

la possibilità di entrare in percorsi di formazione costituisce un importante

strumento, sia quando sono mirati all’apprendimento di capacità lavorative

e professionali speciche, sia quando sono rivolti al recupero di potenzialità

individuali, nello sviluppo di livelli di comprensione della realtà sociale in

cui la persona vive, in modo da rimetterla nell’area degli scambi.

Una persona che entra in contatto con i servizi in condizioni di

rottura e crisi con il suo mondo, ha bisogno di poter gradatamente esplorare

la realtà per ricostruire prima di tutto in sé la possibilità di relazione.

La formazione si presta in modo ottimale nel rendere possibile

questa fase di sospensione ed esplorazione di sé, nel vericare le potenzialità

di relazione della persona con gli altri.

In queste tappe intermedie si sviluppano ambiti di capacità

generali del soggetto - di interazione, relazione, socialità, comunicazione

- intese come “competenze trasversali” necessarie per qualsiasi ripresa del

progetto di vita.

E’ importante, dunque, costruire opportunità lavorative ma è

anche importante orire opportunità di apprendimento, formazione e

socialità, puntando su un miglioramento del livello della qualità della

vita di relazione delle persone come possibilità di empowerment. Pur in

assenza di contesti lavorativi accoglienti per le persone svantaggiate, in

ogni caso, va garantito loro un miglior livello di vita sociale, di relazione

e di scambio.

111

Boas práticas

culture partecIpatIve e dI partnershIp

Come riportato in molte dichiarazioni dell’OMS l’empowerment

individuale e della comunità sono considerate strategie fondamentali

per implementare concretamente ed ecacemente la promozione della

salute. L’istanza di empowerment non proviene esclusivamente dalla

sanità pubblica bensì si aanca alle richieste degli stessi cittadini, avanzata

attraverso le loro associazioni di rappresentanza.

Le politiche sociali e le pratiche dei servizi dovrebbero, pertanto,

sempre perseguire l’obiettivo di rendere i soggetti parte attiva nei percorsi

di cambiamento della loro situazione, allo scopo di innescare una reale

trasformazione della situazione di dipendenza e rifuggire dai meccanismi

di assistenzialismo. Ci sono modalità di intervento che tendono infatti a

cronicizzare i problemi piuttosto che portarli ad evolvere e questo accade

ogniqualvolta gli utenti vengono considerati soggetti passivi piuttosto che

arteci del loro progetto di vita.

Come infatti suggerisce Sen, considerare i destinatari di

intervento come soggetti passivi, piuttosto che soggetti attivi e autonomi

che pensano, scelgono e sono responsabili, signica contrastare l’ecacia

dell’intervento stesso. “Qualunque qualica di disabile, povero, malato

con tutti gli svantaggi di sentirsi e di essere marchiati e gli eetti negativi

sull’amor proprio e sulla considerazione che gli altri hanno di te, neutralizza

i beneci che un intervento può portare” (SEN, 2013).

Compito dei servizi è dunque quello di favorire empowerment

e partecipazione di tutti gli stakeholders, reperendo e attivando risorse

nascoste e non dedicate nella comunità e nei contesti di vita delle persone,

risorse che in genere giacciono inutilizzate (famiglie, associazioni ecc)

e mettendo i soggetti nelle condizioni di poter prender parte attiva

ai progetti di salute che li riguardano. Per mettere in atto interventi

che non siano totalizzanti, ma aprano spazi alla partecipazione attiva,

all’assunzione di responsabilità dell’utenza e della comunità, gli operatori

devono dunque ripensarsi, ripensare alla loro collocazione e ruolo,

mettersi in gioco scommettendo qualcosa e perdendo anche un po’

del loro ruolo e potere. La “distanza terapeutica” non è in accordo con

questa visione del lavoro, perchè sarà proprio la partecipazione emotiva

SADE, R. M. S. (Org.)

112

dell’operatore ed il suo appassionarsi, la sua capacità di reciprocità che

costituirà patrimonio terapeutico.

Il processo di deistituzionalizzazione, a Trieste come in altre

esperienze, ha favorito il raorzamento degli utenti come soggetti

di diritto dotati di contrattualità, ampliando la loro possibilità di

espressione autonoma e di emancipazione. D’altro canto potenziamento

e soggettivazione degli operatori sono avanzati in parallelo con quelli

degli utenti, e di quanti altri venivano coinvolti in un rapporto diretto col

servizio (familiari, cittadini, volontari, ecc.). Inoltre il diondersi nei servizi

di un approccio orientato alla recovery ha, negli ultimi decenni, aperto i

processi decisionali al contributo dei diretti interessati, facendo crescere la

consapevolezza dell’importanza della conoscenza apportata dagli utenti.

La personalizzazione dei percorsi di cura ha inne permesso,

attraverso un confronto più sensibile con le aspettative dei destinatari

dell’intervento e le possibilità esistenti, di costruire insieme alla persona un

progetto percorribile fatto di azioni, di tempi, di veriche, di tensione al

cambiamento; tutto in una logica di responsabilizzazione reciproca.

La concretizzazione di un progetto individualizzato di cura

centrato sui bisogni, gli interessi e le aspettative della persona e che tenga

conto dei suoi desideri di realizzazione, vede, nell’ottica n qui esposta,

coinvolto uno scenario ampio di soggetti che prendono parte in diversa

misura al suo compimento. Si vuole sottolineare che, onde facilitare

l’accesso a opportunità di sviluppo umano, le collaborazioni sinergiche con

soggetti organizzati presenti nel territorio locale, sia nella progettazione che

nell’organizzazione di iniziative, attività e servizi, assumono un importante

valore strategico nel garantire interventi sostenibili, integrati e di qualità

orientati allo sviluppo di comunità. I progetti di costruzione di salute

dovrebbero sempre collocarsi, infatti, in una logica di intervento a rete a

contrasto dell’esclusione.

La diversità delle modalità di partnership che si possono creare tra

i servizi e i vari soggetti del territorio ha grande importanza nel determinare

la qualità e la ricchezza delle opportunità inclusive realmente costruite per

le persone portatrici di soerenza psichica. Esistono infatti modi diversi

di concepire i rapporti di partnership pubblico/privato che vanno dalla

113

Boas práticas

completa delega del servizio, alle forme più avanzate di coprogettazione

e coproduzione, caratterizzate da un maggior grado di cooperazione e

interazione tra lo stato e attori non statuali.

Il budget dI salute: progetto personalIzzato

In particolare, riguardo le modalità di gestione dei rapporti di

partnership tra pubblico e privato, la metodologia del budget di salute, come

modalità di nanziamento innovativo che riguarda le forme contrattuali

nel rapporto tra pubblico e privato sociale, si è rivelato quale strumento che

permette di sostenere i progetti personalizzati tenendo conto e coinvolgendo

tutti gli attori e le possibili risorse che sono in gioco, trasformando i costi

assistenziali in investimenti produttivi. Lo strumento del budget di salute

si è, inoltre, dimostrato molto utile nel favorire, rendendola possibile, la

riconversione delle risorse destinate alla residenzialità declinando progetti

di carattere individuale, a partire dai bisogni delle persone, nella direzione

della domiciliarità e dell’inclusione sociale. La metodologia del budget di

salute permette inoltre di essere accanto alle persone là dove i loro problemi

nascono, con risposte essibili e personalizzate che meglio si adattano alle

necessità più complessive tenendo conto delle risorse che sono intorno ad

ognuno e facilitando l’accesso a più numerose e composite risorse.

Grazie a questa metodologia di nanziamento per la cogestione

di progetti terapeutico-riabilitativi personalizzati, nell’esternalizzazione ai

partner del privato sociale, non si adano più “pacchetti” di intervento

(strutture residenziali, blocchi indierenziati che riguardano più interventi

e più persone) ma singoli budget che si riferiscono a singole persone

che quindi meglio deniscono gli obiettivi, i risultati ed i processi e

garantiscono una miglior qualità del progetto ed il suo monitoraggio e

verica. Il ruolo del partner privato, quindi, non può essere quello della

produzione di un rigido set di prestazioni o la gestione di strutture più o

meno protette, ma è importante che sia quello di fornire occasioni di casa/

habitat sociale, formazione/lavoro, socialità e apprendimento/espressività

opportunamente modulate sui bisogni delle persone e fornendo gli

adeguati supporti non specialistici per la fruizione di queste opportunità

da parte degli utenti. Il progetto personalizzato di cura e il relativo budget

SADE, R. M. S. (Org.)

114

di salute, necessario per la sua realizzazione, è il principale strumento per

dar voce alle persone che sono direttamente coinvolte, rinforza il consenso

dell’utente e la sua partecipazione alla formulazione del piano di cura.

Il progetto personalizzato è come un vestito fatto su misura che quindi

necessità che le misure vengano prese e che la persona sia d’accordo con

questo. Identica bisogni e obiettivi, risultati attesi, tipologie di intervento

necessari e connessioni tra i diversi interventi, risorse necessarie, i ruoli ed

i compiti dei diversi servizi e operatori coinvolti nel progetto. E’ inoltre

uno strumento che facilita i processi di valutazione e monitoraggio dei

progetti personalizzati anche da parte dei diretti interessati, destinatari

degli interventi. Le persone possono così avere più chiarezza su dove

vengono investite le risorse e agire maggiori opzioni di scelta, favorendo

così il processo di recovery.

I servizi che basano le loro pratiche sui progetti personalizzati/

budget di salute potranno sperimentare una maggior essibilità e

dinamicità nell’utilizzo delle risorse economiche, non più vincolate a rette

e strutture, e una maggior condivisione di progettazione e responsabilità

con i partners, in un miglioramento delle culture partecipative di

partnership. Tali cambiamenti non possono che estendersi alla cultura

degli interventi, attraverso prestazioni più essibili basate su progetti

personalizzati e diversicate.

Quella del Budget di salute/Progetto peronalizzato è una delle

metodologie possibili nella governance dei rapporti tra pubblico e privato.

Occorrono, in ogni caso, strumenti che favoriscano l’implementazione e

l’utilizzo in maniera integrata di tutte le risorse presenti nella comunità,

ridenendo le modalità di collaborazione tra servizio pubblico e terzo

settore per la costruzione di processi di capacitazione che spostino il focus

dell’intervento dall’assistenza/accompagnamento all’empowerment

delle persone, promuovendo modelli evoluti di gestione condivisa che

coinvolgano i diversi soggetti del contesto sociale achè le consistenti

risorse che gli interventi sociosanitari richiedono, si riconvertano e

diventino un moltiplicatore delle risorse dei soggetti, delle famiglie,

delle comunità.

Ed è in tal senso che diviene importante attivare sempre modalità

innovative di gestione partecipata e condivisa dei servizi che valorizzino le

115

Boas práticas

forme di auto-organizzazione delle persone e delle famiglie e, più in generale,

del terzo settore. Questo richiede un approccio integrato e personalizzato

ai bisogni di salute e benessere della persona, caratterizzato da un intreccio

molto stretto e sinergico tra iniziativa pubblica e risorse comunitarie. Va data

ai soggetti della comunità, ed in particolare agli stakeholders, la possibilità di

partecipare in maniera molto più attiva alla costruzione dei progetti di salute

nelle modalità della coproduzione di un sistema di tutela e promozione del

benessere delle persone e delle comunità locali.

Gli studi di Ostrom hanno portato a consapevolezza che “la

produzione di un servizio è dicile senza la partecipazione attiva di coloro

che ne sono presumibilmente i destinatari”, “la coproduzione implica che

i cittadini giochino un ruolo attivo nel produrre beni pubblici o servizi che

li riguardano.” Ostrom (1996). Secondo Ostrom, la coproduzione di un

bene o di un servizio, si verica quando parte degli impulsi necessari alla sua

produzione provengono da coloro che ne sono, almeno potenzialmente, i

destinatari. Se il contributo dei consumatori non è condizione necessaria

per la produzione del bene/servizio, di fatto però ne accresce e ne migliora

la produzione.

La gestione della res pubblica non è più, quindi, solo appannaggio

della pubblica amministrazione ma vede la partecipazione diretta dei

cittadini in tutte o, almeno, in alcune fasi dei processi decisionali,

personalizzando i servizi attraverso la partecipazione attiva di coloro che

ne usufruiscono. In modo che sia i servizi sia le comunità locali diventino

agenti di cambiamento molto più potenti.

A conclusione si può dire che, in un contesto socio-economico

già di per se penalizzante per le persone svantaggiate, quale è quello attuale,

si evidenzia una scarsa attenzione al tema dell’inclusione sociale e al tema

della facilitazione all’accesso alla rete delle opportunità.

In tal senso al ne di sviluppare possibilità reali di inclusione si

individuano almeno tre livelli di intervento:

◦ Riorientare le risorse in un’ottica di sviluppo dei territori

investendo sui legami di comunità e riconvertire risorse

assistenziali nalizzandole maggiormente allo sviluppo

personale e del contesto di inserimento. E’ in tal senso che

SADE, R. M. S. (Org.)

116

andrebbero individuate forme di valorizzazione delle diverse

realtà formali ed informali che propongono percorsi includenti e

considerare la necessità di investimenti nalizzati all’inclusione.

Fondamentale diviene inoltre, nella spesa pubblica, passare

da una losoa del risparmio a un’etica dell’investire bene

le economie rinforzando il senso di responsabilità di tutti i

soggetti coinvolti e riconvertendo la spesa, indirizzata alla

salute, in investimento generativo di risorse e di processi

trasformativi, in un’ottica di riqualicazione e dinamizzazione

della spesa sanitaria e sociale.

◦ Stringere la rete di alleanza e collaborazioni individuando

strategie di governance maggiormente condivise allo scopo

di realizzare una eettiva integrazione di politiche attive

del lavoro e di servizi di welfare a contrasto dell’esclusione,

per non abbandonare i più deboli al loro destino. Questo

attraverso progetti collocati in una logica di intervento a rete

con il concorso delle istituzioni, degli enti preposti e delle

imprese più socialmente responsabili, mediante l’integrazione

di servizi e risorse economiche, professionali, di volontariato.

Ma saranno gli stakeholders, i destinatari degli interventi,

i soggetti principali da coinvolgere in un ruolo attivo nella

costruzione dei progetti di salute riconoscendo e valorizzando

la loro esperienza.

◦ Sperimentare forme di promozione delle competenze

trasversali capaci di incidere nell’accesso a ulteriori percorsi di

sviluppo umano e empowerment per migliorare le possibilità

di recupero delle persone all’interno di processi di recovery.

Governi, regioni e enti locali, imprese mondo non prot e società

civile sono tutti chiamati a realizzare, ciascuno con le proprie responsabilità,

una società dove le persone svantaggiate possano essere sempre più

protagoniste e libere e dove le dierenze non diventino diseguaglianza

producendo esclusione.

117

Boas práticas

referentIal

BAUMAN, Z. Modernità e globalizzazione (intervista di Giuliano Battiston). Roma:

Edizioni dell’Asino, 2009.

DELL’ACQUA, G. Fuori come va? Famiglie e persone con schizofrenia. Manuale per un

uso ottimistico delle cure e dei servizi. Editori Riuniti, 2003.

GALLIO, G. Ai conni del lavoro, politiche della formazione, culture del lavoro, strategie

della riabilitazione nella salute mentale. Edizione Asterios, 2005.

NUSSBAUM, M. Creating Capabilities. e human development approach.

Cambridge, London: e Belknap Press at Harvard University Press, 2011.

OSTROM, E. Crossing the Great Divide: Coproduction, Synergy and Development. In:

World Development, v. 24, 1996.

RIGHETTI, A. I budget di salute e il welfare di comunità: Metodi e pratiche. Bari:

Laterza, 2013.

SEN, A. Development as freedom. 2 ed. Oxford, New York: Oxford University Press, 2001.

referêncIas consultadas

ALAKESON, V.; PERKINS, R. Recovery, Personalisation and Personal Budgets. Centre

for Mental Health, September 2012. Disponível em: <www.centreformentalhealth.org.

uk/recovery>. Acesso em: 5 jn. 2016.

BIFULCO, L. Geometrie dell’integrazione: la governance di Campania. Friuli, Venezia,

Giulia, Lombardia: RPS, 2005.

BORG, M.et al. What makes a house a home: the Role of material resources in recovery

from severe mental illness. Am J Psychiatr Rehabil, v. 8, p. 243-256, 2005.

BOYLE, D.; HARRIS, M. e challenge of co-production: how equal partnerships

between professionals and the public are crucial to improving public services, Nef /

NESTA. Disponívem em: <ww.nesta.org.uk>. Acesso em: Dec., 2009

CASTEL, R. L’insicurezza sociale. Torino: Einaudi, 2004.

CHENDI, R. Non è ancora welfare community!. rivista DM, v. 149-150, 2004.

DAVIDSON, L.et al. A life in the community: Italian mental health reform and

recovery. J Ment Health, v. 19, p. 436-443, 2010.

DE LEONARDIS, O.; MAURI, D.; ROTELLI, F. L’impresa sociale. Milano:

Anabasi, 1994.

DE LEONARDIS, O. Il ciclo di una politica: una riforma psichiatrica. In

DONDOLO, C.; FICHERA, F. (a cura di). Le vie dell’innovazione: Forme e limiti

della razionalità politica, Milano: Feltrinelli, 1988.

SADE, R. M. S. (Org.)

118

DE LEONARDIS, O.; EMMENEGGER, T. Le istituzioni della contraddizione. Milano:

Feltrinelli, 2005.

GROUP, Residential Care in Italy. National survey of non-hospital facilities, British

Journal of Psychiatry, v. 181, p. 220-225, 2002.

MARMOT, M. Social determinants of health inequalities. Lancet, v. 365, n. 1099–1104

p. 10, 2006.

MONTELEONE, R. La contrattualizzazione nelle politiche socio-sanitarie: il caso dei

voucher e dei budget di cura. In: BIFULCO, L. Le politiche sociali: temi e prospettive

emergenti. Roma: Carocci, 2005.

RIDENTE, G; FURLAN, M. Applicazione dei PTRI-Budget di salute nel Dipartimento

di salute mentale di Trieste, in Starace F, Manuale pratico per l’integrazione

sociosanitaria. Il modello del Budget di salute. Roma: Carocci, 2011.

ROTELLI, F. Per la normalità: Taccuino di uno psichiatra negli anni della grande

riforma. Trieste: Asterios, 1994.

______. L’istituzione inventata. Atti del Convegno: La pratica terapeutica, tra modello

clinico e riproduzione sociale. Trieste, 1988.

______. Modelli scientici e complessità, Intervento al seminario Modelli scientici e

complessità”. Milano, 1990.

______. Per un’impresa sociale. Relazione introduttiva al Convegno “L’impresa sociale”,

Parma, 1991.

______. Rehabilitating rehabilitation, 1993. Disponível em: <http://www.

triestesalutementale.it/english/doc/Rehabilitation.pdf>. Retrieved April 21, 2014.

______. Dossier Nodi del Welfare Sociosanitario in Friuli Venezia Giulia. (documento

base e di approfondimento in tema di voucher e budget di salute, Trieste. Disponível

em: <www.exclusion.net>. Acesso em: 7 jan. 2016.

STARACE, F. Manuale pratico per l’integrazione sociosanitaria. Il modello del Budget di

salute, Roma: Carocci, 2011.

WHO. Psychosocial Rehabilitation: a Consensus Statement Declaration, WHO/MNH/

MND/96.2, 1996.

WHO. International Classication of Functioning, Geneva: 2001, Disability and

Health (ICF). Disponível em: <http://www.who.int/classications/icf/en/>. Acesso

em: 19 fev. 2017.

WHO. Social Determinants of Mental Health. WM 101. WHO, Geneva, 2014.

119

Habitar

Rossana Maria Seabra Sade

O processo de desinstitucionalização

da Reforma Psiquiátri-

ca brasileira (Lei 10.216) apoiou-se na Psiquiatria Democrática italiana

que, por sua vez, baseou-se nos princípios iluministas da Revolução Fran-

cesa: Liberdade, Igualdade e Fraternidade, que permitiram a aprovação

da Declaração dos Direitos do Homem e do Cidadão, pela Assembleia

Nacional Constituinte francesa, em 1789, tornando público os direitos

fundamentais do homem. Essa declaração, com mais de dois séculos,

forneceu as bases para a Declaração Universal dos Direitos Humanos, de

1948, ainda em vigor.

Nesta perspectiva, é preciso repensar o que signica ser cidadão

no contexto da reforma psiquiátrica e que lugar ocupa na sociedade a pes-

soa com sofrimento psíquico.

A palavra cidadania tem a sua origem no latim civitas, que signica

cidade. Desta forma, cidadania derivou-se de cidade sendo usada na

Roma Antiga (séculos VII a III a.C.) para designar a condição polí-

tica e social de uma pessoa, dos seus direitos e deveres (DALLARI,

1998, p.14).

Desinstitucionalização é uma palavra de origem anglo-saxã e indica a superação das “instituições totais”.

SADE, R. M. S. (Org.)

120

Cidadania, para Dallari (1998), é um conjunto de direitos que

dá à pessoa oportunidade de participar ativamente da vida e do governo

de seu povo. Quem não tem cidadania está marginalizado ou excluído da

vida social e das decisões, cando numa posição de inferioridade dentro do

grupo social, visto que não tem direito à moradia, à educação, ao trabalho,

ao lazer e ao voto.

Respeitar o outro em sua diversidade, desconstruindo valores e

reconstruindo novos olhares, tem por base os ideais da Revolução France-

sa, princípios norteadores do processo de desinstitucionalização.

O processo de transformação da assistência em saúde mental em

curso no nosso país iniciou-se no nal da década de 1970 e foi inuen-

ciado por diversas experiências que ocorreram na Europa e nos EUA, no

período posterior à Segunda Guerra Mundial: transformações no interior

das instituições, como as propostas pela psicoterapia institucional de Fran-

çois Tosquelles e Jean Oury e pela comunidade terapêutica de Maxwell

Jones; mudanças no conceito de doença para saúde mental, propostas pela

psiquiatria de setor, na França e pela psiquiatria comunitária norte-ame-

ricana; e, nalmente, as propostas mais radicais de mudança paradigmáti-

ca, propostas pela antipsiquiatria de Ronald Laing e David Cooper e pela

psiquiatria democrática de Franco Basaglia, na Itália. Todas elas serviram

como referência em determinados momentos do processo de construção

da reforma psiquiátrica brasileira. Algumas foram apoiadas, como nos mo-

delos a seguir, e outras, criticadas.

Abordagem teórica da desinstitucionalização e a Psiquiatria Demo-

crática italiana (BASAGLIA, 1985; ROTELLI et al.1990; DELL’ACQUA;

MEZZINA, 1991; MEZZINA et al. 1992; AMARANTE,1994; 1995;1996;

BARROS,1994). O movimento tem como contribuições teóricas o marxismo

de Gramsci, Foucault, a fenomenologia existencial e teorias do desvio social.

Franco Basaglia foi o principal idealizador do processo de desinstitucionaliza-

ção, tendo como marco sua obra “A Instituição Negada” (1968).

O paradigma da desinstitucionalização deslocou a estrutura orga-

nizacional do sistema de saúde mental, descentralizando-a e ultrapassando

a visão sanitarista, renovando todo um sistema de saber e de cuidados em

saúde mental.

121

Boas práticas

Desinstitucionalização, para Rotelli (1990), não reside na cura,

mas na emancipação, na criação de novos modelos e oportunidades, des-

misticando a loucura. Desconstruindo um saber que sustentou as bases

da Psiquiatria desde o Iluminismo, a noção de loucura como alienação,

como erro, como periculosidade, pode ser substituída pela noção de di-

ferença, de produção de vida e de subjetividade. A construção de novos

modelos favorece possibilidades de inserção social e apropriação do di-

reito de cidadania.

Tal paradigma, em saúde mental, enfatiza a ‘reinvenção da saúde’, a

existência-sofrimento dos pacientes, no sentido da produção de vida,

de sentido de sociabilidade, a utilização de formas (dos espaços coleti-

vos) de convivência dispersa. (ROTELLI, 1990, p.30).

O conceito de doença mental é descaracterizado, resgatando o

olhar na existência e no sofrimento das pessoas; as estruturas institucionais

de controle e normatização deverão exercer outro saber, não mais centrado

no modelo doença-cura.

Assim, toda transformação dos modelos psiquiátricos não deve se

limitar simplesmente à abolição das estruturas manicomiais, mas à cons-

trução de novas formas de possibilidades, nas quais o ator com sofrimento

psíquico, empodere-se como construtor de sua vida. Nesse sentido, o ha-

bitar e o trabalho são fundamentais.

O habitar, para o ator social, tem uma conguração, na medida

em que ele assume o seu lugar em sua casa, resgata seu papel na sociedade

e ganha o status de cidadão, o que implica a conquista do direito de admi-

nistrar o seu tempo e espaço, o controle de sua própria vida, podendo ser

o protagonista de sua história.

Para alcançar esta autonomia social, ele deve ultrapassar as tênues

barreiras do estigma social que permeia o desvio e a normalidade. De acordo

com Rotelli (2014), não se vence nunca a batalha contra a exclusão; parte-se

de níveis mais brutais, mais violentos, como acontece no manicômio, por

exemplo; entra-se gradualmente no tecido urbano e nas políticas sociais.

Ainda segundo Rotelli (2014), para fazer uma política séria e per-

correr passo a passo esse caminho, devemos colocar-nos na relação entre

SADE, R. M. S. (Org.)

122

exclusão e inclusão, fazendo com que os serviços públicos e os serviços de

saúde mental sejam um serviço forte, pois os direitos são fracos e para de-

fender os direitos fracos dos loucos é preciso ter serviços fortes.

Além disso, é necessário propor constantemente uma normalida-

de enriquecida, pois a lentidão das políticas sociais causa uma normalidade

empobrecida. Sem um sistema eciente de serviços e de apoio terapêutico,

corre-se o risco de conrmar a anormalidade dessas pessoas.

Conforme Mezzina et.al. (1992), a saúde mental se insere neste

novo modelo no campo da conquista e reinvenção da cidadania, que passa

pelos direitos civis, políticos e sociais e amplia-se no reconhecimento dos

direitos particulares dos usuários e familiares. Esta cidadania deve ser in-

ventada, não podendo estar associada à concepção convencional, que trata

do indivíduo racional, livre e autônomo, devendo ser revisados os disposi-

tivos jurídicos e legais.

A pessoa com uma longa história de internação psiquiátrica per-

de sua identidade, seu direito de liberdade e de habitar em casa própria.

De acordo com Saraceno (1999), a história da Psiquiatria é uma história

de moradas fechadas, isoladas e mais ou menos vigiadas. Reetindo sobre

“modos de viver”, a questão que se apresenta é: como direcionar este para-

digma para recuperar a história perdida desses moradores, que foi expro-

priada pela cultura manicomial?

Não basta levá-los para uma casa! O desao está no cotidiano dos

lares e das residências terapêuticas. E ainda: como assegurar a não repro-

dução do manicômio difuso? Para Dell’Acqua (2014), este termo signi-

ca uma condição em que as pessoas, embora não institucionalizadas, têm

diculdade de viver sua dimensão de cidadania, permanecendo em uma

dimensão de perda, na periferia do viver, reproduzindo a mesma dinâmica

manicomial. A problemática está em interrogar-se continuamente, entre as

disciplinas, os saberes, para buscar compreender o todo. Como se incluir

em um espaço excludente, connado à margem da sociedade?

Precisamos fechar os manicômios. Enquanto tivermos a institui-

ção manicomial aberta, teremos para onde encaminhar os sem lugares, pois

a família não consegue conviver com esta pessoa, a escola não dá conta

de seu comportamento, a sociedade lhe confere o rótulo de desviante. Na

123

Boas práticas

psiquiatria há um lugar para ele: o manicômio. Portanto, só desmontando

a estrutura manicomial e implantando serviços substitutivos atuantes é que

se assegura o direito de cidadania.

A implantação dos serviços residenciais terapêuticos (SRTs) e dos

programas de reinserção social dos atores sociais com sofrimento psíquico

são alguns dos suportes que representam a desinstitucionalização dessas

pessoas, marcadas pela opressão manicomial.

Tanto do ponto de vista social como do econômico, o custo/be-

nefíciode tais programas é mais vantajoso. Knapp (1995), do Instituto de

Psiquiatria de Londres, aponta os custos de serviços psiquiátricos e comu-

nitários, vericando que os custos nanceiros com internações são maio-

res. Outro aspecto favorável é que os programas substitutivos permitem o

resgate e a apropriação dos vínculos com a sociedade, muitas vezes empo-

brecidos pelo processo de abandono e de institucionalização.

O estado de São Paulo tem um importante papel na organização

da política de saúde mental do Brasil e nas implementações dos programas

substitutivos. Na década de 1980, surgiram experiências que são referência

nacional, como por exemplo, o Centro de Atenção Psicossocial Luiz Cer-

queira (CAPS), da cidade de São Paulo, e a organização da rede de cuidado

em saúde mental da cidade de Santos, a partir da intervenção, pela prefei-

tura, no hospital psiquiátrico Casa de Saúde Anchieta.

Os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT) – ou residência te-

rapêutica (RT) ou simplesmente “habitar” – integram esta rede de serviços

e são alternativas de moradia para milhares de pessoas que estão internadas

há anos em hospitais psiquiátricos por não contarem com suporte adequa-

do na comunidade.

São casas localizadas no espaço urbano, organizadas para aten-

der e responder às necessidades de moradia para atores sociais com so-

frimento psíquico, institucionalizadas ou não. O número de moradores

pode variar de um indivíduo até um pequeno grupo de oito pessoas.

Cada casa conta com um prossional que atua como suporte. Além dele,

a casa tem o apoio de uma equipe interdisciplinar de referência que pode

ser do CAPS mais próximo ou dos prossionais do serviço de atenção

primária em saúde.

SADE, R. M. S. (Org.)

124

A equipe considera a singularidade de cada um dos moradores,

e não apenas projetos e ações baseadas no coletivo. O acompanhamento

a um morador prossegue, mesmo que ele mude de endereço ou eventual-

mente seja hospitalizado. O processo de reabilitação psicossocial busca de

modo especial a inserção do indivíduo na rede de serviços, organizações e

relações sociais da comunidade. Ou seja, a inserção em um SRT é o início

de longo processo de reabilitação, que busca a progressiva inclusão social

do morador. A Portaria n° 3.090, de 23 de dezembro de 2011, estabeleceu

modalidades para a habilitação.

Os SRTs Tipo I - devem proporcionar espaços de construção

de autonomia para retomada da vida cotidiana e reinserção social dos

moradores, que não necessitem de cuidados intensivos, do ponto de vista

da saúde em geral. Os SRTs Tipo II, da mesma forma, são moradias que

devem proporcionar espaços de construção de autonomia para retomada

da vida cotidiana e reinserção social dos moradores que necessitam de

cuidados intensivos especícos do ponto de vista da saúde em geral, e

que demandam ações mais diretivas com apoio técnico diário e pessoal,

de forma permanente.

Divididos os moradores em modalidades Tipo I ou II, são 289

SRTs habilitados pelo Ministério da Saúde até dezembro de 2014

, no

território nacional, totalizando 2.031 moradores. Vários destes participam,

também, do Programa de Volta para Casa que concede uma bolsa por dois

anos, no valor de cerca de meio salário mínimo.

Muitos atores sociais, antes de irem para uma RT, viveram em

unidades fechadas e quase não exerceram sua autonomia. Foram levados à

dependência, tais como: alimentação na boca, banho dado pelo auxiliar de

enfermagem, uso de fralda, (o banheiro da instituição é trancado e a chave

ca com os auxiliares, que justicam: “Os pacientes vão fazer bagunça, be-

ber água do vaso, enm não sabem utilizar o mesmo”; portanto, havendo

um controle das necessidades siológicas dessas pessoas e sendo mais cô-

modo colocar fraldas).

 Fonte: Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS. Ano 10, n. 12, out.

2015.

125

Boas práticas

Nessas unidades fechadas, a socialização é pouca e, na maior par-

te do tempo, os atores sociais cam deitados ou sentados sem atividade.

Muitos acabam apresentando comportamentos alterados tais como: agres-

sividade, irritação, agitação, devido à ociosidade de suas vidas. Quando

isto ocorre, são isolados. Seu tempo e espaço não existem, é o tempo da

instituição que regula suas vidas; com horários para acordar, tomar banho,

alimentação, remédios, este é o resumo de muitas vidas, cujo argumento é

que todas essas formas de intervenções são terapêuticas.

Os internados, depois de serem “tapeados”, frustrados e oprimidos,

são agora distraídos com recitais, bailes, atividades variadas, trabalhos

– tudo utilizado como terapia. E isso para prepará-los, para as duas

soluções alternativas previstas pela instituição: a reabilitação forçada

ou a aceitação do local que deverá ser, de ora em diante, sua casa. Nas

duas possibilidades isso é feito através da perda da personalidade e da

emergência de uma profunda dependência dos outros. A infração à

norma do “viver civil”, a incapacidade de “jogar o jogo” e a angústia de

viver num mundo que limita e oprime paga-se com esta passagem pela

instituição total

. (BASAGLIA, 1985, p. 178).

De acordo com Goman (1974), alguns dos mecanismos das ins-

tituições totais são: a separação do internado do mundo externo, a perda

do seu nome, a obrigação de realizar uma rotina diária (que ele considera

estranha) e de aceitar um papel (com o qual não se identica), além da

violação da fronteira entre o ser e o ambiente, mecanismos esses que oca-

sionam a perda da privacidade e identidade.

Nesse contexto, a residência terapêutica (RT) torna-se um espaço

fragilizado para independência, relações sociais e liberdade, pois os mo-

radores foram por anos cerceados de sua independência, sendo tratados

como inecientes e doentes. A tentativa de recuperação da sociabilidade dos

moradores esbarra no forte vínculo com a instituição que os abrigou. Se-

gundo Venturini (2010), em muitas vezes se efetiva e se teoriza a impos-

sibilidade da alta do paciente do circuito psiquiátrico, produzindo uma

simbiose “crônica” entre paciente e o serviço.

 Caracterizam-se por serem estabelecimentos fechados, funcionam em regime de internação, no qual um

grupo numeroso de internados vive em tempo integral e, em contrapartida uma equipe dirigente exerce o

gerenciamento administrativo da vida na instituição. Goman, E. (1974). Manicômios, prisões e conventos.

SADE, R. M. S. (Org.)

126

Ainda hoje, no sistema psiquiátrico brasileiro, nos indagamos:

Que coisa é a psiquiatria? De acordo com Ribeiro (2005), no Brasil, o

sistema psiquiátrico, enquanto ciência e instituição, está voltado para o

conceito de doença e as instituições fundam suas ações terapêuticas sobre

a manifestação dos sintomas.

A partir das razões e desrazões que permeiam o sistema psiquiá-

trico, é importante repensar as bases que fundamentaram a nossa reforma.

A psiquiatria democrática italiana demonstrou ser possível a desconstrução

do manicômio como possibilidade única de entender e tratar a loucura.

O objetivo não é negar a doença mental e, consequentemente, deixar de

tratá-la. É a negação do manicômio, como representante de uma estrutura

repressivo-custodial. Só nos espaços de liberdade e nos exercícios de cida-

dania, é que se pode promover saúde.

De acordo com Rotelli (1990), a desinstitucionalização psiquiá-

trica é a ruptura do paradigma que sustentava a relação de causa e efeito

na análise da constituição da loucura. A negação da instituição, mais que a

desmontagem do manicômio, foi e é, a desestruturação desta causalidade

linear e a reconstrução de possibilidade-probabilidade.

Faz-se necessário ressaltar que estas possibilidades são construí-

das sobre um novo paradigma: cuidar, desmisticando a insanidade. Não

basta promulgar leis; precisa-se de mudanças concretas e efetivas, para

que se concretize a desinstitucionalização e se consiga integrar outros ser-

viços em regime aberto, substitutivos ao manicômio, que proporcionem

reabilitação psicossocial e qualidade de vida. A reforma psiquiátrica é um

processo contínuo, passando por fases marcantes, da instituição negada

à instituição inventada.

Conforme Basaglia (1985), a instituição negada não é apenas a ne-

gação do hospital psiquiátrico, e sim, a psiquiatria enquanto ideologia. Para

ele, o ator social é visto como um objeto complexo, e essa complexidade é

que vai possibilitar a mudança de olhar sobre o fenômeno doença. É a renún-

cia do poder terapêutico dos técnicos, da instituição e do saber psiquiátrico;

a negação é a superação e invenção de novas formas de intervenção.

Portanto, a instituição negada é a desconstrução do saber que

vai culminar na extinção do manicômio. O caminho da “instituição ne-

127

Boas práticas

gada” para a “instituição inventada” possibilitou o processo de desinstitu-

cionalização do sistema psiquiátrico italiano, não ocorrendo mais a busca

da cura da doença e, sim, a “invenção de saúde” e de “reprodução social

do ator social”.

Os serviços territoriais na Itália assumiram a desinstitucionali-

zação como um sistema sanitário universalista e igualitário. De acordo

com Venturini (2010), cuidar das pessoas no território, e não no ambien-

te institucional.

Para Amarante (2003), o território não é somente o bairro ou o

lugar da cidade onde moramos, não é o setor (no entendimento francês)

nem a comunidade (na concepção americana), é muito mais, é o espaço

social onde tecemos nossas referências de vida e estabelecemos nossa rede

de relações sociais.

O serviço de residência terapêutica faz parte desta rede, é um

espaço de trocas, descobertas de novas subjetividades, reencontro da me-

mória e história pessoal de cada morador. Neste contexto, as relações de

poder são transparentes e os sentimentos são verbalizados. O desao é criar

novas construções de intervenções. Os atores sociais, neste novo cenário,

começam a resgatar sua identidade: vão retirar documentos, participam

das reuniões de equipe na elaboração e discussão dos projetos terapêuticos,

bem como na gestão da casa; enm, começam a retomar suas vidas.

Rotelli et al. (1990) enfatiza a reinvenção da saúde, a existência-

-sofrimento dos pacientes, na acepção da produção de vida, de sentido de

sociabilidade, de utilização dos espaços coletivos. Para que isso ocorra, os

moradores da RT devem ser inseridos no território.

De acordo com Amarante (2003), o trabalho no território pro-

move a saúde mental, sendo reprodução de vida, de subjetividade. Nele se

estabelecem as relações entre as pessoas, revelando um espaço dinâmico e

direto com a comunidade.

A intersetorialidade é uma forma indireta de solidicar a trans-

formação na assistência: o serviço não deve assumir só o tratamento, deve

construir ações que rompam com a segregação e restituam o direito desses

indivíduos a participarem dos espaços públicos, trabalhando com as insti-

tuições localizadas no território: lazer, educação, arte, esporte, etc.

SADE, R. M. S. (Org.)

128

Várias experiências internacionais contribuíram para avaliação de

como vivem os atores sociais em diversos modelos de residências terapêu-

ticas. Le e Knapp(2000) realizaram, na Inglaterra, pesquisa sobre a temá-

tica de atitudes da comunidade em relação ao ator social com sofrimento

psíquico. Os resultados obtidos mostraram bom nível de receptividade da

vizinhança em relação aos moradores. A pesquisa apontou um dos estere-

ótipos em que o ator social com sofrimento psíquico aparece como uma

pessoa de comunicação muito difícil e imprevisível.

Os pesquisadores vinculam esse estereótipo à mídia, que apon-

ta para comportamentos extremos dessas pessoas, sendo que 80% dos

entrevistados tiveram atitudes positivas em relação a conviver com esses

atores sociais em seu bairro; o restante acredita que seria necessária uma

preparação, com informações sobre transtornos mentais e como lidar

com essas pessoas.

Essa pesquisa não ponderou o direito de habitar, porém foi rea-

lizada em um país que possui experiências avançadas nos serviços residen-

ciais terapêuticos de dispositivos residenciais em saúde mental. De acordo

com De Luca e Frattura (1996), nos Estados Unidos a privatização das

políticas sociais deu uma grande ênfase na construção de serviços residen-

ciais por intermédio do setor privado, nas chamadas casas de enfermagem,

porém, há sérios questionamentos a respeito da qualidade do atendimento

oferecido e da pouca integração com a rede de serviços. Este tipo de serviço

é voltado para desospitalização e não para desinstitucionalização.

No atendimento europeu, os serviços são mais amplos e variados.

Em Estocolmo, na Suécia, a modalidade de serviços residenciais integra-

dos inclui várias unidades residenciais como apartamentos individuais ou

duplos, integrados a um serviço de suporte aberto 24 horas, abrigando

também moradores mais dependentes. Este tipo de serviço deve estar aten-

to para não isolar e segregar os moradores, devendo estimular a reinserção

social, pois corre-se o risco do manicômio difuso.

No Reino Unido, de acordo com Ramon (1996), as casas coleti-

vas Group Homes são experiências bastante positivas. Essas estruturas exi-

gem investimento em planejamento, infraestrutura e preparo dos residen-

tes, qualidade na supervisão e acesso à rede de serviços de suporte e atenção

129

Boas práticas

psicossocial. Algumas pesquisas apontam que os melhores resultados para

este tipo de moradia têm sido o baixo índice de readmissões, melhora no

autocuidado e na qualidade de vida dos atores sociais. Em relação ao custo

nanceiro, é inferior ao sistema hospitalar.

Bélgica e França adotam esquemas de recolocação em famílias:

são famílias adotivas para adultos recém-saídos do hospital psiquiátrico,

alguns com deciência intelectual. A pesquisadora Jodelet (2001), abor-

da em sua pesquisa alguns aspectos desta proposta: as famílias ganham

uma ajuda nanceira, sendo um estímulo para famílias pobres e pessoas

desempregadas. Essa não é uma boa opção de intervenção, pois o estigma

continua, o ator social torna-se, em muitos casos, o meio de sobrevivência

deste núcleo social, não ocorrendo sua integração na sociedade, no traba-

lho e em um núcleo familiar real. Um ponto desfavorável dessa pesquisa

foi o fato de não se avaliar a opinião dos protagonistas sobre a vivência na

família adotiva.

Outro dispositivo residencial são os residenciais adaptados dentro

do ambiente hospitalar, hostels ou hospital wards in thecommunity. Surgi-

ram nos anos de 1970, na Itália e, na década seguinte, espalharam-se por

vários pontos da Europa. São adaptações das unidades hospitalares em pe-

quenos apartamentos, suítes ou casas. Normalmente os moradores têm

suporte constante de técnicos.

Em Trieste e Arezzo (Itália), foram criadas casas para os hóspedes,

estruturas com suporte de operadores 24 horas: são núcleos com seis a

oito pessoas e cadaum possui seu quarto. As portas das casas estão sempre

abertas para o morador ir e vir. Em Trieste, no complexo de San Giovanni,

as quatro residências que haviam estão sendo desativadas. Os atores sociais

que moravam nesses lares, viveram internados no ex-hospital psiquiátrico

por longos anos. Esses moradores reconquistaram o direito de se constitu-

írem enquanto pessoas, exercendo sua liberdade e autonomia e passaram a

viver no território.

Hoje, em Trieste, as habitações são pequenas, para uma ou até três

pessoas, alguns moradores preferem não morar sozinhos, devido à solidão.

Em países como o Brasil, que ainda estão em um processo entre

a estrutura manicomial e os centros de atenção psicossocial, é importante

SADE, R. M. S. (Org.)

130

o conhecimento desses mecanismos para a avaliação dos serviços residen-

ciais, pois são processos de passagem das instituições fechadas para espaços

abertos, implicando verdadeiros rituais.

Penso na emoção coletiva provada durante a cerimônia de “o sal e as

árvores” em Imola, quando na hora do fechamento do manicômio,

lembrando as palavras de Basaglia, nos comportamos como os antigos

romanos que destruíam a cidade inimiga. Convidamos todos os que

viveram naquele lugar – pacientes, enfermeiros, familiares e também os

cidadãos – e jogamos sal nos quartos, nos pavilhões, e usamos bois para

ararmos o terreno em volta do hospital, para que nunca mais nascesse

um outro manicômio, e depois plantamos uma árvore em cada uma

das 23 casas que surgiram para acolher quem não tinha mais uma casa

própria. E naquele dia estávamos todos juntos, sólidos, em plena saúde

(VENTURINI, 2010, p.9).

O grande desao da desinstitucionalização é compreender que o

serviço residencial terapêutico (SRT) não se trata de dar casa a quem não

possui, mas de possibilitar ao ator social protagonizar sua dimensão de

vida, reconstruindo laços e afetos. Entretanto, o processo de transformação

e invenção no circuito psiquiátrico não se restringe apenas aos Centros de

atenção psicossocial (CAPS), mas amplia-se num complexo conjunto de

serviços e estratégias.

Concluo este artigo com a premissa de que a moradia é direito

fundamental de cidadania em qualquer parte do mundo. Em Trieste, várias

medidas políticas se zeram presentes ao longo dos anos, como: disponi-

bilização de apartamentos, adquirido pelo sistema de casa própria, há uma

lei que autoriza o órgão que administra a habitação a reservar uma cota dos

imóveis populares para pessoas com transtorno mental e destinar aos ser-

viços públicos, certo número de apartamentos, para hospedar indivíduos

com problemas psiquiátricos, dependência química ou outros tipos.

Trieste, hoje, continua buscando respostas para algumas ques-

tões: como continuar com uma cultura que se renova constantemente a

partir dos novos protagonistas – tanto usuários como técnicos – revendo

e reconstruindo saberes, reciclando conhecimento? Como não perder a

historicidade do movimento basagliano e nem prender-se à bandeira basa-

gliana? A dinâmica da história é ardilosa e depende dos homens e mulheres

131

Boas práticas

concretos para ser vivida e desdobrada. É neste tecido social que os atores

da saúde mental podem se reconhecer, para poder reinventar novos ritmos

e estilos e reconstruir a história.

referêncIas

AMARANTE, P. Psiquiatria social e reforma psiquiátrica. Rio de Janeiro:

FIOCRUZ, 1994.

_______. Loucos pela vida: a trajetóriada reforma psiquiátrica no Brasil. Rio de Janeiro:

Panorama/ENSP, 1995.

_______. O Homem e a Serpente: outras histórias para a loucura e a psiquiatria. Rio de

Janeiro: FIOCRUZ, 1996.

_______. A (Clínica) e a reforma psiquiátrica. In: Archivos de Saúde Mental e Atenção

Psicossocial. Rio de Janeiro: Nau, 2003. Coleção Archivos.

BARROS, D. D. Jardins de Abel: desconstrução do Manicômio de Trieste. São Paulo:

EDUSP, 1994.

BASAGLIA, F. et al. A instituição negada. Rio de Janeiro: Graal, 1985.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações

Programáticas Estratégicas. Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras

Drogas. Saúde Mentalem Dados. SAS/DAPES, Ano 10, n. 12, out. de 2015.

COLAPIETRO, R. Entrevista. In: SADE, R. M. S.Portas Abertas: do manicômio ao

território: entrevistas triestinas. Marília: Ocina Universitária, 2014. p. 111-127.

DALLARI, D.A. Direitos Humanos e Cidadania. São Paulo: Moderna, 1998.

DELL’ACQUA, G.; MEZZINA, R. Resposta à crise. In: DELGADO, J. A Loucura na

Sala de jantar. Santos: Resenha, 1991.

DELL’ACQUA G.Entrevista. In: SADE, R. M. S. Portas Abertas: do manicômio ao

território: entrevistas triestinas. Marília: Ocina Universitária, 2014. p. 55-73.

DE LUCA, L.F.; FRATTURA, L. Ruolo e funzioni dele strutture residenziali nelle

politiche e Nei Programi di Salute Mental e: materiali per uninventario. In: LETTERA,

P. Bibliograci in Psichiatria,XXI; Milano: Instituto di Reserche Farmacologiche Mario

Negri,1996.

GOFFMAN, E. Manicômios, prisões e conventos. Rio de Janeiro: Perspectiva, 1974.

JODELET, D. As representações sociais. Rio de Janeiro: EdUERJ, 2001.

KNAPP, M. e economic evaluation of mental health care. Hants: Ashgate, 1995.

LEFF, J.; KNAPP, M. Psychiatric bulletin. American Journal of Psychiatriy Online, n.24,

p.155-158, 2000.

SADE, R. M. S. (Org.)

132

LOBOSQUE, A. M. Princípios para uma Clínica Antimanicomial e Outros Escritos.

SãoPaulo: Hucitec, 1997.

MEZZINA, R. et al. Networking Consumer’s Participation in a Community Mental

Health Service: mutual support groups, ‘citizenship’ and coping strategies. Intern Journal

of Psychiatry, v. 38, n. 1, p. 68-73, 1992.

NICÁCIO, F.Utopia da realidade: contribuições da desinstitucionalização para a

invenção de serviços de saúde mental. Tese de doutorado em Saúde Coletiva da

Universidade Estadual de Campinas. São Paulo, 2003.

_______. Mental health in Europe: end, beginnings and rediscoveries. London: MIND/

Macmillan, 1996.

ROTELLI, F. et al. Desinstitucionalização: uma outra via. In: ROTELLI, F. et al,

Desinstitucionalização. São Paulo: Hucitec, 1990.

ROTELLI, F. Entrevista. In: SADE, R. M. S. Portas Abertas: do manicômio ao

território: entrevistas triestinas. Marília: Ocina Universitária, 2014. p. 37-53.

SARACENO, B. Libertando identidades: da reabilitação psicossocial à cidadania

possível. Rio de Janeiro: Instituto Franco Basaglia/Te Corá, 1999.

VENTURINI, E. II Encuentro Nacional de los residenciales terapéuticos y del programa de

volta para casa. Porto Alegre, 2010.

referêncIas consultadas

AMARANTE, P. Saúde Mental e Atenção Psicossocial. FIOCRUZ, 2007.

BARROS, D. D. Autobiograa di um Movimento: 1961-1979. Dal manicômio ala

Riforma Sanitaria. Fotocomposizione e stampa, 1979.

______. A psiquiatria alternativa: contra o pessimismo da razão, o otimismo da prática.

São Paulo: Brasil Debates, 1979.

BASAGLIA. F. Che Cos’è La Psichiatra? Milano, Baldini&Castoldi,1997.

______. Il Circuito delcontrollo: dalmanicomioal decentramento psichiatrico. Torino:

Einaudi, 1982.

______. Escritos selecionados em saúde mental e reforma psiquiátrica. Garamond, 2005.

DELL’ACQUA, G. Non ho L’armacheuccide Illeone. Stampa alternative, 2007.

_______. Incertiluoglidiospitalità. abitarelasoglia. Abitare La soglia. Architettura e

Psichiatria. Rev.do Dipartimento di Salute Mentale di Trieste, 2009.

MEZZINA, R. Crisipsichiatrica e sistemisanitari: uma ricerca italiana. Asterios, 2005.

RAMON, S. (Ed.). Beyond Community Care: normalization and integration care.

London: Macmillan, 1991.

133

Boas práticas

SADE, R. M. S. Portas Abertas: do manicômio ao território: entrevistas triestinas.

Marília: Ocina Universitária, 2014.

SALDIVIA, S.; GRANDÓN, P.; SILVA, F.; MELI-PILLÁN, R. Informe nal:

evaluacióndel programa de hogaresprotegidos para pacientes com esquizofrenia.

Santiago Del Chile: Ministério de Salud, 2004.

SARACENO, B. Reabilitação psicossocial: uma estratégia para a passagem do milênio.

In: PITTA, A. M. (Org) Reabilitação psicossocial no Brasil. São Paulo: Hucitec; 1996.

VENTURINI, E. A desinstitucionalização: limites e possibilidades. Revista Brasileira de

crescimento e desenvolvimento humano, v. 20, n.1. abr.2010.

______. Em memória de uma mulher Maya. Conferência de abertura proferida no I

Encontro de Pesquisadores em História de Saúde Mental. Florianópolis, 2011.

135

Cooperativa de Trabajo en

Salud Mental

Valeria Dimitro

resumen

Somos una Cooperativa de Trabajo en Salud Mental que surge a

n de recuperar un servicio de Hospital de Día. Entendiendo por Hospital

de Día a un dispositivo de tratamiento ambulatorio para personas con

padecimiento mental, su acompañamiento y reinserción social, y el

sostenimiento a sus grupos de pertenencia.

Dicho servicio en el cual trabajábamos cerró abruptamente

sus puertas en marzo de 2013, dejando sin asistencia a las personas que

recibían tratamiento allí, así como también dejó sin fuente de trabajo a los

profesionales que trabajábamos en él.

Luego de un año, hemos podido constituir la Cooperativa de

Trabajo “Ser arte y Parte” Matrícula Nacional Número 50064, cuya

razón de ser es construir un nuevo Hospital de Día para personas con

padecimiento mental.

Vale la pena resaltar que no encontramos antecedentes de que

una cooperativa de trabajo se constituya para brindar un servicio de estas

características, ajustada en ideología y trabajo técnico acorde a lo que

SADE, R. M. S. (Org.)

136

determina la Ley Nacional 26.657 de Salud Mental y Adicciones. Lo

antedicho da la pauta de la originalidad del proyecto y lo dicultoso que

signica llevar adelante un emprendimiento pionero. Nos sostiene la

plena convicción en los principios de cooperatividad y de Salud Mental

velando por los derechos de las personas con padecimiento mental; y la

vasta experiencia del personal idóneo que lo constituye.

nacImIento de la cooperatIva

La cooperativa Ser Arte y Parte, es fruto del trabajo de un equipo

de profesionales de diversas áreas, que se constituyó a partir del trabajo

conjunto en un Hospital de Día perteneciente a una clínica privada de la

ciudad de La Plata, Provincia de Buenos Aires, Argentina

Durante el período de tiempo que funcionó y brindo servicios

dicho hospital de día, conformamos un equipo y dinámica de trabajo con

ideales y objetivos comunes, surgidos de la experiencia adquirida dentro del

trabajo mismo y enriquecidos por experiencias que nuestros profesionales

fueron recorriendo en instituciones locales (Hospital Alejandro Korn,

Hospital Moyano, Centros de Atención en Salud Mental de la Provincia

de Buenos Aires, Clínicas Privadas), y de rotación por dispositivos de salud

mental en Trieste, Italia etc.

El trabajo en el dispositivo, era realizado en un marco de amplias

libertades, pero con las limitaciones que toda entidad privada determina.

Los sueldos no eran acordes con el trabajo, el modo de contrato laboral

no era regular ni acorde a los ingresos que percibía la institución, así como

tampoco existía la posibilidad de desarrollar actividades que excedieran lo

institucionalmente pautado.

La limitación más perjudicial con la que nos encontramos

fue que en agosto del año 2012, la Clínica privada a la que pertenecía

el Hospital de día, fue vendida a inversores desconocidos, sucediéndose

desde ese momento, una serie de irregularidades de distinta índole

(económicas, legales, administrativas) que desencadenaron – en marzo de

2013 – el cierre obligado del hospital de día y posteriormente de la clínica

en su conjunto, Esta situación, no solamente dejó al equipo cesado de

actividades y de fuente de trabajo, sino también dejó sin asistencia a los

137

Boas práticas

usuarios del hospital de día, necesitados de un tratamiento correspondiente,

serio, ético y responsable, como el que hasta el momento recibían. El cese

de actividades, dió como resultado en los usuarios del servicio, recaídas,

recurrentes internaciones y otro tipo de dicultades, no solamente en su

tratamiento, sino también para sus familias y grupos de pertenencia.

Durante los meses de marzo y agosto de 2013 la desazón y

el duelo por la situación que atravesamos al tener que cerrar nuestro

lugar de trabajo, nos llevó a continuar encontrándonos. Deseábamos

continuar ejerciendo nuestras profesiones en esta temática, manteniendo

un formato horizontal e interdisciplinario, y necesitábamos también de

una fuente laboral.

Paralelamente a las situaciones adversas que atravesábamos, el

intercambio mutuo y el crecimiento del equipo en sus accionar ante la

adversidad, llevó a vislumbrar la necesidad de continuar con nuestro

trabajo. Algunos integrantes del equipo decidieron alejarse, mientras que

otros profesionales que habían sido parte del equipo en tiempos anteriores,

se acercaron convocados por el deseo de continuar trabajando en el modo

en el que lo hacíamos.

Luego de largas averiguaciones, surgió la idea de crear una empresa

para poder brindar un dispositivo de hospital de día propio, como servicio

de salud. Evaluamos detenidamente qué gura legal sería la que podría

adecuarse a nuestra propuesta.

A partir de conocer diversas experiencias nacionales e

internacionales que se han desarrollado en esta línea, entendimos que el

único camino posible para poder desarrollar una empresa con principios

de cooperación, horizontalidad y transparencia, erala conformación de

una cooperativa de trabajo. Para brindar un servicio ético y no volver

a padecer la incertidumbre que genera el hecho de que nuestra fuente

de trabajo dependa de personas que no comparten los mismos valores

que nosotros, y cuyos intereses no corren del lado del trabajo digno y

responsable en Salud Mental. Para dejar de estar expuestos a los contratos

laborales precarizados a los que muchas veces somos sometidos los

profesionales de la salud, y poder así dar la estabilidad y contención que

usuarios y trabajadores necesitamos.

SADE, R. M. S. (Org.)

138

La cooperativa como concepto, solamente representa el espíritu y

losofía que queremos transmitir, sino que resume nuestros principios éticos

y profesionales, así como también a los principios ideológicos que sostienen

el trabajo en salud mental que llevamos adelante, referenciados en la nueva

legislación Nacional de Salud Mental, que adhiriere a la tendencia mundial

en la atención (O.M.S, O.P.S) ley n. 26657. En dicha reglamentación,

se establece que se limitaran la creación de clínica neuropsiquiatrías y

hospitales monovalentes, privilegiando los tratamientos ambulatorios en:

casas de medio camino; hospitales de día; centros de día; etc.

Fue así que nació lacooperativa de trabajo en salud mental Ser

arte y Parte, constituida por profesionales Psicólogos, Musicoterapeuta,

Profesor de teatro, Comunicadora Social, Licenciada en Administración

de Empresas, Psiquiatra, Artista Plástica y Profesora de educación física.

Dicha cooperativa brindaría como servicio un dispositivo de Hospital de

Día para personas con padecimiento mental. El sostenimiento económico

para solventar este trabajo, provendrá de las obras sociales y prepagas de los

usuarios del servicio, siendo que las mismas tienen la obligación de deben

solventar económicamente el tratamiento para sus aliados.

los prImeros pasos

El recorrido no fue, ni es, sencillo. En Argentina, las cuestiones

administrativas y burocráticas resultan muy obstaculizantes. En primer

lugar, los tiempos que se requieren para registrar legalmente una

cooperativa, son muy largos. Tuvimos que ocuparnos personalmente de

seguir el proceso de adquisición del número de personería jurídica, para

que no sea demorado innecesariamente. Aun así, ese primer trámite

demoró 8 meses.

Mientras esperábamos obtener la personería jurídica anteriormente

mencionada, las redes empezaron a tenderse. Nos contactamos con una

Federación de Cooperativas de Trabajo FECOOTRA, quienes además

de ofrecernos gran cantidad de información, nos brindó la ayuda

económica que necesitábamos a partir de un préstamo que nos facilitó

“Fuerza Solidaria”, una entidad que a partir de fondos del estado de la

Provincia de Buenos Aires, otorga préstamos a cooperativas para promover

139

Boas práticas

su fundación y desarrollo. Con ayuda de FECOOTRA y nuestros

especialistas en administración empresarial, realizamos una proyección

de gastos y requerimientos económicos que necesitaríamos para poner en

funcionamiento el hospital de día.

A partir de dicho préstamo solventamos los primeros gastos que

conlleva comenzar a construir el proyecto, ya que antes poder comenzar

a trabajar, y generar ingresos propios, es necesario – en primer lugar –

conseguir un inmueble donde funcionará el dispositivo, acondicionarlo

acorde a las normativas requeridas por el Ministerio de Salud para el

funcionamiento de una institución de esta índole, solicitar las habilitaciones

comerciales requeridas, abonar los costos de las mismas, y poder sostenerlo

el tiempo que tarden estas en nalizarse.

El único modo al que podíamos acceder a un inmueble fue

alquilando una casa, ya que no contábamos con un inmueble propio ni

cedido para dicho n, y lo acondicionamos en parte con nuestras propias

manos. Pero nuevos obstáculos aparecieron: ejecutar las habilitaciones

edilicias y comerciales requeridas resultan mucho más complejas y demoran

más tiempo del que en un principio nos habían informado. Nuevamente

la burocracia demora la ejecución de un proyecto, y el lucro cesante que

esto genera, signica mayores gastos de los que habíamos contemplado en

la proyección que minuciosamente habíamos realizado.

sItuacIón actual

En la actualidad, y a un año de haber comenzado con la

constitución de la cooperativa, nos encontramos en una situación delicada:

el dinero prestado no alcanza para solventar los gastos venideros, anexados

a posteriori de la proyección realizada. Nos vemos entonces en la necesidad

de buscar otros modos de producir ingresos económicos para poder sostener

el proyecto, y salir de la coyuntura dramática en la que estamos.

Fue así que decidimos darle utilidad al inmueble que obtuvimos,

para realizar diversas actividades, que si bien no responden especícamente

al trabajo de hospital de día, son un medio para lograr el n que nos

imaginamos. Dichas actividades son diversas y reeren múltiples áreas:

SADE, R. M. S. (Org.)

140

- Realizamos mensualmente de ferias de ropa usada y venta de

algunos platos de comida para vender de manera personalizada.

- Ofrecemos talleres y cursos abiertos a la comunidad, similares a

los que se ofrecerán en el hospital de día, pero en este caso los

usuarios de los mismos deben abonarlos de manera particular.

Los talleristasson tanto nuestros profesionales, como por otras

personas que necesitan un espacio para desarrollar sus actividades.

Clases de idioma, talleres de teatro, escultura, fotografía, clases

de idioma, estimulación cognitiva, pintura, son algunas de las

ofertas de actividades que aparecen en la cartilla.

- Habilitamos espacios como consultorios para que profesionales

de salud realicen su práctica privada.

Un capítulo aparte merece el eje que sostiene este proyecto: el

grupo de personas que lo constituyen. En este tiempo recorrido, hemos

atravesado momentos de gran entusiasmo, desazón, angustias, discusiones,

diferencias, preocupaciones, alegrías, etc. Y con estas vivencias hemos

entendido que lo único que sostiene y posibilita sostener un proyecto,

más allá de las arbitrariedades, es la constitución de un equipo de

trabajo sólido, comprometido, idóneo y respetuoso. Empezamos siendo

compañeros de trabajo, cada cual con un rol denido, para que con el

devenir de la historia, cada cual pueda desplegar, a partir de que el mismo

equipo lo posibilita, el potencial que cada uno de nosotros tienen, tanto

en su capacidad profesional, como en sus características personales y

capacidad de acción.

No sabemos cómo continuará esta historia, solo sabemos que el

tiempo recorrido nos ha hecho aprender lo inimaginable, pero sobre todo

hemos aprendido que solo es posible construir, a partir de un colectivo, y

que es un maravilloso placer compartir el andar del camino con personas

que persiguen un mismo sueño.

Anexo:

A continuación detallamos qué Hospital de Día es el que queremos

141

Boas práticas

construir, su fundamentación, objetivos, destinatarios, qué actividades se

desarrollarán y los ejes éticos con los que nos regimos

fundamentacIón

Los hospitales de día, surgen inicialmente como unidades

asistenciales dedicadas a la administración de cuidados prolongados y

especícos, en los que se llevan a cabo tratamientos especializados que

no podían ser asumidos por la atención primaria. El hospital ha de tener

una estructura dinámica que sepa adaptarse a su entorno, facilitando una

atención integral dentro del continuo de los cuidados que requiere cada

paciente, y a la vez, evita desarraigar de su medio habitual a las personas que

tiene que atender. Estos cambios están teniendo lugar en un marco similar

en todo el mundo occidental, con énfasis en la optimización de los recursos

que los Estados dedican a la atención sanitaria. Esta estructura nueva ha

demostrado sus benecios clínicos y su rentabilidad social, mejorando la

calidad de vida del paciente y disminuyendo los costos económicos propios

de la estancia hospitalaria tradicional.

En Italia, luego una crítica radical de las instituciones totales,

consideradas antiterapéuticas se llegó a la decisión concreta de cerrar los

hospitales psiquiátricos de toda la nación. Como resultado surge la Ley

180 en 1978, la cual incluye entre otras cosas, el cierre progresivo de

los hospitales psiquiátricos, prohibiéndose la construcción de nuevos, la

apertura de salas destinadas a Salud Mental en los hospitales generales o

en centros de Salud Mental, garantizando la libertad de las personas, en la

medida de lo posible.

Actualmente en Trieste no existe ningún otro lugar de internación

psiquiátrica. En lugar de las estructuras manicomiales han surgido una

gran variedad de servicios y lugares de intervención.

Una de ellas son los centros de salud mental. Estos servicios

tienen la responsabilidad de responder a la totalidad de las necesidades

en materia de Salud Mental de la población a su cargo. Los Centros

también son usados como lugar de encuentro, socialización y recreación.

Funcionan talleres de pintura, cine, gimnasia, etc. los cuales están abiertos

a la comunidad.

SADE, R. M. S. (Org.)

142

En 2010 en nuestro país, se aprobó la ley 26 657 de Salud

Mental y Adicciones, adhiriendo a la tendencia anteriormente descripta y

superándola aún en la apuesta del cierre de toda institución manicomial,

pública o privada, así como también proponiendo como medidas de

tratamiento los propuestos en el proyecto que presentamos.

objetIvos del hospItal de día

El objetivo esencial del hospital de día es ofrecer una asistencia

sanitaria especializada y técnicamente cualicada, en régimen ambulatorio,

sorteando la estancia hospitalaria en régimen de internado. Mediante las

actividades que se realizan se apunta a que el concurrente pueda recuperar

y/o construir lazos sociales propios, evitando ser segregado de la comunidad y

retome así la circulación social interrumpida por la patología o el aislamiento.

objetIvos generales

• Mejoría de la calidad de vida de los concurrentes.

• Minimizar el aislamiento social y familiar asociado a la

hospitalización.

• Acompañamiento en la externación y re-inserción comunitaria.

• Conformar una red fuerte pero exible entre los profesionales,

la familia y la comunidad para evitar la caída psicosocial de las

personas.

• Proporcionar una atención integral.

objetIvos específIcos

• Incluir activa y permanentemente en el tratamiento a las familias.

• Generar una posición activa del concurrente, que debe renovar cada

día su contrato en el tratamiento.

• Favorecer la socialización de los concurrentes, a partir de actividades

grupales.

143

Boas práticas

• Brindar espacios exibles de contención, que favorezcan la expresión

y canalización de los conictos.

• Fortalecer las capacidades individuales actuales y potenciales de los

concurrentes.

• Evitar futuras internaciones.

• Recuperar las capacidades sociales y laborales.

• Brindar herramientas de formación y capacitación para la reinserción

laboral.

destInatarIos

En nuestra institución atendemos las demandas de personas con

algún grado de padecimiento mental, derivadas de otras instituciones

o profesionales y aquellas que se acercan de manera espontánea.

Habitantes de la ciudad de La Plata, Berisso y Ensenada. Esto criterio

de admisión responde a uno de los fundamentos básicos determinados

en la ley 26 657: realizar los tratamientos ambulatorios en la zona de

residencia de las personas.

funcIonamIento

El hospital de día está formado por un equipo interdisciplinario

de profesionales que trabajan de manera conjunta, abordando las

problemáticas de forma integral, con objetivos comunes inherentes a las

problemáticas de cada concurrente.

El horario es de 8 a 17 de lunes a viernes, dividiéndose en dos

turnos. En una cantidad aproximada de 15 a 20 concurrentes por turno.

A continuación se describen las actividades llevadas a cabo por los

profesionales que conforman el dispositivo.

entrevIstas de admIsIón

Es el primer contacto del consultante con la institución. Consiste

en una entrevista dirigida por un equipo interdisciplinario, en la cual por

SADE, R. M. S. (Org.)

144

un lado se responde a la demanda de tratamiento y por otro se evalúa si

las necesidades del consultante pueden ser atendidas por el dispositivo o si

requiere una derivación.

Con la información recabada en dicha entrevista se diseña una

estrategia terapéutica con objetivos especícos y un tiempo estimado

de tratamiento.

talleres con orIentacIón artístIca

La modalidad de taller estimula el trabajo cooperativo, prepara

para el trabajo en grupo y ejercita la actividad creadora y la iniciativa.

Posibilita la producción de soluciones de conjunto, basándose en la

actividad constructiva del concurrente. Es un modo de organizar la actividad

que favorece la participación y propicia que se comparta en el grupo lo

aprendido individualmente, estimulando las relaciones horizontales en el

seno del mismo.

Es uno de los puntos centrales del programa considerar al

taller como un espacio exible, sensible a las dinámicas grupales e

individuales, que se rija por los tiempos lógicos y no cronológicos,

pero a la vez sostenido por un encuadre. Un espacio que potencie las

capacidades y facilite el despliegue de las personas, acompañando y

conteniéndolas durante el proceso terapéutico.

Todos los talleres que se desarrollan en esta institución poseen

una orientación artística, entendiendo al arte como cualquier actividad o

producto realizado por el ser humano con una nalidad expresiva, a través

del cual se comunicanideas,emocioneso, en general, una visión delmundo

mediante diversos recursos, como los plásticos, lingüísticos, sonoros,

corporaleso mixtos, sin tener como n único: la estética.

Se intenta crear un ambiente que reeje la ausencia total

de actitudes que juzguen o sugieran algo bueno, malo, fuerte, débil,

que aman u odian. Las diferentes modalidades de terapias expresivas

han reemplazado las más tradicionales que se basaban en curar la

enfermedad, el estrés, la ansiedad, trastornos psicóticos, neuróticos,

etc. y se concentran en el potencial creativo y expresivo de la persona

145

Boas práticas

para buscar estilos de vida signicativos, promoviendo así el bienestar

físico, mental y espiritual de una persona que puede expresar sus

sentimientos, pensamientos e ideas de una forma creativa.

El enfoque es no-interpretativo, el concurrente hace sus propias

interpretaciones del arte y encuentra sus signicados propios. La persona

expresa mediante mensajes visuales, tonos de voz, lenguaje corporal y

contenido verbal. El concurrente comparte su expresión con imágenes, y

el terapeuta ayuda al concurrente con su expresión mediante movimiento,

verbalización y otros usos de los materiales.

Los talleres que forman parte del cronograma de actividades del

hospital de día son: taller de teatro, de educación física, reciclado, higiene,

plástica, terapia ocupacional, musicoterapia, danza terapia, cocina,

comunicación y cine.

Teatro: a partir de la expresión dramática crear la conanza

mutua, erradicar el miedo al ridículo y a la crítica. Fomentar la creatividad

individual y grupal a partir del desenvolvimiento físico, vocal y afectivo,

teniendo en cuenta las habilidades individuales. Tomar las artes teatrales

con sentido autocrítico y grupal a partir de improvisaciones y técnicas

de expresión.

Educación física, deporte y recreación: este espacio apunta a la

búsqueda del reencuentro con el cuerpo, despertar las ganas de moverlo y

descubrir sus posibilidades expresivas y potencialidades físicas a través de

la gimnasia, el deporte y la danza. Vivir es moverse. Moverse a conciencia.

Ser independientes y felices a través del movimiento.

Artes plásticas: es un espacio plástico para recorrer el mundo

de las imágenes propias y ajenas, nuevas y anteriores. En la búsqueda del

análisis e intercambio de percepciones, descubrir los que las imágenes

tienen para decir. Experimentar y producir con diferentes materiales,

formas y colores.

Comunicación: es un espacio que apunta a trabajar en el

reconocimiento, análisis y ejercitación de actividades comunicativas del

concurrente, en el contexto institucional del Hospital de día como así

también, en el entorno familiar, laboral, recreativo, entre otros.

SADE, R. M. S. (Org.)

146

Entendemos a la comunicación como medio de sociabilidad, aprendizaje

e interrelación humana. A partir de esta perspectiva consideramos importante

que los pacientes reconozcan que, en todo acto de comunicación participan

individuos contextualizados. El espacio apunta a trabajar sobre “identidad”,

modos de actuar acorde a la historicidad y roles (individuales y grupales).

Son fundamentales los espacio de producción, reexión, debate y

análisis crítico. La lectura de distintos medios, nos permite un acercamiento

con el entorno y distintas problemáticas sociales cotidianas, lo cual

consideramos fundamental en toda interacción social fuera del dispositivo.

Y desde las individualidades, el desarrollo de actividades lúdicas da lugar a

trabajar de forma distendida sobre los miedos, vergüenzas e inhibición a la

hora de comunicarse.hora de comunicarse.

Estimulación cognitiva: estimular las capacidades cognitivas

(atención, concentración, orientación, lenguaje) a través de diferentes

actividades lúdicas.

Reciclado: contribuir a la educación del cuidado del medio

ambiente a través de la reutilización de materiales de deshecho como:

madera, metal, plástico, entre otros. Fomentar el desarrollo creativo y

artístico, resignicando lo que ya no se utiliza, en un objeto artístico.

Musicoterapia: La música se encuentra presente en diferentes

momentos y ámbitos de nuestra vida. Mediante este espacio se buscara

poner en contacto con experiencias musicales las cuales permitirán el

despliegue de las distintas problemáticas, creando propuestas o validando

las surgidas del grupo de la mano de la creatividad, la improvisación y el

juego. Propiciando oportunidades para percibir, discriminar, experimentar,

representar y organizar las diferentes propuestas musicales.

grupos terapéutIcos

La terapia llevada a cabo en un grupo implica que varias personas

se encuentren dispuestas a compartir la experiencia de relatar y pensar

sus conictos delante (y junto) con otros. Está dirigida por profesionales

psicólogos o psiquiatras y se realiza semanalmente.

147

Boas práticas

entrevIstas psIcológIcas y psIquIátrIcas

El tratamiento también cuenta con atención individual y

periódica, psicológica y psiquiátrica, para abordar la singularidad de cada

persona.

reunIón de famIlIares

Estos espacios están dedicados brindar una escucha y contención

a las familias de los concurrentes. Se apunta que mediante el relato

de cada integrante, se compartan experiencias y se adquieran nuevas

herramientas para sobrellevar la angustia que genera el padecimiento de

un familiar.

Establecer con las familias relaciones y comunicaciones internas

son elementos que constituyen un factor de protección para la salud de los

concurrentes. El contacto con las familias es un momento indispensable,

de valor informativo y de reconstrucción de la historia de la persona, ayuda

a un involucramiento positivo de ambas partes dentro de una red más

ecaz y real.

InsercIón comunItarIa

El área de inserción comunitaria es parte fundamental del

proceso terapéutico ya que no se puede concebir el tratamiento de un

individuo aislándolo de su contexto cultural, social, laboral, familiar.

Desde este espacio se busca que los concurrentes no pierdan estos vínculos,

tomándolos como eje central y motor del proceso terapéutico.

Contamos con un grupo de personas que orientaran y acompañaran

a los concurrentes en actividades extra-institucionales: entrevistas laborales,

cursos de capacitación y formación, microemprendimientos, actividades

recreativas y educativas, etc. Así como también se hace especial hincapié en

la recuperación y sostén de los hábitos de la vida diaria.

IntervencIón comunItarIa

Siendo la principal causa de las recaídas y las crisis, los conictos

con el entorno social, familiar, laboral, etc. de los concurrentes, creemos

SADE, R. M. S. (Org.)

148

que el abordaje de los mismos es imprescindible para su recuperación.

La intervención comunitaria consiste en la atención del conicto dentro

del ámbito donde se genera, con el objetivo de su rápida resolución y

prevención de posibles descompensaciones.

Consideramos imperiosa la necesidad de crear casas de medio

camino, cooperativas de trabajo para los concurrentes, crear posibilidades

de inserción laboral, etc., para que nalmente se concreten los objetivos

planteados y se sostengan a largo plazo.

conclusIón

La desinstitucionalización no signica cerrar los hospitales

psiquiátricos, abandonando así a quienes estaban internados; no signica

desplazar a los internados a otras instituciones similares; no signica

reproducir la misma lógica, que totaliza a los enfermos en la enfermedad.

Signica empezar otra vez, teniendo en cuenta la complejidad de la

persona humana, la necesidad de fortalecer sus lazos sociales e interiores,

respetando su derecho a ser protagonista de su cura y libre para elegir el

tratamiento que alivie su padecer.

El cambio debe darse progresivamente, creando nuevas

instituciones, más pequeñas, más humanas, atentas a la vida cotidiana de

los ciudadanos, abiertas y accesibles, donde la persona se sienta contenida,

respetada y cuidada. Donde se trabaje sobre las potencialidades de los que

asisten y que, mediante la interacción con otros, se creen actos de salud.

Se trata de una propuesta que considera la importancia de

liberar y potenciar las energías residuales de la persona ocultadas bajo los

síntomas,basándose en la idea de que los conictos e inquietudes pueden

ser trabajados por la persona mediante la producción artística.

referencIas consultadas

A PSYQUIATRÌA alternativa. Cantra o pessimismo da razao, o otimismo da pratica.

Conferencias no Brasil. São Paulo: Brasil Debates, 1979.

BASAGLIA, F. La condena de ser pobre y loco: alternativas al manicomio. Buenos Aires:

Topía Editorial, 2008.

149

Boas práticas

______. L’istituzione negata. Milano: Baldini e Castoldi, 1998.

BAULEO, A. Ideología, grupo y familia. Buenos Aires, 1970.

BLEGER, J. Psico higiene y psicología institucional. Buenos Aires: Editorial Paid6s, 1966.

GALENDE, E. De un Horizonte Incierto. Espanha: Paidos, 1997.

LEY NACIONAL de Salud Mental y adicciones. n. 26.657. Decreto reglamentario

603/2013. Presidencia de la Nación Argentina, 2010.

MANUAL de recursos de la OMS sobre Salud Mental. Derechos Humanos y

Legislación Organización Mundial de la Salud, 2006.

PASQUALE, E. Psiquiatria y salud mental. Trieste: Asterios, 2000.

PICHON-RIVIÈRE, E. El proceso creador. Buenos Aires: Nueva Visión, 1987.

______. El proceso grupal. Buenos Aires: Nueva Visión, 1999.

ULLOA, F. Psicología de las instituciones: una aproximación psicoanalítica, 1967.

151

Dimensão individual e social do

processo de recovery

Izabel Marin

Nestes últimos 15 anos tenho me dedicado, junto a outros pros-

sionais, familiares e usuários

dos serviços de saúde mental, a estudar, des-

crever e compreender o que facilita e o que diculta o processo de recovery

de um transtorno mental severo.

As principais fontes desse conhecimento são três: (a) como base,

os estudos epidemiológicos clássicos que, entre 1970 e 1990, questionaram

a própria ideia de que o transtorno mental severo fosse “incurável” (de

Ciompi, 1980, e Harding, 1987, à Recovery from schizophrenia de Warner,

só para mencionar alguns; (b) as pesquisas qualitativas dos anos 90 sobre

o protagonismo das pessoas na superação do sofrimento mental (DAVID-

SON; STRAUSS, 1992); (c) os relatos das próprias pessoas que vivencia-

ram um transtorno mental e conseguiram reconquistar uma vida social

satisfatória – que apresentarei a seguir.

 Na Itália, o termo “usuário” tem sido criticado por alguns grupos de portadores de transtorno mental, que

o consideram redutivo e estigmatizante e preferem usar a denição “pessoa com experiência de sofrimento

mental”. Será mantido neste breve texto, todavia, pelo seu imediato entendimento, da mesma forma que o

termo operatore é utilizado, na Itália, para denir um prossional de saúde mental.

SADE, R. M. S. (Org.)

152

Começo falando da denição da noção de recovery. O termo in-

glês recovery possui uma ampla gama de signicados: desde o conceito de

“readquirir possesso ou controle” ou obter uma compensação por meios

legais até a denição de “recuperar-se” ou “restabelecer-se”, da mesma for-

ma como se diz que uma pessoa “se recuperou” ou “se restabeleceu” de

uma doença ou de uma experiência incapacitante. Nestes casos, costuma-

-se dizer que essa pessoa realizou um percurso de recovery. Hoje, aquilo que

denimos como recovery, no campo da saúde mental, corresponde a uma

ideia de (re)apropriação, em primeira pessoa, do percurso e do processo

que levam as pessoas que sofrem de um transtorno mental severo a superar

suas maiores diculdades existenciais, sociais e psíquicas.

Essa é uma ideia que surgiu na década de 1990 e que se difundiu

e consolidou na primeira década deste século, quando a noção de recovery

obteve pleno reconhecimento no âmbito da saúde mental. A partir de en-

tão, esse conceito foi adquirindo cada vez mais importância na literatura

cientíca que trata da reestruturação dos serviços de saúde mental; hoje,

a recovery de um transtorno mental possui um valor programático que a

distingue de concepções mais tradicionais, como a de “cura clínica”.

A recovery como visão (e práxis) transformadora foi impulsionada

pelos nascentes grupos e movimentos de luta pelos próprios direitos por

parte dos usuários de serviços de saúde mental. O surgimento tanto de nar-

rativas de experiências vivenciadas em primeira pessoa quanto de formas

de organização dos usuários, com a constituição de grupos de auto e mútua

ajuda e de empoderamento coletivo, incidiu fortemente no que hoje pode

ser denido como prática orientada para a recovery.

Patricia Deegan (1988), líder do Mental Health Consumer Move-

ment nos Estados Unidos, baseando-se na própria experiência comparti-

lhada com outros que, como ela, sofriam de problemas graves relacionados

às habilidades físicas ou mentais, alerta para a necessidade de compreender

que as pessoas com um sofrimento psíquico não devem ser “consertadas”,

como se conserta um carro, não são recipientes passivos de programas de

reabilitação. Ao contrário, elas se experimentam como pessoas capazes de

cosntruir ativamente um novo sentido para si e estabelecer novos propósi-

tos para suas vidas.

153

Boas práticas

O percurso de redenição de si mesmo é marcado por uma nova

consciência a respeito da própria condição, mas isso não signica nem

recuperar uma condição anterior ao problema mental, nem aceitar passi-

vamente o problema e suas limitações.

Os relatos “de dentro” da experiência de sofrimento psíquico re-

velam como é possível subtrair-se ao destino do transtorno mental como

uma doença incurável: como é possível, apesar do sofrimento mental, re-

conquistar uma identidade social signicativa e retomar a própria vida.

Gostaria agora de citar algumas palavras de Silva Bon, líder da

Associação “Luna e l’altra”, uma associação de voluntariado de Trieste,

criada por e, sobretudo, para mulheres. Para Bon (2012), os percur-

sos de recovery podem ser realizados por meio de duas metodologias

relacionadas ao fazer: a primeira, diz respeito ao fazer para si mesmo,

pois “só conseguindo interiorizar uma metodologia de fazer para nós

mesmos e para quem amamos podemos construir regras de vida que

se tornem sustentáveis, sólidas dentro de nós e, por m, necessárias,

mas principalmente úteis para que possamos crescer e caminhar rumo

ao bem estar”. A segunda metodologia relacionada ao fazer se refere aos

contextos de cuidados e de facilitação: “nos centros de saúde mental,

as prossionalidades, as competências, as energias dos vários prossio-

nais precisam ser renovadas, sustentadas, formadas para construir um

apropriado modelo de atenção à pessoa que busca os cuidados ofere-

cidos pelo Centro e que se coloca como um protagonista que julga: a

unicidade da sua experiência lhe permite selecionar situações, relações,

contatos”. É o caminho que deve ser percorrido, acrescenta Bon, “para

desenvolver uma consciência sobre os próprios direitos como pessoas,

cidadãos que reivindicam o valor da experiência do sofrimento mental

e não querem retroceder nas garantias de proteção e respeito que já

conquistaram” (2012, p. 67).

Esses dois aspectos indicados por Bon, que são interligados, tor-

nam-se imprescindíveis para a promoção da saúde mental, sobretudo para

as pessoas que enfrentam situações de prolongado sofrimento psíquico:

a dimensão subjetiva da recovery, que se dá pelos esforços que a própria

pessoa faz para melhorar e que aumentam o sentido de autoecácia e de

agency; e a dimensão social, que sustenta ativamente este processo no qual

SADE, R. M. S. (Org.)

154

todos estão envolvidos – prossionais, usuários, familiares, políticos, cida-

dãos em geral.

Para ilustrar concretamente o papel dessa dupla dimensão, gos-

taria de mencionar duas experiências realizadas em Trieste consideradas

signicativas pelos usuários para o desenvolvimento de um sentimento de

self ativo e de pertencimento à própria comunidade.

A primeira é uma experiência de pesquisa baseada em entrevistas

aprofundadas realizada na primeira metade da década de 2000, cujo tema

era os fatores da recovery de um transtorno mental severo na perspectiva dos

usuários. A ideia principal desse estudo era permitir que emergisse a expe-

riência/competência de cada pessoa no que se refere aos fatores que con-

tribuíram para o próprio percurso de recovery. Num primeiro ciclo de en-

trevistas, a tarefa da entrevistadora era favorecer, mediante perguntas que

incentivassem o relato de vivências e signicados, conforme os construtos

pessoais do protagonista da experiência. Em um segundo ciclo, algumas

pessoas entrevistadas foram envolvidas em um grupo para planejar e elabo-

rar novas entrevistas. Isso possibilitou focalizar e enriquecer mais ainda os

conhecimentos sobre os fatores de recovery, na interação entre a experiência

do usuário entrevistador e a experiência de novos usuários entrevistados.

Posteriormente, o material coletado e elaborado serviu como base para

discussões e percursos de formação em contextos mais amplos, dos quais

participaram outros prossionais, usuários e familiares em contato com os

serviços de saúde mental de Trieste. Dessa forma, a ideia de “copesquisa”

que nos tinha inspirado foi realizada por meio da circularidade das ex-

periências e de competências especícas que permitiram tanto obter um

conhecimento mais aprofundado como promover o que pode ser chamado

de uma cultura da recovery

A copesquisa (em italiano, conricerca) é uma metodologia de produção de conhecimento de campo

“horizontal” (não de mera observação) e, ao mesmo tempo, de subjetividade, bem como uma metodologia de

análise e organização de transformação social: “a pesquisa como um momento de conhecimento da realidade

e, paralelamente, de atividade prático-críticas que visam a sua transformação” (MONTALDI, 1971, p. 11).

Danilo Montaldi publicou estudos pioneirísticos relacionados às mudanças ocorridas nas classes subalternas,

como Milano, Corea. Inchiesta sugli immigrati, em coautoria com Franco Alasia e Autobiograe della leggera

(1961).

Este trabalho resultou em algumas publicações na Itália e nos Estados Unidos. Junto com o grupo de pesquisa

multicêntrico denominado International Recovery Research Group, foi publicado o volume coletivo Processes of

recovery in serious mental illness: ndings from a multi-national study, que inclui:della salute mentale).

155

Boas práticas

O segundo exemplo se refere à tentativa de traduzir o conteúdo

desta ação inicial de difusão cultural em alguns princípios operacionais que

reestruturassem as práticas dos serviços, para orientá-las explicitamente para

processos de recovery. Entre 2011 e 2012, foi constituído um grupo mis-

to, composto por usuários, prossionais, familiares e voluntários: este grupo

confrontou os diversos saberes práticos para fazer emergir um conhecimento

compartilhado sobre princípios, nalidades e funções de um serviço de saú-

de mental. O resultado desse trabalho foi um documento intitulado “Para

uma Carta dos serviços orientados para a recovery”, contendo 10 pontos-cha-

ve, que retomarei adiante e que se referem principalmente a: espaços e ins-

trumentos que fornecem suporte às pessoas com experiência de sofrimento

mental; estratégias de inclusão social e de empoderamento; organização dos

usuários mediante associações e suporte entre pares; necessidade de enfren-

tar o preconceito e o estigma associados ao transtorno mental. Nesse caso,

também, ampliou-se o campo de discussão, com a criação de diversos gru-

pos focais, distribuídos nos quatro centros de saúde mental de Trieste, que

discutiram e aprovaram o primeiro esboço do documento; desta segunda

etapa, desenvolvida em 2013, participaram cerca de 100 pessoas, das quais

60 eram usuários. É importante salientar que, nessa segunda fase, os usuá-

rios que tinham participado da elaboração do esboço da Carta, na primeira

fase, assumiram o papel de formadores dos outros usuários e participantes,

ou seja, assumiram uma responsabilidade tanto na exposição do conteúdo

quanto na coordenação dos grupos de discussão. Darei agora alguns exem-

plos desse processo de elaboração, citando opiniões expressas pelos usuários

sobre alguns pontos qualicantes da Carta dos serviços, intitulada Carta

della Recovery 2014. Breves comentários reassumirão as palavras-chave mais

representativas que emergiram nessa discussão

1. O primeiro item da Carta diz respeito ao “Serviço centrado

na pessoa”. Essa característica – que, aliás, faz parte da experiência de

Trieste desde a época de Basaglia – foi denida mediante diversas indica-

ções concretas, pormenorizadas, sobre como é percebido e vivenciado o

contato com o serviço desde o momento do acolhimento. Alguns exem-

plos revelam como este tema do contato inicial é particularmente sentido

pelos usuários.

 As citações são dos usuários participantes do projeto, os nomes são ctícios.

SADE, R. M. S. (Org.)

156

Foi proposta a imagem de um “abraço metafórico”: algo muito

diferente de um acolhimento formal, pois requer que o usuário encontre

antes de tudo uma pessoa e, depois, um prossional.

O acolhimento é um momento importante, em que a necessidade de

ser compreendido é grande. Não bastam os medicamentos... é preciso

uma forte relação no momento do acolhimento; às vezes, uma pessoa

que vive a mesma experiência também poderia ser um interlocutor

apropriado para compartilhar todo o nosso sofrimento. A escuta é

fundamental (Anna).

Dessa forma, ser escutado e não somente “ouvido”. A capacidade de

escuta depende da capacidade humana de quem acolhe:

Quando você é acolhido, é bom perceber que as pessoas estão realmente

interessadas no que lhe aconteceu e que não lhe impõem uma forma

de tratamento. No início, o principal é ser bastante escutado. Antes

de propor os medicamentos, é preciso deixar que a pessoa relate

longamente a sua experiência, mesmo que às vezes seja difícil contar

tudo imediatamente porque a sua cabeça esta confusa (Anna).

Um importante aspecto evidenciado é o fato de poder recorrer a

um Centro sem medo de ser rotulado:

O diagnóstico não coincide com a pessoa. É necessário questionar o

próprio conceito de diagnóstico, pois para lidar com ele é necessária

uma cultura de acolhimento. O diagnóstico não é um fato objetivo;

é subjetivo, porque o indivíduo é único e as respostas a serem dadas

devem considerar as variáveis que têm a ver com a existência de cada

pessoa. Os ingredientes são innitos, assim como é innita a nossa

mente (Carlo).

2. Com base nessas premissas, foi identicado pelos usuários o

percurso che constrói a conança em si mesmo, junto com a conança no

papel dos prossionais como acompanhadores: desta forma, é possível recu-

perar um sentimento de pertencimento a uma comunidade, que constitui

um dos objetivos fundamentais do serviço (aspecto tratado principalmente

no item número 5 da Carta: “Rede social e pessoas signicativas”). Aqui,

a opinião dos usuários evidencia a relação dinâmica, processual, entre au-

mento da autonomia pessoal e abertura à sociabilidade.

157

Boas práticas

O processo de mudança tem início quando começamos a nos aceitar.

É um processo que nasce dentro de nós e o prossional se torna

importante quando sabe estimular a pessoa a encontrar o próprio

caminho. Quer dizer aprender a chegar à raiz do problema, perceber a

necessidade de mudar, de começar a mediar com o mundo. Signica

compreender as outras pessoas, os outros pontos de vista, saber mediar

entre o que existe e o que queremos (Dario).

Desenvolver uma capacidade de análise da realidade está relacio-

nado a uma reexão sobre o conceito de empoderamento, que salienta a

importância de um serviço que não se limite ao mero assistencialismo:

[o serviço] deveria assimilar o princípio do “empoderamento”,

que literalmente signica “enriquecimento, fortalecimento,

potencialização”. As pessoas que chegam ao serviço deveriam ser

cuidadas num momento de crise, mas depois acompanhadas de volta

ao mundo. Isso requer um enorme esforço de todos os atores sociais

envolvidos: prossionais, usuários, cooperativas sociais. Quando falta

um desses aspectos, o empoderamento da pessoa em sofrimento torna-

se muito complicado e ligado a circunstâncias casuais (Dario).

Nesta ótica deve ser considerado o empenho organizativo do ser-

viço e a promoção de formas associativas diversicadas:

Não dá para imaginar que uma pessoa possa emancipar-se frequentando

somente um centro de saúde mental, assim como não dá para imaginar

que uma pessoa, após uma crise, mantenha o mesmo ritmo de vida da

chamada normalidade. Associações frequentadas por pessoas sensíveis

aos temas da saúde mental também desempenham um papel de vital

importância. Possibilidade de praticar esportes, tocar um instrumento,

escrever, viajar, “colocar os pés no mundo” são indispensáveis (Dario).

A reconstrução de vínculos sociais, ou seja, sentir-se parte de con-

textos gradativamente ampliados de sociabilidade, é compreendida como

um processo que pode expandir-se da dimensão interna de um serviço à de

uma mais ampla inclusão social:

Os vínculos entre pessoas que frequentam o mesmo serviço podem tornar-

se duradouros. São vínculos que dizem respeito tanto aos prossionais

quanto aos usuários. E é no plano da sociabilidade e da afetividade que

desenvolvemos as nossas capacidades relacionais e construímos referências

para relacionamentos dentro e fora do serviço (Elena).

SADE, R. M. S. (Org.)

158

3. Um passo seguinte neste processo é desenvolvido no item 6 da

Carta: “Suporte entre pares”. A importância desse aspecto, amplamente

reconhecido pelos usuários como fator propulsor para a saúde e a tomada

de consciência, também é evidenciada nos testemunhos sobre como surge

a motivação para assumir a responsabilidade por outra pessoa.

O impulso interior é fundamental; é preciso encontrar o próprio eixo

para enfrentar a tempestade. Ser ativo também quer dizer “começar

a preocupar-se com o outro” (um parente ou outras pessoas que

frequentam o Centro), oferecer as próprias experiências positivas ao

serviço para contribuir para a própria melhora e de outros (Fábio).

Certamente, a capacidade de ajudar num momento de crise é

vista como um aspecto qualicante dos “pares”.

[...] a crise é um momento diferente de todos os demais, é avassaladora;

encontrar uma pessoa competente, que já viveu essa experiência,

poderia ajudar muito... (Elena).

Nas discussões realizadas em Trieste também emergiu um aspecto

recorrente nas experiências mais consolidadas de suporte entre pares, espe-

cialmente nos EUA e no Reino Unido: o valor de exemplo que é oferecido

pelos pares para “conseguir superar as diculdades”, fonte de uma esperan-

ça que dá apoio à continuidade da experiência.

As pessoas têm necessidade e direito de ter esperança. Eis que o suporte

entre pares torna-se, assim, um instrumento essencial. Pessoas que

conseguiram resolver os seus problemas e que conhecem o sofrimento

do transtorno mental podem ajudar muito os que ainda o estão

vivenciando (Dario).

Do ponto de vista organizativo, a Carta aborda as modalidades

com as quais o suporte entre pares pode ser incentivado e apoiado pelo ser-

viço, prevendo também que os novos saberes oriundos da experiência entre

pares possam obter um reconhecimento econômico (para que se tornem,

no futuro, uma prática comum).

159

Boas práticas

notas conclusIvas

Para esta breve exposição, foram selecionados alguns aspectos sig-

nicativos que podiam fornecer uma imagem mais evidente de um proces-

so de amadurecimento que não foi, como disse anteriormente, nem breve

nem linear. Sem dúvida, não era possível abordar nem a extensão sistemá-

tica dos aspectos tratados na elaboração da Carta, nem a riqueza das con-

tribuições individuais dos participantes. Apesar disso, creio que podemos

concluir destacando uma característica fundamental, um “o condutor”

que atravessa os diversos testemunhos e conteúdos reunidos.

Nesta experiência, foi possível observar e elaborar uma ideia de

recovery como amadurecimento gradual: uma trajetória que parte (a) da

condição de fragilidade de uma pessoa que precisa de ajuda; (b) leva ao

reconhecimento de si como parte de uma comunidade; e (c) desenvolve-se

na capacidade de ajudar os outros. Desta forma, não signica somente

melhora de uma condição psíquica, mas também ampliação das possibili-

dades que envolvem profundamente a dimensão existencial e, diria, ética

e civil. Um processo de amadurecimento que transformou não somente as

pessoas que mais sofrem, mas também a consciência dos prossionais e de

outros que dele também participaram.

Paolo, uma das pessoas mais ativas nas discussões, escreveu:

Os outros somos nós. Talvez seja o fato de ter mais consciência do que

sou e do que poderia ser que me permite olhar ao redor e reconhecer

o outro como um meu semelhante, uma pessoa a quem pedir e, ao

mesmo tempo, doar experiência. Um encontro.

Isto é: “O outro não é uma cópia de mim, é a inteligência e a sen-

sibilidade que reconheço e com as quais desejo compartilhar um momento”.

referêncIas

CIOMPI, L. e natural history of schizophrenia in the long term. British Journal of

Psychiatry, v. 136, p. 413-420, 1980.

HARDING, C. M.; ZUBIN, J.; STRAUSS, J. Chronicity in Schizophrenia: Fact,

Partial Fact, or Artifact? Hospital and Community Psychiatry, v. 38, n. 5, p. 477-

486, 1987.

SADE, R. M. S. (Org.)

160

MARIN, I.; BON. Guarire si può. Persone e disturbo mentale. Archivio critico della

Salute Mentale, Edizioni Alphabeta Verlag, p. 27-31.

MONTALDI, D. Militanti politici di base. Torino: Einaudi, 1971. p. 11.

WARNER, R. Recovery from schizophrenia. Psychiatry and political economy. 2. ed.

London, New York: Routledge, 1994.

referêncIas consultadas

DAVIDSON, L.; STRAUSS, J. Sense of self in recovery from severe mental illness.

British Journal of Medical Psycology, v. 65, p. 131-145. 1992.

DAVIDSON, L. Living outside mental illness: qualitative Studies of Recovery in

Schizophrenia. New York, London: University Press, 2003.

COLEMAN, R. Recovery an alien concept?. Gloucester: Handsell Publishing, 1999.

DEEGAN, P. E. Recovery: the Lived Experience of Rehabilitation. In: COHEN,

M. et al. (Ed.). Assessing & Developing Readiness. Boston: Center for Psychiatric

Rehabilitation, 1993.

MARIN, I. La riabilitazione psico-sociale nella prospettiva dell’utente: cinque percorsi di

recovery in salute mentale. Tesi di diploma universitario in servizio sociale, Università

degli Studi di Trieste, 2000.

MARIN, I.; MEZZINA, R. Percorsi soggettivi di guarigione. Studio pilota sui fattori

di recovery in salute mentale. Rivista Sperimentale di Freniatria, v. 130, n. 1, p. 129-

152, 2006.

MARIN, I. et al. e Person’s role in recovery. American Journal of Psychiatric

Rehabilitation, v. 8, n. 3, p. 223-242, 2005.

MEZZINA, R. et al. From participation to citizenship: how to regain a role, a status

and a life in the process of recovery. American Journal of Psychiatric Rehabilitation. v. 9,

n. 1, p. 39-61, Jan/Apr. 2006. Special Issue: Process and Contexts of Recovery, Part. II.

STRAUSS, J. e Person: key to understanding mental illness: towards a new

dynamic Psychiatry, III. British Journal of Psychiatry, v. 161, p. 19-26, 1992.

UNZICKER, R. On My Own: A Personal journey rough Madness and Re-

Emergence. Psychosocial Rehabilitation Journal, v. 13, p. 75-77, 1989.

161

Deistituzionalizzazione delle

istituzioni, della cultura e delle tecniche

psichiatriche, col loro budget

Evaristo Pasquale

L’Ospedale Psichiatrico è l’istituzione civile più forte: negli ultimi

secoli ha segnato netto il conne fra normalita’ e follia. E’ diventato il

capola delle Istituzioni Totali (carceri, riformatori, Case per Anziani,

Centri per immigrati clandestini).

Le culture Psicanalitica, Fenomenologica, Esistenzialista,

Antropologica, Femminista, Umanistica, dei Diritti Umani..hanno

relativizzato e scardinato questo conne. E lo psichiatra italiano Franco

Basaglia, sostenitore di queste nuove idee, ha contribuito molto a questo

scopo, combattendo contro questo simbolo potente di alienità ed esclusione

delle persone fragili dal consesso umano, che faceva perdere potere e senso

alla loro vita.

Basaglia ha letto e combattuto i passaggi di progressiva Esclusione

Sociale delle persone svantaggiate: scuole speciali, riformatori, ghetti, carceri

no all’Ospedale Psichiatrico (Op); quindi nel lavoro all’ interno dell’Op

segue un lo teorico-pratico per eliminare l’ esclusione/reclusione dei diversi.

Chiamato nel 1971 a dirigere l’OP di Trieste dal Presidente della

Provincia (allora gestore politico-amministrativo dell’Op), convinto dalle

sue idee innovative, dopo riessioni quotidiane con la sua equipe, inizia a

SADE, R. M. S. (Org.)

162

smontare a gradi il Moloc Manicomiale, lottando contro culture e poteri

professionali, politici, amministrativi, della stampa e della giustizia ..

Coinvolge professionali e ricoverati in assemblee quotidiane

nei reparti per renderli coscienti della comune condizione di “prigionia”

ed insieme umanizzano progressivamente le relazioni e le regole

interne a Op e modicano le regole di ingresso e di uscita , intaccando

regolamenti secolari.

Vengono ridotti i letti ed i padiglioni manicomiali con la

contemporanea organizzazione di un’assistenza extraospedaliera attraverso

visite domiciliari ai dimessi da Op e apertura di ambulatori diurni (poi

CSM, Centri di Salute Mentale) nei quartieri per assistere-sostenere i

dimessi (in famiglia o in appartamenti comunitari) ed i nuovi pazienti.

Poi viene creata una Reperibilità in Pronto Soccorso e

successivamente un piccolo Servizio di Emergenza (Servizio Psichiatrico

di Diagnosi e Cura) nell’Ospedale Civile per ltrare le ricadute ed i nuovi

ingressi in Op, iniziando a indirizzarli nei CSM.

Si comprano auto per le Visite Infermieristiche e Mediche

Domiciliari quotidiane nel territorio, a cui anche i vecchi ricoverati in Op

vengono progressivamente restituiti, coinvolgendo anche i Medici di Famiglia

(Pubblici) nella assistenza complessiva ai loro pazienti, pur psichiatrici.

Si lavora per strutturare relazioni di ducia non solo coi pazienti,

ma con tutto il loro contesto familiare e comunitario, sensibilizzando i vicini

ad una maggiore comprensione dei “matti” e spesso anche arontando

problemi di qualità di vita nella comunità.

Si elimina ogni forma di contenzione sia nel residuo dell’OP, sia in

ogni luogo di assistenza psichiatrico, combattendo l’idea della pericolosità

del folle con maggior informazione, presenza e coinvolgimento umano.

Si valorizzano i diritti civili delle persone, le loro scelte soggettive,

talvolta da dialettizzare,..in qualunque luogo di assistenza o di vita.

Si completa la costruzione dei CSM nei quartieri (oggi 1per 50-

100 mila abitanti), accessibili a tutti i cittadini perché il contesto di vita è

un sostegno forte per le fasce deboli (IPS WHO, 1973).

163

Boas práticas

Si spostano tutte le competenze di cura, le risorse di budget e di

personale dall’OP alla rete dei CSM 24h, organizzati in Dipartimento di

Salute Mentale.

Amministrativamente in tutta l’Italia gli Op vengono chiusi

denitivamente da una norma nazionale dopo quasi 20 aa dalla

Legge180/’78, che sancisce il lavoro di apertura degli Op. Questa

trasformazione enorme ed impegnativa dell’istituzione più violenta e

costrittiva degli ultimi secoli ha richiesto lotte sociali e politiche..oltre che

una cultura convinta di civiltà ed umanizzazione.

Esemplare fu il percorso di F. Basaglia a Trieste per l’attenzione

alle persone ed ai loro diritti di cura reale, ma anche alla sostenibilità

economica-politica del processo, chiudendo reparti mentre si aprivano

strutture nel territorio e gli operatori dai reparti vi transitavano, ovviamente

cooptati e coinvolti nel percorso.

La “Rivoluzione psichiatrica” collegata ai nuovi saperi e diritti

che si stavano diondendo progressivamente in Europa, America…ha

cominciato a radicarsi parzialmente ed in modalità diverse anche in USA,

Inghilterra, Spagna... e in Brasile; e si spera che le legislazioni e poi la

trasformazione delle culture e dei Servizi diventi realtà anche in Argentina,

in Cile ed in tutta l’America e poi altrove e che “la barbara carcerazione dei

folli” scompaia.

Purtroppo con percorsi totalmente opposti l’istituzione

manicomiale è stata anche l’ esempio a cui i regimi politici più disumani

dei vari continenti si sono rifatti per controllare i loro popoli nell’ultimo

secolo in Europa, SudAmerica, Asia... (lager, gulag...), il che evidenzia che

questi metodi “terapeutici” sono quelli che permettono il controllo più

disumano possibile degli esseri umani.

Ora passiamo al funzionamento delle Nuove Istituzioni di Salute

Mentale, nate dal lavoro di Trieste,che si raggruppano nel Dipartimento

di Salute Mentale (DSM), per vericare la loro ecacia nell’arontare

la soerenza ed i disturbi delle persone, delle famiglie e delle comunità

umane..partendo però dal rispetto e non dalla coazione e negazione

dei loro diritti civili, aiutandoli anzi a recuperarli dove sono stati lesi, a

riappropriarsi delle proprie abilità, interessi, desideri... con un percorso di

SADE, R. M. S. (Org.)

164

recupero, tendenzialmente accompagnato verso i comuni bisogni umani e

di relazione , fuori dall’isolamento e dalla soerenza.

Ci si coinvolge con i familiari delle persone, anch’essi in soerenza

per la condizione del congiunto, si accoglie il loro disagio e si cerca di

accompagnare tutto il nucleo verso il possibile superamento dei problemi

od almeno verso una condizione accettabile, costruendo terapeuticità con

gesti sensati in quello specico percorso.

Le nuove istituzioni “basagliane”comunitarie che soppiantano

l’ospedale psichiatrico sono:

• il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura nell’ospedale generale

(uno ogni 200-300.000 abitanti) con pochi letti e brevi degenze

per le emergenze; inoltre svolge consulenze psichiatriche in Pronto

Soccorso e in reparti internistici.

• Il Centro di Salute Mentale 24h in ogni quartiere (uno ogni 50-

100000 abitanti), con massimo otto letti per le persone in crisi del

suo territorio; è il perno della nuova assistenza in salute mentale,

svolge continuità di cura diurna interna e domiciliare per tutte le

richieste del suo territorio e notturna per gli ospiti in crisi e per le

consulenze. Svolge un’azione di regia per tutti i progetti di cura

e di riabilitazione psichica per le persone della sua area dislocate

ovunque (domicilio, case di riposo, reparti ospedalieri civili...);

partecipa con gli altri attori sociosanitari pubblici alle iniziative

locali per la prevenzione del malessere psicosociale dell’area

(Mmg, Distretti sanitari per le cure mediche extraospedaliere,

Servizi Sociali per sostegni economici ed abitativi...).

• Il Servizio di Abilitazione e Residenze, che coordina gruppi

di convivenza inizialmente in appartamenti nell’ex Op e poi

nella città, con un sostegno modulato alle carenze degli ospiti

(abitazione, risocializzazione e attività ricreative, recupero di

abilità …) e team di inserimento lavorativo in Cooperative o

aziende private.

• Dipartimento di Salute Mentale, che è il coordinamento di tutti i

Servizi suddetti, del personale, dei progetti e del budget di S. M.

in quell’area (200-500.000ab).

165

Boas práticas

Indicatori di questa organizzazione coesa di Servizi di Salute

Mentale pubblici, verso un’unicita’ di risposta pubblica (non comune

altrove, anche in Brasile, per la sovrapposizione di circuiti di cura statali,

regionali, comunali, universitari.. complementari e non sostitutivi

dell’internamento..), sarebbero potenzialmente trasferibili in ogni realtà:

1) una rete sanitaria unica e coerente sul territorio di Servizi Pubblici

di Salute Mentale Comunitari (DSM) accessibili 24 ore, con ospitalità

notturna ed organizzazione proattiva, totalmente sostitutiva dell’Op.

Invece spesso si incontrano nel circuito psichiatrico: ospedali psichiatrici

pubblici, reparti psichiatrici di Ospedali Civili o Cliniche Psichiatriche

Universitarie , poliambulatori vari ecc contemporaneamente appartenenti

a varie Istituzioni Pubbliche e Private diverse (Ospedali Civili, Cliniche

Universitarie, Ospedali psich Privati, Servizi Comunitari di Municipalità,

Strutture Benemerite...) senza alcun collegamento o coordinamento fra di

loro, con risposte contraddittorie e quindi dannose, creando più mercato

di cronicità che di salute. Le crisi psichiatriche non necessiterebbero

prevalentemente di ricovero, ma di essere lette nel loro contesto ed

arontate non solo nei sintomi, ma nel senso più profondo ed evolutivo.

Ed è fondamentale la continuità delle cure nei casi gravi, costruendo

relazioni, percorsi abilitativi nell’integrazione con la comunità, facilitando

l’accesso ai comuni diritti.. Anche i Servizi Comunitari richiedono

continua autoriessione per evitare meccanismi cronici.

2) tutta la riconversione del budget dell’Op, mentre si lavora per

chiuderlo, nei Servizi del DSM, trasferibile in tempo quasi reale.

Purtroppo nchè rimane attivo anche solo parte dell’Op non si può

trasferire il budget sulle nuove strutture, che quindi rischieranno di

essere asttiche e non poter svilupparsi, mentre l’Op resterà centrale.

3) la continuità dell’attenzione e dell’empatia per le persone con

disturbi signicativi (“mi interessa la persona e la sua storia di vita più

che la malattia”)(F. Basaglia), superando l’identità totalizzante della

follia, con la costruzione intorno di reti reali di ducia ed appoggio,

SADE, R. M. S. (Org.)

166

in un modello complesso di intervento biopsicosociale. Le patologie

psichiche dipendono molto dal contesto e dalle sue potenzialità

di arontarle correttamente. La qualità dello “ sguardo dell’altro”,

l’aettività.. più che i protocolli cambiano le persone.

4) per l’integrità psichica e sica delle persone soerenti e per la loro

qualità di vita serve un progetto coi Servizi medici di cure siche con

un’attenzione maggiore per pazienti psichici , spesso poco attenti ai loro

disturbi sici. Per cui è importante il coinvolgimento di MmG, Distretti

Sanitari... ed anche sostegno sociale coi Servizi Sociali comunali,

Case Popolari pubbliche, Associazioni di quartiere, Microaree...). Si

è lavorato successivamente per collegare questo circuito sociale di poli

diversi che, quando è uido, produce risposte coerenti e integrate per

un salto di qualità nella vita e nella salute delle persone.

5) una strategia riabilitativa continua nei suoi percorsi esistenziali reali

(e non articiali), particolarmente lavorativi, sia nel mercato del lavoro

che in Cooperative Sociali, ma dentro relazioni sociali che rompano

la cronicita’. Un luogo “psichiatrico” tende sempre a connotarsi

come gestore e riproduttore di miserie, mentre altrove è più facile

agire le contraddizioni con minore istituzionalità. Per cui le strutture

psichiatriche del territorio devono essere attente e ben integrate fra loro

e capaci di accompagnare la persona verso l’autonomia ed il lavoro, o il

risultato di emancipazione per la persona rischia di essere scarso.

6) favorire l’incontro fra normalità e diversità (che in parte può rimanere

nelle persone in aspetti poco accettati o originali), riconoscendo diritto

all’inclusione ad entrambe. Rompere l’incomprensibilità, la paura della

diversita’, i passaggi esistenziali bloccati o destinati solo al consumo..,

facendo ripartire la costruzione di realtà per la riproduzione sociale, le

pratiche di comunità, le contaminazioni, le narrazioni, le potenzialità

di connessioni ed umanizzazioni dentro una dimensione temporale ed

un habitat... Ma l’armonica complessità di questi poli è molto dicile

da raggiungere.

167

Boas práticas

7) lavorare per la deistituzionalizzazione, e mantenersi fedeli agli

obiettivi originari, quindi combattere l’istituzionalizzazione, cioè

l’involuzione che ogni struttura e gruppo umano, anche se nuovi,

rischiano di subire/favorire nel tempo per ansia di controllo o per

inerzia, compromessi, cronicizzazione.. e poi inglobare assoggettando

ai suoi meccanismi le persone più fragili. “Mi interessa la persona più

che la malattia”(F.Basaglia)

Ora per continuare ad essere pedagogico rispetto al mio obbiettivo

di facilitare i percorsi professionali a chi lavora in strutture completamente

diverse da quelle di Trieste, può essere utile evidenziare le discriminanti

positive ubiquitarie delle categorie del nostro operare, fra operatività

Manicomiale e Comunitaria per riconoscere e facilitare la scelta pratica di

lavorare ogni giorno verso Servizi di Salute totalmente sostitutivi all’O.P.

1. Eziopatogenesi: dalla Medicina Positivistica che vede malattie

ad eziopatogenesi cerebrale ed evoluzione infausta, pericolosità da

contenere sicamente o chimicamente.. indirizzarsi invece verso

la lettura di un disturbo multifattoriale con vulnerabilità variabile

proporzionale agli stress esistenziali, e per arontarlo accentuare le

risorse personali ed ambientali. Riuscire a “leggere l’alterità più che

l’alienità, la dierenza più che l’incomprensibilità, coinvolgendo

il contesto nell’interpretazione della crisi psicotica per evitare

il sequestro specialistico e mummicante. Bisogna ristabilire

la cultura della diversità, che non è infermità, della malattia

che non è incomprensibilità e dei momenti incomprensibili che

non sono cronici ed irreversibili..verso possibilità alternative di

interpretazione della follia”(A.Gaston). “La schizofrenia non esiste

al principio della evoluzione, ma solo alla ne” in una lettura di

carriera predenita(H. Ey).

2. Terapia e Riabilitazione: lungo internamento(talora indenito)

in OP con terapie siche di isolamento, contezione, shock,

ergoterapia, abuso di psicofarmaci..versus cura biopsicosociale, con

SADE, R. M. S. (Org.)

168

breve trattamento (ospedaliero?) farmacologico e poi riabilitazione

psicosociale e “accompagnamento” nel suo percorso esistenziale.

3. Luoghi di cura: Op o Cliniche Private o Ambulatori per indeniti

trattamenti farmacologici versus DSM coi loro diversicati luoghi

volontari di cura nella comunità.

4. Attori della cura diversicati: in Op ruoli prevalentemente per

psichiatri e infermieri custodi e stigmatizzanti; nella Comunità oltre a

Medici ed Infermieri con ruolo minore di controllo, anche familiari,

amici, psicol, ass soc, , volontari, accompagnatori, helpers..ed il clima

di una comunità libera.

5. Prognosi: il potere fondante del sistema manicomiale va oltre

la resistenza culturale della iniziale “tara ereditaria” e dello stigma,

organizzando la gestione istituzionale della “inguaribilità” su

meccanismi di negazione e annichilimento delle persone e non di

cura versus almeno parziale recupero proporzionale al contesto

sociofamiliare esterno.

6. Diritti: in Op nessun diritto (internato perché pericoloso,

“interdetto” dai diritti civili) versus diritti di cittadinanza come

tutti nella Comunità, se non soggetto a TSO (obbligo di cura per 1

settimana, ev ripetibile) o interdetto dal Tribunale per incapacità a

gestire i beni o in AdS (Amministrazione di sostegno) per supporto

alla propria gestione (leggi italiane).

7. Modello Culturale: le istituzioni presenti in un Paese riproducono

intorno a sé il proprio modello culturale; nche permane anche solo

un reparto di Op, che è l’istituzione più forte nel settore, irradierà il

suo diritto e le sue regole a difendere la comunità da una patologia

potenzialmente criminale e non curabile, controllabile solo lì nella

commistione di interventi repressivi, sedativi, moralistici, con

prognosi infausta e senza prospettive alternative.. Queste regole

sono comuni all’etica medica degli infermieri-secondini e degli

altri lavoratori dell’istituzione. Gli eventuali Servizi Psichiatrici

Territoriali non potrebbero ignorare un Op operante nel loro

territorio, che fagocita i loro pazienti con una dinamica conittuale

con la loro, che rilancia lo stigma, impedendo il cambiamento degli

169

Boas práticas

atteggiamenti sociali. Così non lo sostituiscono, ma solo ne diventano

complementari e quasi succubi.

Ora invece operatori sociosanitari, familiari e cittadini...

giusticano il diritto istituzionale alla sopravvivenza delle persone umane

con disturbi psichici dentro la comunità, e quindi il diritto a riappropriarsi

della follia come condizione umana.

“Il buono della psichiatria è sempre venuto da altrove.

Dal suo interno essa non ha elaborato che pratiche perverse, saperi

dissociati dall’oggetto, in una tragica caricatura di rapporti umani”

(ROTELLI, 1994).

8. Politiche di cambiamento: dicoltà di budget e rischio involutivo

nel mantenere la contemporaneità dei due sistemi, di quello

manicomiale e di quello comunitario. Se lo smontaggio degli schemi

deve essere inizialmente a piccoli passi per coinvolgere e rispettare

i ritmi delle persone, oltre che la burocrazia.. poi se lo switch non

accelera(periodo di trasformazione di strutture e fondi assistenziali),

diventa troppo lento, incerto, non convinto e rischia la retromarcia.

Basaglia col suo gruppo credette nell’utopia, coinvolseil contesto,

accelerò e raggiunse l’obiettivo più civile del suo tempo.

Però nessuno è perfetto ed in Italia abbiamo ancora aperto il

problema OPG :nelle Corporazioni Mediche prevalentemente psichiatriche

e medicolegali si è aperto negli ultimi tempi un dibattito arretrato sulla

nuova legge sugli OPG (5 Ospedali Psichiatrici Giudiziari con totale circa

1400 internati), strutture sotto l’amministrazione del Ministero della

Giustizia e non della Sanità.

Si sta battagliando in Parlamento, che ha già legiferato (L.9/2012 e

DL52/2014) per chiuderli, e settori medici a difesa corporativa su basi pseudo

diagnostiche, restii su chi (Psichiatri dei Dsm o dei Sert-Tossicodipendenza,

Medici Legali) e dove vigilare i “folli” che compiono reati.

SADE, R. M. S. (Org.)

170

referêncIas consultadas

DEL GIUDICE, G. P.; REALI, E. M. How can mental hospital be in psychiatry in

transition. In: RAMON, S.; GIANICHEDDA, M. G. How can mental hospital be in

psychiatry in transition. London: Pluto, 1988.

EVARISTO, P. Manual del Operador en Salud Mental Comunitaria. La Havana:

Cooperacion Italia-Cuba, 2000.

______. Psiquiatria y Salud Mental. Trieste: Asterios, 2000.

______. La Reforma Psiquiatrica hoy dia en Trieste y Italia, Madrid: AEN, n.

110/2011. In: LEON, N. et al. Abrazos: experencias y narrativas acerca de la locura y la

salud mental. Montevideo, 2013

FOUCAULT, M. Il potere psichiatrico. Itália: Feltrinelli, 2004.

GASTON, A. Genealogia dell’alienazione. Itália: Feltrinelli, 1987.

MEZZINA, R.; TORESINI, L. La deistituzionalizzazione nelle migliori pratiche europee.

Bolzano: Verlag, 2010.

PICCIONE, R. Manuale di Psichiatria. Roma: Bulzoni, 1996.

ROTELLI, F. Per la normalità. Roma: d.E, 1994.

WARNER, R. Schizofrenia e guarigione. Roma: Feltrinelli, 1994.

171

Famiglie, Disturbo e

Salute Mentale

Evaristo Pasquale

La famiglia è una micro comunità, il luogo quotidiano privilegiato

delle vicende siche umane (nascita, convivenza, morte..), delle iniziali

relazioni culturali e sociali, dei progressivi conitti, delle tensioni evolutive

verso l’emancipazione nel mondo esterno e talora anche del senso

dell’esistenza.

Ma da tempo ovunque questo nucleo di aggregazione vive una

crisi profonda, per l’accelerazione dei cambiamenti sociali, dei meccanismi

economici e del lavoro (non più agricolo ed intrafamiliare), della

ridistribuzione dei poteri dal “pater familias” verso le rivendicazioni ed

emancipazioni femminili della partner sulla parità dei diritti (L.1975 in

Italia) e le autonomie dei gli dentro e fuori del nucleo contemporanee

all’iperprotezionismo dei genitori.

Nel Diritto Italiano si è passati dalla potestà alla responsabilità

genitoriale, alla moltiplicazione dei tipi di relazione.

Non è solo la famiglia occidentale euroamericana in rapida

evoluzione, ma anche quelle asiatiche ed africane, pur con variazioni.

SADE, R. M. S. (Org.)

172

I legami paiono meno coesi, l’insicurezza e i conitti aumentati,

i signicati esistenziali e gli obiettivi prima comuni, ora diventano sfumati

e spesso divergenti.

Dalla Rivoluzione francese, da Freud, dal femminismo, dall’

aumentata durata della vita umana, dagli sfrenati meccanismi economici

capitalistici e dalla crisi economica attuale... le mutazioni sociali galoppano

ed oggi non sappiamo prevedere le loro future direzioni.

Quindi l’insicurezza ed il disagio psicologico sono parte della

nostra vita e dei nostri progetti, fatichiamo ad arontarli, come individui

come famiglia e come società, che si trovano spesso disarmati, diventando

il vulnerabile e ironico oggetto di scrittori, registi.

Se colleghiamo questi accenni storico-sociologici alle patologie

psichiche, i punti di riferimento diventano più labili ma ancor più necessari.

Se anche le stesse forme codicate degli incontri e delle convivenze

umani si sono modicate e quasi disintegrate, come ci possiamo orientare

noi, ma ancor più le fasce di popolazione più deboli e disorientate? E

quali risposte siamo in grado di costruire per le persone soerenti nel loro

insicuro contesto, spesso senza indicatori del cambiamento?

Se oggi le famiglie hanno riferimenti culturali ed obbiettivi più

incerti e fragili, anche i loro membri sono più deboli e spesso confusi.

Fino a pochi decenni fa quasi tutta la psichiatria mondiale riteneva

positivo l’allontanamento sociale dei “folli” dalla vita familiare, orendo ai

più gravi una sistemazione indenita più che una cura nei manicomi; oggi

questa modalità è molto in crisi, anche se ancora ben presente.

L’Italia non ha più internati negli Ospedali Psichiatrici (Op) da

circa 20 anni, (il Brasile ha ridotto di 2/3 i suoi internati rispetto a 20 anni

fa) e molti altri paesi, seguendo le indicazioni dell’OMS sono in evoluzione:

ma come convincere i colleghi di altre nazioni ad arontare ed accelerare

lo stesso dicile percorso? Cioè combattere la “prigionia manicomiale”

con le sue torture ed orire sostegno con dignità alle persone soerenti di

disturbi psichici?

Certo gli esseri umani, anche i terapeuti e i pazienti, tendono

all’inerzia ed alla riproduzione comportamentale; ma quando queste

173

Boas práticas

abitudini diventano troppo distanti dalle nuove conoscenze di possibilità

di cura e dai diritti umani, forse è necessario aggiornarsi e schierarsi.

Oggi in Italia tenere rinchiuso in Op per anni un congiunto non

sarebbe più né legalmente, né eticamente e forse neanche economicamente

sopportabile; subentrerebbe il senso di colpa (non per tutti) per il familiare

innocente segregato con la sua malattia/ quasi recluso.

Da varie lettere/scritti di parenti di “matti” in manicomio, già in

passato emergeva questo sentimento, quando non c’era ancora il riuto di

tale struttura.

La maggioranza delle famiglie che convivono con i loro “pazienti”

familiari sono a metà del guado oggi, fra controllo dei comportamenti del

loro congiunto e sde evolutive per sé ed i propri familiari.

Il “Progetto di Cura” deve essere organizzato fra Servizio

Pubblico, Famiglia, Contesto Sociale e Paziente, esprimendo i reciproci

dubbi, proposte..e poi collaborando nell’esecuzione: ricostruendo

la storia di vita coi suoi intralci, le tappe progressive e concrete di

un percorso, assumendosi insieme la responsabilità quasi alla pari,

“recuperando le energie nascoste dietro il sintomo” (D. Bennet), al

calore della solidarietà sociale e verso il recupero della relazione di

ducia col mondo.

Quindi le famiglie che hanno al loro interno un membro con

disturbo mentale serio, non possono essere aiutate dai Servizi di S. M.

solo con una diagnosi, un trattamento farmacologico ed un eventuale

aiuto economico.

La loro soerenza interiore si esprime a molti livelli, più oscuri e

pesanti che di fronte ad una malattia sica: incertezza per un disturbo poco

chiaro e multiforme, eventuale senso di colpa rispetto a carenze (una volta

genetiche, ora più educative ed aettive), responsabilità ed accudimento

non ben denibili e variabili, paura per comportamenti aggressivi o

imprevisti, insicurezza esistenziale ed economica per il futuro.

Le famiglie con le loro eventuali carenze, resistenze, manipolazioni..

devono incontrare un Servizio Pubblico attento, disponibile, dialettico su

livelli diversicati (informazioni, progetto di cura, disponibilità a sostenere

SADE, R. M. S. (Org.)

174

la famiglia impreparata anche emotivamente con sfumature diverse nei

singoli membri..).

Gli strumenti per la salute mentale non sono mai completamente

sucienti o adeguati, per l’estensione del campo dalle multiformi

evenienze, evoluzioni e soggetti.

Anche per le famiglie le scommesse sono sempre un

rischio, ma senza non c’è evoluzione, per cui devono puntare su

possibilità nuove e non ancora direttamente sperimentate; alcune

però cominciano a provarci, spesso con risultati buoni, soprattutto

se non sono sole, ma accanto hanno un’associazione o degli operatori

esperti di indirizzo e sostegno.

Un “utente psichiatrico” con un disturbo severo e la sua famiglia

devono poter contare su un Servizio Pubblico specico, che li accompagni

nel loro travagliato percorso non solo a livello medico, ma anche psicologico,

sociale e che crei tramiti di relazione col mondo circostante.

Il mondo dell’”utente” è prima di tutto la famiglia, anche se

ambivalente, che ha gli dato la vita e inculcato la sua lettura del mondo, e

che è in prima linea per le necessità di sopravvivenza, di cura, di relazioni

sociali, aettive ed eventualmente lavorative.

Ma queste necessità spesso richiedono qualcosa in più

dell’assistenza individuale medico-psicologica-assistenziale, cioè interventi

di sistema e di progetto.

Bisogna accompagnare i percorsi reciproci di autonomia, i

conseguenti conitti, le distanze e vicinanze, i progetti della famiglia e

quelli individuali dei vari membri, i sensi di colpa, i vissuti di rabbia..e

pure le interferenze o disagi del vicinato e della comunità.

E’ dicile mantenere vivi legami positivi e non troppo conittuali

nella rete di appartenenza, viste le dicoltà e discontinuità di chi ha un

serio disturbo psichico!

Quindi i Servizi di S. M. devono organizzarsi anche per uidicare

o condividere il carico familiare di cura ed evitare troppi disagi e scontri

nella famiglia ed involuzioni dentro i percorsi di sviluppo.

175

Boas práticas

Accanto a ciò sono possibili specici trattamenti delle relazioni

patologiche attraverso interventi sull’intero sistema familiare , con modalità

gruppali, psicanalitiche, relazionali, sistemiche.

Lo sguardo sul sistema famiglia può essere psicanalitico,

concentrandosi sulla relazione madre-bimbo coi suoi inconsci rapporti

emotivi n dal concepimento, che potrebbero determinare meccanismi

psichici patologici.

Lo sguardo sistemico all’opposto vede un insieme familiare ad

ogni età di persone collegate fra loro, con dicoltà comunicative e conitti

di potere fra soggetti per l’emancipazione di fasce diverse.

Ciompi (1994) ritiene patogene le aspettative eccessive degli

adulti sui giovani, che possono soccombere sotto questo peso.

Ogni sguardo può orire qualcosa in più al puzzle del disturbo

psichico, utilizzandolo però senza determinismi e totalizzazioni.

Tornando verso il trattamento familiare del nostro “utente o

cliente”, quando il disturbo è già consolidato, è importante favorire l’

organizzazione di gruppi di familiari per un confronto senza vergogna della

comune patologia e della specica condizione dei congiunti, tutti simili ma

tutti diversi, con dicoltà e potenzialità da sviluppare senza stigmatizzare.

Questi familiari partecipanti ai gruppi inizialmente vengono stimolati dai

professionali ad interagire fra loro sulle problematiche e preoccupazioni

comuni e a condividere da angolature diverse la ricerca di nuove soluzioni

e di progetti di sostegno; talora invece l’aiuto professionale viene richiesto

per conitti col membro in cura, o comunque per la complessità eccessiva

dei problemi e delle emozioni in campo.

Lo sguardo dierenziato e distanziato di altri familiari e/o di

operatori può evidenziare o innescare soluzioni, potenzialmente già

presenti nel contesto ma non visibili dall’interno. Inoltre non sentirsi

unici con un problema e soli ad arontarlo, rende la vita meno pesante,

con meno vissuti di abbandono in trincea, ma parte di una squadra con

obbiettivi simili.

Questa posizione psicologica ridà coraggio, nuove visuali ed altre

possibilità di fronte agli stessi ostacoli oggettivi.

SADE, R. M. S. (Org.)

176

Da decenni ormai dalla Gran Bretagna si è diusa nel

mondo questa strategia parzialmente autogestita dell’unione di

sguardi e di sforzi fra famiglie con problemi simili, inizialmente con

un’ottica psicopedagogica e poi con varie altre sfumature (cognitive,

comportamentiste, sistemiche).

Il gruppo è utile a superare la solitudine, il proprio vissuto auto o

etero-colpevolizzante, a socializzare situazioni simili ma con livelli diversi

di evoluzione, a confrontarsi anche con successi ed insuccessi di altre

famiglie, a distanziarsi un po’ dal problema perché comune e non solo

personale, a condividere e scambiare con altri strategie nuove.

All’inizio del percorso molto spesso è utile la direzione

gruppale di un operatore esperto, poi progressivamente chiunque dei

familiari può trovare dentro di sé l’energia e la lucidità per coinvolgersi

ed essere investito a turno di quel ruolo. Occorre un po’ di empatia e

valorizzazione degli altri, narrazione e storicazione degli eventi, lucidità

per sottolineare i percorsi ed i legami positivi, favorire le potenzialità

inespresse, ranare le competenze genitoriali, la comunicazione ed il

sostegno, modulare le aspettative, condividere o spostare sul gruppo il

carico eccessivo del singolo nucleo.

Il gruppo di familiari in sé può diventare una risorsa specica

perché l’unione di soggetti con alcuni obiettivi comuni può interagire

culturalmente, emotivamente e politicamente (contenimento

dell’emotività, confronto sulle ripercussioni delle varie sfaccettature del

disturbo psichico, relazione di potere come gruppo con i Servizi sanitari o

Sociali coinvolti sul problema, proposte per arontare il problema locale di

disagio psicosociale anche con amministratori e politici).

Sostanzialmente la famiglia e le famiglie, pur ricorrendo ai

Servizi, devono attrezzarsi per sostenere il “carico familiare” del disturbo

nei casi più complessi del percorso di vita del congiunto e per non lasciarsi

schiacciare dalla fatalità e dalla colpa della malattia.

Un possibile schema operativo di confronto fra familiari di un

severo paziente psichiatrico potrebbe essere:

1) incontri informativi e formativi mensili gestiti da un “operatore

esperto”, aperti ed organizzati per i familiari per conoscere e riettere

177

Boas práticas

su temi caldi (cos’è la malattia psichica e le sue categorie, possibili

strategie preventive, come arontarne le crisi e prevenirne le ricadute,

i tempi delle prognosi, il senso ed il valore del sostegno del contesto, le

comunicazioni intrafamiliari, il ruolo possibile verso l’autonomia del

paziente, come usare i Servizi Pubblici, le possibilità lavorative, i diritti

di cittadinanza).

2) incontri di “aggregazione e salute” fra un gruppo di genitori, per

confrontarsi, condividere i loro carichi assistenziali e le loro vulnerabilità,

allargare anche la loro rete sociale, impoverita dall’isolamento e dallo

stigma della “malattia”, riettere e progettare percorsi di salute per sé,

oltre che per i loro gli.

3) incontri operativi di familiari organizzati in Associazione per

confrontarsi anche politicamente con Istituzioni Pubbliche ed ottenere

risposte su bisogni e diritti civili dei loro familiari malati (sostegni

economici, lavoro, facilitazioni assistenziali, normative).

Invece altre modalità temporanee di arontamento con progetti

concreti fuori casa per i gli possono essere il sostegno all’autonomia

individuale, micro convivenze fra persone simili ed ado etero familiare.

Sostegno all’autonomia individuale: serve quando in una famiglia

i conitti fra genitori e glio con problemi psichici diventano cronici

e senza prospettive; il CSM , partecipando al progetto ravvicinato su

questa situazione, può suggerire alla famiglia che insieme favoriscano una

dislocazione temporanea esterna del giovane, che vive troppo male questa

conittualità e che non gli permette di organizzarsi autonomamente in

una coabitazione con i genitori.

Micro Convivenze: quando la conittualità familiare innescata

dalla crisi psichica di un membro diventa troppo acuta e prolungata

anche per le dicoltà dei congiunti, il CSM può favorire delle

convivenze, autogestite ma sostenute istituzionalmente, fra giovani

con condizioni compatibili e con un programma abitativo organizzato

che permetta l’allontanamento dalle dinamiche familiari ed ora uno

spazio di autonomia socializzata verso la maturazione con altri coetanei,

costruendo delle relazioni alla pari con un discreto margine di libertà.

SADE, R. M. S. (Org.)

178

Le persone dell’appartamento autogestito secondo il livello di abilità,

durante la giornata potrebbero svolgere attività lavorative magari in

una Cooperativa e poi dopo il lavoro organizzarsi a casa pasti, pulizie,

visite di amici, piccole feste ecc. Operatori del CSM come referenti

dell’alloggio potrebbero mantenere contatti e veriche del programma di

ognuno di questi giovani che d’altronde possono coinvolgersi anche in

altre situazioni sociali.

Ado etero familiare: quando anche nelle crisi psicotiche con

gravi risvolti relazionali fra il giovane e gli altri membri della famiglia la

convivenza diventa impossibile e l’evoluzione si blocca, esiste da tempo in

vari luoghi del mondo, l’ opzione di cooptare normali famiglie disponibili,

in cambio di un gettone di ospitalità, ad accogliere, per un periodo di

distanziamento, il giovane con disturbo psichico dentro le relazioni di

un normale altro contesto familiare per favorire il rareddamento delle

tensioni con la famiglia originaria, con incontri formativi e supervisione del

Servizio di Cura. Queste modalità, già sperimentate secoli fa soprattutto

in Europa, sono da decenni tornate alla ribalta per dare risposte più

dierenziate possibili quando il conitto generazionale diventa troppo

acuto e la dislocazione in un altro contesto diventa quasi automaticamente

terapeutica. Ovviamente la struttura pubblica partecipa economicamente,

dove la famiglia non può, crea occasioni di verica anche per evitare

la riproduzione di dinamiche già pregresse, ed insieme ai vari soggetti

coinvolti denisce il programma ed il termine di questo distanziamento

parzialmente articiale.

Forse nel contesto brasiliano ci sono speciche risorse culturali o

istituzionali (Equipe sanitaria della famiglia), che aiutano ad arontare la

complessa convivenza fra persone con disturbo psichico e la loro comunità,

oltre gli interventi suddetti. Quando vicini, professionisti o no, motivati

e riconosciuti dalla comunità, hanno il potere di intervenire in profondità

non solo sui singoli, ma su problemi di cultura e salute più collettivi, e

quindi anche di salute mentale, possono innescare strategie di benessere

per tutto l’ambiente.

Se la famiglia non è più all’altezza dei suoi compiti (“La famiglia

è morta” diceva D. Cooper), bisognerà inventare qualche altro legame

sociale perché pochi esseri umani sceglierebbero a lungo il destino solitario

179

Boas práticas

di Robinson Crusoe. La salute mentale dell’individuo nella solitudine

cronica, anche nelle metropoli, vacilla.

Gli umani hanno bisogno di relazioni ed aetti, pur riutando

spesso il loro gruppo di appartenenza, ma per cercarne rapidamente un altro.

rIferImentI

BASAGLIA, F. Conferenze brasiliane. Ed. Cortina, 2000.

CIOMPI, L. Logica aettiva: una ricerca sulla schizofrenia. Roma: Feltrinelli, 1994.

DELL’ACQUA, G. Fuori come va?. Roma: Riuniti, 2003.

EVARISTO, P. Gestao da psiquiatria na comunidade. UNOPAR Cient, Londrina, v. 2,

n. 1, 2000.

______. Psicosi, fra riuto e bisogno del mondo. In: Quaderni di Psicoterapia, IREP,

Roma, 2006.

FALLOON, I. Trattamento integrato per la salute mentale. Roma: Ecomind

Pubblications, 2000.

GOMES, N. V. F.; EVARISTO, P. Situacao de crise e atendimento psicossocial a

familia. Clinica Psicossocial. Recife: UFPE, 1998.

PERRIS, C. La terapia cognitiva con i pazienti schizofrenici. Roma: Bollati B.,1996.

SARACENO, B. La ne dell’intrattenimento. Manuale di Riabilitazione Psichiatrica.

Roma: Etas, 2000.

181

Saúde mental e uso de drogas:

possibilidades para o cuidado integral

Clarissa Mendonça Corradi-Webster

Mariane Capellato Mel

Eduardo Augusto Leã

Fernanda Sousa Vieir

Um dos desaos atuais da assistência em saúde mental que vem

sendo descrito por usuários, familiares, prossionais e pesquisadores refe-

re-se ao uso de drogas por pessoas em intenso sofrimento psíquico, que re-

cebem diagnósticos psiquiátricos e tornam-se usuárias de serviços de saúde

mental. O consumo de drogas entre pessoas com estes quadros parece estar

aumentando nos últimos anos e prossionais relatam diculdades para li-

dar com esta situação.

O Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro vem se construindo

baseado em diretrizes como a integralidade do cuidado, torna-se impor-

tante que as pessoas atendidas em serviços de saúde mental recebam aten-

ção integral, o que inclui o estabelecimento do vínculo e a conversa apro-

fundada e curiosa, a m de conhecer como a pessoa vem compreendendo o

que acontece com ela e qual o lugar que o uso de drogas ocupa em sua vida.

Neste capítulo trataremos sobre esta questão, fazendo uma breve

revisão sobre a assistência oferecida a usuários de saúde mental no Brasil,

discutindo a organização da rede assistencial em saúde mental e a voltada

SADE, R. M. S. (Org.)

182

aos cuidados especícos a usuários de drogas e apresentando alguns signi-

cados que pessoas com quadros clínicos psiquiátricos atribuem ao uso de

drogas. Esperamos que esta narrativa possa dialogar com as experiências

dos leitores e ampliar as reexões e possibilidades de práticas na área.

assIstêncIa em saúde mental no brasIl

O movimento de Reforma Sanitária que serviu de alicerce para a

construção do Sistema Único de Saúde (SUS), ocorreu em concomitância

com o movimento antimanicomial e da Reforma Psiquiátrica e caminham

em paralelo até o momento. Esses movimentos, iniciados na década de

80 no Brasil transformaram o campo da Saúde mental tendo como mar-

cos as Conferências Nacionais de Saúde Mental (AMARANTE; TORRE,

2001; PRADO; LEMOS, 2012). Assim como as propostas do SUS os

movimentos na Saúde Mental também tinham como pressupostos a luta

pelos direitos humanos, equidade e participação de prossionais, familia-

res e usuários dos serviços para a construção de novos modelos de atenção

(MORAIS; FERFFERMAN; FERNANDES; FIGUEIREDO; PAULA;

VENANCIO, 2009).

Tratando mais especicamente sobre a Reforma Psiquiátrica Bra-

sileira, essa propunha a construção de um novo modelo de cuidado à saúde

mental, voltado para o âmbito social, através de mudanças como a im-

plantação de redes fora dos hospitais psiquiátricos, a integração da saúde

mental em outros programas de saúde, superando os paradigmas da clínica

psiquiátrica, como único modelo (BRASIL, 2001; CONSELHO FEDE-

RAL DE PSICOLOGIA, 2013). Anterior à Lei da Reforma Psiquiátrica

10.216 (2001) o Ministério da Saúde havia determinado 11 portarias que

instituíam medidas que abarcavam desde o controle dos hospitais em fun-

cionamento até a criação e regulamentação dos serviços alternativos, pos-

teriormente remodelados como Centros de Atenção Psicossocial (CAPS)

(HIRDES, 2009; CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, 2013).

Assim, alternativas foram desenvolvidas, como a participação dos

usuários do serviço de saúde e de seus familiares, abertura de novos serviços

comunitários e territorializados, que buscavam atender as particularidades

de cada território, baseadas em novas apreensões do sujeito e da saúde

183

Boas práticas

mental, ampliando assim o cuidado para a vida cotidiana dos sujeitos e

considerando suas relações sociais (AMARANTE; TORRE, 2001; GUI-

MARÃES; MEDEIROS; SAEKI; ALMEIDA, 2001). Amarante (1995)

descreve sobre o processo de diferentes países que tentaram criar mode-

los mais humanizados e críticos de oferecer tratamento na saúde mental;

alguns foram tiveram grande importância para o processo brasileiro de

Reforma Psiquiátrica, como a psiquiatria democrática italiana de Franco

Basaglia (HIRDES, 2009; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).

No Brasil, o primeiro Projeto de Lei foi o 3.657, foi apresentado

em 1989 e proposto pelo então deputado federal Paulo Delgado. Entretan-

to, apenas em 2001 estas mudanças foram aprovadas através da Lei 10.216

(2001). Nesse período de espera, leis estaduais foram criadas controlando

a internação psiquiátrica involuntária e ampliando a rede de serviços extras

hospitalares (COSTA-ROSA; LUZIO; YASUI, 2001). Após 2001 o pro-

cesso continuou buscando o fortalecimento do modelo de atenção psicos-

social e a desinstitucionalização de pacientes dos manicômios e hospitais

psiquiátricos (LUZIO; YASUI, 2010). Isso ocorreu por meio da criação do

Programa “De Volta para Casa” e da Lei 10.708 de 2003 que determina o

auxilio-reabilitação psicossocial para egressos de internações psiquiátricas

entre outas ações (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005). Todo o processo

de Reforma ocorreu e ainda ocorre de forma dinâmica e contínua, sempre

enfrentando novos desaos sociais, legislativos e prossionais.

A exclusão social e a ausência de cuidados para determinadas po-

pulações consideradas marginais fazem parte da história e atinge continua-

mente as pessoas que estão em sofrimento devido a algum transtorno men-

tal (FOUCAULT, 1993). No Brasil, historicamente, na luta pelos direitos

aos usuários de saúde mental, a questão do uso de drogas foi negligenciada,

embora a Portaria nº 336 de 2002 tenha denido as diretrizes de funcio-

namento dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) I, II, III, nas moda-

lidades geral, infantil e especializado em problemas relacionados ao uso de

álcool e outras drogas (BRASIL, 2002). O Ministério da Saúde (2004) em

documento sobre a política de saúde para usuários de álcool e outras dro-

gas, reconhece a importância e necessidade de ultrapassar o atraso histórico

de abandono dos que necessitam de tratamento de problemas relacionados

a essa problemática por meio de reformulação dos modelos assistências

SADE, R. M. S. (Org.)

184

para essa população. A contínua negligência nesse campo possibilitou que

propostas de intervenção focadas unicamente no proibicionismo, na absti-

nência e de caráter total ditassem o cenário de tratamento para usuários de

drogas (FERNANDES; FUZINATTO, 2012; CORRADI-WEBSTER,

2013; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).

De acordo com a política do Ministério da Saúde, os transtornos

devido ao consumo de álcool e outras drogas deveriam ser tratados

nos três níveis de atenção, sendo o Centro de Atenção Psicossocial –

álcool e outras drogas (CAPS-Ad) o gerenciador desta rede e a principal

referência de cuidados, articulando a atenção básica e atenção terciária

(internações hospitalares de curta duração) (MINISTÉRIO DA

SAÚDE, 2004).

Mais recentemente, visando fortalecer as premissas dos SUS algu-

mas estratégias jurídicas foram utilizadas, como a determinação da Portaria

4.279, de 2010, da qual institui diretrizes para a organização dos SUS por

meio das Redes de atenção á saúde (RAS), como forma de melhorar o

funcionamento político-institucional do SUS e oferecer uma alternativa

para as diculdades em torno da fragmentação da atenção e gestão dentro

Saúde. Seguindo o que foi estabelecido por essa portaria (BRASIL, 2010),

em 2011, foi publicada a Portaria 3.088 de 2011 que institui a Rede de

Atenção Psicossocial (RAPS), voltada para pessoas com necessidades de

cuidado devido a sofrimentos mentais ou derivadas do uso de drogas (líci-

tas ou ilícitas) no âmbito do SUS. A RAPS caracteriza-se por um conjunto

de serviços de saúde e saúde mental que articulados em níveis de comple-

xidade crescente e disponibiliza ações em conjunto buscando garantir a

integralidade da assistência à saúde. Fazem parte da RAPS: 1) Atenção Bá-

sica em Saúde; 2) Atenção Psicossocial Estratégica; 3) Atenção de Urgência

e Emergência; 4)Atenção Residencial de Caráter Transitório; 5) Atenção

Hospitalar; 6) Estratégias de Desinstitucionalização; 7) Estratégias de Rea-

bilitação Psicossocial (BRASIL, 2011).

Além da reorganização da rede, através dessas políticas públicas

há também uma busca pela desconstrução do senso comum de que os

usuários de drogas são representados como antissociais, imorais e crimi-

nosos, e por isso necessitavam de exclusão/separação do convívio social,

por meio de internações longas ou prisões e acabam por negligenciar

185

Boas práticas

a complexidade desse campo (PEREIRA; JESUS; BARBUDA; SENA;

YARID, 2013).

Modelos que se aproximam das propostas da Reforma Psiquiá-

trica e do atendimento em rede têm buscado incentivar modalidades de

tratamento que abarquem os aspectos sociais e econômicos sobre o uso

de drogas. O modelo de Redução de Danos como direcionador do cui-

dado reconhece a singularidade de cada usuário propõe uma construção

conjunta com os pacientes de estratégias de enfrentamento, aumentando

a liberdade e preservando a vida e os laços sociais, considerando as di-

mensões biológicas, psicológicas e sociais, do indivíduo e da coletividade

(QUEIROZ, 2001).

Em oposição a esses esforços, observamos a tentativa de forta-

lecimento de modelos focados na internação e afastamento social, que

embora regulamentados e vistoriados pelo governo, podem acabar por

rearmar discursos morais e a demanda por internação. Assim, a mesma

rede que pode respeitar a singularidade de cada um e oferecendo espaços

de cuidado e garantia dos direitos humanos pode ser fonte de aprisio-

namento, padronizações, despotencialização das pessoas em sofrimento

com a argumentação de propiciar recuperação (CLEMENTE; LAVRA-

DOR; ROMANHOLI, 2014). Para Basaglia (1995), tanto a violência

quanto a exclusão são efeitos de um divisão hierárquica daqueles que têm

o poder e de quem não o tem, em que os direitos igualitários, humanos e

de bem estar não são considerados. Para o autor o processo de tratamen-

to deveria propiciar compreensão sobre a experiência de exclusão social.

Condição muito diferente de adequar e excluir as pessoas que vivenciam

o sofrimento mental.

Assim observa-se, através dos artifícios legislativos, a constante

tentativa de garantir o funcionamento proposto pelo SUS e pela Lei 10.216

da Reforma Psiquiátrica. Fato que aponta para as constantes diculdades

enfrentadas na implantação desses modelos de cuidado (BRASIL, 2001).

Outra questão que podemos pensar é sobre o desenvolvimento histórico

dado em duas frentes na saúde mental: os serviços para pacientes com

diagnóstico de transtornos psiquiátricos e outra frente de serviços voltados

para o uso de álcool e outras drogas.

SADE, R. M. S. (Org.)

186

Embora haja um esforço através da Portaria 3.088 de 201 para

o funcionamento em rede dos diferentes dispositivos de saúde, os serviços

ainda atuam, em muitos locais, de forma segmentada (BRASIL, 2011).

Outra questão que apresenta inúmeros desaos aos serviços de saúde men-

tal se dá a cerca do atendimento para pacientes que apresentam tanto diag-

nóstico psiquiátrico como consumo de álcool e outras drogas, sendo o uso

problemático ou não.

atenção a pessoas em sofrImento psíquIco que fazem consumo de

drogas

Devido à percepção de que há grande consumo de drogas en-

tre pessoas com transtornos mentais, apontada costumeiramente pela

literatura na área, aparece muitas vezes nesta literatura a importância

de se pensar treinamentos especícos para que prossionais de saúde

mental saibam lidar com questões relacionadas a essas demandas. Além

disso, os efeitos decorrentes da associação entre o uso de drogas e o so-

frimento mental têm sugerido a necessidade dos prossionais também

terem uma visão mais ampla e empática da questão e uma postura pro-

ssional que os ajude a trabalhar com estas pessoas. Williamson et al.

(2012) apontam que um dos fatores causadores do efeito “porta gira-

tória” nos serviços de saúde na Escócia era devido à presença de uso de

substâncias e da inexperiência da equipe em lidar de maneira adequada

com a questão, além do número incipiente de serviços especializados

no tratamento do uso de drogas.

Dentre as atribuições dos prossionais inseridos nos serviços

de saúde mental para com a questão levantada surgem algumas questões

fundamentais a serem investigadas. Haja vista a importância já ressaltada

a respeito dos efeitos advindos da interface entre o uso de drogas e do

sofrimento psíquico e mais especicamente do transtorno mental, sur-

gem questões sobre os esforços concentrados na identicação do uso de

drogas em pacientes de serviços de saúde mental. Ademais, como seria

possível pensar estratégias e identicar demandas acerca do uso de dro-

gas pelos pacientes da saúde mental, sem saber quais as características e

motivos desse uso?

187

Boas práticas

Historicamente, os serviços de saúde mental foram pensados de

modo não articulado aos serviços especializados no uso de drogas (MA-

GURA; ROSENBLUM; FONG, 2012). Uma das diculdades da aborda-

gem terapêutica nesses casos se dá pela divisão muito marcada entre estes

serviços, dicultando as avaliações diagnósticas e atrapalhando a assistên-

cia integral (SILVA et al; 2009). Ainda que por um lado as divisões dentro

da rede de atenção à saúde sejam necessárias para a organização da deman-

da dentro dos serviços, por outro lado, tal divisão proporciona que certo

tipo de paciente, que não se encaixa claramente na demanda de cuidados

para o uso de drogas ou na demanda dita psiquiátrica, que muitas vezes

sem encontrar espaço no uxograma da rede de atenção á saúde. Nesse

sentido, aparece a necessidade de prevenção, identicação e encaminha-

mento do uso de drogas de forma integrada aos procedimentos do serviço

de tratamento psiquiátrico, além da atenção primária e dos serviços de

emergência. É especialmente importante que os prossionais possam con-

versar sobre o consumo de drogas com seus pacientes para possibilitar um

tratamento mais adequado e de maneira mais coordenada com a situação

(SCHULDEN; LOPEZ; COMPTON, 2012).

Segundo Nehlin, Grönbladh et al. (2012), unidades psiquiátricas

ambulatoriais em geral demandam muito trabalho da equipe e, com isto,

a avaliação e prevenção do uso problemático de drogas acaba por não ter

grande prioridade. Assim, as estratégias nesse campo também necessitam

ser breves e ecazes para se adaptar a esses contextos. Corradi-Webster,

Laprega e Furtado (2009) apontam que a importância da identicação e da

conversa a respeito do uso de drogas recai principalmente sobre os efeitos

causados pelo uso de drogas em pessoas com transtornos psiquiátricos. O

uso do álcool pode, por exemplo, prejudicar a adesão ao tratamento, inte-

ragir com a medicação e piorar o prognóstico da doença. Nehlin, Fredriks-

son e Jansson (2012) apontam para a importância da conversa a respeito

do uso de drogas, mesmo que inicialmente apenas sobre o uso de álcool.

Estes autores também discorrem sobre pacientes que, a princípio, preferem

não conversar sobre o assunto, mas na disponibilidade de maior tempo

para conversarem sobre o tema, cariam mais a vontade para fazê-lo e até

poderiam se beneciar caso houvesse um instrumento mais completo de

avaliação sobre o consumo, tempo hábil para a construção de um vínculo

SADE, R. M. S. (Org.)

188

com o prossional que os atendem questão de maneira que possam falar

do consumo de drogas. Assunto esse muitas vezes tratado como tabu nos

serviços de atendimento psiquiátrico.

Corradi-Webster, Laprega e Furtado (2009) apontam para o fato

de ser comum a subnoticação do consumo problemático de álcool em

serviços de saúde mental, referindo que até 50% dos casos não são identi-

cados. Segundo os autores, um dos fatores dessa subnoticação do uso pro-

blemático de álcool seria que alguns prossionais teriam diculdades em

fazer perguntas relacionadas a este consumo. Mordal et al. (2011) aponta

que identicar o uso de drogas em pacientes psiquiátricos em seu estado

agudo pode ser difícil também devido a efeitos do uso de drogas que se

confundem com os sintomas de patologias psiquiátricas.

Comumente, a detecção do uso de drogas é feita por meio de

entrevista clínica, relato dos pacientes ou exame toxicológico. Avaliar as

histórias clínica e familiar pode ser maneiras efetivas de conseguir da-

dos a respeito do tema, entretanto, um diagnóstico diferencial se torna

complicado sem um tempo sucientemente longo de avaliação e absti-

nência. Existe também uma diferença entre os serviços de saúde mental

e os serviços que lidam com pessoas que fazem uso de drogas no que diz

respeito ao modo como vêm seus clientes. Enquanto os serviços voltados

a problemas relacionados ao consumo de drogas muitas vezes têm uma

postura de que o cliente deva procurar ajuda por si só, em instituições de

saúde mental. Uma visão geralmente impera: a de que o paciente neces-

sita de ajuda e muitas vezes não tem condição de buscá-la por si próprio

(HAMILTON, 2010).

Em estudo realizado com prossionais de um CAPS-III a res-

peito dos sentidos atribuídos por eles ao uso de drogas de pessoas em

sofrimento psíquico, foi possível perceber falta de protocolos especícos

para a identicação do uso de drogas em pacientes do serviço (LEÃO,

2015). Ainda assim, os prossionais destacaram a importância de se pro-

curar identicar o uso de drogas em pessoas em tratamento psiquiátrico.

Isso poderia sugerir que, ainda que o uso de drogas que localizado no

espaço da saúde mental; na prática, muitas vezes esse uso é visto pela

equipe como um elemento à parte dentro da demanda da saúde mental.

Um indício disso é a política de encaminhamento quase imediato dos

189

Boas práticas

pacientes que têm relação com qualquer uso de drogas dentro do serviço

pesquisado. Ainda que haja um clima de aparente desestrutura a respei-

to deste assunto por não haver protocolos claros no serviço pesquisado,

os prossionais entrevistados trazem reexões acerca de como o víncu-

lo do prossional com o paciente é utilizado como principal estratégia

(aparentemente relatada como bem sucedida) na identicação do uso de

drogas por pacientes em tratamento de saúde mental.

Em nosso estudo com prossionais de um serviço de saúde men-

tal, a fronteira entre a saúde mental e o uso de drogas aparece como uma

muralha intransponível em alguns aspectos, e como uma linha bastante

tênue em outros (LEÃO, 2015). Por um lado, parece imperar uma insis-

tente tentativa de delimitar qual paciente ca em qual serviço (no de saú-

de mental ou no especializado em problemas com o uso de drogas). Por

outro lado, há dúvidas quando se identica que há interfaces recorrentes

entre as duas áreas. Os dados mostram uma preocupação muito grande

dos trabalhadores em relação ao que poderia acontecer (ou o que acon-

tece) no uso concomitante de drogas e da medicação psiquiátrica. Além

disso, parece ocupar muitas vezes os questionamentos dos prossionais

se haveria causalidade entre o transtorno mental e o uso de drogas, sem

aparentemente poderem reunir dado a respeito do que provocaria o quê,

ou se existiria tal causalidade.

Com relação á interfaces entre o uso de drogas e o sofrimento

psíquico emergem tanto na literatura quanto nos dados trazidos por nos-

sos estudos diferentes alternativas de como poderia ser o tratamento que

envolva o cuidado do indivíduo compreendendo seu quadro clínico psi-

quiátrico e o consumo que faz de drogas. Tal tratamento para Schlosser

e Hoer (2012) parece ter mais ecácia quando considera as diferentes

diculdades e recursos do paciente, bem com a interação farmacológica

entre as drogas e os medicamentos. Além disso, faz-se importante a cons-

cientização da equipe de que muitas vezes o paciente usuário de drogas

continuará a fazer uso durante o tratamento psiquiátrico, não baseando

as práticas de cuidado na meta da completa abstinência por parte do

usuário. Mesmo prossionais que consideram a redução de danos como

uma proposta pertinente a sua pratica de cuidado, estes parecem ter di-

culdades de visualizá-la no contexto do serviço.

SADE, R. M. S. (Org.)

190

Quanto a isto, na Espanha tem se desenvolvido material educati-

vo voltado a pessoas com diagnóstico de esquizofrenia e que fazem uso de

maconha. Neste livreto, são explicados os principais sintomas da esquizo-

frenia e o modo como a maconha pode interagir com estes. São aponta-

das também orientações voltadas à redução de danos, como por exemplo,

evitar usar maconha antes de ir a lugares que não são familiares e, caso a

pessoa se sinta paranóica em determinado ambiente, que busque ir para

um lugar familiar em que se sinta protegido (LINNELL; HOLLAND,

2007). São tentativas de se aproximar das necessidades do indivíduo, de

suas práticas e hábitos de consumo e, ao mesmo tempo, ajudá-lo a pensar

no modo como vem usando drogas, em como se sente com este consumo e

em como poderia fazer para não piorar suas vivências psíquicas caso queira

continuar usando a droga.

No Brasil, autores sugerem que não há a necessidade de criação

de serviços especializados no cuidado dos transtornos mentais e na ocor-

rência concomitante do uso de drogas e sugerem como melhor alternativa

o investimento na formação dos prossionais da rede de saúde mental para

identicarem e atuarem nesta questão (MENEZES; RATTO, 2004). En-

tretanto, a rede de atenção à saúde, conforme prevista pelo Sistema Único

de Saúde (SUS), ainda funciona de modo falho e ineciente, prejudican-

do ações nesta área. Questões relacionadas ao tratamento de usuários de

drogas foram inseridas no SUS e em discussões sobre a rede de atenção

psicossocial apenas recentemente.

o consumo de drogas por pessoas com sofrImento psíquIco

Apesar de a literatura biomédica prescrever em muitos momentos

que pessoas com grave sofrimento psíquico não devem consumir álcool e ou-

tras drogas (MENEZES et al., 1996; MOROJELE; SABAN; SEEDAT, 2012;

RIBBE et al., 2011), muitas destas pessoas fazem este consumo e têm di-

culdades em deixar de usar, ou em concilia-lo com as demais experiências da

vida. Assim, torna-se importante conhecer como estas pessoas vivenciam este

consumo e se considera que, essa experiência, embora possa trazer problemas

importantes de saúde e de saúde mental, pode ser que existam também outros

aspectos a serem considerados na questão do consumo de drogas.

191

Boas práticas

As pesquisas que buscam conhecer a perspectiva das pessoas que

vivenciam sofrimento psíquico e uso de drogas parecem ter como local

de pesquisa serviços comunitários de saúde mental, cujos diagnósticos

estudados têm sido transtornos mentais graves, especicamente trans-

tornos psicóticos e transtornos do humor, sendo a esquizofrenia o diag-

nóstico mais estudado (CHARLES; WEAVER, 2010; COSTAIN, 2008;

GREGG; BARROWCLOUGH; HADDOCK, 2007; LOBBANA et

al., 2010; PETTERSEN; RUUD, 2013; SCHOFIELD et al., 2006;

THORNTON et al., 2012). Nesses estudos, o consumo de drogas pare-

ceu ser diversicado quanto ao tipo de substância, sendo a maconha, a

substância mais estudada.

São diversas as possibilidades de construção de sentidos da ex-

periência de usar drogas por pessoas com sofrimento psíquico que apre-

sentam quadros clínicos psiquiátricos. Com a proximidade com o campo

é possível perceber que os sentidos relatados sobre o consumo de drogas

parecem mudar ao longo das situações, tempo e dose de consumo, bem

como das diferentes combinações de drogas e estados emocionais experi-

mentados. Cada droga utilizada, por ter efeitos diferentes entre si, pare-

ce ter sentido especíco diante da experiência vivida, produzindo formas

pessoais de expressão e manejo de sentimentos e comportamentos (VIEI-

RA, 2016). Lobbana et al. (2010) descrevem que as motivações para o

consumo são dependentes da escolha ativa do indivíduo, mas também há

motivações externas como aquelas inuenciadas por outras pessoas e pela

referência cultural.

Assim, os sentidos sobre o consumo de drogas parecem ser cons-

truídos de acordo com as relações estabelecidas entre a pessoa e a droga usa-

da ao longo da vida, mas também interferem nessa construção o entorno

onde ela se situa, ainda que sejam experimentados de maneira indiscrimi-

nada e com tonalidades diferentes a cada momento da vida. Um exemplo

é o caso do consumo de substâncias em situações sociais cotidianas, como

por exemplo, o álcool como festas e reuniões, ou mesmo o consumo do

cigarro como uma atitude valorizada socialmente pelos veículos midiáticos

como o cinema e televisão.

Em nosso estudo, realizado com pessoas em sofrimento psíquico

identicadas como fazendo consumo problemático de drogas e que faziam

SADE, R. M. S. (Org.)

192

tratamento em serviços de saúde mental ou de serviços de tratamento do

consumo de drogas, os participantes que eram de gerações entre os anos

1970 e 1980, relataram que quando iniciaram o consumo de cigarro, esse

comportamento era valorizado socialmente (VIEIRA, 2016). Por outra

perspectiva, o consumo de cigarro tem sido relatado no cotidiano das pes-

soas com sofrimento mental como uma prática grandemente difundida em

ambientes de trabalho e psiquiátricos (THORNTON et al., 2012).

Nesse sentido, o consumo também pode fazer parte da constru-

ção da identidade e fazer parte do processo de socialização. E essas expe-

riências, quando compartilhadas em grupo e valorizadas por ele, podem

envolver a vontade pertencer a ele e estar associados ao início do consumo

e vontade de experimentação de algumas drogas (LAUDET; MAGURA,

2004). Além disso, algumas drogas parecem favorecer o entrosamento

em grupos de pares, podendo ser percebido como promovendo melhora

na habilidade de conversar e se comunicar com as pessoas, sendo um as-

pecto que parece ligar as pessoas diagnosticadas com transtornos mentais

ao sentimento de normalidade e busca por compartilhamento de sensa-

ções agradáveis com outras pessoas (ASHER; GASK, 2010; COSTAIN,

2008; THORNTON et al., 2012). Estão implícitas nessas experiências

questões de valorização de aspectos da personalidade que cam exacerba-

dos quando estão sob o efeito de drogas, conforme relatado por pessoas

diagnosticadas com transtornos psicóticos, como a habilidade de oscilar

entre a realidade da vida cotidiana e experiências de sair da realidade, o

que de outra maneira seria impossível, sendo utilizada como estratégia

de descontração e de intoxicação, mas também á melhora da atenção,

clareza e rapidez do pensamento (ASHER; GASK, 2010; CHILDS et al.,

2011; THORNTON et al., 2012).

Embora algumas substâncias legais pareçam ter seu consumo le-

gitimado, o consumo de maconha e de outras substâncias ilícitas parece

não ser legitimado pela cultura hegemônica, sendo considerado desviante

(BECKER, 1953). Em nosso estudo, foi relatado com certa reserva e dis-

tância por pessoas que consumiam álcool ou cigarro ou mesmo não sendo

declarado por pessoas que consome drogas consideradas menos legitima-

das, embora na descrição das experiências fosse possível perceber o consu-

mo de outras substâncias além das declaradas (VIEIRA, 2016). E nesses

193

Boas práticas

casos, o consumo de maconha estava associado à melhora na habilidade

criativa, embora essa percepção nem sempre seja compartilhada por outros

que convivem com pessoas em sofrimento psíquico (COSTAIN, 2018).

Nesse contexto sociocultural que pode legitimar o uso de cer-

tas substâncias, mas não outras, o consumo de certas drogas parece ser

vivenciado individualmente com diversos sentidos, sendo descrito como

estratégia de lidar com sentimentos negativos vividos no cotidiano, sendo

relacionado a uma forma de escape de “tudo que é difícil” (PETTERSEN;

RUUD, 2013). Talvez seja possível fazer relação entre essas experiências

e o relato de algumas pessoas que atribuem uso de drogas à diculdade

de fazer amigos e se engajar em relacionamentos pessoais ou mesmo es-

tratégia de enfrentar sentimentos de perdas, desesperança, frustração e

pensamentos perturbadores; mas também de ansiedade, irritação e estresse

(ASHER; GASK, 2010; CHILDS et al., 2011; LAUDET; MAGURA,

2004; THORNTON et al., 2012). Experiências nesse sentido associadas

com o consumo de cigarro, descrito como promotor de alívio do estresse

teriam características de uso ritual e hábito, dando às pessoas com diagnós-

ticos psiquiátricos, que podem vivenciar o processo de institucionalização,

a sensação de controle da própria vida (THORNTON et al., 2012). E

esses momentos têm sido relatados como de difícil abstinência, nesses ca-

sos, em nosso estudo, tem sido descrito pelos participantes como um vício

(VIEIRA, 2016).

O consumo de drogas tem sido descrito pela literatura como as-

sumindo função medicamentosa para o controle de sensações negativas

e mesmo sintomas do transtorno mental como sentimentos de ansieda-

de, mania e depressão entre as pessoas com intenso sofrimento psíquico

(ASHER; GASK, 2010; BIZZARRI et al., 2009; LAUDET; MAGURA,

2004; MUESER; DRAKE; WALLACH, 1998; PETTERSEN; RUUD,

2013; THORNTON et al., 2012). Associada a essa função, algumas

pessoas relatam o consumo de determinadas drogas como promoção do

esquecimento de situações traumáticas como abusos sexuais e violências

sofridas ao longo da vida, pelo menos durante o efeito do álcool, cocaína

ou crack, como se esse consumo pudesse diminuir o sentimento de dor e

sofrimento (ASHER; GASK, 2010; COSTAIN, 2008; HUANG et al.,

2012; SCHÄFER et al., 2010; SOU; DANTAS, 2009). Em nosso estudo,

SADE, R. M. S. (Org.)

194

ao consumo dessas drogas, foram relacionados a experiências de pessoas

que se encontram em situação de extrema vulnerabilidade social e sofri-

mento psíquico, associado à ausência de recursos como dinheiro, comida

ou excesso de trabalho em que os efeitos podem levar á inibição da fome,

frio e cansaço, possibilitando a essas pessoas lidar com essa situação de

precariedade (VIEIRA, 2016). Essas experiências foram descritas por Bor-

dieu (1999), Borgois (2003) e Das (1997) como estratégias de lidar com

sofrimentos sociais.

No campo das experiências descritas como sintomatologia psi-

quiátrica, o consumo de drogas pareceu inuenciar o modo como a

pessoa percebe essa questão (ASHER; GASK, 2010). Nesses casos, o uso

da maconha, em especial, esteve associado ao controle das experiências

de alucinações auditivas, e sob seu efeito, as vozes se calavam ou dimi-

nuíam o volume (VIEIRA, 2016). No estudo de Costain (2008) algu-

mas pessoas relatam sentir maior clareza das vozes, permitindo que a

pessoa tivesse maior acesso e compreensão em relação questões de espi-

ritualidade ligadas a essas experiências; enquanto a medicação psiquiá-

trica dicultava esse acesso (ASHER; GASK, 2010). O consumo dessa

droga também foi percebido como facilitador do sono e da sensação de

fome, potencializando nesse caso, os efeitos da medicação antipsicótica,

mas também contrabalanceando seus efeitos colaterais. A maconha, por

exemplo, foi descrita como um medicamento “natural” e nesse sentido,

droga foi percebida como participando do controle da sensação de perse-

guição (COSTAIN, 2008).

Associado a essa questão, o consumo de múltiplas drogas foi des-

crito como uma tentativa de contrabalancear os efeitos indesejados das

diferentes substâncias usadas. Embora também acontecesse quando o con-

sumo da droga já não fazia o mesmo efeito ou havia vontade de ter outros

efeitos além daquele já alcançado. Assim a combinação de diferentes subs-

tâncias seria procurada por vezes, com o objetivo de combinar diferen-

tes efeitos desejados. Nessa lógica, a escolha do tipo de droga utilizado

pareceu ser de acordo com os efeitos desejados e efeitos indesejados desse

consumo (VIEIRA, 2016).

Algumas pessoas perceberam que o consumo de drogas pode

promover crises psicóticas em que as alucinações e delírios são vividos

195

Boas práticas

com intenso sofrimento e isso parece ser percebido pelas pessoas que bus-

cam tratamento para o consumo de drogas compreendido como proble-

mático. Laudet e Magura (2004) buscaram conhecer razões para parada

e recaída do consumo de substâncias entre pessoas com comorbidade e

para essas pessoas, as razões de parada do consumo das drogas pareceram

estar associadas a desejos de melhora na qualidade de vida, consequências

negativas do consumo de drogas. O crack e a cocaína foram descritos

como promotores de alucinações, o que era motivo para querer parar de

consumir essas drogas e buscar aderência ao tratamento do consumo.

A diculdade encontrada nisso se relacionava ao conteúdo das vozes,

sendo compreendidas por quem as experimentava como capazes de “le-

var” a pessoa a não conseguir parar de consumir, como se essas vozes

“mandassem” continuar o consumo (VIEIRA, 2016). Um aspecto inte-

ressante comentado Costain (2008) é que seus participantes relataram a

persecutoriedade talvez estivesse relacionada ao status de ilegalidade de

algumas drogas e que se fosse legalizada, essas sensações talvez não fossem

compreendidas da mesma maneira.

Dessa maneira, a percepção da associação entre o transtorno

mental e o consumo de drogas, envolve um processo complexo de cons-

trução de sentidos, e as pessoas que vivenciam essa situação pareceram

perceber piora nos sintomas quando usavam drogas; entretanto, em alguns

relatos, as pessoas não estabeleçam essa relação (CHILDS et al., 2011;

LAUDET; MAGURA, 2004). Com isso, a abstinência ou o controle do

consumo pode ser prejudicado, merecendo atenção quanto aos sentidos

dados a essas experiências de consumo de drogas e sua relação com o sofri-

mento psíquico por parte dos prossionais de saúde de serviços de saúde

mental e tratamento para o consumo de drogas, no sentido de favorecer a

construção de sentidos dessa experiência, integrando esses aspectos e au-

xiliando na escolha do paciente de como fazer uso de drogas de maneira a

não aumentar os prejuízos, já vivenciados pelo sofrimento psíquico.

consIderações fInaIs

Muitos avanços foram realizados na reorganização da rede de

cuidados a pessoa em sofrimento mental no Brasil. Também se percebem

SADE, R. M. S. (Org.)

196

avanços no cuidado aos usuários de drogas, que por muito tempo foram

atendidos apenas por grupos religiosos e de autoajuda. Atualmente, há

uma rede de atenção prevista para cuidar de pessoas com estas problemá-

ticas. Entretanto, ainda percebe-se um hiato relativo ao cuidado que deve

ser oferecido a pessoas que apresentam intenso sofrimento psíquico e que

também fazem uso de drogas.

Apesar de diversos estudos abordarem consequências negativas

desta interação, muitos usuários relatam fazer o consumo de drogas pois

percebem benefícios com este. Dentre estes benefícios, podemos destacar

a redução da tensão e ansiedade, a melhora na qualidade do sono e do

apetite, um maior controle das vozes e a melhora do humor. Muitos rela-

tam também que, com a experiência de consumo, conseguem identicar

momentos em que o uso de drogas irá melhorar sua condição psíquica e

momentos em que irá piorar esta. Assim, faz-se importante que prossio-

nais envolvidos no cuidado a estas pessoas consigam estabelecer um bom

vínculo com estas, adotem uma postura de curiosidade e atenção e bus-

quem conhecer o signicado que o uso de drogas tem para cada um dos

usuários. A partir desta postura de respeito pela experiência do outro, será

possível pensar conjuntamente em modos de lidar com estas experiências

e hábitos, buscando maior bem estar da pessoa que procura ajuda em ser-

viços de saúde mental.

referêncIas

AMARANTE, P. Loucos pela Vida: a trajetória da reforma psiquiátrica no Brasil. Rio de

Janeiro: SDE/ENSP, 1995.

AMARANTE, P. Novos Sujeitos, Novos Direitos: O Debate em Torno da Reforma

Psiquiátrica. Caderno Saúde Pública, v.11, n.3, p.491-494, 1995.

AMARANTE P.; TORRE, E. H. G. A constituição de novas práticas no campo da

Atenção Psicossocial: análise de dois projetos pioneiros na Reforma Psiquiátrica no

Brasil. Saúde em Debate, v.25, n. 58, p. 26-34, 2001.

ASHER, C. J.; GASK, L. Reasons for illicit drug use in people with

schizophrenia: Qualitative study. BMC psychiatry, v.10, n. 1, p. 94, jan.

2010. Disponível em: <http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.

fcgi?artid=2999587&tool=pmcentrez&rendertype=abstract>. Acesso em: 3 jan. 2013.

197

Boas práticas

BECKER, H. S. . Becoming a Marihuana User. e American Journal of Sociology, v.59,

n. 3, p. 235–242, 1953.

BIZZARRI, J. V. et al. Substance use in severe mental illness: self-medication and

vulnerability factors. Psychiatry research, v.165, n. 1-2, p. 88–95, 30 jan. 2009.

Disponível em: <http://dx.doi.org/10.1016/j.psychres.2007.10.009>. Acesso em: 25

mar. 2013.

BOURDIEU, P. e weight of the world: Social suering in contemporary society. [s.l.]

Stanford University Press, 1999.

BOURGOIS, P. Crack and the Political Economy of Social Suering Addiction Research &

eory. 2003.

BRASIL. Lei no 10.216, de 6 de abril de 2001. Dispõe sobre a proteção e os direitos das

pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde

mental, 2001.

________. Portaria/GM nº 336 - de 19 de fevereiro de 2002. Estabelece CAPS I, CAPS

II, CAPS III, CAPS i II e CAPS ad II, 2002.

________. Lei n° 10.708, DE 31 DE JULHO DE 2003. Institui o auxílio-reabilitação

psicossocial para pacientes acometidos de transtornos mentais egressos de internações.

2003.

________. Reforma Psiquiátrica e política de Saúde Mental no Brasil. Conferência

Regional de Reforma dos Serviços de Saúde Mental: 15 anos depois de Caracas.2005.

Disponível em: www.saude.gov.br/saudemental.

________. Portaria MS nº 3.088, de 23 de Dezembro de 2011. Institui a Rede de atenção

Psicossocial-RAPS, no âmbito do SUS para pessoas com sofrimento ou transtorno mental

e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas.

CHARLES, V.; WEAVER, T. A qualitative study of illicit and non-prescribed drug use

amongst people with psychotic disorders. Journal of mental health (Abingdon, England),

v.19, n. 1, p. 99–106, 2010.

CHILDS, H. E. et al. e journey through cannabis use: a qualitative study of the

experiences of young adults with psychosis. e Journal of nervous and mental disease,

v.199, n. 9, p. 703–8, set. 2011. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/

pubmed/21878786>. Acesso em: 10 nov. 2014.

CLEMENTE, A.; LAVRADOR, M. C. C.; ROMANHOLI, A. C. Desaos da rede

de atenção psicossocial: problematização de uma experiência acerca da implantação de

novos dispositivos de álcool e outras na rede de saúde mental da cidade de Vitória. Polis.

e Psique, v.3, n.1, p.80-99, 2013.

CORRADI-WEBSTER, C. M. Consumo de drogas: considerações sobre a clínica no

contexto do SUS. Saúde & Transformação Social, v.4, n.2, p.10-20, 2013.

CORRADI-WEBSTER, C. M.; LAPREGA, M. R.; FURTADO, E. F. Residentes

em psiquiatria têm documentado problemas relacionados ao álcool em pacientes

ambulatoriais? Revista de psiquiatria do Rio Grande do Sul, v.31, n.3, p.187-191, 2009.

SADE, R. M. S. (Org.)

198

COSTA-ROSA, A.; LUZIO, B.; YASUI, S. As Conferências Nacionais de Saúde Mental e

as premissas do Modo Psicossocial. Saúde em Debate, v.25, n. 58, p.12-25, 2001.

COSTAIN, W. F. e eects of cannabis abuse on the symptoms of schizophrenia:

Patient perspectives. International Journal of Mental Health Nursing, v.17, n. 4, p. 227–

235, 2008.

FERNANDES, V. R.; FUZINATTO, A. M. Drogas: proibição, criminalização da

pobreza e mídia. 1º Congresso Internacional de Direitos e Contemporâneidade: Mídias

e Direitos da Sociedade em Rede. UFSM - Universidade Federal de Santa Maria, 2012.

FOUCAULT, T. M. História da Loucura. 5. ed. São Paulo: Perspectiva, 1997.

GOTTLIEB, J. D.; MUESER, K. T.; GLYNN, S. M. Family erapy for

Schizophrenia: Co-Occurring Psychotic and Substance Use Disorders. Journal of

Clinical Psychology, v.68, n. 5, p. 490–501, 2012.

GREGG, L.; BARROWCLOUGH, C.; HADDOCK, G. Reasons for increased

substance use in psychosis. Clinical psychology review, v.27, n. 4, p. 494–510, maio

2007. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17240501>. Acesso em:

29 out. 2012.

GUIMARÃES, J.; MEDEIROS, S M. de ; SAEKI T. E ALMEIDA M. C. P. de.

Desinstitucionalização em Saúde Mental: considerações sobre o paradigma emergente.

Saúde em Debate, v.25, n.58, p.5-11, maio/ago.200.

HAMILTON, I. Ensuring integrated treatment for people with mental health and

substance use problems. Nursing times, v. 106, n. 11, p. 12-15, 2010.

HIRDES, A. A reforma psiquiátrica no Brasil: uma (re) visão. Ciência & Saúde Coletiva,

v.14, n.1, p.297-305, 2009.

HUANG, M.-C. et al. Impact of multiple types of childhood trauma exposure on

risk of psychiatric comorbidity among alcoholic inpatients. Alcoholism, clinical and

experimental research, v.36, n. 6, p. 1099–1107, jun. 2012.

LAUDET, A.; MAGURA, S. Perceived reasons for substance misuse among persons

with a psychiatric disorder. American Journal of Orthopsychiatry, v.74, n. 3, p. 365–375,

2004. Disponível em: <http://psycnet.apa.org/psycinfo/2004-16798-014>. Acesso em:

9 nov. 2014.

LEÃO, E. A. Sentidos e Práticas produzidos com prossionais a respeito do consumo

de drogas no contexto da saúde mental. Dissertação de Mestrado. Programa de Pós-

Graduação da Faculdade de Filosoa, Ciencias e Letras de Ribeirão Preto; Universidade

de São Paulo, 2015.

LINNELL, M.; HOLLAND, M. Mental illness and Maconha – the story of David – the

man with transparent head. Lifeline Publications, 2007.

LOBBANA, F. et al. Understanding factors inuencing substance use in people

with recent onset psychosis: A qualitative study. Social science & medicine, v.70,

n. 8, p. 1141–1147, abr. 2010. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/

pubmed/20137846>. Acesso em: 29out.2013.

199

Boas práticas

LUZIO, C. M.; YASUI, S. Além das Portarias: Desaos da política de saúde mental

Psicologia em Estudo, v.15, n. 1, p. 17-26, jan./mar. 2010.

MAGURA, S.; ROSENBLUM, A.; FONG, C. Factors associated with medication

adherence among psychiatric outpatients at substance abuse risk. e Open Addiction

Journal, v.4, p. 58-64, 2012.

MENEZES, P. R.; RATTO, L. R. Prevalence of Substance Misuse among Individuals

with Severe Mental Illness in São Paulo. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology,

v.39, p. 212-217. 2004.

MENEZES, P. R. et al. Drug and alcohol problems among individuals with severe

mental illness in south London. e British journal of psychiatry : the journal of mental

science, v.168, n. 5, p. 612–619, maio 1996.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Atenção à Saúde. SVS/CN-DST/AIDS. A

Política do Ministério da Saúde para Atenção Integral a Usuários de Álcool e outras Drogas.

2. ed. Ministério da Saúde , 2004.

MORAIS, M. L. S.; FERFFERMANN, M.; FERNANDES, M.; FIGUEIREDO, R.;

PAULA, S.H.B.; VENANCIO, S.I. Um estudo avaliativo das ações de saúde mental no

estado de São Paulo. Saúde em debate, v. 33, n. 81, p. 112-128, 2009.

MORDAL, J. et al. Psychoactive substance use among patients admitted to an acute

psychiatric ward: Laboratory ndings and associations with clinical characteristics.

Nordic Journal of Psychiatry, v.65, p. 208-215, 2011.

MOROJELE, N. K.; SABAN, A.; SEEDAT, S. Clinical presentations and diagnostic

issues in dual diagnosis disorders. Current Opinion in Psychiatry, v. 25, n. 3, p. 181–186,

2012.

MUESER, K. T.; DRAKE, R. E.; WALLACH, M. A. Dual diagnosis: a review of

etiological theories. Addictive behaviors, v. 23, n. 6, p. 717 – 734, 1998. Disponível em:

<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9801712>.

NEHLIN, C.; FREDRIKSSON, A.; JANSSON, L. Brief alcohol screening in a clinical

psychiatric population: Special attention needed. Drug and Alcohol Review, v. 31, p. 538

- 543, 2012.

NEHLIN, C., GRÖNBLADH, L., et al. Brief alcohol intervention in a psychiatric

outpatient setting: a randomized controlled study. Addiction Science & Clinical Practice,

v.7, n.1, p. 23-27, 2012.

PEREIRA, L. C; JESUS, I. S; BARBUDA, A. DE S.; SENA, E. L. DA S; YARID,

S. D. Legalização de drogas sob a ótica da bioética da proteção. Rev. Bioét. [online],

vol. 21, n. 2, p. 365-374, 2013. Disponível em <http://dx.doi.org/10.1590/S1983-

80422013000200021. > Acesso em: 24 Fev. 2014.

PETTERSEN, H.; RUUD, T. Walking the ne line: Self-reported reasons for substance

use in persons with severe mental illness. International Journal of Qualitative studies

onHealth and Well-Being, v.1, p. 1–11, 2013.

SADE, R. M. S. (Org.)

200

PRADO, K. F.; LEMOS, F. C. S. Uma breve cartograa da luta antimanicomial no

Brasil. Contemporânea, v. 2, n. 1, p. 45-63. 2012.

QUEIROZ, I. S. Os programas de redução de danos como espaços de exercício da

cidadania dos usuários de drogas. Psicologia. Ciência e Prossão, v. 21, n. 4, 2001.

RIBBE, K. et al. Prediction of the risk of comorbid alcoholism in schizophrenia by

interaction of common genetic variants in the corticotropin-releasing factor system.

Archives of general psychiatry, v. 68, n. 12, p. 1247–1256, dez. 2011. Disponível em:

<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21810631>. Acesso em: 29 ago. 2013.

SCHÄFER, I. et al. Childhood trauma and dissociation in patients with alcohol

dependence, drug dependence, or both-A multi-center study. Drug and alcohol

dependence, v. 109, n. 1-3, p. 84 – 89, 1 jun. 2010. Disponível em: <http://www.ncbi.

nlm.nih.gov/pubmed/20092967>. Acesso em: 9 fev. 2014.

SCHOFIELD, D. et al. Reasons for cannabis use in psychosis. Journal compalation e

Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists, v. 40, n. 6, p. 570-574, 2006.

SCHULDEN, J. D.; LOPEZ, M. F.; COMPTON, W. M. Clinical Implications of

Drug Abuse Epidemiology. e psychiatric clinics of North America, v.35 n.2, p. 411-423,

2012.

SILVA, C. R. et al. Comorbidade psiquiátrica em dependentes de cocaína/crack e

alcoolistas: um estudo exploratório. Aletheia, v. 30, p. 101-112, 2009.

SOU, H. DE; DANTAS, Z. Transtorno de estresse pós-traumático associado ao abuso

e dependência de álcool e drogas: estudo de uma amostra da população da região

metropolitana de São Paulo. [2009].

THORNTON, L. K. et al. Reasons for substance use among people with psychotic

disorders: Method triangulation approach. Psychology of Addictive Behaviors, v. 26, n. 2,

p. 279-288, 2012.

DAS, V. Language and Body: Transactions in the construction of pain. In:

KLEINMAN, A.; DAS, V.; LOCK, M. (Ed.). Social Suering. Berkeley, Los Angeles,

CA: University of California Press, 1997. V. 125, p. 67–91.

VIEIRA, F. D. S. Consumo de drogas por pessoas sofrimento psíquico: sentidos, signicados

e percursos. Tese de Doutorado. Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Filosoa,

Ciencias e Letras de Ribeirão Preto; Universidade de São Paulo, 2016.

WILLIAMSON, A. E.; et al. e disappearance of the “revolving door” patient in Scottish

general practice: successful policies. BMC Family Practice, v.13, p. 95-99, 2012.

201

A Psicologia e a invenção de

práticas psicossociais

aís omé Seni da Silva e Oliveira

Franco Rotelli, psiquiatra italiano e sucessor de Franco Basaglia,

nos conta da “instituição inventada” (ROTELLI, 2015), que se dá conti-

nuidade à “instituição negada” de Basaglia. O autor nos convida a inventar

novos modos de estar no mundo e de produzir saúde. De inventar-criar

maneiras de enfrentar os riscos permanentes de institucionalização e “re-

-institucionalização” de pensamentos e práticas. É nesse sentido que fala-

mos da “invenção” de práticas psicossociais na Psicologia.

O Modelo de Atenção Psicossocial é o modelo de assistência em

saúde mental vigente atualmente no Brasil. Resulta do movimento da luta

antimanicomial e da reforma psiquiátrica, sendo inspirado principalmente

na Psiquiatria Democrática Italiana (AMARANTE, 2011). Foi incorpo-

rado como política pública de assistência em saúde mental no Brasil, espe-

cialmente após a publicação da lei 10.216 em 2001 e consolidado em uma

rede de serviços de saúde mental pela portaria publicada dez anos depois

(Ministério da Saúde, 2011).

O presente modelo não constitui somente uma rede de serviços

que se propõe a substituir o manicômio, mas representa outro paradigma

SADE, R. M. S. (Org.)

202

de cuidado: o paradigma psicossocial, que busca superar o paradigma bio-

médico e asilar (COSTAROSA, 2000), e que tem sua correspondência no

cenário internacional como psychosocial approaches (MEZZINA, 2005).

A mudança de paradigma na saúde mental tem seu percurso his-

tórico (PESSOTI, 1994; FOUCAULT, 1978; MEZZINA, 2005; OLI-

VEIRA-PEREIRA; BARROS; AUGUSTO, 2011) e congura em ema

ruptura com o modelo médico-biológico de tratar a doença e com as ins-

tituições totais para a organização de serviços inseridos nas comunidades e

que consideram o paciente como sujeito e não como objeto. Isso implica

na mudança de concepção sobre o que seja tratar/cuidar, que vai da busca

de controlar sintomas e comportamentos, da fragmentação do paciente

e da distância entre este e o prossional, à busca de compreensão do so-

frimento da pessoa em sua totalidade, com suas necessidades concretas,

incluindo aquelas psicológicas e subjetivas.

Assim, a saúde mental passa a integrar o campo da saúde coleti-

va, sendo o processo saúde-doença resultante de processos biopsicossociais

complexos, que demandam uma abordagem interdisciplinar e interseto-

rial, com ações inseridas em uma diversidade de serviços e dispositivos

territorializados de atenção e de cuidado, sendo um deles o Centro de

Atenção Psicossocial (CAPS).

No Paradigma Psicossocial ou Biopsicossocial a comunidade é

aceita como o novo cenário para o cuidado em saúde mental, aceitação essa

que ainda é incompleta em termos sócio-culturais e políticos. Nesse con-

texto, um grande desao é construir práticas que, de fato, sejam substituti-

vas às instituições totais. Assim, este paradigma é desaado especialmente

pelas práticas realizadas cotidianamente nos serviços de saúde mental, na

medida em que para a construção de serviços comunitários efetivamente

inovadores é necessário evitar os riscos de se produzir uma “neo-institucio-

nalização” (FIORATI; SAEKI, 2013; OLIVEIRA; CALDANA, 2016).

Concordamos com Yasui e Costa-Rosa (2008) que entendem que

os prossionais das equipes de saúde mental cotidianamente têm a tarefa

de expandir e consolidar a mudança paradigmática. Os principais instru-

mentos dos prossionais são a sua formação e o desenvolvimento prossio-

nal permanente, que devem permitir a redeni ção e reorganização de seu

203

Boas práticas

processo de trabalho, a articulação das alianças entre os diferentes setores

da sociedade; viabilizando a criação e expansão concreta de uma rede de

atenção e cuidado de base territorial e pautada nos princípios de integrali-

dade e participação popular.

construIndo as prátIcas: psIcologIa e atenção psIcossocIal

Visando compreender as práticas em psicologia no contexto da

saúde mental, é importante entender o processo histórico da atuação des-

te prossional no Brasil. Desde a regulamentação da prossão no país, a

atuação do psicólogo passou por um processo de transformação bastan-

te importante, resultante de uma diversidade de fatores como: a história

da psicologia como ciência no mundo e no Brasil, o contexto histórico e

social da atuação prossional e dos cursos de formação, a conguração

socioeconômica e política do país, os paradigmas de conhecimento, de

educação e de saúde, entre outros.

Os primeiros cursos de Psicologia do Brasil tiveram início no

ano de 1957, inaugurando a trajetória da Psicologia como prossão

no país (PEREIRA; PEREIRA NETO, 2003). A regulamentação da

prossão de psicólogo ocorre em 27 de agosto de 1962, com a publi-

cação da Lei 4.119. Em 1971 foram criados o Conselho Federal e os

Regionais de Psicologia, e em 1975 é publicado o primeiro Código de

Ética dos psicólogos, nalizando o processo de prossionalização da

área no país.

Ainda conforme Pereira e Pereira Neto (2003), a respeito da atua-

ção do psicólogo no país, entre os anos de 1970 e 1980 houve um aumento

da demanda por serviços de psicologia nas grandes cidades, atendendo

principalmente as classes média e alta, com atuação em três grandes áre-

as: educação, trabalho e clínica, sendo nesta última sempre concentração

maior de número de prossionais.

É importante destacar que nesse período o Brasil vivia o momen-

to histórico da repressão e da ditadura militar, o que contribuiu para o

direcionamento do desenvolvimento da psicologia e de outras áreas pros-

sionais de determinada maneira.

SADE, R. M. S. (Org.)

204

A escolha dos psicólogos era em sua maioria pela área clinica

no contexto privado com atendimentos individuais em psicoterapia, evi-

denciando a predominância do modelo médico/prossional liberal, ou

do chamado modelo clínico tradicional, que perdura ainda nos dias de

hoje (CFP, 2005; DIMENSTEIN, 2000; DIMENSTEIN; MACEDO,

2012; FIGUEIREDO; RODRIGUES, 2004, YAMAMOTO, 2012;

OLIVEIRA; CALDANA, 2016). Tal escolha pela área clínica coloca em

evidência este outro fator de extrema relevância: a característica dos cur-

sos de formação em psicologia no Brasil, com predomínio do ensino da

área clinica em seus moldes tradicionais, como área privilegiada para a

atuação do psicólogo.

o processo de amplIação das prátIcas

Os anos de 1990 marcam uma transformação e aumento dos es-

paços de atuação dos psicólogos no cenário nacional, mantendo-se a pre-

ferência pela área clínica, seguida pelas áreas da saúde e organizacional.

Yamamoto (2012) conrma a predominância dessas áreas de atuação nos

tempos atuais, em seu estudo 53% dos prossionais trabalhavam em clí-

nica, 27,9% na área da saúde, 25,1% na área do trabalho e organizações

e 9,8% na área educacional. Entretanto, as modalidades de inserção do

prossional no país sofreram uma transformação, pois apenas 20% dos

prossionais autônomos atuavam exclusivamente nessa condição. Dos

psicólogos participantes da pesquisa, 40% trabalhavam no setor público,

35% no setor privado e 25% no terceiro setor.

O estudo mencionado aponta uma ampliação para além do mo-

delo tradicional de atuação como prossional autônomo em clínica privada.

Na área da saúde pública, a entrada do psicólogo se intensicou no nal

da década de 1980, sendo que nas últimas décadas o psicólogo se tornou o

prossional com maior número de contratações para compor equipes multi-

prossionais (YAMAMOTO, 2012, OLIVEIRA; CALDANA 2016).

E aqui temos um outro dado importante: a ampliação dos con-

textos de atuação do psicólogo não correspondeu à transformação das

práticas psicológicas. Estudos indicam a permanência de estratégias tra-

dicionais de intervenção, como a avaliação psicológica, o psicodiagnósti-

205

Boas práticas

co e a psicoterapia individual. Assim, nos deparamos efetivamente com

a permanência do modelo clinico tradicional (YASUI, 2010, YAMA

MOTO, 2012; DIMENSTEIN; MACEDO, 2012) acompanhado por

inúmeras críticas em função da inadequação e não-resolutividade, tra-

zendo um forte conteúdo ideológico individualista e desconsiderando

problemas sociais. Nessa direção, a atuação do psicólogo na saúde públi-

ca, exige a criação de novas estratégias de atuação, para além do citado

modelo clínico tradicional (DIMENSTEIN, 2000; 2006; FERREIRA

NETO, 2008; FIGUEIREDO; RODRIGUES, 2004; SPINK, 2003;

YASUI, 2010).

No campo da saúde pública o ponto de partida não pode ser ou-

tro que as demandas da população usuária dos serviços públicos de saúde,

e a formação em psicologia precisa dar conta disso. A produção do cuidado

em saúde implica em escolhas teóricas e metodológicas, como também na

criação de estratégias de intervenção que possibilitem de um fazer com-

prometido com os processos intersubjetivos e com a produção de sujeitos

sociais ativos em nível individual e coletivo para a produção de saúde.

(DIMENSTEIN, 2006).

A criação de estratégias de atuação deve ter como base a pessoa

em sua totalidade, inserida em um contexto de relações, permeado por

aspectos sociais, econômicos e culturais, e deve produzir autonomia e pro-

tagonismo social.

O desao da formação prossional se encontra em ultrapassar

a ampliação de disciplinas e conteúdos relacionados ao Sistema único de

saúde (SUS) e ao paradigma psicossocial, devendo proporcionar ao psi-

cólogo em formação uma visão ampla e a capacidade de operar análises

conjunturais a respeito das necessidades sociais e de saúde da população.

Deve também promover o desenvolvimento da escuta e a intervenção so-

bre processos psicológicos e psicossociais mobilizados pelas condições de

vida das pessoas, como também a capacidade de articulação com as redes

de diversos setores para operar a integralidade das práticas (OLIVEIRA;

CALDANA, 2016).

Ressalta-se que o movimento de construção de práticas assis-

tenciais coerentes com os pressupostos do paradigma psicossocial (AMA

SADE, R. M. S. (Org.)

206

RANTE, 2011; YASUI; COSTA-ROSA, 2008) está presente na área da

psicologia e nas diversas áreas de saúde, constituindo uma proposta inter-

disciplinar. Em termos da formação, existem atualmente diversas ações e

projetos de ensino, pesquisa e extensão das universidades em parceria com

órgãos governamentais e outros programas.

O movimento de mudanças descrito deve se intensicar na for-

mação e alcançar também as estratégias de educação permanente para os

prossionais, para que as práticas cotidianas de fato se transformem.

transformações paradIgmátIcas: cIêncIa, saúde mental e psIcologIa

Para compreender em maior profundidade a mudança paradig-

mática que é base para o cuidado em saúde, para as equipes e suas práticas,

faz-se necessário compreendê-la num contexto maior, que envolve a mu-

dança na forma de conceber a “realidade”, a construção do conhecimento

e a subjetividade humana.

Temos na atualidade diversos elementos epistemológicos e meto-

dológicos propostos como tendência alternativa para a ciência contempo-

rânea. Tais elementos são agrupados com diferentes graus de articulação,

sob o rótulo de “novo paradigma” (ALMEIDA FILHO, 2005). Os propo-

nentes desses novos paradigmas sugerem o desenvolvimento de uma nova

ciência, que demanda categorias epistemológicas próprias, novos modelos

teóricos e novas formas de análise.

Os novos paradigmas buscam superar o paradigma cartesiano,

substrato epistemológico da ciência moderna, no qual conhecer implicava

necessariamente uma etapa inicial de fragmentação do objeto do conheci-

mento e sua redução aos seus componentes elementares.

No campo do método cientíco, tal orientação se traduz nas ideias

de objetividade, neutralidade e identicação/isolamento de variáveis do objeto

de estudo. No campo da saúde, o pensamento cartesiano se traduz na cisão

corpo/mente e na fragmentação do corpo, o corpo mecanizado que deve ser re-

parado em partes que geram o mau funcionamento. Esta é a lógica do paradig-

ma biomédico, em que a doença deve ser identicada (diagnosticada) por seus

sintomas, combatida e removida do corpo para que a saúde seja restaurada.

207

Boas práticas

No campo da saúde mental, temos a identicação de sintomas

e o diagnóstico de doenças mentais, porém, como o sintoma loucura não

tem “cura”, não podendo ser removido denitivamente, isolou-se o lou-

co para restaurar a normalidade social. Nos tratamentos para a loucura,

foram desenvolvidas ao longo do tempo estratégias e terapêuticas para

remover os sintomas: dos banhos frios, choques elétricos e isolamento

aos medicamentos.

Segundo Almeida Filho (2005), desde o nal do século XX vem

crescendo, no campo cientíco, a consciência de uma ciência congurada

como prática de construção de modelos, de formulação e solução de pro-

blemas em um mundo em constante transformação, valorizando cada vez

mais a descentralização e a relatividade. Em muitos campos cientícos,

anuncia-se atualmente que o paradigma da simplicidade e reducionismo

cartesianos teria exaurido sua capacidade de apreender as complexas reali-

dades concretas da natureza, história e cultura humanas, alcançando seus

limites como estratégia de produção de conhecimento.

Assim, diversos pensadores e cientistas de diferentes áreas de pes-

quisa, como Wiener, Von Bertallanfy, Progogine,om, Boulding, Matu-

rana, Simon, Atlan, Lorenz e Morin vem lançando propostas de superação

do reducionismo, resultando no chamado “Paradigma da Complexidade”

ou Paradigma C (MORIN, 2005).

O paradigma da complexidade parte da premissa de que, ao

contrário da abordagem reducionista do positivismo, que tem como ob-

jetivo uma simplicação da realidade, a pesquisa cientíca deve respeitar

a complexidade inerente aos processos concretos da natureza, da socie-

dade e da história, sendo ele mesmo um produto da cultura e da história

humanas. Tal paradigma é, dessa maneira, o marco transformador da

ciência contemporânea.

Almeida Filho (2005) dene os seguintes elementos teóricos

da complexidade:

• Sistemas dinâmicos: compreendem estruturas sistêmicas aber-

tas, em constante transformação, totalidades formadas por partes

inter-relacionadas, elementos, conexões e parâmetros mutantes.

“Complexidade implica a noção de transformação” (p.35);

SADE, R. M. S. (Org.)

208

• Não-linearidade: propriedade de interconexões sistêmicas que vão

além das relações dose-resposta, ou causa-efeito. Traz o sentido de

não nalístico, recursivo ou interativo, e também da relação entre

séries de eventos, que entendemos trazer a ideia de multicausalidade;

• Caos: na descrição dos sistemas de relações não lineares, indica

a abertura para a consideração de paradoxos ou contradições. Na

prática é denido como a sensitividade às condições iniciais mais a

imprevisibilidade do sistema como um todo;

• Emergência: é a ocorrência imprevista, de algo que não existia

previamente no sistema. Tolera-se o paradoxo “o novo a partir

do existente”;

• Borrosidade: propriedade de imprecisão de limites entre elementos

dos sistemas. São as fronteiras borradas entre elementos do sistema

e podemos transpor para as fronteiras borradas das disciplinas, que

dariam o sentido da transdisciplinaridade. O autor aponta ainda

que, no que se refere à ciência, a crítica à noção de limite resulta

no questionamento da categoria epistemológica da objetividade,

retomando o clássico problema do observador/pesquisador como

efeito de um borramento, neste caso referido à delimitação uida,

ambígua, contraditória e confusa entre sujeito e objeto;

• Fractalidade: segundo o autor, a noção de “fractais” seria de grande

utilidade para o desenvolvimento de modos alternativos de produ-

ção do conhecimento cientíco. Trata-se de uma nova geometria,

baseada na redução das formas e propriedades dos objetos ao “in-

nito interior”, como, por exemplo, na possibilidade de dividir uma

linha em duas partes iguais, que poderão por sua vez ser divididas, e

assim sucessivamente, mantendo-se sempre a forma original de uma

linha dividida pela metade. Desta maneira, pode-se representar de

um modo altamente sintético a constatação da permanência de cer-

tas propriedades através dos diferentes níveis do sistema. A fractali-

dade pode ser encontrada, com as devidas especicidades, na famosa

questão local versus global, que tem alimentado uma discussão de ex-

trema atualidade nas ciências sociais contemporâneas, especialmente

no que concerne às abordagens qualitativas de pesquisa.

209

Boas práticas

As abordagens da complexidade em geral, seriam capazes de

produzir as novas possibilidades de compreensão e superação do dis-

tanciamento entre o mundo natural e o mundo histórico, descrevendo

sistemas dinâmicos complexos, autorregulados, mutantes, imprevisíveis,

produtores de níveis emergentes de organização. De modo geral, valo-

rizam a fragmentação fractal, a relatividade, o dinamismo, a indetermi-

nação e a contingência como características da formulação alternativa,

para a construção de uma nova família de entes cientícos: os objetos

complexos. O objeto complexo é sintético, não linear, múltiplo, plural e

emergente. Como um objeto-modelo sistêmico, faz parte de um sistema

de totalidades parciais e pode ser compreendido ele mesmo como um

sistema. Em sua forma de objeto heurístico (BUNGE, 1972 apud AL

MEIDA FILHO, 2005), não pode ser explicado por modelos lineares de

determinação. Assim, o objeto complexo não possibilita a predição e me-

todologicamente pode ser apreendido em múltiplos estados de existên-

cia, dado que opera em distintos níveis da realidade. O objeto complexo

é multifacetado, alvo de diversos olhares, fonte de múltiplos discursos,

extravasando os recortes disciplinares da ciência.

A subjetividade humana, a loucura/doença e o tratamento/cuida-

do são objetos complexos, que exigem das ciências humanas e das ciências

da saúde – o que inclui a psicologia – múltiplas abordagens, estratégias e

ferramentas tanto para a produção de conhecimento quanto para produ-

ção do cuidado em saúde.

O giro do conceito biomédico de saúde para o biopsicos social,

ou para as abordagens psicossociais, implica uma série de recongurações

e a complexicação de sentidos de saúde-doença-cura, do tratar-cuidar,

bem como de noções de saúde coletiva, comunidade, controle social,

avaliação, corpo, culturas, saberes populares/especializados, participação,

cooperação, entre outros. Esse é o giro da complexidade, do olhar para

nossa ação sobre o mundo, sobre o outro e sobre nós mesmos na tensão

das múltiplas histórias, contextos, afetividades e sentidos que se (re)con-

guram permanentemente.

Com as lentes de aumento sobre os aspectos subjetivos do huma-

no, esses objetos complexos, os sentidos apresentam-se como forma ções

dinâmicas, uidas, imprevistas, sempre em movimento, o que nos encoraja

SADE, R. M. S. (Org.)

210

a questionar, sempre, as formas habituais, tradicionais e institucionalizadas

de atuação. Essas lentes ressaltam o momento assistencial como subjeti-

vador, que inscreve os processos corporais e psíquicos como fenômenos

sociais, que têm história e articulação com outros processos da vida, resga-

tam os simbolismos, afetividades, potencialidades e capacidade de criação

na atenção à saúde. São lentes que ampliam possibilidades para as políti-

cas e práticas, pois evitam apriorismos, requisitando mais espaços para as

diversas expressões do humano. Espaços que possibilitem a produção de

sentidos para além do diagnóstico, da doença e do rótulo (OLIVEIRA

PEREIRA; BARROS; AUGUSTO, 2011).

No campo da saúde mental, diversos autores (AMARANTE,

2011; YASUI; COSTAROSA, 2008; MEZZINA, 2005) apontam que

a mudança de paradigma envolve transformações que vão do conceito de

saúde mental até as formas de tratamento e as tecnologias de cuidado.

Amarante (2011) considera que essa transição paradigmática na saúde

mental acompanha a transformação da própria ciência, na medida em que

supera o modelo asilar biomédico, passando a se inserir na ideia de com-

plexidade, de simultaneidade, de transversalidade de saberes, de “constru-

cionismo” e de “reexividade”.

Nesse ponto, entendemos que todas as considerações realizadas

até aqui conuem para o mesmo ponto: o trabalho em grupo, a equipe,

as práticas do psicólogo na clínica ampliada, a formação e o desenvolvi-

mento prossional se inserem no paradigma da complexidade, e trazem a

marca da produção de subjetividade e o compromisso com a produção de

tecnologias de cuidado que coloquem o sujeito como centro e em movi-

mento. No movimento de protagonizar, fazer escolhas, se responsabilizar

e agir no mundo.

Nesse sentido, o usuário é sujeito e o prossional é sujeito. São

sujeitos humanos se encontrando e construindo novos olhares, sentidos e

fazeres para a vida que acontece em tramas complexas.

consIderações fInaIs

Em relação à atuação do psicólogo no Modelo de Atenção Psi-

cossocial, mais especicamente nos serviços CAPS, encontramos diversos

211

Boas práticas

trabalhos cientícos (CAMBUY; AMATUZZI, 2012; DIMENSTEIN,

2000; 2004; 2006; FERREIRA NETO, 2008; FIGUEIREDO; RO

DRIGUES, 2004; OLIVEIRA; CALDANA, 2016), que trazem im-

portantes discussões acerca da necessidade de mudança na formação e o

desenvolvimento para uma atuação menos tradicional e mais ampliada, na

direção das considerações realizadas até aqui.

Nesse sentido, concordamos com os apontamentos da pesquisa

realizada pelo Conselho Federal de Psicologia (CFP, 2013) em âmbito na-

cional, sobre as práticas de psicólogos nos CAPS, a saber:

• A necessidade de desinstitucionalização da prática psicológica e

sua ampliação e intervenção na cultura, lembrando que tal des-

institucionalização só poderá ocorrer por meio de mudanças nos

cursos de formação e estratégias de educação permanente em saúde

mental;

• A essencialidade do trabalho em rede em função da complexidade

do cuidado no modelo de atenção psicossocial, considerando que

tal complexidade do cuidado se dá em função da consideração da

complexidade do humano.

No que se refere às práticas da Psicologia nos CAPS pesquisados,

a partir dos relatos dos participantes é possível inferir que, além dos pontos

ressaltados acima, os prossionais têm realizado de modo crescente ações

e estratégias de clínica ampliada, mas que muitas vezes não se reconhecem

em tais práticas, evidenciando que a identidade prossional do psicólogo

ainda se atrela de modo signicativo ao modelo clínico tradicional. A falta

de identicação do psicólogo com o fazer psicossocial e a clínica amplia-

da, e a apropriação destas práticas como práticas psicológicas legítimas,

resulta, em nossa opinião, tanto dos modelos de formação em psicologia –

que vêm sofrendo um processo de transformação de forma heterogênea no

país, quanto da falta de reexão e diálogo entre os prossionais dos serviços

de saúde mental na construção de suas práticas cotidianas, em função dos

processos de trabalho e gestão já mencionados.

Em nosso entendimento, a proposta da clínica ampliada colo-

ca um m na oposição entre práticas clínicas e práticas psicossociais em

SADE, R. M. S. (Org.)

212

psicologia no contexto dos serviços de saúde mental. Tal proposta norteia

e convida à composição/criação de práticas e estratégias de intervenção

dentro de seus princípios

Não se deve perder de vista, dessa maneira, a discussão sobre a

clínica, norteada pelas idéias de Campos e Amaral (2007), com as quais

concordamos, de que a ampliação mais importante da clínica tradicional

para a clínica ampliada é a consideração de que as ações em saúde devem

ser como foco a pessoa em sua integralidade, com suas necessidades e con-

dições concretas de existência.

Além disso, outro norteador para a prática psicossocial de psi-

cólogos e dos outros prossionais de saúde é a ampliação da nalidade

do trabalho clínico para além da cura ou remoção de sintomas: a clínica

poderá contribuir para a ampliação do grau de autonomia dos usuários, ou

seja, para a ampliação da capacidade do usuário de lidar com sua própria

rede, em seu próprio território e com seus próprios recursos. Nesse sentido

pensamos a clínica ampliada também na psicologia como potencializadora

de protagonismo social, autonomia e invenção, trabalhando em rede para

promover o encontro do usuário com suas redes.

Para nalizar, ressalta-se que para a construção- invenção de prá-

ticas inovadoras e efetivas nos serviços de saúde mental (ROTELLI, 2015),

na psicologia e em todas as áreas da saúde, é evidente a necessidade de

se desenvolver estratégias também inovadoras – “inventivas” em todas as

instituições envolvidas nos processos de ensino (formação), de pesquisa

(universidade) e de extensão (atuação/desenvolvimento prossional), en-

volvendo uma verdadeira articulação entre estas três áreas e considerando a

complexidade da construção do conhecimento, da subjetividade humana

e do cuidado em saúde.

referêncIas

ALMEIDA FILHO, N. Transdisciplinaridade e o paradigma pós-disciplinar na saúde.

Saúde e Sociedade, v. 14, n. 3, p. 30-50, 2005.

AMARANTE, P. Saúde mental e atenção psicossocial. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2011.

CAMBUY, K.; AMATUZZI, M. M. Experiências comunitárias: repensando a clínica

psicológica no SUS. Psicologia e Sociedade, v. 24, n. 3, p. 574-683, 2012.

213

Boas práticas

CAMPOS, G. W. S.; AMARAL, M. A. A clínica ampliada e compartilhada, a gestão

democrática e redes de atenção como referenciais teórico-operacionais para a reforma do

hospital. Ciência e Saúde Coletiva, v. 12, n. 4, p. 849-859, 2007.

CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA. Pesquisa de Opinião WHO: quem é o

psicólogo brasileiro. Ano 2001, Brasília, 2005. Disponível em: <http://www.pol.org.br/

pol/export/sites/default/pol/publicacoes/publicacoesDocumentos/Pesquisa_WHO.pdf

>. Acesso em: 4 mar. 2011.

______. Referências técnicas para atuação de Psicólogas (os) no Centro de Atenção

Psicossocial (CAPS). Brasília, 2013. Disponível em: <http://crepop.pol.org.br/novo/wp-

content/uploads/2013/07/MIOLO_TECNICAS_DE_ATUACAO2.pdf>. Acesso em:

6 set. 2013.

COSTA-ROSA, A. O modo psicossocial: um paradigma das práticas substitutivas

ao modo asilar. In: AMARANTE, P. (Org.) Ensaios: subjetividade, saúde mental,

sociedade. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2000. p. 141-168.

DIMENSTEIN, M. A cultura prossional do psicólogo e o ideário individualista:

implicações para a prática no campo da assistência pública à saúde. Estudos de Psicologia,

v. 5, n. 1, p. 95-121, 2000.

______. A reorientação da atenção em saúde mental: sobre a qualidade e humanização

da assistência.Psicologia, ciência e prossão,v. 24, n. 4, p. 112-117, 2004.

______. A prática dos psicólogos no Sistema Único de Saúde(SUS). In: CONSELHO

FEDERAL DE PSICOLOGIA. Cartilha do I Forum Nacional de Psicologia e Saúde

Pública: contribuições técnicas e políticas para avançar o SUS, p. 08-16. Brasília, 2006.

DIMENSTEIN, M.; MACEDO, J. P. Formação em Psicologia:requisitos para atuação

na atenção primária e psicossocial.Psicologia, Ciência e Prossão, v. 32, n. spe., p. 232-

245, 2012.

FERREIRA NETO, J. L. Intervenção psicossocial em saúde e formação do psicólogo.

Psicologia e Sociedade, v. 20, n. 1, p. 62-69. 2008.

FIGUEIREDO, V. V.; RODRIGUES, M. M. P. Atuação do psicólogo nos CAPS do

Estado do Espírito Santo. Psicologia em Estudo, v. 9, n. 2, p. 173-181, 2004

FOUCAULT, M. História da loucura. São Paulo: Perspectiva, 1978.

MEZZINA, R. Paradigm Shift in Psychiatry: processes and Outcomes. In: RAMON,

S.; WILLIAMS, J. E. Mental Health at the Crossroads: the promise of the psychosocial

Approach. London: Ashgate, 2005. p. 81-93.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria GM/MS n. 3.088/2011. Preconiza o atendimento

a pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso

de crack, álcool e outras drogas. Brasília, 2011.

MORIN, E. Ciência com consciência. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil, 2005.

OLIVEIRA, T. T. S. S.; CALDANA, R. H. L. Psicologia e práticas psicossociais:

Narrativas e concepções de psicólogos de Centros de Atenção Psicossocial. Estudos

interdisciplinares em Psicologia, v. 7, n. 2, p. 02-21, 2016.

SADE, R. M. S. (Org.)

214

OLIVEIRA-PEREIRA, T. T. S.; BARROS, M. N. S.; AUGUSTO, M. C. N. O

cuidado em saúde: o paradigma biopsicossocial e a subjetividade em foco. Mental

(Barbacena), v. 9, n. 17, p. 523-536, 2011.

PEREIRA, F. M.; PEREIRA NETO, A. O psicólogo no Brasil: notas sobre seu processo

de prossionalização.Psicologia em estudo. v.8, n. 2, p. 19-27, 2003.

PESSOTTI, I. A loucura e as épocas. São Paulo: Editora 34, 1994.

ROTELLI, F. L´istituizione inventata. Almanacco Trieste 1971-2010. Merano: Alpha

Beta Verlag, 2015.

SPINK, M. J. Psicologia social e saúde: prática, saberes e sentidos. Petrópolis: Vozes,

2003.

YAMAMOTO, O. H. 50 anos de prossão:responsabilidade social ou projeto ético-

político?Psicologia, ciência e prossão, v. 32, n. espe., p. 6-17, 2012.

YASUI, S.; COSTAROSA, A. A estratégia atenção psicossocial: desao na prática dos

novos dispositivos de Saúde Mental. Saúde em Debate, v. 32, n. 78/79/80, p. 27-37, 2008.

YASUI, S.Rupturas e encontros: desaos da reforma psiquiátrica brasileira. Rio de

Janeiro: FIOCRUZ, 2010.

referêncIas consultadas

FOUCAULT, M. O nascimento do hospital. In: FOUCAULT, M. Microfísica do poder.

Rio de Janeiro: Graal, 2000. p. 99-112.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Topics in Mental Health. Genebra, [s.d.].

Disponível em: <http://www.who.int/topics/mental_health/en/>. Acesso em: 3 jun.

2012.

______. Mental Health Policy and Service Guidance Package: human resources and

training in mental health. Genebra, 2005.

______. Collaborating centres: designation form. Genebra, 2010. Disponível em:

<http://www.deistituzionalizzazione-trieste.it/oms/Oms/OMS_designation_form.pdf >.

Acesso em 4 jul. 2013.

215

El Café Basaglia

Ana Ines Heller

Claudia López Mosteiro

Marilina Salvi Antonelli

A RAffAele DovenA

El propósito de quienes formamos parte del Café Basaglia

consistió en construir y poner en práctica un dispositivo nuevo, por fuera

de las instituciones psiquiátricas, bajo el modelo conceptual de la Empresa

Social y de la Salud Mental Comunitaria, diseñado especialmente para la

capacitación para la reinserción socio-laboral de personas usuarias de los

servicios de salud mental de la Ciudad de Buenos Aires; personas que por

su vulnerabilidad social tienen dicultades en su inserción laboral.

la prehIstorIa

La historia del Café Basaglia tiene su prehistoria, como la

mayoría de las cosas. No nos detendremos en ella, pues en verdad muchos

de los que formamos parte de esta parte de la historia, no participamos de

Este texto está basado en el trabajo que recibió el Premio otorgado al Café Basaglia en el concurso organizado

en 2013 por el Instituto Nacional contra la Discriminación, la Xenofobia y el Racismo (INADI) Ministerio

de Justicia y Derechos Humanos de la Nación, para su publicación en el Libro: “Prácticas Inclusivas en Salud

Mental y Adicciones con Enfoque de Derechos Humanos. En el marco de la Ley Nacional de Salud Mental y

la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad. Mesa Federal de Salud Mental, Justicia y

Derechos Humanos”.

SADE, R. M. S. (Org.)

216

aquella otra. Sí podemos mencionar que hubo varios intentos de iniciar un

proyecto similar y que por diversos motivos se fueron diluyendo.

los mIsterIos de los InIcIos

¿Cómo y cuándo empezó todo?¿Habrá sido cuando estuvimos en

Trieste? Muchos de nosotros nos conocimos allí, en ocasión de una pasantía

en 2010-2011. Coincidimos en un espacio y un tiempo que signicó una

fuente de inspiración y motivación para regresar con otra perspectiva.

O tal vez cuando Federico Bejarano nos convocó en marzo de

2011, estando Raaele Dovenna en Buenos Aires, para empezar a pensar

en armar este proyecto.

Queremos a veces fechar los inicios, como en las historias de amor.

Sin amor no se pueden sostener estos proyectos. Amor entre las personas

que los impulsan, amor a las ideas que los unen, deseos de aprender algo

juntos. Y como en todo amor, está el esfuerzo por tolerar las diferencias,

las tensiones, los obstáculos. En los inicios de muchas formas asociativas

que se van institucionalizando, sucede que estos obstáculos suelen motivar,

impulsar el movimiento.

¿con qué contábamos? un contexto hIstórIco favorable

En el marco de la promulgación de la Ley Nacional de Salud

Mental 26.657

y de la Ley de Salud Mental n. 448

ya vigente en la Ciudad

Autónoma de Buenos Aires, la comunidad es convocada a promover y ser

 Ley Nacional de Salud Mental n. 26.657. Artículo 9: El proceso de atención debe realizarse preferentemente

fuera del ámbito de internación hospitalario y en el marco de un abordaje interdisciplinario e intersectorial ba-

sado en los principios de la atención primaria de la salud. Se orientará al reforzamiento, restitución y promoción

de los lazos sociales. Articulo 11: La Autoridad de Aplicación debe promover que las autoridades de salud de

cada jurisdicción, en coordinación con las áreas de educación, desarrollo social, trabajo y otras que correspon-

dan, implementen acciones de inclusión social, laboral y de atención en salud mental comunitaria. Se debe

promover el desarrollo de dispositivos tales como: consultas ambulatorias; servicios de inclusión social y laboral

para personas después del alta institucional; atención domiciliaria supervisada y apoyo a las personas y grupos

familiares y comunitarios; servicios para la promoción y prevención en salud mental, así como otras prestaciones

tales como casas de convivencia, hospitales de día, cooperativas de trabajo, centros de capacitación socio-laboral,

emprendimientos sociales, hogares y familias sustitutas.

 Ley de Salud Mental n. 448, CABA. Artículo 14: [Efectores] A los efectos de la conformación de la Red, se

deben respetar las acciones y servicios, establecidos en los artículos precedentes, determinándose una reforma de

los efectores actuales, e incorporando los recursos necesarios para la implementación de las nuevas modalidades.

217

Boas práticas

partícipe de un cambio de paradigma que subvierta el asistencialismo por

una atención denida desde un modelo comunitario con la perspectiva de

derechos de las personas con padecimiento mental.

En este sentido, el proyecto de inserción para la capacitación

laboral que propone el Café Basaglia se presenta dentro de este marco

legislativo como un punto de partida y un medio creativo para promover el

ejercicio efectivo de los derechos de las personas con padecimiento mental,

partiendo de sus capacidades para aprender y desarrollar diferentes tareas.

¿con qué recursos? fuentes de fInancIacIón

Al inicio contamos con fondos de la Cooperación Internacional

a través del Asociazione Recreativa e Culturale Italiana (ARCI) de la

Ciudad de Trieste, Italia; la Asociación Ecco (en Camino con Otro por

la Integración Sociolaboral) como contraparte nacional en el proyecto

ISOLE (Integración Socioeconómica y Lucha contra la Exclusión Social en

áreas prioritarias de la Argentina), a partir de una gestión asociada entre el

Estado y el Tercer Sector conanciado con la Cooperación Italiana a través

de la Comitato Internazionale per lo Sviluppo dei Popolo (ONG CISP); se

gestionaron becas del Programa Promover la Igualdad de Oportunidades

de Empleo -línea de actividades asociativas de Interés Comunitario- del

Ministerio de Trabajo de la Nación.

¿con quIénes?

El equipo de trabajo responsable de la ejecución del proyecto

contempló al inicio la función de técnico gastronómico y operador en

salud mental, con roles jos y funciones especícas.

El resto de las funciones con el correr del tiempo se fueron

delineando en áreas: difusión y promoción, gestión de recursos,

comercialización, articulación con efectores públicos de salud para la

incorporación de nuevos usuarios y su seguimiento con los equipos

tratantes, docencia, articulación con universidades y espacios de educación

no formal, articulación con otros emprendimientos sociales.

Para ello se establecen (entre otros) los siguientes efectores: Centros de capacitación sociolaboral promocionales;

Talleres.

SADE, R. M. S. (Org.)

218

Estas áreas fueron llevadas a cabo por los distintos miembros del

equipo en función de las necesidades del proyecto, las aptitudes y el deseo

de cada integrante. El obstáculo fue que muchas veces costó organizarnos,

y se producía una dispersión de energías, que nos provocaban cierto

malestar interno.

personas a quIénes estaba dIrIgIda la experIencIa

Los destinatarios de esta práctica han sido personas mayores de

dieciocho años usuarias del sistema público de salud mental, y que por su

condición se encontraran en situación de vulnerabilidad socio-laboral y

desventajas relacionales.

Al inicio del proyecto formaron parte de la capacitación en tareas

a puertas cerradas diez usuarios. Con el transcurso de dicha etapa formativa

se fue conformando el grupo más estable de trabajo, que llegó a contar

con seis usuarios que desempeñaban tareas especícas (mozo, bachero,

cocinero, adicionista, etc).

Luego de la conformación del equipo original, realizamos

entrevistas periódicas para la incorporación de nuevos usuarios en vistas

a un progresivo crecimiento del proyecto. En nuestro segundo año

hicimos algunos ajustes; fuimos aprendiendo que esta incorporación

debía ser paulatina, acordando un mes de prueba, a n de poder evaluar

conjuntamente la integración al proyecto. También diseñamos otro modo

de participar, que es la gura de tallerista (concurrencia de dos días por

semana) para aquellos que por diversas razones no podían asumir la

responsabilidad de una asistencia diaria.

artIculacIón con la red de emprendImIentos socIales del gobIerno de

la cIudad autónoma de buenos aIres (gcaba) y con unIversIdades

Remeras con el logo del Café Basaglia se encargaron al

emprendimiento social Viva Estampa; panes, pizzas y dulces, a los

emprendimientos Delicias, y Hierbas y Especies; ensaladas al emprendimiento

de la Red FUV (Familiares, usuarios y voluntarios por los derechos de

las personas con padecimiento mental); los individuales, porta azúcar

219

Boas práticas

y servilleteros que se presentan en las mesas, a Artesanías Urbanas;

La Huellahizo la pizarra y realizó la reparación de sillas y mesas. El

emprendimiento Ciclopapel ofrecía sus productos los días que se realizaban

los eventos culturales.

Se han acercado universidades (Universidad de Buenos Aires,

Universidad Maimónides) para ofrecer pasantías de alumnos; recibimos

alumnos de diversas cátedras para realizar trabajos de formación dentro

de la cursada (Carrera de Comunicación Social; Facultad de Psicología

(Cátedra de Psicología Institucional, Psicología Preventiva).

Estas pasantías de alumnos y de profesionales que inician

su formación fue también una estrategia de sensibilización hacia la

transformación que estábamos proponiendo.

estrategIa de desmanIcomIalIzacIón

Café Basaglia nace como una iniciativa autónoma en un espacio

dentro de la comunidad, no dentro de un hospital y se propone como un

lugar de invención de salud y cultura; lugar de socialización, de expresión

físico-artístico-cultural, de actividad y trabajo conjunto. Con el deseo de

ser un dispositivo que produzca nuevas tramas de relaciones.

economía socIal y solIdarIa

La nalidad de la empresa social, no es el lucro; pero como arma

Franco Rotelli, es necesario asumir la noción positiva del mercado como

lugar de intercambio que permite nuevas subjetividades. De este modo

invertimos sobre los recursos humanos, alejándonos de un concepto de

beneciarios pasivos y de la nalidad lucrativa de una empresa.

La empresa social implica crear condiciones que faciliten a la

persona obrar con impulsos propios, lo cual supone asumir la “dignidad

del riesgo”. Esta expresión está vinculada por un lado al derecho de todas

las personas de transitar el mundo con todas sus posibilidades y peligros, y

por otro, al riesgo que se asume en el desafío de construir conjuntamente

un proyecto que implica otro modo de pensar la salud y el trabajo.

SADE, R. M. S. (Org.)

220

Como antecedente y orientador de nuestra práctica en el

ámbito internacional, tomamos el aporte de la trayectoria italiana

ligada a la empresa social; mientras que en el ámbito nacional ha

sido una referencia la Empresa Social de Salud Mental de El Bolsón,

emprendimiento gastronómico iniciado en el año 2001 y que continúa

funcionando articulado desde sus inicios con el sistema público de la

Provincia de Río Negro.

Entendemos que la articulación con el sector público es un factor

fundamental para potenciar este tipo de empresas, sin dejar de lado el

empeño en lograr la calidad en los servicios y productos ofrecidos, que

garanticen estar a la altura de las competencias del mercado.

contexto en el que se desarrolla la experIencIa

En marzo de 2011, avalados por una coyuntura favorable para

promover este tipo de emprendimientos a partir de la promulgación de la

Ley Nacional de Salud Mental n. 26.657, un grupo de personas decidimos

dar inicio al “Café Basaglia” – retomando y concretando un proyecto que

venía siendo soñado desde hacía tiempo.

Lo instituido hasta el momento suponía que el mejor lugar

donde puede estar la persona con problemáticas mentales es en una

institución especializada, depositando de este modo el saber en los

técnicos, en los profesionales.

La reforma epistemológica que propone el contexto actual implica

pensar en la integración de recursos no convencionales en los equipos de

salud mental, en la socialización del conocimiento y el empoderamiento

de diferentes actores, a n de que la comunidad misma supere su tendencia

excluyente (como manifestación del estigma, el miedo y la vergüenza), y

que pueda constituirse en un agente de inclusión.

Los dispositivos laborales creados y gestionados desde la

comunidad, promueven no sólo la inclusión laboral sino también la

circulación de las personas con padecimientos mentales, favoreciendo

su inclusión social y derribando mitos vinculados a la peligrosidad,

incapacidad, cronicidad e irreversibilidad de las problemáticas mentales.

221

Boas práticas

La empresa social produce valores y bienes materiales, y su ámbito

de intervención es prevalentemente el territorio.

nuestros objetIvos

Construir y poner en práctica un dispositivo, por fuera de las

instituciones psiquiátricas, bajo el modelo conceptual de la Empresa Social

y de la Salud Mental Comunitaria, diseñado especialmente para personas

que por su vulnerabilidad social tienen dicultades en su inserción laboral.

Constituir un colectivo que a través de mecanismos de autogestión

y en articulación con otros efectores de salud comunitaria del sistema

público, gestionen acciones de inclusión fundamentadas en las leyes de

salud mental vigentes.

Promover y facilitar la capacitación para la inserción laboral de

personas con vulnerabilidad socio-laboral y desventajas relacionales.

Crear un espacio de trabajo y de integración social que posibilite

la capacitación en tareas gastronómicas, de atención al público y de

administración dentro del café.

Ofrecer un servicio de calidad, con criterios de competitividad en

el mercado y de rentabilidad para todos los emprendedores que lo integran,

sustentado en el modelo conceptual de Empresa Social.

Articular con otras empresas sociales que produzcan insumos

relacionados al café –ofreciéndolos como productos que pueden ser

comercializados en el espacio del Café- a n de promover el fortalecimiento

de las redes de la economía social y solidaria.

Lograr una progresiva visibilidad y sustentabilidad del proyecto

Producir eventos culturales, que puedan ser la ocasión de

encuentro e intercambio entre espacios anes.

descrIpcIón de la experIencIa: ¿cómo lo hIcImos? donde?

La puesta en marcha del Café Basaglia se realizó por medio de la

articulación con el centro cultural “La Casona Cultural de Humahuaca”

SADE, R. M. S. (Org.)

222

que desde hacía más de diez años se encontraba trabajando con la

comunidad en el barrio del Abasto, formando parte de una red más amplia

de emprendimientos culturales con alta visibilidad en el barrio.

La Casona ofreció al Café Basaglia la posibilidad de utilizar su

infraestructura para dar inicio al proyecto; de esta manera el Café comenzó

a funcionar de lunes a viernes de 9 a 15 hs, franja horaria en que la Casona

se encontraba cerrada. Y esto es una de las premisas de la empresa social:

poder aprovechar recursos que están ociosos, no utilizados por otros.

¿y por qué un café?

Porque el café representa un espacio cotidiano de encuentro, de

trabajo y de intercambio con otros, que ya forma parte de la idiosincrasia

cultural de nuestra ciudad.

cómo encontramos a las personas que Iban a desempeñarse en el café?

Las entrevistas para la inclusión en el dispositivo fueron enfocadas

hacia el deseo de formar parte de un proyecto de trabajo en grupo,

apuntando a sus desempeños anteriores, a sus capacidades y a sus anhelos

personales; intentamos despegarnos de la historia de la enfermedad o de

la constitución de un diagnóstico. Podríamos decir que se asemejaban

más a una entrevista de trabajo que a una entrevista psicológica, aunque

reunieran un poco de ambas.

¿qué decían?

- “Yo ya trabajé dentro del Moyano (Hospital neuropsiquiátrico de mujeres

de la Ciudad de Buenos Aires), ahora quiero trabajar afuera”.

- “Quiero conocer gente nueva”.

- “Yo ya tengo la pensión, tal vez los otros muchachos lo necesiten más que yo”.

- “Quiero aprender, capacitarme”.

223

Boas práticas

Palabras que hablan del afuera, de relaciones nuevas, de dinero

con el que contar para ser más independientes, dela necesidad de aprender

como reconocimiento de que faltan herramientas para la autonomía.

capacItacIón

Se propuso un programa de capacitación en tareas de todos

los roles necesarios para el funcionamiento de un café (mozo, cocinero,

adicionista, bachero, etc.). Dicho programa fue coordinado por un técnico

gastronómico y un operador en salud mental junto a diez muchachos. Este

programa se realizó a puertas cerradas de septiembre a noviembre de 2011,

momento en que el Café abrió sus puertas al público.

Los muchachos se fueron perlando en lo que eran sus fortalezas

y debilidades. A algunos les resultaba más accesible desarrollar tareas

prácticas, manejándose en el espacio de la barra y de las mesas, presentando

más dicultades en la dimensión relacional con el otro, cliente o compañero

de trabajo; otros mostraron más debilidades en el trabajo operativo, pero

se manejaron con mayor facilidad en las relaciones personales, en el trato

con los clientes. De todos modos, todos han expresado sus opiniones y

propuesto ideas y alternativas de trabajo para el café.

organIzacIón/funcIonamIento

Así se fueron distribuyendo durante los cinco días de la semana,

y a su vez la organización posibilitó que cada uno tuviera un día libre,

considerando sus necesidades particulares.

Cada jornada contemplaba actividades que se centraron en el

servicio que se ofrecía: funcionamiento práctico del café (abastecimiento

de productos, limpieza, organización del espacio y el tiempo) y la atención

a los clientes. Las tareas realizadas se dividían en aquellas más orientadas

al trato con los clientes (saludar, recibir, indicar la mesa, proponer

promociones, aconsejar productos, tomar pedidos), y las operativas (armar

y desarmar las mesas, llevar platos, reponerlos, servir las mesas, preparar los

productos de cafetería y los platos de almuerzo del día).

SADE, R. M. S. (Org.)

224

Implementamos un dispositivo grupal de asamblea semanal, para

los muchachos y parte del grupo de promotores (responsables de la ejecución

del proyecto), en el cual se trataban los temas relativos al funcionamiento

del café y del grupo de trabajo: se compartían experiencias y se discutían

los eventuales problemas organizativos y relacionales, las propuestas y

soluciones con una óptica horizontal y compartida del proyecto.

El objetivo era facilitar la circulación de la palabra, la expresión

de los problemas cotidianos que el grupo enfrentaba y los modos de

resolverlos, favoreciendo la adquisición de herramientas prácticas, sociales e

interpersonales para promover una mayor autonomía tanto personal como

grupal. Fuimos observando que este espacio promovía para todos nosotros

la progresiva adquisición de responsabilidad, pertenencia e implicación

dentro del proyecto.

A su vez, se realizaban semanalmente reuniones de promotores,

en las que nos ocupábamos de favorecer el mejor funcionamiento del café,

buscando nanciamiento, tratando de solucionar los problemas prácticos

y legales que iba surgiendo, difundiendo el proyecto en diversas redes, y

siguiendo el recorrido de cada uno de los muchachos – en comunicación

con sus equipos tratantes, en caso de ser necesario.

Asimismo, realizamos un seminario interno de capacitación en

Empresa Social dirigido a usuarios y promotores, a n de profundizar

nuestra formación en dicha temática. Organizamos espacios de encuentro

mensuales, en los que se han dado obras de teatro, títeres, funciones de

cine, exposiciones de artistas, cuenta cuentos, ferias de exposición y venta

de productos de diversos emprendedores, con una buena aunque variable

repercusión de público (la franja horaria del mediodía era una importante

limitación para la convocatoria).

aspectos que facIlItaron la ejecucIón de la experIencIa

- Articulación con la Casona Cultural de Humahuaca.

- Disponibilidad de nanciamiento que posibilitó el inicio del desarrollo

de la actividad.

- Becas Promover.

225

Boas práticas

- Haber contado con dos cargos rentados (técnica gastronómica y

operadora en salud mental) para las tareas de capacitación.

- El trabajo voluntario del grupo de promotores/emprendedores.

- Diseño de una primera etapa de capacitación de los usuarios, previa

a la apertura del Café, que posibilitó el aanzamiento del grupo, del

espacio de trabajo y la incorporación paulatina de pautas y objetivos;

continuidad en el acompañamiento.

- Capacidad de articulación con otros emprendimientos y asociaciones,

tanto del ámbito privado como del público y del tercer sector.

- Ejercicio de la tolerancia a la incertidumbre, a la convivencia con las

tensiones que iban surgiendo, a las responsabilidades con múltiples y

diversos requerimientos de gestión.

aspectos que obstaculIzaron la ejecucIón de la experIencIa

- El trabajo voluntario, si bien fue un facilitador al inicio del proyecto,

por momentos conguró también un obstáculo para el sostenimiento

de la práctica a largo plazo.

- El grupo de promotores estaba conformado en su mayoría por

profesionales de la salud mental, careciendo de formación y experiencia

en empresas sociales y gestión de negocios.

- Franja horaria en la que se disponía del lugar, de lunes a viernes de 9

a15 hs.

- Dicultad de incorporar el rol de administrador/contador.

- Tensión entre la autogestión y la heterogestión.

- La multiplicidad de acciones y funciones que se distribuían entre

pocos emprendedores, lo cual muchas veces implicó una carga difícil

de gestionar.

- Asociación Civil: iniciamos el trámite a poco de iniciar el proyecto y

cuando salió el trámite, ya estábamos considerando la continuidad o

no del proyecto..

SADE, R. M. S. (Org.)

226

evaluacIón de resultados

- Formación del grupo de promotores, en un seminario interno sobre

Empresas Sociales, dado que este dispositivo requiere que los que lo

conformamos nos capacitemos en esta temática especíca.

- Integración de los usuarios en el proyecto y conformación de un

grupo de trabajo, lo que posibilitó el aprendizaje de las tareas especicas

dentro del Café, potenciando las capacidades previas de cada uno.

- Conformación del equipo de trabajo de promotores autónomo y

autogestivo, comprometidos con la ejecución de un dispositivo de

inserción laboral en la comunidad.

- Progresivo desarrollo de autonomía e implicación en la toma de

decisiones del grupo de promotores y usuarios.

- Muy buena experiencia de construcción de la convivencia con La

Casona y las personas que allí trabajan (los “casoneros”).

- Articulación con diferentes emprendimientos sociales públicos,

privados y del tercer sector.

- Algunas de las situaciones más críticas que tuvieron lugar (la muerte

de uno de los usuarios, las crisis de varios, un episodio de crisis por

hipoglucemia, por citar algunas) contaron con la presencia de los

casoneros que signicaron un apoyo para todos los que allí estaban,

en sus propias palabras. A su vez para los casoneros signicó la

posibilidad de enfrentar situaciones para las que no sabían que estaban

instrumentados.

a modo de conclusIón

Iniciar esta experiencia ha implicado saber que existían otras

tantas, locales e internacionales, en las que nos podíamos referenciar.

Pero esto no eliminaba ni el vértigo ni su contrapartida de entusiasmo

propio de esta manera de emprender, con un elevado grado de autonomía

y autogestión.

El Café Basaglia, ha producido y sigue produciendo un conjunto de

relaciones sociales, de recursos y sinergias antes inexistentes o solo potenciales;

227

Boas práticas

no sin atravesar numerosos desafíos organizativos, barreras sociales, culturales

y disciplinarias que tuvimos que reconocer para intentar superar.

De hecho, una de las dicultades con las que nos encontramos, era

cómo darle forma -formalizar, organizar-, a algo que a veces se nos escapaba.

Se nos han presentado dos grandes desafíos, la visibilización del

Café Basaglia como Empresa Social y su sustentabilidad.

Se han acercado diversos grupos de trabajo, voluntarios, equipos

de acompañantes terapéuticos, organizaciones de la economía social,

universidades, cátedras, grupos que festejan un cumpleaños o despiden el

año en este espacio; sintiéndose de alguna manera parte de este proyecto

a la vez que clientes, soporte económico de un consumo responsable e

inteligente, produciendo inclusión social y salud.

Se generaba así una trama de diversos actores sociales,

multiplicándose el protagonismo de los socios, promotores y vecinos.

Nuestro gran desafío ha sido animarnos a sostener estas

tensiones, lo que abre y lo que cierra, lo que vitaliza o lo que detiene,

llenando nuestras mesas de personas que junto al almuerzo o al café

“tomen” también noción del valor social de esta otra economía, a la vez

que de su propia condición ciudadana.

Al inicio del recorrido, nos hemos encontrado muchas veces

sorprendidos por la potencia de lo que este modelo propicia, lo cual

contribuía a atenuar el temor a la “irracionalidad” de toda experiencia

innovadora. La solidaridad local e internacional nos iba alentando,

dando avisos del apoyo generado para la sustentabilidad del Café en

el tiempo; lo cual disminuía el riesgo de quedar como una experiencia

fragmentada e inconclusa.

la decIsIón de cerrar: no todo lo que termIna, termIna mal

Estamos convencidos que lo que sucedía muchas veces al estar

juntos era algo del orden de las pasiones alegres, como algo que vitaliza,

que abre, que proyecta, que entusiasma, que contagia; lo encontramos en

las ganas que se generaban cada vez que otros proyectos se acoplaban, se

SADE, R. M. S. (Org.)

228

interesaban en hacer algo juntos, por un tiempo, compartir algo de este

recorrido incierto.

Y también como todo proyecto en permanente construcción,

aparecía a veces el peligro de las pasiones tristes como algo que cierra, que

detiene, que amenaza, que resta fuerzas.

Al cumplir los dos años, debíamos renovar las Becas Promover,

no teníamos más fondos, se acercaba el verano con el seguro declive en las

ventas. Varios de los promotores por diversos motivos se habían distanciado

del proyecto. Percibíamos algo así como dos cafés funcionando, el del grupo

de promotores, que iba diluyéndose, y el que trabajaba dentro del café,

que seguía con la misma energía. Y las tensiones que antes nos parecían

livianas, se fueron haciendo más difíciles de cargar. Decidimos cerrar.

Era nuestra última asamblea. Habíamos decidido que el CB, al

menos en la forma en que lo conocíamos, llegaba a su n. Decíamos n

de ciclo, para no decir n, o cierre. Y aún no se había anunciado que dos

de las que formaban parte de este proyecto, habían decidido continuarlo,

bajo otra forma.

Estábamos los que estábamos. Ni uno más, ni uno menos. No

todos. Los que pudimos estar. Los que quedamos. Éramos ocho.

Como siempre, comenzamos proponiendo los temas del día.

Alguien propone un: ¿Cómo sigue? que luego se despliega en: cómo sigo,

cómo seguimos, como sigue el Café. Otro dice: estuve pensando en cómo

podríamos hacer para seguir los viernes, ya que tenemos los clientes de siempre,

en otro lado, tal vez. Y otro: yo pensé que un trabajo normal no puedo hacer,

quisiera seguir acá.

Seguir, seguir; insiste el seguir.

Despreocupados, sin atisbo de dramatismo o tristeza, por el

contrario, con alegría, empezamos a contarnos lo que fue el CB para

nosotros. Para todos y cada uno. Cada uno dijo algo de este recorrido.

J: “aprendí cosas que no sabía”.

A: “puedo tener más conanza en mí; pude ver cómo se armó y aceitó el grupo,

desde que empecé, hace un año; y por eso duele que se pierda”.

229

Boas práticas

C: “esto signicó abrirse, expandirse”.

P: “me gustó hacer de mozo, fue más fácil de lo que pensaba al principio.

No quiero usar el certicado de discapacidad. Quise comprar dólares, y no

pude porque salta eso. Me siento una persona normal, no un discapacitado.

Siento que trabajo en un café, no en un lugar donde hay un grupo que está

ayudando”.

Alguien le acota que pese a esa sensación, cuando presenta el Café

a las personas que se acercan, trasmite todo eso.

En cuanto a los proyectos, dicen:

C: “no pensé nada”.

J: “en marzo egreso de Gorriti (la residencia protegida en la que vive),

tengo que buscar un trabajo y hacer algo para no estar encerrado. Tal vez

estudiar computación”.

P: “quiero estudiar música y terminar el secundario. Ya invertí plata, me

compré equipos de música, y estuve tocando la guitarra en bares, pasando

la gorra, y gané plata”.

A: “quiero hacer un emprendimiento gastronómico, es mi sueño, y si lo

logro los llamo a todos ellos, sin dudarlo”.

Y siguió:

Con otro nombre, Franca Matina. En esa última asamblea que

relatamos, dos de las operadoras cuentan acerca de su nuevo proyecto, un

Bar Cultural, que se llamará Franca Matina y abrirá sus puertas un par de

días por semana y con actividades concretas. Quieren hacerlo sin prisa,

pero sin pausa, dicen.

Invitan a los muchachos a participar, proponemos que no es

necesario que contesten ese día; hay uno que sí acepta sin dudarlo; los

demás, lo van a pensar.

Me vuelve a sorprender cómo cuando hablamos del proyecto, o

de lo realizado, por momentos se centran en sus logros o en sus dicultades

SADE, R. M. S. (Org.)

230

de siempre (C. sus dicultades para llegar temprano, J. su satisfacción por

el lugar habitual que ocupa, el de bachero, P. que no le gusta hablar de

sus virtudes); y en otros, cómo se descentran para percibirse desde otra

perspectiva, seguramente ganada en el estar juntos, en su relación con el

compañero y con el conjunto.

En los meses siguientes hemos seguido teniendo contacto con

Franca Matina. Durante este tiempo ninguno ha cobrado ningún subsidio,

y si bien se está gestionando esa posibilidad, abriendo dos días por semana

al público, lo que entra se reparte entre todos. Se sigue percibiendo el

mismo clima acogedor como el que se respiraba en Café Basaglia. Pero en

sus dichos, todos los integrantes muestran ahora un nivel de participación

distinta, más implicada, responsable, relajada; se los ve más instalados en el

lugar, haciéndolo cada día más propio.

En esa asamblea aparece la idea – parafraseando y contradiciendo

la canción de Calamaro – de que no todo lo que termina, termina mal;

alguien acota, siguiendo con la letra, que si no termina, se contamina mal.

Luego me surge la imagen de lo que se suele decir al jugar a la

ruleta: hay que retirarse a tiempo, cuando aún se está ganando. Eso estamos

haciendo, acuerdan varios.

También se me aparece la imagen de que si alguien nos mirara de

afuera, se preguntaría: ¿por qué están cerrando, si está todo tan bien? ¿No

están equivocados? Están locos! dice uno que dirían.

una hIstorIa más

Sucedió en el Primer Encuentro Nacional de Empresas Sociales,

realizado en octubre de 2011 en Puerto Madryn, Argentina. En ese

momento estábamos armando el Café Basaglia, al mes siguiente abríamos

las puertas. Era nuestra primera presentación en público, pero más que

nada la oportunidad de participar de un encuentro de alrededor de cien

emprendedores de a lo largo de todo país.

Uno de los muchachos que se incluirían en el Café participaba

en ese momento de otro emprendimiento en el Hospital Borda, y fue

uno de los que tomaron el micrófono y contó su experiencia. Era la

231

Boas práticas

primera vez que hablaba en público y por micrófono, dijo luego entre

contento y asombrado. También había contado que era la primera vez

que veía el mar, y que viajaba tan lejos – fueron veinte horas de viaje en

micro. Esa noche se sintió mal, tuvo una crisis, y fue acompañado todo

el tiempo por los operadores que viajaban con él; a la mañana siguiente

ya estaba bien.

Recordé varias veces ese episodio en los años siguientes, cuando

íbamos a presentar nuestro Café en distintos lugares; el mismo muchacho

pudo tomar el micrófono y hablar en el Congreso Argentino de Salud

Mental, muy suelto y seguro de sí mismo; y hablar no sólo de él sino

también de los compañeros. Y esa noche no tuvo ninguna crisis.

otros datos de nuestra hIstorIa

publIcacIones y aparIcIones en medIos:

CAFÉ BASAGLIA. En: Prácticas Inclusivas en Salud Mental y Adicciones con enfoque

de Derechos Humanos. Mesa Federal de Salud Mental, Justicia y Derechos Humanos.

Publicado por el Instituto Nacional contra la Discriminación, la Xenofobia y el Racismo

(INADI). Buenos Aires, 2014. Disponible en: <http://inadi.gob.ar/promocion-y-

desarrollo/publicaciones/practicas-inclusivas-en-salud-mental-y-adicciones-con-enfoque-

en-derechos-humanos/>.

CAFÉ BASAGLIA. Nuevas formas emprendedoras en Salud Mental. Federico Bejarano

y Claudia López Mosteiro. Revista Campo Grupal. n. 145, Buenos Aires, Junio, 2012.

REVISTA EL ABASTO, Buenos Aires, Abr. 2012.

DIARIO CRÓNICA. Ciudad de Bs. As. 21 jul. 2012.

REVISTA CULTRA. Reportaje. Año 1, n. 9. Ago. 2012.

TV CANAL DE LAS MADRESCN23. Entrevista La Clementina. Argentina.

Diversos programas radiales.

DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL DE TRIESTE, Italia. Disponible en:

<http://www.deistituzionalizzazione-trieste.it/informazioni/index.php#top775>.

SADE, R. M. S. (Org.)

232

premIo:

PREMIO OTORGADO AL CAFÉ BASAGLIA EN EL CONCURSO

ORGANIZADO EN 2013 POR EL INSTITUTO NACIONAL CONTRA LA

DISCRIMINACIÓN, LA XENOFOBIA Y EL RACISMO (INADI) Ministerio de

Justicia y Derechos Humanos de la Nación, publicación en el Libro: Prácticas Inclusivas

en Salud Mental y Adicciones con Enfoque de Derechos Humanos. En el marco de la Ley

Nacional de Salud Mental y la Convención sobre los Derechos de las Personas con

Discapacidad. Mesa Federal de Salud Mental, Justicia y Derechos Humanos.

presentacIones en hospItales

HOSPITAL ALVAREZ, Buenos Aires. Ateneo en el Hospital de Día, turno mañana del.

Abr. 2012.

Ateneo de la Residencia de Salud Mental. Jun. 2012.

HOSPITAL PAROISSIEN, La Matanza, Provincia de Buenos Aires. Residencia de

Salud Mental, ago. 2012.

presentacIones en unIversIdades

FACULTAD DE PSICOLOGÍA, Universidad de Buenos Aires. Cátedra de Psicología

Preventiva. En el contexto del proyecto de investigación “Epidemiología territorial

y participativa y derecho a la salud. Exigibilidad y justiciabilidad en la zona sur de la

Ciudad Autónoma de Buenos Aires”. Participación de instituciones barriales. Jun. 2012.

CHARLADEBATE: Crisis y Alternativas en Salud Mental. Abr. 2012.

presentacIones en jornadas:

CONGRESO “PORTAS ABERTAS: DO HOSPITAL PSIQUIÁTRICO AO

TERRITÓRIO”. Políticas e Ações de boas práticas em Saúde Mental, La Universidade

Estadual Paulista (UNESP) (Org.). Campus de Marília. Marília, SP, Brasil, sep. 2014.

Campinas, Brasil.

VIII CONGRESO ARGENTINO DE SALUD MENTAL, AASM (Asociación

Argentina de Salud Mental) (Org.), 2013.

2. ENCUENTRO NACIONAL DE EMPRESAS SOCIALES DE SALUD

MENTAL. Gaiman, Chubut, Argentina. Sep. 2012.

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LANÚS. Jornadas de Salud Mental Comunitaria.

233

Boas práticas

Panel central: “El abordaje de los trastornos mentales severos y la atención primaria de la

salud”. Ago. 2012.

UNIVERSIDAD NACIONAL DE QUILMES. Jornada de Economía social.

Mayo, 2012.

VII CONGRESO ARGENTINO DE SALUD MENTAL. AASM (Org.). Mesa

redonda El estigma en las prácticas en salud: de la reproducción a la transformación.

Mayo, 2012.

II JORNADAS POLÍTICAS PÚBLICAS EN SALUD MENTAL.UNIVERSIDAD

DEL SALVADOR, Facultad de Psicología y Psicopedagogía. Mayo, 2012.

1. ENCUENTRO NACIONAL DE EMPRESAS SOCIALES DE SALUD

MENTAL. Puerto Madryn. Chubut, Argentina. Sep. 2011.

235

Uso de substâncias psicoativas entre

universitários

Meire Luci da Silva

Introdução

O uso e abuso de substâncias psicoativas vêm crescendo de forma

signicativa, sendo considerado um fenômeno complexo e dinâmico que

atinge a população de todos os países, incluindo o Brasil.

Atualmente, o uso abusivo e descontrolado de substâncias psi-

coativas caracteriza-se como uma doença crônica e social, constituindo-

-se como grave problema não só de ordem médica, mas também de saúde

púbica, justiça, social e política. Este uso descontrolado e abusivo acar-

reta ao indivíduo, usuário de substâncias psicoativas, prejuízos físicos,

psíquicos, emocionais, comportamentais, sociais, jurídicos e nanceiros,

afetando não somente o usuário, mas também sua família e a sociedade,

como um todo.

A dependência química é considerada um fenômeno de transição

epidemiológica, no qual a maioria das mortes costumava ser por doenças

infectocontagiosas e passou a ser por doenças ligadas ao estilo de vida. Se-

gundo relatório de uso de drogas publicado de World Drug Report (2013) os

acidentes de trânsito representam a segunda causa mais comum de morte de

SADE, R. M. S. (Org.)

236

pessoas entre 5 a 29 anos de idade. No Brasil, um estudo com 3.398 moto-

ristas teve resultado positivo para o uso de alguma substância ilícita 4,6% do

total da amostra, sendo a principal substância ilícita, a cocaína, seguida da

maconha, anfetamina e benzodiazepínicos. (WDR, 2013).

adolescêncIa e uso de substâncIas psIcoatIvas

O início do uso de substâncias psicoativas geralmente se dá em

fases de vulnerabilidade, sendo crescente o número de jovens que fazem o

uso descontrolado destas substâncias.

O VI Levantamento Nacional sobre o consumo de drogas psico-

trópicas entre estudantes do ensino fundamental e médio das redes pública

e privada de ensino nas 27 capitais brasileiras, desenvolvido de Centro Bra-

sileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas (CEBRID) em parceria

com a Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas (SENAD) em 2010,

em pesquisa com estudantes entre 10 a 19 anos de idade, apontou que

25,5% dos estudantes já fez uso de substâncias psicoativas ilícitas na vida.

Dentre estes, 10,6% dos estudantes referiram uso no ultimo ano e 5,5%

no último mês. Quanto ao uso de substâncias psicoativas lícitas, como

álcool e tabaco, 42,4% referiram uso de bebida alcóolica no ano e 9,6%

referiram uso de tabaco. Dentre as substâncias ilícitas mais consumidas,

no ano, estão por ordem de consumo, os inalantes, seguidos de maconha,

ansiolíticos, cocaína e anfetaminas.

O uso de substâncias psicoativas pelos estudantes tem aumenta-

do signicativamente e diminuindo a expectativa de vida destes. Portanto

investigar sobre fatores de risco ao uso de substâncias psicoativas lícitas e

ilícitas e ações preventivas no combate e redução do uso de substâncias

psicoativas por jovens universitários é de grande relevância, uma vez que

estes exercerão papel fundamental na sociedade. Para tanto, deve-se estar

atento ao início precoce do uso, o qual está diretamente associado a preju-

ízos negativos para a saúde deste individuo no futuro.

A adolescência é uma fase de alteração biológica e instabilida-

de psicossocial em que os jovens estão mais vulneráveis, é um período

em que mudanças estão ocorrendo em seu corpo, em sua mente e em

relacionamentos pessoais. Atrelado a estas mudanças vem a vontade de

237

Boas práticas

tornar-se independente da família, juntamente com situações de pressão,

medo, insegurança e também a responsabilidade da escolha de um futuro

prossional. Neste período, estes jovens cam propensos à experimentação

e exploração de uma série de comportamentos de risco, como a inges-

tão de álcool, tabaco e outras substâncias. É durante esta fase que ocorre

o aumento da disponibilidade e acessibilidade de substâncias psicoativas,

principalmente quando os jovens estão passando pelo ensino médio ou

superior, em que muitas vezes são incentivados à experimentação de álcool

e outras substâncias.

Acredita-se que as atividades e políticas de prevenção junto a esta

população são primordiais, podendo ser mais ecazes, uma vez que estes

adolescentes podem ainda se encontrar no início do uso, com poucos pre-

juízos instalados e não caracterizados com a síndrome de dependência.

uso de substâncIas psIcoatIvas por jovens unIversItárIos

Nos dias de hoje é comum o uso de substâncias psicoativas por

estudantes universitários, pois ao ingressarem na universidade descobrem

um mundo novo, no qual muitas vezes encontram diculdades, pelo peso

da responsabilidade de escolher e aprender uma carreira prossional, pela

mudança de cidade e a distância da família, por questões nanceiras, em

que alguns casos a pessoa tem que arcar com os gastos dos seus estudos e

trabalhar, ou pelo fato de estar ingressando em um grupo no qual a droga

é um meio para socialização. Esta fase é então marcada por uma instabili-

dade emocional, permeada por sentimentos de insegurança, estresse e sau-

dade da família, destacando-se a necessidade de inserção social e aceitação

pelos novos colegas.

O ingresso em uma universidade inaugura um período de maior

autonomia, e, consequentemente um período de novas experiências. O

meio acadêmico caracteriza-se como um ambiente que propicia a sensação

de liberdade e independência, exacerbando comportamentos de curiosida-

de, alegria e euforia. Esta sensação e sentimentos associados à participação

em festas, com disponibilidade de substâncias psicoativas e inuência de

outros colegas que fazem uso, possibilita o acesso a estas substâncias e a

possível experimentação, bem como a adoção de comportamentos de risco.

SADE, R. M. S. (Org.)

238

Silva et al. (2014) através de um levantamento epidemiológico do

uso de drogas entre estudantes universitários devidamente matriculados no

primeiro e no quarto ano de seis cursos da área de humanas e três cursos

da área da saúde apontou que 68% (183) dos alunos que participaram da

pesquisa, já zeram uso de alguma substância psicoativa na vida, destes,

70% cursavam os primeiros anos e 87% cursavam o quartos anos. Ainda

nesta pesquisa, os autores referem que 79% ainda fazem uso de algum tipo

de substância. Referente ao inicio do uso, 82% dos participantes usaram

pela primeira vez antes de entrarem na faculdade e 18% zeram uso após o

ingresso na universidade, sendo a média do início do uso de 13,9 anos de

idade. As substâncias psicoativas mais citadas foram por ordem de frequ-

ência: álcool, tabaco e maconha.

Atualmente, poucos são os usuários de drogas que usam apenas

uma única substância, acarretando múltiplos prejuízos. Dentre as substân-

cias psicoativas ilícitas, a maconha foi a substância mais frequentemente

consumida, seguida pelos inalantes, anfetamínicos, ansiolíticos, inalantes e

alucinógenos. (SILVA et al. 2014).

O álcool foi citado como a substância psicoativa lícita mais usa-

da, possivelmente, justicado por esta substância fazer parte da cultura do

país e estando associado aos eventos de confraternizações. Seu uso também

pode ser estimulado pela falta de scalização e inobservância das restrições

legais para sua venda, bem como o baixo custo e propaganda sem controle.

Outro fator que corrobora para o uso abusivo é a convivência de univer-

sitários(as) menores de 18 anos com outros mais velhos, que adquirem e

compartilham a substância entre si.

Durante esta fase há diculdades por parte do jovem universitá-

rio para reconhecer o uso como sendo abusivo, uma vez que os prejuízos

não são concretos e, quase sempre sutis, sendo um deles o declínio do

desempenho acadêmico.

fatores de rIscos ao uso de substâncIas psIcoatIvas por jovens

unIversItárIos

O consumo abusivo de substâncias psicoativas está associado a

vários fatores que podem representar riscos a própria pessoa e a sociedade,

239

Boas práticas

por isso é importante atentar-se para a detecção de fatores de risco para o

início e manutenção do uso dessas substâncias. Dentre os fatores de riscos

identicados no ambiente universitário por Silva et al. (2013) estão a maior

acessibilidade e oferta de substâncias psicoativas, conitos familiares, pro-

blemas nanceiros e emocionais, diculdade de se relacionar, inuência e

companhia de amigos que incentivam o início e a continuidade do uso.

Silva et al. (2013) em referência aos locais que os universitários

citaram como propiciador ao uso, refere que as festas universitárias foi o

item mais citado e ainda apontam que este ambiente é estimulante e fa-

vorece o uso de substâncias. Já em relação aos sentimentos que motivam

o uso, a maioria dos universitários citou a alegria, curiosidade, euforia,

estresse e cansaço.

De forma geral, os efeitos desejados por um jovem ao fazer

uso de uma substância estão associados à diversão ou prazer, quebra da

rotina e sensação de liberdade. A inabilidade ou diculdade dos jovens

em lidar com situações de conitos e frustrações podem ser acarreta-

das por excessivas cobranças e responsabilidades do próprio ambiente

acadêmico, propiciando, muitas vezes, a busca por alternativas de en-

frentamento. Em momentos de diculdades, o uso de uma substância

psicoativa pode ser utilizada como válvula de escape, dando-lhes a falsa

sensação de alívio das tensões e conitos, gerando assim, um circulo

vicioso e, toda vez que este jovem estiver frente a situações de conito,

o mesmo poderá recorrer novamente à substância e, assim colaborando

para seu uso abusivo.

fatores protetIvos ao uso de substâncIas psIcoatIvas por jovens

unIversItárIos

Ao se falar e pensar no uso de substâncias psicoativas faz-se ne-

cessário uma reexão não somente dos fatores de risco, mas também dos

fatores protetivos ao uso desta(s) substância(s). Entende-se por fatores pro-

tetivos, aqueles que proporcionam ao indivíduo o sentimento de segurança

e proteção frente a situações consideradas, por este, como risco.

Como fatores protetivos a esta faixa etária destaca-se a estabilida-

de do ambiente familiar e social, espaços de apoio e promotor da autoes-

SADE, R. M. S. (Org.)

240

tima, presença de habilidades sociais, aperfeiçoamento da espiritualidade,

vínculo com instituições sociais (grupos de jovens, religião) e amigos com

hábitos saudáveis.

A boa estrutura familiar pode estimular comportamentos saudá-

veis e ser fonte de apoio quando pautadas na boa comunicação, afeto e

estímulos frente a situações de conitos e dúvidas. A participação e apoio

da família podem contribuir signicativamente para o desenvolvimento e

realização de metas, proporcionando ao indivíduo, o desenvolvimento e

fortalecimento de estratégias de enfrentamento em situações adversas (SIL

VA et al. 2014).

A espiritualidade auxilia na promoção da fé, fornecendo a este

jovem, o apoio para lidar com adversidades e diminuição da ansie-

dade, além de oferecer estímulos aos hábitos saudáveis, melhora da

autoestima, possibilitando mudanças nos aspectos éticos, culturais e

comportamentais em relação à saúde, e consequentemente promoção

da qualidade de vida.

Amigos com hábitos saudáveis podem ser considerados como fator

protetivo, pois através das trocas de experiências e reexões oferecerem alívio

dos sentimentos de solidão, tensão, evitando o isolamento social deste.

consIderações fInaIs

Diante da problemática referente ao uso crescente de substâncias

psicoativas por jovens universitários, são necessários discussões e reexões

acerca de estratégias de enfrentamento ao uso abusivo. Para tanto, deve-se

pensar em ações voltadas a diminuição dos fatores de risco e o aumento e

fortalecimento dos fatores de proteção.

Tais ações devem ser focadas na criação e implantação de novos

programas e políticas sociais nas universidades que contemplem estratégias

de prevenção e tratamento como: detecção precoce do potencial para uso

abusivo, serviços de aconselhamento e auxílio frente às emoções, desen-

volvimento de grupos de orientação e apoio, criação de espaços que pro-

porcionem o desenvolvimento e aprimoramento de habilidades sociais e

oportunidade de tratamento a quem faz uso abusivo.

241

Boas práticas

Para tanto, é necessário ir além e, pensar não somente na preven-

ção do uso abusivo de substâncias psicoativas, mas na promoção de saúde

e qualidade de vida aos universitários.

referêncIas

SECRETARIA NACIONAL de Políticas sobre Drogas e Centro Brasileiro de

Informações sobre Drogas Psicotrópicas. VI Levantamento nacional sobre o consumo de

drogas psicotrópicas entre estudantes do ensino fundamental e médio das redes pública e

privada de ensino nas 27 capitais brasileiras. São Paulo: Secretaria Nacional de Políticas

sobre Drogas, 2010.

SILVA, M. L. et al. Risk factors that may signify a propensity to the use of drugs in

students at a public university. Journal Human Growth Development, v. 23, n. 3, p. 346-

351, 2013.

SILVA, M. L. et al. Use of psychoactives substances in students at a public university.

Arquivos Brasileiros de Ciências da Saúde, v. 39, n. 3, 2014.

UNODC, World Drug Report. Sales: United Nations publication, n. 13, v. XI, 2013.

referêncIas consultadas

ORTEGA-PÉREZ, C. A; COSTA JUNIOR, M. L; VASTERS, G. P. Perl

epidemiológico de la drogadicción en estudiantes universitarios. Revista Latino-

Americana de Enfermagem, v. 19, p. 665-672, 2011.

SCADUTO, A. A; BARBIERI, V. O discurso sobre a adesão de adolescentes ao

tratamento da dependência química em uma instituição de saúde pública. Ciência em

Saúde Coletiva, v. 14, n. 2, p. 605-614, 2009.

SILVA, M. L; GUIMARÃES, C. F.; SALLES, D. B. Risk and protective factors to

prevent relapses of psychoactive substances users. Revista da Rede de Enfermagem do

Nordeste, v. 15, n. 6, p. 1007-1015, 2014.

243

A Participação de Usuários

de Saúde Mental na Produção do

Conhecimento no Campo da Atenção

Psicossocial no Brasil: uma Revisão

Exploratória da Literatura

Regina Céli Fonseca Ribeiro

Maria Aline Gomes Barboza

Izabel Christina Friche Passos

Introdução

Este trabalho é parte integrante de dois projetos de pesquisa vin-

culados ao Programa de Pós-graduação em Psicologia da Universidade Fe-

deral de Minas Gerais e desenvolvidos no Laboratório de Grupos, Institui-

ções e Redes Sociais (L@gir). Um deles de investigação das redes pessoais

de usuários da Rede de Atenção Psicossocial em Saúde Mental e o outro de

pesquisa da construção da autonomia e o real empoderamento de usuários

que participam de experiências autonomistas.

O paradigma psicossocial requer uma ruptura radical com a lógica

manicomial e propõe transformações nas práticas político-assistenciais no

campo da saúde mental brasileira (COSTA-ROSA, 2000, 2013; COSTA-

-ROSA et al., 2001; COSTA-ROSA; LUZIO; YASUI, 2003). Essas trans-

formações vêm acontecendo desde meados dos anos de 1980, a partir da

construção de uma política de saúde mental que introduziu uma nova con-

cepção de processo saúde-doença e também das práticas prossionais que

passaram a ser reconhecidas em sua dimensão ético-política. Tais práticas

afetam ações e valores culturais e éticos (YASUI; COSTA-ROSA, 2008).

A efetivação da proposta de uma atenção psicossocial como “es-

tratégia”, que se realiza em redes territoriais e toma por modelo a Estraté-

gia de Saúde da Família (YASUI; COSTA-ROSA, 2008), tem enfrentado

SADE, R. M. S. (Org.)

244

resistências e tensões de um campo em que o modelo tradicional – hos-

pitalocêntrico e medicalizante – coexiste com as novas ações e rupturas

epistemológicas propostas pelos movimentos da Reforma Psiquiátrica e da

Reforma Sanitária.

Passados quase quinze anos da promulgação da Lei nº 10.

216/2001, observamos a expansão de uma rede descentralizada, diversi-

cada e complexa, composta por serviços territoriais cujo trabalho, de acor-

do com Emerson Merhy,

se dirige para desinterditar a produção do desejo e, ao mesmo tempo,

gerar redes inclusivas, na produção de novos sentidos para o viver

no âmbito social, é de alta complexidade, múltiplo, interdisciplinar,

intersetorial e interprossional; que, em última instância, só vinga se

estiver colado a uma “revolução cultural” do imaginário social, dos

vários sujeitos e atores sociais, ou seja, se constituir-se, também, como

gerador de novas possibilidades anti-hegemônicas de compreender a

multiplicidade e o sofrimento humano, dentro de um campo social de

inclusividade e cidadanização (MERHY, 2004, p. 3-4).

Essas mudanças geraram muitos desaos, especialmente para os

trabalhadores e gestores da saúde, de quem se espera, nesse novo paradig-

ma, a superação das práticas estritamente especialistas e a abertura para o

trabalho interdisciplinar, intersetorial e comunitário.

A emergência de novas práticas e políticas exige, por outro lado,

a produção de conhecimento consoante com o que se pretende construir.

Observa-se que a pesquisa em saúde mental no âmbito da Reforma Psi-

quiátrica brasileira tem aumentado e impactado a conguração do campo

acadêmico. As novas perguntas de pesquisa que se anunciam rejeitam toda

forma de exclusão das pessoas em sofrimento psíquico, mas ainda preci-

sam avançar em temas importantes como a coparticipação de usuários na

feitura das pesquisas, de modo a fortalecer o combate ao estigma e ampliar

a participação político-social das pessoas em sofrimento, dentre outros

(ONOCKO-CAMPOS, 2011).

O contexto da Reforma Psiquiátrica brasileira, iniciada com o

movimento de trabalhadores da área, buscou envolver usuários e fami-

liares na denição das políticas para o setor, principalmente a partir da II

Conferência Nacional de Saúde Mental, que ocorreu em 1992. Consta no

245

Boas práticas

relatório nal que 20% dos delegados eram representantes dos usuários

dos serviços e seus familiares. Calcula-se ainda que houve a participação

de 20 mil pessoas em todo o processo de construção da conferência, por

intermédio das 24 conferências estaduais e de 150 municipais e regionais

(BRASIL, 1994).

O fortalecimento da defesa da participação, do protagonismo e

da autonomia dos usuários dos serviços de saúde mental também se obser-

va na IV Conferência Nacional de Saúde Mental, a primeira com pretensão

de ser intersetorial, que ocorreu em Brasília, no ano de 2010. Segundo re-

latório nal, foram realizadas 359 conferências municipais e 205 regionais,

com a participação de 1.200 municípios. Nas três etapas, estimou-se a

participação de 46.000 pessoas SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE, 2010.

O tema da participação do usuário aproxima-se das formulações

presentes na coalização de movimentos, coletivos e pesquisadores,

reunidos sob denominações diversas, mantendo especicidades

relevantes, e que defendem uma mudança de paradigma na atenção

psiquiátrica, de modo a armar a autonomia do usuário como

um norte ético, o território e o cotidiano como lugares e tempos

privilegiados para o cuidado, e a construção de formas autônomas

de superação das limitações impostas pelo sofrimento mental

(PRESOTTO et al., 2013, p. 2838).

Além da participação em dispositivos de controle social, usuários

e familiares passaram a participar também de pesquisas cientícas no cam-

po da saúde mental, em especial em estudos de avaliação de serviços, na

qualidade de sujeitos de pesquisa. Uma das deliberações sobre Formação,

Educação Permanente e Pesquisa em Saúde Mental, da IV Conferência

Nacional de Saúde Mental, destaca-se por incluir a população na proposta

de constituição de “comunidades ampliadas de pesquisa no âmbito da rede

de saúde mental”, junto a trabalhadores e gestores (SISTEMA ÚNICO

DE SAÚDE, 2010, p. 55). Apesar dessa menção, não se observa, ao longo

de todo o documento, proposições que incentivem a atuação protagonista

dos usuários também no campo da pesquisa.

Observa-se que com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS)

no Brasil, a participação do usuário torna-se obrigatória e necessária nos

conselhos, conferências e comissões que scalizam e deliberam políticas

SADE, R. M. S. (Org.)

246

para a área (BRASIL, 1990a; 1990b), mas sua presença ainda é incipiente

enquanto coparticipante na produção do conhecimento (PRESOTTO et

al., 2013; VASCONCELOS, 2013).

Este estudo propõe apresentar uma revisão crítica exploratória da

literatura recente sobre pesquisas que envolvem a participação de usuários

de serviços de saúde mental vinculados à Rede de Atenção Psicossocial

(RAPS). A pergunta que se coloca aqui é: como tem se dado a partici-

pação do usuário na produção do conhecimento sistemático no campo

da saúde mental? Nosso objetivo é identicar pesquisas em saúde mental

que se reportam ao paradigma da Atenção Psicossocial e que envolvam a

participação de usuários. Como desdobramento, pretendemos produzir,

posteriormente, um estudo aprofundado sobre as formas de interação dos

usuários nas pesquisas que se mostrarem mais participativas.

metodologIa adotada

Para este trabalho, utilizamos, como fonte principal, consultas

às bases de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e do Portal de

Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Su-

perior (Capes). Além dessas duas bases, zemos uma busca adicional no

periódico Cadernos Brasileiros de Saúde Mental, por ser, desde 2009,

ano de sua criação, o veículo mais representativo em termos de circulação

de artigos relacionados ao campo da Reforma Psiquiátrica, com a qual está

explicitamente identicado.

Inicialmente, a busca foi feita a partir dos descritores controlados:

“saúde mental” e “pesquisa participativa baseada na comunidade”, ambos

referenciados pelo DeCS ‒ Descritores em Ciências da Saúde. Diante do

baixo número de trabalhos encontrados (oito trabalhos diretamente rela-

cionados ao tema, e apenas dois mencionando a participação de usuários),

optamos por realizar a busca com a seguinte associação de palavras-chave:

“saúde mental” e “pesquisa com usuários”. Cabe ressaltar que incluímos

na seleção dos artigos também aqueles em que os familiares eram sujeitos,

mesmo porque, em pesquisas com crianças e adolescentes, os respondentes

eram os familiares e/ou os responsáveis.

Não foi demarcado o período de tempo inicial para a busca, por-

247

Boas práticas

que os descritores utilizados e o critério de inclusão, que priorizou artigos

inseridos no campo da Atenção Psicossocial foram bastante para se fazer

uma delimitação temporal sucientemente abrangente para o escopo deste

trabalho, sendo os textos mais antigos encontrados datados de 1996 (SIL-

VA FILHO, 1996; VIEIRA FILHO, 1996). O processo inicial de busca

aconteceu em agosto de 2014. Em maio de 2015, a mesma busca foi no-

vamente realizada, para incluir os trabalhos do ano de 2014. Portanto, o

período abrangido vai de 1996 a 2014. O universo selecionado incluiu

artigos cientícos, resumos expandidos e monograas, dissertações e teses

não publicadas na forma de artigo, mas constantes dos bancos de dados.

Para analisarmos o grau de participação do usuário nas pesquisas

selecionadas, foi construída uma categorização inspirada nos três enfoques

historicamente denidos para a prática de entrevista de pesquisa (MA

CHADO, 2002) e na fundamentação teórico-metodológica de autores

que tratam de pesquisa-ação e pesquisa-intervenção, reconhecidamente

participativas em seus fundamentos (THIOLLENT, 1987, 2000; BRAN-

DÃO, 1987; MACHADO, 2002, 2004).

Machado (2002) delimita três tipos de enfoques possíveis em

uma situação de entrevista, tomando como referência central o grau de

interação pesquisador/pesquisado. No primeiro enfoque, a entrevista

tem por nalidade a busca por respostas objetivas e que podem ser quan-

ticáveis. As perguntas e a forma de registro das respostas pelos pesquisa-

dores devem ser padronizadas, e acredita-se que o rigoroso treinamento

destes garante o controle do processo da entrevista e da padronização dos

dados coletados, geralmente por meio de questionários e escalas. Nesse

enfoque, o entrevistado é um informante secundário, ou seja, seleciona-

do por algum critério aleatório ou estatístico. O grau de interação com

o pesquisador é mínimo, mesmo que o método de coleta de dados seja

a entrevista semiestruturada (MACHADO, 2002). O segundo enfoque

de entrevista apresentado por Machado (Ibidem) enfatiza a apreensão do

signicado dado pelo entrevistado sobre temas relacionados ao proble-

ma pesquisado, este denido pelo pesquisador. Aqui a padronização da

pergunta não é o mais importante, “mas a padronização do seu signica-

do para o entrevistado, que é tomado como um sujeito a-histórico, que

controla o que diz e a quem se permite uma expressão livre” (Ibidem, p.

SADE, R. M. S. (Org.)

248

34-35). O terceiro e último enfoque de entrevista apresentado por Ma-

chado (Ibidem) valoriza a interação pesquisador/pesquisado e permite

obter o discurso de sujeitos sócio-históricos. O entrevistado é considera-

do sujeito único e central no processo. Os dados são coletados de forma

não diretiva, e a qualidade da entrevista está diretamente relacionada à

qualidade da interação estabelecida. Essa maneira de pensar a situação de

entrevista está presente na concepção da pesquisa-intervenção psicosso-

cial (MACHADO, 2004).

Para efeito deste trabalho, foram incluídos no primeiro enfoque:

os estudos epidemiológicos; os estudos que, apesar de apresentarem simul-

taneamente métodos quantitativos e qualitativos, deram ênfase aos dados

produzidos por meio da metodologia quantitativa; e os estudos nos quais

o usuário foi inserido apenas como sujeito respondente de pesquisa que

forneceu informações para subsidiar a análise de questões relacionadas ao

serviço e às políticas de saúde, por exemplo.

Os estudos enquadrados no segundo enfoque foram aqueles que

utilizaram métodos de coleta mais interativos que os anteriores, como a

observação sistemática, a observação participante, os grupos focais e as en-

trevistas semiestruturadas, mas que mantiveram a participação do usuário

somente na fase de coleta dos dados. Pesquisas caracterizadas como pesqui-

sa-participante, conforme denições de Brandão (1987) e iollent (1987,

2000), foram incluídas nesse enfoque.

iollent (2000, p. 7) considera que as metodologias pesquisa-

-participante e pesquisa-ação não são sinônimas, uma vez que a última

“supõe uma forma de ação planejada de caráter social, educacional, técnico

ou outro, que nem sempre se encontra em propostas de pesquisa-partici-

pante”. Além disso, apesar do autor não restringir a concepção e o uso da

pesquisa-ação a “uma orientação de ação emancipatória e a grupos sociais

que pertencem às classes populares ou dominadas”, a pesquisa-ação pode

ser considerada como “forma de engajamento sociopolítico a serviço da

causa das classes populares” (Ibidem, p. 14), sendo

concebida e realizada em estreita associação com uma ação ou com

a resolução de um problema coletivo e no qual os pesquisadores

e os participantes representativos da situação ou do problema estão

envolvidos de modo cooperativo e participativo (Ibidem).

249

Boas práticas

Embora iollent (2000) faça essa distinção, reconhece que as

duas propostas ‒ pesquisa-ação e pesquisa-participante ‒ buscam ser al-

ternativas ao padrão convencional de pesquisa. Essa distinção entre pes-

quisa-participante e pesquisa-ação dene os limites entre o enfoque 2 e o

enfoque 3 propostos neste trabalho.

Para iollent (2000), a pesquisa-participante é baseada em uma

metodologia de observação participante na qual os pesquisadores

estabelecem relações comunicativas com pessoas ou grupos da situação

investigada com o intuito de serem melhor aceitos. Nesse caso, a

participação é sobretudo participação dos pesquisadores e consiste em

aparente identicação com os valores e os comportamentos que são

necessários para sua aceitação pelo grupo considerado (THIOLLENT,

2000, p. 15).

No enfoque 2, registramos estudos que apresentaram objetivos

próximos ao que propõe a pesquisa-intervenção ou a pesquisa-ação, po-

rém não foi possível identicar a coparticipação do usuário na construção

do problema e objetivos da pesquisa, assim como nas reexões e registros

nais do processo de produção de conhecimento. Por essa razão, qualica-

mos esses trabalhos como participativos, mas não coparticipativos, por não

terem indicado no texto a interação e o compartilhamento de ações e de

decisões, presentes nas propostas metodológicas da pesquisa-intervenção e

da pesquisa-ação. A intenção de uma participação mais ampla e comparti-

lhada entre todos os atores e em todas as fases do processo de pesquisa está

presente parcialmente no terceiro enfoque.

A opção metodológica da pesquisa-intervenção psicossocial con-

sidera a ampliação do escopo da clínica e é fundamentada pelas contribui-

ções teóricas da psicologia social e de correntes institucionalistas, como a

Análise Institucional, a Psicossociologia, a Socioanálise, a Esquizoanáli-

se etc. (BAREMBLITT, 2002). Segundo Baremblitt (Ibidem), o objetivo

máximo dos movimentos institucionalistas é a autogestão, o que coloca o

engajamento ético-político dos participantes como elemento central.

De acordo com Machado (2004), só é possível a realização da

pesquisa-intervenção psicossocial a partir do estabelecimento de relações

de colaboração entre pesquisadores e pesquisados caracterizadas pela

SADE, R. M. S. (Org.)

250

atuação conjunta nas análises, interpretações e reexões ao longo de todo

o processo de pesquisa. Os sujeitos pesquisados “não apenas demandam

a intervenção, mas também analisam, elaboram suas representações do

conjunto social, da pesquisa-intervenção, da interação estabelecida”

(Ibidem, p. 15). Dessa forma, todos são agentes da pesquisa e da

intervenção, na medida em que buscam solucionar os problemas do

contexto social estudado e aqueles presentes no processo de mudança

desse contexto. A pesquisa-intervenção aprofunda os questionamentos de

pressupostos gerais da pesquisa cientíca, como “verdade”, “objetividade”,

“universalização de saberes”, já desenvolvidos pela pesquisa-participante

(BRANDÃO, 1987; ROCHA, 2006).

Encontramos aqui aproximações com a proposta da pesquisa-

-ação (THIOLLENT, 1987, 2000) que, além de problematizar a relação

pesquisador/pesquisado e teoria/prática, apresenta, como já exposto, a

preocupação em unir investigação e ação. Em resumo, as características

da pesquisa-ação que inspiraram a denição do enfoque 3 estabelecem

que: a) a prioridade dos problemas a serem investigados é decidida na

interação entre todas as pessoas implicadas na situação investigada; b)

a interpretação da realidade observada e as ações de transformação são

objetos de deliberação conjunta; c) há um acompanhamento das deci-

sões, das ações e de toda a atividade intencional dos (e pelos) atores da

situação; d) a pesquisa não se limita à ação, apesar da estar centrada na

questão do agir: “pretende-se aumentar o conhecimento dos pesquisa-

dores e o conhecimento ou o ‘nível de consciência’ das pessoas e grupos

considerados” (THIOLLENT, 2000, p. 16).

As duas propostas teórico-metodológicas apresentadas anterior-

mente fundamentaram a denição do terceiro enfoque, nomeado neste

artigo como “coparticipativo”. Nele, foram incluídos os trabalhos que

apresentaram processos de pesquisa que mais se aproximaram da pesquisa-

-intervenção e da pesquisa-ação e/ou que apresentaram a participação de

usuários também nas etapas iniciais e na construção teórica nal da pes-

quisa. As características da ampla interação em espaços democráticos entre

os diferentes atores da pesquisa, a ênfase no engajamento ético-político

dos sujeitos, em especial de usuários e familiares, e o compromisso com a

mudança são as principais características desse enfoque 3.

251

Boas práticas

resultados e dIscussão

Na BVS foram encontrados 387 trabalhos, no Portal Capes, 334

e nos Cadernos Brasileiros de Saúde Mental, 81. Após a leitura dos tí-

tulos e dos resumos, com a retirada dos estudos repetidos e daqueles que

fugiam do tema proposto, chegou-se a 396 títulos que envolviam estudos

no contexto da Atenção Psicossocial.

Uma segunda leitura dos títulos, dos resumos e, quando neces-

sário, da metodologia, foi realizada para identicar os sujeitos envolvidos

em cada pesquisa, a m de selecionar apenas os estudos nos quais identi-

camos algum tipo de participação dos usuários. Nessa leitura, foram tam-

bém excluídas as revisões de literatura, o que resultou em 188 trabalhos

selecionados.

Em seguida, para complementar e validar a busca anterior, re-

tornou-se às bases de dados e ao periódico mencionado para cruzar as pa-

lavras-chave “saúde mental” e “pesquisa participante”; “saúde mental” e

“pesquisa-ação”; “saúde mental” e “pesquisa intervenção”; “saúde mental”

e “pesquisa participativa”. Esse procedimento acrescentou mais 15 estu-

dos aos achados, totalizando, então, 203 trabalhos. Durante o processo de

análise, foram excluídos quatro artigos, porque estavam fora do contexto

da Atenção Psicossocial. Chegamos, ao nal, a um total de 199 estudos.

A maioria dos estudos encontrados utilizaram metodologias qua-

litativas que nem sempre foram explicadas de forma clara pelos autores. Os

mais participativos detalharam o percurso metodológico escolhido. A pre-

sença de estudos quantitativos não foi signicativa, representando somente

4% dos estudos (oito artigos).

O Gráco 1 demonstra a evolução das pesquisas que envolvem a

participação de usuários no campo da saúde mental. Constata-se o cresci-

mento da produção desse tipo de pesquisa, com destaque para o período

compreendido entre os anos de 2007 e 2009, quando se observa uma evo-

lução crescente da produção. Já no período compreendido entre os anos de

2009 e 2014, observamos oscilações na curva com tendência à queda do

número de publicações relacionadas a pesquisas que envolveram os usuá-

rios da saúde mental. Por outro lado, neste último período também se con-

centram a maior parte dos estudos em que o protagonismo dos usuários

SADE, R. M. S. (Org.)

252

cou mais evidenciado, como será abordado mais adiante. Considerados

os limites deste estudo, colocamos em questão se esta tendência aparente

de diminuição de publicações de pesquisas com participação de usuários

é reexo das fragilidades e desaos que a Reforma Psiquiátrica Brasileira

enfrenta na contemporaneidade, em especial na sustentação de saberes e

práticas contra-hegemônicos, os quais a universidade encontra resistências

em incorporar e que buscam rupturas com a racionalidade médico-cientí-

ca e psiquiátrica (YASUI, 2010).

Gráco 1 - Evolução geral das pesquisas que envolvem usuários

Fonte: Dados da pesquisa

Chama a atenção o baixo número de pesquisas que envolveram

usuários de serviços de saúde mental especializados no atendimento de

crianças e adolescentes; apenas 3% do total (seis trabalhos), sendo que

nestes a participação se deu por meio de entrevistas realizadas com os pais

ou responsáveis. Os usuários adultos, vinculados aos serviços substitutivos,

são os que se destacam em 97% dos artigos analisados (193). Também se

destaca o baixo número de pesquisas que apresentaram a participação de

usuários de álcool e outras drogas, totalizando 8% (16 estudos).

Os trabalhos analisados em nossa pesquisa priorizaram a coleta

dos dados por meio da situação de entrevista. Ao analisarmos o grau de

participação dos usuários nos estudos encontrados, conforme demons-

trado no Gráco 2, detecta-se um crescimento importante nas produções

do enfoque 2, com um pico na produção desse grupo em 2011, que

permanece em 2012 e cai nos dois anos que se seguem, mas mantendo

um patamar bem mais elevado que o dos outros dois enfoques. Por ou-

253

Boas práticas

tro lado, pode-se vericar uma tendência de crescimento do número de

pesquisas em que a participação do usuário adquire características per-

tinentes ao terceiro enfoque, o que não se sustenta ao longo do período

estudado, apresentando pequenos picos que parecem estar associados a

relatórios nais de pesquisas vinculadas a editais de fomento e a números

temáticos de periódicos da área.

Gráco 2 - Tendência da produção cientíca que envolve usuários, de acor-

do com a categorização proposta

Fonte: Dados da pesquisa

As produções incluídas no enfoque 1 apresentaram uma pequena

tendência de crescimento, como pode ser observado no Gráco 2. Os prin-

cipais tipos de estudo classicados nesse enfoque foram os estudos trans-

versais (MELO et al., 2007; OLIVEIRA et al., 2008; KANTORSKI et al.,

2012; PEREIRA et al., 2013; FARIAS et al., 2014; WURDIG SAYAGO

et al., 2014) e as pesquisas de avaliação de serviços (SILVA FILHO et al.,

1996; HECKERT, TEIXEIRA e TRINDADE, 2006; MELO et al., 2007;

BANDEIRA et al., 2009; TOMAZI et al., 2010).

De um total de quatro trabalhos classicados como enfoque 1,

no pico de produção desse enfoque no ano de 2012, destacam-se dois

artigos decorrentes do Projeto de Pesquisa de Avaliação dos Centros

de Atenção Psicossocial da Região Sul do Brasil (CAPSUL), vincula-

da a edital conjunto do Ministério da Saúde, Ministério da Ciência e

Tecnologia e CNPq e realizados pelo Grupo de Estudo e Pesquisa em

Enfermagem Psiquiátrica e Saúde Mental (GEPESM), numa parceria

entre professores e prossionais vinculados às Universidades Federais

SADE, R. M. S. (Org.)

254

do Rio Grande do Sul e de Pelotas e à UNIOESTE, da cidade de Cas-

cavel/RS. Este grupo de pesquisa, como veremos mais à frente, é tam-

bém o responsável por 52,2% das publicações classicadas como sendo

do enfoque 3 (12 artigos), atuando, portanto, em dupla inserção em

pesquisas quantitativas e coparticipativas.

Podemos identicar ainda, no Gráco 2, que o ano de 2009 re-

gistrou um primeiro pico de produção referente ao enfoque 2, associado

à publicação do volume 1 dos Cadernos Brasileiros de Saúde Mental,

que registrou os Anais do I Congresso Brasileiro de Saúde Mental, ocor-

rido em 2008. Das 19 publicações desse enfoque, registradas nesse ano,

seis estão nesse volume do periódico (BRANDALISE; ROSA, 2009;

ONOCKO-CAMPOS, 2009; FURTADO et al., 2009; KANTORSKI

et al., 2009; NETO et al., 2009; VASCONCELOS, 2009).

O enfoque 3 também apresentou um pico em 2009, com 9

trabalhos publicados, sendo que 5 deles pertencem ao grupo de pesquisa

que trabalha com a metodologia de Avaliação de Quarta Geração (WET-

ZEL et al., 2009; KANTORSKI et al. 2009a; SCHNEIDER et al., 2009;

OLSCHOWSKY et al., 2009; KANTORSKI et al., 2009c). Estes estu-

dos estão relacionados à pesquisa CAPSUL, que foi apoiada pelo MCT-

-CNPq e Ministério da Saúde por meio do edital MCT-CNPq 07/2005,

o que demonstra o impacto na produção de pesquisas induzidas.

Outro pico de produção no enfoque 2 pode ser observado em

2011 e teve a contribuição do número temático sobre pesquisas em saú-

de mental da Revista Ciência & Saúde Coletiva, responsável por 4 dos

22 artigos do ano (MURAMOTO; MANGIA, 2011; WAGNER et al.,

2011; PANDE; AMARANTE, 2011; CAVALCANTE; SILVA, 2011).

O pico da produção do enfoque 3 no ano de 2013 também

está associado a outro número temático da Revista Ciência & Saúde

Coletiva, responsável pela publicação de quatro dos cinco artigos deste

enfoque no ano (ONOCKO-CAMPOS et al., 2013; PALOMBINI et

al., 2013; SADE et al. 2013; PASSOS et al., 2013). Todas estas publi-

cações foram produzidas pelo grupo que traduziu, adaptou, testou e

validou o dispositivo Guia de Gestão Autônoma da Medicação (GAM)

para a realidade brasileira.

255

Boas práticas

Durante a análise, 22 trabalhos que, inicialmente, estavam ca-

tegorizados no enfoque 3, foram reclassicados para o enfoque 2. Al-

guns deles foram considerados pelos respectivos autores como pesqui-

sa intervenção, pesquisa-ação e/ou pesquisa-participante (CAMPOS;

KANTORSKI, 2008; WACHS et al., 2010; VIEIRA FILHO; ROSA,

2011; COSTA; PAULON, 2012; MIRANDA; ONOCKO-CAMPOS,

2012; LUCCHESE et al., 2013; FREITAS, 2013), ou caracterizados

por eles como relatos de caso (FILIZOLA; RIBEIRO; PAVARINI,

2003; BRANDALISE;ROSA, 2009; PIERETTI;GOMES, 2013). Nos

primeiros, observamos que as experiências de pesquisa são nomeadas

por seus autores como participativas, pois utilizam de técnicas que pos-

sibilitam a interação mais próxima e constante entre pesquisadores,

usuários e também com outros atores envolvidos na produção de da-

dos, como técnicos e familiares. No entanto, a dimensão participativa

apresentada nesses trabalhos, apesar da proximidade e tentativa de re-

dução da assimetria nas relações de poder entre pesquisador e usuário,

ainda não qualica a prática de pesquisa como coparticipativa. Obser-

va-se que os usuários aparecem em cena na pesquisa apenas na etapa de

coleta de dados, o que sugere que sua participação se restringe ao for-

necimento de informações objetivas ou relacionadas às suas percepções

sobre determinado tema ou problema de pesquisa. Com isso, pode-se

concluir que a dimensão participativa enfatizada nesses trabalhos se

refere ao lugar do pesquisador na realidade estudada, à capacidade de

imersão e de construção de vínculos com os sujeitos e com o cenário de

pesquisa. O que está em jogo são a maior (ou menor) pró-atividade do

pesquisador, o reconhecimento da subjetividade desse ator e a crítica à

neutralidade na prática de pesquisa.

Na análise dos relatos de caso, assim como nas experiências de

pesquisa-intervenção, observa-se o esforço dos autores em apresentar uma

sistematização teórica desenvolvida a partir das intervenções. O que ca

em destaque nesses textos é a dimensão terapêutica das intervenções. A

interação na relação entre pesquisador e usuário existe, tende a ser intensa

no processo de intervenção, porém não apresenta nenhuma inovação para

também ser reconhecida como parte de uma relação de coparticipação em

pesquisa. O que ocorre é que a interação entre pesquisador e sujeito de

SADE, R. M. S. (Org.)

256

pesquisa, em sua intensidade e frequência, já aconteceria mesmo sem a in-

tenção de produção de conhecimento cientíco, ou seja, de qualicar essa

experiência como uma prática de pesquisa.

Nos estudos que foram reclassicados do enfoque 3 para o enfoque

2, não observamos a produção compartilhada do conhecimento cientíco

entre pesquisadores e usuários. Apesar de algumas experiências de interven-

ção estudadas serem coparticipativas (MIRANDA, 2007; CAMPOS; KAN-

TORSKI, 2008; GUADAGNIN, LEWIS E CARVALHO, 2011; SIQUEI-

RA-SILVA, MORAES; NUNES, 2011; TRAVIA; KOHLS, 2013), o que

prevaleceu foi o olhar do pesquisador sobre a experiência estudada.

Nota-se que a produção de saberes em saúde mental extrapola o

conhecimento sistematizado vinculado a periódicos e a outros meios formais

utilizados para a denição do conjunto dos trabalhos analisados neste estu-

do. Um dos limites desta pesquisa foi a não inclusão desse tipo de material

cujo acesso exigiria um trabalho de garimpagem em registros das equipes ou

mesmo em produções próprias, construídas de forma solitária, ou coletiva-

mente, por técnicos, usuários, familiares, gestores, comunidades. No entan-

to, reconhecemos a importância dessa produção local e de seus efeitos na

construção de uma cultura de produção compartilhada de saberes em saúde

mental, campo que se destaca pelas ricas e inovadoras práticas instituintes

que repercutiram mudanças no âmbito jurídico-político e técnico-assisten-

cial mais amplo. A inclusão de trabalhos não publicados também se mostrou

um aspecto limitante em pesquisa semelhante que realizou a cartograa da

publicação brasileira em saúde mental (PASSOS, 2003).

Evidencia-se uma concentração de estudos coparticipativos em

grupos de pesquisa situados no eixo Sul-Sudeste do Brasil. A maior par-

te deles diz respeito aos resultados da pesquisa CAPSUL, com ênfase na

avaliação de serviços, em especial com a utilização de metodologia deno-

minada “Avaliação de Quarta Geração”. Em seguida aparecem os artigos

que apresentam a adaptação e validação do dispositivo Guia da Gestão

Autônoma da Medicação (GAM) para a realidade brasileira.

Ao todo encontramos 12 trabalhos sobre a pesquisa CAPSUL

classicados no enfoque 3 (WETZEL et al., 2009, 2010, 2011; WILL-

RICH, et al., 2013; KANTORSKI et al., 2009a, 2009b, 2011; SCH-

257

Boas práticas

NEIDER et al., 2009; OLSCHOWSKY et al., 2009; CAMATTA et al.,

2011; WETZEL, KANTORSKI; SOUZA, 2008; HECK et al., 2008).

Os trabalhos apresentaram, de forma detalhada, experiências de avaliação

de Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) utilizando a Metodologia de

Avaliação de Quarta Geração proposta por Guba e Lincoln (1988, 1989).

Segundo os autores dos trabalhos analisados, a metodologia de avaliação

utilizada na pesquisa

extrapola a consulta a informantes e a coleta e análise das informações

obtidas, propondo que o avaliador “ganhe o direito de entrada” no

campo empírico por meio de uma etnograa prévia e, a partir de

então, estabeleça compromissos éticos e pactuações que garantam

a participação dos sujeitos nos diferentes momentos da avaliação.

(KANTORSKY et al., 2009c, p. 353)

No enfoque 3, também se destacam os estudos referenciados

na experiência canadense, produzidos pelo grupo que traduziu, adaptou,

testou e validou o dispositivo Guia de Gestão Autônoma da Medicação

(GAM) para a realidade brasileira (JORGE et al., 2012; ONOCKO-

-CAMPOS et al. 2013; PALOMBINI et al., 2013; PASSOS et al., 2013;

SADE et al., 2013, EMERICH, FERRARI; ONOCKO-CAMPOS,

2014). Pesquisadores brasileiros desenvolveram, a partir do ano de 2009, o

projeto multicêntrico chamado “Pesquisa avaliativa de saúde mental: ins-

trumentos para a qualicação da utilização de psicofármacos e formação

de recursos humanos”, que envolveu a Universidade Estadual de Campinas

(UNICAMP), a Universidade Federal Fluminense (UFF), a Universidade

Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), a Universidade Federal do Rio Grande

do Sul (UFRGS) e a Universidade de Montreal, no Canadá, em parceria

com o movimento de usuários e serviços públicos de saúde mental (PA-

LOMBINI et al., 2013; SADE et al., 2013).

A GAM é uma abordagem de intervenção desenvolvida a partir

da experiência de usuários da saúde mental, em parceria com organizações

comunitárias de saúde mental e de grupos de defesa de direitos da Pro-

víncia de Quebec, no Canadá. É um processo que acontece na forma de

entrevistas coletivas, onde os usuários, em conjunto com familiares e tra-

balhadores de saúde mental, podem reetir sobre sua qualidade de vida e

bem-estar a partir do papel que a medicação e outros dispositivos de trata-

SADE, R. M. S. (Org.)

258

mento exercem sobre seu cotidiano, lazer, trabalho e sobre suas trajetórias

de vida (DEL BARRIO et al., 2013; ONOCKOCAMPOS et al., 2014.

Além dos estudos relacionados à pesquisa CAPSUL e à Pesqui-

sa GAM, outros seis artigos foram incluídos no Enfoque 3, por envolve-

rem os usuários em várias das fases do processo da pesquisa (SILVEIRA,

BRAGA; PETIT, 2007; ONOCKO-CAMPOS et al., 2009; ONOCKO-

-CAMPOS, 2009; MECCA e CASTRO, 2009; NUNES; TORRENTÉ,

2009; SURJUS; ONOCKO-CAMPOS, 2011).

conclusão

A pergunta da qual partiu nosso estudo foi: Como tem se dado a

participação do usuário na produção do conhecimento no campo da saúde

mental? Não só em termos de produzir a informação para o pesquisador,

mas de se apropriar dela e de participar do processo como um todo, inclu-

sive da construção da pesquisa e de seus resultados.

O estudo realizado nos permite concluir que no Brasil ainda é

pequeno o investimento em estudos participativos nos quais o usuário es-

teja implicado em todas as suas fases, desde a concepção até a análise e

divulgação dos resultados. O paradigma da Atenção Psicossocial, marcado

pela horizontalização nas relações de poder, impõe um desao que precisa

ser enfrentado: como envolver os diferentes atores, usuários, trabalhadores,

gestores e pesquisadores na produção do conhecimento.

Nosso estudo, entretanto, apresenta limites próprios que podem

ser superados em outros possíveis levantamentos. Observamos que os des-

critores e palavras-chave utilizados em nossa busca por si sós limitam o

alcance do rastreamento de artigos, sendo possível que outros estudos im-

portantes tenham cado de fora do universo selecionado.

O alcance das análises feitas para dar conta da pergunta também

é limitado, uma vez que nos detivemos aos textos publicados e não a outras

fontes como relatórios de pesquisas ou depoimentos pessoais dos envolvi-

dos, que poderiam se constituir em outro tipo de abordagem que permitisse

uma discussão qualitativa mais aprofundada sobre as pesquisas selecionadas.

Uma ideia das autoras é realizar um trabalho subsequente visando a uma

259

Boas práticas

próxima publicação. A partir de um estudo mais detalhado, e até mesmo de

um contato direto com os autores de algumas pesquisas sobre as quais ainda

pairaram dúvidas no momento de sua classicação em um dos três enfoques,

bem como daquelas que apresentaram fortes indícios de um grau maior de

participação dos usuários em todo o processo, o que nos levou a enquadrá-las

no terceiro enfoque, pensamos em aprofundar as análises ora apresentadas.

Outra limitação é que as análises se restringiram aos trabalhos pu-

blicados na forma de artigos cientícos, resumos expandidos, monograas,

dissertações e teses (nestes três últimos casos, quando não havia publicação

relacionada na forma de artigo). Sabemos quão importante é para o campo

da saúde mental, especialmente em sua interface com as ciências huma-

nas e sociais, com a losoa, a literatura e as artes em geral, a divulgação

em formato de livro, tipo de publicação não contemplada neste estudo.

Embora haja uma tendência hegemônica de sobrevalorização de artigos

cientícos no meio acadêmico, o livro e mesmo publicações consideradas

menores e não indexadas são importantíssimas para o campo que pretende

democratizar, horizontalizar e transversalizar a produção de conhecimento.

A produção sistemática de conhecimentos é certamente uma das atividades

fundamentais para a potencialização da reexividade em nossa sociedade.

Esperamos, com este trabalho, ter dado uma contribuição no sentido de

problematizar essa produção e de provocar novas reexões sobre o tema.

referêncIas

ARRAES, A. K. M et al. Empoderamento e controle social: uma análise da participação

de usuários na IV Conferência Nacional de Saúde Mental Intersetorial em Natal (RN).

Rev. Psicol. Polít., São Paulo, v. 12, n. 23, jan. 2012.

BANDEIRA, M.; Avaliação de serviços de saúde mental: adaptação transcultural de

uma medida da percepção dos usuários sobre os resultados do tratamento. J. Bras.

Psiquiatr., Rio de Janeiro, v.58, n.2, p. 107-114, 2009.

BAREMBLITT, G. F. Compêndio de Análise Institucional e outras correntes: teoria e

prática. Belo Horizonte: Instituto Félix Guattari, 2002.

BOURDIEU, P. Contrafogos. Táticas para enfrentar a invasão neoliberal. Rio de Janeiro:

Zahar, 1998.

BRANDALISE, F.; ROSA, G. L. Velhas estradas: caminho novo. Acompanhamento

terapêutico no contexto da Reforma Psiquiátrica. Cad. Bras. Saúde Mental, v.1, n.1, jan-

abr. 2009.

SADE, R. M. S. (Org.)

260

BRANDÃO, C. R. Repensando a pesquisa participante. 3. ed. São Paulo: Brasiliense,

1987.

BRASIL. Lei nº 8. 080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para

promoção, proteção e recuperação da saúde, da organização e funcionamento dos

serviços correspondentes e dá outras providências (Lei Orgânica da Saúde). 1990a.

Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/LEI8080.pdf>. Acesso

em: abr. 2016.

BRASIL. Lei nº 8. 142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da

comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências

intergovernamentais de recursos nanceiros na área da saúde e dá outras providências.

1990b. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8142.htm>. Acesso

em: abr. 2016.

BRASIL. Ministério da Saúde, Secretaria de Assistência à Saúde, Departamento de

Assistência e Promoção à Saúde, Coordenação de Saúde Mental. Relatório nal da 2ª

Conferência Nacional de Saúde Mental. Brasília, 1994.

CAMATTA M. W.; SCHNEIDER J. F. A visão sobre o trabalho de prossionais de

saúde mental. Esc. Anna Nery Rev. Enferm., v.13, n.3, p. 477-484, 2009.

CAMATTA, M. W. et al. Avaliação de um centro de atenção psicossocial: o olhar da

família. Ciênc. Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.16, n.11, p. 4405-4414, nov. 2011.

CAMATTA, M. W.; WETZEL, C.; SCHNEIDER, J. F. Expectativas de usuários sobre

ações de saúde mental: um estudo fenomenológico. Online Braz. J. Nurs., v.11, n. 3,

dez. 21, 2012.

CAMPOS, N. L., KANTORSKY, L. P. Música: abrindo novas fronteiras na prática

assistencial de enfermagem em saúde mental. R. Enferm. UERJ, Rio de Janeiro, v.16,

n.1, p. 88-94, jan-mar. 2008.

CAVALCANTE, A. C.; SILVA, R. M. Experiências psíquicas de mulheres

frequentadoras da rede pública de saúde em Teresina (PI, Brasil). Ciênc. Saúde Coletiva,

Rio de Janeiro, v.16, n.4, abr. 2011.

COSTA, D. F. C.; PAULON, S. M. Participação Social e protagonismo em saúde

mental: a insurgência de um coletivo. Saúde Debate, Rio de Janeiro, v.36, n.95, p. 572-

582, dez. 2012.

COSTA-ROSA, A. O modo psicossocial: um paradigma das práticas. In: AMARANTE,

Paulo (Org.). Ensaios: subjetividade, saúde mental, sociedade. Rio de Janeiro:

FIOCRUZ, 2000.

COSTA-ROSA, A. Atenção Psicossocial além da Reforma Psiquiátrica. São Paulo:

UNESP, 2013.

COSTA-ROSA, A., LUZIO, C. A., e YASUÍ, S. As conferências nacionais de

Saúde Mental e as premissas do modo psicossocial. Saúde em Debate, Rio de

Janeiro, v.25, n. 58, p. 12-25, 2001.

261

Boas práticas

COSTA-ROSA, A.; LUZIO, C. A.; YASUI, S. Atenção Psicossocial: rumo a um novo

paradigma na Saúde Mental Coletiva. In: AMARANTE, Paulo (Org.). Archivos de

Saúde Mental e Atenção Psicossocial. Rio de Janeiro: NAU Editora, 2003.

DEL BARRIO, L. R. et al. Gaining Autonomy & Medication Management (GAM):

New Perspectives on Well-Being, Quality of Life and Psychiatric Medication. Ciênc.

Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.18, n.10, p. 2879-2887, out. 2013.

EMERICH, B. F.; ONOCKO-CAMPOS, R. O.; PASSOS, E. Direitos na loucura: o

que dizem usuários e gestores dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS). Interface,

Botucatu, v.18, n.51, p. 685-696, dez. 2014.

FARIAS, C. A. et al. Sobrecarga em cuidadores de usuários de um centro de atenção

psicossocial infanto-juvenil no sul do Brasil. Ciênc. Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.19,

n.12, dez. 2014.

FILIZOLA, C. L. A.; RIBEIRO, M. C; PAVARINI, S. C. I. A história da família de

Rubi e seu lho leão: trabalhando com famílias de usuários com transtorno mental

grave através do modelo Calgary de avaliação e de intervenção na família. Texto Contexto

Enferm., v.12, n. 2, p. 182-190, 2003.

FREITAS, A. C. H. A fotograa como recurso terapêutico em um CAPS: a possibilidade de

novos olhares. 2012. 34 p. Monograa (Residência Integrada em Saúde, Saúde Mental)

– Grupo Hospitalar Conceição, Residência Integrada em Saúde, Porto Alegre, 2013.

FURTADO, J. P. at al. Inserção social e habitação: pesquisa avaliativa de moradias

de portadores de transtorno mental grave. Cad. Bras. Saúde Mental, v.1, n.1, jan-

abr. 2009.

GUADAGNIN, A. P.; LEWIS, M. S. R.; CARVALHO, S. G. As muitas intenções de

um programa de rádio como um dispositivo em saúde mental. 2011. 18p. Monograa

(Especialização em Práticas Pedagógicas para a Educação em Serviços de Saúde) –

Grupo Hospitalar Conceição, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre,

2011.

GUBA, E.; LINCOLN, Y. Eective evalution. San Francisco: Jossey Bass, 1988.

GUBA, E. G.; LINCOLN, Y. S. Fourth Generation Evaluation. London: Sage, 1989.

HECK, R. M. et al. Gestão e saúde mental: percepções a partir de um centro de

atenção psicossocial. Texto Contexto - Enferm., Florianópolis, v. 17, n. 4, p. 647-655,

dez. 2008.

HECKERT, U.; TEIXEIRA, L. S.; TRINDADE, A. S. Avaliação da satisfação dos

usuários do Centro Regional de Referência em Saúde Mental (CRRESAM) da Região

Central de Juiz de Fora, MG. HU Revista, v. 32, n. 1, p. 15-19, 2006.

JORGE, M. S. B. et al. Experiências com a gestão autônoma da medicação: narrativa

de usuários de saúde mental no encontro dos grupos focais em centros de atenção

psicossocial. Physis, v.22, n. 4, p. 1543-1561, 2012.

SADE, R. M. S. (Org.)

262

KANTORSKI, L. P. et al. Avaliação da estrutura e processo na visão dos familiares de

usuários de saúde mental. Cienc. Cuid. Saúde, v.11, n.1, p. 173-180, 2012.

KANTORSKI, L. P. et al. Avaliação qualitativa de ambiência num Centro de Atenção

Psicossocial. Ciênc. Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.16, n.4, abr. 2011.

KANTORSKI, L. P. et al. Contribuições do Estudo de Avaliação dos Centros de

Atenção Psicossocial da Região Sul do Brasil. Cad. Bras. Saúde Mental, v.1, n.1, jan-abr.

2009a.

KANTORSKI, L. P. et al. Ocinas de reciclagem no CAPS. Nossa casa: a visão dos

familiares. Reme - Rev. Min. Enferm., v.13, n. 1, p. 34-42, jan.-mar. 2009b.

KANTORSKI, L. P. et al. Avaliação de quarta geração: contribuições metodológicas

para avaliação de serviços de saúde mental. Interface: comunicação, saúde, educação, v.13,

n. 31, 2009c.

KANTORSKY, L. P. et al. O cuidado em saúde mental: um olhar a partir de

documentos e da observação participante. R. Enferm. UERJ, Rio de Janeiro, v.14, n.3, p.

366-371, jul-set. 2006.

LUCCHESE, R. et al. a busca por ajuda de usuários de álcool e outras drogas em um

centro de atenção psicossocial. Indagatio Didáctica, Portugal, 5, out. 2013.

MACHADO, M. N. M. Entrevista de Pesquisa: a interação pesquisador/entrevistado.

Belo Horizonte: C/Arte, 2002. 152 p.

MACHADO, M. N. M. Práticas Psicossociais: pesquisando e intervindo. Belo

Horizonte: Edições do Campo Social, 2004.

MECCA, R. C.; CASTRO, E. D. Epifania do acontecer poético: aspectos da

experiência estética na relação sujeito-obra em terapia ocupacional. Rev. Ter. Ocup. Univ.

São Paulo, v.20, n.3, p. 180-187, set./dez. 2009.

MEHRY, E. Os CAPS e seus trabalhadores: no olho do furacão antimanicomial. Alegria

e Alívio como dispositivos analisadores, 2004. Disponível em: <http://www. u. br/

saudecoletiva/professores/merhy/capitulos08.pdf>. Acesso em: abr. 2016.

MELO, A. P. S. et al. Avaliação de serviços de saúde mental: assistência e prevenção às

doenças sexualmente transmissíveis no contexto do Projeto PESSOAS. Rev. méd. Minas

Gerais, v.7, n.1/2, supl. 4, p. S240-S248, dez. 2007.

MIRANDA, L.; ONOCKO-CAMPOS, R. T. Funções clínicas do trabalho de referência

junto a pacientes psicóticos: uma leitura winicottiana. Estud. Psicol., Campinas, v.29,

n.4, p. 519-529, dez. 2012.

MIRANDA, L. L. Consumo e produção de subjetividade nas TVs comunitárias. Rev.

Dep. Psicol. UFF, Niterói, v.19, n.1, p. 199-213, 2007.

MURAMOTO, M. T.; MANGIA, E. F. A sustentabilidade da vida cotidiana: um

estudo das redes sociais de usuários de serviço de saúde mental no município de Santo

André (SP, Brasil). Ciênc. Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.16, n.4, abr. 2011.

263

Boas práticas

NETO, D. L. et al. Atenção à saúde mental no Amazonas, Brasil: um olhar sobre os

centros de atenção psicossocial. Cad. Bras. Saúde Mental, v.1, n.2, jan-abr. 2009.

NUNES, M.; TORRENTE, M. Estigma e violências no trato com a loucura: narrativas

de centros de atenção psicossocial, Bahia e Sergipe. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v.43,

supl. 1, p. 101-108, ago. 2009.

OLIVEIRA, G. C. Expectativas de familiares sobre uma unidade de internação

psiquiátrica. 2014. 103 p. Tese, Doutorado em Enfermagem, Escola de Enfermagem,

Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, 2014.

OLIVEIRA, H. N. et al. Avaliação da conabilidade de entrevista aplicada a indivíduos

com transtornos mentais: Projeto PESSOAS. Rev. Med. Minas Gerais, v.18, n.4, supl. 4,

p. S40-S45, 2008.

OLSCHOWSKY, A. et al. Avaliação de um Centro de Atenção Psicossocial: a realidade

em Foz do Iguaçu. Rev. Esc. Enferm. USP, São Paulo, v.43, n.4, p. 781-787, dez. 2009.

ONOCKO-CAMPOS, R. T. Pesquisa avaliativa de uma rede de Centros de Atenção

Psicossocial: entre a saúde coletiva e a saúde mental. Cad. Bras. Saúde Mental, v.1, n.1,

jan-abr. 2009. (CD-ROM)

ONOCKO-CAMPOS, R. T. Pesquisa em Saúde Mental no Brasil: through the looking-

glass. Ciênc. Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.16, n.4, p. 2032, abr. 2011.

ONOCKO-CAMPOS, R. T. et al. A Gestão Autônoma da Medicação: uma intervenção

analisadora de serviços em saúde mental. Ciênc. Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.18,

n.10, out. 2013.

ONOCKO-CAMPOS, R. T. et al. Avaliação da rede de centros de atenção psicossocial:

entre a saúde coletiva e a saúde mental. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 43, supl. 1, p.

16-22, ago. 2009.

ONOCKO-CAMPOS, R. T. et al. Avaliação de estratégias inovadoras na

organização da Atenção Primária à Saúde. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 46, n. 1,

p. 43-50, fev. 2012.

ONOCKO-CAMPOS, R. T. et al. Gestão autônoma da medicação. Guia de apoio a

moderadores, 2014.

PALOMBINI, A. D. L. et al. Relações entre pesquisa e clínica em estudos em

cogestão com usuários de saúde mental. Ciênc. Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.18,

n.10, out. 2013.

PANDE, M. N. R.; AMARANTE, P. D C. Desaos para os Centros de Atenção

Psicossocial como serviços substitutivos: a nova cronicidade em questão. Ciênc. Saúde

Coletiva, Rio de Janeiro, v.16, n.4, abr. 2011.

PASSOS, E. et al. O Comitê Cidadão como estratégia cogestiva em uma pesquisa

participativa no campo da saúde mental. Ciênc. Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.18,

n.10, out. 2013.

SADE, R. M. S. (Org.)

264

PASSOS, I. C. F. Cartograa da publicação brasileira em saúde mental: 1980-1996.

Psic.: Teor. e Pesq., Brasília, v.19, n.3, p. 231-239, dez. 2003.

PEREIRA, M. O. et al. Busca ativa para conhecer o motivo da evasão de usuários em

serviço de saúde mental. Acta paul. enferm., São Paulo, v.26, n.5, p. 409-412, 2013.

PIERETTI, A. C. S.; GOMES, C. A. M. O cuidado à família em sofrimento com

psicose na atenção primária é possível? Relato de experiência exitosa no Alto Sertão

Paraibano. Cadernos Brasileiros de Saúde Mental, Florianópolis, v.5, n.12, p. 81-93,

2013.

PRESOTTO, R. F. et al. Experiências brasileiras sobre participação de usuários e

familiares na pesquisa em saúde mental. Ciênc. Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.18,

n.10, out. 2013.

ROCHA, M. Psicologia e as práticas institucionais: A pesquisa-intervenção em

movimento. Psico, Porto Alegre, v.37, n.2, p. 169-174, maio/ago, 2006.

ROCHA, M.; AGUIAR, F. Pesquisa intervenção e a produção de novas análises.

Psicologia: Ciência e Prossão. Brasília: CFP, 2003. p. 64-73.

SADE, C. et al. O uso da entrevista na pesquisa-intervenção participativa em saúde

mental: o dispositivo GAM como entrevista coletiva. Ciênc. Saúde Coletiva, Rio de

Janeiro, v.18, n.10, out. 2013.

SCHNEIDER, J. F. et al. Avaliação de um centro de atenção psicossocial

brasileiro. Ciencia y Enfermería: Revista Iberoamericana de Investigacíon, v.15, n.

3, p. 91-100, 2009.

SILVA FILHO, J. F. et al. Avaliação de qualidade de serviços de saúde mental no

município de Niterói-RJ: a satisfação dos usuários como critério avaliador. J. Bras.

Psiquiatr., v. 7, n. 45, p. 393-402, jul. 1996.

SILVEIRA, L. C. et al. A sociopoética como dispositivo para produção de

conhecimento. Interface, Botucatu, v.12, n.27, p. 873-881, dez. 2008.

SILVEIRA, L. C.; BRAGA, V. A. B.; PETIT, S. H. A produção de subjetividade dos

usuários de um hospital-dia: uma Experiência sociopoética. Online Braz. j. Nurs.

(Online); v. 6, n. 1, abr. 2007

SIQUEIRA-SILVA, R; MORAES, M.; NUNES, J. A. Grupos musicais em saúde

mental: atores em ação no cenário da reforma psiquiátrica no Rio de Janeiro, Brasil.

Revista Crítica de Ciências Sociais, v. 94, p. 87-107, 2011.

SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE. Conselho Nacional de Saúde. Comissão

Organizadora da IV Conferência Nacional de Saúde Mental – Intersetorial. Relatório

Final da IV Conferência Nacional de Saúde Mental Intersetorial, 27 de junho a 1º de julho

de 2010. Brasília: Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde, 2010. 210 p.

SURJUS, L. T. L. S.; ONOCKO-CAMPOS, R. T. A avaliação dos usuários sobre os

Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) de Campinas, SP. Rev. Latinoam. Psicopatol.

Fundam., São Paulo, v.14, n.1, p. 122-133, mar. 2011.

265

Boas práticas

THIOLLENT, M. Notas para o debate sobre pesquisa-ação. In: BRANDÃO, C. R.

Repensando a pesquisa participante. São Paulo: Brasiliense, 1987. p. 82-103.

THIOLLENT, M. Metodologia da pesquisa-ação. São Paulo: Cortez. 2000.

TOMASI, E. et al. Efetividade dos centros de atenção psicossocial no cuidado a

portadores de sofrimento psíquico em cidade de porte médio do Sul do Brasil: uma

análise estraticada. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 26, n. 4, p. 807-815, abr.

2010.

TRAVIA, R. H.; KOHLS, M. B. Folha de lírio: o jornal virtual da saúde mental.

Cadernos Brasileiros de Saúde Mental, Florianópolis, v. 5, n. 11, p. 88-101, 2013.

VASCONCELOS, E. M. Empoderamento de usuários e familiares em saúde mental

e em pesquisa avaliativa/interventiva: uma breve comparação entre a tradição anglo-

saxônica e a experiência brasileira. Ciênc. Saúde coletiva, v. 18, n. 10, p. 2825-2835, out.

2013.

VASCONCELOS, E. M. Perl das organizações de usuários e familiares no Brasil, seus

desaos e propostas. Cad. Bras. Saúde Mental, v.1, n.1, jan.-abr. 2009.

VIEIRA FILHO, N. G. Emergência psiquiátrica: o circuito institucional dos internados

sem renda. J. Bras. Psiquiatr, v. 45, n. 8, p. 471-475, ago. 1996.

VIEIRA FILHO, N. G.; ROSA, M. D. Clínica psicossocial: articulando saúde mental e

a estratégia saúde da família. Mental, Barbacena, v.9, n.16, jun. 2011.

VIEIRA FILHO, N. G.; ROSA, M. D. Inconsciente e cotidiano na prática da atenção

psicossocial em saúde mental. Psic.: Teor. e Pesq., Brasília, v. 26, n. 1, p. 49-55, mar. 2010.

WACHS, F. et al. Processos de subjetivação e territórios de vida: o trabalho de transição

do hospital psiquiátrico para serviços residenciais terapêuticos. Physis, Rio de Janeiro,

v.20, n.3, p. 895-912, 2010.

WAGNER, L. C. et al. Cuidado en salud mental: percepción de personas con

esquizofrenia y sus cuidadores. Ciênc. Saúde coletiva, Rio de Janeiro, v.16, n.4, p. 2077-

2087, abr. 2011.

WETZEL, C., KANTORSKI, L. P.; SOUZA, J. Centro de Atenção Psicossocial:

trajetória, organização e funcionamento. R. Enferm. UERJ, v.16, n. 1, p. 39-45, 2008.

WETZEL, C. et al. Avaliação de famílias de um Centro de Atenção Psicossocial da Região

Sul do Brasil: uma proposta metodológica. Online Braz. J. Nurs, v.9, n. 1, abr. 2010.

WETZEL, C. et al. A inserção da família no cuidado de um centro de atenção

psicossocial. Ciênc. Cuid. Saúde, n. 8 (supl.), p. 40-46, 2009.

WETZEL, C. et al.Dimensões do objeto de trabalho em um Centro de Atenção

Psicossocial. Ciênc. Saúde coletiva, v.16, n.4, abr. 2011.

WILLRICH, J. Q. et al. Ambiência de um centro de atenção psicossocial: fator

estruturante do processo terapêutico. Rev. Enferm. UFSM, v.3, n. 2, p. 248-258, 2013.

SADE, R. M. S. (Org.)

266

WURDIG SAYAGO, C. B. et al. Perl clínico e cognitivo de usuários de crack

internados. Psicol. Reex. Crit., Porto Alegre, v.27, n.1, p. 21-28, mar. 2014.

YASUI, S. Rupturas e encontros: desaos da Reforma Psiquiátrica Brasileira. Rio de

Janeiro: FIOCRUZ, 2010.

YASUI, S.; COSTA-ROSA, A. A Estratégia Atenção Psicossocial: desao na prática dos

novos dispositivos de Saúde Mental. Saúde Debate, Rio de Janeiro, v.32, n.78-80, p.

27-37, jan./dez. 2008.

267

Os brasileiros na prática de saúde

mental de Trieste: histórias de laços e de

construções

Maria Stella Brandão Goulart

Ernesto Venturini

Henrique Galhano Balieiro

Adelaide Lucimar Fonseca Chaves

Introdução

No campo da saúde mental, a referência a Franco Basaglia é sim-

plesmente fundamental. É já amplamente sabido que este notório psiquia-

tra e ativista dos Direitos Humanos conquistou protagonismo na história

da política de saúde mental brasileira desde o nal dos anos 70 (século

XX). Ele foi, inicialmente, convidado a vir ao Brasil para falar de sua prá-

tica de desinstitucionalização em 1978, no I Simpósio Internacional de

Psicanálise, Grupos e Instituições, ocorrido no Rio de Janeiro

A partir de então, nasceu uma densa conexão na luta contra

os manicômios e instituições totais, articulando brasileiros e italianos.

Este artigo atualiza e aprofunda a discussão publicada, em italiano, no periódico “Fogli d’informazine”, intitu-

lado “La presenzastorica dei brasilianinella pratica dellasalutementaledi Trieste: ‘venite a vedere’ o fare insieme?”

(2015).

2 Esta foi uma iniciativa interdisciplinar do Instituto Brasileiro de Psicanálise, Grupos e Instituições (IBRAP-

SI), ocorrida entre 19 a 22 de outubro de 1978. Nela, se reuniram, com a coordenação de Chaim Katz, Luis

Fernando de Mello Campos e Gregório Baremblitt, grandes nomes nacionais (Sergio Arouca, Peter Fry entre

outros) e internacionais - da antipsiquiatria, contracultura, psicanálise e do movimento institucionalista - como

Robert Castel, omas Szasz, Emilio Rodriguè, Shere Hite, Felix Guattari entre outros. As subsequentes vindas

de Franco Basaglia ao Brasil seriam uma decorrência destes contatos e outros que se estabeleceram na ocasião.

SADE, R. M. S. (Org.)

268

Basaglia retornou ao Brasil em 1979, realizando uma série de iniciativas,

com grande envolvimento pessoal e político. Proferiu palestras, realizou

diversas visitas e discussões nestes dois breves anos, impactando a vida e

a cultura prossional de psiquiatras, psicólogos, enfermeiros, assistentes

sociais, usuários dos serviços de saúde e tantos outros, além da mídia e

da opinião pública.

Estes encontros, especialmente os ocorridos em Belo Horizonte,

São Paulo e Rio de Janeiro, tiveram um efeito profundo sobre os proces-

sos de Reforma na assistência psiquiátrica do século XX – que ocorreram

nos anos e décadas sucessivos. As suas intervenções e ainda repercutem no

Brasil e determinaram a cooperação de vários setores da saúde coletiva, da

saúde mental e da sociedade civil no que concerne ao tema do que cou

conhecido como: Reforma psiquiátrica.

Através das conferências e ações realizadas por Basaglia no Brasil,

a concepção acerca das instituições psiquiátricas mudou, aprofundando-se

a crítica sobre sua epistemologia e prática, apontando para a necessidade

de construção de respostas concretas e emancipadoras. Segundo Nicácio,

Amarante e Barros (2000, p. 241):

Os encontros realizados convidaram vários “caminhantes” a aceitarem

o desao de pesquisar novos itinerários e outros percursos, estimulando

jovens que trabalhavam no Serviço de Saúde Mental a irem conhecer

diretamente a experiência de Trieste, aceitando o convite de Basaglia

que os estimulava dizendo, “venham ver”!

Estimulados pela presença carismática e pelos convites de Basa-

glia, muitos brasileiros e brasileiras de diferentes idades, regiões e prossões

decidiram ir à Itália, particularmente a Trieste, para conhecer o trabalho de

desconstrução manicomial ali realizado e os efeitos da nova legislação, a lei

180, que revolucionara a prática e o pensamento de tantos italianos. Foi a

partir de então, que se realizou um uxo incessante, que continua ativo até

a atualidade, de “caminhantes”, com realização de verdadeiras peregrina-

ções: visitas e intercâmbios.

Muitos expoentes da Reforma Psiquiátrica brasileira desenvol-

veram atividades relevantes em Trieste. Destacamos, a título ilustra-

tivo, alguns nomes, em função de sua relevância, como os de Paulo

269

Boas práticas

Amarante, Denise Barros, Nilson Gomes, Jair de Jesus Mari, Fernanda

Nicácio, Roberto Tykanori, que realizaram períodos de média e longa

permanência, de vários meses. Paulo Delgado e Pedro Delgado, Sandra

Fagundes, Ana Pitta, Willians Valentini realizaram visitas e participa-

ram de eventos, mas a lista poderia ser muito extensa se considerásse-

mos este último item.

Este artigo se propõe a documentar algumas características

deste complexo processo de cooperação e se orienta pelas informações

resultantes da pesquisa “A história da política de saúde mental: Minas

Gerais e vínculos com a Itália” – realizada entre 2012 e 2014, nanciada

pela Fundação de Amparo à Pesquisa de Minas Gerais - FAPEMIG

(GOULART et al, 2015).

O estudo, que mobilizou uma equipe composta por brasileiros e

italianos, se concentrou em duas direções. A primeira focalizou o trabalho

desenvolvido pelos brasileiros que, através de diversos tipos de inserções,

viajaram à Itália para contribuir com a atuação dos processos da Reforma

psiquiátrica no Brasil.

A segunda direção documentou, paralelamente, a contribuição

dos italianos ao Brasil, a partir do que foi desencadeado, a princípio, por

Franco Basaglia, e aqueles que atuaram como ativistas da luta antimanico-

mial e gestores públicos na área da saúde, construindo um relacionamento

signicativo com as instituições brasileiras.

Neste artigo, iremos nos focar particularmente no estudo de bra-

sileiros e brasileiras que participaram diretamente dos processos de desins-

titucionalização desenvolvido em Trieste. Genericamente, são nomeados

como “voluntários”: metáfora bastante contraditória que delineia um tipo

de vínculo marcado pela informalidade, mas que oculta a densidade insti-

tucional dos prossionais e das visitas e estágios que ocorreram e ainda se

realizam nos mais diversos formatos de cooperação.

à procura dos “camInhantes”

A pesquisa e este artigo abordam, portanto, o perl dos brasileiros e

brasileiras que se engajaram como “voluntários” nos serviços de saúde mental

SADE, R. M. S. (Org.)

270

de Trieste desde o nal dos anos 70 até recentemente. Este vínculo remete

a diversos tipos de inserção, como já dissemos: estágio de médio e longo

prazo, participação em eventos, visitas breves e com objetivos diversos.

Para a realização deste estudo, operamos com fontes orais e documen-

tais, numa perspectiva de história social e história oral, atenta a atores, institui-

ções e acontecimentos relevantes, mas com um foco especial para os encontros

e “simpatias” (amizades) tecidas nas relações informais e afetivas, tão caras ao

ativismo, à formação dos movimentos sociais e dos processos de mudança.

Inicialmente, procuramos identicar e descrever as características

dos voluntários que vivenciaram este modelo. A execução do levantamento

de dados se mostrou desaadora, devido ao número elevado de mudanças

organizacionais que ocorreram na estrutura do Departamento de Saúde

Mental nos últimos 35 anos. Contudo, contamos com a colaboração dos

integrantes da Associação de Voluntariado Franco Basaglia (Associazione di

Volontariato Franco Basaglia)

. Esta registrou uma signicativa parcela de

“voluntários”, oriundos de diversos países, que participaram e participam

ainda da prática triestina.

A Associação de Voluntariado Franco Basaglia disponibilizou,

em visita realizada pela equipe de pesquisadores em 2014, o registro de

247 brasileiros (dentre 484 registros de diferentes nacionalidades), que

frequentaram o Departamento de Saúde Mental de Trieste ao longo de

três décadas. Embora a fundação da Associação tenha ocorrido no ano de

1993, nos registros obtidos, constava registrada a presença de brasileiros

desde 1984. Por isso, consideraremos aqui os dados referentes ao período

de 1984 a 2014. A adesão à Associação, vale ressaltar, delineia um universo

que não é exaustivo. Nem todas as presenças e participações se converte-

ram em inscrições nesta Associação. No entanto, ela delineia um conjunto

que pode ser tratado como uma amostragem quantitativa e qualitativa, que

se articulava a um esforço organizativo sistemático. Não existem, por outro

lado, outros registros formais da presença dos colaboradores estrangeiros,

sem vínculo empregatício, em Trieste.

Identicamos também que os primeiros visitantes e voluntários

brasileiros começaram a frequentar Trieste já a partir do nal da década

 Agradecemos a Carla Prosdocimo que colaborou no acesso à documentação em Trieste.

271

Boas práticas

de 70, quando não havia nenhuma preocupação com seu registro formal.

No entanto, nos registros da Associação de Voluntariado, como enfatizou

Carla Prosdocimo, encontram-se registrados tanto usuários dos serviços de

saúde mental de Trieste, como importantes nomes da Reforma Psiquiátrica

italiana: Franco Rotelli, Peppe Dell’Acqua, Giovanna Del Giudice e Mi-

chele Zanetti (entre os sócios fundadores) e Franca Ongaro Basaglia (entre

os sócios honorários).

Para obter maior número de informações e contornar a limitação

dos dados do arquivo a respeito da participação brasileira, foram realizadas

algumas entrevistas com ex-voluntários e com os três diretores do Depar-

tamento de Saúde Mental de Trieste desses últimos trinta anos.

Na listagem elaborada pela Associazione di Volontariato Franco

Basaglia de Trieste sobre o cadastro dos voluntários, na forma de três ar-

quivos, constavam as seguintes informações: nome; prossão; sexo; cidade

de origem; estado de origem; data de nascimento; ano do voluntariado; 1ª.

chegada / 1ª. partida; 2ª. chegada / 2ª. partida; 3ª. chegada / 3ª. partida.

Os dados desta listagem estavam, no entanto, incompletos, fora

de ordem e com algumas informações incongruentes. Por isso, durante o

trabalho de análise de dados, foi necessário reorganizar o material, retirar

duplicidades e pesquisar os dados inconsistentes.

Considerando o total de 484 inscritos da Associação, surpreendeu

a constatação de que mais da metade dos seus membros registrados fosse

composta por brasileiros. Isso sugere a relevância da experiência de volun-

tariado em Trieste e congura uma presença muito especíca, do ponto de

vista de identidade, na prática do Departamento de Saúde Mental triestino.

Por se tratar de uma referência mundial na luta antimanicomial,

a rede de saúde mental de Trieste recebeu, anualmente, ao longo dos anos

citados, um grande número de interessados entre pesquisadores, estudan-

tes e prossionais de várias áreas e nacionalidades. A vinculação propiciava

conhecer e experimentar este modelo substitutivo aos hospitais psiquiátri-

cos, implementado a partir do início década de 70 (AMARANTE, 1996;

BARROS, 1994; GOULART, 2007).

No entanto, os brasileiros e as brasileiras, sempre de nível supe-

rior de escolaridade, conguraram com uma média de 8 por ano. Apesar

SADE, R. M. S. (Org.)

272

do número variar de ano a ano, se considerarmos a presença constante,

congura-se um ator social e coletivo bastante regular, sinalizando con-

tinuidade nas ações e interesses, mesmo que sem o amparo de nenhum

tipo de convênio institucional: auto custeados em sua grande maioria

e, em poucos casos, com bolsas de pesquisa vinculadas a instituições de

ensino brasileiras.

perfIl dos e das “voluntárIos”

Identicamos que os voluntários brasileiros em questão eram

predominantemente do sexo feminino, sendo 74% dos associados volun-

tários em contraste com 21% do sexo masculino. Em 5% não foi possível

identicar o gênero a partir do nome disponibilizado apesar das buscas nas

plataformas lattes e outros sites de internet.

Na investigação sobre os estados brasileiros de origem destas pes-

soas, destacou-se uma grande ocorrência de paulistas: 52%. O segundo

estado da federação mais presente no relato dos voluntários foi o de Minas

Gerais. Os mineiros representam 9% dos voluntários em Trieste. O Rio de

Janeiro aparece como o terceiro estado, com 6%. Chamou, no entanto, a

atenção da equipe, a pluralidade de estados e regiões. Tais dados apontam

que esse “voluntariado”, ocorrido em Trieste, contou com a participação

de brasileiros originários de quase todas as regiões do Brasil, contemplan-

do 15 estados brasileiros: Amazonas, Bahia, Distrito Federal, Goiás, Mato

Grosso, Mato Grosso do Sul, Pará, Paraná, Pernambuco, Rio Grande do

Norte, Rio Grande do Sul e Santa Catarina.

Hipotetizamos que a maior ocorrência de voluntários da região

sudeste seja consequência do legado de Franco Basaglia nesta região, reali-

zando visitas e conferências nas cidades de Belo Horizonte, Rio de Janeiro

e São Paulo, apesar ter visitado outras cidades como: João Pessoa, na Paraí-

ba, e Salvador, na Bahia.

No que se refere à formação destas pessoas, congurou-se um inte-

ressante cenário. Para 91% dos nomes que conseguimos vericar, foi possível

identicar 12 tipos de formações em diferentes áreas. São elas: psicologia

(44%), terapia ocupacional (19%), medicina psiquiátrica (9%), enferma-

gem (8%), serviço social (2%), medicina (2%), artes plásticas (2%), educa-

273

Boas práticas

ção física (2%), biologia (1%), ciências sociais (1%), turismo (1%) e geolo-

gia (1%). Em 9% dos casos não foi possível identicar a prossão.

As formações que apareceram com maior evidência foram as da

área da saúde: psicologia, terapia ocupacional, enfermagem, medicina psi-

quiátrica. O principal destaque é para a psicologia. No entanto, trata-se de

um leque bastante amplo que indica a dimensão interdisciplinar da prática

em saúde mental de Trieste, com seus diversos projetos culturais e artísticos

de inclusão social.

Assim, o espaço de prática ofertado em Trieste operava como

uma estratégia de formação complementar para os prossionais. O cur-

rículo ofertado no Brasil tinha, até os recentemente, especialmente para a

psicologia, grande enfoque clínico individualizado, voltado para o consul-

tório privado, com poucas referências à saúde mental e ou às políticas em

saúde pública de um modo geral. Dessa maneira, podemos inferir que o

modelo de Trieste serviu de referência para aqueles que buscavam respostas

renovadoras para a realidade brasileira que superava o longo período de

ditadura militar.

Devemos considerar também a importância do terapeuta ocupa-

cional. Apesar de não ter sua relevância bem explicitada e documentada

na Reforma psiquiátrica brasileira, os dados analisados de Trieste parecem

indicar o contrário. Os terapeutas ocupacionais constituíram uma das re-

presentações mais numerosas (19%), após a dos psicólogos (44%).

Em relação à idade dos voluntários, foi possível inferir algumas

informações. Através da data de nascimento e da data da primeira chegada

a Trieste, foi possível projetar, de forma aproximada, a idade dos prossio-

nais por determinada época. Identicamos a média de 28 anos de idade,

sendo que a grande presença é a de jovens adultos com idade que variava

entre 24 a 30 anos, representando um total de 126 registros identicáveis,

ou seja, quase metade do total. Esta faixa etária seria coerente com a de

recém-graduados, pós-graduandos e jovens prossionais. Mas, além disso,

pudemos destacar outras informações: 41 pessoas eram muito jovens, com

menos de 23 anos. Por outro lado, identicamos outras 25 pessoas com a

idade entre 31 a 36 anos, e 20 pessoas entre 37 e entre 42 anos, e por m

9 pessoas com idade entre 43 a 48 anos. Este último grupo se consolida

SADE, R. M. S. (Org.)

274

como mais maduro e experiente, totalizando 54 pessoas, que poderiam es-

tar prossionalmente bem estabelecidas e ser esta uma informação indica-

tiva de construção de vínculos particularmente consequentes: professores,

pesquisadores e gestores públicos.

No que concerne ao tempo de permanência, a média de dias do

conjunto de prossionais voluntários em Trieste foi de 138 dias: cerca de

4 meses e meio.

Se considerarmos os períodos acima de três meses (52%), se con-

gura outro tipo de inserção que poderíamos qualicar como mais com-

prometida ou atenta do que a metáfora do voluntariado indica. Aumenta a

possibilidade do exercício de prossionais capazes de efetivamente se apro-

priar do cotidiano e do conhecimento.

É necessário ressaltar que boa parte do pessoal vinculado ao

voluntariado permanecia por cerca de um mês (21%): um período ra-

zoavelmente curto, que indica a realização de, praticamente, uma visita

técnica aprofundada.

Outro dado examinado se refere à distribuição de voluntários

por ano, indicando os períodos de maior presença. A grande participação

de brasileiros e brasileiras ocorreu nos anos 1980 (26%) e 1990 (59%).

Esta informação pode ser indicativa também da disseminação das ideias

de Franco Basaglia e o aprofundamento da cooperação com os italianos.

Trata-se de uma presença numerosa e permanente por duas décadas, com

claro declínio após o nal dos anos noventa (15%), quando se inicia a ins-

titucionalização da Reforma psiquiátrica brasileira, com a intervenção na

Casa de Saúde Anchieta, ocorrida na cidade de Santos (São Paulo), o sur-

gimento das legislações estaduais (Rio Grande do Sul, Pernambuco, Ceará

e Minas Gerais), dos dispositivos de atenção em saúde mental substitutivos

aos hospitais psiquiátricos: os CAPS, os NAPS, os CERSAMS, os Centros

de Convivência e outros.

Sobre o declínio da presença brasileira, este pode ser identicado

a partir do ano 2000, após a construção e aprovação da Lei federal 10.216,

sancionada em 2001, inspirada na lei italiana 180/1978 que compunha a

legislação de Reforma sanitária. A nova rede de serviços de saúde mental

substitutiva aos hospitais psiquiátricos gerou demanda por prossionais

275

Boas práticas

e passou a ofertar a possibilidade da prática de desinstitucionalização, de

fato, no Brasil.

Faz-se necessário indicar como relevante, também, as mudanças

nas condições de ida e permanência para esses prossionais. Nas duas pri-

meiras décadas, 80 e 90, havia possibilidade de alojamento nos pavilhões

desativados do Hospital Psiquiátrico de Trieste (San Giovanni). Conside-

ra-se também as diculdades enfrentadas pelos estrangeiros e a Associazione

di Volontariato Franco Basaglia, devido à nova política de imigração estabe-

lecida na Itália em 2002. A conhecida como Lei Bossi-Fini, que atualiza a

Lei Turco-Napolitano de 1998, acarretava na burocratização da obtenção

de vistos e de permanência no país numa situação de informalidade carac-

terizada pelo vínculo através do voluntariado.

Além disso, em torno dos anos 2000, se desenvolveu, no Brasil,

uma rede de serviços de saúde mental alternativos aos hospitais psiquiátri-

cos. Assim, é possível supor que um dos motivos da signicativa queda dos

números de voluntários brasileiros em Trieste, a partir deste período, de-

corra a uma possível diminuição do interesse, já que práticas semelhantes

passaram a ser ofertadas nas instituições de saúde mental brasileiras.

Assim, a metáfora do voluntário, e mesmo a dos “caminhantes”,

cede lugar ao prossional comprometido, aos militantes que se empenham

na incorporação de know-how para a construção ativa da Reforma psiquiá-

trica brasileira. Mas não apenas: ocorreram também casos relevantes de

prossionais que optaram por permanecer na Itália e participar ativamente

da rede de saúde mental, como veremos em seguida.

É possível que, a presença de tantos psicólogos, terapeutas

ocupacionais e tantos outros prossionais, tenha também contribuído

para o estilo da prática triestina, ao longo dos anos, fortalecendo o cará-

ter interdisciplinar dos operadores sociais e agregando a atitude ativista

e o olhar clínico.

a “ventura” em trIeste: atravessando o oceano

Para descrever a qualidade da experiência do voluntariado reali-

zado, apresentaremos três casos, dentre as 36 entrevistas realizadas. Inicial-

SADE, R. M. S. (Org.)

276

mente, compartilharemos o depoimento de duas voluntárias, de São Paulo

e Minas Gerais, respectivamente, cujo depoimento enriquece o perl até

então delineado. Trata-se de uma psicóloga e a outra assistente social, que

permaneceram na Itália, aderidas ao projeto basagliano e trabalhando com

a Reforma (ambas entrevistadas). Na sequência, tomaremos o caso de um

psicólogo, que retornou ao Brasil, seguindo um percurso acadêmico que se

organiza a partir dos desaos da desinstitucionalização italiana e brasileira.

Os dois primeiros casos ilustram a experiência dos anos 80 e

90, além de informar sobre a opção pela permanência na Itália. Optamos

aqui por não apontar para os nomes notórios do ponto de vista institu-

cional e já amplamente conhecidos. Procuramos deslocar a atenção para

os casos de “pessoas comuns” tal como foi o perl delineado através da

Associação de Voluntariado: presenças sem visibilidade,que conguram

testemunhos densos, que qualicam o fenômeno da presença brasileirae

atestam a radicalidade da aderência pessoal ao projeto triestino. Já o úl-

timo caso retoma o conteúdo de uma dissertação de mestrado que nos

remete a um período sucessivo e mais recente de experiência no volun-

tariado, em que a vitalidade política dá lugar à reexão sistemática. No

entanto, trata-se de um prossional que retorna ao Brasil para constituir

sua vida prossional. As entrevistas e o relato ilustram bem a densidade

da experiência vivida em Trieste: desde a disposição ao desconforto da

incerteza da vivência da condição de estrangeiros até a construção de um

lugar, permanente ou provisório, no diálogo com a Reforma Psiquiátrica

italiana ou mais além.

1) a psIcóloga

O extenso depoimento da psicóloga congurou-se uma rica des-

crição. Mineira, natural da cidade de Sete Lagoas, esta psicóloga se graduou

em Belo Horizonte (capital de Minas Gerais), após ter frequentado duas

instituições de formação diversas, o Instituto Newton de Paiva Ferreira e a

Fundação Mineira de Educação e Cultura (FUMEC).

Vale registrar que a formação desta psicóloga remete, segundo

ela, a “referências em matéria de militância, neste campo, que eram in-

uenciadas pelas críticas ao manicômio”. Refere-se a conteúdos críticos

277

Boas práticas

às instituições psiquiátricas muito relevantes, nos anos 80: as reportagens

veiculadas pela imprensa mineira intitulada ”Nos Porões da Loucura”, de

Hiram Firmino (1982), o documentário “Em nome da razão”, de Helvécio

Ratton, e todo um conjunto de fontes que remetiam ao movimento dos

psicanalistas argentinos do grupo Plataforma (como Armando Bauleo) e

aos autores franceses da Análise Institucional (como René Lourau).

A psicóloga relatou que sua primeira experiência e indignação

com os hospitais psiquiátricos se deu ainda quando atuava na Secretaria do

Trabalho e Ação Social do estado de Minas Gerais, em Belo Horizonte, na

assistência a adultos moradores de rua, que transitavam muito frequente-

mente pelos manicômios.

Antes de optar denitivamente pela Itália, a psicóloga mineira

trabalhou também, durante alguns anos, na Secretaria do Menor, no mu-

nicípio de São Paulo desenvolvendo um projeto especico com os, então,

chamados “meninos de rua”.

A sua aproximação com a Itália aconteceu depois de conhecer

alguns prossionais brasileiros que haviam sido “voluntários” em Trieste,

e traziam novidades sobre a experiência italiana. Sua opção pelo volun-

tariado, ocorre quando militava no Movimento Antimanicomial, tendo

participado, em 1987, do Congresso Nacional de saúde mental em Bauru/

SP. Em fevereiro de 1989, ela decide “atravessar o oceano”.

Em Trieste, a jovem psicóloga mineira se deparou com uma si-

tuação inicial que chamou de “caótica” e, conjuntamente com outros bra-

sileiros, organizou assembleias entre os voluntários, reivindicando maior

organização e melhores condições de moradia e aprendizado.

No entanto, com o passar do tempo, esta psicóloga, desaada

pela prática triestina, conclui que “o voluntariado, desde o início da Re-

forma psiquiátrica, foi uma ação política e social, uma militância”. Ela

viu, como protagonistas, várias guras não só de prossionais da área de

saúde mental, mas, “cidadãos comuns que acreditavam naquela luta, na-

quele ideal”. Trata-se de uma denição que dispensa comentários e remete

a compreensão dos desaos ali empreendidos.

A voluntária, de Minas Gerais, relata que a situação era desorga-

nizada, mas que a direção dos serviços de saúde mental optava por receber

SADE, R. M. S. (Org.)

278

a maioria das pessoas que faziam pedidos de voluntariado, pois queriam

que fosse uma prática aberta e inclusiva. A política era a de receber todos

que quisessem participar sem qualquer tipo de seleção.

Esta sua reexão nos mostra com clareza os laços de solidarieda-

de e de cooperação existentes na experiência triestina, projetando a gura

do voluntário em uma lógica de militância e generosidade. Porém, nos

evidencia um sofrimento especíco e uma importante identicação com

o “outro” que nos ameaça – uma identicação que une o louco e o estran-

geiro (extracomunitário). Segundo ela:

Eu pude perceber a importância daquela abertura, pois com o tempo

pude observar a importância das diferenças que cada um de nós,

cidadãos de várias partes do mundo, traziam consigo. Importantes

porque diversos. Diversos: como eram também os usuários dos

serviços de saúde mental. E estávamos ali para aprender a lidar com a

diversidade. Eu ainda era pouco consciente de que aquela diversidade,

nossa, dos usuários, uns dos outros, nos levaria ao conhecimento de

uma nova forma de agir que se baseava na “complexidade”. Complexo

porque diferente, porque novo, porque único, porque subjetivo. Daí a

necessidade de respostas complexas, fora dos padrões preestabelecidos.

Logo percebi também que a aceitação da diversidade não era uma ideia

dominante na sociedade triestina, pois era notória a discriminação

da população para com os “pacientes”’ psiquiátricos. Em situações

públicas, como nos ônibus, escolas, repartições públicas, era comum

ouvir comentários e críticas aos serviços de saúde mental, preferindo

os velhos hospitais psiquiátricos e atribuindo aos atuais serviços uma

desassistência aos doentes mentais. Se tratava de uma luta pelos direitos

das pessoas portadoras de sofrimento mental e o que os novos serviços

propunham era uma assistência de fato: respeitando os direitos de

cidadania dos usuários, direitos de participação, de ter voz, de poder

ocupar espaços públicos, contrariando a antiga lógica de exclusão e

sequestro da pessoa. Confesso que, às vezes, em espaços públicos

de Trieste, me sentia no mesmo barco dos usuários e duplamente

discriminada. De uma parte, por impor a presença de uma pessoa

“diversa” (um usuário), e, de outra, por ser eu mesma “diversa” (uma

estrangeira naquela época – os fenômenos de racismo e intolerância

eram já presentes).

Apesar do sentimento de exclusão por parte da sociedade italiana,

nossa entrevistada armou que, no Centro de saúde mental, havia grande

receptividade para com os chamados voluntários. Eles tinham a possibili-

279

Boas práticas

dade de se expressar como prossionais e desenvolver diversas atividades

com grupos de jovens usuários ou grupo de mulheres. Ela nos recorda o

seu trabalho:

Se fazia terapia, acompanhando no aprendizado social como pegar um

ônibus (criando autonomia de movimento), ajudando a utilizar uma

repartição pública para fazer uma inscrição, pagar uma conta, receber

salários, mediando a relação com a família, ajudando a organizar

uma jornada ou um divertimento, procurando construir um projeto

de trabalho e etc. Ou seja, aqui a criatividade era a grande aliada da

complexidade, pois, para cada pessoa, cada situação, precisava inventar

uma nova resposta, uma nova sugestão, uma nova ideia.

Em um outro contexto, a jovem psicóloga, nos relata a sua par-

ticipação em um outro tipo de experiência e participação, em um “grupo

apartamento”, uma residência protegida, com duas jovens usuárias italia-

nas, de pouco mais de 20 anos, com diagnóstico de esquizofrenia grave.

O trabalho no grupo apartamento se mostrava bastante desaador, pois se

convivia “constantemente com o delírio, a obsessão e a repetição do coti-

diano”. O cotidiano de trabalho era difícil:

Tudo era feito em companhia das duas usuárias, seja dentro de casa,

nas atividades diárias (cozinhar, limpar, lavar, organizar armários etc.),

tentado envolvê-las o máximo possível, como também nas atividades

externas, tais como: fazer compras, visitar as próprias famílias, tentar

inserção em atividades esportivas ou culturais etc.

Ela, particularmente, enfrentou situações de risco e grande tensão

emocional. Sentiu falta de uma supervisão com perspectiva clínica, apesar

do apoio que havia por parte do Centro de saúde mental. Relatou descon-

forto em relação ao que identicou como uso excessivo de psicofármacos.

A entrevistada nos aponta para um episódio muito importante

para o desenvolvimento e o estreitamento das relações entre Brasil e Itália.

Após visita ao Brasil, o psiquiatra Franco Rotelli, então diretor do departa-

mento de saúde mental de Trieste, teria percebido uma carência de mate-

rial bibliográco referente ao pensamento de Franco Basaglia. Segundo ela,

Ao retornar a Trieste, ele convidou os voluntários brasileiros para uma reu-

nião onde “nos informou da sua visita e nos propôs um trabalho de seleção

SADE, R. M. S. (Org.)

280

e tradução de textos a serem publicados no Brasil, em colaboração com os

serviços de Trieste”. Assim, delineou-se ainda um outro tipo de atividade,

de natureza intelectual “Tivemos ainda o privilégio de entrevistar o diretor

Franco Rotelli, sobre a Reforma psiquiátrica triestina, mas principalmente

sobre as condições atuais (daquela época) dos serviços, o que daria ao nosso

livro um caráter não somente histórico, mas também atual”.

Encerrando o caso paradigmático desta psicóloga recém-formada

e militante da luta antimanicomial, ca a questão relativa às consequências

da experiência de voluntariado. Após trabalhar durante algum período em

Trieste, sem nenhum reconhecimento formal, esta prossional se desloca,

a convite do diretor do Departamento de Saúde Mental de Ímola, para

outra prática de desinstitucionalização em território italiano, com víncu-

lo empregatício formalizado e renumerado como “operadora social”, no

qual permaneceria por mais de dez anos. Mesmo assim, nos muitos anos

de trabalho com saúde mental que se seguiram na Itália, ela não teve sua

prossão e formação em psicologia formalmente reconhecidas. Trabalha

atualmente como autônoma, sem vínculos com a Reforma psiquiátrica na

Itália. Porém, colabora, como pesquisadora, com as reexões sobre a saúde

mental brasileira e italiana comointegrantedo grupo de Psicologia Demo-

crática do CNPq, vinculado à Universidade Federal de Minas Gerais.

2) a assIstente socIal

Dando consistência à presença prossional brasileira e feminina

em Trieste, tomemos o caso de uma assistente social, que permaneceu na

Itália e atualmente integra o Departamento de Saúde Mental de Trieste.

Ela chegou em Trieste, em fevereiro de 1988. Sua formação ocor-

reu na Escola de Serviço Social de Lins – São Paulo, onde já lidava com

os temas da psiquiatria social e da saúde mental. Nessa época, já tinha

conhecimento da dura realidade dos manicômios brasileiros. Era ocasião

de denúncias e, assim como a psicóloga, teve contato com os escritos de

Alfredo Moatt, o livro Psicoterapia do Oprimido (1984), que, para ela,

fora uma cartilha, assim como para tantos outros autores latinoamericanos

nos anos 80.

Formou-se no Brasil, em 1983 e seguiu para a cidade de São Pau-

281

Boas práticas

lo, onde em 1984, começou a trabalhar na Clínica Psiquiátrica do Hospital

das Clínicas (HC) da Universidade de São Paulo (USP). Em dezembro de

1986, ela e seu grupo de trabalho do hospital zeram uma viagem à Ar-

gentina, para participar do Encontro da Rede de Alternativas à Psiquiatria

(RÉSEAU) em Buenos Aires. Lá, ela conheceu Franco Rotelli e a experiên-

cia triestina compartilhada pelos italianos. Assim, despertou a vontade de

conhecer essa experiência de perto. Ela já ouvira falar da experiência italia-

na. Paralelamente à organização deste evento, nascia o Movimento de Luta

Antimanicomial, do qual essa assistente social participou ativamente. Co-

laborou com o evento, em 1987, em Bauru, que foi um marco histórico, o

II Congresso Nacional dos Trabalhadores em Saúde Mental. Neste evento,

foi lançada a palavra de ordem do movimento antimanicomial brasileiro:

“por uma sociedade sem manicômios”. Em função disso e de pressões po-

líticas no Hospital das Clínicas, a ativista paulista se demite e segue para a

Itália, na perspectiva da abertura de horizontes.

Esta paulista aportou em 1988, acompanhada de outra colega

brasileira, em Trieste, no ex-Manicômio San Giovanni. Porém, se lembra,

assim como a psicóloga entrevistada, que não havia lugar para carem

quando chegaram. A estrutura de alojamento era desorganizada e não ha-

via um quarto para hospedagem dos voluntários. Porém, o trabalho da

equipe do Centro de saúde mental para qual foi endereçada era “fantásti-

co”, conforme relatou. E Trieste logo se revelou, diferentemente da psicó-

loga, como uma cidade receptiva, onde planejou car por um ano que se

converteram em uma vida.

Entre 1989 e 1990, ela retornou brevemente a São Paulo, onde

trabalhou por cerca de um ano. Porém, decidiu voltar para Itália logo de-

pois. Como desdobramento deste retorno, em 1994, ela foi para a Grécia,

para trabalhar no projeto de intervenção no manicômio de Leros, inte-

grando a equipe técnica em um projeto de Trieste (com nanciamento

europeu), e permaneceu lá por um ano. Depois deste período, na Grécia, é

que ela retornou para a Itália decidida a permanecer.

Começou, então, estimulada pelos italianos, a traduzir os docu-

mentos e papéis sobre a sua experiência no voluntariado. Como conse-

quência, teve início um período produtivo mais consistente, de caráter aca-

dêmico: uma nova inscrição na universidade italiana (teve que passar por

SADE, R. M. S. (Org.)

282

quatro exames e fazer a monograa de graduação – tesi di laurea – para o

reconhecimento de seu diploma brasileiro em Serviço Social). Ela escreveu,

no nal do processo, um livro sobre sua monograa, que foi recentemente

publicado pela editora Collana 180, “Guarire si può: persona e disturbo

mentale” cuja tradução seria “Melhorar é possível” (MARIN; BON, 2012).

Em março de 2004, começou a trabalhar com cooperação social,

sendo aprovada em um concurso público e até hoje está fortemente inseri-

da nos serviços de saúde mental de Trieste, como assistente social, na equi-

pe de reabilitação, Servizio Abilitatizione e Residenze (SAR) –, uma unidade

do Departamento de saúde mental com interface com todos os centros de

saúde mental, cooperativas, associações e centros diurnos. Foi inserida em

uma equipe que dá retaguarda na questão dos projetos terapêuticos, das

residências, da reabilitação psiquiátrica, dos processos de inclusão.

Essa assistente social, que também optou pela Itália, entende que

a história de desinstitucionalização italiana que foi fortemente marcada

pela colaboração dos voluntários. As pessoas, a seu ver, iam com uma sig-

nicativa “clareza das coisas”, movidas por interesses políticos, com mo-

tivação para fazer o trabalho libertador. Esse voluntário era alguém com-

pletamente disponível ao serviço. Era difícil, porém, segundo ela, propor

alguma mudança de projeto terapêutico elaborado pelas equipes italianas.

No entanto, sua experiência, particularmente com o trabalho em grupo

apartamento, envolvia grandes responsabilidades.

O voluntariado brasileiro construiu, segundo esta entrevis-

tada, “uma relação internacional forte, entre os dois países [Itália e

Brasil]”. Foi uma relação que provocou mudanças no Brasil e grandes

conquistas. Para Itália foi a possibilidade de reconhecimento interna-

cional, a “capacidade de reproduzir no Brasil, o que não se conseguiu

no restante da Europa”. A assistente social reconhece que, no Brasil,

há, atualmente, um esforço enorme em fechar os manicômios, e ela

não vê esse esforço no restante dos países europeus, que agora possuem

manicômios reestruturados, mas que ainda se mantém como institui-

ções totais com novas roupagens. Essa experiência de voluntariado pos-

sibilitou, segundo ela, uma relação intercontinental que existe até hoje

e que se modica com o tempo.

283

Boas práticas

A assistente social paulista, que construiu sua cidadania italiana,

concluiu sua entrevista com uma reexão bastante interessante, no que

diz respeito a sua identidade: não se reconhece atualmente “nem como

brasileira e nem como italiana”, e não sabe como explicar isso. Conquis-

tou um reconhecimento prossional, mas, as pessoas com quem trabalha

atualmente, sabem que ela é brasileira, mas não sabem da sua experiência

pregressa no Brasil. Sua origem cou “sacricada”. Fica a impressão de que

tudo começou apenas na Itália e não é bem assim. Atualmente, ela diz per-

manecer com a identidade prossional brasileira, trabalhando com grupos;

com empowerment, enfrentando o poder psiquiátrico. Todavia para ela, a

Itália se constitui um país dominante no campo da saúde mental em razão

de sua receptiva cultura antimanicomial.

3) o psIcólogo

Passemos a um relato, que nos projeta em 2002 e de alguém que,

como a grande maioria dos voluntários, retornou ao Brasil, onde exerce a

sua prossão atualmente, investindo concomitantemente na vida acadê-

mica. Sua experiência em Trieste tomou a forma de uma dissertação de

mestrado (BUENO, 2011). Trata-se de um psicólogo mineiro, formado

pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUC Minas). Ele

relatou, em sua dissertação, uma experiência de voluntariado de 8 meses,

que teve início em março de 2002. Posteriormente, ele retornou à Trieste,

brevemente, em 2004, com objetivos acadêmicos de conclusão de sua pós-

-graduação (mestrado em psicologia).

A dissertação que resultou deste processo foi defendida em 2011,

com o título: “O pensamento de Franco Basaglia e a estruturação da de-

sinstitucionalização na psichiatria democratica italiana vistos por um brasi-

leiro”. Nela, ele se detém sobre sua vivência como voluntário, ao longo de

um extenso capítulo, remetendo-se a Trieste como um símbolo da Refor-

ma basagliana. Neste trabalho, ele descreve e discute sua prática de “acom-

panhante terapêutico” de usuários, revelando suas diculdades e a riqueza

do trabalho, além de descrever os serviços da rede de saúde mental italiana.

O deslocamento deste prossional, posterior ao ano 2000, se fun-

da em interesses muito diversos. Já não se trata especicamente de uma

SADE, R. M. S. (Org.)

284

motivação militante, e sim, de um interesse, pessoal, de formação pros-

sional, particularmente vinculadas a inexistência do hospital psiquiátrico,

aos modelos de residência para os usuários e à prática do que ele qualica

como “acompanhamento terapêutico”:

Me instigavam relatos de trabalhos feitos em “casas na cidade” que

dispensavam a permanência das pessoas em hospitais, além de atividades

das mais diversas, como cursos de formação prossionalizante e inserção

dos usuários em cooperativas sociais, onde muitos trabalhavam após

encaminhamento das equipes de saúde mental. (BUENO, 2011, p.85).

Ele cita Passos (2009), que critica a recepção dos estagiários:

[...] [a pessoa] sabe apenas a qual dos sete 23 CSM da cidade cará

vinculado. Muitos, nessa situação liberalizada, acabam se perdendo em

outros atrativos da cidade e esquecendo o trabalho para o qual foram

até lá. Outros acabam desistindo, pela incapacidade de se darem, a si

e por si mesmos, um lugar interessante na rotina do trabalho, ou por,

nalmente, se surpreenderem desempenhando um papel estereotipado

e empobrecido de meros acompanhantes de pacientes em suas rotinas

diárias (saídas para compras, organização pessoal e da casa etc.)

(BUENO, 2011, p. 87, apud PASSOS, 2009, p. 160).

Ele reclama da falta de estatuto formal para o voluntário, mas

conclui, com Barros (1994), que: “Os espaços não são apresentados ao

recém-chegado, que deve procurar a ‘sua Trieste’. Tudo dependerá do que

veio buscar e da disposição em criar um lugar próprio” (BUENO, 2011, p.

88, apud BARROS, 1994, p. 22).

A informalidade do primeiro impacto é superada pela riqueza do

inesperado e pela complexidade da cena que se descortina. Inovar, inventar

e criar, são palavras recorrentes, segundo ele, na prática italiana. Ele cita,

em particular, o grupo musical Berimbau, como um exemplo de espaço

inclusivo, onde ocorria a não diferenciação entre usuários e sta. O nome

do grupo não deixa dúvidas acerca do legado da cultura brasileira na Re-

forma italiana.

Esse psicólogo, atualmente, vive no Brasil e segue com sua prática

prossional privada e com sua formação acadêmica. A sua tese de mestrado

testemunha um padrão de voluntariado que atravessa décadas e persevera

285

Boas práticas

na proposta de uma inserção desaadora e rica para aqueles que estiverem

dispostos a construir.

hIstórIas de construção do tratamento em lIberdade

São muitas as histórias que falam sobre a experiência do foi cha-

mado de “voluntariado” em Trieste: às vezes em sintonia entre si, outras,

em plena discordância. Permanece, todavia, a importância da participação

dos brasileiros e brasileiras dando vida aos percursos e conexões entre su-

jeitos e instituições de diferentes países.

Trata-se de uma participação numerosa, constante e ativa. Esta,

se congura através da prática clínica, da sustentação de cotidiano assisten-

cial, da contribuição nas frentes de reinserção e reabilitação psicossocial,

no compartilhamento de material informativo e nas atividades culturais e

políticas da Reforma psiquiátrica italiana ocorridas em Trieste.

Com o levantamento destas informações, delineia-se a gura de

um voluntariado que sustentou, ao longo de décadas, diversos projetos

prossionais e políticos. Muitos deles compartilharam sua potência, ca-

pacidade crítica e inventividade na atenção à saúde mental triestina e em

outras localidades italianas que este artigo não se propôs a abordar.

Os dados estatísticos correm o risco de delinear um retrato este-

reotipado, se não é integrado e interpretado através do testemunho de seus

protagonistas. Acontece, neste caso, uma característica relevante: aquela

de um sujeito que, através da prática, às vezes difícil e contraditória, se

projeta na expectativa de construção de mudanças institucionais possíveis

e concretas. É um quadro extremamente rico e complexo, que se abre criti-

camente, perguntando, de maneira geral, acerca dos valores da prática, do

signicado da formação, do aprendizado através do envolvimento pessoal

e a força da militância na construção de políticas sociais.

A nossa pesquisa demonstra como os brasileiros e as brasileiras,

em Trieste, representaram, sem dúvida, uma fonte de enriquecimento co-

letivo, porém é clara a exigência de se desenvolver melhor a oportunidade

ofertada através desta cooperação. É o que nos demonstra a experiência da

psicóloga e da assistente social que relatamos.

SADE, R. M. S. (Org.)

286

As suas histórias, com diferentes resultados, nos mostram o difí-

cil e contraditório percurso por parte de alguns de nossos prossionais na

Itália. De fato, no início não puderam se posicionar dentro dos serviços, de

modo prossional, mesmo se na realidade praticassem com riqueza o que

traziam como bagagem e aprendizado brasileiro.

A assistente social teve que refazer todo o seu percurso de for-

mação prossional, pela diculdade burocrática do reconhecimento for-

mal de seu título de graduação obtido no Brasil e a psicóloga teve que

trabalhar em uma condição que não condizia com a sua qualicação,

apesar de ter realizado uma inserção consistente em uma ONG. O psicó-

logo, quando voltou ao Brasil, conseguiu colher frutos de sua experiência

triestina, através de publicações acadêmicas, tematizando a prática anti-

manicomial e sua teoria.

Por intermédio desta pesquisa delineia-se uma perspectiva, a ser

investigada, sobre a inuência que os prossionais, os pesquisadores e os

estudantes de graduação e pós-graduação, “voluntários e voluntárias” em

Trieste, promoveram na luta antimanicomial no Brasil. Naturalmente, não

podemos nos esquecer do “peso” exercido por outros sujeitos, processos

históricos internos e escolhas políticas. Mas, devemos reconhecer que os

resultados obtidos foram possíveis em função da motivação e formação

de pessoas, que retornaram e se propuseram de levar adiante este novo

modelo desinstitucionalizador. Assim, o voluntariado resultou também no

desenvolvimento de trabalhos cientícos relevantes, que estão baseados na

experiência nos serviços de saúde mental de Trieste e reetem sobre ela

(VASCONCELOS, 1992; BARROS, 1994; GOULART, 2007; PAS

SOS, 2009). Alguns desses produtos foram, e ainda são, norteadores da

prática prossional no Brasil, como o exemplica as inúmeras contribui-

ções organizadas e escritas por Paulo Amarante (1996; Amarante; Basaglia,

2005) – o principal editor da obra de Franco Basaglia no Brasil. Não po-

demos também deixar de citar os estágios e visitas daqueles que, além de

divulgar e reetir sobre o processo de desinstitucionalização se tornaram

gestores da política de saúde mental brasileira, como Roberto Tykanori

Kinoshita, que é um exemplo elucidativo dentre tantos outros.

Do outro lado, parece claro que o processo da consolidação da

experiência triestina também foi inuenciado pela contribuição destes pro-

287

Boas práticas

ssionais que ensejavam uma criativa, corajosa e comprometida prática

– clínica e política – relevantes. Vários permaneceram “além-mar”, engaja-

dos nos projetos de reinvenção institucional italianos ou vinculando-se a

outras frentes antimanicomiais internacionais.

Substancialmente, é evidente o valor da reciprocidade, seja pelo

processo de desinstitucionalização realizado no Brasil, seja para a consoli-

dação da Reforma realizada na Itália. A prática do voluntariado, a maneira

no qual o voluntário, ou melhor, a voluntária, se dispôs a colaborar, desa-

ando modelos e expectativas, geralmente com muito entusiasmo e o seu

modo de aprender em situações participativas, foram características reco-

nhecidas por todos os três diretores do Departamento de Saúde Mental de

Trieste entrevistados. A conduta dos voluntários brasileiros foi fortemente

elogiada pela qualidade do trabalhado ofertado, pelas novas ideias que fo-

ram introduzidas, pela força de proposições culturais e pela importância

da troca afetiva. Estes foram elementos essenciais para a realização deste

relacionamento de conança e para uma autêntica construção de cultura

antimanicomial.

Concluímos reetindo sobre o convite inicial de Franco Basaglia,

que estimulou a ida dos brasileiros a Trieste. Interrogamo-nos se este pro-

cesso de troca e cooperação, assim como aparece em nossa pesquisa, pode

reduzir-se apenas em um simples momento de aprendizagem que respon-

dia ao chamado: “Venham para ver!”. Para além disso, sinaliza-se uma rica

e ativa contribuição, não apenas subjetiva, mas prossional. Aquilo que

ocorreu e ainda acontece na forma de cooperação signica, na grandeza da

liberdade de escolha que sustenta o voluntariado: “fazer juntos!”.

referêncIas

AMARANTE, P. O homem e a serpente: outras histórias para a loucura e a psiquiatria.

Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1996.

BARROS, D. Jardins de Abel: desconstrução do manicômio de Trieste. São Paulo: Ed.

USP, 1994.

BASAGLIA, F. Conferenze brasiliane. Milano: Raaello Cortina, 2000.

BASAGLIA, F; AMARANTE, P. (Org.). Escritos selecionados em saúde mental e Reforma

psiquiátrica. Rio de Janeiro: Garamond, 2005.

SADE, R. M. S. (Org.)

288

BUENO, R. C. O pensamento de Franco Basaglia e a estruturação da

desinstitucionalização na psichiatria democrática italiana vistos por um brasileiro. PUC

Minas, 2011. Dissertação (mestrado). Pontifícia Universidade Católica. Programa de

pós-graduação em Psicologia. Belo Horizonte, 2011.

DI FLORA, G. F. Direitos humanos x políticas migratórias: os centros de detenção

paraimigrantes na Itália. GT 22. Migrações internacionais: interações entre estados,

poderes e agentes. In: ENCONTRO ANUAL DA ANPOCS, 36., 2012, Anais...

Águas de Lindóia, SP, 2012. Disponibile in: <http://portal.anpocs.org/portal/index.

php?option=com_docman&task=doc_details&gid=8091&Itemid=217>. Acesso em: 4

jul, 2016.

FIRMINO, H. Nos porões da loucura. Rio de Janeiro: CODECRI, 1982.

GOULART, M. S. B. As raízes italianas do movimento antimanicomial. São Paulo: Casa

do Psicólogo, 2007.

GOULART, M. S. B. Relatório nal: a história da política de saúde mental. Minas

Gerais e vínculos com Itália. Belo Horizonte: FAPEMIG, 2014.

GOULART, M. S. B. et al. La presenza storica dei brasiliani nella pratica della salute

mentale di Trieste: “venite a vedere” o fare insieme? Fogli d’Informazione, v. 35-36,

luglio-dicembre, p. 16-27, 2015.

MARIN, I.; BON, S. Guarire si può: persone e disturbo mentale. Collana 180. Merano/

Itália: Edizioni Alphabeta, 2012.

MOFFATT, A. Psicoterapia do oprimido. São Paulo: Cortez, 1984.

NICÁCIO, F. AMARANTE, P. E BARROS, D. D. Postfazione: I movimenti per la

salute mentale in Brasile dagli anni Ottanta. In: BASAGLIA. F. Conferenze brasiliane.

Milano: Raaello Cortina, 2000.

PASSOS, I. F. Reforma psiquiátrica: as experiências francesa e italiana. Rio de Janeiro:

FIOCRUZ, 2009.

VASCONCELOS, E. M. Do Hospício à comunidade: mudança sim, negligência não.

Belo Horizonte: SEGRAC, 1992.

289

Boas práticas

Sobre os autores

adelaIde lucImar fonseca chaves

Psicóloga de dupla nacionalidade: brasileira e italiana. Formou-se (1984)

pela Fundação Mineira de Educação e Cultura (FUMEC) de Belo Hori-

zonte/MG. Trabalhou no Centro de Triagem e Encaminhamento Social da

Secretaria do Trabalho e Ação Social de Minas Gerais, com a assistência aos

moradores de rua e posteriormente em São Paulo, como educadora de rua

com menores, na Secretaria do Menor do Estado de São Paulo. Participou

da constituição do movimento pela luta antimanicomial como ativista. A

partir de 1989, parte para a Itália para participar das iniciativas de volun-

tariado do Departamento de Saúde Mental de Trieste (Itália). Em 1992,

integrou-se nos Serviços de Saúde Mental da cidade de Imola (Itália), par-

ticipando do processo de reforma psiquiátrica ali desenvolvida. Trabalhou

em residências terapêuticas e um centro diurno, além e participar de to-

dos os eventos de promoção de cultura antimanicomial, como operadora

social, e colaborou na realização dos eventos formativos para Gestores de

serviços de Saúde Mental da América Latina que eram organizados pelo

Departamento de Saúde Mental de Imola: dois cursos patrocinados pela

Organização Mundial da Saúde (promovidos pelos Serviços de Saúde

Mental da Região da Emilia Romagna). Trabalhou ainda em projeto de

recuperação e salvaguarda da antiga biblioteca do ex-manicômio de Imola.

Participou da equipe de pesquisa sobre História da reforma psiquiátrica

mineira –conexão Brasil – Itália, executada pela Universidade Federal de

Minas Gerais (UFMG) e integra o Grupo de Psicologia Democrática do

CNPq. (lufonseca@libero.it)

SADE, R. M. S. (Org.)

290

ana Ines heller

Medica especialista en Psiquiatra UBA. Trabaja como psiquiatra de guardia

en el Hospital General de Agudos Dr. Teodoro Alvarez y en el Programa

ADOP-ADOPI (Dispositivo de Atención Psiquiatrica Psicologica Progra-

mada en situaciones de crisis) en la Ciudad de Buenos Aires. En ambos se

desempeña como integrante de equipos interdisciplinarios de salud mental

com psicólogos y trabajadores sociales. Participo del grupo organizador del

Café Basaglia (empresa social en salud mental) del 2011 al 2013. Colabo-

radora docente en las Practicas Hospitalarias de la Facultad de Psicologia

UBA. (aiheller@intramed.net)

clarIssa mendonça corradI-webster

Professora do Departamento de Psicologia da Faculdade de Filosoa, Ciên-

cias e Letras de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. É coordenadora

do Laboratório de Ensino e Pesquisa em Psicopatologia, Drogas e Socieda-

de (LePsis) no qual são produzidas pesquisas na área de saúde mental, uso

de drogas e políticas públicas de saúde e também são realizadas interven-

ções, através de estágios para alunos de psicologia, em serviços públicos de

saúde mental. (clarissac@usp.br)

claudIa lópez mosteIro

Psicóloga (Universidad de Buenos Aires), Psicóloga Social (Primera Escue-

la Privada de Psicología social Enrique Pichon Rivière) y Doctora en Salud

Mental Comunitaria (Universidad Nacional de Lanús. Argentina). Ex Do-

cente de la Universidad Nacional de Lanús y de la Universidad de Buenos

Aires. Trabaja como Psicóloga en el CESAC 22 (Centro de Salud y Ac-

ción Comunitaria) dependiente del Hospital Durand, y en el AdoP-AdoPi

(Programa de Atención Domiciliaria Psiquiátrica-Psicológica Programada

en Situación de Crisis) ambos de la Ciudad de Buenos Aires. Participó

del grupo organizador del Café Basaglia (Empresa social en salud mental)

2011–2013. Ha obtenido en co-autoría el Premio Dr. Arturo Ameghino

1999 a la Investigación Clínica. Otorgado por el Centro de Salud Men-

tal Nº 3 Dr. Arturo Ameghino, por el trabajo de investigación: “Entre

291

Boas práticas

el imaginario social y sus instituciones, el lugar de la Salud Mental”. Ha

realizado rotaciones en servicios de salud mental y cooperativas sociales en

Andalucía, Bologna, Latiano, Trento (2012) y Trieste (2010). Obtuvo el

Primer Premio al trabajo: “Sobre los encierros”, en el Quinto Concurso In-

ternacional de Ensayo Breve 2014–2015, 25 años de la Revista Topia, en el

área Problemáticas en Salud mental. Autora del libro Trabajo vivo enacto.

Clínica de los encierros. Topia Editorial. 2015. Buenos Aires. Argentina.

(mariclolopezm@gmail.com)

eduardo augusto leão

Psicólogo clínico e Mestre pelo Programa de Pós-graduação em Psicologia

da Faculdade de Filosoa, Ciências e Letras de Ribeirão Preto, Universida-

de de São Paulo. Membro do Laboratório de Ensino e Pesquisa em Psico-

patologia, Drogas e Sociedade (LePsis). Pesquisa a relação do uso de álcool

e drogas com a saúde mental. (eduardoleaopsi@hotmail.com)

ernesto venturInI

Médico psiquiatra e Colaborador de Franco Basaglia no processo de

desinstitucionalização, em Gorizia e Trieste (Itália). Contribuiu ativamente

para o êxito da lei de reforma psiquiátrica na Itália. Desempenhou papeis

de responsabilidade na Saúde Pública na Região Emilia Romagna.

Colaborador de Universidades italianas e internacionais. Autor de alguns

livros de psiquiatria entre outros. Cooperou com a OMS (WHO) em

países da África. Acompanhou a reforma psiquiátrica brasileira desde

1992. (eventurini250@mail.com)

evarIsto pasquale

Medico psichiatra. Ex.Direttore SC CSM 3 del DSM dell’ ASS1 TS. –

Itália. Titoli Di Studio: Laurea in Medicina e Chirurgia ed abilitazione

all’esercizio della professione medica a Università di Torino nel 1978.

Specializzazione in Psichiatria a Torino nel 1983. Risultato idoneo alla

posizione apicale di Primario in Psichiatria nell’esame a Roma del 1990.

SADE, R. M. S. (Org.)

292

Iscritto all’Albo Psicoterapeuti di Trieste Capacità linguistiche scritte:

francese e inglese; scritte e parlate: spagnolo e portoghese. (pasqualino.

evaristo@gmail.com)

fernanda sousa vIeIra

Psicóloga, mestre e doutora pelo Programa de Pós-graduação em Psicologia

da Faculdade de Filosoa, Ciências e Letras e Ribeirão Preto, Universidade

de São Paulo. Membro do Laboratório de Ensino e Pesquisa em Psico-

patologia, Drogas e Sociedade (LePsis). Vem pesquisando temáticas em

saúde mental e sua relação com o consumo de drogas. Suporte: Conse-

lho Nacional de Desenvolvimento Cientíco e Tecnológico - Processo nº

449623/2014-9. (fernanda.vieira1985@gmail.com)

gIuseppIna rIdente

Psychiatrist and has worked for the Trieste Mental Health Department

since 1981 – Director of the Rehabilitation, and Residences Operating

Unit, working especially on: continuous qualifying of community based

residential facilities; promotion of work skills and employment programs

for people in contact with mental health centers; active support to social

cooperatives to improve employment opportunity. Primary no center Do-

mio – Trieste/Itália. (pina.ridente@asuits.sanita.fvg.it)

henrIque galhano balIeIro

Psicológo, membro do Instituto Gregorio Baremblitt – Instituto Felix

Guattari e Conselheiro titular no CONEDH–MG Conselho Estadual

de Direitos Humanos (2016–2019). Atua como pesquisador nas áreas de

Saúde Mental e Migração. (henriquegb@gmail.com)

Izabel chrIstIna frIche passos

Professora Titular do Departamento de Psicologia, do Programa de Pós-

-graduação em Psicologia da Faculdade de Filosoa e Ciências Humanas e

293

Boas práticas

do Mestrado Prossional de Promoção da Saúde e Prevenção da Violência,

da Faculdade de Medicina, da UFMG, líder do Laboratório de Grupos,

Instituições e Redes Sociais (L@GIR). Autora dos livros: “Reforma Psiquiá-

trica: as experiências francesa e italiana”, Ed. Fiocruz; “Loucura e Sociedade:

discursos, práticas e signicações sociais”, Ed. Argvmentym-Finotraço. Orga-

nizadora do livro “Poder, normalização e violência: incursões foucaultianas

para a atualidade”, Ed. Autêntica. (izabelfrichepassos@gmail.com)

Izabel marIn

Assistente social. Trabalha para o Departamento de Saúde Mental de Tries-

te desde 2004. Como voluntária, chegou à Trieste em fevereiro de 1988.

Publicou em 2012, junto com Silva Bon, Guarire si può. Persone e disturbo

mentale, um ensaio sobre percursos de recovery de pessoas com transtornos

mentais graves. Atualmente coordena um projeto pelo Departamento de

saúde mental Recovery House. (izabel.marin@asuits.sanita.fvg.it)

marIa alIne gomes barboza

Psicóloga, Mestre em Psicologia Social pela UFMG e doutoranda em Psi-

cologia Social pelo Programa de Pós-graduação em Psicologia da UFMG.

Analista de Políticas Públicas da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte/

MG, membro do Laboratório de Grupos, Instituições e Redes Sociais (L@

GIR). (linepur@gmail.com)

marIa stella brandão goulart

Psicóloga social, natural de Belo Horizonte, Brasil. Tem doutorado em

Ciências Humanas – Sociologia e Política – pela Universidade Federal de

Minas Gerais (UFMG), tendo realizado a pesquisa de tese durante estágio

na Universitàdegli Studi di Bolognae no Instituto Gian Franco Minguzzi

(Bologna, Itália). É mestre em Sociologia pela Universidade Federal de Mi-

nas Gerais (UFMG), onde também se graduou, e é especialista em Saúde

Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública (ENS/FIOCRUZ) e Escola

de Saúde de Minas Gerais (ESP MG). Leciona na UFMG, onde atual-

SADE, R. M. S. (Org.)

294

mente preside a Comissão Institucional de Saúde Mental. É fundadora e

foi a primeira coordenadora do Programa de Extensão em Atenção à Saúde

Mental (PASME). Lidera o Grupo de Pesquisa “Psicologia Democrática”

do CNPq, congregando pesquisadores de diversas instituições e participa

do GT de História da Associação Nacional de Pesquisa e Pós-graduação

em Psicologia (ANPEPP). As suas principais experiências de pesquisa e

docência se concentram na área de políticas públicas e sociais, com ênfase

em: Saúde Coletiva e Saúde Mental, Cultura, Educação, Orçamento Par-

ticipativo, Infância e Adolescência. É autora do livro “As raízes italianas

do movimento de luta antimanicomial”. Dentre diversas iniciativas de in-

vestigação e colaboração com as instituições de saúde mental italianas, a

professora coordenou as pesquisas: “A história da política de saúde mental:

Minas Gerais e vínculos com a Itália”, realizada entre 2012 e 2014, e o

convênio internacional de pesquisa com a UNIBO, Universidade de Bo-

logna, intitulado “Modelos de reabilitação psicossocial para usuários dos

serviços de psiquiatria: um confronto de experiências de Minas Gerais e

Emilia Romagna”. (goulartstella2011@gmail.com)

marIane capellato melo

Psicóloga e mestre pelo Programa de Pós-graduação em Psicologia da Fa-

culdade de Filosoa, Ciências e Letras de Ribeirão Preto, Universidade

de São Paulo. Membro do LePsis (Laboratório de Ensino e Pesquisa em

Psicopatologia, Drogas e Sociedade), realizando pesquisas sobre o campo

de álcool, drogas e construcionismo social. (marianecapellato@gmail.com)

marIlIna salvI antonellI

Psicóloga (Universidad de Buenos Aires), nalizó sus estudios de Posgrado

en Salud Social y Comunitaria dependiente del Ministerio de Salud de la

Nación. Coordina el Equipo de Salud Mental de la Dirección de Salud de

Capitán Sarmiento, Provincia de Buenos Aires. Trabaja como psicóloga

en el Hospital Municipal San Carlos de la Ciudad de Capitán Sarmiento,

Provincia de Buenos Aires. Participó del grupo organizador del Café Basa-

glia (Empresa social en salud mental) 2011–2013. Ha realizado rotaciones

en servicios de salud mental y cooperativas sociales en la ciudad de Trieste,

295

Boas práticas

Itália (2010). (marilinasalvi_antonelli@hotmail.com)

meIre lucI da sIlva

Graduada em Terapia Ocupacional pela Universidade de São Paulo (USP)

em 1995, mestrado e doutorado em Engenharia Biomédica pela Univer-

sidade de Mogi das Cruzes (2010) Atualmente Professora Assistente Dou-

tora do Curso de Terapia Ocupacional – Departamento de Fisioterapia e

Terapia Ocupacional da Universidade Estadual Paulista UNESP/Marília.

Tutora da Residência Integrada Multiprossional em Saúde Mental da Fa-

culdade de Medicina de Marília (FAMEMA). Experiência na área de Te-

rapia Ocupacional com ênfase em Saúde Mental e Dependência Química.

(meire@marilia.unesp.br)

paul baker

Formado em sociologia e assistência social na Universidade de Manches-

ter e Pós-graduação em Saúde Mental. Secretário na International Mental

Health Collaborating Network (IMHCN), coordenador de mídias sociais

da Intervoice e um dos fundadores da Intervoice no Reino Unido. Desen-

volveu projetos na área da saúde mental em Trieste (Itália), Sérvia, Croácia,

Inglaterra e País de Gales. Realizou workshops em mais 15 países. Paul

publicou o livro “e Voice Inside” (A Voz Interior). Escreveu capítulos e

artigos sobre: Recovery House, pessoas que ouvem vozes e medicalização

da vida. (paul@imhcn.org)

regIna célI fonseca rIbeIro

Terapeuta Ocupacional, Doutora em Psicologia Social pela UFMG.

Professora Adjunta do Curso de Graduação em Terapia Ocupacional da

UFMG, membro do Laboratório de Grupos, Instituições e Redes Sociais

(L@GIR). (rribeiro@ufmg.br)

roberto mezzIna

Psychiatrist, graduate and specialized in Psychiatry at the University of

Bari, contributed for the last 30 years to the experience begun by Franco

SADE, R. M. S. (Org.)

296

Basaglia in Trieste (Who inspired the Italian Mental Health Reform Law

in 1978), with the de-institutionalization of the local psychiatric hospital

and the subsequent development of alternative Community Services. He

has been invited as teacher, keynote speaker and expert in hundreds of

Scientic Institutes, Universities, Mental Health Services in Italy, Europe

(Belgium, Spain, Great Britain, Ireland, France, Slovenia, Bulgaria, Neth-

erlands, Norway, Sweden, Switzerland, Slovakia, Serbia, Greece, Finland,

Romania, Albania) and overseas (USA, Canada, Australia, New Zealand,

India, Sri Lanka, Palestine, Iran). (roberto.mezzina@asuits.sanita.fvg.it)

rossana marIa seabra sade

Rossana é natural de Curitiba/Paraná, radicada em Marília – São Paulo.

Graduada em Psicologia pela Universidade Federal do Paraná (1982), espe-

cialista em Educação Especial pela Universidade Federal do Paraná (1991),

mestre em Educação pela Universidade Federal de São Carlos (1995), dou-

tora em Educação pela Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita

Filho” (2002). Em 2011, concluiu o pós-doutorado em Desinstitucionali-

zação realizado em Trieste – Itália, bolsista FAPESP. É Professora Assisten-

te Doutora da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”.

Membro da Internacional Association Of Applied Psychology e da Rede

International Mental Health Collaborating Network (IMHCN), represen-

tando o Brasil, como membro do Conselho. Parecerista de várias publica-

ções cientícas nacionais e autora de diversos artigos e capítulos de livros.

(rossana@marilia.unesp.br)

thaís thomé senI da sIlva e olIveIra

Possui graduação, mestrado, e doutoradoem Psicologia pela FFCLRP –

Universidade de São Paulo. É especialista em Coordenação de Grupos

Operativos pelo Instituto Pichón-Rivière de Ribeirão Preto e em Psico-

logia Clínica. É membro da International Mental Health Collaborating

Network – IMHCN e da Franca e Franco Basaglia International School.

Atuou como docente em cursos de Psicologia de IES do Paraná, Mato

Grosso do Sul e São Paulo. Desenvolveu pesquisa de Pós-doutorado pela

Universidade de São Paulo em parceria com a Università degli studi di

297

Boas práticas

Trieste e com o Dipartimento di Salute Mentale di Trieste. Atualmente tra-

balha como pesquisadora colaboradora no Dipartimento di Salute Menta-

le di Trieste. (thasenne@gmail.com)

valérIa dImItroff

Nacida en Argentina, Ciudad Autónoma de Buenos Aires el 4 de marzo

de 1983. Cursó sus estudios universitarios en la Universidad Nacional

de La plata, las carreras de licenciatura y profesorado en psicología en-

tre los años 2001 y 2008. Complementó su capacitación en salud men-

tal y derechos humanos en Universidad Popular de Madres de Plaza de

Mayo. Ayudante alumna y graduada de la cátedra libre Marie Langer

de la UNLP, participó de diversos espacios de extensión universitaria

en prácticas referidas a reinserción comunitaria de personas con padeci-

miento mental en hospital psiquiátrico Alejandro Korn y centro de salud

Franco Basaglia, en la ciudad de la plata, Buenos Aires, Argentina. Desde

2008 se desempeña en psicóloga comunitaria en la actual Subsecretaría

de determinantes sociales de la salud y la enfermedad física, mental y de

las adicciones, Ministerio de Salud – gobierno de la provincia de Buenos

aires. Pasante del sistema de salud mental de Trieste Italia año 2010. Pre-

sidente de Cooperativa de Salud Mental “Ser arte y parte” desde 2013 a

la fecha. Psicóloga comunitaria en centro de salud mental comunitaria

Dr. Franco Basaglia, La Plata Argentina – Psicóloga clínica en psico-

terapia individual para adultos – Magister en curso sobre patologías y

problemáticas del desvalimiento. (valedimitro@gmail.com)

299

Catalogação

Telma Jaqueline Dias Silveira

CRB - 8/7867

Normalização e Revisão

Karenina Machado

Capa e diagramação

Gláucio Rogério de Morais

Produção gráca

Giancarlo Malheiro Silva

Gláucio Rogério de Morais

Assessoria Técnica

Maria Rosangela de Oliveira

CRB - 8/4073

Renato Geraldi

Ocina Universitária

Laboratório Editorial

labeditorial@marilia.unesp.br

2017

Impressão e acabamento

Gráca e Editora Shinohara

Marília, SP

Formato

16X23cm

Tipologia

Adobe Garamond Pro

Papel

Polén soft 70g/m2 (miolo)

Cartão Supremo 250g/m2 (capa)

Acabamento

Grampeado e colado

Tiragem

300

sobre o lIvro

A sociedade em que vivemos produz continuamente falsas mudanças,

constrói continuamente ideologias, mecanismos de misticações para que as

pessoas permaneçam em uma espécie de liberdade limitada e vigiada; portanto

qualquer movimento que busque modicar essa liberdade vigiada é visto como algo

preocupante, insidioso, algo que ameaça a ordem constituída. É fundamental reetir

sobre o que é romper a lógica manicomial e como a reforma psiquiátrica no Brasil

está enfrentando este paradigma. Este livro é uma coletânea dos artigos oriundos

das conferências do I Congresso Internacional Franca e Franco Basaglia.

Processo FAPESP Nº. 2016/25965-7

ISBN 978-85-7983-932-0